Tratamentul recuperator al piciorului posttraumatic

1) Particularitatile anatomice si biomecanice ale complexului piciorului

2) Patologia traumatica si sechelele posttraumatice ale piciorului si gleznei aspect clinice
si fiziopatologice
3) Obiectivele si metodologia tratamentului recuperator al piciorului posttraumatic
4) Particularitati ale tratamentului recuperator in functie de tipul de leziune
5) Ortezarea piciorului si gleznei
6) Tratamentul recuperator al piciorului operat
1) Particularitati anatomice si biomecanice ale complexului piciorului
Piciorul si glezna se constituie intr-un adevarat complex anatomo-functional care are un
rol static dar si unul dynamic, deoarece asigura pentru organism atat sustinerea greutatii proprii
cat si mersul, prin influentarea mai multor component biomecanice:

stabilitatea
mobilitatea
echilibrul
oscilarea
accelerarea
decelerarea

Piciorul este un resort compus din arcurile realizate de oasele tarsiene si metatarsiene,
care sunt sustinute de ligament, aponevroza si elemente musculare (prin tonusul realizat de
acestea).
In ceea ce priveste echilibrul muscular sunt necesare unele precizari a caror semnificatie
ca fi regasita in alcatuirea programului de recuperare complexa a piciorului:
-

echilibrul muscular este legat de statica piciorului dar si de statica si echilibrul

general al corpului
echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligament si de tricepsul sural, care trage
posterior gamba
in actiunile de stabilizare laterala se inverseaza notiunile de ,,origine si ,,insertie
musculara: in ortostatism, muschii extrinseci ai piciorului iau punct fix pe picior,
tractionand gamba
tricepsul sural este un flexor plantar de mare forta, de 3 ori mai puternic decat tot
restul musculaturii piciorului; in timpul mersului ei singur determina flexia plantara,
asigurand propulsia

flexorii plantari accesori (lungul peronier lateral, flexorul comun al degetelor) nu pot
suplini tricepsul sural in mers ci creeaza doar o stabilizare la sol a piciorului, care
permite actiunea tricepsului
extensorul comun al degetelor, care face si flexia dorsala a piciorului, are actiune de
valgizare prin eversie
gambierul anterior are actiune de varizare prin inversie
peronierii laterali (lung si scurt) asigura stabilitatea laterala (fac eversie)
rolul principal in mentinerea boltii plantare ii revine gambierului posterior
coordonarea senzitivo-motorie, care presupune refacerea imediata a echilibrului
muscular dezorganizat permanent in timpul staticii si mersului, are la baza reflexe
locale care genereaza feed-back-uri rapide de ajustare prompta. Lucrul cu piciorul gol
adduce incitatii proprioceptice de la tendoane, ligament, capsule dar si tactile
(tegumentare)

2) Patologia traumatica si sechelele posttraumatice ale piciorului si gleznei aspect

clinice si fiziopatologice
Exista o multitudine de factori ce pot genera leziuni traumatice de la nivelul piciorului.
Putem distinge astfel:
-

factori mecanici (caderi, loviri, taiere, intepare) de mare importanta prin

consecintele lor biomecanice
factori fizici produc leziuni traumatice diverse : arsuri, degeraturi, iradiere,
electrocutare.
factori biologici care produc leziuni traumatice diverse prin intepaturi, strivire,
muscaturi etc.
factori chimici care produc leziuni traumatice numite eroziuni.

La nivelul piciorului se manifesta suprasolicitari statice si dinamice, aggravate de

purtarea de incaltaminte neadecvata, care determina suferintele complexe ale piciorului. Acestea
pot fi:
sechele obisnuite ale unor macro-traumatisme precum plagi, contuzii, entorse,
luxatii, fracture
sindroame de statica disfuncionale determinate de micro-traumatisme ca urmare a
unor suprasolicitari mecanice continue
Traumatismul poate interesa toate structurile ce intra in alcatuirea acestei regiuni
anatomice, determinanad in consecinta sechele cutanate, subcutanate, osoase, articulare,
musculare si / sau ale nervilor periferici.

Sechelele traumatismelor de la nivelul complexului piciorului se pot manifesta clinic

prin unul sau mai multe semen care vor constitui si tinta programului de recuperare
complexa fizical kinetica:

1) durerea este determinate mai ales de lezarea tesuturilor moi dar si de leziuni
articulare sau osoase. Mentionam ca in aceasta zona nu exista durere referita.
Cauzele durerii posttraumatice la nivelul piciorului sunt:
inflamatia
edemul
tensiunea aponevrotica si capsule-ligamentara
tractiunea teno-musculara
hiperemia pasiva osoasa
reactia periostala
iritatia directa a nervului (prin nevroame)
2) tumefactia articulara
3) bursitele care pot fi generate de traumatisme locale sau de purtarea de
incaltaminte neadecvata.

