Sunteți pe pagina 1din 46
Tumori hipofizare
Tumori hipofizare

1.

Notiuni de anatomie si fiziologie hipofizara

2.

Clasificarea tumorilor hipofizare

3.

Etiopatogenia tumorilor hipofizare

4.

Sindromul tumoral hipofizar

5.

Manifestari ale hipersecretiei hormonale

tumorale

6.

Manifestari ale deficitelor hormonale produse de tumora

Hormonii hipofizari
Hormonii hipofizari
Hormonii hipofizari
Date generale
Date generale

Tumorile hipofizare reprezinta 15% din neoplasmele intra-

craniene

Cea mai frecventa cauza a unei leziuni intra-selare este adenomul hipofizar (90%)

Incidenta medie anuala a tuturor adenoamelor hipofizare este de 2/100.000, prevalenta fiind de 10 ori mai mare

Pot fi adenoame monoclonale benigne care exprima si secreta autonom hormoni sau pot fi silentioase functional

Comportamentul clinic variaza in functie de secretia

hormonala si invazivitate

Activitatea hormonala reflecta gradul de citodiferentiere

Adenoamele hipofizare sunt caracterizate complet numai imunohistochimic

Clasificarea tumorilor hipofizare

Clasificarea tumorilor hipofizare

Factori implicati in patogenia tumorilor

hipofizare
hipofizare

1. EREDITARI:

MEN-1

Defecte la nivelul factorilor de transcriptie; ex. excesul de Prop-1

Complexul Carney

Mutatie AIP (Aryl hydrocarbon receptor interacting protein )

2. HIPOTHALAMICI:

Productie excesiva de GHRH sau CRH

Activarea de receptori

Deprivarea de dopamina

3. HIPOFIZARI:

Mutatii la nivelul transductiei semnalului; ex. gsp, CREB

Factori de crestere si citokine; ex. FGF-2, FGF-4, LIF, EGF, NGF

Activarea oncogenelor sau disruptia ciclului celular; ex. PTTG; ras; p27

Efectul paracrin asupra hipofizei al hormonilor hipotalamici; ex. GHRH, TRH

Pierderea functiei de gena supresor tumoral; ex. 11q13; 13

4. FACTORI DE MEDIU:

Estrogeni

Iradiere

5. PERIFERICI:

Insuficienta organelor periferice: ovar, tiroida, suprarenale

Gene candidate in tumorigeneza hipofizara

Gene

Tumor Type

Mechanism of Overexpression or Inactivation

Function or Defect

 

ACTIVATING

gsp

40% GH-secreting tumors

Point mutation at codon 221 or 227

Elevated cAMP

CREB

GH-secreting

Increased ser-phosphorylated CREB

Dimerizes with cAMP-response elements

PTTG

All

Unknown, estrogen

Chromatid separation, regulates βFGF, disrupted cell cycle

H-ras

Metastatic pituitary carcinoma

Point mutation at codon 12, 13, or 61

Tyrosine kinase activation

FGFR

Prolactinomas

Truncated isoform

Constitutive phosphorylation

Galectin -3

All

 

Mediates progression

 

INACTIVATING

13q14

Highly invasive tumors

13q14 LOH

Inconsistent Rb protein loss, disrupted cell cycle regulation; epigenetic defect

CDKN2A

All tumor types

Gene methylation leading to absent p16, allowing Rb phosphorylation and cell cycle progression

Absent p16 leading to disrupted cell cycle regulation

C1P1/KIP1

Transgenic mouse models

Gene methylation leading to absent p27

Regulate CDK enzymes including

CDK4/6-cyclin Ds

GADD45 γ

Adenoma

Gene methylation

Growth arrest

Tumori hipofizare in sindroamele

genetice
genetice
   

Chromosom

     

Syndrome

Clinical Features

e Location

Gene

Protein

Proposed Function or Defect

Multiple endocrine neoplasia type I

Parathyroid, endocrine pancreas, anterior pituitary tumors (mostly prolactinomas)

11q13

Men1

Menin

Nuclear, tumor suppressor protein interacts with junD

(MEN-1)

