Universitatea ,,Al. I.

Cuza Facultatea de Educaie Fizic i

Sport
Iai
2014

Referat la obiectul de studiu

Kinetoterapia n afeciuni pediatrice

Studeni:
Costin Alexandru

Indrumtor,

Formagiu Robert,

Lect. Muntianu Gelu

Ghidiu Horia,
Omusoru Mihail,
Svartz Cristian,

Anul III, Grupa 2, S 3

Paralizia obstetrical de plex brahial

Forma Duchenne-Erb

Studeni:
Costin Alexandru

Indrumtor,

Formagiu Robert,
Muntianu Gelu

Lect.

Ghidiu Horia,
Omusoru Mihail,
Svartz Cristian,
2

Anul III, Grupa 2, S 3

Cuprins

1. Paraliziile obstetricale.
4
1.1
Etiopatogenie
4
1.2
Diagnosticul paraliziilor
obstetricale 5
1.3
Cauze.
... 6
1.4
Tablou
clinic..... 6
2. Kinetoterapia..........
7
2.1
Formele
kinetoterapiei. 7
3. Tratamenul paraliziilor
obstetricale.. 10
3.1
Tratament.
... 12
3.2
Tratamentul paraliziilor obstetricale de tip superior
Duchenne
Erb.. 12
3.3
Tratamentul profilactic...
.... 12
3.4
Tratamentul initial...
.. 12
3.5
Tratamentul
sechelelor............. 16

3.6
Tratamentul chirurgical...
...... 18
4. Concluzii... 21

1. Paraliziile obstetricale
Tabloul clinic, ns, i evoluia acestor paralizii, nu justific ncadrarea
lor printre celelalte paralizii de plec brachial cu etiologie traumatic. Fa de
acestea este surprinztor faptul c sub masca ,,simplitii lor se ascunde un
sindrom de o deosebit complexitate i gravitate (J. Maller).
De asemenea, n ciuda acestei aparente simpliti, din punct de vedere
al tabloului clinic, eecurile terapeuticilor insituite sunt foarte frecvente i
adesea inexplicabile.
Fiecare etap a evoluiei acestor paralizii are caracteristicile ei i
terapeutic, mai ales n prima etap, nu poate mpiedica evoluia bolii ci, cel
mult, instalarea redorilor, atitudinilor vicioase i diformitilor secundare.

1.1 Etiopatogenie
Pn nu de mult, aceste paralizii erau private c afeciuni cu freventa
mic n cazuistica serviciilor de chirurgie ortopedic. Cercetndu-se, ns, n
4

amnunime problema, s-a observant c statisticile obstetricenilor i

pericultorilor sunt mult mai bogate dect ale ortopezilor, n asemenea cazuri.
Mare parte dintre paraliziile obstetricale observate dup natere, n primele
zile sau sptmni, regenereaz spontan, total sau cu mici sechele care se
corecteaz n timp. Regresiunea spontan, n general, se face n primele 5
25 de zile dup natere. Statisticile ortopezilor sunt mai srace pentru c
aceti bolnavi ajung la ei n stadiul sechelelor suprtoare, invalidizante.
Puericultorii i pediatrii dau o freventa destul de mare a leziunilor
traumatice ale plexului brahial, raportate la numrul de nateri: 1 la 2000 de
nateri, cu circa 80% remisiuni spontane.
Ortopezii, ceva mai circumspeci, dau frecvena de 1 caz la 2000
4000 de nateri, cu remisiuni spontane importante doar n 50% din cazuri.
Cauzele acestor paralizii sunt din ce n ce mai controversate dei,
aparent, traumatismul este un factor etiologic indiscutabil.
Campbell i colaboratorii sunt categorici n descrierea etiopatogenei
unei paralizii obstetricale de plex brahial. Pentru aceti, paralizia este
consecutiva lezrii plexului brahial al ftului n momentul naterii, de ctre
un factor traumatic (forceps, traciuni, mana obstetricianului etc.), la care se
adug i o lezarea a articulaiei scapulo-humerale. Prima manifestare a
acestei paralizii apare evident din ziua 1, cnd membrul superior respectiv
este flasc. Flaciditatea poate interesa tot membrul sau poate fi parial. n
acest din urm caz, remisiunile sunt mai frecvente. Ulterior se dezvolt
diformitile i poziiile vicioase, determinate de paralizia unor muchi i
contractura muchilor antagoniti. Rezultatele acestor dezechilibre
musculare sunt poziiile caracteristice ale membrului superior respectiv sau
ale segmentelor sale.

Duchenne (1861) i apoi T.T. Thomas (1911) insist asupra coexistentei

unei subluxaii poasterioare scapulo-humerale, concomitent cu paralizia.
Anatomopatologic, dup natere, la aceti bolnavi, se pot evidenia
leziuni la nivelul componentelor articulaiei scapulo-humerale (n special
osteocartilaginoase), fapt ce confirm coexistenta tulburrilor mixte, neuroarticulare.
Mecanismele apariiei acestor paralizii sunt n realitate, ns, foarte
complexe. Singurul lucru cert, dintre cele constatate, este c aceste paralizii
apar dup nateri dificile (cel mai adesea) i, uneori, dup nateri aparent
normale.
5

1.2 Diagnosticul paraliziilor obstetricale

Tabloul clinic al paraliziei obstetricale a fost descris mai amnunit,
pentru prima oar, de Smellie, n 1764.
Paralizii de tip superior ( Erb - Duchenne). caracterizate prin: abducia
i rotaia lateral a braului din articulaia umrului; flexia cotului; paralizia
muchilor supinatori (care sunt inervai de C5 i C6, care i trimit fibrele pe
traiectul superior al plexului brahial = punctul Erb).

