1624
PARTEA A NOUA Bolile citologia lichidului.
sistemului respirator
Richard W. Light
AFECŢIUNI ALE PLEUREI,
MEDIÂSTINULUI
ŞI DIAFRAGMULUI
AFECŢIUNI ALE PLEUREI
REVĂRSATUL PLEURAL Spaţiul pleural se
găseşte între plămân şi peretele toracic si conţine
un strat foarte subţire de lichid. Această lamă fină
de lichid este un sistem de legătură între plămân si
peretele toracic. Revărsatul pleural apare atunci
când există o cantitate de lichid în exces în
spaţiul pleural.
Etiologic Lichidul pleural se acumulează atunci când
formarea acestuia depăşeşte absorbţia sa. în mod
normal, lichidul intră în spaţiul pleural din
capilarele pleurei parietale şi este drenat de
limfaticele situate în pleura parietală. Lichidul
mai poate intra în spaţiul pleural din spaţiile
interstiţiale pulmonare, prin intermediul pleurei
viscerale, sau din cavitatea peritoneală, prin orificii
diafragmatice. Limfaticele au capacitatea să
absoarbă o cantitate de lichid de 20 de ori mai mare decât cea
care se formează în mod obişnuit Ca urmare,
revărsatul pleural apare când formarea de lichid
pleural (provenit din pleura parietală, spaţiile
interstiţiale pulmonare sau cavitatea peritoneală)
este excesivă sau când drenajul lichidului de
către limfatice este deficitar.
Diagnostic în faţa unui pacient cu revărsat pleural
trebuie stabilită cauza (figura 262-1). Primul pas
este de a determina dacă revărsatul pleural
este de tip transsudat sau exsudat. Un revărsat
pleural de tip transsudat apare cândfactorii sistemici care
influenţează formarea si absorbţia lichidului
pleural suferă anumite alterări. Principalele
cauze de transsudat în Statele Unite sunt
insuficienţa ventriculară stângă, embolismul
pulmonar şi ciroza. Un revărsat pleural de tip
exsudat apare cană f actorii locali care influenţează
formarea şi absorbţia lichidului pleural suferă
alterări. Principalele cauze de exsudat sunt
pneumonia bacteriană, neoplaziile, infecţiile virale
şi embolismul pulmonar. Scopul principal al
acestei diferenţieri este acela că măsurile
suplimentare de diagnostic se indică în cazul
revărsatelor exsudative, pentru a defini cauzele bolii
locale.
Revărsatele transsudat şi exsudat se deosebesc
prin măsurarea lactat-dehidrogenazei (LDH) si a nivelului
proteinelor în lichidul pleural.
Lichidul exsudat îndeplineşte cel puţin una din
condiţiile de mai jos, în timp ce transudatul nu
îndeplineşte nici una din acestea:
1. Proteine lichid pleural/proteine ser > 0.5
2. LDH lichid pleural/LDH ser > 0.6
3. LDH din lichidul pleural mai mare de 2/3 din valoarea
maximă din ser
Dacă un pacient are revărsat pleural exsudat,
lichidul se supune următoarelor teste: descrierea
aspectului, concentraţia glucozei din lichid, a
amilazelor, celularitatea si examenul microbiologic şi
Revărsatul în insuficienţa cardiacă Cauza
cea mai frecventă a revărsatelor pleurale este
insuficienţa ventriculară stângă. Revărsatul
apare deoarece cantitatea mare de lichid din
spaţiul interstiţial pulmonar străbate în parte pleura
viscerală. Aceasta depăşeşte capacitatea
limfaticelor pleurei parietale de a drena lichidul.
O toracocenteză diagnostică este necesară atunci
când revărsatele nu sunt bilaterale si nu sunt în
cantităţi comparabile, sau atunci cînd pacientul este
febril sau acuză durere toracică pleuritică,
pentru a verifica dacă pacientul are într-adevăr
transsudat. Un astfel de pacient se tratează cel
mai bine cu diuretice. Dacă revărsatul persistă
în ciuda terapiei diuretice, se recomandă o
toracocenteză diagnostică.
Tratamentul diuretic pentru câteva zile nu
modifică caracteristicile biochimice ale lichidului
pleural.
Hidrotoraxul de origine hepatică
Revărsatul pleural apare la aproximativ 5% din
pacienţii cu ciroză hepatică si ascită.
Mecanismul predpminant este mişcarea directă
a lichidului peritoneal către spaţiul pleural, prin
orificiile mici care există în diafragm. Revărsatul
este mai frecvent localizat de partea dreaptă şi
în cantitate suficient de mare pentru a produce
dispnee severă. Dacă tratamentul medical nu
reuşeşte să controleze ascită şi revărsatul
lichidian, nu există alternative favorabile. Trebuie
luată în considerare inserţia unui sunt
peritoneo-venos, toracotomia cu corecţia
chirurgicală a comunicării dintre cele două
cavităţi seroase, sau toracostomia cu drenaj, cu
injecţia unui agent sclerozant.
Revărsatele parapneumonice Revărsatul
parapneumonic este asociat cu pneumonia
bacteriană, abcesul pulmonar sau bronşiectazia
şi constituie probabil cauza cea mai frecventă a
revărsatelor pleurale exsudative în Statele Unite.
Revărsatul parapneumonic complicat necesită
toracostomie cu drenaj pentru rezoluţie. Empiemul
se referă la un revărsat intens purulent.
Pacienţii cu pneumonie bacteriană aerogenă
si care au revărsat pleural se prezintă cu un
tablou de boală febrilă acută, cu durere toracică,
tuse productivă şi leucocitoză. Pacienţii cu
infecţii anaerobe se prezintă cu un tablou de boală
subacută, cu scădere ponderală, leucocitoză
frustă, anemie moderată şi cu istoric de factori
care predispun la aspiraţie.
Probabilitatea unui revărsat pleural
parapneumonic trebuie avută în vedere la orice
pacient cu pneumonie bacteriană, încă de la
prima evaluare. Prezenţa lichidului pleural liber