MINISTERUL EDUCAIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

coala Postliceal Sanitar Carol Davila

Localitatea Tg-Jiu Judeul Gorj

PROIECT DE CERTIFICARE
CALIFICAREA PROFESIONAL ASISTENT MEDICAL
GENERALIST

COORDONATOR
Dr. Hortopan Ramona Cristina
INDRUMATOR
As.Med. Stoicoiu Voichia Gabriela
ABSO
LVENT

2016

MINISTERUL EDUCAIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

coala Postliceal Sanitar Carol Davila

Localitatea Tg-Jiu Judeul Gorj

TEMA PROIECTULUI PENTRU EXAMEN DE

ABSOLVIRE
NGRIJIREA PACIENILOR CU VALVULOPATII
MITRALE

COORDONATOR
Dr. Hortopan Ramona Cristina
INDRUMATOR
As.Med. Voichia Gabriela Stoicoiu
ABSOLVENT

2016

ARGUMENT
Sntatea este un concept central al existenei noastre cotidiene, o tem pentru care
exist o enorm cantitate de informaii att n literatura de specialitate, ct i n massmedia. Realitatea ne ndrep-tete s considerm sntatea echivalentul a tot ceea ce este
benefic vieii, darul cel mai frumos cu care ne-a nzestrat natura. Dac sntate nu e, nimic
nu e
Este greu s dai o definiie sntii, aa cum dm definiii n matematic, cibernetic
sau drept.
Sntatea i boala sunt dou concepte corelative, care nu pot fi definite dect
simultan, niciodat unul fr cellalt.
Medical vorbind, este imposibil a califica cu certitudine un subiect drept sntos.
Orice om care se simte bine poate fi un bolnav care se ignor. Spunem n foaia de
observaie: clinic, aparent sntos. De exemplu, din punctul de vedere al medicinei
tradiionale extrem-orientale, sntatea reprezint scurgerea armonioas a energiilor prin
corp, iar boala este orice perturbare survenit n circulaia lor.
Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuie
sa invatam cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de
imbolnavire.
Chiar daca ne conducem in viata dupa un motto ca acesta:
E preferabil sa te epuizezi decat sa ruginesti
( DAVID J. SCHAWARTZ - Puterea magica a gandului ), trebuie
sa stim si ce riscuri impune abordarea unui astfel stil de viata.
Am ales acest subiect pentru ca bolile cardio-vasculare ocupa unele dintre primele locuri
printre cauzele de mortalitate din tara noastra.

ISTORIC

O treime din numarul total de decese la nivel mondial este cauzata de bolile
cardiovasculare care constituie astfel principala cauza de deces pe plan mondial. Mai mult,
BCV sunt responsabile de mai multe decese in lume decat cancerul, insuficienta
respiratorie cronica si diabetul zaharat cumulate.
Se considera ca bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de deces in foarte multe
tari, cum ar fi Anglia, Canada, Statele Unite, insa si Romania. De aceea specialistii insista
asupra importantei recunoasterii simptomelor si tratarea acestor afectiuni cat mai rapid
pentru a preveni evolutia acestora si a evita aparitia complicatiilor. Pacientii isi pot
imbunatati calitatea vietii daca sunt complianti la tratament si la sfaturile medicilor si daca
se implica activ in terapie.
Pe langa impactul pe care il au asupra tarilor si populatiei ca factori de deces,
bolile cardiovasculare constituie totodata o cauza majora de handicap si afectiuni cronice,
reprezentand o povara considerabila pentru sistemele medicale si economie. Pana in 2020,
se estimeaza ca bolile cardiovasculare vor deveni principala cauza de handicap, devansand
bolile infectioase.
Bolile cardiovasculare afecteaza tot mai multe persoane de varsta medie, reducandu-le
veniturile si potentialul de economisire. In 2003, bolile cardiovasculare au costat Uniunea
Europeana 169 miliarde de euro, in vreme ce costul anual in Statele Unite a fost estimat la
403 miliarde de dolari pentru 2006. O reducere a mortalitatii si morbiditatii prin bolile
cardiovasculare ar avea un efect benefic major asupra costurilor in crestere ale ingrijirii
medicale, si ar favoriza dezvoltarea socioeconomica a comunitatilor si natiunilor.

n 1987, n Anglia s- a lansat oficial programul LOOK AFTER YOUR HEART

avnd ca obiectiv sensibilizarea opiniei publice asupra scandaloasei creteri a cardiopatiei
coronariene.
Patologia cardiovascular, aa cu o demonstreaz numeroasele sale victime, rmne
un obstacol major pentru o via lung, sntoas i activ. La nivel mondial, dar i n
Romnia, bolile cardiovasculare ocup primul locul n mortalitatea general a omului
modern.
De ce se ntmpl acest lucru? Este consecina direct a factorilor de risc la care omul
modern se expune:
sedentarismul;
alimentaia modificat (bogat n glucide rafinate i n lipide);
solicitarea psihoemoional complex;
deprinderile duntoare (fumat, alcool, cafea).
nc din tineree se creeaz condiii pentru dezvoltarea unor procese morbide, ce se
nln uie lent, progresiv, insidios, pe parcursul mai multor ani sau decenii, boala devenind
manifest n stadii mai avansate, cnd profilaxia primar nu mai poate aciona.

Cuprins
ARGUMENT..................................................................................................3
ISTORIC.........................................................................................................4
CAPITOLUL I. DATE GENERALE DESPRE BOALA
1.1.

Prezentarea

notiunilor

de

anatomie

fiziologie

aparatului

afectat........................7
1.1.1.Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular...............................................7
1.2.

Prezentarea

teoretica

bolii........................................................................................23
1.2.1. Definitie............................................................................................................23
1.2.2.
Etiologie............................................................................................................23
1.2.3.Patogenie...........................................................................................................25
1.2.4.

Diagnostic

clinic

(simptomatologie).................................................................27
1.2.5. Diagnostic paraclinic........................................................................................29
1.2.6.Diagnostic diferential........................................................................................35
1.2.7.

Evolutie

.Prognostic..........................................................................................38
1.2.8. Tratament..........................................................................................................39
a) medical......................................................................................................41
b)chirurgical..................................................................................................44
c) igieno-dietetic............................................................................................54
CAPITOLUL II. INGRIJIRI SPECIFICE

Prezentarea cazurilor de boal

o Cazul 1-Plan de ngrijire...............................................................................56
o Cazul 2- Plan de ngrijire..............................................................................67
o Cazul

3-

Plan

de

ngrijire...............................................................................77
CONCLUZII........................................................................................................................85
ANEXE................................................................................................................................86
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................90

CAPITOLUL I
DATE GENERALE DESPRE BOALA

1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului afectat

1.1.1. Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular
Sistemul circulator este format din inima, vase sanguine si limfatice, care
alcatuiesc o unitate functionala coordonata si permanent adaptata nevoilor organimului .
Desi aparatul cardio-vascular reprezinta un tot unitar, el poate fi impartit in :

sistemul sanguin reprezentat prin:

-inima
-vase sanguine

sistemul limfatic reprezentat de:

-vasele limfatice
-ganglioni limfatici

Aparatul cardiovascular are rolul de a asigura circulatia sangelui prin deplasarea acestuia
in interiorul inimii si apoi in sistemul vascular. Circulatia sangelui este asigurata de : inima,
artere, vene si capilare. La inima vin si de la ea pleaca vase care asigura transportul, prin
intermediul sangelui, al substantelor hranitoare si al oxigenului (O2) catre tesuturi, al
produsilor de degradare rezultati din arderi si al bioxidului de carbon (CO2) dinspre tesuturi,
pentru a fi eliminate. Vasele care pleaca de la inima se numesc artere, iar cele care vin la ea
poarta numele de vene.
Inima impinge masa sanguina in sistemul arterial. Din artere sangele inainteaza spre
capilare, de unde se reintoarce la inima pe calea venelor. Circulatia sangelui se face in doua
circuite distincte care pornesc de la inima si anume: marea circulatie si mica circulatie.
Circulatia sangelui din ventriculul stang spre organe si tesuturi si inapoi spre atriul drept
7

formeaza circulatia mare sausistemica. Sangele din marea circulatie transporta substantele
nutritive si oxigenul la tesuturi, iar la nivelul acestora, el se incarca cu substantele ce urmeaza
a fi eliminate prin organele de excretie. Mica circulatie sau circulatia pulmonara incepe din
ventriculul drept spre plamani si se termina in atriul stang. Sangele din mica circulatie in
deplasarea lui prin capilarele
pulmonare este incarcat cu oxigen care trece din aerul alveolar in sange. Atat prin marea
circulatie, cat si prin mica circulatie sunt vehiculate cantitati egale de sange.

Fig.1.1-Sistemul circulator
8

A). INIMA
Inima este considerata ca organ central al aparatului cardio-vascular, a carui
functionare asigura circulatia sangelui interstitial.

Asezare : Inima se gaseste asezata in cutia toracica , in partea inferioara

a mediastinului anterior. Cea mai mare parte a ei este in partea stanga a mediastinului
si ocupa patul inimii de pe fata mediastinala a plamanului stang.
Fig.1.2-Poziia inimii in cavitatea toracic
Forma si dimensiuni : Are forma aproximativa a unui con turtitanteroposterior, marimea pumnului unui adult si cantareste aproximativ 300 g.
Configuratia interna a inimii prezinta o structura tetracamerala, fiind impartita in 4
cavitati: 2 atrii si 2 ventricule, ce sunt separate intre ele prin septurile interventricular si
interatrial. Fiecare atriu comunica numai cu ventriculul de aceeasi parte numai prin orificiul
atrio-ventricular. Din punct de vedere anatomic,fiziologic si patologic, se deosebesc o inima
(cord) stanga si o inima dreapta.
Inima dreapta este alcatuita din atriul si ventriculul drept, separate prin orificiul atrioventricular drept sau tricuspid ce este prevazut cu trei valve, care inchid orificiul in sistola si il
deschid in diastola. Atriul drept primeste sange venos din marea circulatie prin orificiile venei
cave superioare si ale venei cave inferioare. Ventriculul drept primeste sange din atriul drept in
timpul diastolei si il evacueaza in timpul sistolei in artera pulmonara, prin orificiul pulmonar,
prevazut cu trei valve de aspect semilunar. Inima dreapta este motorul micii
circulatii.
Peretii atriilor si ai ventriculilor se contracta ritmic: mai intai cele doua atrii,
apoi cei doi ventriculi, sincron, expulzand aceeasi cantitate de sange pe care o primesc.
Atriul drept primeste sangele venos din intreg organismul prin venele cave si il impinge in
ventriculul drept, de unde, prin arterele pulmonare, ajunge in atriul stang, de unde trece in
ventriculul stang si de aici, prin artera aorta este distribuit in toate tesuturile si organele.
9

Inima stanga este alcatuita din atriul si ventriculul stang, separate prin orificiul atrioventricular stang sau mitral, prevazut cu doua valve care se inchid in timpul sistolei si se
deschid in timpul diastolei. Atriul stang primeste sange arterial, care vine din plamani prin cele
patru vene pulmonare. Ventriculul stang primeste in diastola sange care vine din atriul stang,
iar in sistola il evacueaza in artera aorta prin orificiul aortic, prevazut cu trei valve de aspect
semilunar (valvula sigmoida aortica). Orificiul mitral si cel aortic constituie sediul de electie al
cardiopatiilor
reumatismale
(stenoza
mitrala
si
insuficienta
aortica).

Fig.1.3-Sectiunea inimii
Inima este alcatuita din trei tunici: endocardul, miocardul si perica
Endocardul sau tunica interna captuseste interiorul inimii, iar pliurile sale formeaza aparatele
valvulare. Endocardul - este constituit dintr-un endoteliu situat pe o membrana bazala ce
se continua cu stratul subendotelial format din fibre colagene, fibre de reticulina, fibre
elastice, rare celule conjunctive si numeroase terminatii nervoase senzitive.
Miocardul sau muschiul cardiac este tunica mijlocie, fiind alcatuit din miocardul
propriu-zis sau miocardul contractil si din tesutul specific sau excitoconductor. Miocardul
contractil are o grosime diferita in cei doi ventriculi. Astfel, ventriculul stang, cu rolul de a
propulsa sangele in tot organismul, are un perete mult mai gros decat cel drept, care impinge
sangele numai spre cei doi plamani. Atriile au un perete mult mai subtire decat al ventriculilor.
Miocardul atrio-ventricular este separat de cel ventricular prin inele fibroase atrioventriculare. Miocardul atrial este neted pe fata interna, iar cel ventricular prezinta muschi
papilari Y trabecule carnoase de care se prind, prin condaji, valve atrio-ventriculare. in
peretele inimii, in afara celulelor miocardice, mai exista celule specializate in generarea si
conducerea impulsurilor de contractii - acestea constituie sistemul excito-conductor nodal ce
cuprinde : nodului sinoatrial, nodului atrioventricular, fasciculul HISS care se termina
prinreteaua PURKINJE in fibrele miocardului ventricular.
Pericardul este tunica externa a inimii, o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi:
10

una viscerala (epicard), ce acopera miocardul si alta parietala, care vine in contact cu organele
din vecinatate. Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardica.
In stare patologica, cele trei tunici pot fi afectate separat (miocardita, endocardita sau
pericardita) sau simultan (pancardita).

Fig.1.4-Valve
Vascularizatia inimii
Irigarea inimii cu sange este asigurata, ca pentru oricare alt organ, prin artere
si vene.
Arterele inimii se numesc si artere coronare, respectiv artera coronara stanga si
artera coronara dreapta.
Artera coronara stanga se bifurca in artera interventriculara anterioara si artera
circumflexa.
Venele inimii sunt :
-venele coronare care sunt reprezentate prin : marea vena coronara , vena
interventricularaposterioara si mica vena cororiala;
-vene cardiace accesori, sunt cateva vene mici, care se deschid direct in atriul drept.
Vascularizatia inimii este completata prin numeroase vase limfatice si
ganglioni limfatici.
Aparatul de conducere al inimii sau tesutul nodal
In grosimea miocardului se afla un tesut muscular embrionar, foatre bogat in celule
nervoase, care strabate inima in toata lungimea ei si care are capacitatea de a se contracta
ritmic. Acesta este autoexcitabil si bun conducator al impulsurilor formand sistemul de
conducere alcatuit din:
-- nodul sino-atrial (Keith-Flack) situat in peretele atriului drept intre vena cava
superioara si cea inferioara;
-- nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat tot in peretele atriului drept in
portiunea inferioara a septului interatrial;
-- fasciculul atrio-ventricular (His) care pleaca din nodul atrio- ventricular, coboara in
portiunea membranoasa a septului interventricular si se imparte in doua ramuri: una pentru
ventriculul drept si alta pentru ventriculul stang;
-- reteaua lui Purkinje ce rezulta din ramificarea abundenta a celor doua ramuri
ventriculare;
-- arterele coronare (ramuri din aorta care vascularizeaza inima) dreapta si stanga, ale
caror ramificatii sunt de tip terminal, fiecare ramificatie irigand un anumit teritoriu de
miocard;
11

-- venele coronare asigura circulatia de intoarcere a sangelui din peretii inimii si se

varsa in atriul drept prin sinusul coronar;
-- limfaticele care se varsa in ganglionii bronsici;
-- inervatia inimii este asigurata prin nervii cardiaci, ramuri din simpaticul cervical si
din nervii vagi, care impreuna alcatuiesc plexurile cardiace;

Fig.1.5-Sistemul nervos al inimii

Inervatia inimii
Inima are o inervatie extrinseca si o inervatie intrinseca. Inervatia extrinseca a
inimii este realizata prin fibre vegetative simpatice si parasimpatice formand plevul cardiac.
Fibrele simpatice promi din ganglionii para vertebrali cervicali si exercita efecte
stimulatoare asupramiocardului si vasodilitatoare coronariene. Fibrele parasimpatice
provin din nervii vagi, merzeaza predominant modului sinoatrial si atrioventricular si au ca
efect diminuarea activitatilor cordului.
Interventia intrinseca a inimii este reprezentata de sistemul excitoconductor.
Revolutia cardiaca fiziologica
Trecerea sangelui din atrii in ventriculi si apoi in arborele vascular impreuna cu
fenomenele care determina si insotesc aceasta deplasare de sange, poarta numele de revolutie
cardiaca. Revolutia cardiaca dureaza 0,8 secunde si cuprinde contractia atriilor sausistola
atriala, care dureaza 0,1 secunde ; contractia ventriculilor sau sistola ventriculara, care
dureaza 0,3 secunde ; relaxarea(repausul) intregii inimi, sau diastola generala, care dureaza
0,4 secunde.
Inima este o pompa aspiratoarerespingatoare, circulatia sangelui fiind posibila datorita
contractiilor ei ritmice. Revolutia cardiaca incepe cu umplerea atriilor in timpul diastolei
atriale, sangele venos din venele cave patrunzand in atriul drept, iar sangele din venele
pulmonare in cel stang. Patrunderea sangelui destinde peretii relaxati ai atriilor, pana la o
anumita limita, cand incepe contractia atriala, deci sistola atriala, care evacueaza tot sangele
12

atrial in ventriculi.
Acumularea sangelui in ventriculi duce la cresterea presiunii intraventriculare si
inceperea sistolei ventriculare. In timpul sistolei ventriculare, datorita presiunii ridicate din
ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonara si aorta, se inchid valvulele atrioventriculare si se deschid valvulele sigmoide. Dupa expulzarea sangelui din ventriculi, peretii
acestora se relaxeaza si incepediastola ventriculara, cand, datorita presiunii scazute din
ventriculi, se inchid valvulele sigmoide si se deschid cele atrio-ventriculare. La individul
normal au loc 70-80 de revolutii cardiace/min, care reprezinta de fapt bataile inimii.
Contractiile cardiace sunt sub dependenta a doua mecanisme reglatoare: unul intracardiac si
altul extracardiac. Mecanismul intracardiac este datorat tesutului specific. Mecanismul
extracardiac este datorat sistemului nervos simpatic si parasimpatic.
B. ARBORELE CIRCULATOR
Arborele circulator este constituit din vasele sanguine. Acestea sunt tuburile in
care este inchis si prin care circula sangele. in functie de structura si functiile pe care le au,
sunt trei feluri de vase sanguine: artere, capilare si vene.
1. ARTERELE
Arterele sunt vase sanguine prin care sangele circula de la inima la organe. Ele pornesc din
ventricule si ramificandu-se, se raspandesc la toate organele, unde se capilarizeaza. Dupa
dimensiuni, arterele se impart in trei categorii: mari, mijlocii si mici; cele mai mici artere,
care se continua cu capilare, se numesc arteriale. Arterele sunt vase cu asezare variabila.
Arterele mari sunt asezate, in general, profund pe cand arterele mai mici sunt superficiale. In
drumul ei, arteraformeaza ramuri, care poarta denumirea de colaterale iar la capat
formeaza ramuri terminale. Diferitele artere pot comunica intre ele prin ramuri, care
se unesc si formeaza anastomoze.
STRUCTURA ARTERELOR
Peretele unei artere este alcatuit din trei paturi numite tunici.
a)
Tunica interna sau intima este formata dintr-un strat subtire de celule
turtite, numit endotelin.
Sub endotelin se afla stratul subendotelial, alcatuit dintr-o retea de fibre elastice,
colagene si de reticulina, iar sub aceasta se afla o membrana groasa si elastica care poarta
denumirea de limita elastica interna. Ea permite trecerea plasmei sanguine si a globulelor
albe spre tesuturi.
b)
Tunica mijlocie sau media este alcatuita din fibre elastice si fibre
musculare netede dispuse circular. Proportia acestor doua tesuturi depinde de
marimea arterei, deci de departarea de inima. Stratul de tesut elastic se subtiaza
pe masura ce ne deplasam de inima, iar stratul muscular se ingroasa cu cat ne
departam de inima. La periferia tunicii medii se afla o membra elastica, care o separa de tunica
externa, limitanta elastica externa.
c)
Tunica externa sau adventicea este alcatuita din tesut conjunctiv elastic
si cateva elemente musculare. In tunica externa a vaselor mari si mijlocii se gasesc atriole si
capilare sanguine care au rolul se hraneasca peretele arterei.
13