1.3 Cauze
Apar dup nateri dificile (cel mai adesea) sau uneori dup nateri
aparent normale. Paralizia este consecutiva lezrii plexului brahial al ftului
n momentul naterii de ctre un factor traumatic (manevre obstetricale).
1.4 Tablou clinic
Ftul sufer leziuni mecanice i asfixice.Paraliziile care apar dup
aceste nateri sunt difuze i au o serie de particulariti: regreseaz rapid
(uneori regreseaz total n primele 18 luni); duc la atitudini vicioase fixate:
sechelele care persist aparin de obicei teritoriului rdcinilor C5-C6 i
evolueaz n 3 etape:
1.Iniial
Caracterizat de paralizia flasc a membrului respectiv. Poziia
caracteristic a membrului paralizat este n: rotaie medial, cot n extentie,
antebra n pronaie, pumnul flectat, degetele 2-5 flectate n palm,
acoperind policele care st n adducie, culcat n palm.
2.Regresiv
Dureaz 1-8 luni, tot n aceast perioad se instaleaz atitudini
vicioase (ncep abia dup luna a 2 a).
3.Sechelar
Se caracterizeaz prin atitudini vicioase (se stabilizeaz n jurul lunilor
6-8) i paralizii definitive.
Prognosticul grav al acestei perioade este dat de o serie de semne de
alarm:
6

-absenta regresiunii rapide a paraliziilor;

-aparitia atrofiilor musculare;
-aparitia sinergiilor paradoxale;
-persistenta tulburrilor senzitive i vasomotorii mai ales la nivelul
minii;
-instalarea limitrii micrilor articulare din cauza contracturilor i
retraciilor.

2. Kinetoterapia
Kinetoterapia face parte dintre mijloacele de recuperare medical a
deficienilor motori. Este o metod terapeutic cu amplitudine mare de
aplicare, din faza imediat urmtoare traumatismului, continund cu etapa
7

recuperrilor spontane i terminnd c adjuvant preios pre i postoperator

n faza sechelelor. Kinetoterapie trebuie s iniieze i s perfecioneze
motilitatea restanta sau recuperat a invalidului, n cadrul procesul complex
de readaptare psihic, profesional i social a acestuia. Aceasta terapeutic
trebuie conceput complex, n cadrul unor programe complexe terapeutice
psihomotorii, efectuate cu preferina n centre sau secii specializate, unde
sub supreavegherea unor cadre competente, bolnavii cu deficiene similare
se ntrajutoreaz, se stimuleaz, dezoltandu-i spiritul de emulaie.
Scopul kinetoterapiei:

mbuntirea capacitii motorii generale. Aceasta se obine prin

gimnastic general respiratorie i prin antrenament sportiv, n
afar tratamentului recuperator local.

Ameliorarea funciei membrului sau segmentului lezat. Aceasta

se obine prin gimnastic medical selectiva, reeducarea
prehensiunii, ergoterapie.

Stimularea psihic, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la

propria sa recuperare

2.1 Formele Kinetoterapiei

Postura dirijat, realizat prin aparate gipsate sau ortopedice, de
postura; prevenirea poziiilor vicioase; realizarea poziiilor funcionale i de
repaos ale articulaiilor i segmentelor respective.
Contraciile izometrice intereseaz grupe musculare (flexori s
extensori ai cotului, flexori sau extensori ai pumnului) sau muchi izolai i
ncep nc din faza aparatelor gipsate de postura sau de repaus. Ele au ca
scop: meninerea tonusului i capacitii contractile a muchilor
neparalizai;antrenarea muchilor buni n vederea utilizrii lor n faza
tratamentului chirurgical al sechelelor; grbirea recuperrii neuromusculare;
prevenirea tulburrii trofice(edeme, tulburri vasculare i vegetative).
Mobilizrile active ncep n momentul recuperrii spontane a unei
micri sau la 15-45 zile de la reanimarea unei micri prin transpoziie sau
transplantare muscular sau tendinoasa. Micrile la nceput vor fi schiate,
dup modelul de micare pasiv artat n prealabil bolnavului. Pentru c
aceste micri s fie ct mai ample i uor de executat, fapt care
influeneaz n mod deobsebit psihicul i voina de recuperare a bolnavului.
8

