1626

PARTEA A NOUA Bolile anticorpilor antinucleari (ANA -antinuclear

sistemului respirator antibody) în lichidul pleural. Diagnosticul de pleurezie
în cadrul azbestozei este unul de excludere. Tumorile benigne de
prezenţei granulomului pleural la biopsia pe ac. ovar mai pot produce ascită şi revărsate pleurale
Tratamentul adecvat se face cu izoniazidă, 300 (sindromul Meigs). Numeroase medicamente pot produce
mg/zi, plus rifampicină, 600 mg/zi, timp de şase revărsate pleurale foarte bogate în eozinofile. în multe
luni. Dacă pacientul este suspectat ca având situaţii, apar revărsate pleurale după manevre
microorganisme rezistente, se adaugă precum intervenţiile chirurgicale abdominale, bypass-urile
etambutol şi pirazinamidă, înaintea rezultatelor arterelor coronare sau scleroterapia endoscopic ă a varicelor,
antibiogramelor. procedeele radiotera-peutice, transplantul de ficat
Revărsatele secundare infecţiilor virale sau plămâni sau introducerea cateterelor intravenoase
Este foarte probabil că infecţiile virale sunt cauza unui centrale.
procent însemnat de epanşamente pleurale de tip PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul este definit prin
exsudat nediagnosticate, în loturi numeroase de prezenţa de aer în spaţiul pleural. Pneumotoraxul
pacienţi, nu este stabilit nici un diagnostic în spontan apare fără un traumat ism toracic în antecedente. \Jn
aproape 20% din cazurile de exsudat pleural si pneumotorax
aceste revărsate se remit spontan, fără sechele.
Importanţa acestor revărsate constă în aceea că
atitudinea nu trebuie să fie agresivă pentru
stabilirea unui diagnostic precis, mai ales dacă
pacientul are o evoluţie clinică bună.
SIDA La această categorie de pacienţi nu apar
de obicei revărsate pleurale. Cea mai frecventă
cauză este sarcomul Kaposi, urmat de pleurezia
parapneumonică. Celelalte cauze relativ
frecvente sunt tuberculoza, criptococcoza şi
limfoamele. Apar foarte rar revărsate pleurale la
pacienţii cu Pnewnocystis carinii.
Chilotoraxul Apare când duetul toracic este întrerupt şi
limfa se acumulează în spaţiul pleural. Cea mai
frecventă cauză este traumatismul, dar mai poate
şi să însoţească tumorile mediastinului. Pacienţii
cu chilotorax se prezintă cu dispnee, iar radiografia
toracelui arată o cantitate mare de lichid.
Toracocenteza arată lichid lăptos, iar analiza
biochimică arată un nivel crescut, în general peste 110
mg/dl, de trigliceride. La pacienţii cu chilotorax la
care se exclude traumatismul, se indică
limfangiografia şi tomografia computerizată
mediastinală, cu verificarea mediastinului pentru ganglionii
limfatici. Tratamentul de elecţie pentru chilotorax
constă în implantarea unui sunt
pleuroperitoneal. La pacienţii cu chilotorax, de
regulă, nu se practică toracostomie cu drenaj
prelungit, din cauză că acesta ar putea duce la
malnutriţie şi deficienţă imună.
Hemotoraxul Când la puncţia toracică se obţine
un lichid hemoragie, este obligatorie determinarea
hematocritului în lichidul pleural. Dacă acesta este
mai mare de 50% faţă de cel din sângele periferic, 2. 1. Ciroză
Insuficienţă cardiacă
congestivă
3. Sindrom nefrotic
pacientul are hemotorax. Cele mai multe cazuri de hemotorax 4. Dializă peritoneală
sunt secundare traumatismelor; printre celelalte cauze
se numără tumorile sau ruptura vaselor sanguine.
Tratamentul, la cei mai mulţi pacienţi, se face prin
toracostomie, cu amplasarea unui tub toracic
care asigură cuantificarea continuă a sângerării.
Atunci când sângerarea provine dintr-o leziune
pleurală, se practică apoziţia celor două
suprafeţe pleurale, pentru a opri hemoragia. Dacă
hemoragia pleurală depăşeşte 200 ml/h, se
indică toracotomia.
Cauze diverse de revărsate pleurale Există
numeroase alte cauze de apariţie a
revărsatelor pleurale (vezi tabelul 262-1).
Elementele principale de diagnostic sunt:
nivelul ridicat de amilaze sugerează rupt ura
esofagului sau afectarea pancreasului. Dacă pacientul
este febril si are predominant polimorfonucleare
în lichid şi nu are o patologie pulmonară a
parenchimului, se poate lua în consideraţie un
abces intraabdominal. Diagnosticul de pleurezie
lupică se susţine prin creşterea nivelului
spontan primar apare la un individ fără o boală de abdominale
bază pulmonară cunoscută, în timp ce un f. După scleroterapia endo-
scopică a varicelor
pneumotorax spontan secundar apare la un individ cu o g. După transplantul de ficat
afecţiune pulmonară cunoscută. Pneumotoraxul 5. Boli vasculare de colagen
traumatic se regăseşte în traumatismele a. Pleurita reumatoidă
penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul b. Lupus eritematos sistemic
compresiv este pneumotoraxul la care presiunea c. Lupus indus medicamentos
d. Limfadenopatie imunoblastică
este pozitivă în interiorul spaţiului pleural pe e. Sindrom Sjogren
toată durata ciclului respirator. f. Granulomatoza Wegener
Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul primar g. Sindromul Churg-Strauss
spontan este de obicei produs prin ruptura bulelor apicale
subpleurale, chisturi mici, dispuse în sau imediat sub pleura
viscerală. Pneumotoraxul spontan primar apare
aproape exclusiv la fumători, ceea ce sugerează
că există într-adevăr o suferinţă pulmonară
subclinică. Aproape jumătate din indivizii care
au făcut un episod de pneumotorax spontan
primar vor face recurenţe. Tratamentul iniţial
recomandat pentru pneumotoraxul spontan
primar este aspiraţia simplă. Dacă plămânul nu
se expansionează după aspiraţie sau dacă
pacientul are episoade recurente, se recomandă
toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, de
exemplu doxiciclina. Tpracoscopia sau toracotomia cu
abraziune pleurală au o raţia de succes de
aproape 100% în prevenirea recurenţelor.
Pneumotoraxul spontan secundar Foarte multe cazuri de
pneumotorax spontan secundar supt date de bolile pulmonare
cronice obstructive, dar practic orice afecţiune
pulmonară se poate asocia cu pneumotorax.
Pneumotoraxul la indivizii cu afecţiuni pulmonare
preexistente este mai periculos decât la indivizii
normali, din cauza lipsei rezervei funcţionale
pulmonare. Aproape la toţi pacienţii cu
pneumotorax spontan secundar trebuie
practicată toracostomia, cu instilarea unui agent
sclerozant, ca doxiciclina sau talcul. Pacienţii cu pneumo-
torax spontan, primar sau secundar, la care
persistă o fistulă sau la care plămânul nu s-a
expansionat după 5 zile de la practicarea
toracostomiei, sunt candidaţi la toracoscopie cu
rezecţie şi abraziune pleurală.