Bursitele pot fi consecinta unui traumatism acut sau a unor traumatisme minore
repetitive. Cea mai frecventa este bursita retrocalcaneana, asociata adesea cu tendinita achiliana,
ce poate fi generate de traumatisme locale asociate cu purtarea de incaltaminte neadecvata
(adesea este vorba despre tocuri inalte) sau cu mersul prelungit.
4) limitarea mobilitatii, redoarea articulara este un factori perturbator important
pentru functionalitatea complexului piciorului si nu poate fi intotdeauna corectata
prin tratament chirurgical si / sau recuperator. Astfel, sunt imposibil de recuperate
fara o interventie chirurgicala anterioara, redorile determinate de:
deviatii
fragmente de fractura
calusuri vicioase
Redorile reversibile sunt determinate de afectarea ,,aparatului fibros al piciorului
consecutiv unor:

retracturi tendomusculare
retracturi capsulo-ligamentare
retracturi aponevrotice

Deoarece tendoanele musculare au si functii ligamentare, in recuperarea redorilor

articulare este importanta rezolvarea retracturilor tendinoase.
Aparatul fibros al piciorului este semnificativ afectat de edemul posttraumatic, ce
compromite planurile de alunecare prin organizarea conjunctiva.

5) instabilitatea ce poate fi generate nu doar de un traumatism dar si de afectiuni

neurologice, sinovite caracteristice bolilor inflamatorii sau sindroame de laxitate
ligamentara generalizata. Este posibila si situatia unor ligament normale din punct
de vedere mechanic asociate totusi cu instabilitate a gleznei si piciorului afirmata
de pacient; vorbim in acest caz despre o instabilitate functionala deoarece nu
poate fi demonstrate instabilitatea prin manevrele de examinare.
Indiferent de etiologia piciorului instabil, suferinta ligamentelor laterale genereaza
deficite de statica si locomotive dar si riscul persistent de producer a unor noi
traumatisme.
6) scaderea fortei musculare
7) perturbari ale echilibrului muscular, determinate nu numai de modificari ale
structurii piciorului, dar si de statica si echilibrul intregului corp.
8) incoordonare
9) tulburari de statica. Datorita arcurilor fiziopatologice ale piciorului, se considera
ca acesta se sprijina pe 3 puncte: calcaneul si capetele metatarsienelor 1 si 5.
Suprafata de contact este insa mai mare si ea constituie amprenta plantara.
Arcurile fiziopatologice ale piciorului sunt afectate in cazul tulburarilor de statica
(piciorul plat si piciorul scobit) determinate de traumatisme sau de imobolizarea
impusa de acestea. Alte cauze ale tulburarilor de statica a piciorului sunt:
malformatii congenitale, boli neurologice central, boli reumatismale, boli
inflamatorii, boli osoase, profesiuni care presupun ortostatism prelungit, obezitate,
purtarea de incaltaminte neadecvata.
Tulburarile de statica se insotesc si de modificari ale amprentei plantare.
Necorectata, aceasta tulburare de statica se va agrava si va devein ea insasi cauza
si mechanism pentru microtraumatisme ale piciorului.
Se descriu:
piciorul plat (cu complicatiile sale: hallux valgus, hallux rigid,
degete in ciocan etc)
flasc (functional, slab, reductibil, gradul I)
contractat (spastic, gradul II)
fixat (rigid, inveterate, gradul III)
piciorul scobit (excavat, pes cavus) inversul piciorului plat
10) deviatii axiale. Alinierea piciorului (care presupune talon central si degete
rectilinii) poate suporta modificari ce influenteaza semnificativ nu doar statica
piciorului ci si a intregului corp, cu consecinte functionale a caror corectare este
adeseori dificila. Putem distinge:
Modificari axiale ale piciorului posterior sunt:
in plan frontal calcaneul poate fi deviat in valg sau in var
in plan sagital: piciorul equin sau piciorul talus
Modificari ale rectitudinii degetelor sunt:

halux valgus
halux flexus
degete in ciocan
degete in grifa etc

Singure sau in diverse combinari, aceste deviatii necesita abordarea chirurgicala sau
ortopedica, dupa care se va trece la programul de recuperare cu rol de tonifiere a musculaturii
intregului picior.
11) paralizii ale nervilor periferici
Dupa traumatisme diverse (fracture, luxatii, contuzii, plagi, compresii externe, tractiuni
etc) se poate produce paralizaia nervului sciatic popliteu extern, a nervului sciatic popliteu intern
sau, mai rar, a trunchiului al nervului sciatic. In traumatismele localizate sunt interesate doar
ramurile terminale ale acestor nervi.