n acest scop se folosesc mobilizrile active n ap sau mobilizrile cu

suspendare n cadre Guthrie Smith, cadru kinetoterapeutic Baciu.
Pe msur cistigariii noilor stereotipuri i a controlului active al
amplitudinii micrilor, se ncep exerciiile de mobilizare activ contra unor
rezistente progressive.
Imitaiile i jocurilor, aplicabile la copii, mai ales, reeduca unele micri ale
membrului superior. Programele bine alese au un effect de multe ori mai bun
dect programele de gimnastic clasice, care prezint, n plus, dezavantajul
de a fi greu suportate de aceti bolnavi cu un psihic mai dificil.
Gimnastic general i respiratorie este obligatorie n toate etapele
procesului de reabilitare. Este forma cea mai simpl de gimnastic, care se
poate face la patul bolnavului sau n sala de gimnastic. Gimnastic
general i respiratory i gsete indicaii n special la bolnavii imobilizai la
patm n perioada postoperatorie, cu aparate toracobrahiale.
Gimnastic medical selective constituie al doilea element de
specificare a kinetoterapiei. Gimnastic selective intereseaz funcia
membrului sau segmentele membrului lezat i cuprinde programe de
complexitate progresiv care s asigure, n final, gesture sau micri cu
finalitate direct.
Posturile alternante active se deosebesc de cele pasive, realizate prin
aparate gipsate, atele, aparate ortopedice, prin aceea c sunt realizate de
bolnav i meninute pn la oboseal fiziologic a muchiului sau grupei
musculare solicitante. Se realizeaz astfel astfel o combinaie de contracii
izometrice cu mobilizri active ale articulaiilor i segmentelor respective.
Micrile pasive trebuie ncepute dup reluarea celor active. Anumite
articulaii (degete, cot) trebuie menajate n cursul manevrelor pasive care,
fcute intempestiv, pot agrava redorile articulare. n cazul articulaiilor
metacarpofalangiene, micrile pasive pot precede cele active, ele fiind
necesare meninerii supleei acestor articulaii pn cnd recuperarea
nervoas permite reluarea micrilor active. La aceste articulaii trebuie
insistat n mod deosebit asupra micrilor abductie-adductie, combinate cu
flexia i extensia, micrile de lateralitate, mobiliznd ligamentele colatorale
ale acestor articulaii n timpul micrilor, ligament care trebuie s-i
mentinta elasticitatea.

Micrile active cu rezistena ncep n momentul redobndirii unui

tonus sufficient muscular. Rezistentele opuse sunt variate; mna
kinetoterapeutului, greuti trecute peste scripei sau mufe, arcuri plasate n
plan vertical sau orizontal, dispositive dinamometrice.
Reeducarea prehensiunii prezint o gimnastic selective special, care
finiseaz recuperarea neuromuscular obinut la un moment dat la nivelul
minii. n tot timpul reeducrii prehensiunii trebuie avut n vedere faptul c
prehensiunea nu nseamn doar act digital sau manual, ci un act complex
care intereseaz toate segmentele membrului superior, ajutate de diferite
poziii ale trunchiului i capului.
Reeducarea prehensiunii trebuie s in seama de principalele micri
care constituie acest act motor i a cuprind, deci, exerciii de reeducare ale
acestora: circumducia policelui; abducia i adductia articulaiilor
metacarpofalangiene ale degetelor 2-5; flexia i extensia degetelor;
prinderea diferitelor obiecte care s solicite diferite moduri de apucare
(prehensiune sferic, cilindric, plan, lateral); exerciii de prehensiune
dirijat.
Aparatura necesar acestei reeducri trebuie s cuprina toat gama
posibilitilor de apucare a minii.
n prima etap se va reeduca micarea simpl de convergen a
degetelor, cu accent pe opoziia policelui, descompus (abducie, rotaii,
antepulsie, flexie).
n etapa a doua se va trece la apucarea diferitelor obiecte, ncepnd cu
cele sferice i vluminoase. Treptat, volumul obiectelor scade i li se schimba
forma, pentru a solicita mna, mambrul superior i sistemul neuromuscular
s execute prehensiunea differentiate (obiecte plate, cilindrice).
n etapa a treia, obiectele cu aceeai form i dimensiune vor avea
consistente i greuti diferite. n aceast etap, bolnavul i doseaza fora
apucrii, putnd deplasa obiectele dintr-un loc n altul.
n sfrit, n etapa a patra, cuprinde ncadrarea prehensiunii n
complexe de micri ale membrului superior. Se trece la combinarea
prehensiunii cu pronaia i supinaia, cu flexia i extensia diferitelor
segmente. n acest scop, se pot construi panouri cuprinznd diverse obiecte
uzuale pe care bolnavul le manevreaz cotidian.

10

3. Tratamentul paraliziilor obstetricale

3.1 Tratament

Tratamentul este divizat ntr-un tratament fizical kinetic i intervenii

chirurgicale. Fiziokinetoterapia este de o importan primordial n
recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial ducnd la obinerea unor
rezultate pozitive dac este dozat corespunztor i dac este nsoit de
folosirea ortezelor.
Tratamentul realizat n perioda iniial (fizical-kinetic) este esenial
urmrindu-se c prin intermediul acestuia s se obin recuperarea nervoas
i prevenirea atitudinilor vicioase.
Atragem atenia prinilor c este foarte important c tratamentul
fizical-kinetic este unul de lung durat i trebuie realizat nc de la nceput.
Urmtoarele obiective
kinetoterapie:

sunt

eseniale

realizarea

1.Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale;

2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate;
3.Meninerea tonusului musculaturii normale;
4.Prevenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice;
5.Reeducarea musculaturii reinervate;
11

programului

de

6.Ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior.