In tunica mijlocie si tunica externa se gaseste si un mare numar de terminatii nervoase vegetative.
La nivelul capilarelor, tunica mijlocie si cea externa au disparut.
2.VENELE
Venele sunt vase sanguine care se formeaza prin confluenta capilarelor sanguine
si care se termina la inima, in atrii. Prin ele sangele circula de la periferie spre inima.
Venele sunt mai numeroase decat arterele, raportul numeric dintre ele fiind de
aproximativ 2:1. In functie de dispozitia lor in organism, venele sunt: profunde si superficiale. O alta
caracteristica o formeaza marele numar de anastomoze, legaturi prin ramuri colaterale. In functie de
grosimea lor, venele se impart in trei categorii: mari, mijlocii si mici. Cele mai subtiri ramuri ale
venelor se numesc venule si se formeaza prin unirea capilarelor.
SRUCTURA VENELOR
Din punct de vedere structural, venele au peretele mai subtire si mai putin rezistent
decat arterele si, din acest motiv, in sectiunea trasversala, conturul venelor este oval, turtit,in timp ce
arterele au un contur circular, regulat.
Peretele unei vene este format din trei tunici:
a) Tunica interna sau endovena este formata dintr-un endotelin, care captuseste lumenul
venei si are aceiasi structura ca si endoteliul capilarelor, si dintr-un strat conjunctiv elastic, asezat in
jurul endoteliului, care contine fibre elastice, dispuse in forma de retea.
Tunica interna formeaza in interiorul unor vene niste pliuri semilunare, numite valvule
venoase. Valvulele venoase se gasesc numai in venele in care sangele circula de jos in sus. Si se
numesc vene valvulare.Venele care nu au valvule poarta denumirea de vene avalvulare.
b) Tunica mijlocie sau mezovena este mai subtire decat tunica mijlocie a arterelor si are o
structura variata.Ea este formata din tesut conjunctiv, in care sunt cuprinse si fibre musculare.Tesutul
conjunctiv contine fibre conjunctive si fibre elastice, cu dispozitie si proportii foarte variate.
c) Tunica externa sau perivena este mai groasa decat tunica mijlocie si este
constituita tot din tesutul conjunctiv lax, in care se gasesc, pe langa fibre conjunctive si
elastice, si elemente musculare; de obicei , tesutul conjunctiv al mezovenei se gaseste in
continuarea tesutului conjunctiv al perivenei, fara o limita distincta.
Structura peretelui si in special structura tunicii mijlocii variaza cu diferitele
tipuri de vene : -vene fibroase, fibroelastice si vene musculoase.
Venele musculoase sunt vene mici, asezate departe de inima, cum sunt venele
membrelor.
3. VASELE LIMFATICE
Vasele limfatice se formeaza prin confluenta capilarelor dand nostin vaselor
limfatice mici,care, prin confluenta, formeaza vase limfatice mari, iar aceasta dau nastere, la
randul lor, la trunchiuri limfatice, care comunica cu sistemul vascular sanguin.
Structural,vasele limfatice sunt asematoare cu venele, doar ca in general sunt mai
subtiri decat venele.
* CIRCULATIA
SANGUINA SISTEMATICA
14

Circulatia sistematica asigura transportul sangelui de la inima spre organe si

teseturi prin sistemul arterial si capilar, iar reintoatcerea la inima, prin sistemul venos.
Circulatia sistematica incepe in ventriculul stang, de unde pleaca artera, aorta,
din care se desprind apoi toate arterele mari ->artere->arteriole-> capilare apoi prin venele>vene->venele->atriul drept.
* CIRCULATIA PULMONARA
Circulatia pulmonara este cuplata in serie cu cea sistematica,sangele din
ventriculul drept fiind propulsat prin artera pulmonara spre plamani, unde are loc schimbul de
gaze, dupa care revine prin venele pulmonare in atriul stang.
* CIRCULATIA LIMFATICA
Circulatia limfatica este o cale derivata a marii circulatii, prin care reintra in vene o
parte din lichidele interstitiale. Similar circulatiei sangvine, circulatia limfatica are loc in
cadrul unui sistem vascular inchis, care incepe din tesuturi, prin capilare inchise, se
colecteaza apoi in vase din ce in ce mai mari, si, in final,
formeaza doua colectoare limfatice mari, care se desachid in venele subclavicula
re.
C.REGLAREA ACTIVITATII
CARDIOVASCULARE
Reglarea activitatii inimii se face prin mecanisme intrinseci si extrinseci. 1. Reglarea
prin mecanisme intrinseci
O reglare a activitatii cardiace se observa si la inima scoasa din organism, lipsita
deci de influente nervoase si imorale.
2.Reglarea prin mecanisme extrinseci
Reglarea activitatii cardiace se face in special pe cale reflexa si umorala:
a) Reglarea reflexa
Se
stie
ca
inima
este
inervata
de
fibrele
simpatice
si
fibre parasimpatice.Fibrele simpatice sunt postganglionare si provin din
plexul cardiac.Fibrele parasimpatice provin din nervul vag si sunt fibre premergatoare.
Acesti nervi au actiune autogonista asupra inimii.Simpaticul accelereaza contractiile
cardiace si mareste intensitatea, pe cand parasimpaticul(vagul) incetineste ritmul
contractiilor cardiace si scade intensitatea lor.
Activitatea cardiaca este influentata si de activitatea scoartei cerebrale.
Este stiut ca starile emotionale pot provoca modificarea activitatii cardiace : frica, mania,
bucuria etc. pot determina o accelerare a contractiilor cardiace.
b) Reglarea umorala
Activitatea inimii este coordonata si pe calea umorala, adica prin actiunea unor
substante pe care le produc diferite organe si pe care sangele le aduce la inima.Dintre aceste
substante, cele mai importante sunt hormonii.De exemplu adrenalina,hormonul
15

medulosuprarenalei, provoaca o intensificare si o accelerare a contractiilor cardiace (obisnuit

cantitatea de adrenalina din sange este redusa). Aceeasi actiune o are si tiroxina, de aceea in
hiperteroidism se produce o accelerare a ritmului cardiac. Acetilcolina, produs al
sistemuluinervos parasimpatic, are o actiune inversa adrenalinei. Si diferitele saruri
care intra in compozitia plasmei au actiune asupra activitatii cardiace. Importante din acest
punct de vedere sunt sarurile de calciu, care accelereaza ritmul cardic, si arurile de potasiu,
care incetinesc ritmul cardic. Datorita reglarii reflexe si reglarii umorale se produce o
adaptare fina a travaliului cardiac la nevoile organismului.
Proprietatile fiziologice ale miocardului
automatismul, adica posibilitatea de a-si crea singur stimuli excitatori ;
exitabilitatea, care este o proprietate generala a materiei vii ;
conductibilitatea, proprietatea de a conduce stimulul;
contractilitatea, proprietatea de a raspunde la excitatie prin contractie.
Automatismul si conductibilitatea se datoreaza tesutului specific si explica activitatea
ritmica, regulata a inimii. Impreuna formeaza proprietatile fundamentale ale miocardului care
stau la baza activitatii inimii.
Tesutul nodal (sistemul de conducere) are proprietatea de a genera impulsuri care,
propagandu-se in tot miocardul, determina intrarea lui in contractie. Aceasta proprietate poarta
numele de automatism. In inima sunt mai multi centri de automatism care intra in actiune intro anumita ordine. In conditii fiziologice normale, inima se contracta sub actiunea influxurilor
(unda de excitatie) generate de nodulul Keith-Flack, cu o frecventa de 70-80 contractii/minut.

16

Manifestari care insotesc ciclul cardiac

a) Manifestari acustice. Semnele exterioare ale activitatii inimii sunt zgomotele cardiace
care pot fi ascultate direct cu stetoscopul sau inregistrate grafic pe fonocardiograma.
Zgomotele inimii sunt produse de modificarea vitezei de curgere a sangelui, vibratiile
consecutive ale valvelor atrioventriculare si
sigmoide.
In mod obisnuit se disting doua zgomote cardiace principale:
- zgomotul I (zgomot sistolic) produs de inchiderea valvelor atrio-ventriculare.
- zgomotul II (zgomot diastolic) produs de inchiderea valvelor sigmoide aortice si
pulmonare.
b) Manifestari mecanice. Cele mai evidente manifestari ale activitatii cardiace in timpul unei
revolutii cardiace sunt cele mecanice care se exteriorizeaza prin socul apexian ce se palpeaza
in spatiul V intercostal stang. Este datorat contactului mai intim pe care varful inimii il
stabileste in timpul sistolei cu peretele toracic.
c) Manifestari electrice. In timpul contractiei se produc biocurenti care pot fi inregistrati cu
aparate speciale. Inregistrarea modificarilor de potential electric care insotesc activitatea
miocardului se numeste electrocardiograma. Graficul obtinut ne da informatii valoroase de
felul in care se desfasoara revolutia cardiaca.

17

Valva reprezinta o formatiune situata intr-un organ cavitar sau un conduct care impiedica
refluarea continutului lichidian. Exista in cord, vene si vasele limfatice.
Valvele cardiace sunt formate din doua sau trei valvule (cuspide), fixate ca niste buzunare de
perete. Cand curentul sangvin circula in directia corecta, lipeste cuspidele de perete, iar cand
curentul se inverseaza, cuspidele se unesc, se dilata si blocheaza deschiderea. Altfel spus,
sangele este pompat de inima numai intr-o singura directie. Valvele cardiace joaca un rol-cheie
in acest mod de curgere al sangelui. Acest rol presupune inchiderea si deschiderea valvelor la
fiecare bataie a inimii. Modificarile de presiune din interiorul cordului permit ca valvele sa-si
deschida cuspidele la momentul potrivit, apoi sa si le inchida pentru a preveni refluarea
sangelui. Ele functioneaza, asadar, ca niste supape.
Valvele cardiace sunt aortica, mitrala, tricuspida, pulmonara.

Ao-Aorta
Ap-Artera pulmonara
AD-Atriul drept
AS-Atriul stang
VD-Ventriculul drept
VS-Ventriculul stang
1- Valva mitrala
2- Valva aortica
3- Valva pulmonara
4- Valva tricuspida
In continuare vom vorbi doar despre valva mitrala.
Valva mitrala este o valva cardiaca situata intre atriul stang si ventriculul stang. Este alcatuita
din urmatoarele elemente structurale:
inel mitral fibros - are forma literei D
doua foite (cuspe) - se inchid prin suprapunerea marginilor libere, ocluzionand
complet orificiul
muschi papilari - se insera pe peretii ventriculului stang
cordaje tendinoase - leaga muschii papilari de ambele cuspe mitrale. Suprafata
normala a valvei mitrale este de 4-6 cmp.

18

Inima este formata din patru cavitati: atriul drept, atriul stang, ventriculul drept, ventriculul
stang. Inima functioneaza ca o veritabila pompa ce impinge sangele in mica si marea
circulatie.
Marea circulatie presupune urmatorul circuit al sangelui: ventricul stang (VS), aorta, artere,
arteriole, capilare (la nivel celular sangele lasa oxigenul si preia dioxidul de carbon), venule,
vene, atriu drept (AD). Din atriu drept sangele trece in ventriculul drept (VD).
Mica circulatie asigura deplasarea sangelui incarcat cu dioxid de carbon din ventriculul drept
(VD) in plamani ( la acest nivel sangele cedeaza dioxidul de carbon si se incarca cu oxigen) si
inapoi in atriu stang (AS).
Sangele incarcat cu oxigen este reprezentat cu rosu in poza iar cel incarcat cu dioxid de carbon
(CO2) cu albastru

Fig.1.6-Mica si marea circulaie

Sistola reprezinta perioada in care ventriculul stang se contracta si trimite sangele prin aorta in
19

marea circulatie. In aceasta perioada, valva mitrala se inchide pentru a nu lasa sangele sa
revina in atriul stang.
Diastola reprezinta perioada in care ventriculul se relaxeaza, urmeaza imediat dupa sistola. In
aceasta perioada valva mitrala se deschide si incepe umplerea ventricului stang cu sange.
1.2.Prezentarea teoretica a bolii

1.2.1. Definitie

Valvopatiile reprezinta un grup de boli ce afecteaza functia valvelor cardiace (in special valva

mitrala si aortica, mai rar valva tricuspida si pulmonara) determinand stenoza sau/si
insuficienta acestora.
Valvulopatiile mitrale sunt acele suferinte cardiace caracterizate prin alterarea functiei de
supapa a valvei mitrale ca urmare a unor leziuni anatomice sau perturbari functionale, tipul de
defect fiind stenoza sau insuficienta.
Valvulopatiile mitrale sunt: stenoza mitrala si insuficienta mitrala. Cele doua patologii pot fi
izolate sau asociate - constituind "boala mitrala.
Stenoza mitrala presupune ingustarea orificiului valvular aortic sub 2,5-3 cmp. Aceasta
ingustare genereaza un baraj in calea trecerii sangelui din atriul stang in ventriculul stang,
urmat de scaderea umplerii diastolice a ventricului stang. In conditiile deschiderii incomplete a
unui orificiu, trecerea sangelui se face cu dificultate si se va produce un sunet caracteristic
asemanator unei uruituri. De cele mai multe ori, aceste sufluri insotite de caracteristicile lor,
percepute de medic cu ajutorul stetoscopului sunt patognomonice (pun singure diagnosticul).
Insuficienta mitrala este consecinta inchiderii incorecte a valvei mitrale in sistola, urmata de
intoarcerea (regurgitare) unei parti variabile de sange din ventriculul stang inapoi in atriul
stang. Reintoarcerea sangelui in sens retrograd va produce de asemenea un suflu caracteristic.
1.2.1. Etiologie
20

Cauzele pentru stenoza mitrala sunt:

reumatismul articular acut - cea mai frecventa cauza (> 90 %)

congenitale - consituie sub 1% din totalul stenozelor mitrale;
infiltrare neoplazica
poliartrita reumatioda
amiloidoza; infiltratia ficatului, splinei, cordului si a altor tesuturi cu amiloid
(substanta asemanatoare amidonului)

Majoritatea cazurilor de stenoza mitrala sunt considerate a fi complicatiile tardive ale

febrei reumatice (afectiune aparuta cel mai frecvent la copii, consecinta a infectiei
faringiene cu streptococ beta-hemolitic). Cu toate acestea, de cele mai multe ori infectia
streptococica este asimptomatica si astfel ramane netratata corespunzator (tratamentul consta
in eradicarea infectiei cu penicilina). La 14 zile de la debutul infectiei se formeaza o serie de
complexe imune, cu o afinitate mare pentru tesutul conjunctiv care intra in constitutia
valvelor cardiace (proteina M). Stenoza mitrala apare dupa un interval liber de 10-20 de ani
de la atacul reumatic initial, insa in stadiile incipiente fiind deseori asimptomatica.
Incidenta stenozei mitrale reumatismale a scazut in ultimii ani, datorita identificarii si tratarii
corespunzatoare a infectiei cu streptococ beta-hemolitic. Cu toate acestea, afectiunea este
destul de des intalnita in zonele cu clima rece si umeda.
Exista si alte cauze, mai rare, care pot determina stenoza mitrala; dintre acestea amintim:
- malformatiile cardiace congenitale (stenoza mitrala congenitala), sunt diagnosticate in
copilarie si pot cauza complicatii grave in adolescenta;
- endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace);
- miocarditele (inflamatia sau infectia muschiului inimii);
- stenoza mitrala senila (ingrosarea valvelor cardiace secundare imbatranirii si
fibrozarii tesuturilor);
- asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida,
sindromul carcinoid, etc;
- mixomul atrial (tumora benigna a musculaturii atriului) care poate cauza blocarea
orificiului valvei mitrale.
Factori de risc
Dintre factorii de risc pentru aparitia stenozei mitrale amintim:
- istoricul de febra reumatica (reumatism articular acut), secundar infectiei
streptococice faringiene; din pacate, de cele mai multe ori infectia ramane
nediagnosticata si astfel netratata, astfel ca persoanele in cauza nu stiu ca au risc de a
dezvolta in timp stenoza mitrala;
- varsta inaintata, deoarece in timp valvele inimii se fibrozeaza si devin rigide, facand
ca orificiul mitral sa se ingusteze;
- sexul feminin: mai mult de 70% dintre pacientii cu stenoza mitrala sunt femei.

