Norton J. Greenberger, Phillip P.
Toskes, Kurt J. Isselbacher CAPITOLUL 304 Pancreatita
PANCREATITA
ACUTA ŞI
CRONICĂ
BIOCHIMIA ŞI FIZIOLOGIA SECREŢIEI
PANCREATICE EXOCRINE
CONSIDERAŢII GENERALE Pancreasul secretă
1500-3000 ml de lichid izoosmotic şi alcalin (pH > 8.0) pe
zi, conţinând circa 20 enzime şi zimogene. Secreţia pancreatică
furnizează enzimele necesare tractului gastrointestinal pentru
realizarea funcţiei principale de digestie şi asigură un pH
optim pentru activitatea acestor enzime.
REGLAREA SECREŢIEI PANCREATICE Pancreasul
exocrin se află sub control hormonal şi nervos, cele două
sisteme fiind intim corelate. Acidul gastric reprezintă stimulul
pentru eliberarea secretinei, un peptid cu 27 aminoacizi.
Măsurări sensibile radioimunologice ale secretinei au sugerat
că pragul pH-ului pentru eliberarea sa din duoden şi jejun
este de 4,5. Secretina stimulează secreţia de suc pancreatic
bogat în apă si electroliţi. Eliberarea de colecistokinină
(CCK) din duoden şi jejun este provocată în cea mai mare
măsură de acizii graşi cu lanţ lung, anumiţi aminoacizi esenţiali
(triptofan, fenilalanină, valină, metionină) şi de acidul gastric
însuşi. CCK stimulează o secreţie pancreatică bogată în
enzime. Gastrina, deşi posedă acelaşi tetrapeptid terminal
ca si CCK, este un stimul slab al secreţiei enzimatice pan-
creatice. Sistemul nervos parasimpatic (prin nervul vag)
exercită un control semnificativ asupra secreţiei pancreatice.
Secreţia provocată de secretină şi CCK depinde de rolul
permisiv al căilor aferente şi eferente vagale. Acest fapt
este valabil în special pentru secreţia enzimatică, în timp
ce secreţia de apă şi bicarbonat este strâns dependentă de
efectele hormonale ale secretinei şi CCK. De asemenea,
stimularea vagală are ca efect eliberarea peptidului intestinal
vasoactiv (VIP), un agonisi al secretinei. Sărurile biliare,
de asemenea, stimulează secreţia pancreatică, integrând astfel
funcţiile tractului biliar, pancreatic şi ale intestinului subţire.
Somatostatina acţionează pe multiple situsuri, inducând
inhibiţia secreţiei pancreatice. Rolurile exacte ale altor peptide,
precum peptidul YY, pancreastatina, peptidul care eliberează
gastrină, polipeptidul care activează adenilatciclaza pituitară,
calcitonin gene-related peptide şi galanina sunt încă în curs
de cercetare. Oxidul nitric este un neurotransmiţător important în
reglarea secreţiei pancreatice exocrine, deşi mecanismul său
de acţiune nu a fostjje deplin elucidat.
SECREŢIA DE APA ŞI ELECTROLIŢI Cu toate că în
sucul pancreatic se găsesc sodiu, potasiu, clor, calciu, zinc,
fosfaţi şi sulfaţi, ionul cel mai important din punct de vedere
fiziologic este bicarbonatul. La nivel acinar şi canalicular,
secretină determină celulele să adauge apă şi bicarbonat la
secreţie, în canale are loc un schimb între bicarbonat şi clor.
Există o bună corelaţie între excreţia maximă de bicarbonat
după stimularea cu secretină şi masa pancreatică. Excreţia
de bicarbonat de circa 120-300 mmol/zi ajută la neutralizarea
producţiei acide gastrice şi creează un pH adecvat pentru
activitatea enzimelor pancreatice.