Familial

GH-cell adenomas, acromegaly/gigantism

11q13 and

Not

acromegaly

other loci

men1

McCune-

Polyostotic fibrous dysplasia, pigmented skin patches; endocrine abnormalities:

20q13.2

GNAS1

G

s α

Signal transduction/inactive GTPase results in constitutive cAMP elevation independent of GHRH

Albright

(mosaic)

(gsp)

 

syndrome

precocious puberty, GH-cell adenomas, acromegaly/gigantism; Cushing's syndrome

 

Carney's

Skin and cardiac myxomas, Cushing's syndrome, acromegaly

2p16

 

syndrome

Protein kinase A signaling defect for activating GH

Sindromul tumoral hipofizar
Sindromul tumoral hipofizar
Sindromul tumoral hipofizar
Sindromul tumoral hipofizar
Sindromul tumoral hipofizar
Manifestari clinice
Manifestari clinice
SINDROM DE MASA TUMORALA
SINDROM DE MASA TUMORALA

Hipofiza: insuficienta hipofizara

Tract optic: defecte de camp vizual superior sau bitemporal, cecitate, scaderea perceptiei culorii rosie, scotom

Hipotalamus: disfunctia sistemului nervos autonom,

afectarea apetit, aport lichidian, comportamente, reglarii temperaturii, ritmului somn veghe, diabet insipid

Tija pituitara: hiperprolactinemie functionala, diabet insipid central

Sinus cavernos: diplopie, pareza faciala, oftalmoplegie, ptoza palpebrala

Lobul temporal: convulsii uncinate

Lobul frontal: anosmie, tulburari de personalitate

Central: dementa, cefalee, hidrocefalie

Sindromul de chiasma optica
Sindromul de chiasma optica

Diagnostic diferential cu masele

paraselare
paraselare

CHISTE:

Arahnoid

Dermoid

Epidermoid

De punga Rathke

MALFORMATII SI HAMARTOAME :

Hipofiza ectopica

Gangliocitom

Hamartom hipotalamic

DIVERSE :

TUMORI :

Chordom

Craniofaringiom

Tumori germinale

Gliom

Granular cell tumor

Adenoame hipofizare secretante / nesecretante

Meningiom

Sarcom

Schwannom

Metastaze solide sau hematologice

Tumori vasculare

Anevrisme

Granulom cu celule gigante

Histiocitoza X

Hipofizita

Infectii

Sarcoidoza

GENETIC: mutatii ale factorilor de transcriptie (e.g., PROP-1)

Histopatologia tumorilor hipofizare

Adenom somatotrof dens-

granulat; imunoreactivitate

citoplasmatica difuza pentru GH

Tireotropinom, celule

cu imunoreactivitate

pentru subunitatea alfa si TSH

Adenom cu celule corticotrofe, imunoreactivitate pentru

citokeratine si ACTH

pentru subunitatea alfa si TSH Adenom cu celule corticotrofe , imunoreactivitate pentru citokeratine si ACTH
pentru subunitatea alfa si TSH Adenom cu celule corticotrofe , imunoreactivitate pentru citokeratine si ACTH
pentru subunitatea alfa si TSH Adenom cu celule corticotrofe , imunoreactivitate pentru citokeratine si ACTH
Tumori hipofizare cu hiperfunctie
Tumori hipofizare cu
hiperfunctie

Acromegalia

Acromegalia
Acromegalia

Principalele efecte ale hormonului

de crestere

Principalele efecte ale hormonului de crestere

Diagnostic

Valori crescute ale

IGF1

- GH bazal (peste 40ng/ml)

- GH in OGTT 0, 30, 60,

120 min, peste 1 ng/ml

- media GH pe 24h

(4 probe la interval de 4h, peste 2,5 ng/ml)

- GH in OGTT – 0, 30, 60, 120 min, peste 1 ng/ml - media GH
Complicatiile acromegaliei
Complicatiile acromegaliei

Cardiovasculare (HTA, cardiomiopatie, aritmii,

valvulopatii, insuficienta cardiaca)

Metabolice (DZ secundar)

Respiratorii (apnee de somn)