21

Dintre cauzele mai rare care pot duce la aparitia stenozei mitrale, amintim sindromul
Marfan, afectiune genetica a tesutului conjunctiv si care poate provoca calcificarea,
fibrozarea valvei mitrale si in consecinta stenoza mitrala; trebuie sa mentionam totusi,
ca in acest caz inelul mitral stenozat devine in timp lax si poate duce la insuficienta
mitrala.
Nu exista metode specifice eficiente, de a preveni aparitia stenozei mitrale. Totusi
exista anumite metode care pot incetini evolutia bolii si aparitia complicatiilor
(evitarea factorilor agravanti ai bolii, enumerati anterior).
Cauzele pentru insuficienta mitrala sunt:

disfunctii severe - necroze si rupturi de muschi papilari (in infarctul de miocard acut;
cauza cea mai frecventa)
endocardita infectioasa cu rupturi de valve sau cordaje
rupturi spontane de cordaje
traumatisme toracice cu rupturi sau dezinsertii de aparat subvalvular, de cuspe mitrale
dezinsertie de proteza valvulara mitrala
post-valvuloplastie mitrala
reumatism articular acut (in perioada episodului acut)

1.2.3.Patogenie
STENOZA MITRALA
Ingreunarea trecerii fluxului sanguin prin orificiul mitral (primul baraj) duce la
hipertrofia si dilatarea atriului stng, cea ce n viitor duce la cresterea presiunii in atriul sting
(uneori mai mult de 25 mm Hg), cu cresterea presiunii in venele si capilarele pulmonare. Dac
presiunea crete brusc in venele si capilarele pulmonare (>24 mm Hg) se dizvolt edem
pulmonar, daca creste lent aduce la modificarea membranei alveolare, spasmul i ulterior
hipertrofia pereilor arteriolelor (reflex Kitaev) (al doilea baraj) cresterea presiunii in artera
pulmonara, hipertrofia si dilatarea ventriculului drept dilatarea atriului drept si dezvoltarea
insuficientei cardiace drepte.

22

Fig 1.7 Stenoza mitral

INSUFICIENTA MITRALA

In timpul sistolei (contractia) ventriculului stang o parte din sange este ejectata in mod
normal spreaorta, dar o alta parte va regurgita spre atriul stang datorita defectului de inchidere
a orificiului mitral. Datorita gradientului presional mare dintre ventricul si atriu, coloana de
sange regurgitata va produce la nivelul atriului stang dilatare (leziune de jet).
In insuficienta mitrala acuta atriul stang nu are timp sa adapteze (dilatatie) presiunea din
ventriculul stang, transmitandu-se la nivelul retelei veno-capilare pulmonare, cu
aparitia dispneei, pana laedemul pulmonar acut.
In insuficienta mitrala cronica atriul stang se dilata treptat, cresterea presiunii din interiorul lui
reducand volumul de sange regurgitat. In diastola (perioada de relaxare) ventriculul stang va
primi o cantitate mai mare de sange rezultata din volumul curent si cel regurgitat in sistola
anterioara, fapt ce va duce la hipertrofia (cresterea in volum) si dilatatia lui.
Daca rezistenta in circulatia arteriala este mica, o buna parte din acest volum va fi ejectata,
regurgitatia fiind mai mica. Cresterea rezistentelor in sistemul arterial va conduce la marirea
volumului sangvin regurgitat si supraincarcarea circulatiei pulmonare. In stadiile avansate,
prin scaderea functiei contractile a ventriculului stang, staza veno-capilara pulmonara
prelungita va avea repercursiuni si asupra ventriculului drept, ajungandu-se la insuficienta
cardiaca globala.

23

Fig.1.8-Insuficiena mitral

1.2.4. Diagnostic clinic (simptomatologie)

STENOZA MITRALA are urmatoarele simptome:
DISPNEEA
Apare initial ca dispnee de efort. La pacientii cu stenoza critica dispneea este prezenta la
activitati obisnuite si chiar in repaus cu aparitia ortopneei si a edemului pulmonar acut.
Factorii care precipita edemul pulmonar sunt: efortul, stressul, emotiile, infectiile, aritmiile,
febra si in general orice conditie care creste fluxul sanguin transvalvular sau scurteaza
diastola.
HEMOPTIZIILE
Pot apare ca urmare a mai multor mecanisme:
DURERI TORACICE
Prezente la aproximativ 15% dintre pacienti poate avea mai multe cauze:
1. Hipertensiunea pulmonara severa ce se repercuta asupra ventriculului drept
24

2. Boala aterosclerotica asociata

3. Embolii coronariene
4. Fara o cauza decelabila
EMBOLIILE SISTEMICE
Complicatie ce aparea la aproximativ 1/5 dintre pacienti inaintea introducerii terapiei cu
anticoagulante si a tratamentului chirurgical si care genera un sfert din decesele pacientilor cu
valvulopatii mitrale, poate reprezenta primul simptom in evolutia bolii.
Riscul de embolie este corelat direct cu marimea si velocitatea sangelui in urechiusa stanga, cu
severitatea stenozei, prezenta trombilor in atriul stang, prezenta insuficientei aortice
semnificative, varsta, dar cel mai important predictor il reprezinta dimensiunea atriului
stangRiscul de embolie este corelat invers proportional cu debitul cardiac. Un alt factor de risc
important il reprezinta prezenta fibrilatiei atriale.
Prezenta emboliilor sistemice la pacientii cu stenoza mitrala in ritm sinusal obliga la luarea in
considerare a unor episoade tranzitorii de fibrilatie atriala sau a prezentei endocarditei
infectioase.
PALPITATIILE
Reprezinta manifestarea clinica a unor tulburari de ritm - mai frecvent atrial cu caracter
paroxistic sau permanent.
Examenul obiectiv:
FACIESUL MITRAL
Prezent in special in formele cu evolutie prelungita si debit cardiac scazut, este caracterizat
prin coloratie rosie-violacee a pometilor si varfului nasului.
CASEXIA MITRALA
Este prezenta de obicei la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta cardiaca congestiva.
EXAMENUL OBIECTIV CARDIOVASCULAR
AUSCULTATIA
Zgomotul I intarit - dat de inchiderea fortata a valvelor mitrale la inceputul sistolei
ventriculare din pozitia de deschidere maxima in care sunt mentinute datorita gradientului
atrio-ventricular crescut din stenoza mitrala.
Clacmentul de deschidere al mitralei - apare dupa deschiderea valvei mitrale si pare a fi
produs de tensionarea valvei mitrale anterioare in pozitia de deschidere maximala a acesteia
Uruitura diastolica - suflu cu tonalitate particulara si frecventa joasa produs de trecerea
sangelui din atriul stang in ventriculul stang prin valva mitrala stenozata in perioada de
umplere ventriculara
INSUFICIENTA MITRALA
Insuficienta mitrala cronica devine simptomatica doar in momentul aparitiei
insuficientei ventriculare stangi. Intervalul de timp de la constituire aleziunii pana cand ea
devine simptomatica poate cuprinde 20-30 ani. Insuficienta mitrala acuta se manifesta brutal
in momentul instalarii de regula cu edem pulmonar acut.
DISPNEEA - initial sub forma dispneei de effort, ulterior dispnee de repaus. Edemul
pulmonar apare mai rara decat in stenoza mitrala probabil datorita lipsei variatiilor bruste ale
25

presiunii intraatriale. Edemul pulmonar acut este manifestarea cea mai obisnuita in
insuficienta mitrala acuta.
OBOSEALA - este expresia debitului cardiac scazut. Apare intrai la efort ca expresie a
incapacitatii ventriculului stang de a-si creste debitul la efort, iar in cazul regurgitarilor cronice
si severe oboseala se poate manifesta si in repaus, fenomenele de debit cardiac scazut fiind
mai frecvent intalnite la apcientii cu regurgitare mitrala decat la cei cu stenoza mitrala.
EMBOLIILE SI HEMOPTIZIA pot apare la pacienti cu regurgitare mitrala pura, dar
mult mai rar decat in cazul stenozei mitrale.
PALPITATIILE - sunt legate de prezenta aritmiilor atriale sau ventriculare.
Examenul obiectiv:
Suflul sistolic este elementul esential de diagnostic al insuficientei mitrale. Este
localizat apexian, este de regul aholosistolic, dar poate fi protosistolic sau proto -mezosistolic
in special in regurgitarile de etiologie nereumatismala si in regurgitarile acute.
1.2.5. Diagnostic paraclinic

In cazul suspectarii unei stenoze mitrale se efectueaza urmatoarele investigatii:

Examenul radiologic - evidentiaza modificari la nivelul cordului si la nivelul campurilor
pulmonare.
Modificari la nivelul siluetei cardiace:
- silueta cardiaca poate fi normala
- dilatarea urechiusei stangi - bombare 1/2 inferioare a arcului mijlociu stang pe
radiografia PA
- dilatarea atriului stang - imagine de dublu contur a arcului drept mijlociu in
proiectie PA; mai bine evidentiabila in incidenta laterala stanga sau OAS.
Administrarea de bariu per os permite vizualizarea amprentei atriului stang dilatat
pe esofag care este impins posterior. Dilatarea atriala stanga extrema nu este
caracteristica stenozei mitrale pure, dimensiuni atriale foarte mari ridicind
suspiciunea asocierii unei regurgitari mitrale. Atriul stang dilatat poate deplasa
superior bronsia principala stanga.
- Dilatarea ventriculului drept care, in cazul in care este marcata poate forma arcul
inferior stang prin impingerea catre posterior a ventriculului stang
- Dilatarea atriului drept - arcul mijlociu drept - proiectie PA
- Dilatarea arterei pulmonare
- Ocazional calcificarea valvelor si a inelului mitral.
Modificari la nivelul circulatiei pulmonare:
Hipertensiune pulmonara de tip venos: la presiuni in capilarul pulmonar (PCP)
cuprinse intre 12-18 mmHg, se produce o redistributie a fluxului sanguin catre lobii
superiori la pacientii in ortostatism,
-

Hipertensiunea pulmonara de tip arterial. Se manifesta prin scaderea fluxului

sanguin incepind cu periferia campurilor pulmonare astfel incat treimea externa a
26

acestora apare radiologic mai transparenta, "clara". Concomitent se evidentiaza si

dilatarea trunchiului principal al arterei pulmonare si a ramurilor principale care au
un aspect "amputat

Fig.1.9. Modificarile cordului in configuratia mitrala (radiografie)

Electrocardiograma:
- Poate fi normala in stenozele mitrale largi si nespecifica in stenozele moderate
- Este obisnuit modificata in stenozele severe
- Ritmul poatefi sinusal sau poate fi prezenta fibilatia atriala
- Semne de dilatare atriala stang si a semne de dilatare ventriculara dreapta:
Ecocardiografia:
Metoda de referinta in evaluarea stenozei mitrale. Este obiectiva si specificaa .
Aprecierea morfologiei VM si cuantificarea severitatii stenozei.
Angiografia coronarianasi cateterismul cardiac:
- In special preoperator la pacientii la care se presupune coexiestenta bolii
coronariene.
APRECIEREA SEVERITATII STENOZEI MITRALE
-

Criterii ecocardiografice:
corelarea parametrilor ecografici cu severitatea stenozei mitrale

Gradient mediu (mm Hg)

Aria (cm2)

SM USOARA
<5
1,5 2

SM MEDIE
6 -12
1 - 1,5

27

SM SEVERA
>12
<1

De regula, fiecare persoana ar trebui sa-si faca analizele periodic, in functie de varsta,
starea de sanatate si factorii de risc, in special factorii heredocolaterali. Majoritatea
insuficientelor valvulare sunt descoperite de catre medic in momentul ascultarii inimii
cu stetoscopul. Daca medicul descopera insuficienta mitrala in timpul unei examinari de
rutina, in cel mai sigur caz, starea pacientului nu este severa si nici nu va necesita un tratament
de urgenta.
Prin tratamentul precoce al bolii, se poate intarzia cu ani de zile necesitatea inlocuirii
chirurgicale a valvei. Dat fiind faptul ca orice valva artificiala se va distruge si va trebui
reinlocuita, prin tratamentul precoce va scadea numarul de interventii chirurgicale in acest
sens. Prin examinarile realizate de catre medic, acesta va determina daca este vorba sau nu
despre o insuficienta mitrala si daca aceasta este acuta sau cronica. De asemenea, medicul va
determina severitatea insuficientei si existenta sau nu a complicatiilor (aritmii sau colaps
cardiac).
Istoricul bolilor trecute si examenul fizic sunt parti importante ale oricarei examinari de rutina.
Prin examenul fizic se determina insuficienta mitrala. Mai departe, teste mai amanuntite,
determina gradul insuficientei. Investigatiile sunt necesare si daca exista simptome, care pot fi
confundate cu simptome ale altor boli cardiace, ca si boala arteriala coronariana, insuficienta
cardiaca sau orice alte boli cardiace. In timpul examenului fizic, medicul va auzi un sunet
suprapus zgomotelor cardiace (suflu).
In cazul suspectarii unei stenoza mitrala se efectueaza urmatoarele investigatii:
Examenul radiologic:
Poate fi normal la pacientii cu insuficienta mitrala mica sau medie.
Modificari la nivelul siluetei cardiace
- marirea arcului inferior stang dat de dilatarea ventriculara stanga,
- dilatarea atriala stanga - imagine de dublu contur a arcului inferior drept,
- calcificarea inelului mitral care poate fi o importanta cauza de insuficienta mitrala
si care se vizualizeaza cel mai bine pe proiectiile lateral sau OAD in partea
posterioara a siluetei cardiace sub forma literei C.
Modificari la nivelul campurilor pulmonare
- Sunt mai putin exprimate la pacientii cu insuficienta mitrala fata de cei cu stenoza
mitrala
- In insuficientele mitrale acute se poate evidentia aspect de edem interstitial sau
chiar semne de edem

28

Fig.1.10-Modificarile in insuficienta mitrala

Electrocardiograma:
- ritmul poate fi sinusal sau pot fi prezente tulburari de ritm - in special atriale:
extrasistole atriale si in special fibrilatie atriala
- cea mai frecventa modificare o reprezinta dilatare atriala stanga

29

Fig.1.11.-Electrocardiogram

Ecocardiografia:
Permite evaluarea etiologiei insuficientei mitrale (ruptura de cordaje, de pilieri,
vegetatii, calcificare de inel mitral) si a disfunctiei ventriculare stangi, estimarea severitatii
regurgitarii mitrale, vizualizarea directiei fluxului, evidentierea eventualelor leziuni asociate si
cuantificarea severitatii hipertensiunii pulmonare.

30

Fig.1.12.- Ecocardiografia
Diagnosticul de severitate pentru insuficienta mitrala
Insuficienta mitrala grad I ; fractia de regurgitare (sangele care se intoarce din ventriculul
stang in atriu stang in timpul sistolei) < 20%;
Insuficienta mitrala grad II ; fractia de regurgitare cuprinsa intre 20-39%;
Insuficienta mitrala grad III ; fractia de regurgitare cuprinsa intre 40-60%;
Insuficienta mitrala grad IV ; fractia de regurgitare > 60 %;

Medicii specialisti care pot diagnostica si trata corespunzator stenoza mitrala, sunt
urmatorii:
- medicul de familie
- medicul generalist
- medicul specialist de medicina interna
- medicul specialist cardiolog
- medicul rezident de medicina interna sau cardiologie.
Dupa stabilirea diagnosticului, trebuie consultat medicul cardiolog care este specializat
in afectiuni cardiace. Acesta va monitoriza evolutia boli atat clinic cat si biologic si va hotara
in functie de severitatea valvulopatiei daca este necesara interventia chirurgicala in vederea
inlocuirii valvei.
31

Sarcinile asistentei in pregatirea si asistarea unui examen clinic medical sunt urmtoarele:
pregtirea psihic a pacientului;
adunarea, verificarea i pregtirea instrumentarului necesar;
dezbrcarea i mbrcarea pacientului;
aducerea pacientului n poziiile adecvate examinrilor;
asigurarea iluminaiei necesare la examinrile cavitilor naturale;
deservirea medicului cu instrumente;
ferirea pacientului de traumatisme i rceal;
aezarea pacientului n pat dup examinare i facerea patului

1.2.6.Diagnostic diferential
Problemele de diagnostic diferential pe care le pune stenoza mitrala in practica sunt foarte
variate si complexe.
A. Daca se iau in considerare numai anumite simptome si semne izolate care predomina locul
clinic la un anumit moment dat, se pun numeroase si variate probleme de diagnostic
diferential. in continuare sunt enumerate doar cateva astfel de simptome si semne.
1) Simptome. dispneea de efort, dispneea paroxistica, edemul pilmonar acut (diferentierea
cu insuficienta VS(ventriculul stng), bolile pulmonare etc), palpitatiile (diferentierea
cu aritmiile etc), hempotiziile (diferentierea cu tuberculoza, bronsiectazia, etc).
2) Semne fizice generale, faciesul mitral, cianoza generalizata (diferentierea cu bolile cu
HAP(hipertensiune arteriala pulmonara), cardiopatiile congenitale); fibrilatia atriala
(diferentierea cu hipertireoza, cardiopatia ischemica, etc).
3) Semne fizice cardiace, uruitura diastolicasi suflul presistolic, accentuarea Z1, dezdoirea Z2
si accentuarea componentei P, CDM (problemele de diferentiere au fost aratate); Z3 ar exclude
o stenoza mitrala, dar in practica este adeseori greu de diferentiat de o uruitura scurta. Nu
trebuie uitat ca exista si stenoze mitrale "mute" cu semne stetacustice putine si
necaracteristice.
4) Semne radiohgice. bombarea arcului arterei pulmonare (poate apare si la tineri sanatosi, la
emfizematosi si in orice HAP(hipertensiune arteriala pulmonara), la cei cu deformari toracice
etc). Marirea AS(atriul stang) poate apare si in caz de mitralizare a altor cardiopatii; staza
hilara si pulmonara trebuie diferentiata de staza din insuficienta VS (ventriculul stang)si de
aspectele asemanatoare date de sclerozele pulmonare.
5) Semne ecografie. P mitral si semne de stenoza mitrala pot apare si in alte boli decat in
stenoza mitrala.
32

