Sunteți pe pagina 1din 1

Norton J. Greenberger, Phillip P.

Toskes, Kurt J. Isselbacher CAPITOLUL 304 Pancreatita


1919
acută şi cronică
PANCREATITA
ACUTA ŞI (carboxi-peptidaze, aminopeptidaza), care acţionează pe capătul
CRONICĂ carboxiterminal, respectiv N-terminal al proteinelor şi polipep-
tidelor, elastază. Enzimele proteolitice sunt secretate ca precursori
inactivi (zimogene). Se secretă, de asemenea, şi ribonucleaze
BIOCHIMIA ŞI FIZIOLOGIA SECREŢIEI (dezoxiribonucleaze, ribonucleaze). Pe lângă această secreţie
PANCREATICE EXOCRINE care apare în mod normal, mai poate apărea o secreţie prin
CONSIDERAŢII GENERALE Pancreasul secretă exocitoza unor surse eterogene din pancreas. Enterokinaza, o
1500-3000 ml de lichid izoosmotic şi alcalin (pH > 8.0) pe enzimă care se găseşte în mucoasa duodenală, clivează legătura
zi, conţinând circa 20 enzime şi zimogene. Secreţia pancreatică lizină-izoleucină a tripsinogenului, generând tripsină. Tripsină
furnizează enzimele necesare tractului gastrointestinal pentru activează apoi în cascadă celelalte zimogene proteolitice. Toate
realizarea funcţiei principale de digestie şi asigură un pH enzimele pancreatice au un pH optim alcalin.
optim pentru activitatea acestor enzime. AUTOPROTECŢIA PANCREASULUI Autodigestia
REGLAREA SECREŢIEI PANCREATICE Pancreasul pancreatică este împiedicată prin stocarea proteazelor sub
exocrin se află sub control hormonal şi nervos, cele două formă de precursori şi prin sinteza de inhibitori de proteaze.
sisteme fiind intim corelate. Acidul gastric reprezintă stimulul Aceşti inhibitori proteazici se găsesc în celulele acinare, în
pentru eliberarea secretinei, un peptid cu 27 aminoacizi. secreţia pancreatică şi în fracţiunile globulinelor a, şi a2
Măsurări sensibile radioimunologice ale secretinei au sugerat plasmatice.
că pragul pH-ului pentru eliberarea sa din duoden şi jejun RELAŢIILE ÎNTRE FUNCŢIA EXOCRINĂ SI CEA
este de 4,5. Secretina stimulează secreţia de suc pancreatic ENDOCRINĂ Insulina pare să fie necesară local pentru ca
bogat în apă si electroliţi. Eliberarea de colecistokinină secretina şi colecistokinină să determine secreţia exocrină;
(CCK) din duoden şi jejun este provocată în cea mai mare astfel, ea joacă un rol permisiv pentru aceşti doi hormoni.
măsură de acizii graşi cu lanţ lung, anumiţi aminoacizi esenţiali AXUL ENTEROPANCREATIC ŞI INHIBIŢIA PRIN
(triptofan, fenilalanină, valină, metionină) şi de acidul gastric FEEDBACK Secreţia enzimatică pancreatică umană este
însuşi. CCK stimulează o secreţie pancreatică bogată în controlată, cel puţin în parte, prin mecanisme de feedback
enzime. Gastrina, deşi posedă acelaşi tetrapeptid terminal negativ induse de prezenţa proteazelor serinice active în duoden.
ca si CCK, este un stimul slab al secreţiei enzimatice pan- Pentru exemplificare, perfuzarea intraduodenală de fenilalanină
creatice. Sistemul nervos parasimpatic (prin nervul vag) determină o creştere promptă a nivelului plasmatic al CCK,
exercită un control semnificativ asupra secreţiei pancreatice. cât şi a secreţiei de chimotripsină. Totuşi, perfuzia simultană
Secreţia provocată de secretină şi CCK depinde de rolul cu tripsină blochează ambele răspunsuri. Din contră, perfuzia
permisiv al căilor aferente şi eferente vagale. Acest fapt duodenală cu inhibitori de pretează conduce la hipersecreţie
este valabil în special pentru secreţia enzimatică, în timp enzimatică. Rezultă că proteazele serinice inhibă secreţia
ce secreţia de apă şi bicarbonat este strâns dependentă de pancreatică prin acţiunea asupra unui peptid eliberator de
efectele hormonale ale secretinei şi CCK. De asemenea, CCK din lumenul intestinului subţire.
stimularea vagală are ca efect eliberarea peptidului intestinal
