superior se poate palpa uneori un pseudochist.
Poate apărea o
coloraţie discretă albastră periombilicală, secundară hemoperi-
toneului (semnul Cullen), iar coloraţia roşie-purpurie-albastră
sau verde-maron a flancurilor (semnul Turner) reflectă cataboli-
zarea tisulară a hemoglobinei. Ultimele două semne, puţin
frecvente, indică prezenţa unei pancreatite necrotice severe.
DATE DE LABORATOR Diagnosticul pancreatitei acute este
stabilit, de obicei, prin prezenţa unui nivel crescut al
amilazei serice. Valorile crescute de peste trei ori faţă de
normal stabilesc diagnosticul, dacă se exclude afectarea francă a
glandelor salivare şi perforaţia sau infarctul intestinal. Totuşi, se
pare că nu există o corelaţie strictă între severitatea pancreatitei şi
nivelul amilazei serice. După 48-72 ore, chiar dacă prezenţa
pancreatitei rămâne evidentă, nivelul amilazei totale tinde
să se normalizeze. Totuşi, nivelurile izoamilazei şi lipazei
pancreatice pot rămâne crescute chiar 7 până la 14 zile. Trebuie
reamintit că ridicarea nivelului amilazei serice şi urinare apare în
multe alte afecţiuni în afară de pancreatită (vezi tabelul
303-2). Important, pacienţii cu acidoză (pH arterial <7,32)
pot prezenta valori fals crescute ale amilazei serice, într-un
studiu, 12 din 33 de pacienţi cu acidoză au avut o amilază
serică crescută, însă numai l a avut şi lipaza serică crescută; la
9 dintre ei, tipul predominant de amilază a fost izoamilaza
salivară. Aceasta explică de ce pacientul diabetic cu cetoacidoză
poate prezenta creşteri marcate ale amilazei serice, fără alte
senine de pancreatită acută. Raportul dintre clearance-ul urinar al
amilazei şi, respectiv, al creatininei (Cl„m/Clcr) este, de
regulă, crescut la pacienţii cu pancreatită severă; acest raport nu
este, de regulă, crescut la cei cu amilază serică normală.
Activitatea lipazei serice creşte paralel cu cea a amilazei,
iar determinarea ambelor enzime creşte eficacitatea diagnostică.
Un titru crescut al lipazei sau tripsinei serice stabileşte, de
regulă, diagnosticul de pancreatită acută; aceste teste sunt
utile mai ales la acei pacienţi cu o cauză nepancreatică de
hiperamilazemie (vezi tabelul 303-2). Dacă sunt prezente, în
stabilirea diagnosticului pot fi utile şi niveluri crescute ale
amilazei din lichidul peritoneal sau pleural > 1500 nmol/1
(>5000 unităţi/dl).
Leucocitoza (15.000-20.000 leucocite/(il) este frecventă.
Cazurile severe pot prezenta hemoconcentraţie, cu valori ale
hematocritului peste 50%, secundar pierderii de plasmă în
spaţiul retroperitoneal şi cavitatea peritoneală. Hiperglicemia
este frecventă şi determinată de numeroşi factori, printre care
eliberarea redusă de insulina, eliberarea crescută de glucagon şi
secreţia crescută de hormoni glucocorticoizi şi catecolamine.
Hipocalcemia apare în aproximativ 25% din cazuri, dar
patogeneza acesteia este incomplet cunoscută, în timp ce
studii mai vechi sugerau că răspunsul glandei paratiroide la
scăderea calcemiei este inadecvat, observaţiile ulterioare nu au
confirmat acest lucru. Saponificarea intraperitoneală a
calciului de către acizii graşi din regiunile de steatonecroză
apare, de regulă, în cazul unor cantităţi mari (6,0 g) dizolvate
sau suspendate în lichidul de ascită. Această „formare de
săpun" poate fi, de asemenea, importantă la pacienţii cu
pancreatită, uşoară hipocalcemie şi ascită redusă sau neeviden-
ţiabilă. Hiperbilirubinemia — bilirubina serică mai mare de 68
fimol/1 (peste 4,0 mg/dl) - apare la aproximativ 10% din
pacienţi. Icterul este tranzitoriu, iar bilirubina serică revine la
normal în 4-7 zile. Nivelurile fosfatazei alcaline şi ale
aspartat aminotransferazei (ĂST) pot fi, de asemenea, crescute
tranzitoriu, în paralel cu valorile bilirubinei serice. Atunci
pândeşte crescută semnificativ - [peste 8,5 micromoli/1 (peste
500 unităţi pe decilitru)], l ac ti c dehidrogenaza serică (LDH)
sugerează un prognostic nefavorabil. Albumina serică este
scăzută sub 30 g/1 (sub 3,0 g/dl) în circa 10% din cazuri,
fiind asociată cu o pancreatită mai severă şi cu o rată crescută a
mortalităţii (tabelul 304-2). Hipertrigliceridemia apare în 15-
20% din cazuri, nivelul amilazei serice la aceşti pacienţi fiind
deseori, în mod fals, normal (vezi capitolul 303). Majoritatea
pacienţilor cu hipertrigliceridemie şi pancreatită examinaţi
CAPITOLUL 304 Pancreatita
1921
acută şi cronică
ulterior, prezintă o tulburare subiacentă a metabolismului
lipidic, care antedatează probabil pancreatită, acest lucru fiind
discutat mai jos. Aproximativ 25% din pacienţi au hipoxemie
(Po2 arterial mai mic de 60 mmHg), care poate anunţa dezvoltarea
unui sindrom de detresă respiratorie acută, în final, electro-
cardiograma poate fi ocazional anormală, cu modificări ale
segmentului ST şi ale undei T, care pot mima ischemia
miocardică.