6) Semne ecocardiografie. s-au aratat problemele pe care le pun diferite semne ultrasonice.
B. Daca se iau in considerare in ansamblu criteriile majore de diagnostic ale stenoza mitrala
(semnele stetacustice, semnele de marire a inimii si semnele care exprima modificarile
circulatiei pulmonare), aria problemelor de diagnostic diferential este mai restransa.
Principalele probleme de diagnostic diferential care se pun in practica sunt urmatoarele:
1) Diagnosticul diferential al asocierii unei stenoze mitrale predominente cu o componenta de
insuficien mitral (de importanta mica).
Asocierea stenoza mitrala cu insuficiena mitral, cunoscuta multa vreme si sub numele
impropriu de "boala mitrala", este foarte frecnta. in fiecare caz, trebuie apreciat gradul de
predominenta a celor doua defecte vaivulare, dat fiind faptul ca ele beneficiaza intr-o masura
relativ larga de terapia chirurgicala, ceea ce necesita insa un diagnostic hemodinamic
De remarcat ca in cadrul asocierii stenoza mitrala si insuficiena mitral exista tendinta spre un
anumit antagonism intre cele doua defecte. Cu cat stenoza mitrala este mai sera, orificiul
mitral din diastola fiind mai mic si relativ rigid, cu atat insuficiena mitral asociata nu poate fi
decat de un grad mai mic. Inrs, daca intr-o asociere sunt semne de regurgitare mitrala mare.
insemneaza ca stenoza mitrala asociata nu poate fi decat de grad relativ mai mic.
Deoarece o serie de semne radiologice, stetacustice, ECG din stenoza mitrala pura sau
asociata cu o componenta minora de insuficiena mitral (cazul A) se asemana foarte mult cu
cele dintr-o insuficiena mitral pura si importanta(cazul B), se vor arata in continuare
principalele criterii de diferentiere intre cele doua categorii de cazuri :
- Z1 este practic totdeauna accentuat in cazul A si diminuat in cazul B (foarte rar accentuat si
aici).
- Z2 este accentuat si dezdoit in ambele cazuri, intr-o masura ceva mai mare in cazul A.
- Suflul sistolic fie lipseste, fie este doar protosistolic si mai slab in cazul A; este intotdeauna
holosistolic (sau chiar predominent telesistolic) si intens in cazul B.
- Suflul protodiastolic se intalneste numai in cazul B (rareori) lipseste intodeauna in cazul A
(atentie sa nu fie un suflu protodiastolic de IP sau IA; aceasta din urma determina sufluri
protodiastolice ceva mai lungi).
- Z3 este frecnt si caracteristic pentru o insuficienta mitrala si exclude o stenoza mitrala
predominenta.
- Uruitura diastolica neta (cu exceptia foarte rarelor cazuri de stenoza mitrala mute) destul de
lunga in cazul A, se percepe rareori in cazul B si atunci este scurta.
- Suflul presistolic lipseste categoric in cazul B si este caracteristic in cazul A (atat timp cat
exista ritmul sinuzal).
Semne radiologice.
- marirea AS (Atriul stang )este prezenta in ambele cazuri, dar mai constanta si mai direct
corelata cu hemodinamica in cazul A. in insuficiena mitral usoare, AS (Atriul stang )este
foarte discret marit, dar in insuficiena mitral severe atriul stang poate ajunge la dimensiuni
anevrismatice. Auriculul stang se dilata evident mai ales in insuficiena mitral.
- VS (ventriculul stang)este normal sau aparent micsorat in cazul A si aproape totdeauna marit
in cazul B.
- VD(ventriculul drept) este usor sau moderat marit in cazul A si rareori in insuficiena mitral
severe.
33

- AP (artera pulmonar) se dilata mai mult si mai precoce in cazul A si rareori in cazul B.
Semne electrocardiografice.
- P mitral este prezent in ambele cazuri, dar mult mai exprimat in cazul A.
- FbA este inabil mai frecnta si caracteristica pentru stenoza mitrala predominenta.
- Semnele de SVD, inclusiv devierea spre dreapta a lui AQRS, sunt constante in cazul A si
proportionale cu gradul de stenoza mitrala si mai ales al HAP.In cazul B, AQRS poate
prezenta uneori o usoara deviere spre stanga insotita de semne de SVS, alteori AQRS este
intermediar si fara semne de supraincarcare ntriculara.
Mai rareori, in caz de insuficiena mitral se poate observa aparitia unor semne de
supraincarcare bintriculara.
2) Sindromul Lutembacher este reprezentat de asocierea unei stenoze mitrale
- fenomenele de staza noasa pulmonara (inclusiv edemul pulmonar) diminua;
- semnele de HAP(hipertensiune arteriala pulmonara) sunt mai accentuate decat intr-o stenoza
mitrala simpla de acelasi grad (pe langa HAP(hipertensiune arteriala pulmonara) de rezistenta
data de stenoza mitrala, se adauga si o HAP (hipertensiune arteriala pulmonara) prin debit
pulmonar crescut din cauza DSA); Artera pulmonara bombeaza excesiv si arterele hilare sunt
mai dilatate;
- toate semnele clinice, radiologice, ECG si EcoCG de marire a inimii drepte sunt mult mai
accentuate;
- insuficienta VD (ventricululi drept) apare mai devreme si este mai pronuntata.
3) HTA pulmonara esentiala, primara, se manifesta cu dispnee.cianoza, marirea inimii drepte,
dilatarea atrerei pulmonare si a ramurilor sale mari, iar uneori pot aparea semne stetacustice de
stenoza mitrala relativa greu de diferentiat de una organica. Lipsesc semnele de staza noasa
pulmonara.
4) Bronhopneumopatiile cronice cu hipoxemie (cordul pulmonar cronic) se pot complica cu
HAP (hipertensiune arteriala pulmonara )si sa dea o simptomatologie asemanatoare cu cea din
stenoza mitrala. Si aici lipsesc semnele de staza noasa pulmonara. Simptomatologia clinica si
radiologica este complicata si de prezenta semnelor datorate bolii pulmonare.In acest caz, ca si
in HAP (hipertensiune arteriala pulmonara )esentiala, presiunea capilara pulmonara este
normala.
5) DSA izolata produce in final o HAP(hipertensiune arteriala pulmonara) de debit, care se
manifesta cu semne clinice, radiologice si ECG asemanatoare celor din stenoza mitrala, dar
fara staza noasa pulmonara.
6) Cea mai dificila problema de diferentiere o pune stenoza tricuspida, care prezinta aceeasi
simptomatologie stetacustica ca si stenoza mitrala; fenomenele acustice se produc in inima
dreapta, ele au aceleasi caractere si se percep in aceeasi zona precordiala ca si in stenoza
34

mitrala.
Este nevoie adesea de o analiza atenta a FCG. Pentru ST pledeaza hepatomegalia precoce si
persistenta, ascita, icterul oliv, jugulograma cu unde a gigante. Totusi, uneori doar examenul
EcoCG, cateterismul cardiac si angiocardiograma pot face diferentierea.
7) Tumoriile cardiace (si mai ales mixomul) din AS (Atriul stang )si in general din apropierea
orificiului mitral, pot produce o simptomatologie asemanatoare unei stenoze mitrale.
Aparitia insolita a simptomelor, entual caracterul lor intermitent, prezenta unor aritmii atriale
polimorfe, simptomele generale datorate suprainfectarii tumorii trebuie sa atraga atentia
asupra obstacolului tumoral de la nilul orificiului mitral.
Diagnosticul poate fi cu usurinta facut prin examenul Eco-M si mai ales Eco-2D, precum si
prin angiocardiograma.
1.2.7. Evolutie .Prognostic
Pacientii cu stenoza mitrala

prognosticul pacientilor simptomatici neoperati este foarte sever;

dupa o evolutie de circa 10-20 de ani apar de obicei simptomele;
rata de supravietuire la 10 ani este de circa 85% pentru pacientii
cu insuficienta cardiaca stadiu incipient si de circa 15% pentru cei
cu insuficienta cardiaca stadiu avansat
cauzele decesului: edem pulmonar acut (65%), embolii arteriale (20%), endocardita
bacteriana (rar);
prognosticul pacientilor tratati chirurgical este bun;
la 75% dintre pacientii supusi valvuloplastiei se obtine ameliorarea;
rata de supravietuire la 10 ani pentru pacientii supusi protezarii valvulare este de circa
60%;

Evolutie
Dupa instalarea simptomelor stenozei mitrale, este necesar un interval de aproximativ 3-10 ani
pana la aparitia complicatiilor sau instalarea insuficientei cardiace. Atat timp cat simptomele
sunt relativ usoare, nu este necesar tratamentul chirurgical ci doar cel medicamentos. Odata cu
inrautatirea simptomelor tratamentul medicamentos conservator devine insuficient, fiind
necesara inlocuirea chirurgicala a valvei mitrale.
Complicatii

35

Cu toate ca stenoza mitrala este considerata o afectiune cronica, usoara, cu evolutie lenta,
exista anumite complicatii care pot aparea si care pot agrava brusc boala.
Cele mai frecvente complicatii care pot aparea la persoanele cu stenoza mitrala, sunt
urmatoarele:
- aritmiile cardiace(afectiuni caracterizate prin batai neregulate, anormale ale cordului)
- insuficienta cardiaca (incapacitatea cordului de a asigura oxigenarea si necesarul de substante
nutritive necesare functionarii celorlalte organe sau realizarea acestora printr-un efort cardiac
mare, care depaseste mecanismele compensatorii fiziologice)
- endocardita bacteriana (infectia camerelor si valvelor cardiace cu microorganisme bacteriene
provenite din alte focare de infectie sau prin inoculare iatrogena).
Toate aceste complicatii necesita tratament medical de urgenta, deoarece pun viata pacientului
in pericol (aparitia insuficientei cardiace acute).
Pacientii cu insuficienta mitrala

rata de supravietuire la 5 ani este de 80%, iar la 10 ani de 60%;

mortalitatea intra-spitaliceasca perioperatorie este de pana la 5%;
indicatorii de prognostic bun dupa interventia chirurgicala sunt in primul rand
parametrii de functie ai ventriculului stang, care trebuie sa fie in limite normale sau
doar usor modificati;

Netratata, insuficienta mitrala severa, duce la marirea VS si scaderea functiei de pompa, cu

aparitia insuficientei cardiace, boala care determina o calitate scazuta a vietii si mortaliltate
mare pe termen mediu si lung.
Pacientii cu insuficienta mitrala sunt urmariti periodic in serviciul de cardiologie iar cei
eligibili pentru protezare sau reparatie valvulara, in serviciul de chirurgie cardiaca.

1.2.8. Tratament
a) medical
STENOZA MITRALA
Tratamentul stenozei mitrale depinde de severitatea si simptomele afectiunii, care apar
de obicei dupa o perioada de latenta de 10-40 de ani de la atacul reumatic acut. In cazul
36

persoanelor fara simptome sau cu simptome minore, nu este necesar nici un tratament, insa
este obligatorie efectuarea unor controale medicale de specialitate regulate (ecocardiografie),
care sa identifice eventualele modificari ce pot aparea pe parcursul evolutiei bolii.
Aparitia unor complicatii precum insuficienta cardiaca, fac necesara evaluarea severitatii
stenozei si stabilirea tratamentului corect (de obicei inlocuirea valvei mitrale).
Optiunile terapeutice depind de:
- gravitatea si evolutia stenozei mitrale, cu initierea tratamentului doar in cazul aparitiei unor
simptome mai grave;
- gravitatea simptomelor, odata cu aparitia acestora se recomanda inceperea tratamentului
medicamentos, pentru a putea preveni astfel aparitia unor complicatii severe;
- prezenta unor complicatii precum insuficienta cardiaca, edemul pulmonar sau agravarea bolii
cardiace ischemice asociate, care necesita tratament chirurgical (inlocuirea valvei mitrale);
- gradul afectarii morfologiei si functionalitatii valvei mitrale; valvuloplastia (corectarea
chirurgicala a valvei mitrale native) poate fi suficienta in cazul pacientilor cu functie partial
pastrata; in cazurile cu morfologie si functie proasta a valvei, este indicata inlocuirea mitralei
cu o valva artificiala;
- starea generala de sanatate, bolile asociate si varsta pacientului: tratamentul chirurgical de
corectare poate fi efectuat printr-o metoda putin invaziva (valvulotomia cu balon) sau printr-o
metoda invaziva (comisurotomia deschisa).
Tratament initial
Stenoza mitrala este o afectiune cronica cu evolutie lenta. Odata cu agravarea stenozei, apar
anumite modificari compensatorii a functiei cordului (cresterea contractilitatii, marirea in
volum a atriului stang). In timp, mecanismele compensatorii sunt depasite si apare insuficienta
cardiaca.
Sunt necesari 10-20 de ani de evolutie pana la aparitia simptomelor bolii. Aceasta faza, numita
asimptomatica, nu necesita tratament, insa evaluarea periodica a functiei cardiace este
obligatorie. Trebuie sa precizam ca pe parcursul perioadei asimptomatice, este obligatorie
tratarea cu antibioticea tuturor infectiilor bacteriene sau fungice (infectii dentare, urinare,
digestive, etc), deoarece persoanele cu valvulopatii (afectiuni ale valvelor cardiace) au un risc
crescut de a dezvoltaendocardita infectioasa (infectia bacteriana sau fungica a cavitatilor si
valvelor cardiace). Orice manevra sangeranda efectuata in randul acestor pacienti, trebuie sa
fie precedata de tratament antibiotic corespunzator.
Simptomele stenozei mitrale pot aparea sau se pot agrava in cazul in care organismul, in
special cordul, este suprasolicitat de anumiti factori considerati de risc, precum: sarcina,
efortul fizic exagerat, stresul emotional sau chirurgical, unele afectiuni asociate.
Tratament de intretinere
37

Odata cu aparitia simptomelor stenozei mitrale, este necesara instituirea tratamentului

medicamentos pentru a preveni aparitia insuficientei cardiace.
Tratamentul medicamentos include urmatoarele tipuri de medicamente:
- diureticele: sunt medicamente care ajuta la eliminarea surplusului de apa din organism;
diureticele scad presiunea arteriala si implicit presiunea de la nivelul atriului stang si venelor
pulmonare; diureticele sunt folosite si in tratamentul edemului pulmonar;
- antibioticele: sunt folosite cel mai des in scop profilactic, pentru prevenirea endocarditei
bacteriene (infectia camerelor si valvelor inimii); acestea sunt administrate ori de cate ori
pacientul are o infectie (dentara, urinara, digestiva, etc) si urmeaza sa efectueze o manevra
invaziva, care poate favoriza raspandirea sangvina a infectiei;
- medicatia antiaritmica: agentii beta blocanti, blocantii canalelor de calciu, digoxinul, sunt
folosite cu succes in tratamentul fibrilatiei atriale, aritmie des intalnita in cazul pacientilor cu
stenoza mitrala;
- medicatia anticoagulanta: este folosita tot in scop profilactic, ea ajuta la fluidificarea
sangelui si impiedica formarea trombilor la nivelul atriului stang dilatat.
Tratament medicamentos
Diureticele sunt medicamente folosite in majoritatea afectiunilor cardiace si ajuta la
eliminarea apei din tesuturi, scazand astfel lucrul mecanic al inimii.
Complicatiile
stenozei
mitrale,
necesita
de
asemenea
tratament:
- aritmiile cardiace, se trateaza cu digoxin, agenti beta blocanti, blocanti ai canalelor de
calciu si alte antiaritmice capabile sa stabilizeze ritmul cardiac normal si sa previna alte
aritmii; aritmia cardiaca cel mai des intalnita in stenoza mitrala este fibrilatia atriala, care la
randul sau predispune la alte complicatii grave, ca embolia cerebrala;
- infectiile (endocardita bacteriana), poate fi prevenita prin administrarea antibioticelor
inaintea fiecarei interventii chirurgicale sau manevre sangarande, care pot contamina valva
mitrala lezata; de asemenea tratamentul antibiotic este obligatoriu in cazul pacientilor cu valve
cardiace artificiale (proteza valvulara); antibioterapia cu penicilina poate fi folosita in
profilaxia recurentelor de febra reumatica postiinfectioasa (cu streptococ beta hemolitic);
- cheagurile de sange, se pot forma la nivelul atriului stang dilatat
(tromboza), de unde se pot mobiliza prin circulatia sangvina generala si
produc infarctizari ale unor organe; mobilizarea trombilor este favorizata
de prezenta fibrilatiei atriale, de aceea tratamentul acesteia este asociat
cu medicatia anticoagulanta; persoanele cu proteze valvulare trebuie sa
urmeze tratament anticoagulant pentru toata viata; de asemenea, terapia
38

anticoagulanta necesita monitorizarea lunara a timpilor de coagulare,

pentru a evita aparitia unor reactii adverse grave precum hemoragiile;
- insuficienta cardiaca, apare in stadiile evolutive finale ale stenozei
mitrale si este tratata cu:
- diuretice, medicamente care elimina excesul de apa din organism, scad
tensiunea arterial si astfel lucrul mecanic al cordului
- inhibitorii enzimei de conversie, sunt o grupa de medicamente folosite
pentru scaderea tensiunii arteriale si care sunt, de asemenea, folosite in
insuficienta cardiaca
- digoxinul si blocantii canalelor de calciu sunt folosite in modularea
ritmului cardiac (tratamentulfibrilatiei atriale) si, de asemenea, in profilaxia
aritmiilor cardiace
- agentii beta blocanti scad frecventa cardiaca, scad lucrul mecanic
efectuat de cord si scad astfel necesarul de oxigen si nutrienti al
miocardului (muschiul inimii).
De retinut!
Tratamentul medicamentos al stenozei mitrale trebuie recomandat si
supravegheat de medicul specialist cardiolog. Orice persoana cu stenoza
mitrala trebuie sa evite anumite preparate medicamentoase, precum, cele
pentru slabit sau preparatele cu un continut ridicat de sodiu.

