Sunteți pe pagina 1din 8

Sechelele osoase posttraumatice

Bazele fiziopatologice

Repararea osoas a focarului de fractur parcurge o serie de etape care au ca final


refacerea continuitii i rezistenei osului, deci a consolidrii fracturii. Traumatismul, indicaia i
modul de realizare a actului therapeutic (ortopedochirurgical), terenul ca i eventualele
complicaii sunt tot attea cauze care pot perturba ntr-un sens sau altul procesul de reparare
osoas i (sau) s determine sechele osoase posttraumatice. Aceste sechele sunt:

pseudartroza ;
calusul vicios ;
ostificarea subperiostal ;
osteoporoza de imobilizare ;
necroza aseptic.
Aspectele osoase din algoneurodistrofie, respectiv osteoporoza algic posttraumatic, vor
fi dicutate in continuare lucrarii.
Pseudartroza
Lipsa de consolidare a unei fracturi poate avea multiple cauze, ca:
-

apoziie imperfect a fragmentelor ;


interpoziie de esuturi moi ntre fragmente ;
distanarea prea mare a capetelor de fractur (extensii prelungite) ;
existena unei boli osoase locale ;
infecia ;
tulburri de vascularizaie ale unuia sau ambelor capete de fractur ;
smulgeri ale priostului (uneori determinate chiar de intervenia chirurgical) ;
osteoporoz accentuat ;
reacia inhibitorie osteoblastic la prezena materialului de osteosintez
metalic ;
absena hematomului dintre capetele de fractur.

Toate aceste condiii pot s ntrzie consolidarea, dar s mpiedice efectiv sunt capabile
doar ultimele dou (W. Jones).
Vechiul aforism al lui Richard Volkmann : rapiditatea consolidrii osului este n raport
direct cu rigiditatea conteniei celor dou fragmente rmne perfect valabil. Este, deseori, dificil
de a stabili dac este vorba de o consolidare lent, una ntrziat sau o pseudartroz.(1)
De fapt, n noiunea de fractur neconsolidat intr 2 aspecte:

a) fractur vindecat printr-un esut fibros, dar care mai pstreaz un potenial de
consolidare osoas dac se realizeaz o imobilizare intern suficient de lung i sunt
ndeprtate unele din condiiile locale care mpiedic osificarea ;
b) pseudartroza veritabil, ca o fals articulaie cu capsul i o cavitate ca cea sinovial.
Capetele de fractur, rotunjite de mobilizarea lor continu (aceasta fiin de fapt cauza
principal a instalrii pesudoartrozei) se sclerozeaz, aprnd net delimitate pe
radiografii.
Din punct de vedere al celui care execut recuperarea, problema consolidrii fracturii
are mare importan, deoarece n consolidarea lent sau ntrziat orice mobilizarea
poate s duc realmente la pseudartroz sau s agraveze evoluia procesului de
consolidare. Mobilizarea fragmentelor antreneaz o hiperemie racional, ce va
determina resorbie osoas cu mrirea spaiului ntre fragmente. Pseudartroza instalat
nu mai poate fi agravat de metodele recuperatorului. Uneori ea este acceptat de
ortoped ca o eventualitate evolutiv pentru o fractur (de exemplu, la un btrn, o
fractur femural sau humeral, care nu se poate opera i nici imobiliza n aparat
gipsat). Imobilizarea unei pseudartroze este inutil, deoarece fr ndeprtarea
chirurgical a esutului scleros i densificat al extremitilor osoase, procesul de
granulaie nu poate rencepe. Cu alte cuvinte, trebuie restabilite condiiile anatomice
ale unei fracturi recente, dupa care trebuie s se asigure o imobilizare prefect.
Calusul vicios

Este o defromare osoas posttraumatic prin deplasarea unei fracturi care schimb
rapoartele anatomice normale, care aduce dezaxri ale oaselor sau articulaiei. Se poate spune
deci c etiologia unui calus vicios este dubl : fractura i greeala terapeutic (ultima nu
ntotdeauna luat ad literam).
Este posibil ca deplasarea fracturii s fi existat de la nceput i s nu fi fost corectat sau
s apar mai trziu, datorit sistemului de contenie insuficient ; de asemenea este posibil ca ea
s produc de-abia dup ndeprtarea conteniei (consolidarea fiind ntrziat) i reluarea
micrilor (mai ales mersul).
Vechile teorii, care considerau un astfel de calus ca consecin a unor tulburri trofice de
origine medular (Molly, Richou) sau de vaso-motricitate (Tuffier, Delbet) nu mai sunt admise.
Calusul vicios poate aprea oriunde s-a produs o fracutr cu deplasare. Consecine
importante au ns, mai ales, calusurile fracturilor articulare i juxtarticulare, care pot
compromite funcia articular. De altfel acestea pot induce i o artroz.

