Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tireotoxicoz;
Oftalmopatie;
Gu;
Dermopatie (mixedem pretibial).
Etiopatogenie
n imunopatogeneza acestei boli un rol cheie l joac anticorpii mpotriva
receptorului pentru TSH (atc TSH-R). Acetia sunt sintetizai la nivelul limfocitelor B
tiroidiene i pot avea un efect stimulator determinnd creterea sintezei i secreiei
de HT dar i proliferarea celular i captarea iodului. Exist i anticorpi blocani sau
neutrii ai receptorului pentru TSH, unii pacieni avnd concomitent n ser att
anticorpi blocani ct i cu efect stimulator, statusul lor clinic depinznd de raportul
dintre acetia.
n tiroida bolnavilor se regsesc toate tipurile de limfocite T (LT) ns
predomin LT helper (cu rol esenial n stimularea produciei de anticorpi) n
detrimentul LT citotoxice.
Predispoziia genetic este un factor unanim acceptat n BBG. Boala apare
frecvent la mai muli membrii ai aceleai familii dar transmiterea este una
multifactorial. Exist o asociere ntre BBG i anumite haplotipuri HLA precum i cu
unele polimorfisme ale genei tireoglobulinei.
Principalii factori precipitani ai BBG sunt:
Anumite infecii virale sau bacteriene (de exemplu cu Yersinia enterocolitica);
Stresul psihologic;
Fumatul;
Estrogenii i perioada postpartum;
Administrarea n exces a Iodului (n special n zonele cu deficit de Iod) sau a
unor medicamente precum Amiodarona.
Manifestri clinice
Principalele simptome asociate BBG sunt: nervozitate, hipersudoraie,
termofobie, palpitaii, stare de slbiciune i oboseal, pierdere n greutate cu apetit
pstrat i polifagie, dispnee, tranzit intestinal accelerat.
La tineri, principalele manifestri clinice sunt nervozitatea i sindromul
hiperkinetic cardiac, la copii creterea liniar i maturarea osoas este accelerat,
iar la persoanele peste 60 de ani manifestrile cardiovasculare i musculare
(frecvent miopatie) sunt mai des descrise, tabloul clinic la ace tia fiind atipic.
Examenul obiectiv poate evidenia diferite modificri la nivelul mai multor
aparate i sisteme:
1. Pielea i fanerele:
Tegumente calde, umede, catifelate, pr friabil;
Onicoliz, unghii subiri i moi;
Vitiligo, alopecie areat;
Dermopatie sub forma mixedemului pretibial de culoare livid i cu
aspect de coaj de portocal;
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Miopatie.
8. Sistem endocrin: creterea secreiei de ACTH, insuficien
paratiroidian cu hipocalcemie, instalarea unui diabet zaharat. Tiroida
este mrit de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de
consisten elastic sau renitent, mobil, nedureroas.
9. Manifestri oculare:
Fenomene de tip simpaticoton: asincronism oculo-palpebral
(semnul Graefe), cu retracia palpebral (semnul Dalrympl),
clipit rar (semnul Stellwag), semnul Geoffroy (lipsa ncreirii
frunii la privirea n sus) ;
Exoftalmia vezi oftalmopatia endocrin.
Oftalmopatia endocrin Graves (orbitopatie, OG)
Apare la 20-40% din bolnavii de BBG, nainte de manifestrile tireotoxicozei,
concomitent cu ele sau la distan de debutul bolii. Poate fi uni sau bilateral.
Etiopatogenia orbitopatiei este n mare parte similar cu cea a BBG.
Activarea iniial a celulelor T n OG este determinat de prezena antigenului
reprezentat de receptorul pentru TSH la nivelul fibroblastelor i adipocitelor
esutului retrobulbar. Atc TSH-R joac de asemenea un rol important n OG. Apare
hipertrofia musculaturii extrinseci i intrinseci oculare dar i creterea n volum a
esutului conjunctiv i adipos retrobulbar prin inflamaie i acumularea de
glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), n principal acid hialuronic. GAG, secretai de
fibroblaste n urma aciunii citokinelor (TNF , interferon ) secretate la nivelul
celulelor T activate, determin modificarea presiunii osomotice intraorbiare, urmat
de acumulare de lichide i protruzia globilor oculari.
Exist factori de risc pentru apariia OG la pacienii cu BBG:
Predispoziia genetic anumite alele HLA se asociaz cu un risc
mai mare pentru OG;
Sexul feminin;
Fumatul;
Tipul de tratament utilizat pentru BBG: radioiodoterapia poate
crete riscul i severitatea OG;
Titrul atc TSH-R
Manifestrile clinice pot fi absente sau poate aprea senzaie de corp strin,
lcrimare excesiv, senzaie de presiune intraocular, durere, diplopie sau chiar
pierderea vederii.