SECREŢIA ENZIMATICĂ Pancreasul secretă enzime
glicolitice, lipolitice şi proteolitice. Enzimele glicolitice, ca
de exemplu, amilaza, hidrolizează amidonul în oligozaharide şi
în dizaharidul maltoză. Enzimele lipolitice sunt reprezentate de
lipază, fosfolipaza A şi colesterol-esteraza. Sărurile biliare
inhibă lipază, dar colipaza, alt constituent al secreţiei pancreatice, se
leagă de lipază şi previne inhibarea acesteia. Sărurile biliare
activează fosfolipaza A şi colesterol-esteraza. Enzimele proteolitice
includ endopeptidaze (tripsină, chimotripsină) care acţionează
pe legăturile interne ale proteinelor şi polipeptidelor, exopeptidaze
1919
acută şi cronică
(carboxi-peptidaze, aminopeptidaza), care acţionează pe capătul
carboxiterminal, respectiv N-terminal al proteinelor şi polipep-
tidelor, elastază. Enzimele proteolitice sunt secretate ca precursori
inactivi (zimogene). Se secretă, de asemenea, şi ribonucleaze
(dezoxiribonucleaze, ribonucleaze). Pe lângă această secreţie
care apare în mod normal, mai poate apărea o secreţie prin
exocitoza unor surse eterogene din pancreas. Enterokinaza, o
enzimă care se găseşte în mucoasa duodenală, clivează legătura
lizină-izoleucină a tripsinogenului, generând tripsină. Tripsină
activează apoi în cascadă celelalte zimogene proteolitice. Toate
enzimele pancreatice au un pH optim alcalin.
AUTOPROTECŢIA PANCREASULUI Autodigestia
pancreatică este împiedicată prin stocarea proteazelor sub
formă de precursori şi prin sinteza de inhibitori de proteaze.
Aceşti inhibitori proteazici se găsesc în celulele acinare, în
secreţia pancreatică şi în fracţiunile globulinelor a, şi a2
plasmatice.
RELAŢIILE ÎNTRE FUNCŢIA EXOCRINĂ SI CEA
ENDOCRINĂ Insulina pare să fie necesară local pentru ca
secretina şi colecistokinină să determine secreţia exocrină;
astfel, ea joacă un rol permisiv pentru aceşti doi hormoni.
AXUL ENTEROPANCREATIC ŞI INHIBIŢIA PRIN
FEEDBACK Secreţia enzimatică pancreatică umană este
controlată, cel puţin în parte, prin mecanisme de feedback
negativ induse de prezenţa proteazelor serinice active în duoden.
Pentru exemplificare, perfuzarea intraduodenală de fenilalanină
determină o creştere promptă a nivelului plasmatic al CCK,
cât şi a secreţiei de chimotripsină. Totuşi, perfuzia simultană
cu tripsină blochează ambele răspunsuri. Din contră, perfuzia
duodenală cu inhibitori de pretează conduce la hipersecreţie
enzimatică. Rezultă că proteazele serinice inhibă secreţia
pancreatică prin acţiunea asupra unui peptid eliberator de
CCK din lumenul intestinului subţire.
PANCREATITA ACUTĂ
CONSIDERAŢII GENERALE Bolile pancreatice infla-
matorii se pot clasifica în (1) pancreatită acută şi (2) pancreatită
cronică. Spectrul patologic al pancreatitei acute variază de
la pancreatita edematoasă, care este, de regulă, o afecţiune
uşoară şi autolimitată, la.pancreatita necrozantă, în care gradul
necrozei pancreatice este corelat cu severitatea atacului şi a
manifestărilor sistemice. Termenul de pancreatită hemoragică
este mai puţin adecvat, deoarece hemoragiile interstiţiale,
de grad variat, pot fi întâlnite, pe lângă pancreatită, şi în alte
boli, cum sunt traumatismele pancreatice, cancerul pancreatic şi
insuficienţa cardiacă congestivă severă.
Incidenţa pancreatitei variază în diferite ţări şi depinde
de cauza declanşatoare, de exemplu, alcool, litiază biliară,
factori metabolici si medicamente (tabelul 304-1). De exemplu,
în Statele Unite, pancreatita acută este legată în primul rând
de consumul de alcool si mai puţin de calculii biliari; în
Anglia, se întâmplă invers.
ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE Există multe cauze de
pancreatită acută (vezi tabelul 304-1), dar mecanismele prin
care aceste condiţii determină inflamaţia pancreatică nu au
fost încă identificate. Pacienţii alcoolici cu pancreatită pot
constitui o categorie specială, deoarece majoritatea alcoolicilor
nu fac pancreatită. Lista cauzelor determinante creşte şi este
probabil că pancreatita determinată de infecţii virale, de
medicamente sau de alţi factori nedefiniţi este mult mai frecventă
decât se credea înainte.
Aproximativ 5% din cazurile de pancreatită acută sunt
induse medicamentos (vezi tabelul 304-1). Medicamentele
determină pancreatită fie printr-o reacţie de hipersensibilitate,
fie prin producerea unui metabolit toxic, cu toate că în multe
cazuri diferenţierea nu este clară.