Calusul vicios trebuie s fie bnuit atunci cnd pacientul solicit consultul medical pentru
dureri, persistena edemului, reliefarea unei deformri osoase care se simte i la palpare,
limitarea mobilitii articulare, uneori dezaxri (n valg, var, n rotaie), alteori chiar pareze
instalate treptat dup traumatism. Totul, bineneles, n zona unde a existat o fractur. Radiologia
va confirma datele clinice.
Calusul vicios nu poate fi tratat dect chirurgical. Consecinele lui (mai ales cele
articulare) pot face obiectul terapiei fizicale de recuperare, dar, fr ndeprtarea calusului,
rezultatele n timp ale tratamentului conservator rmn insuficiente.

Osificarea superiostal

Traumatisme foarte diverse ca: fracturi, smulgeri ale inseriei tendoanelor unor muchi,
desinserii capsulare, rupturi ligamentare n zona juxtaosoas, luxaii repuse cu ntrziere,
elongaii pasive intermpestive pentru mobilizri articulare etc. toate duc, n anumite condiii, la
decolare periostal.
Ridicarea periostului conduce, inevitabil, la reacia intens osteoblastic cu osificare
subperiostal, proces ce se dezvolt n cadrul hematomului format subperiostal n urma
traumatismului.
Intervenia chirurgical parcticat n timp util pentru evacuarea hematomului i refacerea
aderenei periostului evit apariia osificrii subperiostale. n caz contrar, aceast apoziie
osoas, paraarticular de obicei, determin limitri serioase de mobilitate articular, mai ales
cnd este vorba de artoculaiile cotului, gleznei, genunchiului, pumnului i umrului. De cele mai
multe ori, rezultatul final nefavorabil, funcional articular, se datoreaz mai puin traumatismului
i leziunii iniiale, ct atitudinii terapeutice.
Exceptnd bineneles fractura, decolarea periostului nu necesit imibilizare complet,
cum se procedeaz de multe ori. Pe de alt parte, se greeste frecvent atunci cnd, n ncercarea
de a se reduce redoarea articular, se recurge la mobilizarea i ntinderea pasiv, care va agrava
decolarea periostului, cu creterea hematomului.
Numai mobilizarea activ este permis. Osificarea subperiostal traumatic determin fie
limitarea micrilor articulare prin stop osos, retractur capsular sau aderen
musculotendinoas, fie deficit muscular prin modificri de inserie a tendonului sau prin retracie
muscular.
Clinic n afara tulburrilor funcionale de mai sus, se poate palpa un relief osos
anormal, care uneori deformeaz aspectul obonuit al segmentului respectiv. Exist i
posibilitatea s apar fenomene de compresie sau ntindere de nervi periferici, cu aspect de
nerapraxie i, mai rar, de axonotmesis.

Osteoporoza de imobilizare

Este un fapt de mult stabilit c imobilizarea unui membru n aparat gipsat sau prin
paralizie determin o osteoporoz cu evoluie rapid. Fenomenul devine vizibil dup a 3-a a 4a sptmn de imobilizare. n 6 luni, se poate ajunge la pierderea de 1/3 din masa trabecular
osoas i, uneori, de 50% a corticalei osoase. Aceasta reprezint o adevrat atrofie osoas.
Deperdiia calcic este evideniat i prin creterea calciuriei, care poate s duc la litiaza
renal.
Acceptnd osteoporoza de imobilizare ca o realitate clinic, s-a ridicat ntrebarea dac ea
este produs prin inhibiia activitii osteoblastice (Albright), activitate stimulat de solicitrile
mecanice sau se produce prin hiperresorbie osos (Heaney, Trueta), prin activitate osteoblastic
determinat de hiperemia de staz.
Ambele teorii se sprijin pe argumente de necontestat ; totui, astzi, se acord o mai
mare importan resorbiei osteoclastice dect inhibiiei osteoformatoare (care este n mode cert
i ea prezent). n tot cazul, exist n orice osteoporoz un dezechilibru a celor dou procese
fundamentale de formare i resorbie osoas.
Osteoporoza de imobilizare sau inactivitate nu trebuie confundat cu osteoporoza algic
posttraumatic (Leriche), care are nu numai o patogenie diferit, dar i expresie clinic i
radiologic particular.
Pentru medicul recuperaionist, osteoporoza de imobilizare prezint importana unui
semn de avertizare asupra intensitii kinetoterapiei (mai ales a manevrelor pasive, elongaiilor i
mecanoterapiei), deoarece exist pericolul de fractur secundar, pe os patologic de aceast dat
(Watson-Jones). n acelai timp, introducerea precoce a kinetoterapiei active se impune pentru
prevenirea sau limitarea agravrii acestei osteoporoze.