Antibioterapia
Persoanele diagnosticate cu stenoza mitrala a un risc crescut de a dezvolta endocardita
infectioasa, o afectiune care consta in infectia bacteriana a camerelor si valvelor cardiace.
39

Endocardita bacteriana apare de obicei la nivelul valvelor anterior lezate si foarte rar in cazul
pacientilor cu valve native integre. Tratamentul antibiotic este necesar ori de cate ori pacientul
diagnosticat cu stenoza mitrala trebuie sa efectueze o manevra invaziva (sangeranda), care
poate sa introduca in circulatia sangvina un microorganism bacterian si care se poate apoi
localiza la nivelul inimii.
Antibioterapia este obligatorie inaintea oricarei dintre urmatoarele manevre:
- interventii stomatologice sangerande
- procedee chirurgicale de orice fel
- operatie de cezariana (nasterea fiziologica este contraindicata in randul pacientelor cu
stenoza mitrala)
- traumatisme (fracturi, contuzii, taieturi, etc.)
- efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva
superioara, colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc. (doar in anumite cazuri atent
selectionate).

Reguli generale de administrare a medicamentelor:

1. Respectarea ntocmai a medicamentului prescris;
2. Identificarea medicamentelor administrate;
3. Verificarea calitii medicamentelor administrate;
4. Respectarea cilor de administrare;
5. Respectarea dozajului prescris;
6. Respectarea orarului de administrare;
7. Respectarea somnului pacientului;
8. Evitarea incompatibilitilor de medicamente.
9. Administrarea imediat a medicamentelor deschise;
10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;
11. Luarea medicamentelor n prezena asistentei;
12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;
13. Prevenirea infeciilor intraspitaliceti;
14.Lmurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise

INSUFICIENTA MITRALA
Tratamentul medical consta in:

vasodilatatoare
diuretice
antibiotice pentru preventia endocarditei infectioase

40

Tratamentul insuficientei mitrale medicamentos are rolul de a limita progresia bolii si de

a ameliora simptomele persoanelor care nu sunt candidate pentru chirurgie sau care
asteapta interventia chirurgicala. Medicamentele folosite sunt: vasodilatatoare precum
inhibitori de enzima de conversie - ce ajuta la dilatarea vaselor sangvine; anticoagulantele folosite dupa inlocuirea valvei mitrale sau atunci cand exista fibrilatie atriala; aspirina
previne formarea trombusului fiind astfel folosita inainte de operatia de inlocuire a valvei
cat si dupa; beta- blocante; antiaritmice; inhibitori de canale de calciu; digoxin folosit
daca exista simptome de fibrilatie atriala sau insuficienta cardiaca; diuretice. Daca aveti
valva mitrala artificiala, trebuie sa luati antibiotic inainte de orice procedura chirurgicala
sau stomatologica, astfel preveniti aparitia endocarditei.
Pacientii cu insuficienta mitrala cronica severa care au o dilatatie si o functie anormala a
ventriculului stang, nu pot beneficia de tratament chirurgical si sunt tratati medicamentos
pentru ameliorarea simptomelor. Pacientii in varsta beneficiaza tot de tratament
medicamentos din cauza riscului de a dezvolta complicatii post-operatorii. In insuficienta
mitrala acuta rolul medicamentolor este de a stabiliza pacientul pana poate beneficia de
tratamentul chirurgical de inlocuire a valvelor. Medicamentele folosite in urgenta sunt
vasodilatatoate precum nitroprusiatul, el reduce cantitatea de sange care este regurgitata din
ventriculul stang in atriul stang; si diureticele.

b)chirurgical
STENOZA MITRALA
Tratament chirurgical
Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de apartul mitral fie prin
procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate.
Indicatiile tratamentului chirurgical. Sunt in functie de severitatea stenozei, starea clinica si
varsta pacientului, complicatii aparute (edem pulmonar, embolii periferice sau cerebrale,
accese de fibrilatie atriala ).

Pacientii simptomatici NYHA III, cu stenoza mitrala severa, aria mitrala < 1,5 cm2,
gradient transmitral > 12 mmHg, hipertensiune pulmonara moderata sau severa, aflati
in ritm sinusal sau fibrilatie atriala
Pacientii usor simptomatici, dar cu date ecocardiografice care atesta severitatea leziunii,
pentru a prevenii complicatiile si pentru un rezultat postoperator mai bun.

41

a) Comisurotomia digitala pe cord inchis

Stenoza mitrala a fost dintre leziunile valvulare cel dintai abordate chirurgical prin avantajul
dat de urechiusa stanga ce poate servi drept anticamera, degetului chirurgului ce incearca sa
dilate orificiul mitral. Aceasta posibiltate sugerata inca din 1898 de catre Samways, a fost
adusa in practica clinica in 1923, de catre Cuttler, apoi Souttar, Bailey, Harken, Brock in anii
ce au urmat, parasita in favoarea comisurotomiei instrumentare sau a inlocuirii valvulare odata
cu aparitia CEC. A fost practicata pana nu demult in tarile mai putin dezvoltate. A adus in
unele cazuri ameliorarea si amanarea schimbarii valvulare chiar pentru decenii.
b) Comisurotomia instrumentara pe cord deschis
Odata cu aparitia CEC a fost posibila abordarea valvei mitrale la vedere, direct,ira modificarile
patologice , sudarea comisurilor in special sa fie rezolvata intrumental. In general stenoza
mitrala reaparea dupa cativa ani (60% la 9 ani), facand necesara reinterventia cu schimbarea
valvei.
c) Comisurotomia percutana cu balon de dilatatie. O tehnica mai recenta aparuta in
laboratoarele de cateterism cardiac (1980), care consta in introducerea percutana pe calea
vaselor femurale a unui balon care plasat apoi la nivelul valvei mitrale realizeaza o fracturare a
cuspelor cu cresterea diametrului orificiului mitral si ameliorarea simptomatologiei pe o
perioada de timp oarecare. Poate da si complicatii ca, embolii, infarct miocardic, perforatii
cardiace. Se poate face la varstnici sau la gravide aflate in situatii critice pentru a evita edemul
pulmonar la nastere.
d) Inlocuirea valvei mitrale. Reprezinta metoda chirurgicala prin care cuspele mitrale,
cordajele modificate patologic, fibrozate, aglutinate sunt excizate si inlocuite cu o valva
mecanica sau biologica.
Riscul operator. Este in functie de statusul functional NYHA III-IV, varsta, functia VS,
patologie asociata, valvulara sau coronariana.
Inlocuirea valvei mitrale se face prin abord clasic sternotomie mediana cu ajutorul CEC, sau
prin toracotomii minime drepte asistat videoscopic si folosind sistemul Heart Port. In ultimii
ani s-a facut si sub control robotic. Valva mitrala este excizata in totalitate cu cordajele
modificate, pentru a evita interferarea cu discurile protezei. Apoi se masoara inelul mitral si se
alege o valva mecanica sau biologica, care se insera cu fire separate, cu sau fara petec sau prin
sutura in surjet. Cand este posibil, cuspa posterioara este pliabila se incearca pastrarea sa
impreuna cu cordajele aferente pentru a conserva geometria ventriculara stanga si un mai bun
rezultat pe termen lung.
42

Complicatii. Rezultate postoperatorii. Sunt complicatiile specfice chirurgiei pe cord,

sangerari, aritmii, infectii, mediastinite si complicatii specifice chirurgiei mitralei, sutura
arterei circumflexe cu infarct miocardic acut si disruptia atrio-ventriculara in cazul exciziei
exagerate a apartului mitral si a retractiei intempenstive a cordului.
Mortalitatea postoperatorie a scazut mult prin imbunatatirea tehnicilor de protectie miocardica
si terapie intensiva postoperatorie, precum si prin indicatia chirurgicala inaintea aparitiei
complicatiilor si a decompensarii cardiace svere, fiind sub 5%. Supravetuirea la 10 ani este de
95%, fara reinterventie 84% si fara accidente tromboembolice 91%.

Fig.1.13.-Tehnica chirurgical

INSUFICIENTA MITRALA
TratamentulChirurgical.Estesingurulrationallaunmomentdatinevolutiaregurgitariimitrale.
Decizia chirurgicala si momentul optim este mai greu de apreciat decat in prezenta stenozei.
Tendintaactualaestedearecomanadainterventiamairepede,inaintededecompensareaVSsi
recomandareadeafolosiitehnicireconstructivemaidegrabadecatinlocuireavalvulara.
Indicatiachirurgicala.Sefaceinfunctiedeseveritatearegurgitariimitrale,statusulclinical
pacientilor,simptomaticisauasimptomaticiprecumsiderepercursiunileasuprafunctieiVS.

43

 PacientiisimptomaticicuregurgitaremitralaseverasidisfunctieventricularaFE<60%,
diametrulendsistolicVS>45mm.
PacientiiasimptomaticicanddateleecocardiograficesiangioaratadisfunctieVS
Inaintededistructiaireparabilaaaparatuluivalvularmitral

Incazulintalariifibrilatieiatriale,datoritarezultatuluimaibunincazulunuidebutrecent
careausansesarevinainritmsinusalpostoperator.

Factoriipredictiviaiunuiraspunssuboptimalpostoperatorincazulregurgitariimitrale:
EchoFractiadescurtareVS<0.32
Indexuldiametruluienddiastolic>40mm/m2
diametrulenddiastolic>50mm
indexuldiametruluiendsistolic>26mm/m2
AngioFE<55%
LVEDP>12mmHg
LVEDV>220cc/m2
LVESV>60cc/m2

Tehnica chirurgicala. Exista doua tipuri de operatii care se fac in cazul regurgitarii mitrale,
plastiavalvularsiinlocuireavalvulara.
a)PlastiavalvularamitralaSefaceoridecateoriesteposibila,datoritaanatomieifavorabile
si a experientei chirurgului. Exista mai multe tehnici de reparare valvular care se adreseaza
specific,leziuniianatomicerespectice,dilatareadeinel,prolapsuldevalva,elongatiadecordaje,
rupturadecordaje,rupturademuschipapilari.Apreciereacorectapreoperatoriesiintraoperatorie
prinecocardiografietransesofagiana,simaialesexaminareadirectaachirurgului,ajutalaluarea
decizieichirurgicalederepararesiatehniciirespective.
Ceamaisimplasiclasicatehnicadereparareavalveimitraleesterezectiaquadrangularaacuspei
posterioareincazdeprolapssiinsertiaunuiinelmitral.

Fig.1.14.Rezectiaquadrangularaavalveimitraleposterioaresiinsertiadeinelmitral
Incazulrupturiidecordajesauaelongatieiacesteaserepara,seinlocuiesccucordajeartificialede
Goretexsiseinserauninelmitral,Inelelemitralesuntproduseartificialemetalicesaudinmaterial
plastic,caresuntacoperitecuotesaturatextilaceajutalainsertialorsiauformediferitedeinel,

44

complet, incomplet fiind rigide sau flexibile. Ele ajuta la stabilzarea inelului mitral marit in
majoritateasituatiilor.

Fig.1.15.Inelemitrale,complet(CarpentierEdwards),incomplet(Labcor)siflexibil

De asemenea in cazul regurgitarii mitrale postendocarditice se incearca prezervarea valvei

indemnedupaexciziapartiiinfectatesirefacereaaparatuluimitralcucatmaiputinmaterialstrain
pentruaevitareinfectia.

Fig.1.16.Endocarditanativapevalvamitralaposterioaralaopacientatanara,34ani,gravida,la
caresafacutrezectiacuspeiposterioaresirefacereacupetecdepericardsiinsertiadeinelmitral
Carpentier.(L.Muller&G.Gaspar,Innsbruck,Austria,2002)

45

b)- Inlocuirea valvei mitrale. Cand nu este posibila repararea valvei mitrale aceasta se
inlocuieste cu o proteza valvulara mecanica sau biologica. Se recomanda pastrarea valvei
posterioare cu cordajele sale pentru prezervarea geometriei VS si un mai bun rezultat pe
termen lung. Tehnic aceasta se realizeaza prin plierea cuspei posterioare cu firele de fixare ale
protezei. Ca si in cazul valvei aortice s-a incercat folosirea unei homogrefe mitrale, dar
rezultatele sunt mai slabe.
Tipuri de Proteze Valvulare
Eforturile cercetarii medicale in vederea gasirii unui substituent valvular mecanic sau biologic
de a lungul a mai bine de cinci decenii sau concretizat intr-o gama larga de produse comerciale
care tind sa se apropie de functia unei valve cardiace. Cu toate acestea rezultatele sunt departe
de a gasi substituentul valvular ideal.
Caracteristicile unei proteze valvulare ideale.
Sa realizeze o hemodinamica buna, flux central fara turbulenta, fara gradient
Rezistenta la infectii
Netrombogena
Sa nu distruga elementele figurate ale sangelui
Usor de implantat
Cost rezonabil
Usor de procurat
Rezistenta in timp
a) Caracteristiciile hemodinamice. Au fost indelung studiate in conditii clinice si de
laborator,folosindduplicatoarecaresareproducaactivitateacorduluipetimpindelungatsiin
conditiidiferitederepaussiefort.Gradientulpresionaltransvalvularestecriteriulcelmai
importantpecatreilrealizeazaovalva.AcestapoateficalculatecocardiograficDopplerprin
masurareagradientuluiinstantaneumaximal(MIGmaximalinstantaneousgradient).Toate
valveleauungradientoarecaredatoritaineluluicareestenecearpentrufixareavalvei.Indexul
deperformanta(PIperformanceindex)aluneivalveestedatderaportuldintreariaorificiului
efectiv(EOAeffectiveorificearea)siariaineluluidesutura.Cucatacestindiceestemai
marecuatatvalvaestemaiperformantahemodinamic.DeexempluvalveleporcineauunPI
de0.350.40,celebovine0.65iarvalvelecudubludisc0.650.70.
b) Tromboembolismulvalvular.Formareadetrombipevalvasiemboliacerebralasauperiferica
reprezinta o problema delicata a protezarii valvulare.Pentru a preveni tromboza valvulara se
administreazatratamentanticoagulantalalong.Valvelebiologicesuntmairezistentelatromboza,
dintre acestea homogrefele fiind cele mai bune. Ele nu necesita tratament anticoagulant daca
pacientulesteinritmsinusal.Valvelemecanicetrebuieobligatoriusafieanticoagulantetoata
viata,cuunINRintre2.53,5.
c)- Colmatarea valvei. Este o complicatie severa si consta in formarea de trombi pe valva,
care o bloceaza. Este o urgenta medico-chirurgicala, care ameninta viata pacientului .
Tratamentul consta in fibrinolitic daca este trombusul proaspat si medicatia eficenta iar daca
nu, interventia chirurgicala de urgenta, de extractie a trombului cu sau fara necesitatea de a
schimba valva. Aceasta complicatie apare in special la pacientii care nu respecta tratamentul
anticoagulant.
d)- Hemoragiile. Tratamentul anticoagulant pe langa efectul benefic poate duce si la
46

accidente hemoragice, care pot fi redutabile, cerebrale, chiar letale sau sangerari minore,
gingivale, urinare. Se controleaza INR si se ajusteaza doza de anticoagulant.
e)- Infectiile. Protezele valvulare sunt susceptibile la infectii, iar dintre acestea cele mecanice
sunt cele mai afectate, homogrefele sunt cele mai rezistente. Tratamentul este antibiotic si
chirurgical daca se produc leak-uri paravalvulare sau infectia nu poate fi controlata
medicamentos.
f) Hemoliza. Distructia elementelor figurate ale sangelui este un alt inconvenient in speciala
al valvelor mecanice. Cel mai adesea este datorata unui leak, paravalvuar, care produce o
turbulenta a sangelui.
g)- Durabilitatea valvei. Valvele mecanice sunt cele mai rezistente in timp, iar cele biologice
sunt supuse unui proces de degenerare in timp care sa faca necesara reinterventia si
schimbarea lor dupa 10-15 ani.
Clasificarea protezelor valvulare
Dupa materialele din care sunt confectionate se impart in valve mecanice si valve biologice. IProteze mecanice. Inelul si discurile sunt metalice sau din pirolit carbon, iar inelul este
acoperit cu o textura de material plastic ce ajuta la fixarea lor .

Cu bila - Starr-Edwards, Smeloff-Cutter care nu se mai folosesc

Fig1.17 Valve mecanice cu bila, Starr-Edwards,

Cu mono disc- Medtronic-Hall, Sorin Carbocast, Allcarbon, Omnisience

47

Fig 1.17 Valve mecanice monodisc, Medtronic-Hall, Sorin Carbocast, Omniscience

Cu dublu disc- St. Jude,Carbomedics, On X, Sorin Bicarbon,

Fig 1.18 Valve mecanice dublu disc, St. Jude, Carbomedics, On X

II- Valve biologice. Sunt confectionate din materiale biologice de provenienta animala,
(pericard bovin, valve porcine), special tratate si fixate pe un schelet metalic si tesatura textila
de fixare (valvele biologice cu stent) sau fara schelet metalic mai suple (valvele biologice
stentless).
a)- Heterogrefe sau xenogrefe - valve recoltate de la animale (Fig. )
- porcine - cu stent valva Edwards-Carpentier
- fara stent Freestyle Medtronic
- bovine - cu stent Ionescu-Shiley, Mitroflow
- fara stent- Pericarbon Freedom,

48

Fig 1.19. Valve biologice porcine, cu stent si stentless Freestyle Medtronic.