Fracturi
Deoarece din complexul piciorului fac parte, dupa cum am precizat, atat piciorul propriuzis cat si glezna, structurile ce pot fi implicate in fracture sunt: extremitatea inferioara a tibiei si
peronierului, oasele tarsului, oasele metatarsului si oasele piciorului. Vom sistematiza fracturile

ce pot sa apara la acest nivel in: fracturi ale gleznei si fracturi ale piciorului propriu-zis, fiecare
putand determina sechelele osoase cunoscute dar prezentand si unele particularitati de evolutie.
fracturile gleznei pot fi:
- fracturi supramaleolare. Sechelele lor pot compromite statica si dinamica
piciorului si cuprind:
o redoare articulara
o calusul vicios
o pseudartroza
- fracturi bimaleolare. Dau frecvent complicatii sau lasa sechele
o sub gips: flictene, eroziuni ale pielii, edem intens, chiar necroze ale pielii
o calusuri vicioase
o pseudartroze
o sindromul ischemic Volkmann
o redori articulare
o flebite
o deplasarea secundara a fragmentelor
o artroza posttraumatica
o algoneurodistrofia
- fracturi ale pilonului tibila (ale epifizei tibiale inferioare)
- fracturi monomaleolare
- diastaza tibio-peroniera definite ca o departare patologica a tibie de peroneu ca
urmare a ruperii ligamentului tibio-peronier inferior, care poate sa fie insotita de
smulgerea insertiilor lui osoase, cu sau fara fractura la acest nivel.
Poate fi secundara unei reduceri imperfect a unei fracture de tibie sau de peroneus au unei
ruperi de ligament laterale si determina instabilitatea gleznei.
fracturile piciorului propriu-zis pot fi grupate astfel:
- fracturi ale astragalului carora le sunt proprii 2 particularitati:
complicatia cea mai severa este necroza ischemica
sechela tardiva frecventa este artroza (tibioastragaliana, subastragaliana
sau mediotarsiana)
- fracturi de calcaneu. Sechele frecvent intalnite ale acestui tip de fracture sunt:
deformarea in valg
deplasarea craniala a calcaneului, cu relaxarea tendonului achilian
piciorul plat
artroza subastragaliana sau mediotarsiana
talalgiile rebele prin: periostita, tractiuni ligamentare, celulita etc
- fractura scafoidului poate avea complicatii cu consecinte functionale
semnificative:
necroza ischemica
piciorul plat traumatic
- fracturile cuboidului si cuneiformelor

fracturile metatarsienelor pot conduce la consituirea a diferite sechele:

deplasarea fragmentelor, care determina: durere, formare de durioane,
prabusirea de bolta anterioara
pseudartroza metatarsienelor de sprijin, care da deformarea dureroasa a
antepiciorului
calus hipertrofic, ce poate comprima un nerv digital
redoarea articulatiilor metatarso-falangiene

Calusul vicios poate determina orice deviatie a piciorului si poate bloca mobilitatea
articulatiei tibiotarsiene deoarece dezaxarile perturba distributia presiunilor intraarticulare, ceea
ce va determina degenerarea cartilajului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase.
Leziuni ale tendonului achilian
Tendonul achilian se rupe la jonctiunea sa cu muschiul (mai ales la tineri) sau la 2 cm de
insertia pe calcaneu (la varstnici) iar rupture poate fi partial sau totala. In producerea leziunilor
au rol important atat forta traumatismului cat si starea anterioara a tendonului: lezinui
degenerative, pseudochisturi, vascularizatia locala deficitara.
Ruptura de tendon este urmata de retractia acestuia, cu dezvoltarea unui hematom care se
va organiza conjunctiv, transformandu-se in tesut cicatricial tanar voluminous care alungeste
tendonul.
Fracturile de stress de la nivelul piciorului
Sunt rezultatul unor suprasolicitari repetate produse la nivelul piciorului, fiind frecvent
intalnite la sportive, susceptibili fiind mai ales alergatorii pe dinstante lungi. Se produce mai ales
la nivelul calcaneului, oaselor naviculare si a metatarsienelor. Se produc in circumstante etiopatogenice bine definite:
-

cand musculatura oboseste si nu mai poate ,,absorbi socul repetatelor impacte

produse la acest nivel, iar stress-ul astfel generat este transferat osului
in conditii de osteoporoza sau alte boli care slabesc structura osului, facandu-l
vulnerabil in fata solicitarilor curente
prezenta unor conditii ce pot influenta mecanica piciorului si gleznei, cum ar fi:
picior plat, calozitatile
neglijarea principiului progresivitatii in antrenamentul sportive
purtarea unui echipament sportive neadecvat
femeile sunt mai expuse decat barbatii