Necroza aseptic ischemic

Este o complicaie de temut n traumatologie, aprnd ca urmare a unei embolii, unei


tromboze sau unei fracturi fenomene ce opresc n mod brusc vascularizaia unei zone osoase,

de obicei epifizare. n acest proces de ischemie este prins nu numai osul, ci i cartilajul articular
supraiacent (acesta urmnd s se hrneasc doar prin lichidul sinovial). n zona de infarctizare,
celulele osoase mor, elementele medulare se transform ntr-un reziduu grsos. Sufer i
celulele condrale profunde, care se necrozeaz, n timp ce celulele de la suprafaa cartilajului
sunt nc intacte. Arhitectura general a osului rmne nemodificat, iar radiologia osului, ntr-o
faz incipient, este negativ sau ncepe s se schieze imaginea densificat, care se intensifica
ulterior.
Zona de necroz se va regenera prin burjoanele de granulaie din esutul sntos vecin,
care se hiperemiaz. Revascularizarea zonei infratizate poate fi bnuit din faptul c imaginea
radiologic se schimb spre osteoporoz i nu spre densificare. Deoarece revascularizaia se face
precoce, n insule, pot aprea imagini chistice. Repararea unei necroze aseptice se face n luni
sau chiar ani de zile, chiar 2 3 ani. Osul nou format va fi la nceput moale, uor deformabil, dar
n final capt consisten normal. Orice presiune pe acest os fr rezisten va duce la tasare,
rupturi trabeculare, deformri, cu consecine clinice nefavorabile. Este greu de presupus c se
asigur timpul necesar refacerii complete. De aici i unul din aspectele gravitii necrozei
ischemice. De asemenea, un alt aspect de luat n considerare este atingerea cartilajului n
procesul necrotic. Acesta este nlocuit cu esut fibros i, dup o perioad lung, de fibrocartilaj.
ncrcarea articular distruge acest cartilaj, deschiznd drumul artrozei.
Ca regul general, ischemia diafizar are anse de reparare chiar fr defect, dac
asigurm imobilizarea necesar. n schimb, ischemia epifizar, care intereseaz i cartilajul,
determin inevitabil sechel articular cu consecine funcionale severe ulterioare. Necroza
aseptic ischemic nu este o sechel posttraumatic care face obiectul vreunui tratament
recuperator conservator. Din contra, este contraindicat orice ncercare terapeutic consevatoare,
intervenia operatorie fiind obligatorie pentru a salva viitorul funcional articular. Dac ea a fost
trecut n acest capitol, aceasta se datoreaz necesitii de a se sublinia urgena de a o recunoate
i de a nu recurge la un tratament conservator.

II. Principiile i obiectivele recuperrii sechelelor osoase posttraumatice

Este uor de neles de ce aceste sechele intr foarte puin n preocuprile de recuperare
ale medicinii fizice. Ele rmn, ca i cauza care le-a determinat, apanajul serviciilor de ortopedie.
n multe situaii, cel puin o parte a acestor sechele pot fi considerate eecuri ale tratamentului
ortopedochirurgical ori, aa cum spunea Miland Knapp, nu exist tratament recuperator care s
corecteze aceste eecuri.
Abordm totui acest subcapitol n primul rnd pentru a sublinia inoportunitatea, alteori
inutilitatea, lurii n recuperare a unor pacieni cu sechele osoase. Aa, spre exemplu, a ncerca
rectigarea mobilitii unei articulaii blocate de un calus vicios sau recuperarea unui nerv
periferic comprimat ntr-un acelai fel de calus, sunt aciuni inutile, sortite de la nceput eecului,
dac nu va fi mai nti ndeprtat chirurgical acest calus. Deseori, sunt trimii de ctre ortopezi
spre serviciile de fizioterapie i recuperare pacieni cu pseudartroze. Precizm c nu exist vreo
metod fizical prin care se poate recupera pseudartroza. Dac astfel de pacieni sunt totui
ntlnii n serviciile de recuperare, aceasta se datoreaz simptomatologiei nsoitoare
pseudartrozei (hipotonie muscular, redoare articular postimobilizare etc.) i care poate
beneficia de metodologia fizical de recuperare.
Exist totui unele situaii n care se poate face apel la medicina fizic. Sunt mai ales
aspecte mai mult profilactice dect curative sau recuperatorii, cum ar fi :
1. n cazul consolidrilor ntrziate, se poate aciona fizical prin:
a) Radioterapie, 30 50 r/edin, aplicat pe mai multe pori, convergena fcndu-se in
focarul de fractur. Ritmul de administrare : o edin la 2 3 zile, n total 6 8
edine. Ameliorarea circulaiei n zon ar sta la baza efectelor bune ale acestei
metode. S-a preconizat, in acelai scop, pentru efectele topice i circulatorii in focarul
de fractur, iradierea paravertebral corespunztoare membrului traumatizat
(influenarea simpaticului regional). Se utilizeaz 150 r/edin (semipenetrant), la 3
4 zile interval, n total 2 3 edine.
O a treia metod este iradierea pe zona ganglionului simpatic regional sau a plexurilor
vasculonervoase (axil i inghinal).
b) Diapulse, nalta frecven pulsat (energie electromagnetic). Este mult utilizat in
grbirea consolidrii fracturilor. Efectele par s fie realmente superioare oricror alte
metode terapeutice. Aceste efecte favorabile se bazeaz pe aciunea de stimulare a
sistemului reticuloendotelial, cu creterea capacitii de aprare local antiinfecioas,
pe aciunea de cretere a fluxului circulator local i, poate, n special pe aciunea
metabolic local celular nc dificil de explicat (dar demonstrat pe organ izolat).
Studii comparative au artat scderea duratei de consolidare la jumtate timp (J.
Erman, R. Young etc).
Se aplic dup urmtoarea schem :