Fig 1.20 .Valve biologice din pericard bovin, cu stent si stentless Freedom Pericarbon Sorin
b) - Homogrefe sau alogrefe recoltate de la cadavre umane:
c) - Autogrefe sau izogrefe care se recolteaza de la pacient (autogrefa pulmonara) in locul ei
fiind puse alte conduite (o homogrefa pulmonara operatia Ross, sau xenogrefe, conduit
Contegra, Freestyle)

Selectia valvelor cardiace

Selectia unei valve se face in functie de varsta pacientului, patologia valvulara, preferinta
pacientului si a chirurgului, disponibilitatea tipului de valva si experienta medicului.
a)- Valvele mecanice. Se recomanda la:
Pacienti tineri, cu expectativa de supravetuire indelungata, fara contraindicatii la
tratamen.tul anticoagulat
Femei tinere care au nascut sau nu doresc sa aiba sarcina
Valvele mecanice au o rezistenta indelungata, dar au dezavantajul tratamentului anticoagulat
cu implicatiile sale, pe viata si sunt mai susceptibile la infectii.
b)- Bioproteze Xenogrefe porcine sau bovine.
49

 La femei care doresc sa aiba copii, pentru a evita tratamentul anticoagulat.

La pacienti varstnici peste 70 ani, la care riscul tratamentului anticoagulat este mare
La pacienti aflati in zone izolate, care nu pot sa-si controleze tratamentu anticoagulant
Contraindicatii ale tratamentului anticoagulat (hemoragii digestive, coagulopatii)
Endocardite, cand homogrefele nu sunt disponibile.
Nu necesita tratament anticoagulat, dar au dezavantajul degenerarii in timp si a necesitatii de
reinterventie si schimbare a valvei.
c)- Homogrefe
Copii care sunt in crestere
Tineri care nu doresc sa aiba tratament anticoagulat
Endocardite

50

c) igieno-dietetic
Exercitiul fizic
Persoanele diagnosticate cu valvulopatii mitrale trebuie sa evite efortul fizic exagerat,
deoarece acesta poate agrava evolutia bolii. Este necesar controlul medical de specialitate,
periodic, pentru a stabilii tipul efortului fizic care poate fi efectuat de pacient. Odata cu
aparitia semnelor de insuficienta cardiaca, efortul fizic trebuie redus semnificativ, pentru a
preveni aparitia complicatiilor.
In unele cazuri se ia in considerare chiar schimbarea meseriei pacientului, daca aceasta
presupune efectuarea unui efort fizic exagerat.
Sunt recomandate plimbarile si exercitiile de gimnastica medicala. Nu sunt recomandate
inotul, joggingul sau aerobicul.
Dieta
Valvulopatii mitrale necesita stabilirea unei diete adecvate care sa previna pe cat posibil
aparitia unor complicatii. Dieta este obligatoriu hiposodata (cu un continut scazut de sare),
pentru a evita incarcarea volemica si formarea de edeme. Excesul de fluide cresc lucrul
mecanic al cordului si agraveaza insuficienta cardiaca.
De asemenea un regim normosodat sau chiar hipersodat, poate accentua unele simptome
51

precum:fatigabilitatea marcata, dispneea, edemele. Alimentele care trebuie evitate in cazul

persoanelor cardiace sunt: cipsurile, alunele, carnea si branza procesata, conservele, pizza,
maslinele, mancarea tip fast-food si mancarea semi-preparata.
De fiecare data cand se consuma produse alimentare noi, se recomanda citirea cu atentie a
etichetelor. De asemenea trebuie consultat medicul specialist in cazul schimbarii medicatiei
(exista anumite preparate medicamentoase care au un continut ridicat de sodiu si care trebuie
evitate).

Un exemplu de meniu pentru o zi, pentru bolnavii cu valvulopatii mitrale:

Micul dejun
1/2 can suc de portocale
1 can fulgi de ovz
1 can lapte degresat
2 felii de pine integral
1 linguri de zahr
1 banan
Prnz
spaghete cu sos marinat i salat verde cu o linguri cu ulei de msline
1 felie de pine integral
1 mr
1 can suc de struguri
Cin
100 g piept de pui la grtar cu legume fierte
paste cu sos fr mult sare
1 felie de pine integral
1 bucat tart cu piersici
1/2 can lapte degresat
1/2 can suc de afine

52

53

CAPITOLUL II
INGRIJIRI SPECIFICE

Prezentarea cazurilor de boal

Cazul 1
1.Date personale ale pacientului:
-

Nume : Popescu
Prenume: Ion
Sexul: masculin
Varsta: 63 ani
Starea civila: casatorit, 1 copil.
Greutate : 71 kg
Inaltime : 1,69 m
Ocupatia: pensionar
Religia: ortodoxa.
Domiciliul:Tg-jiu,str.Narciselor,bl .9,sc 1,ap 5.
Data internarii: 8.02.2016

2. Anamneza:
2.1. Antecedente heredo-colaterale:
fara semnificatie
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
Traumatisme: nu a avut.
Alergii: nu
b) patologice
bolile copilariei: nu
spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
interventii chirurgicale:Amigdalectomie ,acum 7 ani.
2.3.Conditii de viata si de munca
locuiete in mediu urban cu familia, in conditii bune;
conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
2.4.Comportare fata de mediu
consumator de cafea DA (frecvent)
consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11 /2 pachet pe
zi)
consumator de alcool DA (ocazional)

consumator de alte substane NU

nu are mese regulate ;mesele i sunt copiaose; nu respect un regim alimentar
nu efectueaza exercitii fizice.

2.5. Profilil psiho-social si cultural:

Limba vorbita: romana
Etnia: romana
Echilibrata psihic

3. Motivele internarii
Se interneaz pentru urmtoarele acuze: febr (cu 18 zile anterior internrii),
fatigabilitate, dispnee de efort, durere toracic atipic cu agravare progresiv n zilele
premergtoare internrii, polakiurie, disurie.
4.Istoricul bolii
Pacient fr antecedente cardiovasculare acute/cronice sau alt patologie.
De menionat faptul c pacientul a urmat la domiciliu un tratament antibiotic recomandat
de medicul de familie cu Ciprofloxacin, pe o perioad de 14 zile pentru suspiciunea unei
infecii neconfirmate de tract urinar.

.5. Diagnostic medical la internare:

Obiectiv la internare: pacient normostenic, poziie forat, palid, suferind, cu tegumente
curate, calde, transpirate, t = 39C, sclere subicterice, limb sabural, depozite albicioase
aderente, faringe difuz hiperemic.
Pulmonar prezenta dispnee moderat, ortopnee, tuse seac, raluri de staz bazal bilateral.
La examenul obiectiv cardiovascular: tahicardie (AV = 90/min), zgomot I diminuat la
focarul mitral, suflu holosistolic de regurgitare gr. III/6 cu iradiere axilar stng, suflu
diastolic mitral, TA = 145/95 mmHg iar la palparea abdomenului hepatosplenomegalie
moderat.
Investigaii paraclinice la internare evideniau urmtoarele: VSH: 84 mm/1h, L:
19.000/mm3, Hgb: 9g%, frotiu periferic: S: 80% , Ly:15%, Mo:2%, PCR: 600mg/dl,
fibrino-gen: 640 mg/l, creatinin: 0,72mg%, uree: 60mg%, ALAT: 52U/L, ASAT: 48 U/L,
FA: 280 U/L, BiT: 1,4mg%. S-au recoltat 4 hemoculturi pe medii aerobe, anaerobe i
pentru fungi.
Electrocardiograma a evideniat ritm sinusal, tahicardie sinusal (AV:90 bpm), AQRS
inter-mediar, fr modificri n repaus; radiografia pulmonar relev o siluet cardiac fr
modifi-cri, staz hilar i bazal.
Ecocardiografia transtoracic i transesofagian au evideniat o mas hiperecogen,
voluminoas, mobil, localizat la nivelul valvulei mitrale posterioare, cu dimensiuni de
circa 15x10mm.
Examinarea ecografic a abdomenului a relevant: lob stng hepatic:16 cm, lob drept
hepatic:15 cm, hiperecogen, splin cu diametru longitudinal de 13 cm, fr alte modificri.

Fig. 1 Vegetaie valv mitral posterioar (sistol)

Fig. 2 Vegetaie valv mitral posterioar (diastol)

Pacientul se interneaz cu urmtorul diagnostic: endocardit infecioas de valv

mitral de etiologie neprecizat, insuficien mitral valvular secundar, insuficien
ventri-cular stng NYHA III, candidoz oral, pneumonie interstiial, hepatopatie
cronic de etiologie neprecizat.
Se instituie tratament antibacterian cu: Penicilina G: 3x4MU/zi i.v. (7 zile),
Vancomicin: 2x1g/zi i.v. (7 zile), Diclofenac: 2x100mg/zi PO, Ketoconazol: 150mg/zi
p.o. (5 zile), antitermice, simptomatice cu evoluie staionar, cu persistena febrei 38C n
primele 5 zile de la internare.
Hemocultura (sistem VITEK) s-a pozitivat pentru Candida albicans n a 5-a zi de la
internare.
Antifungigrama: tulpin sensibil la Amfotericin B, Ketoconazol, Caspofungin. Conform

antifungigramei se instituie tratament cu

Amfotericin B 1mg/kg/zi iv, 16 zile (din ziua a 6-a de internare), Ceftriaxon 2x2g i.v./zi
16 zile (din ziua a 6-a de internare) constatndu-se remiterea sindromului infecios la 6 zile
dup iniierea terapiei antifungice etiologice.
Pacientul a beneficiat de reevaluare clinic zilnic, monitorizare ecocardiografic i
biologic la 7, 10, 14 zile, dar dezvolt o insuficien mitral sever (pacientul fiind stabil
clinic i hemodinamic) motiv pentru care se decide intervenia chirurgical n a 18-a zi de
la internare de ctre un consiliu format din cardiolog, infecionist, chirurg cardiovascular
datorit afectrii valvulare severe i a pericolului embolic major.
Intraoperator se constat: o valv mitral posterioar (VMP) distrus aproape n
totalitate, mas pediculat, friabil cu dimensiuni de 16x9mm, valva mitral anterioar
(VMA) prezint o structur mixomatoas, afectat parial, cordaje rupte. Se opteaz pentru
protezare valvular mecanic cu protez St. Jude Bileaflet 29.
Examenul histopatologic efectuat din piesa de exerez confirm endocardita infecioas
cu Candida albicans, cu afectare de cordaje tendinoase, ns fr implicarea VMA.
Postoperator pacientul a evoluat favorabil, s-a continuat tratamentul cu Ceftriaxon 2x2
g/zi i.v. 5 zile, Amfotericin B 1mg/kg/zi i.v. 10 zile, ulterior Ketoconazol 2x200 mg/zi i.v.
14 zile, urmat de 200 mg/zi p.o. 30 de zile zilnic, continuat cu regim 3/7 nc 60 de zile,
anticoagulare eficient cu Acenocumarol ( INR: 2,9-3,2), antiagregare plachetar Aspenter
150 mg/zi.
Pacientul s-a externat la 62 de zile de la internare cu stare general bun, afebril, fr
acuze subiective cu urmtoarele recomandri: control clinic iniial peste o lun, ulterior la
3, 6 luni, control INR iniial, ecocardiografic la 1, 3, 6 luni care evideniaz protez
normofuncional, fr lichid n pericard.

Fig. 3 Control TTE la 1 lun de la externare, protez St. Jude 29 cu funcionalitate

normal

Fig. 4 Control TEE la 1 lun de la externare, protez St. Jude 29 normofuncional, gradient
maxim 8 mmHg (normal pentru tipul de protez)

Figura5-Pcient postoperator

Plan de ngrijire

Diagnostice de nursing

Obiective

1. Dispnee la efort

Pacientul s nu mai prezinte

dispnee

2. fatigabilitate

-Pacientul sa nu mai prezinte

fatigabilitate.

3. hemoptizie

Pacientul s nu mai
prezinte hemoptizie

Intervenii

-asez pacientul intr-o pozitie

care sa ii favorizeze circulatia
- educ pacientul sa faca
exercitii usoare de inspiratieexpiratie
- creez un microclimat adecvat
evitand umezeala si
temperaturile scazute
-la indicatia medicului
administrez oxigen prin masca
-menine condiiile necesare
somnului,respectnd dorinele
si desprinderile persoanei.
-invt pacientul tehnici de
relaxare si modaliti care s-I
favorizeze somnul
-repaus absolut, n poziie
semieznd, n camer bine
aerisit.
-repaus vocal
-se d bolnavului s bea lichide
reci n cantiti mici i repetate.
- Ajut pacinetul n timpul

Evaluare

-in urma ngrijirilor acordate,

pacinetul nu mai prezinta
dispnee

-Obiectiv realizat.

-pacientul simte o ameliorare,

nu mai prezinta hemoptizie

4. febra
(40C)

Pacientul s-i pstreze

temperatura corpului n limite
normale

5. Hipertensiune
Ta= 210/100mm Hg

fac sa prezinte TA in
parametrii normali

expectoratiilor
- i ofer un pahar cu ap pentru
a-i clti gura
- Invat pacientul sa nu inghita
secretiile
- Linitesc pacientul spunndui c este o stare trectoare
- administrez perfuzii cu ser
fiziologic i medicaia
corespunztoare
Pun comprese reci pe frunte
- Aerisesc ncperea
- Termometrizez pacientul i
notez n foaia de temperatur
- n caz de frisoane nclzesc
pacientul cu pturi sau
termofoare
- La indicaia medicului
administrez pentru fiecare grad
de temperatur peste 37C
administrez 13% glucoz i ser
fiziologic i antitermice
-repaus in pat
-amplasez pacientul intr-un
salon cu temperatura optima
-il pregatesc in vederea
asigurarii tehnicilor de ingrijire
-il fizic si psihic in vederea
recoltarii analizelor de
laborator
-invat pacientul sa evite

n urma ngrijirilor acordate,

pacinetul prezint o
temperatur a corpului n limite
normale
.(37C)

-in urma ingrijirilor acordate si

a tratamentului acordat,
tensiunea arteriala scade in
limite normale

schimbarile bruste de
temperature
-informez apartinatorii asupra
starii de sanatate a pacientului
si ii invat sa nu-I aduca vesti
care il pot nelinisti
-monitorizez functiile vitale si
le notez in foaia de observatie
-efectuez EKG si ii explic
acestuia necesitatea tehnicii
-asigur o pozitie adecvata
efectuarii EKG
6.durere toracic

- Pacientul s nu mai
prezinte durere.

-aez pacientul ntr-o poziie

n urma ngrijirilor acordate,
antalgic(care s-i calmeze
pacinetul prezint o diminuare
durerea)
a dureri
- ncurajez pacientul spunndui c este o stare trectoare
- cercetez posibilitile
bolnavului i incerc s-i catig
increderea
- la indicaia medicului
administrez algocalmin 1 fiol
i.v pentru durere
-pregatesc pacientul pentru
electrocardiograma si ecografie
si ii explic acestuia necesitatea
tehnicii

7. polakiurie

-pacientul s nu mai prezinte

polakiurie

- recoltez urina pentru

examene chimice si
bacteriologice.

-pacientul nu mai prezint

polakurie.

.administrez antiseptic
urinare,
antibiotic,conform
antibiogramei,la
indicaia medicului;
-ffac bilantul hydric.

8.Anxietate din cauza

interventiei chirurgicale si a
complicatilor manifestate prin
stari de neliniste, agitatie, voce
tremuratoare, insomnie.

Pacienta sa fie pregatita fizic

si psihic pentru interventia
chirurgical.

- asigur un microclimat
corespunzator cu o camera
linistita
-ncercm sa diminum
pacientului nelinistea in ceea
ce priveste operatia si despre
posibilele complicatiile
ulterioare prin explicatii despre
interventia chirurgicala cu tot
ceea ce include aceasta.
informm pacienta despre
diferitele proceduri
preoperatorii (pregatirea locala,
medicatia,), proceduri
postoperatorii (sala de trezire,
ingrijirile intensive, controlul
durerii, repausul la pat).

-pacienta si-a diminuat

nelinistea in ceea ce priveste
interventia, intelegand
explicatiile echipei medicale
preoperatorii si postoperatorii.

9.Alimentaie insuficienta din

cauza restrictiei alimentare
impusa de interventia
chirurgicala.

Pacientul sa fie echilibrat - se instituie o dieta srac in

hidroelectrolitic asigurandu-se sare(sodium).doza zilnica
recomandat este mai mica de
regimul alimentar postoperator.

10.Deficit de autongrijire din

cauza operaiei

Pacientul sa fie capabil s-i

satisfac nevoile de autongrijire.

Pacientul este echilibrat

hidroelectrolitic.

6g/zi;carnea consumat s fie

la grtar;consum mare de
fructe ,legume si lactate.

Ajut pacientul s se mbrace,s

se dezbrace.
-Asigurm o mbrcminte mai
lejer cu mod de ncheiere
simpl

Pacientul este capabil de

autongrijire.

FOAIE DE TEMPERATUR
3

CNP

Anul
Temp

Puls

T.A.

Resp.

