mentul cu laser YAG (ytrium aluminium gârneţ), administrat
prin intermediul bronhoscopului flexibil cu fibre optice (de
regulă sub anestezie generală), este o intervenţie paliativă la
80-90% din pacienţi, chiar în caz de recurenţă tumorală
după radioterapie. Alte măsuri care pot îndepărta obstacolul
tumoral din căile respiratorii constau în radioterapie locală
prin brahiterapie, terapie fotodinamică, utilizând un agent
fotosensibilizant, şi stenturi endobronşice.
CHIMIOTERAPIE La folosirea chimioterapiei în cancerele cu alte
celule decât mici trebuie puse în balanţă beneficiile şi
toxicitatea. Totuşi, prin asemenea chimioterapie combinată se
pot obţine beneficii modeste în ceea ce priveşte supravieţuirea
(de 1-2 luni), în cadrul metaanalizelor mari citate mai
sus, studiile randomizate în boala avansată, comparând
terapia suportivă cu terapia suportivă plus chimioterapia,
arată o reducere cu 27% a riscului de deces la adăugarea
chimioterapiei. La aproximativ 30 până la 40% din pacienţi,
există un răspuns obiectiv al tumorii, ca rezultat la aplicarea
chimioterapiei. Totuşi, regresia completă clinică a tumorii
(un răspuns complet) apare în mai puţin de 5% din cazuri.
Pacienţii la care tumora răspunde la chimioterapie au durate
de supravieţuire semnificativ mai mari (în medie 30-40 de
săptămâni) în comparaţie cu pacienţii care nu răspund la
tratament (10-20 de săptămâni). Problema este că pacienţii
care răspund la tratament au şi un prognostic mai bun (o
stare generală bună) si este greu de separat efectul acestuia
de cel al chimioterapiei asupra duratei de supravieţuire.
Totuşi, pacienţii cu stare generală bună care răspund la
chimioterapie asociază o supravieţuire îndelungată si în
anumite cazuri dispariţia simptomelor. Deci, la aceşti pacienţi
cu cancer pulmonar cu alte celule decât mici şi care acceptă
chimioterapie se indică acest tratament numai dacă pacientul
este mobilizabil, are o tumoră bine definită, care permite
evaluarea răspunsului la tratament, nu a primit chimioterapie
înainte şi poate înţelege riscurile şi reacţiile adverse ale
unui astfel de tratament. Chimioterapia trebuie condusă
de un medic oncolog, care trebuie să utilizeze unul din
regimurile standard publicate, de exemplu, etoposid + cisplatin
şi, de asemenea, să administreze antiemeticele şi terapia
suportivă adecvată. Noile medicamente cu activitate dovedită în
cancerul pulmonar cu alt tip de celule decât cele mici
includ paclitaxelul, vinorelbin şi gemcitabina. în final, toţi
pacienţii eligibili vor fi încurajaţi să ia parte la studiile
clinice destinate să determine beneficiile şi toxicitatea acestor
noi tratamente.
Cancerul pulmonar cu celule mici Pacienţii cu acest tip
de cancer, netrataţi, au o supravieţuire medie de numai 6
până la 17 săptămâni, în timp ce pacienţii care primesc
chimioterapie au supravieţuire medie de 40 până la 70 de
săptămâni. Astfel, chimioterapia combinată sau nu cu radiote-
rapia sau chirurgia este tratamentul de bază al cancerului
cu celule mici. Scopul tratamentului este o regresie clinică
completă a tumorii, pe baza criteriilor de stadializare cunoscute,
în mod particular pe baza bronhoscopiei cu fibre optice,
cu biopsie şi lavaj. Răspunsul iniţial, determinat la 6-12
săptămâni de la începutul tratamentului, este un predictor
bun pentru supravieţuirea pe termen mediu sau lung şi pentru
eventuala vindecare. Pacienţii la care se obţine o regresie
clinică completă a tumorii supravieţuiesc mai mult decât
pacienţii cu o regresie parţială (reducerea tumorii cu mai
mult de 50%, fără semne de progresie tumorală în alte zone),
care supravieţuiesc, la rândul lor, mai mult decât pacienţii la
care nu există nici un răspuns, în plus, supravieţuitorii pe
termen lung (peste 3 ani) provin din grupul cu răspuns
complet.
Pe baza stadializării iniţiale, pacienţii sunt împărţiţi în
stadii avansate sau limitate si în capabili sau incapabili de a
tolera chimioterapia combinată sau asociată cu radioterapie.