pe ficat, 10, frecven 400/min., penetraie 4;


pe zona de fractur, 20, frecven 600/min., penetraie 4 6.

Aplicaia pe ficat determin o cretere a activitii SRE. Se aplic 4 5 edine,


cte o edin la 1 2 zile.
Pe zona de fractur, aplicaiile sunt zilnice. Unii autori preconizeaz doar 2 3
edine/sptmn.
n cazul n care se suspicioneaz tulburri de irigaie n zon, se aplic
localizatorul aparatului Diapuls pe epigastru (zona plexului solar), cu freven 400/min. i
penetraie 4 6, timp de 10 minute.
c) Ultrasunetul a fost preconizat i ultilizat de asemenea n consolidarea fracturilor.
Aceast utilizare s-a bazat pe efectul de masaj mecanic tisular profund al
ultrasunetului, ca i pe efectul simpatolitic n aplicaia regional ganglionar
simpatic. Rezultatele au fost variabile, probabil datorit i dozajului insuficient
precizat.
2.

Aa cum s-a artat, n timpul imobilizrii segmentului traumatizat se instaleaz


ntotdeauna osteoporoza. Putem diminua ntensitatea ei prin executarea contraciilor
musculare sub aparatul gipsat i a micrii active a tuturor articulaiilor membrului
traumatizat care pot fi mobilizate. S-a dovedit de mult c micarea, respectiv contracia
ritmic muscular, reprezint o condiie necesar a unui metabolism osos normal.
Tratamentul va fi, deci, reluarea ct mai rapid a micrii. Kinetoterapia se ncepe
uneori chiar naintea consolidrii fracturii, utiliznd aparate gipsate bivalve, care permit
de cteva ori pe zi aplicarea micrilor pasive sau active ajutate, ca i aplicarea
electroterapiei excitomotorii.
O problem particular o prezint traumatismele membrului inferior, la care
momentul relurii sprijinului este greu de apreciat. Forele de compresie de-a lungul
osului sunt excitai adecvai osteogenetici i trofici tisulari, aa cum s-a artat n primul
capitol.
Desigur c un sprijin prematur poate compromite consolidarea unei fracturi, dac
este prea puternic, dar poate s i ajute la formarea calusului, dac este bine dozat. Se
recomand pacienilor lsarea piciorului pe sol relativ precoce, dar fr o ncrcare mai
mare dect a greutii proprii membrului inferior, care reprezint cam 8% din greutatea
corpului.
Tratamenul medicamentos pentru osteoporozele de imobilizare, desi frecvent
recomandat, nu credem c este de prea mare ajutor. De altfel, n aceste osteoporoze nu se
gsete nici o modificare a nivelului calciului seric, pierderea fcndu-se treptat, aproape

insesizabil. Nu exist nici perturbri ale metabolismului proteic general, care s justifice,
eventual, anabolicele de sintez.
Doar n cazul politramatizailor sau a acelor traumatisme, mai ales la persoane
vrstnice, care oblig la o prelungit imobilizare n pat, se pot ridica probleme terapeutice
mai complexe pentru osteoporoza difuz pe care imobilizarea o determin.
3.

S-a artat ceva mai nainte c decolarea periostal, frecvent ntlnit n cele mai
variate tipuri de traumatisme duce prin formarea hematomului sub periostal cu
organizarea lui osoas ulterioar, la sechelele funcionale ireductibile sau greu
reductibile.
Medicina fizic ofer, prin nalta frecven pulsat (Diapulse) un bun tratament
pentru resorbia rapid a hematoamelor i, deci, de prevenire a acestor sechele.