606
PARTEA A ŞASEA mărit, a unei tumori de părţi moi, a unei leziuni osoase litice, a
Oncologie şl hematologie
I (vezi mai jos) postoperator, cu o supravieţuire la 5 ani în
proporţie de 45%. Totuşi, studiile experimentale randomizate,
prospective, multiinstituţionale, nu au semnalat diferenţe în
rata supravieţuirii în grupurile de bărbaţi fumători în vârstă
de cel puţin 45 de ani supuşi screening-ului, respectiv nesupuşi
screening-ului. Motivul acestei rate reduse de supravieţuire
constă în prezenţa metastazelor nezgomotoase şi nedetectate
clinic la majoritatea pacienţilor, chiar atunci când tumora
primară a fost decelată într-un stadiu foarte precoce. Metode
mai noi de screening, utilizând bronhoscopia cu fluorescentă
şi analiza moleculară, vor fi analizate în studii clinice, în
speranţa îmbunătăţirii detectării cancerului pulmonar înainte
de apariţia metastazelor.
STABILIREA UNUI DIAGNOSTIC HISTOLOGIC DE
CANCER PULMONAR Odată ce semnele, simptomele
sau studiile de screening sugerează cancer pulmonar, este
necesară stabilirea unui diagnostic histologic de malignitate,
cu determinarea tipului histologic de celulă şi a stadiului în
care se află pacientul, pentru tratament corespunzător. La
evaluarea iniţială a fiecărui pacient este necesară prelevarea
de ţesut tumoral, astfel încât diagnosticul histologic şi citologic
să fie ferm. Ţesutul tumoral poate fi obţinut prin biopsie
bronşică sau transbronşică, cu bronhoscopul cu fibre optice;
prin biopsia ganglionilor limfatici la mediastinoscopie; din
piesa operatorie din timpul intervenţiei chirurgicale de rezecţie a
tumorii; prin biopsia percutană a unui ganglion limfatic
Tabelul 90-3
Sistemul internaţional de standardizare TNM* (tumoră,
ganglion, metastază) pentru cancerul pulmonar
Stadiul Descriptor TNM Supravieţuirea la 5 ani (*)
I II IHA T1-T2 NOMOT1-T2 60-80 25-50 25-40 10-30 <5
N1MO T3NO-1MO <5
IIIB IV T1-3N2MOOricare
T4 sau oricare N3MO
Oricare Ml
DESCR IPTO RI AI STATUSULUI TUM O RAL (T)
TO Fără evidenţierea unei tumori primare
Tx Celule maligne descoperite la examenul citologic, dar
fără leziuni vizualizate la examenul radiologie sau
bronhoscopie fibrooptică
TIS Carcinom in situ
TI Tumoră <3 cm în diametru
T2 Tumoră >3 cm în diametru sau cu atelectazie distală
extinsă până la nil
T3 Tumoră cu extensie directă la pleură, peretele toracic,
diafragm sau pericard, este Ia mai puţin de 2 cm de
carina traheală sau cauzează atelectazie totală.
T4 Tumora invadează mediastinul (inima, vasele mari,
traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina traheală)
sau revărsatul pleural malign este prezent
DESCRIPTORI AI INTERESĂRII GANGLIONARE (N)
NO Fără interesare ganglionară
NI Metastaze în ganglionii bronhopulmonari sau hilari
ipsilaterali
N2 Metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali sau
subcarinali
N3 Metastaze în ganglionii mediastinali sau hilari
contralaterali sau în oricare ganglion scalenic sau
supraclavicular
DESCRIPTORI AI M ETASTAZELOR LA DISTAN
ŢĂ (M )
MO Fără metastază cunoscută Ia distanţă
Ml Metastază la distanţă, cu precizarea sediului (spre
exemplu, creier)
SURSA:
Adaptat după CF Mountain şi colab., Chest 96: 475, 1989 şi după
Ginsberg şi colab.
măduvei osoase sau a unei leziuni pleurale; prin aspiraţie cu
ac fin din mase tumorale toracice sau extratoracice sub
ghidaj TC; sau dintr-un bloc celular adecvat obţinut dintr-un
revărsat pleural malign.