Osteoartropatie

Polipoza benigna de colon

Sd. de tunel carpian

Neurologice date de tumora hipofizara

Hipopituitarism

Prolactinoamele

Prolactinoamele

Manifestari clinice ale excesului de

prolactina

Manifestari clinice ale excesului de prolactina  Galactoree  Disfunctie gonadica Femei : - amenoree, oligomenoree
Manifestari clinice ale excesului de prolactina  Galactoree  Disfunctie gonadica Femei : - amenoree, oligomenoree

Galactoree

Disfunctie gonadica Femei: - amenoree, oligomenoree

cu anovulatie

gonadica Femei : - amenoree, oligomenoree cu anovulatie - infertilitate - simptomatologie datorata deficitului

- infertilitate

- simptomatologie datorata

deficitului estrogenic

Barbati: - disfunctii sexuale,

reducerea libidoului

- infertilitate

Diagnostic pozitiv al

prolactinoamelor

Valori crescute ale prolactinei (> 100ng/mL) Excluderea altor cauze de hiperprolactinemie

Explorari neuroimagistice

ale prolactinei (> 100ng/mL)  Excluderea altor cauze de hiperprolactinemie  Explorari neuroimagistice

Boala Cushing

Adenom hipofizar (de obicei microadenom) cu hipersecretie de ACTH Clinic: semne si simptome de hipercorticism

Laborator valori crescute ale CLU, cortisol

plasmatic, inversare ritm circadian

test DXM 2 x 2 mg negativ test DXM 2 x 8 mg pozitiv

Investigatii imagistice de localizare

Alte adenoame hipofizare

secretante

Adenomul hipofizar secretant de TSH forma rara, valori crescute ale TSH, T4, T3 + hipertiroidism clinic

Adenomul gonadotrof (FSH, LH subunitate beta

specifica si subunitate alfa)

- Imunocitochimia evidentiaza prezenta granulelor

secretante de FSH, LH si subunitati alfa

Adenoamele hipofizare

nefunctionale NFPA

Adenoame hipofizare in cazul carora nu se poate evidentia o activitate biologica crescuta a hormonilor anteriori hipofizari

Sunt un grup heterogen

Initial denumite adenoame cromofobe

Reprezinta 10-15 % din adenoamele hipofizare

Uneori sunt descoperite incidental

Sunt cea mai frecventa etiologie a macroadenoamelor urmate in ordinea frecventei de: macroprolactinoame, adenoame secretante de GH, ACTH si foarte rar tumori secretante de TSH si gonadotropi

Incidentaloame hipofizare -

definitie

Incidentalom hipofizar = tumora

hipofizara descoperita incidental (intamplator), pe un CT sau RMN

efectuat pentru o alta patologie (cel

mai frecvent cefalee), fara suspiciune sau simptome clinice

asociate si care asociaza o evolutie

benigna

patologie (cel mai frecvent cefalee), fara suspiciune sau simptome clinice asociate si care asociaza o evolutie

Incidentaloame hipofizare

Frecventa incidentaloamelor a crescut odata cu dezvoltarea si folosirea de rutina a CT si RMN

10% din populatia generala prezinta incidentaloame hipofizare (fara tulburari vizuale, insuficienta hipofizara, exces hormoni hipofizari anteriori)

Sunt cel mai frecvent microadenoame 3-27% (pe serii de autopsii), mai rar macroadenoame 0.5%

Microadenoamele evolueaza rar spre macroadenoame (0-14% risc de crestere tumorala pe o perioada de 1.8-

6.7 ani)

Riscul de crestere a macroadenoamelor este de 30% in 1.8-6.7 ani

de crestere tumorala pe o perioada de 1.8- 6.7 ani)  Riscul de crestere a macroadenoamelor

Manifestari ale deficitului

hormonal

Insuficienta hipofizara secundara

1. Compresiei tesutului hipofizar

2. Sindromului de tija (± diabet insipid)

Deficitul de gonadotropi si de GH apare

inaintea celui de TSH si ACTH

Diagnostic determinari hormonale bazale

teste de stimulare

Tratamentul tumorilor hipofizare

Chirurgical

Medicamentos

Radioterapie

Tratamentul tumorilor hipofizare  Chirurgical  Medicamentos  Radioterapie

Tratamentul chirurgical

Indicatii : - tumori cu origine intraselara ce produc

fenomene de compresiune

- recidive tumorale dupa chirurgie sau radioterapie

- rezistenta sau intoleranta la terapia

medicamentoasa

Abord - transsfenoidal (de electie, morbiditate si mortalitate reduse)