1. Pentru prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale, se

folosesc mobilizri pasive analitice i instruirea prinilor cu privire la modul
de poziionare a membrului superior paralizat n orteza i asupra regulilor ce
trebuie respectate (mobilizri corecte, ritmice). Un aspect foarte important al
programului de recuperare l constituie adaptarea ortezei la momentul
recuperrii i la situaia anatomic a membrului paralizat.
2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate se realizeaz prin
traciuni blnde nsoite de mobilizri pasive ale tuturor segmentelor
membrului superior afectat. Acest obiectiv vizeaz
n special muchii paralizai (deltoidul, bicepsul brahial,
brahioradialul, tricepsul brahial, rotatorii externi i supinatorii).

brahialul,

Un rol important l au i mobilizrile membrului superior controlateral (de

parte opus).
3. Pentru meninerea tonusului musculaturii normale folosirea de
exerciii analitice cu rezistena, sub forma unor jocuri spontane (prindere
minge).
4. Prevenirea fenomenelor vasculotrofice (edem) se realizeaz tot prin
mobilizri pasive i n afara edinelor de kinetoterapie, prin posturari
antideclive meninute cu ajutorul prinilor instruii n prealabil.
5. Reeducarea musculaturii reinervate continua stimularea tonusului
musculaturii paralizate, unul dintre obiectivele anterioare. Este unul dintre
cele mai importante obiective, pentru c este cel care obiectiveaz de fapt, o
evoluie favorabil.
6. Pentru ctigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, pe
lng programul de recuperare aplicate, un rol important l au ergoterapeuii,
care se pot axa, n special, pe reeducarea minii.
Este de o importan primordial c prinii s neleag importana
folosirii ortezelor n procesul de recuperare. De asemenea un aspect foarte
important n creterea eficienei tratamentului fizical kinetic const n
susinerea moral a pacientului, asigurarea c dispozitivul este folosit
corespunztor.

12

Studii recente au arat c tratamentul fizical kinetic al OBPP a dat

rezultate foarte bune, 34 din 35 din pacienii diagnosticai au obinut
rezultate foarte bune, chiar i la pacienii a cror biceps nu s-a recuperat
pn la 6 luni.
Dac n jurul anilor '50 englezii recomandau explorarea chirurgical a
plexului brahial i sutura elementelor lezate, Tasin (1983) suger intervenia
chirurgical atunci cnd bicepsul nu se contract pn la vrsta de 3 luni, azi
majoritatea specialitilor recomanda tratamentul fizio-kineto-terapeutic
realizat n perioad iniial atunci cnd sechelele nu au aprut.
Atunci cnd tratamentul fizical kinetic nu atinge obiectivele urmrite ca
urmare a nerespectrii acestuia, prezentrii trzii la medic de specialitate se
obteaza pentru tratamentul chirurgical.
Cele mai indicate operaii sunt cele fcute la 3-4 ani dar indicaia se
poate extinde pn la 10 ani. Rolul tratamentului chirurgical este de a reda
poziia normal a segmentului membrului superior apoi de a asigura
recuperarea motorie corespunztoare.

3.2 Tratamentul paraliziilor obstetricale tip superior

Duchenne Erb

3.3 Tratamentul profilactic

Acestui tratament i se d, n general, o importan redus. O evident
precis a distociilor, mai ales la primipare este un indicator bun. Prezentaiile
pelviene, n cazul primiparelor, n special, este bine s fie rezolvate prin
operaie cezarian. Degajarea ftului, n cursul operaiilor cezariene, este
bine s fac manual, cu ct mai puine traciuni pe cap sau membrele
superioare. O atenie deosebit trebuie acordat, n cursul travaliilor,
angajrii i progresiunii n canalul pelvian a feilor mari.

13

Dup nateri grele, cu prezentaii pleviene sau podalice, nou-nscuii

trebuie atent supravegheai timp de 2-3 luni. n acest sens este necesar o
foarte strns colaborare ntre obstetrician, puericultor, ortoped i neurolog.

3.4 Tratamentul iniial

Tratamentul susinut, n aceast perioad este essential. Sloganul
,,tratamentul iniial trebuie s fie att de corect fcut nct s reprezinte, n
acelai timp, tratamentul final este pe deplin adevrat n cazul acestor
paralizii. Acest tratament trebuie fcut att de contiincios, att de
perseverant, zilnic (de cteva ori), nct s lase tratamentului chirurgical
doar grija rezolvrii unor mici sechele.Scopul tratamentului n perioad
iniial este s ajute recuperarea nervoas: s previn atitudinile vicioase.
n aceast perioad nu se poate vorbi de un tratament symptomatic i
nici de unul patogenic.
Atitudinile terapeutice pentru aceast perioad au evoluat mult n
ultimele treci decenii. Autorii englezi recomandau, n jurul anilor 50
explorarea chirurgical a plexului brachial i, eventual, sutura elementelor
sale rupte. Dar operaia este periculoas la noul nscut, extreme de dificil
c tehnica (rdcinile, trunchiurile, fasciculele nervoase sunt subiri, de
consistenta redus), iar rezultatele acestor operaii, neavenite.
Ali autori recomanda abstinenta de la orice tratament, timp de 3-4
sptmni, dup care ncepe s se ,,pandeasca apariia hipertoniilor, pe
care se va aciona apoi cu toate mijloacele fiziokinetoterapeutice.
Astzi, majoritatea specialitilor recomanda pentru acesta perioada un
tratament mixt fiziokinetoterapic.Electroterapia se poate utiliza, cu rezultate
deosebite.
Scopul electroterapiei este dublu: de a menine troficitatea
musculaturii denervate pn la reinervarea ei i de a favoriza regenerarea
nervoas.
Metodele sunt variate.

