TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

Definete ansamblul tulburrilor patologice care rezult din embolizarea (obstucia) la diferite
niveluri ale arterelor pulmonare.
Caracteristici:
- prin trombi formai n sistemul venos/cordul drept;
- se pot i forma local determinnd tromboza n situ;
- frecven crescut 30-50% n serviciile de medicin intern (cardiologie, hematologie, oncologie, pneumologie), chirurgie (urologie, ortopedie, obstretic-oncologie), neurologie, etc;
- este o patologie subdiagnosticat datorit srciei i atipiei manifestrilor clinice.
- letalitate ridicat.
Etiologia este reprezentat de condiiile cunocute posibil prezente: staz sanguin,
hipercoagulare, leziuni ale peretului venos de etiologii variate. Se recunosc o serie de factori de risc
Astfel se iau n consideraie:
1. Tromboflebita profund: la 70% din pacieni cu TEP, sursa este tromboza venelor profunde
ale membrelor inferioare sau pelvisului. La 30% din pacieni se presupune existena altor surse
emboligene.
2. Tromboza venei cave inferioare.
Se produce prin extensia trombozei axului ileofemural sau prin invazie tumoral local
(tromboza venelor periprostatice sau periuterine; venele renale pot constitui surse emboligene n special
la pacienii cu sindrom nefrotic).
3. Tromboza venei cave superioare.
4. Trombuii situai n cordul drept n condiiile prezenei dilataiei ventricului drept (cardiomiopatii, infarct, tumori), sau a fibrilaiei atriale.
5. Tromboza n situ a arterelor pulmonare se produce la bolnavii cu insuficien cardiac
congestiv pe fond de hipertensiune pulmonar, cord pulmonar cronic, poliglobulie, boli maligne cu
infiltraie tumoral a peretelui arterial.
TABLOUL CLINIC
Este divers i confuz, variind de la forme asimptomatice la moarte subit.
Adesea singurele manifestri sunt febra, aritmiile i insuficiena cardiac dreapt.
Exist totui 3 circumstane cu specificitate diagnostic nalt:
- dispneea brusc instalat, nsoit sau nu de cianoz, n condiii de examen obiectiv pulmonar
normal;
- durerea toracic pleural brusc instalat, cu sau far dispnee, cu sindrom pleural i/sau sindrom
de condensare pulmonar la examenul obiectiv; acestea sunt consecinele obstruciei unei ramuri
periferice pulmonare;
- starea de anxietate brusc aprut, cu disconfort toracic, dispnee, cu sau fr semne obiective de
cord pulmonar acut (zgomot II accentuat, galop drept, sufluri recent aprute, tricuspidiene sau
pulmonare, uneori hipotensiune arterial sistemic); acest ultim aspect este rar reversibil, evolund spre
oc i stop cardiorespirator .
Semnele comune de TEP sunt dispneea cu tahipnee i durerea toracic brusc instalat, n timp
ce clasica hemoptizie nu mai constituie o manifestare frecvent (absena sa nu exclude diagnosticul ).
Prezena trombozei venoase profunde certific diagnosticul, dar adesea este inaparent clinic.
FORME CLINICE

1.

