PARTEA A ŞASEA există date care susţin un beneficiu al chimioterapiei ca un
610 Oncologie şi hematologie
de „seminţe" radioactive într-un cateter în patul tumoral)
asigură o cale de a administra local doze mari, cruţând ţesutul
normal din jur.
TRATAMENTUL COMBINAT CU INTENŢIE CURATIVĂ în multe
centre se administrează radioterapie în doze mari postoperator,
dacă intraoperator se evidenţiază NI sau N2, iar radioterapia
curentă este considerată standard pentru N2. Totuşi, un studiu
randomizat arată că radioterapia postoperatorie nu creşte
supravieţuirea, deşi exercită un control local bun asupra
tumorii.
Un caz special, carcinoamele care produc sindromul Pan-
coast sunt tratate de obicei chirurgical si cu radioterapie.
La aceşti pacienţi, criteriile de stadializare preoperatoriile
includ pe cele uzuale şi mediastinoscopia şi TC pentru deter-
minarea extensiei tumorii, precum şi examen neurologic
(uneori cu investigarea conducerii nervoase) pentru eventuale
afecţiuni neurologice. De obicei, nu este necesar diagnosticul
histologic, deoarece localizarea tumorii şi distribuţia durerii
permit o acurateţe diagnostică de peste 90%. Dacă mediasti-
noscopia este negativă la o tumoră cu sindrom Pancoast,
există două modalităţi de tratament. Prima constă în iradierea
preoperatorie - 30 Gy (3000 rad) în zece cure - în aria
respectivă, urmată de rezecţia în bloc a tumorii şi a peretelui
toracic interesat in interval de trei până la şase săptămîni
mai târziu. La 3 ani, supravieţuirea este de 42% pentru
carcinoamele epidermoide si de 21% pentru adenocarcinoame şi
carcinoamele cu celule mari. A doua modalitate constă
numai în radioterapie, în doze curative, fracţionate după
metode standard şi are rate de supravieţuire similare cu
prima. Deşi cancerul cu celule mici răspunde la chimioterapie,
această modalitate nu este eficientă pentru cancerul pulmonar
cu alt tip de celule decât cele mici. Deşi uneori apar rezultate
satisfăcătoare şi la pacienţii cu cancer cu alt tip de celule
decât cele mici, tratamentul paliativ şi curativ se asociază cu
reacţii adverse importante, iar beneficiile în ceea ce priveşte
supravieţuirea pot fi reduse. Datorită reacţiilor adverse şi
costului terapiei care sunt aproape similare la pacienţii care
răspund şi la cei care nu răspund şi deoarece beneficiile în
ceea ce priveşte supravieţuirea sunt mici la pacienţii cu alt
tip de cancer decât cel cu celule mici trataţi chimioterapie,
sunt necesare date de la studii pe un număr mare de pacienţi
pentru a evalua utilitatea chimioterapiei în aceste condiţii.
S-a efectuat o metanaliză privind beneficiile chimioterapiei
în cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici,
utilizând datele prelucrate obţinute de la 9387 de pacienţi
incluşi în 52 de studii randomizate, publicate sau nepublicate,
având drept parametru principal supravieţuirea globală.
Rezultatele regimurilor moderne care includ cisplatinul sunt
favorabile chimioterapiei în toate comparaţiile. Studiile,
în stadiile precoce ale bolii, care compară chirurgia cu chirurgia
plus chimioterapie, au evidenţiat o scădere cu 13% a riscului
de deces la 5 ani la includerea chimioterapiei. Studiile în
stadiile avansate ale bolii localizate, comparând radioterapia
radicală cu radioterapia plus chimioterapie, au evidenţiat,
de asemenea, reducerea cu 13% a riscului de moarte la 2
ani la includerea chimioterapiei.
Deşi aceste studii sunt la modul global, semnificative
statistic, beneficiile clinice pe care le evidenţiază sunt modeste.
Aceasta este valabil mai ales pentru stadiul IV de boală, în
care supravieţuirea este crescută cu doar câteva luni. Cele
mai importante beneficii clinice au fost obţinute atunci când
chimioterapia a fost asociată radioterapiei în boala locală
avansată (stadiul IIIB şi unii în stadiul IHA) şi când chimio-
terapia a fost administrată preoperator ca neoadjuvant în
stadiul IHA. Astfel, dacă raportul risc beneficii pentru folosirea
chimioterapiei este discutat adecvat cu pacienţii, astfel de
tratamente pot fi administrate neinvestigaţional. Deoarece
adjuvant pentru chirurgie în stadiile precoce ale bolii, limitele
de încredere ale acestor date sunt largi, nu se poate recomanda
încă o astfel de chimioterapie adjuvantă ca terapie standard.