CLDUR (ultrascurte
combaterea hipertoniei.

etc.)

pentru

14

ameliorarea

circulaiei

CURENII GALVANICI, cu aplicarea polului pozitiv la baza gtului

(lateral) i polului negative pe muchiul afectate (deltoid, triceps,
supinator etc.). Atenie mare la noul nscut, care nu percepe gradat
senzaia de cldur la nivelul aplicrii electrozilor, pentru a nu se
produce arsuri.

CURENII FARADICI, cu efecte excitomotorii. Aceti cureni trebuie

folosii cu mult pruden i sub foarte atent observaie pentru c pot
simula contraciile sinergice paradoxale.

Kinesiterapia este de o importan primordial n aceast perioad. Ea

trebuie s urmreasc (P. Masse, 1972) redresarea dezechilibrului muscular
i prevenirea retraciilor musculare. Retraciile musculare trebuie tratate att
n faza lor active (predominanta muchilor agoniti asupra antagonisilor), ct
i n faza pasiv, cnd poziia anormal ndelungat a membrului a dus la
organizarea conjunctiv interfibrilara a muchiului.
Cele mai eficace sunt mobilizrile pasive. Acestea se execut mai greu
la sugarul mic, din mai multe motive: scapula nu poate fi manevrat sau
fixat manual n timpul mobilizrilor braului; planurile de micare sunt greu
de urmrit; orice manevr sau traciune greit dozate, pot duce la striviri ale
capului humeral, decolri epifizare etc.
De aceeea, aceste mobilizri se fac sub traciune uoar, cu blndee,
de 3-6 ori pe zi. Prinii vor fi educai pentru a le executa ritmic, correct,
acas, timp de 2-6 luni.
Prevenirea atitudinilor vicioase trebuie avut i ea n vedere. nainte se
recomand, la cteva saptamanni de la natere, imobilizarea forat,
permanent a membrului superior ntr-un aparat gipsat de abducie rotaie
(umr n abducie 90 , rotaie lateral 90, cot flectat la 90, antebraul n
supinaie i pumnul n dorsiflexie). Rezultatele au fost deseori decepionate i
uneori dezastruoase (distrugeri articulare, redori, necroze de cap humeral,
tulburri vasculare etc).
P.Petit recomanda mai bine traciuni blnde, repetate, n diferite poziii,
utilizarea atelelor (cu poziii variate ale articulaiilor) fiind lsat pentru
noapte. Aceste atele nu trebuie, ns, s fie de abducie, pentru c m.
subscapular, n abducie nu este elongate, ci, din contr se scurteaz. De
aceea se recomand atele de adducie, cu rotaie lateral maxim. Dar nici
acestea nu sunt prea recomandabile, utilizarea lor mai ndelungat ducnd la
deformri cilindrice ale capului humeral.
15

Y. Gerard (1995) recomand, ntre mobilizri, imobilizarea n atele

amovibile cu braul flectat (antepulsie) 40, abdus 45, rotat lateral uor, cu
cotul semiflectat i semipronat i pumnul n dorsiflexie moderat.
Lerique (1959 60) utilizeaz o atel de extensie continua pentru degajarea
global a articulaiilor i traciunea tuturor muchilor. Tehnica instalrii
acestei atele este mai greoaie, dar
prezint avantajul tratamentului ambulator. n esen, este vorba de o
atel toracobrahiala care menine braul n abducie 90, cu cotul n extensie,
prinznd i mna. Braul i antebraul se introduce ntr-o manet esut din
bumbac (ciorap), lipit, la captul distal fiind legat de un cauciuc, apoi de
un fir care trece peste un scripete. De acest fir se exercita traciuni
progressive, cu 1/10, 1/7, 1/5 din greutatea corporal a sugarului. Lipirea
manetei de bra i de antebra se face cu band adeziv, n spiral aezat
astfel, nct s foreze, n cursul traciunii rotaia lateral a membrului.
Momentul instalrii aceste atele de traciune este sptmna 3 4, dar se
poate instala i la 6 sptmni, cnd sugarul nu mai prezint limitarea pasiv
a retropulsiei (extensiei) umrului. Durata pstrrii acestei extensii este de 4
luni 18 luni, cte 12 23 ore pe zi (preferabil noaptea). Este absolut
necesar colaborarea prinilor n aceast perioad, care trebuie avizai
asupra importanei acestui tratament:

Copilului s i se asigure un pat adecvat, pentru a nu cdea, din

cauza aparatului.

