Sunteți pe pagina 1din 15

Plan de ingrijire

Culegerea datelor:
Date fixe:
Nume: T
Prenume: F
Sex: feminin
Varsta: 27 ani
Data nasterii: 06.02.1986
Domiciliu: Vaideiu, Str. Principal , nr. 130
Cetatenie: romana
Ocupatie: barman
Data internarii: 09.05.2016 ora 08:50
Data externarii: 13.05.2016 ora 10:45
Nr. zile de spitalizare: 5 zile
Diagnostic de internare:
I G , I P, Sarcin 42 de sptmni, ft viu, prezentaie cranian OIS, membrane intacte, bazin
osos eutocic,debut de travaliu , suferin fetal , suprapurtare cronologic
Diagnostic de natere: IG.IP. natere la termen prin operaie cezarian segmento-transvers
pentru suferin fetal (bradiaritmie) la debut de travaliu, suprapurtare cronologic, ft
voluminos . Nou nscut viu, sex masculin, G:4090 gr , L: 54 cm , APGAR :91 min, 105 min ,
extras din prezentaie cranian
Data naterii: 09.05.2016

Ora:10:50

Diagnostic secundar la externare:


Bradicardie fetal antepartum,natere mic a unui nou-nscut viu, ft voluminos, hipotonie
uterin in perioada a IV a (imediat postpartum)

Diagnostic de externare:
-

Lauzie ziua a VI a post-operatie cezarian


Natere unic a unui nou-nscut viu
Anemie secundar
Externare la cerere

Istoricul bolii:
Gravid, in vrst de 27 de ani, cu ultima menstruaie la 20.07.2015 luat in eviden la 19
sptmni cu carnet de gravid, dispensarizat(cu 5 consultaii la medical specialist si cu 2
consultaii la medical de familie).Pacienta se prezint in clinica noastr acuznd contrac ii
uterine dureroase.
Manifestri de dependen:
-

bradicardie
poliurie
transpiraii profunde
frisoane
hipertermie uoar
sngerri
oboseal
dureri lombo-abdominale
constipaie

Problemele pacientei:
-

alterarea mobilitii
alterarea circulaiei
alterarea tegumentelor
anxietate
durere
alterarea eliminrilor
deshidratare

Epicriza: Gravid in vrst de 27 de ani se interneaz in clinica de obstetric ginecologie in data


de 09.05.2016 acuznd CUD rare ,neregulate.In data de 09.05.2016 se decide i se efectueaz
operaie cezarian segment-transversal pentru prob de angajare negative, inceput de suferin
fetal ,cu nou nscut viu, sex masculine,extras din prezentaie cranian
Antecedente heredocolaterale:

Tata decedat la 54 de ani ( s-a spnzurat )

Antecedente personale:
-

prima menstruaie la 12 ani, cicluri menstruale regulate la 21-22/7 zile, aflux normal,
ultima menstruatie 20.07.2015

Condiii de via:
-

necstorita
studii: 8 clase
religie: ortodox

Comportamente:
-

fumat: neag
alcool: neag
cafea: neag

Medicaie pe fond administrat inaintea internarii:


-

alergii nu tie
anticoncepionale orale: 2014 (3 luni) Karissa
neaga alte medicatii

Motivele internrii:
-

contracii uterine dureroase

Examen clinic obiectiv general:


-

talie: ____
greutate: 75 kg
stare de nutriie: normostenica
stare de constiena: pastrata
facies: cu modificri de sarcin
tegumente: cu modificri de sarcin
mucoase: cu modificri de sarcin
fanere: conform sexului si vrstei
tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
sistem ganglionar: nu se palpeaz ganglioni marii in volum
sistem osteo-articular: normoton,normokinetic
Aparatul respirator:
torace normal conformat
particip simetric la micri respiratorice
MV prezent bilateral, simetric, fara raluri patologice
Aparat cardio-vascular:
zgomote cardiac ritmice bine btute

fara sulfuri supraadugate


-

Aparat digestiv:
abdomen destins de uterul gravid
Ficat,ci biliare, splin:
nu se palpeaz
Aparat uro-genital:
loje renale libere
giordano negativ bilateral
mictiuni fiziologice
Sistemul nervos, endocrin, organe de simt:OTS, cavitate temporo ROT prezente bilateral