Ziua
Zile de boal

3
5

3
0

160

41O

3
0

2
5

140

40O

2
5

2
0

120

39O

2
0

1
5

100

38O

1
5

1
0

80

37O

1
0

60

36O

2016

Numele Popescu Prenumele Ion

luna februarie Nr. foii de observaie 1 Nr. Salon

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

D S

D S

D S

D S

6
6
S

9 Nr. Pat 2

7
7
S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S

Cazul 2
Date personale ale pacientului:
-

Nume : Ionescu
Prenume: Bogdan
Sexul: masculin
Varsta: 27 ani
Starea civila:necastorit.
Greutate : 70 kg
Inaltime : 1,75 m
Ocupatia: profesor
Religia: ortodox
Domiciliul:Tg-Jiu,str.Unirii,bl .4,sc 2,ap 5.
Data internarii: 2.05.2016

2. Anamneza:
2.1. Antecedente heredo-colaterale:
-mama hipertensiv i cu cardiopatie ischemic-decedat
-tatl decedat prin A.V.C.
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
Traumatisme: nu a avut.
Alergii: la polen
b) patologice
bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei:varicel la 10 ani.
spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
interventii chirurgicale: operat de apendicita acum 5 ani.
2.3.Conditii de viata si de munca
locuiete cu parinii ; la casa, in conditii bune;
conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
se mai ocupa de treburi in gopodarie.
2.4.Comportare fata de mediu
consumator de cafea DA (21cafea/zi)
consumator de tutun DA ((1 pachet pe zi)
consumator de alcool Nu

consumator de alte substaneNU

alimentatie normala, fara excese
nu efectueaza exercitii fizice.
2.5. Profilil psiho-social si cultural:
Limba vorbita: romana
Etnia: romana
Echilibrata psihic

3. Motivele internarii
Pacientul B.G., n vrst de 27 de ani, s-a internat n Clinica Medical, din ambulator, pentru

agravarea progresiv a dispneei pn la repaus ii pentru apariia edemelor gambiere de

aproximativ 3 sptmni. De asemenea, descrie apariia epistaxisului anterior, cu debut brusc,
n preziua internrii.

4.Istoricul bolii
Din antecedentele personale patologice ale pacientului menionm: sindrom Ehlers
Danlos tip III din 1985, status trombofilic (anticorpi antifosfolipidici prezeni, deficit de
protein S), AVC ischemic sylvian drept n 1999, cu hemiparez spastic stng sechelar,
boal mitral i boal aortic post reumatismale, endocardit bacterian subacut pe valva
aortic n 2003, cu hemoculturi negative, hipertensiune arterial din 1997, cu tensiunea
arterial sistolic maxim 230 mmHg, TBC pulmonar n 2002, recidivat n 2003, cu
pahipleurit ntins latero-bazal stng post pleurezie TBC.
La domiciliu, pacientul urma tratament medicamentos cu: Spironolacton 25mg/zi;
Furosemid 20mg/zi; Ramipril 2.5mg/zi; Metoprolol 100mg/zi; Digoxin 0.25mg/zi 6/7;
Trimetazidina 70mg/zi; Acenocumarol 4mg 1/2 cp/zi, alternativ cu 1/4 cp/zi; Nitroglicerin
retard 2.6mg/zi, fr respectarea regimului igieno-dietetic recomandat.
.5. Diagnostic la internare
Examenul fizic obiectiv la internare a evideniat un pacient normoponderal, afebril, cu edeme
gambiere bilaterale moderate, mai accentuate pe partea stng, cu tegumente supraiacente
normal colorate, hiperlaxitate ligamentar, hemiparez stng spastic sechelar, epistaxis
anterior.
Examenul clinic al aparatului respirator a evideniat: matitate la percuie n 1/3 bazal a
hemitoracelui drept cu abolirea murmur vezicular, frectur pleural, iar n hemitoracele stng
submatitate la percuie bazal i raluri subcrepitante.
Examenul clinic al aparatului cardio-vascular a evideniat: cardiomegalie, AV= 70
bti/minut, ritm regulat, TA clinostatism: 120/70 mm Hg, TA ortostatism: 115/70 mm Hg,
suflu sistolic de regurgitaie n focarul mitral, cu iradiere n axil, gradul III/VI, sugestiv
pentru insuficien mitral, suflu sistolic de ejecie n focarul aortic cu iradiere pe arterele
carotide, gradul IV/VI, nsoit de freamt la palpare, sugestiv pentru stenoza aortic i suflu
diastolic de regurgitaie, aspirativ, foarte bine audibil n plin arie cardiac, gradul III/VI,
sugestiv pentru insuficiena aortic, artere periferice pulsatile, fr sufluri. De asemenea, erau
prezente semne de staz sistemic - vene jugulare turgescente, hepatomegalie dureroas, de
staz, reflux hepato-jugular.
Probele biologice, reprezentate de constantele hematologice prezentate n Tabelul 1 i de
constantele biochimice prezentate n Tabelul 2, arat: sindrom inflamator (Leucocite:
19.800/mm, cu GR%:85.9%, PCR:1.05mg/dl), citoliz hepatic i colestaz, probabil
secundare stazei hepatice determinate de insuficiena cardiac (AST: 90 U/l, ALT: 85U/l,
TBIL: 1.4 mg/dl cu DBIL: 1.2 mg/dl, GGT: 135 U/l), hipocolesterolemie, ca expresie a
insuficienei hepatocitare (CHOL: 87 mg/dl), valori extrem de mari ale NT-pro BNP, ca
expresie a insuficienei cardiace (NT-pro BNP: 11.000 pg/ml). Menionm c pacientul nu a
prezentat creterea enzimelor de citoliz miocardic. Nu au fost evideniai germeni patogeni
n urocultur sau n examenul de sput, care a fost negativ i pentru bacilul Koch. De

asemenea, hemoculturile au fost negative.

Tabelul 1. Constantele hematologice
TEST
REZULTAT

VALORI NORMALE

WBC
RBC
HCT
HGB
MCH
MCV
MCHC
PLT
LY
MO
GR
EO
GR%
LY%
MO%
VSH

4.00 10.00 X 10/l

4.50 5.90 X 10 X10/l
34 54%
11.0 16.5 g/dl
28 33 pg
80 96 fL
33 36 g/dl
150 350 X 10/l
1 4 X 10/l
0.1 0.6 X 10/l
3 - 7 X 10/l
0.05 0.4 X 10/l
53 75%
25 40%
2 6%
2 14 mm/ 1 ora

19.8
5.08
41.3
13.2
26.0
81.3
32.0
220
2.2
0.5
17.1
< 0.7
85.9
11.5
2.6
3

Tabelul 2. Constantele biochimice

TEST
GLU
UREA
CREA
URIC
SODIU
POTASIU
CLOR
AST
ALT
TBIL
BU
DBIL
ALKP
ANZL
LIPA
LDH
CHOL
TG

REZULTAT
94
59.8
1.0
6.8
124
5.1
90
90
85
1.4
0.2
1.2
78
77
250
1268
87
62

VALORI NORMALE
75 110 mg/dl
19 43 mg/dl
0.7 1.5 mg/dl
3.5 8.5 mg/dl
137 145 mmol/L
3.6 5.0 mmol/L
98 107 mmol/L
14 59 U/L
17 72 U/L
0.2 1.3 mg/dl
0.0 1.10 mg/dl
0.0 0.4 mg/dl
38 106 U/L
30 110 U/L
23 300 U/L
313 618 U/L
130 240 mg/dl
70 175 mg/dl

CA
FE
CK
CK-MB
TP
ALB
FIBRINOGEN
INR
CRP
NT-pro BNP
D Dimeri
Ag HBs
Ac HVC

8.7
25
43
10
6.6
3.7
372
1.63-2.34-3.2
1.05
11.000
negativ
negativ
negativ

8.8 10.4 mg/dl

49 181 g/dl
55 170 U/L
0.2 16 U/L
6.3 8.2 g/dl
3.5 5 g/dl
180 390 mg/dl
0.89 1.08
0 0.3 mg/dl
0 125 pg/ml

Radiografiile pulmonare de fa i de profil au evideniat: cord cu diametrul transvers

crescut, cu arcul arterei pulmonare rectiliniu, ca expresie a hipertensiunii pulmonare, staz
pulmonar, revrsat lichidian pleural bilateral i modificri de pahipleurit bilateral, mai
accentuate n partea stng.
Electrocardiograma (Figura 3) a evideniat ritm sinusal, cu o frecven de 88 bti/minut,
axul complexului QRS deviat la dreapta (115), hipertrofie ventricular dreapt, bloc minor de
ramur dreapt i modificri mixte de repolarizare. Precizm faptul c electrocardiograma nu a
prezentat modificri evolutive pe perioada internrii.
La examinarea ecocardiografic au fost evideniate: dilatarea de atriu stng (atriu stng: 53
mm) i dilatarea cavitilor cardiace drepte (atriu drept: 38 mm, ventricul drept: 51 mm),
hipertrofie ventricular stng (sept interventricular: 14 mm, perete posterior ventricul
stng:12 mm) i hipertrofie de perete liber al ventriculului drept (perete liber ventricul drept:
10 mm). Dimensiunile ventriculului stng au fost de: 52/37mm.
La nivelul valvei mitrale s-au evideniat: cuspe remaniate, cu doming diastolic, insuficien
mitral gradul III (Figura 4) i stenoz mitral cu aria valvei mitrale de aproximativ 1 cm2 i
cu un gradient transmitral de 13 mm Hg. La nivelul valvei aortice s-au evideniat: cuspe
hiperecogene, insuficien aortic gradul II i stenoz aortic important (Figura 6), cu aria
valvei aortice de aproximativ: 0.4 cm2, cu un gradient sistolic maxim de 71 mm Hg i cu un
gradient sistolic mediu de 48 mm Hg. Investigarea ecocardiografic a cordului drept a artat:
arter pulmonar de 23 mm, insuficien pulmonar gradul III, insuficien tricuspidian
gradul III/IV , cu un gradient ventriculo-atrial de 77 mm Hg. Presiunile crescute din
ventriculul drept sunt evideniate i n Figura 8, n care se poate observa ventriculul stng care,
dei supus unor suprasarcini de presiune extrem de mari, este comprimat de ventriculul drept.

Figura 1. Imagine ecografie cardiac valv mitral, Doppler color

Ecografia abdominal a artat ficat de staz i ven cav inferioar dilatat (20 mm), fr
variaie respiratorie.
Hipertensiunea pulmonar important din acest context a impus diagnosticul diferenial ntre:
insuficien cardiac dreapt aprut ca urmare a evoluiei n timp a afectrii cardiace stngi
determinate de valvulopatiile reumatismale i tromboembolia pulmonar sau tromboza in situ
de arter pulmonar, posibile n contextul statusului procoagulant (anticorpi antifosfolipidici
prezeni, deficit de protein S). Testul pentru D dimeri a fost negativ i ecografia venoas a
membrelor inferioare, ce a artat vene poplitee compresibile bilateral, fr imagini de
tromboz, au fcut ipoteza tromboembolismului pulmonar puin probabil. n acest context am
interpretat staza sistemic ca fiind expresia insuficienei cardiace globale, ca urmare a
evoluiei n timp a valvulopatiilor mitrale i aortice.
Revrsatul lichidian pleural trenant, n cantitate mare i cu refacere rapid, a impus excluderea
patologiei tuberculoase, cu att mai mult cu ct pacientul fusese diagnosticat cu 5 ani anterior
cu tuberculoz pulmonar i pleurezie tuberculoas cu multiple recderi. Toracocenteza
diagnostic a artat lichid pleural sero-citrin, limpede, de tip trassudat, cu culturi negative
pentru bacilul Koch. De asemenea, examenul microscopic cu coloraie Ziehl-Nielsen i
culturile din sput au fost negative pentru bacilul Koch. Aceste date, mpreun cu evoluia
favorabil sub terapie diuretic, au indicat insuficiena cardiac drept cauz a revrsatului
lichidian pleural.
Valorile sczute ale tensiunii arteriale i INR-ul din ziua internrii cu valoare sub 2, au exclus
un puseu hipertensiv sau un supradozaj cumarinic drept cauz a epistaxisului. Sngerarea

nazal, care a necesitat tamponament nazal anterior 3 zile, a fost interpretat ca fiind
secundar fragilitii capilare din sindromul Ehlers Danlos i/sau insuficienei tricuspidiene
semnificative.
Diagnosticul final al acestui pacient a fost: insuficien cardiac congestiv clasa a IV-a
NYHA, boal mitral reumatismal, boal aortic reumatismal, hipertensiune arterial stadiul
III OMS, endocardit bacterian subacut pe valva aortic n antecedente, status trombofilic
(anticorpi antifosfolipidici prezeni, deficit de protein S), sechele accident vascular cerebral
n teritoriul arterei sylviene drepte cu hemiparez stng de tip spastic, pahipleurit laterobazal bilateral post-tuberculoz pleural, epistaxis anterior tamponat, sindrom Ehlers Danlos
probabil tipul III.
Pe perioada spitalizrii, pacientul a primit tratamentul convenional al insuficienei cardiace:
diuretic, inhibitor de enzim de conversie al angiotensinei, -blocant, tonic cardiac,
anticoagulant oral (cu meninerea INR ntre 3 i 4, dat fiind statusul procoagulant soldat cu
accident vascular cerebral) i tratament antibiotic profilactic, cu evoluie lent favorabil.
De precizat este faptul c n urmtoarele trei luni pacientul a prezentat multiple
agravri ale insuficienei cardiace care au necesitat spitalizare.
S-a luat n discuie oportunitatea interveniei chirurgicale pentru protezarea valvulopatiilor
mitrale i aortice reumatismale, att n contextul insuficienei cardiace globale avansate, ct i
n contextul afectrii de esut conjunctiv din boala Ehlers Danlos. Datele din literatur nu
contraindic efectuarea interveniei chirurgicale de protezare valvular n cazul sindromului
Ehlers Danlos, mai ales n cel de tip III, n care afectarea predominant este cea articular,
existnd, totui, un risc operator mai nalt, datorit afectrii generale de esut conjunctiv.
Riscul operator extrem de ridicat n cazul acestui pacient a fost reprezentat de insuficiena
cardiac global avansat i de asocierea celorlalte comorbiditi.
Pacientul a fost evaluat ntr-o clinic de chirurgie cardio-vascular, dar a decedat prin stop
cardio-respirator neresuscitabil naintea interveniei chirurgicale. Necropsia a evideniat
cardiomegalie important, boal aortic, boal mitral i vegetaii vechi de endocardit pe
valva aortic. De asemenea, s-au evideniat sechelele pleurale post - tuberculoase, fr s se
evidenieze focare active de tuberculoz.
Particularitatea acestui caz este reprezentat pe de o parte de asocierea unui status
procoagulant (anticorpi antifosfolipidici, deficit de protein S) cu o afeciune caracterizat prin
fragilitate capilar care predispune la sngerri spontane, aa cum este sindromul Ehles
Danlos; pe de alt parte de evaluarea riscului operator de protezare valvulara n cazul unui
pacient cu afectare de esut conjunctiv. De asemenea, trebuie menionat vrsta tnar a
pacientului i evoluia n timp a acestor patologii asociate.

Plan de ngrijire
Diagnostic de
ingrijire

Obiective

Interventiile asistentei

Evolutie

Alterarea funciilor
respiratorii manifestat prin:
dispnee ,fatigabilitate
asociate cu palpitaii.

Asigurarea nevoii de a respira.Pacientul s respire

normal,bine pe nas,s aib
o poziie care s favorizeze
respiraia.

-Evaluez situaia,administrez oxigen pe masc i

verific saturaia oxigenului cu pulsoximetrul.
-ndeprtez,la nevoie,secreiile nazale,umezesc
aerul din ncpere,asigur un aport suficient de
lichide pe 24 de ore.
-Instalez pacientul n poziie semieznd.

Pacientul respir mai uor.

Respiraia revine la normal.

Potenial de complicaii
datorit scderii debitului
cardiac manifestat
prin:durere,disconfort,intoleran la
efort,
risc crescut fa de
infecii.
Apare criza de angin
manifestat prin:senzaie de
sufocare,tus
insistent,dispnee,
respiraia se accelereaz
la 23 respiraii pe minut
din cauza anxietii i
stresului.
Venele jugulare se
evidenia-

Pacientul s fie echilibrat

-Asigur poziie antalgic,ndrum pacientul s
psihic,s prezinte rezisten utilizeze tehnici de relaxare,il pregtesc psihic n
crescut fa de infecii.
vederea oricrei tehnici de ngrijire.
-nva pacientul s evite schimbrile brute de
temperatur i discuiile n grupuri,aglomeraia.

Pacientul nelege nevoile pe care

trebuie
le aplice i se supune ndrumrilor
asistentei.

Asigurarea nevoii de a respira.

Asigurarea unui climat de
siguran,pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile.
S se amelioreze criza de
angin.

Starea pacientului se amelioreaz,

tusea cedeaz.

-nva pacientul s tueasc,s expectoreze(la

nevoie) i s colectez sputa.
-Sftuiesc pacientul s respire profund i rar.
-Umezesc aerul din ncpere cu ap
alcoolizat,aspir secreiile bronice(la
nevoie),nva pacientul s fac gimnastic
respiratorie,asigur poziie eznd sau semieznd.
-Administrez tratamentul prescris de
medic(antitusive,
expectorante,bronhodilatatoarea),Nitroglicerin
sublin-

z,devin turgescente.

gual 1 tablet,Metoprolol 50 mg de dou ori pe

zi.

La scurt timp de la
n vederea relurii funciei
instituirea
cardiace normale se va face
tratamentului pacientul compensarea cordului.
rspunde negativ prin
alterarea funciei cardiace
manifestat prin:tulburri de
ritm cauzate de emoii.

-Monitorizez pacientul cu urmrirea tensiunii

arteriale i frecvenei cardiace.
-Administrez tratamentul indicat de medic,noteaz
n foaia de observaie schimbrile
produse,medicaia administrat i lichidele ingerate i eliminate.
-Se va efectua electrocardiogram de control prin
aplicarea electrozilor unse cu gel,pe membre i
precordial.
-Reluarea funciei renale,restabilirea tensiunii arteriale.

Pacientul rspunde pozitiv la medicamente i revine n ritm sinusal.

Explorarea E,K.G.-ului a decurs fr probleme i rezultatul este favorabil.

-Aportul alimentar insuficient il compensez pe

cale parenteral instituind perfuzii cu Glucoz
5%,10% hidrolizate de proteine i amestecuri de
aminoacizi,vitamine,electrolii(Ringer,Krebs)dup indicaia
medicului.
calculez numrul de calorii n funcie de starea

Pacientul este echilibrat hidroelectrolitic.