Prinii trebuie s execute cu perseveren programul indicat de

mobilizri i imobilizri.

S fie pstrat riguros igiena copilului, pentru ca s suporte bine

aparatul.

Controlul medical al evoluiei bolii trebuie fcut periodic, la 15

zile interval.
Aceast metod prezint, ns, o serie de neajunsuri:

Este greu de instalat atela de extensie la copilul prea mic;

La copilul mare (1 an 1 an i 6 luni), greutatea necesar

extensiei este mare i se dezlipesc benzile adezive;

16

Paralizia bicepsului brachial este greu influenat de poziia pe

aceast atel (cu cotul n extensie).

Momentul opririi acestui tratament coincide cu momentul n care

rotaia lateral pasiv nu mai cedeaz n amplitudine.
Sunt destul de greu de stability indicaii pentru fiecare dintre aceste
atitudini terapeutice. Acestea sunt n funcie de copil, de forma clinic a
paraliziei, de momentul prezentrii la medic, de pregtirea i condiiile
social-materiale ale prinilor etc.
Practic, cnd nu se poate stabili o indicaie anume sau condiiile
material nu dau posibilitatea alegerii unui tratament mai complex, se poate
imobiliza sugarul pe o atel KRAMER cptuit, cu braul n abducie 90,
rotaie lateral 90, antebra n poziie intermediar i mna n uoara
dorsiflexie.
Zilnic, atela se va scoate i se vor face mobilizri ale articulaiilor (3 6
ori pe zi). La primele semen de reinvervare, se trece la atele de poziie
intermediare care vor fi meninute doar noaptea. Recuperarea funcional
active ncepe, din acest moment, s treac pe primul plan i va continua 1
2 ani.
Tratamentul ortopedic, se asociaz, dup cum am vzut, cu cel
kinetoterapic. Dac se recurge la imobilizarea clasic trebuie neaprat avute
n vedere mobilizrile passive ale membrului, de 3 6 ori pe zi, altfel apare
riscul favorizrii contracturii adductorilor i rotatorilor mediali ai umrului;
momentul i tehnica suprimrii imobilizrii; aceasta se va suprima nti ziua,
progresiv, pe etape, dup cum urmeaz: cnd copilul ncepe s-i scoat
singur membrul superior de pe atela; cnd ncepe s flecteze active cotul;
cnd rotaia lateral a braului devine la fel de puternic, active, c cea
medial. Atela se va suprima total cnd dispare tendina la contracture.
Tratamentul chirurgical. Care const n aceast perioad din explorarea
operatorie a plexului brachial, este condamnat de majoritatea specialitilor.
Unii ns, dac dup 3 luni de la instalarea simptomelor nu se
depisteaz o tendin de revenire, ncearc explorarea plexului n vederea
unor eventuale neurolize sau neurorafii.

17

3.5 Tratamentul sechelelor

Perioada sechelelor presupune n cea mai mare msur intervenia

chirurgului.
Tratamentul ortopedic poate di eficace i n aceast perioad,
combinat cu kinetoterapia. De regul, ncepe dup prima lun de la
instalarea simptoamelor i vizeaz n primul rnd retractile i perpetuarea
unor paralizii.
Atela de poziie face parte din arsenalul clasic al mijloacelor
terapeutice ortopedice. Poate fi confecionat din gips sau material plastic i
poziioneaz segmentele membrului superior n planurile cunoscute
(abducia braului 90, rotaie lateral 90, flexia cotului 90, antebraul n
supinaie i mna n dorsiflexie uoar). Aceasta atel se pstreaz trei luni,
apoi se scoate progresiv, fiind pstrat doar noaptea. n primele trei luni se
scoate de 3 8 ori pe zi pentru micri pasive, iar la apariia micrilor
active, ziua, se instaleaz din ce n ce mai rar. Insistm asupra imobilizrilor
dese, zilnice, pentru c aceste atele favorizeaz redorile articulare, fixarea
poziiilor vicioase, deformrilor articulare (cap humeral, cap radial).
De aceea, pentru a preveni aceste accidente R. Merle dAubigne (1955)
recomanda atele care sa fixeze bratul in rotatie indiferenta si elevare
(abductie) de 40, intr-un plan intermediary intre abductie si antepulsie
(flexie). Cotul va fi asezat in semiflexie si semipronatie.
Aparierea mai complexa poate fi facuta cu ajutorul aparatelor gipsate
sau aparatelor ortopedice.