Examenul obiectiv poate evidenia modificri ale conjunctivei de tip eritem,
sau chemosis, edemul palpebral. Retracia palpebral poate fi important i
produce uscarea i ulceraiile corneei. Imposibilitatea obinerii i meninerii
convergenei (asinergismul de convergen ) este un semn al afectrii musculaturii
extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afecta i muchii oculomotori drep i inferiori
i interni). Exoftalmia sau protruzia globilor oculari se evideniaz obiectiv cu
ajutorul exoftalmometrului Hertel. Limita superioar a normalului este 19-20 mm la
rasa alb i 22 mm la cea neagr.
4
Terapia
Avantaje
Dezavantaje
Tionamide
-ans de remise
dministrare 1-2 permanent
ani)
-Evitarea
hipotiroidismului
permanent
-Cost redus
od radioactiv
Ablaia
chirurgical
-hipotiroidism permanent,
-risc de hipoparatiroidism iatrogen i lezarea nerv
recureni,
-cost ridicat.
Mecanismul lor de aciune este n principal legat de inhibarea organificrii iodului, PTU
are i efect de inhibarea a conversiei T4 i T3 i a cuplrii iodotirozinelor. Ambele au
efect imunosupresiv. Metimazolul este mai eficient, are durat mai lung de aciune i
efecte secundare mai reduse. PTU este preferat la gravide i la femeile care alpteaz
datorit faptului c traverseaz mai puin bariera placentar, efectul su se instaleaz
mai repede. Monitorizarea terapiei se face prin dozarea fT4 (TSH poate rmne
suprimat mai multe luni), la nceput la 2-3 sptmni i apoi la 2-3 luni.
Hemoleucograma se efectueaz sptmnal i apoi lunar, n cazul scderii numrului
de leucocite sub 3000 se ntrerupe tratamentul cu ATS i se administreaz
glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid folic sau Neupogen (factori stimulatori ai coloniilor
granulocitare). Tratamentul cu ATS este indicat 1-2 ani cu scopul de a reduce riscul
recurenelor, uneori fiind necesar asocierea hormonilor tiroidieni, n special LT4 n
doze care s menin eutiroidia.
Alte msuri terapeutice medicale:
Iodul n doze mari, sub forma soluiei Lugol se poate administra 3X1 pictur pe
zi (cu creterea treptat a dozelor), n formele de severitate medie i numai n
asociere cu ATS.
Administrarea substanelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de
sodiu n doze de 1g pe zi se folosesc n special n criza tireotoxic datorit
efectului rapid, sau n pregtirea preoperatorie.
Litiul sub forma carbonatului de litiu (600-1000 mg/zi), inhib secreia HT dar se
folosete foarte rar datorit toxicitii sale crescute.
Percloratul de potasiu 800-1000 mg/zi, blocheaz NIS, se utlizeaz pe perioade
scurte datorit reaciilor adverse frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastic).
Radioiodoterapia (RIT) tratamentul cu iod radioactiv produce distrugerea
tiroidei. Administrarea I131 se poate face innd cont de volumul tiroidei i de captarea
iodului (dozimetrie), n unele centre se prefer administrarea unei doze fixe de de 5, 10
sau 15 mCi. Dei a existat suspiciunea legat de riscul de apariie a cancerului tiroidian
sau de leucemii post RIT, prevalena acestora nu s-a dovedit a fi mai crescut la
pacienii la care s-a optat pentru RIT.
Reacii adverse posibile sunt:
hipotiroidismul permanent care se poate instala i dup un an de la
administrarea RIT i se dezvolt la aproximativ 80% din pacieni;
tiroidita de iradiere;
posibila exacerbare a oftalmopatiei.
Sarcina i alptarea reprezint contraindicaii absolute ale RIT i este indicat
evitarea unei sarcini pe o perioada de 4-6 luni post RIT. Nu se indic n caz de
suspiciune a unui proces neoplazic, fenomene compresive sau n contaminarea
prealabil cu preparate de iod.
Ablaia chirurgical de elecie n BBG este tiroidectomia subtotal bilateral,
esutul restant fiind de aproximativ 2 g pentru a se evita lezarea paratiroidelor i a
nervilor recureni. Intervenia chirurgical se indic n guile mari cu fenomene
obstructive, la persoanele cu alergie sau contraindicaii pentru ATS i RIT, la cele
noncompliante sau n suspiciunea de carcinom tiroidian. Este necesar eutiroidizarea
pacientului nainte de intervenia chirurgical pentru evitarea unei crize