Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Culegerea datelor:
Date fixe:
Nume: T
Prenume: F
Sex: feminin
Varsta: 27 ani
Data nasterii: 06.02.1986
Domiciliu: Vaideiu, Str. Principal , nr. 130
Cetatenie: romana
Ocupatie: barman
Data internarii: 09.05.2016 ora 08:50
Data externarii: 13.05.2016 ora 10:45
Nr. zile de spitalizare: 5 zile
Diagnostic de internare:
I G , I P, Sarcin 42 de sptmni, ft viu, prezentaie cranian OIS, membrane intacte, bazin
osos eutocic,debut de travaliu , suferin fetal , suprapurtare cronologic
Diagnostic de natere: IG.IP. natere la termen prin operaie cezarian segmento-transvers
pentru suferin fetal (bradiaritmie) la debut de travaliu, suprapurtare cronologic, ft
voluminos . Nou nscut viu, sex masculin, G:4090 gr , L: 54 cm , APGAR :91 min, 105 min ,
extras din prezentaie cranian
Data naterii: 09.05.2016
Ora:10:50
Diagnostic de externare:
-
Istoricul bolii:
Gravid, in vrst de 27 de ani, cu ultima menstruaie la 20.07.2015 luat in eviden la 19
sptmni cu carnet de gravid, dispensarizat(cu 5 consultaii la medical specialist si cu 2
consultaii la medical de familie).Pacienta se prezint in clinica noastr acuznd contrac ii
uterine dureroase.
Manifestri de dependen:
-
bradicardie
poliurie
transpiraii profunde
frisoane
hipertermie uoar
sngerri
oboseal
dureri lombo-abdominale
constipaie
Problemele pacientei:
-
alterarea mobilitii
alterarea circulaiei
alterarea tegumentelor
anxietate
durere
alterarea eliminrilor
deshidratare
Antecedente personale:
-
prima menstruaie la 12 ani, cicluri menstruale regulate la 21-22/7 zile, aflux normal,
ultima menstruatie 20.07.2015
Condiii de via:
-
necstorita
studii: 8 clase
religie: ortodox
Comportamente:
-
fumat: neag
alcool: neag
cafea: neag
alergii nu tie
anticoncepionale orale: 2014 (3 luni) Karissa
neaga alte medicatii
Motivele internrii:
-
talie: ____
greutate: 75 kg
stare de nutriie: normostenica
stare de constiena: pastrata
facies: cu modificri de sarcin
tegumente: cu modificri de sarcin
mucoase: cu modificri de sarcin
fanere: conform sexului si vrstei
tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
sistem ganglionar: nu se palpeaz ganglioni marii in volum
sistem osteo-articular: normoton,normokinetic
Aparatul respirator:
torace normal conformat
particip simetric la micri respiratorice
MV prezent bilateral, simetric, fara raluri patologice
Aparat cardio-vascular:
zgomote cardiac ritmice bine btute
Aparat digestiv:
abdomen destins de uterul gravid
Ficat,ci biliare, splin:
nu se palpeaz
Aparat uro-genital:
loje renale libere
giordano negativ bilateral
mictiuni fiziologice
Sistemul nervos, endocrin, organe de simt:OTS, cavitate temporo ROT prezente bilateral
Descrierea nasterii:
-
Recomandari la externare:
-
PLAN DE INGRIJIRE
Nevoia
Diagnostic de
deficitara
ingrijire
Obiective
Interventii
Evaluare
Nevoia de a se
mica i de a
din cauza
evitarea complicaiilor
pacienta prezint o
avea o bun
interveniei
