PARTEA A UNSPREZECEA T abelul 304-3

1922 Afecţuni ale aparatului digestiv

Complicaţiile pancreatitei acute

Ulcerul duodenal penetrant poate fi evidenţiat, de regulă,

LOCALE
prin examenul radiologie şi/sau endoscopic ale tractului digestiv
superior. Un ulcer duodenal perforat este diagnosticat rapid Necroză
prin prezenţa aerului intraperitoneal. Diferenţierea dintre Sterilă
Infectată
colecistita acută şi pancreatita acută poate fi dificilă, un nivel Colecţii pancreatice lichidiene
crescut al amilazei serice putând fi întâlnit în ambele afecţiuni. Abces pancreatic Pseudochist
Durerea cu origine în tractul biliar este localizată mai spre pancreatic Durere Ruptură
dreapta şi are un debut gradat, iar ileusul este de obicei absent; Hemoragie Infecţie
ecografia şi scintigrafia sunt utile în stabilirea diagnosticului Obstrucţie a tractului gastrointestinal (stomac, intestin, colon)
Ascită pancreatogenă
de colelitiază şi colecistita. Obstrucţia intestinală determinată Ruptura canalului pancreatic comun
de factori mecanici poate fi diferenţiată de pancreatită prin Pseudochist fisurat
istoricul de durere colicativă, prin examenul obiectiv al Afectarea organelor adiacente de către pancreatita necrotică
abdomenului şi prin imaginile radiologice care evidenţiază Hemoragie intraperitoneală masivă Tromboza de vase
sanguine (vena splenică, vena portă) Infarctul intestinal Icterul
modificările caracteristice unui sindrom de ocluzie intestinală obstructiv
mecanică. Ocluzia vasculară mezenterică acută se întâlneşte, de
regulă, la pacienţi debilitaţi, bătrâni, cu leucocitoză acută, SISTEMICE
distensie abdominală şi diaree hemoragică, la care paracenteza Pulmonare
evidenţiază lichid sanguinolent, iar arteriografia arată ocluzie Revărsate pulmonare
vasculară. Totuşi, la pacienţii cu infarct intestinal, titrurile Atelectazii Abces
amilazei sunt crescute atât în sânge, cât şi în lichidul peritoneal. mediastinal Pneumonie
Sindrom de de t re să respiratorie a adultului
Lupusul eritematos sistemic şi poliarterita nodoasă pot fi Cardiovasculare .
confundate cu pancreatita, mai ales că pancreatita se poate Hipotensiune
dezvolta ca o complicaţie a acestor boli. Cetoacidoza diabetică Hipovolemie
asociază frecvent durere abdominală şi niveluri serice crescute Hipoalbuminemie
ale amilazei totale, mimând astfel îndeaproape o pancreatită Moarte subită
Modificări electrocafdiografice nespecifice ST-T, care
acută. Totuşi, lipaza serică şi izoamilaza pancreatică nu sunt simulează infarctul miocardic Revărsat pericardic
crescute în cetoacidoza diabetică. Hematologice
EVOLUŢIA BOLII ŞI COMPLICAŢII Este importantă Coagulare intravasculară diseminată (CID) Hemoragie
identificarea pacienţilor cu pancreatită acută care au un risc gastrointestinală* Boală ulceroasă Gastrită erozivă Necroză
hemoragică pancreatică cu erodarea vaselor sanguine
crescut de deces. Ranson şi Imrie au utilizat multiple criterii importante
prognostice şi au demonstrat că există o rată crescută a Tromboza de venă portă, hemoragie din varice
mortalităţii atunci când sunt identificaţi trei sau mai mulţi Renale Oligurie Azotemie
factori de risc, în momentul internării sau pe parcursul primelor Tromboza de artere si/sau vene renale
48 ore de spitalizare (vezi tabelul 304-2). Sistemul de evaluare al Metabolice Hiperglicemie
Hipertrigliceridemie Hipocalcemie
stării fiziologice acute şi al stării cronice de sănătate (APACHE II) Encefalopatie
utilizează valorile cele mai proaste a 12 măsurători fiziologice, Amauroză acută (retinopatia Purtscher)
vârsta şi starea anterioară de sănătate şi permite o bună evaluare a Sistemul nervos central Psihoză Embolie grasă
severităţii bolii pentru un număr mare de boli frecvente; Citosteatonecroză
acest scor se corelează, de asemenea, şi cu evoluţia bolii. A ţesuturilor subcutanate (noduli eritematoşi) Osoasă Diverse
(pleurală, mediastinală, a sistemului nervos central)
Studii prospective au comparat APACHE II cu diverse criterii
prognostice, de exemplu, scorul Ranson şi Imrie, în ceea ce * Agravată de anomalii de coagulare (CID)
priveşte prezicerea severităţii pancreatitei acute. Astfel, la
internare, APACHE II identifică circa două treimi din atacurile
severe, iar după 48 de ore, acurateţea prognostică a APACHE II formaţiune tumorală inflamatorie în primele 2 până la 3
este comparabilă cu cea a scorului Ranson şi Imrie. Dezavantajele săptămâni după pancreatită. Aceasta se poate datora necrozei
sistemului APACHE II sunt (1) complexitatea, (2) accesul la un pancreatice sau poate reprezenta un abces sau un pseudochist
computer pentru calculul scorului şi (3) standardizarea (vezi mai jos). Complicaţiile sistemice cuprind tulburări
valorilor maxime şi a celor prag. McMahon şi colaboratorii pulmonare, cardiovasculare, hematologice, renale, metabolice şi
au arătat că prezenţa „bulionului toxic" sau a unui lichid ale SNC. Pancreatita si hipertrigliceridemia constituie o
închis la culoare (hemoragie) în cavitatea abdominală este asociere în care relaţia cauză-efect nu este pe deplin înţeleasă.
de asemenea, un indicator prognostic important în pancreatita Totuşi, se pot trage câteva concluzii, întâi, hipertrigliceridemia
acută. Aceste sisteme complexe de evaluare sunt dificil de precedă şi poate determina dezvoltarea unei pancreatite acute. In
efectuat şi nu au fost acceptate pe larg de clinicieni. Este al doilea rând, marea majoritate a pacienţilor cu pancreatită
nevoie de un test biochimic simplu, capabil să prezică evoluţia la acută nu au hipertrigliceridemie. în al treilea rând, aproape
pacienţii cu pancreatită acută. Trei markeri candidaţi de toţi pacienţii cu pancreatită acută şi hipertrigliceridemie
mare perspectivă sunt proteina C reactivă, elastaza granulocitară
serică şi peptidul activator al tripsinogenului urinar (PAT).
Indicatorii cheie ai crizei severe de pancreatită acută sunt
enumeraţi, de asemenea, în tabelul 304-2. Prezenţa unuia
din aceşti factori este asociată unui risc crescut pentru compli-
caţii, iar prezenţa a doi factori este asociată cu o rată a mortalităţii de
20-30%. Rata mare a mortalităţii la aceşti pacienţi este
determinată în mare parte de infecţii si justifică investigaţii
radiologice repetate sau o combinaţie între mijloacele radiologice şi
chirurgicale, aşa cum este descris mai jos.
Complicaţiile locale şi sistemice ale pancreatitei acute sunt
prezentate în tabelul 304-3. Frecvent, pacienţii dezvoltă o