vasoactiv (VIP), un agonisi al secretinei. Sărurile biliare, PANCREATITA ACUTĂ
de asemenea, stimulează secreţia pancreatică, integrând astfel
funcţiile tractului biliar, pancreatic şi ale intestinului subţire. CONSIDERAŢII GENERALE Bolile pancreatice infla-
Somatostatina acţionează pe multiple situsuri, inducând matorii se pot clasifica în (1) pancreatită acută şi (2) pancreatită
inhibiţia secreţiei pancreatice. Rolurile exacte ale altor peptide, cronică. Spectrul patologic al pancreatitei acute variază de
precum peptidul YY, pancreastatina, peptidul care eliberează la pancreatita edematoasă, care este, de regulă, o afecţiune
gastrină, polipeptidul care activează adenilatciclaza pituitară, uşoară şi autolimitată, la.pancreatita necrozantă, în care gradul
calcitonin gene-related peptide şi galanina sunt încă în curs necrozei pancreatice este corelat cu severitatea atacului şi a
de cercetare. Oxidul nitric este un neurotransmiţător important în manifestărilor sistemice. Termenul de pancreatită hemoragică
reglarea secreţiei pancreatice exocrine, deşi mecanismul său este mai puţin adecvat, deoarece hemoragiile interstiţiale,
de acţiune nu a fostjje deplin elucidat. de grad variat, pot fi întâlnite, pe lângă pancreatită, şi în alte
SECREŢIA DE APA ŞI ELECTROLIŢI Cu toate că în boli, cum sunt traumatismele pancreatice, cancerul pancreatic şi
sucul pancreatic se găsesc sodiu, potasiu, clor, calciu, zinc, insuficienţa cardiacă congestivă severă.
fosfaţi şi sulfaţi, ionul cel mai important din punct de vedere Incidenţa pancreatitei variază în diferite ţări şi depinde
fiziologic este bicarbonatul. La nivel acinar şi canalicular, de cauza declanşatoare, de exemplu, alcool, litiază biliară,
secretină determină celulele să adauge apă şi bicarbonat la factori metabolici si medicamente (tabelul 304-1). De exemplu,
secreţie, în canale are loc un schimb între bicarbonat şi clor. în Statele Unite, pancreatita acută este legată în primul rând
Există o bună corelaţie între excreţia maximă de bicarbonat de consumul de alcool si mai puţin de calculii biliari; în
după stimularea cu secretină şi masa pancreatică. Excreţia Anglia, se întâmplă invers.
de bicarbonat de circa 120-300 mmol/zi ajută la neutralizarea ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE Există multe cauze de
producţiei acide gastrice şi creează un pH adecvat pentru pancreatită acută (vezi tabelul 304-1), dar mecanismele prin
activitatea enzimelor pancreatice. care aceste condiţii determină inflamaţia pancreatică nu au
SECREŢIA ENZIMATICĂ Pancreasul secretă enzime fost încă identificate. Pacienţii alcoolici cu pancreatită pot
glicolitice, lipolitice şi proteolitice. Enzimele glicolitice, ca constitui o categorie specială, deoarece majoritatea alcoolicilor
de exemplu, amilaza, hidrolizează amidonul în oligozaharide şi nu fac pancreatită. Lista cauzelor determinante creşte şi este
în dizaharidul maltoză. Enzimele lipolitice sunt reprezentate de probabil că pancreatita determinată de infecţii virale, de
lipază, fosfolipaza A şi colesterol-esteraza. Sărurile biliare medicamente sau de alţi factori nedefiniţi este mult mai frecventă
inhibă lipază, dar colipaza, alt constituent al secreţiei pancreatice, se decât se credea înainte.
leagă de lipază şi previne inhibarea acesteia. Sărurile biliare Aproximativ 5% din cazurile de pancreatită acută sunt
activează fosfolipaza A şi colesterol-esteraza. Enzimele proteolitice induse medicamentos (vezi tabelul 304-1). Medicamentele
includ endopeptidaze (tripsină, chimotripsină) care acţionează determină pancreatită fie printr-o reacţie de hipersensibilitate,
pe legăturile interne ale proteinelor şi polipeptidelor, exopeptidaze fie prin producerea unui metabolit toxic, cu toate că în multe
cazuri diferenţierea nu este clară.