PARTEA A ŞASEA Tabelul 90-5
608 Oncologie şi hematologie
chirurgicală sau radioterapie unică sunt: metastazele extratoracice
la distanţă, sindromul de venă cavă superioară, paralizia nervului
frenic şi a corzilor vocale, revărsatul pleural malign, tamponada
cardiacă, tumora situată la mai puţin de 2 cm de carină (fără
soluţie chirurgicală, dar probabil vindecabilă radioterapeutic),
metastază în plămânul opus, tumora endobronşică bilaterală
(posibil vindecabilă prin radioterapie), metastazele în ganglionii
limfatici supraclaviculari, metastazele limfatice în mediastinul
contralateral (potenţial curabile prin radioterapie), interesarea
trunchiului principal al arterei pulmonare. Deoarece diagnosticul
histologic de cancer pulmonar cu celule mici se asociază de
obicei cu alte elemente de nerezecabilitate, dacă toate celelalte
elemente sugerează posibilitatea rezectiei această opţiune trebuie
luată în considerare. Aceasta se întâmplă de obicei în localizările
mici periferice ale cancerului pulmonar cu celule mici (vezi
mai jos).
STADIALIZARE FIZIOLOGICĂ Pacienţii cu cancer
pulmonar au şi alte probleme de sănătate, printre care afecţiuni
cardio-pulmonare sau legate de boala obstructivă cronică
pulmonară, ca şi alte probleme medicale. Pentru ameliorarea
stării preoperatorii se instituie măsuri pentru corectarea anemiei,
dezechilibrelor hidro-electrolitice, infecţiilor, aritmiilor, pentru
întreruperea fumatului şi se administrează tratament adecvat al
afecţiunilor respiratorii asociate. Deoarece, de obicei, nu se
poate anticipa dacă este necesară o lobectomie sau o
pneumectomie până în momentul operaţiei, modalitatea conser-
vativă constă în limitarea intervenţiei de rezecţie la pacienţii
care pot tolera o pneumectomie. Mai mult, existenţa unui
infarct miocardic în ultimele trei luni înainte de operaţie este o
contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală toracică,
deoarece 20% din pacienţi decedează prin reinfarct, în timp ce
un infarct în ultimele şase luni este o contraindicaţie relativă.
Contraindicatiile majore mai cuprind aritmii majore necontrolate,
capacităţi respiratorii maxime mai mici de 40% din valorile
prezise, VEMS < l l, retenţia de CO2 (care este mai severă
decât hipoxemia) şi hipertensiunea pulmonară severă. Indicaţia de
intervenţie chirurgicală când VEMS este între 1,1 şi 2,41
presupune o judecată atentă, în timp ce VEMS de peste 2,5 l
permite, de obicei, pneumectomia. La pacienţii cu afectare
pulmonară la limită şi suspiciune de hipertensiune pulmonară,
scintigrama pulmonară de ventilaţie şi perfuzie stabileşte
operabilitatea fiziologică. Activitatea pe scintigramele de
ventilaţie-perfuzie se sumează pentru fiecare plămân din
incidenţa anterioară şi posterioară, iar raportul dintre activitatea
normală şi a întregului plămân se înmulţeşte cu VEMS.
Pneumectomia este fiziologic tolerabilă dacă această valoare
este mai mare decât l 1.
TRATAM ENT
După stabilirea diagnosticului histologic şi a stadiului anatomic şi
fiziologic, poate fi formulat modul de tratament al pacienţilor cu
cancer pulmonar (tabelul 90-5). Chiar după ce s-a pus
diagnosticul, pacienţii vor fi încurajaţi să renunţe la fumat.
Cei care renunţă evoluează mai bine decât cei care continuă să
fumeze.