Examenele radiologice utile pentru diagnosticul de pancreatită
acută sunt enumerate în tabelul 303-1 şi discutate în capitolul 303.
Cu toate că la peste 50% din pacienţi se descoperă una sau
mai multe anomalii, aspectele sunt inconstante şi nespecifice. în
pancreatita acută, valoarea majoră a examenului radiologie
convenţional (radiografie toracică, urografie renouretero-
vezicală) este de a exclude alte diagnostice, în special perforaţia
viscerală. Radiografia digestivă superioară a fost înlocuită
de ecografic şi tomografia computerizată (TC). TC poate
confirma suspiciunea clinică de pancreatită acută, chiar şi
în condiţiile unor titruri normale ale amilazei. TC este foarte
utilă în aprecierea severităţii pancreatitei acute şi a morbidităţii şi
mortalităţii (vezi mai jos). Ecografia şi scintigrafia, folosind ca
radioizotopi acidul N-p-izopropil acetanilid-iminodiacetic
(PIPIDA) şi, pentru ficat, acidul 2,6 dimetiliminodiacetic
(HIDA), sunt utile în pancreatita acută, pentru investigarea
veziculei biliare şi a tractului biliar.
DIAGNOSTIC Orice durere acută şi severă abdominală
sau de spate trebuie să sugereze o pancreatită acută. Diagnosticul
este mai probabil, de regulă, atunci când un pac.ent cu o
posibilă predispoziţie pentru pancreatită se prezintă cu durere
abdominală severă şi continuă, greaţă, vărsături, febră, tahicardie şi
aspecte patologice la examenul abdomenului. Examenele de
laborator evidenţiază, de obicei, leucocitoză, imagini
radiologice pulmonare şi abdominale anormale, hipocalcemie şi
hiperglicemie. Diagnosticul este confirmat, de regulă, prin
determinarea unei amilaze şi/sau lipaze serice crescute. Evident,
pentru stabilirea diagnosticului nu este necesar ca toate modifi-
cările enumerate anterior să fie prezente.
Diagnosticul diferenţial trebuie să includă următoarele
boli: (1) perforaţia viscerală, în special a unui ulcer, (2) colecistita
acută şi colica biliară, (3) ocluzia intestinală acută, (4) ocluzia
vaselor mezenterice, (5) colica renală, (6) infarctul miocardic,
(7) anevrismul disecant de aortă, (8) boli ale ţesutului conjunctiv
cu vasculită, (9) pneumonia şi (10) cetoacidoză diabetică.
Tabelul 304-2____________________________
Factori care influenţează negativ supravieţuirea în
pancreatita acută
Criteriile Ranson/Imrie La internare sau la
stabilirea diagnosticului
Vârsta > 55 ani
Leucocitoză > 16.000/ul
Hiperglicemia > 11 mmol/1 (> 200 mg/dl)
LDH seric > 400 UI/1
ĂST serică > 250 UI/1
în primele 48 de ore
Scăderea hematocritului cu peste 10%
Sechestrare de lichid > 4.000 ml
Hipocalcemia < 1,9 mmol/1 (< 8,0 mg/dl)
Hipoxemia (Po2 < 60 mmHg)
Creşterea creatininei > 1,8 mmol/1 (> 5 mg/dl) după lichide i. v.
Hipbalbuminemia < 32 g/1 (< 3,2 g/dl)
Scorul de evaluare fiziologică acută şi cronică (APACHE II) > 12
Lichid peritoneal hemoragie Obezitatea Indicatori cheie ai
insuficienţei organelor
Hipotensiune (TA < 90 îmHg)
rr sau tahicardie > 130 bătăi/minut
Po2 < 60 mmHg
Oligurie (< 50 ml/h) sau creatinină în creştere
Metabolici: calciu seric < 1,9 mmol/1 (< 8,0 mg/dl) sau
albumină serică < 32 g/1 (< 3,2 g/dl)