18

Instalarea aparatelor gipsate de corectie sub anestezie este priculoasa

si condamnabila (decolari, fracture, striviri de suprafete articulare, rupturi
musculare etc.). Aproape la fel de periculoase sunt asa zisele aparate gipsate
de corectie progresiva.
Aparatul de detorsiune ROCHER (compus dintr-o atela cu un resort care
se opune rotatiei mediale), neimobilizant, pare sa dea rezultate ceva mai
bune.
Kinetoterapia consta tot din tractiuni blande, insotite de manipulari
pasive ale tuturor articulatiilor, facute zilnic, de 3 8 ori pe zi. Aceste
manipulari se pot face dupa incalzirea regiunii si au ca scop combaterea
retractiei. Petit recomanda, pentru combaterea rotatiei mediale, mobilizari
ale antebratului in rotatie laterala, cu bolnavul culcat pe spate, bratul in
abductie si cotul flectat la 90. Se fac manevre de rotatie laterala folosind
antebratul drept parghie, incet, bland, nedureros, cate 10 12 manevre la
fiecare sedinta. Daca hypertonia este mare, aceste manevre se vor insoti de
tractiuni in axul membrului, pentru a ,,scoate capul humeral din glena, ca
sa nu fie strivit in cursul rotatiilor. Pentru cot, manipularile vor fi dirijate in
special in extensie, iar pentru antebrat, spre supinatie (cu cotul in flexie!).
De notat ca abductia bratului (pentru combaterea retractiei in
adductie) se va face moderat, cu tractiune spre distal (nu se va forta bratul
in abductie!).
Pentru ca acest tratament sa dea rezultate, este necesar sa fie instituit
precoce, la cazurile cu indicatii (de gravitate medie sau mica, cu tendinta la
recuperare spontana), sa fie urmat cu perseverenta (2 4 ani, uneori) ritmic
si mai ales, sa fie supravegheat de medic si incredintat unor parinti
inteligenti si bine instruiti.
Reeducarea functionala succeed acestui tratament, precum si
tratamentului chirurgical. Trebuie sa fie active si sa urmareasca obligarea
membrului bolnav sa lucreze (se imobilizeaza membrul sanatos, provizoriu,
30 minute 2 ore pe zi, in perioadele ,,de varf ale activitatii zilnice a
copilului).

19

3.6 Tratamentul chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical al sechelelor paraliziilor obstetricale
este, in primul rand, de a reda pozitia normal segmentelor membrului
superior, apoi de a asigura, prin mijloace active sau passive, recuperarea
motorie corespunzatoare.
n cazul paraliziilor obstetricale, tratamentul chirurgical ncepe
proximal, umrul fiind prima regiune abordat cu scopul de a da o directive
ct mai aproape de normal a axelor de micare ale segmentelor membrului
superior bolnav.

Umrul

20

Tratarea principalei diformiti a acestuia, rotaia medial, este eficient

dac ,,articulatia scapulo toracic nu este afectat de paralizie, muchii
si stabilizatori fiind funcionali. n aceast situaie, corectarea rotaiei
mediale a braului, poate ameliora foarte mult funcia ntregului membru,
chiar condiiile unor paralizii mai ntinse ale acestuia.
Pacientul, n general, se prezint la noi cu sechele bine instalate, la
vrsta de 2 3 ani (uneori mai trziu) dup ace a fost supus unei game largi
de tratamente ortopedice, fiziokinetoterapice etc. Abducia i rotaia lateral
a braului sunt limitate, articulaia scapulohumerala poate suferi modificri,
apar subluxaii posterioare ale capului humeral. Anatomopatologic, n aceste
cazuri, gsim un acromion lit, cudat n jos i nainte, un cap humeral mic,
cavitatea glenoid teita, iar scapula rotate i elevate c n maladia
Sprengel.

Explorarea chirurgical a plexului brahial este recomandat de

unii autori, n jurul vrstei de 4 5 ani, dar rezultatele sunt
departe de a fi ncurajatoare.

Operaiile palliative sunt mai indicate. Ele pot rezolva bine att
situaiile n care articulaia scapulohumerala i-a pstrat
integritate (operaii musculo-tendinoase), ct i cele n care au
aprut diformiti ale acestei articulaii (osteotomii, artrodeze
etc.).

Mijloacele de rezolvare chirurgical a rotaie mediale a braului sunt

destul de variate: capsulotomii, capsulotenotomii, seciunile tendinoase,
dezinseriile musculare, osteotomiile, transpoziiile i transplantrile
musculare etc.
Capsulotomiile au fost i sunt operaiile cele mai des ntrebuinate i
care dau satisfacii din punct de vedere tehnic i al durabilitii rezultatelor.
Operaia de tip sever a fost descris prima oar bine de H. Platt n
1920. Sever a executat-o n 1916, iar Sloman n anul urmtor. Sever i Putti,
printr-o incizie deltopectorala (si pe cale axilar), secioneaz, pe rnd
tendonul m. mare pectoral, tendoanele muchilor coracobrahial i cap scurt a
m. biceps, apoi procesul coracoid i acromionul. Capsul nu se secioneaz,
deci este vorba de o tenotomie larg. Este plasat, ns, n rndul
capsulotenotomiilor pentru c diveri autori i-au gsit diverse variante, la
care se adug i capsulotomia scapulo-humerala anterioar. Unii
secioneaz tendoanele muschiilor mare pectoral i mare rotund, alii
21

originea tuturor muchilor coracocoidieni, alii asociaz plicatura muchilor

subspinos i rotund mic. Operaia,
asociat i cu capsulotomia anterioar, este bun, nlturnd elementele de
retractile n roatatie medial pentru un timp ndelungat.
Indicaiile operaie sunt legate de:

Vrst. Cele mai eficiente sunt operaiile fcute la 3 4 ani, dar

indicaia se poate extinde pn la 10 ani. Sub 18 luni nu se face
aceast operaie pentru c nu poate fi urmrit reeducarea
active, iar rotaia se datoreaz mai ales hipertoniei, dect
retraciei. Dup 18 luni, n orice caz, operaia va fi precedat de
o radiografie, o arteriografie i o E.M.G.