Spre deosebire de rezultatele bune obţinute în studiile utilizând
cisplatin, studiile mai vechi, utilizând agenţi alchilanţi (care
nu se folosesc curent în cancerul pulmonar cu alt tip de
celule decât cele mici), au avut tendinţa să evidenţieze un
efect dăunător al chimioterapiei. Sunt necesare studii rando-
mizate pentru a evalua utilitatea agenţilor noi activi în cancerul
pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici, incluzând
taxanii (paclitaxel şi docetaxel), vinorelbin, gemcitabin şi
camptotecine (topotecan şi CPT-11).
Cancerul pulmonar diseminat cu alte tipuri de celule
decât mici 70% din pacienţii cu tumori nerezecabile au un
prognostic precar. De exemplu, supravieţuirea medie este
de 34, 25, 17, 8 si 4 săptămâni, în funcţie de scorul stării
generale, şi anume: O (asimptomatic), l (simptomatic, pacient
complet mobilizabil), 2 (la pat < 50% din timp), 3 (la pat >
50% din timp) si 4 (pacient imobilizat la pat). Aplicarea
standard a tratamentului, folosirea judicioasă a
medicamentelor antialgice şi folosirea adecvată a radiote-
rapiei constituie principalele elemente ale managementului
bolii. Pacienţii la care tumora primară dă simptome de
obstrucţie bronşică cu pneumonită, hemoptizie sau obstrucţie de
căi respiratorii superioare sau a venei cave superioare sunt
supuşi radioterapiei pentru tumora primară. La pacientul
asimptomatic se indică tratamentul profilactic pentru împie-
dicare apariţiei simptomelor majore toracice. Totuşi, dacă
pacientul poate fi urmărit îndeaproape, se poate, de obicei,
amâna tratamentul până la apariţia simptomelor. De regulă, se
administrează doza de 30-40 Gy (3000-4000 rad) timp de
două până la patru săptămâni. Simptomele care se ameliorează
în urma radioterapiei sunt: hemoptizia (84%), sindromul de venă
cavă superioară1 (80%), dispneea (60%), tuşea (60%),
atelectazia (23%) şi paralizia corzilor vocale (6%). Printre
celelalte simptome ale bolii metastatice cu sancţiune radiotera-
peutică se numără tamponada cardiacă (se practică pericar-
diocenteză si radioterapie pentru întreaga arie cardiacă),
metastazele osoase dureroase (cu rezultat bun în 66% din
cazuri), compresiile cerebrale si spinale şi interesarea plexului
brahial. De obicei, în compresiile cerebrale şi spinale se
mai poate folosi dexametazona (25-100 mg/zi în patru prize)
cu scădere progresivă până la doza minimă care controlează
simptomele.
Metastazele cerebrale constituie zone preferenţiale de apariţie a
recăderilor la pacienţii cu adenocarcinoame pulmonare
altminteri controlate chirurgical sau radioterapeutic. Totuşi,
există câteva metode de abordare a acestei probleme.
Cheia unui tratament paliativ eficient constă în decelarea
complicaţiilor şi începerea radioterapiei cât mai devreme
posibil. Revărsatele pleurale sunt destul de frecvente şi se
tratează prin toracocenteză, la nevoie, fără radioterapie.
Dacă sunt recurente şi simptomatice, se instituie drenajul
toracic si se introduce un agent sclerozant (doxiciclina)
intrapleural. în primul rând, cavitatea pleurală este drenată
complet. Se instilează xilocaină 1% (15 ml), urmată de
50 ml ser fiziologic. Apoi, 500-750 mg doxiciclina HC1
se dizolvă în 100 ml ser fiziologic şi se injectează prin
tubul de dren. Acesta este clampat timp de 4 ore, dacă este
tolerat, şi pacientul se roteşte în diferite poziţii pentru distribuţia
agentului sclerozant. După 24-48 de ore, tubul de dren este
suprimat când drenajul este în cantitate mică (mai puţin
de 100 ml în 24 de ore). Mai recent, se foloseşte toracoscopia
video-asistată pentru drenajul si tratamentul revărsatelor
maligne mari. Leziunile intrabronşice simptomatice care
dau recăderi după chirurgie şi radioterapie sau dezvoltarea
unor asemenea leziuni la pacienţii cu funcţie pulmonară
compromisă se pot trata greu prin terapia convenţională.
Există câteva metode de abordare a acestei probleme. Trata-