diminuare a durerii
postur
chirurgicale
medicaia prescris:antialgice-alindor tb
-pacienta se poate
manifestat prin
3x1/zi;
deplasa singur
poziie antalgic
mobilitate bun
Alterarea
Pacienta s prezinte
-pacienta prezint
elimina
eliminrilor din
eliminri in limite
foaia de observaie
eliminri in limite
cauza modificrilor
normale fiziologice
normale
fiziopatologice
bilanul hidric
manifestat prin
transpiraii profunde
Nevoia de a
Alterarea circulaiei
Pacienta s prezinte un
-pacienta prezint un
respira i a avea
din cauza
normale
normale
manifestat prin
bradicardie
Nevoia de a
Disconfort din
Pacienta s prezinte o
Pacienta prezinta o
evita pericolele
cauza necunoaterii
evoluiei bolii
psihic
manifestat prin
anxietate i nelinite
excitante(cafea,cacao,ceai rusesc,ciocolata)
Data
T.A
Puls
Respiraie
Temperatura
Diureza
Scaun
09.05.2016
10.05.2016
11.05.2016
12.05.2016
13.05.2016
102/60
100/50
110/75
115/85
115/65
70/min
78/min
60/min
68/min
65/min
18 resp/min
16 resp/min
17 resp/min
18 resp/min
18 resp/min
36.4 0C
36.8 0C
36.4 0C
36.6 0C
36.4 0C
EXAMENUL DE LABORATOR
1800 ml
3400 ml
3200 ml
3000 ml
2800 ml
absent
absent
absent
absent
prezent
Examen cerut
Mod de recoltare
Rezultate
Valori normale
Leucocite
11.4 L
4 9/*103/ L
Neutrofile
8.89L
1.5 8/*103/ L
Limfocite #
1.74 L
1.5 4/*103/ L
Limfocite %
15.20 %
25 40 %
Monocite
0.727 L
0- 0.9 /*103/ L
Basofile
0.055 L
0 0.02 /*103/ L
EOS
0.022%
0-0.35/*103/ L
Neutrofile
77.80 %
50 70 %
Monocite%
6.35%
0-10%
EOS %
0.194%
0-4%
Basofile %
0.479%
0-1%
Eritrocite
3.93L
3.7 4.9/*103/ L
HGB
10.7
11.5-15/g/dl
HCT
34.10%
35-45/%
MCH
27.2 pg/celula
25 - 32 pg/ celula
MCHC
31.30 g/ dl
30 35 g/ dl
MCV
86.80 fL
78 95 fL
RDW
16.20%
11 - 16 %
PLT
165
150 400/*103/L
MPV
11.10
07 11 / fL
PCT
0.183
0.17-0.35/%
PDV
20.50%
9-17/%
SUMAR DE URINA
Test
BIL
UBG
KET
ASC
GLU
PRO
ERY
PH
NIT
LEU
SG
Rezultate
negativ
normal
negativ
20
normal
negativ
5-10
5
negativ
negativ
1.020
Valori normale
negativ/mg/dl
normal/mg/dl
negativ/mg/dl
negativ/mg/dl
normal/mg/dl
negativ/mg/dl
negativ/Ery/ul
5-5 /mg /dl
negativ/mg/dl
negativ/LEU/ul
1010-1030
ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Perioada
0913.05.2016
Alimente permise
-suc proaspt de portocale
Alimente interzise
-alimente iritante:fasole,mazre,varz
murat,conserve,ciocolat
INVESTIGAII PARACLINICE
Data
Examene curente
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Data
Medicamente
Mod de administrare
09.05.2015
intravenos
Efedrina f I( intraoperator)
intravenos
Metoclopramid f I( intraoperator)
intravenos
10.05.2016
11.05.2016
Ergomed f I( intraoperator)
intravenos
intravenos
intravenos
intravenos
subcutanat
intravenos
subcutanat
Alindor tb 3x1/zi
oral
itrarectal
Intravenos
subcutanat
12.05.2016
13.05.2016
Alindor tb 3x1/zi
oral
intrarectal
intravaginal
intravenos
Alindor tb 3x1/zi
oral
intrarectal
Nistatin ov.vag.2x1/zi
intravaginal
sucutanat
Alindor tb 3x1/zi
oral
intrarectal
intravaginal
intrarectal