Descrierea nasterii:
-

natere: cezarian in travaliu


travaliu: spontan
ruptur membranelor: artificial
lichid amniotic: opalescent
nr. feilor: monofetal
asezare/prezentaie: cranian
poziie/varietate: OIS
regim de degajare: intraoperator
intervenii mici: control manual
intervenii mari:cezarian
delivren: ergomet, oxistin
snge pierdut:600gr
placenta: normal
cordon ombilical: normal
ft: viu, supraponderal,greutate: 4090 gr ; lungime:54 cm ; apgar: 9/1min , 10/5 min ;
sex:masculine; nume: C.R.
locul naterii: sala de nateri
echipa medicala: obstetrician, pediatru, anestezist, resident, moa
anestezia: rahianestezie

Recomandari la externare:
-

igiena luzei i a nou-nscutului;


repaus fizic i sexual 6 saptamani;
tratamentul anemiei;
control de specialitate peste 6 sptmni la Ambulatorul de specialitate din Policlinica cu
biletul de externare i programare prealabil

revenire de urgent in caz de febr, metroragie, dureri pelviabdominale, dureri in gambe,

senzaie de sufocare sau alte acuze ginecologice


revine pentru suprimarea firelor de sutura conform inelegerii cu medical curant

Starea nou-nascutului la externare: Nou-nscut internat la CI. Neonatologie I

PLAN DE INGRIJIRE

Nevoia

Diagnostic de

deficitara

ingrijire

Obiective

Interventii

Evaluare

Nevoia de a se

Alterarea mobilitii -pacienta s prezinte o

-stimulez mobilizarea precoce a luzei pentru

-in urma interveniilor

mica i de a

din cauza

evitarea complicaiilor

pacienta prezint o

avea o bun

interveniei

-la indicaiile medicului administrez

diminuare a durerii

postur

chirurgicale

medicaia prescris:antialgice-alindor tb

-pacienta se poate

manifestat prin

3x1/zi;

deplasa singur

poziie antalgic

-susin si ajut pacienta s se deplaseze

mobilitate bun

-sfatuiesc pacienta s evite micrile brute


Nevoia de a

Alterarea

Pacienta s prezinte

-efectuez bilanul ingesta-excreta i notez in

-pacienta prezint

elimina

eliminrilor din

eliminri in limite

foaia de observaie

eliminri in limite

cauza modificrilor

normale fiziologice

-msor i notez diureza pentru a urmrii

normale

fiziopatologice

bilanul hidric

manifestat prin

-asigur aportul de lichide i incurajez

transpiraii profunde

creterea cantitii de lichide in alimentaie


-pregtesc pacienta pentru investigaii
paraclinice

Nevoia de a

Alterarea circulaiei

Pacienta s prezinte un

-asigur repausul la pat al pacientei

-pacienta prezint un

respira i a avea

din cauza

ritm cardiac in limite

-supraveghez funciile vitale

ritm cardiac in limite

normale

-asigur alimentaie bogat in fier

normale

o bun circulaie sngerrilor

manifestat prin

- asigur hidratarea pacientei hidroelectrolitic

bradicardie

si acido-bazic in vederea prevenirii


deshidratrii

Nevoia de a

Disconfort din

Pacienta s prezinte o

-linitesc pacienta i o sftuiesc s aib

Pacienta prezinta o

evita pericolele

cauza necunoaterii

stare de bine fizic si

incredere in personalul medical

stare de bine psihic

evoluiei bolii

psihic

-informez pacienta cu privire la evoluia bolii

manifestat prin

-atenionez pacienta s nu consume buturi

anxietate i nelinite

excitante(cafea,cacao,ceai rusesc,ciocolata)

SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE

Data

T.A

Puls

Respiraie

Temperatura

Diureza

Scaun

09.05.2016
10.05.2016
11.05.2016
12.05.2016
13.05.2016

102/60
100/50
110/75
115/85
115/65

70/min
78/min
60/min
68/min
65/min

18 resp/min
16 resp/min
17 resp/min
18 resp/min
18 resp/min

36.4 0C
36.8 0C
36.4 0C
36.6 0C
36.4 0C

EXAMENUL DE LABORATOR

1800 ml
3400 ml
3200 ml
3000 ml
2800 ml

absent
absent
absent
absent
prezent

Examen cerut

Mod de recoltare

Rezultate

Valori normale

Leucocite

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

11.4 L

4 9/*103/ L

Neutrofile

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

8.89L

1.5 8/*103/ L

Limfocite #

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

1.74 L

1.5 4/*103/ L

Limfocite %

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

15.20 %

25 40 %

Monocite

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

0.727 L

0- 0.9 /*103/ L

Basofile

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

0.055 L

0 0.02 /*103/ L

EOS

Puncie venoasa 2 ml snge/EDTA

0.022%

0-0.35/*103/ L

Neutrofile

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

77.80 %

50 70 %

Monocite%

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

6.35%

0-10%

EOS %

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

0.194%

0-4%

Basofile %

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

0.479%

0-1%

Eritrocite

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

3.93L

3.7 4.9/*103/ L

HGB

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

10.7

11.5-15/g/dl

HCT

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

34.10%

35-45/%

MCH

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

27.2 pg/celula

25 - 32 pg/ celula

MCHC

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

31.30 g/ dl

30 35 g/ dl

MCV

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

86.80 fL

78 95 fL

RDW

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

16.20%

11 - 16 %

PLT

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

165

150 400/*103/L

MPV

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

11.10

07 11 / fL

PCT

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

0.183

0.17-0.35/%

PDV

Puncie venoas 2 ml snge/ EDTA

20.50%

9-17/%

SUMAR DE URINA
Test
BIL
UBG
KET
ASC
GLU
PRO
ERY
PH
NIT
LEU
SG

Rezultate
negativ
normal
negativ
20
normal
negativ
5-10
5
negativ
negativ
1.020

Valori normale
negativ/mg/dl
normal/mg/dl
negativ/mg/dl
negativ/mg/dl
normal/mg/dl
negativ/mg/dl
negativ/Ery/ul
5-5 /mg /dl
negativ/mg/dl
negativ/LEU/ul
1010-1030

ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Perioada
0913.05.2016

Alimente permise
-suc proaspt de portocale

Alimente interzise
-alimente iritante:fasole,mazre,varz
murat,conserve,ciocolat

-carne,legume verzi,legume boabe


-condimentele,sosuri picante
-alimente slabe bogate in proteine :brnz de
vaci pasteurizat,carne de pui fiart,ou
fierte,peste slab,carne de curcan

-alimentele toxice:alcool,tutun,cantiti mari de cafea


-buturi carbogazoase

-supe strecurate din legume rdcinoase


-prjeli,afumturi
-grsimi animale

INVESTIGAII PARACLINICE

Data

Examene curente

Pregtirea luzei pentru examen

ngrijirea luzei dup examen

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Data

Medicamente

Mod de administrare

09.05.2015

Marcaina heavy f I( intraoperator)

intravenos

Efedrina f I( intraoperator)

intravenos

Metoclopramid f I( intraoperator)

intravenos

10.05.2016

11.05.2016

Ergomed f I( intraoperator)

intravenos

Oxistin f III( intraoperator)

intravenos

Amoxiplus 1,2 g fl I( intraoperator)

intravenos

Amoxiplus 2x1,2 g( postoperator)

intravenos

Clexane 0,4ml f ( postoperator)

subcutanat

Amoxiplus 2x1,2 g /zi

intravenos

Clexane 0,4 ml f 1/zi

subcutanat

Alindor tb 3x1/zi

oral

Indometacin sup 2x1/2/zi

itrarectal

Amoxiplus 2x1,2 g/zi

Intravenos

Clexane 0,4 ml f 1/zi

subcutanat

12.05.2016

13.05.2016

Alindor tb 3x1/zi

oral

Indometacin sup 2x1/2/zi

intrarectal

Nistatin ov.vag. 2x1/zi

intravaginal

Clexane f 0.4ml 1/zi

intravenos

Alindor tb 3x1/zi

oral

Indometacin sup 2x1/zi

intrarectal

Nistatin ov.vag.2x1/zi

intravaginal

Clexane f 0.4ml 1/zi

sucutanat

Alindor tb 3x1/zi

oral

Indometacin sup 2x1/zi

intrarectal

Nistatin ov. Vag. 2x1/zi

intravaginal

Glicerina sup. 2x1/zi

intrarectal