- transfrontal (invazie supraselara, afectare nerv optic)

Chirurgia

Abord transfenoidal (tehnica preferata mai ales in cazul microadenoamelor)/transfrontal Scop:

rezectia/reductia masei tumorale

Preservarea/ ameliorarea campului vizual ( 80%)

Ameliorare cefalee

Faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic

ameliorarea campului vizual ( 80%)  Ameliorare cefalee  Faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic
ameliorarea campului vizual ( 80%)  Ameliorare cefalee  Faciliteaza diagnosticul histopatologic si imunocitochimic
Chirurgia
Chirurgia
Chirurgia  INDICATIE: macroadenoamele cu efect de masa tumorala, masele solide aflate in vecinatatea chiasmei optice,

INDICATIE:

macroadenoamele cu efect de masa tumorala, masele solide aflate in vecinatatea chiasmei optice, mai ales la pacientii tineri

Rata de vindecare variaza intre 30-84 % in functie de

dimensiunile tumorii la

diagnostic si experienta chirurgului

Complicatii postoperator

Hemoragia (5%)

Rinoree cu LCR

Meningita

Afectarea acuitatii vizuale

Diabet insipid tranzitor (15%)/ permanent

SIADH tranzitor (10%)

Hipopituitarismul postoperator (5-10%)

Tratamentul medicamentos al

acromegaliei

Analogi ai somatostatinei Octreotid, Octreotid LAR, Lanreotid

Blocanti ai receptorilor de GH - Pegvisomant

Lanreotid  Blocanti ai receptorilor de GH - Pegvisomant M e c a n i s

Mecanismul de actiune al GH

M e c a n i s m u l d e a c t i

Mecanismul de actiune al pegvisomantului

Managementul Acromegaliei

Managementul Acromegaliei

Tratamentul prolactinoamelor

De electie - medicamentos: agonisti dopaminergici

Bromocriptina

Pergolid

Cabergolina

Rareori chirurgie

Radioterapie

Obiective:

o Oprirea galactoreei si normalizarea CM

o Normalizarea valorilor

prolactinei

o Disparitia tumorii

Radioterapia

Tipuri:

conventionala normovoltata (keV)

supravoltata (accelerator liniar) - MeV

neconventionala: particule

grele (He)

interstitiala (Au 198,Ytriu 90)

tehnici de inalta precizie:

radioterapia stereotactica,

gamma knife

grele (He) • interstitiala (Au 198,Ytriu 90) • tehnici de inalta precizie: radioterapia stereotactica, gamma knife

Radioterapia

Conventionala in doza totala de 4.000-5.000 cGy,

administrati fractionat in doze zilnice de 180-200 cGy; are efect lent in timp (5-10 ani)

Radiochirurgie stereotactica: gamma knife >90%

control tumoral in cazul restului tumoral sau cresterii tumorale

Linac (linear particle accelerator) - terapie cu raza

protonica

Radioterapia

postchirurgicala

Recidiva tumorala apare la 38-73% din

postchirurgicala  Recidiva tumorala apare la 38-73% din pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati 

pacientii cu tumori reziduale postoperator neiradiati

Imbunatateste controlul la pacientii cu adenom rezidual postoperator

Indicatie: rest tumoral mare postoperator

Se poate efectua imediat postoperator la toti pacientii cu rest tumoral, sau numai in momentul recurentei imagistice

Nu este indicata profilactic la pacientii fara rest tumoral

Pacientii fara rest tumoral vizibil si neiradiati au avut o rata de recurenta mica 12.5% si similara cu cea de la pacientii iradiati sugereaza monitorizarea pe termen lung ca atitudine terapeutica postoperatorie la pacientii fara rest tumoral detectat imagistic, cu risc mic de recidiva