Chiar şi la aceşti pacienţi selectaţi, rata mortalităţii globale
după chimioterapia combinată iniţială este de 5% în centrele
CAPITOLUL 90
611
Neoplasme pulmonare
mari. Această situaţie este comparabilă cu mortalitatea
operatorie în urma rezecţiei pulmonare şi indică nevoia
unei stadializări fiziologice a pacienţilor înaintea chimio-
terapiei. Acest tratament trebuie rezervat pacienţilor în
ambulator, fără chimioterapie sau radioterapie în antecedente,
fără alte probleme majore de sănătate şi cu funcţie adecvată
cardiacă, hepatică, renală şi a măduvei osoase. P02 arterial
trebuie să fie peste 6,6 kPa (50 mmHg) si nu trebuie să
existe retenţie de CO2. La toţi pacienţii cu una sau mai
multe disfuncţii de acest tip, chimio- sau chimio-radioterapia
iniţială trebuie modificată pentru evitarea toxicităţii. La
toţi pacienţii, chimioradioterapia trebuie completată cu măsuri
suportive împotriva infecţiei, hemoragiei sau a altor compli-
caţii. Perioada de inducţie trebuie supervizată de un medic
oncolog. Este esenţială o atenţie sporită asupra detaliilor
terapiei si a conducerii zilnice a acesteia în primele 6 până la
12 săptămâni, pentru menţinerea la valori reduse a mortalităţii
induse de tratamentul în sine.
CHIMIOTERAPIE S -au stabilit mai multe regimuri de p olichi-
mioterapie în cancerul pulmonar cu celule mici. în prezent,
combinaţia utilizată cel mai pe larg este etoposide plus
cisplatin, administrată la fiecare 3 săptămâni, în ambulator.
Sunt esenţiale îngrijiri suportive adecvate (terapie antiemetică,
administrare de boluri de lichide şi săruri cu cisplatin,
monitorizarea hemogramei şi biochimici serice, monitorizarea
pentru semne de sângerare sau infecţie şi, în funcţie de
necesităţi, administrarea de eritropoietină sau de factor de
stimulare a coloniilor de granulocite) şi ajustarea dozelor
de chimioterapie pe baza nadirului granulocitelor. Cura
chimioterapică iniţială duce, de obicei, la o granulocitopenie
moderată-severă (granulociteisub 500-1500/mm3) şi tromboci-
topenie (plachete sub 50.000 JlOO.OOO/mm3). După tratamentul
iniţial cu 6-8 cicluri de chimioterapie de inducţie pacienţii
sunt reevaluaţi pentru a determina dacă au intrat în remisiune
clinică completă, indicată de dispariţia completă a tuturor
leziunilor clinice si a sindroamelor paraneoplazice, sau în
remisiune parţială sau dacă nu răspund ori tumora progresează
(10% sau mai puţin din pacienţi). Ulterior, chimioterapia se
opreşte la pacienţii care au răspuns. Chimioterapia prelungită nu
s-a dovedit eficace. Pacienţii care nu răspund sau la care
progresia tumorală este evidentă trebuie trecuţi pe o altă
schemă, de preferinţă fără reacţii încrucişate de rezistenţă, în
încercarea de a obţine un răspuns. Etoposidul oral, ca unic
agent, s-a dovedit că aduce beneficii clinice în tratamentul iniţial
al pacienţilor vârstnici sau care au stare generală precară.
RADIOTERAPIA Radioterapia în doză mare - 40 Gy (4000 rad) - se
aplică la nivelul întregului creier la pacienţii cu metastaze
cerebrale. Iradierea profilactică a craniului (IPC) poate fi
administrată pacienţilor cu răspuns complet, deoarece va
scădea semnificativ apariţia metastazelor cerebrale (care
apar la 60-80% dintre pacienţii care supravieţuiesc 2 sau
mai mulţi ani şi care nu fac acest tratament profilactic),
dar acest tratament profilactic nu s-a dovedit că prelungeşte
supravieţuirea. Calitatea pe termen lung a vieţii după IPC
trebuie studiată în continuare, anumite studii indicând un
posibil deficit a funcţiilor cognitive, în cazul leziunilor
progresive simptomatice la nivelul toracelui şi alte localizări
critice, radioterapia, dacă nu a fost încă aplicată, poate fi
recomandată în doză maximă - 40 Gy (4000 rad) - pentru
tumorile toracice.
TRATAMENTUL COMBINAT Majoritatea pacienţilor având cancer
pulmonar cu celule mici în stadiu limitat trebuie să
primească terapie combinată cu etoposide şi cisplatin şi
radioterapie concomitentă. Apar reacţii adverse acute şi
cronice care pot fi anticipate ca rezultat al chimioradioterapiei,
mai ales când chimioterapia şi radioterapia se administrează