Alterarea diurezei
manifestat prin:creterea
tensiunii arteriale i reteniei
urinare.
Alimentaie inadecvat
prin deficit din cauza
strii generale alterate manifestat
prin:inapeten.

Reluarea funciei
renale,restabilirea tensiunii arteriale.

Pacientul s fie echilibrat

hidroelectrolitic.

Pacientul rspunde pozitiv la tratament,

se stabilizeaz.

patologic a pacientului,adugnd 13% pentru

fiecare grad de temperatur peste 37C.
-Fac bilanul lichidelor ingerate,administrate
intravenos precum i eliminarea lor.
epistaxis

-Oprirea
epistaxisului

-asez pacientul in decubit dorsal cu

capul in hiperextensie comprim cu
policele septul nazal-nara care
sangereaza
-aplica comprese reci pe frunte , nas sau ceafa
recomanda pacientului sa nu-si sufle nasul

-epistaxisula fost oprit

FOAIE DE TEMPERATUR
CNP

Anul

Numele Ionescu Prenumele Bogdan

luna mai Nr. foii de observaie 2 Nr. Salon

2016

1 0

Zile de boal

1 0

D S

D S

D S

D S

T.A.

Temp

Puls

Resp.

Ziua

3
5

3
0

160

41O

3
0

2
5

140

40O

2
5

2
0

120

39O

2
0

1
5

100

38O

1
5

1
0

80

37O

1
0

60

36O

D S D S D S D S

D S D

1 Nr. Pat 4

S D S D S D S

D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S

Cazul 3
Date personale ale pacientului:
-

Nume : Toma
Prenume: Mihai
Sexul: masculin
Varsta: 67 ani
Starea civila: casatorit, 3 copil.
Greutate : 71 kg
Inaltime : 1,69 m
Ocupatia: pensionar
Religia: catolic
Domiciliul:Cluj,str.Marinescu,bl .9,sc 1,ap 5.
Data internarii: 8.11.2016

2. Anamneza:
2.1. Antecedente heredo-colaterale:
2.2. Antecedente personale:
a) fiziologice
Traumatisme: nu a avut.
Alergii: la polen
b) patologice
bolile copilariei: bolile infecto contagioase ale copilariei:varicel la 10 ani.
spitalizari: a fost internata de mai multe ori pe diferite sectii.
interventii chirurgicale:
- Hernie inghinala dreapta operata 1988
-operat de apendicita cum 20 de ani.
2.3.Conditii de viata si de munca
locuiete cu soia ; la casa, in conditii bune;
conditiile de mediu in care traieste sunt normale.
a lucrat ca invatator 24 de ani
se mai ocupa de treburi in gopodarie.
2.4.Comportare fata de mediu
consumator de cafea NU
-

consumator de tutun : - a fumat 23 de ani ;in preyent nu mai fumeaz.

a consumat bauturi alcoolice mai multi ani; in prezent nu mai consuma

consumator de alcool DA (ocazional)

consumator de alte substane NU
alimentatie normala, fara excese
nu efectueaza exercitii fizice.

2.5. Profilil psiho-social si cultural:

Limba vorbita: romana

Etnia: romana
Echilibrata psihic

3. Motivele internarii
Pacientul se prezint cu dureri precordiale,hipertensiune,dispnee,tuse,senzaie de
sufocare,cianoz,edeme ale extremitiilor.
Se interneaz pe secia de Cardiologie Intervenional pentru evaluarea angiocoronografic
si stabilirea unui tratament adecvat.

4.Istoricul bolii
Pacient hipertensiv coronaroan cu stenoz mitral,fenomene ce au dezvoltat o insuficien
ventricular stng cu tendine de agravare cu hipertensiune pulmonar.
.5. Diagnostic medical la internare:
- stenoz mitral

Examen paraclinic:
-ascultaia cordului evideniaz un zgomot (pocnitur) datorat deschiderii greoaie a valvei
mitrale stenozate;
-prezenta edemelor periferice,in special la nivelul gleznei,bilateral;tegumentele edemoase sunt
calde,usor ceanotice.
-prezena refluxului hepato-jugular (refluarea sngelui in venele gtului,secundara stazei
hepatice)
-ascultaia plamnului evideniaz prezena ralurilor de staz ,la nivelul bazelor pulmonare
(datorate edemului pulmonar)
- faciesul mitral( pomei rou-purpurii).
Examen paraclinic:
Electrocardiogram:
-ritmul sinusal al cordului si frecvena cardiac;
-evaluarea dimensiunilor atriilor si ventriculilor (in special al atriului stng-dilatat)
Radiografia cardiopulmonar
Majorarea indexului cardio-toracic, configuraie mitral
Amprent esofagian prin AS mrit, dublu contur pe dreapta
Modificrile circulaiei pulmonare (staz pulmonar)
S-a administrat Digoxin tb I/zi, Nitropector tb III/zi, Miofilin fiole II/zi. Paralel s-a efectuat
recuperarea functiei respiratorii prin kinetoterapie. Se externeaza in stare ameliorata.
Recomandari:

Interzis efortul fizic

Dieta hiposodata
Tratament cu Digoxin tb I la 2 zile, Miofilin 300 mg/zi.

Plan de ngrijire

Diagnostice de nursing

1. Dispnee la efort

Obiective

Intervenii

-Pacientul s nu mai
prezinte dispnee;
- Pacientul sa prezinte
o respiratie adecvata pe
durata spitalizarii (R =
16-18 resp. /min)

-asez pacientul intr-o

pozitie care sa ii favorizeze
respiraia;
- educ pacientul sa faca
exercitii usoare de
inspiratie-expiratie
- creez un microclimat
adecvat evitand umezeala
si temperaturile scazute

2. Tuse la efort sau nocturn n decubit

3. Tulburari de somn datorita tusei.

Evaluare

In urma interventiilor,
pacientul respira normal
(R = 18 resp. /minut).

-pacientul simte o
ameliorare a tusei.
Pacientul sa
beneficieze
de un somn odihnitor
atat calitativ, cat si
cantitativ;

- educm pacientul sa nu
doarma n timpul zilei
pentru a se putea odihni
noaptea
-Asigur un mediu ambient
linistitor, fara zgomote.
- schimb lenjeria de corp si
de pat;

-Pacientil prezinta

un somn odihnitor;

- aerisesc salonul seara;

- ofer seara o cana cu lapte
sau ceai de tei neandulcit,
inainte de culcare;
4. Hipertensiune
Ta= 220/120mm Hg

fac sa prezinte TA
in parametrii normali
-

-repaus in pat

-amplasez pacientul intr-un

salon cu temperatura
optima
-il pregatesc in vederea
asigurarii tehnicilor de
ingrijire
-il echilibrez fizic si psihic
in vederea recoltarii
analizelor de laborator
-invat pacientul sa evite
schimbarile bruste de
temperature
-informez apartinatorii
asupra starii de sanatate a
pacientului si ii invat sa nuI aduca vesti care il pot
nelinisti
-monitorizez functiile
vitale si le notez in foaia de
observatie
-efectuez EKG si ii explic
acestuia necesitatea tehnicii

-in urma ingrijirilor

acordate si a tratamentului
acordat, tensiunea
arteriala scade in limite
normale

-asigur o pozitie adecvata

efectuarii EKG
-ajut pacientul sa se
dezbrace,execut tehnica,iar
rezultatul il atasez la foaia
de observatie

5.

epistaxis

-Oprirea
epistaxisului

-asez pacientul in
decubit dorsal cu
capul in hiperextensie
comprim cu policele
septul nazal-nara
care sangereaza

-epistaxisula fost oprit

-aplica comprese reci pe

frunte , nas sau ceafa
recomanda pacientului sa
nu-si sufle nasul

5.Cianoz

S se administreze o
medicaie
corespunztoare pentru a
reduce cianoza,pentru
revenirea coloraiei
tegumentelor.

-La indicaia medicului

Dup efectuarea
administrez anticoatratamentului cianoza
gulant de Heparin din 6 n ncepe s se diminueze.
6 ore,subcutanat sau prin
perfuzia montat.
-Urmresc reacia
pacientului i orice
schimbare observat o
transmit medicului.
-Eficacitatea tratamentului

6. Edeme ale extremitilor

Pacientul sa nu mai
prezintee edeme

cu anticoagulant o
controlez n primul rnd
prin teste de laborator prin
recoltarea sngelui pentru
INR,APTT,TGL.
- sftuim pacientul n
legtur cu
importana meninerii
curate a
tegumentelor i
mucoaselor pentru
prevenirea
complicaiilor;

-Nu mai sunt prezente

edeme.

FOAIE DE TEMPERATUR
CNP

Anul

Temp

Puls

T.A.

Resp.

Ziua
Zile de boal

3
5

3
0

160

41O

3
0

2
5

140

40O

2
5

2
0

120

39O

2
0

1
5

100

38O

1
5

1
0

80

37O

2016

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

D S

D S

D S

D S

Numele Toma Prenumele Mihai

luna decembrie Nr. foii de observaie 3 Nr. Salon
6
6
S

7 Nr. Pat 3

7
7
S

D S D S D S D S

D S D S D S D S

D S D S D S D S D S D S D S D S D S

1
0

60

36O

Concluzii
Asistenta medicala detine o pozitie foarte importanta in ingrijirea acestor categorii
de bolnavi. Justificarea rolului ei rezida in caracterul unor valvulopatii, care reclama o
spitalizare indelungata, deci o supraveghere continua.
Asistenta medical va recolta toate produsele de laborator indicate de medici se va
ngriji s i se fac pacientului toate investigaiile necesare i s introduce in foaia de
observatie a acestuia buletinele obtinute prin examenele efectuate. Este indicat ca aceasta s
cunoasc rezultatele primite de la laborator i s tie s le interpreteze mai mult sau mai
putin complet.
Asistenta medicala este obligata sa noteze toate datele referitoare la puls, urina,
T.A., edeme, dieta, medicatie etc. Ea trebuie sa asigure repausul fizic si psihic al
bolnavului, care, aproape in toate aceste categorii de afectiuni, este indispensabil. Nu
trebuie insa sa uite dezavantajele repausului indelungat la pat, fapt pentru care este necesar
sa se recomande alegerea pozitiei sezande sau semisezande.
Adeseori, acesti bolnavi sunt incapabili sa se ocupe singuri de dansii. Iata de ce
asistenta medicala este datoare sa le asigure si sa urmareasca pozitia corecta in pat,
schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnica a masajului gambelor si picioarelor,
pentru prevenirea trombozelor. Toaleta zilnica a bolnavilor ii revine, de asemenea, ei. Nu
trebuie sa uite ca unui bolnav cu insuficienta cardiaca avansata ii este interzis efortul de
toaleta zilnica. La fel de important este si repausul psihic. Vizitatorii numerosi, discutiile
cu voce tare, chemarile la telefon, ca si neintelegerile familiale sau profesionale sunt tot
atatea cauze care pot frana evolutia favorabila.
In bolile cardiovasculare dieta reprezinta adesea un factor esential. Regimul fara
lichide, hiposodat, uneori hipoazotat poate fi adeseori mai util intr-o hipertensiune sau o
insuficienta cardiaca decat multe medicamente.
Asigurarea tranzitului intestinal este capitala pentru acesti bolnavi, asistenta
medicala trebuie sa stie ca eforturile mari de defecatie pot fi fatale intr-un infarct
miocardic. Ea trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile unor medicamente
(digitala, chinidina etc). in sfarsit, trebuie sa cunoasca si primele ingrijiri care urmeaza sa
fie acordate in unele urgente ala valvulopatiilor. Sa cunoasca semnele socului compensat si
masurile de profilaxie, pentru a impiedica intrarea in stadiul decompensat. Sa cunoasca
primele ingrijiri care trebuie acordate intr-o lipotimie sau sincopa, masurile de reanimare
necesare (respiratia "gura-la-gura" sau "gura-la-nas" etc).

ANEXE
Anexa 1 Prevenia primar a Febrei reumatismale acute
Medicament
Doz
Cale de
administrare
Benzatin penicilin G 600000UI (27kg)
i.m.
1200000UI (>27kg)
Penicilin V
copii27kg:250mg2-3ori/zi
oral
copii>27kg, adolesceni i
aduli: 500mg2/3ori/zi
Amoxicilin retard
50mg/kg o dat pe zi
oral
(maximum 1gr)
Cefalosporin cu
Variabil n funcie de
oral
spectru ngustMedicament
Cefalexin,Cefadroxil
Clindamicin
20mg/kg/zi n 3
oral
prize(maximum 1,8gr/zi)
Azitromicin
12mg/kg o dat/zi (maximum oral
500mg)
Claritromicin
15mg/kg/zi n 2
oral
prize(maximum 250mg2ori/zi)
Eritromicin
40mg/kg/zi(2/4ori/zi)
oral
Etilsuccinat
(pn la 1gr/zi)
Eritromicin estolat 20-40mg/kg/zi(2-4 ori/zi)(pn oral
la 1gr/zi)

Durat
o singur dat
10 zile
10zile
10zile
10zile
5zile
10zile
10zile
10zile

Anexa 2. Prevenia secundar a Febrei reumatismale acute

Medicamentul
Doza
Penicillin G benzatin
1 200 000mln i/m fiecare
4 sptmni
Penicillin V potassium
250 mg 2 ori/zi per oral
(fenoximetilpenicilina)
Sulfadiazin
1 gr/zi per oral
Macrolide sau Azalide
variabil n funcie
pentru pacienii
de medicament
alergici la penicilline
sau sulfadiazine
Durata profilaxiei secundare a FRA
Varianta
Durata dup ultimul episod
FRA cu cardit i valvulopatie rezidual 10 ani sau pn la vrsta pacientului de 40 de
*
(valvulopatie persistent)
ani (sau indefinit n funcie de profilul de
risc)
FRA cu cardit dar fr valvulopatie
10 ani sau pn la vrsta de 21 de ani(uneori

rezidual

FRA fr cardit

durata este mai mare n funcie de profilul de

risc)
5 ani sau pn la 21 de ani(uneori durata este
mai mare n funcie de profilul de risc)

Anexa 3. Plastie mitral tip Alfieri

Anexa 4. Factorii care trebuie luai n calcul la alegerea protezei

Sperana de viaa trebuie estimat in funcie de ara i de vrsta pacientului,

lund in considerare i comorbiditaile.
Se recomand o valva mecanic dac pacientul mai are o astfel de valv si
daca pacientul este deja sub tratament anticoagulant din alte motive.
Daca exist contraindicaii clare ale tratamentului anticoagulant sau daca
stilul de viaa al pacientului il expune frecvent traumatismelor, trebuie
recomandat o valv biologic.
Degenerarea protezelor apare mai rapid la pacien ii tineri i in
caz de hiperparatiroidism, inclusiv in insuficien a renal.
Bioprotezele ar trebui evitate pe ct posibil la pacien i sub 40 ani.
Degenerarea progreseaz mai lent la btrni, dar aceast afirma ie se
bazeaz pe rapoarte in care rata de re-interven ie era mai mica, pentru c
frecvent nu erau luai n calcul pacienii care erau prea slbi i pentru a
suporta o re-intervenie.
Bioprotezele ar trebui recomandate pacien ilor a cror speran de via a
este mai scurt dect timpul de via estimat al protezei, mai ales dac
comorbiditaile lor vor necesit intervenii chirurgicale n viitor, i
pacienilor cu risc mare de sngerare.
Dei degenerarea protezei este mai accelerat n insuficienta renala
cronic, supravieuirea pe termen lung este proast cu ambele tipuri de
protez i riscul crescut de complicaii cu valva mecanic, nclin
balana pentru alegerea unei bioproteze in aceast situa ie.

Anexa 5. Managementul dup protezare valvular. Evaluare ini ial i

modalitile de urmrire
1. O evaluare iniial complet ar trebuie efectuat la 6-12 sptmni
postoperator i va include examen clinic, radiografie toracic, ECG, ETT i
analize de laborator.
2. Evaluarea clinic trebuie efectuat anual sau ct mai curnd posibil
dac apar simptome cardiace noi.
3. ETT trebuie efectuat dac apare orice simptom nou dup nlocuirea
valvular sau dac se suspecteaz complicaii.
4. Evaluarea ECoCG anual este recomandat dup al 5-lea an
postoperator i mai devreme la pacienii tineri cu protez biologic.
5. TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ETT este de proast calitate i
n toate cazurile de suspiciune de disfuncie protetic sau de EI .
Radioscopia i CT multi-slice pot furniza informa ii suplimentare atunci

Anexa 6 .Stenoza mitral

Bibliografie

1. L. Gherasim -Medicin Intern vol. 2. Bolile cardiovasculare, Ed. Medical 1996

2.

C. Carp -Tratat de Cardiologie vol.1, Ed. Medical Naional 2002

3.

Colegiul Medicilor din Romnia -Ghid de Practic Medical vol.1 i 2, Ed.

Infomedica 1999, 2001

4. E. Brauwald -Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed. W.B.

Sounders Company 2001
5.

Harisson. Principiile Medicinei Interne - Ediia internaional, Ed. Teora 1998

6.

E. Apetrei, I. Stoian -Electrocardiografie, Ed. Infomedica 2002

7. S. Georgescu, I. Arsenescu -Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore,

Ed. Polirom 2001
8. C. Ginghin, E. Apetrei, C. Macarie -Bolile congenitale cardiace - o abordare
practic, Ed. Amaltea 2001
9.

BIOLOGIE - Manual pentru clasa a XI a, Editura Corint, Bucureti, 2008

10. I.C.Petricu,I.C.Voiculescu,- Anatomia si fiziologia omului,editura Medicala 1964

Weston, T. Atlas de anatomie, 2003.
11. Lucretia Titirca,- Urgente medico-chirurgicale,Editura Medicala,Bucuresti 2002

13.Corneliu Borundel, Medicina interna pentru cadre medii ,editura All,vol,2

14.Carol Mozes,- Tehnica ingrijirii bolnavului editura Medicala 2002
15. www.sfatulmedicului.ro
16. www.cardioclinic.ro
17. www.clinicco.ro