Tabelul 262-1 _____ ___

Diagnosticul diferenţial al revărsatelor
pleurale________

REVĂRSAT PLEURAL TRANSSUDAT

5. Obstrucţie de venă cavă superioară
6. Mixedem
7. Embolie pulmonară
8. Urinotorax

REVĂRSAT PLEURAL EXSUDAT

1. Neoplazii 12.
18.
8.
19.
11.
13.
15.
10.
16.
7.
9. a.Sarcoidoză
Afecţiuni
Sindrom
Boala
6. Uremie
14. Expunere
Sidrom
Trapped
Hemotorax
Arsuri
Sindromul de
pleurale
Nitrofurantoin
electrice hiperstimulare
pericardică
posttraumatic
lung
RadioterapielaMeigs
unghiilor
azbest induse
galbene
cardiac
a. Boală ovariană
17. Leziuni
medicamentos
b. Dantrolen
20.Chilotoraxiatrogene
metastatică c. Metisergid
b. Mezoteliom d. Bromcriptină
2. Boli infecţioase e. Procarbazină
a. Infecţii f. Amiodaronă
bacteriene
b. Tuberculoză
c. Infecţii fungice
d. Infecţii virale
e. Infecţii
parazitare
3. Embolizări pulmonare
4. Afecţiuni
gastrointestinale
a. Perforaţia esofagului
b. Afecţiune pancreatică
c. Abcese intraabdominale
d. Hernie diafragmatică
e. După operaţii