Cancerul pulmonar cu alte tipuri de celule decât cele
mici: forma localizată INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ La pacienţii cu
cancer pulmonar de acest tip în stadiu I si II (vezi tabelul
90-3) care pot tolera operaţia, tratamentul de elecţie este
rezecţia pulmonară, în stadiul IHA, la vârstă acceptabilă, cu
anatomie şi funcţie cardiopulmonară favorabile, se face, de
asemenea, rezecţia. Dacă este posibilă rezecţia completă,
supravieţuirea la cinci ani pentru stadiul NI este de
aproximativ 50% si de numai 20% pentru N2. Totuşi, la
numai 20% din totalitatea pacienţilor în N2 rezecţia este
posibilă din punct de vedere tehnic, iar în marea majoritate,
Rezumatul abordării terapeutice la pacienţii cu cancer pulmonar
CANCER PULMONAR CU ALTE TIPURI DE CELULE
DECÂT CELE MICI _________
Stadiile I şi II, unii în IHA Rezecţie chirurgicală pentru stadiile I, II
Rezecţie chirurgicală cu disecţie completă a ganglionilor
mediastinali şi luarea în considerare a chimioterapiei
neoadjuvante' pentru stadiul IHA cu „interesare minimă N2"
(descoperită la toracotomie şi mediastinoscopie) RT
postoperatorie la pacienţii descoperiţi cu N2, dacă nu s-a
administrat chimioterapie neoadjuvantă RT cu potenţial curativ
pentru pacienţii „neoperabili" Stadiul IIIA cu tipuri selectate de
tumori T3: Tumori cu invazia peretelui toracic (T3): rezecţie în bloc
a tumorii, împreună cu peretele toracic interesat, şi luarea în
considerare a radioterapiei postoperatorii Tumori de şanţ superior
(Pancoast) (T3): radioterapie preoperato'rie (3000-4500 cGy),
urmată de rezecţia în bloc a plămânului interesat şi a peretelui
toracic, luând în considerare radioterapia postoperatorie sau
brahiterapia intraoperatorie Interesarea proximală a căilor aeriene
(<2 cm de carină), fără ganglioni mediastinali: rezecţia tip sleeve,
dacă este posibilă, păstrând ţesutul pulmonar distal normal sau
pneumectomie. Stadiul IIIA „ boală avansată, voluminoasă, N2
evidentă clinic" (descoperită preoperator) şi stadiul IIIB care poate
fi inclus într-un câmp de radioterap'ie:
RT+chimioterapie cu potenţial curativ dacă starea generală este
acceptabilă; altfel, RT izolată
De considerat chimioterapia neoadjuvantă şi rezecţia chirurgicală
pentru stadiul IIIA cu interesare avansată N2 Stadiul IIIB cu invazie
carinală (T4) fără interesare N2: de considerat pneumectomia cu
rezecţie traheală în manşon cu reanastomoză directă la bronhia
principală controlaterală Stadiul IV şi IIIB mai avansat: RT la
sediile simptomatice
Chimioterapie pentru pacienţii cu stare generală bună şi leziuni
evaluabile
Drenaj pleural pentru revărsatele pleurale maligne mari De
considerat rezecţia tumorii primare şi metastazelor pentru
metastaze izolate în creier sau suprarenale
CANCER PULMONAR CU CELULE MICI
Stadiu limitat (stare generală bună): chimioterapie combinată+RT
toracică
Stadiu avansat (stare generală bună): chimioterapie combinată
Tumori complet responsive (toate stadiile): RT cranială profilactică
Pacienţi cu stare generală alterată (toate stadiile)
Chimioterapie combinată cu doze modificate
RT paliativă
TOŢI PACIENŢII
Radioterapie pentru metastaze cerebrale, compresia măduvei
spinării, leziuni osoase litice pe oasele de susţinere, leziuni locale
simptomatice (paralizii nervoase, obstrucţia căilor aeriene,
hemoptizii în cancer pulmonar cu alte celule decât mici şi în
cancerul cu celule mici care nu răspunde la chimioterapie)
Diagnosticul şi tratamentul adecvate celorlalte probleme
medicale şi terapia de susţinere în timpul chimioterapiei
îndemnul de a opri fumatul
Includerea în studii experimentale clinice pe criterii de eligibilitate
Abrevieri: RT, radioterapie, CT, chimioterapie
stadiul N2 este diagnosticat numai la toracotomie. Intervenţia
chirurgicală pentru boala N2 este problema cea mai contro-
versată în tratamentul chirurgical al cancerului pulmonar, în
această privinţă, este util să se împartă stadiul N2 în
boală,.minimă" (interesarea unui singur ganglion, cu focare
microscopice, de regulă descoperite la toracotomie sau
mediastinoscopie) şi boală mai „avansată", voluminoasă,
mai frecventă, evidentă la TC şi descoperită preoperator.
Pacienţii cu ganglioni limfatici mediastinali prinşi contralateral
sau bilateral (N3), cu interesarea extracapsulară a ganglionilor
sau cu ganglioni fixaţi sunt consideraţi în afara resurselor
chirurgicale. Printre noile metode de convertire a pacienţilor
din stadiul nerezecabil în cel rezecabil se numără rezecţia