Starea capului humeral. Cu ct aceasta este mai aproape de

forma normal, cu att rezultatele operaiei vor fi mai bune. Se
poate accepta, totui, o deformare redus a capului, tradus
printr-un resort la rotaia lateral pasiv a braului.

Starea muchilor periarticulari. Chiar dac sunt muli dintre ei

funcionali, vom evita seciunile tendinoase numeroase, pentru a
nu reduce continenta capului humeral n articulaie. Rotatorii
laterali trebuie bine explorai , deoarce nu sunt ntotdeauna
paralizai complet i, de aceea, deseori este sufficient s-i
punem n condiii bune de lucru, fr a mai avea nevoie de
transplantri ale altor muchi.

Postoperator trebuie evitat pericolul de redoare precum i recidiva

rotaiei medicale. Reeducarea este mai important dect operaia, care nu
duce la rezolvarea hipertoniilor i retraciilor, ci doar o amorseaz.
Operaia fairbank sever este o intervenie mai complex i mai
complete. Fairbank a execitat-o n 1908 i a comunicat-o n 1914.
Calea de abord este deltopectorala (incizie de la unghiul anterior al
acromionului, la marginea inferioar a tendonului m. mare pectoral). Unii
autori prefera calea axilara (Jaouen, Bertrand). Se secioneaz tendonul
distal al m. mare pectoral, se reclina lateral m. deltoid i medial m. mare
pectoral pn cdem pe m. coracobrahial n sus. La nevoie se poate seciona
i ligamentul coracohumerl i tendonul m. supraspinat.

22

Postrecuperator se recomand acelai tip de imobilizare i reeducare

funcionala c n operaia Sever. Se poate menine imobilizarea doar 10 zile,
utilizndu-se apoi un aparat orthopedic amovibil, care permite kinesiterapia
precoce.
Deinsertiile musculare (m.subscapular) au rezultate bune, dac nu
exist modificri morfologice scapulo-humerale serioase. Este o operaie
logic, deoarece nu secioneaz tendonul distal, lsndu-I inseria pe
humerus i oblignd m. subscapular, dezinserat de scapula, s se insere n
poziia impus de imobilizarea postoperatorie. Aceast operaie nu da redori
postoperatorii, aa cum dau capsulotomiile uneori.
Transplantrile i transpoziiile musculo tendinoase sunt operaii
destul de delicate, n condiiile oferite de paraliziile obstetricale. Sunt
numeroase, dar rein atenia doar cteva de o deosebit valoare i de la care
au pornit toate celelalte variante. Cel mai adesea, aceste operaii se asociaz
cu capsulotenotomiile, osteotomii etc.
O transplantare musculotendinoasa corect, n paralizia obstetrical,
trebuie s aib aciunea de a permite muchilor subspinos i deltoid (rmai
funcionali) s-i fac treaba de rotatori laterali. Dac acest lucru nu se
realizeaz odat cu recuperarea spontan, nseamn c muchii latissimus
dorsi i rotund mare sunt rectractati, n care caz trebuie dezinserati de pe
humerus i, cel mai bine, reinserai c rotatori laterali.
Osteotomiile de derotare ale humerusului au fost i sunt, nc, operaii
controversate.
Principiul acestor intervenii ese de a reaxa membrul superior printr-o
osteotomie executat distal de locul de aciune al muchilor rotatori
dezechilibrai, paralizai i retractai n vederea redobndirii unei poziii
funcionale a segmentelor membrului. Scoala din Lyon executa osteotomia n
jumtatea distala a humerului, fixnd-o cu plac i uruburi, n timp ce cea
din Lille, recomanda osteotomia nalt, n treimea proximala a humerusului i
osteosinteza cu tije Kuntscher.
Indicaiile osteomiilor se pot rezuma astfel: eecul transplantrilor
musculotendinoasel; recidive dup transplantri musculotendinoase; vrsta
mic i intelectul slab al pacientului. n acest caz, osteotomia nltura parial
obligativitatea reeducrii funcionale; persistenta atitudinilor vicioase,
deformarea capului humeral. Aceast operaie se realizeaz, n general, n
jurul vrstei de 6 7 ani.
23

5.Concluzii

Reeducarea funcional, reabilitarea profesional, i ncadrarea social

a acestor bolnavi nu se deosebesc prea mult, ca scop i mijloace, de cele ale
suferinzilor de paralizii posttraumatice.
La copii cu paralizii obstetricale, ns trebuie adaptate toate
programele la specificul vrstei i la jocurile pentru care au aptitudini. De
asemenea, sanatorizarea acestor copii, de lung durat, trebuie s fie
asigurat i de funcionarea n cadrul sanatorilui a unor nuclee educative,
grdinie i coli, care s asigure evoluia psihic normal a acestor copii
handicapai motor.

24