STADIALIZAREA PACIENŢILOR CU CANCER PUL-
MONAR Stadializarea cancerului pulmonar are două etape:
prima constă în determinarea localizării tumorii (stadializare
anatomică), iar a doua constă în evaluarea capacităţii pacientului
de a suporta diverse tratamente antitumorale (stadializare
Tabelul 90-4_____________________________
Proceduri de stadializare preterapeutic
ă la pacienţii cucancer
pulmonar___________________'______
TOŢI PACIENŢII
Anamneză completă şi examen fizic
Determinarea stării generale şi a pierderii ponderale
Examen ORL
Hemogramă completă, cu număr de trombocite
Electroliţi, glucoza, calciu, fosfor, teste hepatice şi renale
Electrocardiogramă
Test cutanat pentru tuberculoză
Radiografie toracică
Tomografie computerizată cerebrală, toracică, abdominală şi
scintigramă osoasă, dacă oricare din examenele precedente
sugerează metastaza tumorală în organele respective
Radiografia leziunilor osoase suspecte decelate scintigrafic sau
simptomatic
Examen cu bariu dacă există simptomatologie esofagiană
Probe ventilatorii şi gazometria arterială dacă există semne sau
simptome de insuficienţă respiratorie
Biopsii ale leziunilor accesibile suspecte de cancer dacă nu s-a
formulat încă diagnosticul histologic sau dacă tratamentul sau
Stadializarea sunt influenţate de caracterul malign sau nu al leziunii
PACIENŢII CU ALT TIP DE CANCER DECÂT CEL CU CELULE
M ICI CARENU AU CONTRAINDICAŢII EVIDENTE PENTRU
INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ SAU RADIOTERAPIE
Cele de mai sus şi în plus:
Bronhoscopie cu fibre optice cu lavaj, periaj şi biopsia zonelor
suspecte
Probe ventilatorii pulmonare şi gazometrie arterială
Teste de coagulare
Tomografie computerizată cerebrală, toracică şi abdominală
Dacă se are în vedere rezecţia chirurgicală: evaluarea chirurgicală
a mediastinului prin mediastinoscopie sau toracotomie
Dacă pacientul are un risc operator mic sau este candidat pentru
radioterapie curativă: biopsie prin aspiraţie transto-racică pe ac
fin sau biopsie transbronşică a leziunilor periferice dacă
materialul biopsie prelevat fibroscopic de rutină este negativ
PACIENŢII AVÂND CANCER CU CELULE MSAU
ICI UNALT
TIP DE CANCER DECÂT CEL CU CELULE M ICI,SUNT
DAR
INCURABILI CHIRURGICAL SAU PRIN RADIOTERAPIE*
Pentru carcinomul dovedit, cu celule mici, tot de la „toţi
pacienţii" şi în plus:
Bronhoscopie cu fibre optice, cu lavaj şi biopsie Tomografie
computerizată cerebrală, toracică şi abdominală Aspiraţie sau
biopsie a măduvei osoase Pentru cancerul cu celule altele decât
mici sau cancer cu histologie necunoscută, tot de la „toţi pacienţii"
şi în plus: Bronhoscopie cu fibre optice, dacă este indicată de
hemoptizie, obstrucţie, pneumonită sau lipsa diagnosticului
histologic de cancer
Biopsia leziunilor accesibile suspecte pentru elucidarea
diagnosticului histologic în cazul în care atitudinea terapeutică
depinde de prezenţa sau nu a tumorii Aspiraţie transtoracică cu ac
fin sau biopsie transbronşică cu forceps a leziunilor periferice
dacă bronhoscopia fibrooptică , este negativă sau nu există alt
material pentru diagnosticul histologic
Toracocenteză diagnostică şi terapeutică când este prezent
revărsatul pleural_______•
* Pacienţi cu alt tip de cancer decât cel cu celule mici şi metastaze
extratoracice, revărsat pleural malign sau extindere intratoracică
dincolo de limitele radioterapie!