Embolia pulmonar masiv este o form rar, prezent mai ales n serviciile de chirurgie
general, ortopedie, ginecologie,medicin intern.
Tablou clinic: moarte subit, sincopa, durere toracic, dispnee intens. La peste 50% din cazuri
este mortal n prima or de la debut.
2. Infarctul pulmonar(IP)
Pacientul prezint durere pleural, dispnee, hemoptizie, febr i semne variabile de condensare
pulmonar. Semne obictive: semne de condensare pulmonar (raluri crepitante/subcrepitante), sindrom
pleural, examen cardiac normal/decompensare cardiac dreapt iniial/agravat.
Diagnosticul devine dificil cnd infarctul pulmonar se complic prin suprainfecie aerogen,
transformndu-se n infarct septic.
Persistena febrei cu caracter septic necesit introducerea de antibiotice.
3. HTP cronic trombembolic reprezint o form foarte rar; rezult din trombembolii
recurente pe vasele pulmonare, care nu sufer un proces de fibrinoloz i de regresie rapid.
Determinri paraclinice
Sunt efectuate din urmtoarele raiuni:de a stabili/evalua :
- diagnosticul,
- severitatea,
- strategia terapeutic,
- evoluia.
1.Date de laborator: nr.de leucocite (normal/leucocitoz), semne inconstante de inflamaie
(VSH crescut, fibrinogen, 1-globuline),
-triad enzimatic inconstant prezent: LDH, bilirubin crescute, transaminaza ASAT(GOT)
sczut.
-studiul complex al coagulrii: studiul agregrii plachetare, fibrinolizei, factorilor de coagulare
folosit pentru conducerea unei terapii fibrinolitice i anticoagulant.
-deteminarea prezenei/severitii insuficienei respiratorii acute/cronice acutizate umorale: PaO 2PaCO2 -hipoxemie, hipocapnie (normo).
2.Electrocardiograma.
- frecvent folosit, dar cu specificitate redus,
3.Examenul radiologic cardiopulmonar depinde de gradul i importana arterei pulmonare
embolizate i leziunile cardiace i pulmonare preexitente.
4 .Ecocardiografia.

Trebuie efectuat n toate modurile (2-D,color, Doppler, transesofagian) pentru a obine date
directe sau indirecte de: dilatarea cordului drept i a arterei pulmonare, micarea paradoxal de sept
interventricular, insuficien tricuspidian, formaiuni intracavitare drepte i arteriale, valvulare

a.
b.
Tromboz de arter pulmonar. HTP sever. Cord pulmonar acut.
6.Arterigrafia pulmonar selectiv/sau cu substracie digital.
7. Scintigrafia pulmonar perfuzie/ventilaie.
8. Tomografia pulmonar, rezonana magnetic nuclear precizeaz date directe de tromboz
intraluminal, extensia ei.
9. Examinri pentru evidenierea unei tromboze venoase profunde (TVP) noninvazive/invazive:
eco 2D-color (Duplex), pletismografia cu impendan, scintigrafia cu fibrinogen marcat I-131, rezonana
magnetic nuclear, flebografia cu substan de contrast.
Evoluie, prognostic
Sunt dependente de numeroi factori: mrimea i importana teritoriului embolizat, mrimea i
recurena emboliilor, prezena sau absena unei patologii cardiopulmonare i evident de precocitatea i
calitatea tratamentului. Se menioneaz:
- evoluii favorabile la 7-14 zile sub tratament corect,
- evoluii grave cu complicaii: oc cardiogen, sindrom de debit mic, insuficien cardiac
dreapt, tulburri de ritm, insuficien respiratorie acut, hipertensiune pulmonar trombembolic
(recurene embolice),

- deces prin complicaiile de mai sus. Mortalitatea general este de 10% la cei tratai cu
anticoagulante, comparativ cu 30% la cei fr tratament.
TRATAMENT
Obiective:
tratament profilactic:

tratamentul trombozei venoase profunde(TVP),

tratamantul profilactic al TVP la persoanele cu factori de risc.

tratament curativ:

tromboliza,reducerea extensiei trombozei,

reducerea tulburrilor fiziopatologice i clinice ale TEP,

prevenirea morii subite.

Mijloace:
A. n faza de profilaxie, metodele se vor adresa celor 3 factori de producere ai TVP: staza,
leziunilor pereilor venoi, hipercoagulabilitatea.
- Combaterea stazei venoasese se va face cu: gimnastic medical cu mobilizri precoce, active,
masaj manual, mecanic, electric, medicamentos (ciorapi, compresie pneumatic, stimulare electric,
venoconstrictoare). Se adreseaz pacienilor din domeniul chirurgical, medical, neurologici.
- Prevenirea leziunilor pereilor venoi: evitarea unor compresii vicioase musculare (chirurgie,
poziii), aborduri venoase aseptice de scurt durat, atraumatizante.
- Hipocoagulare cu heparine, antivitamine K, antiplachetare.
a. Heparina sodic n doze mici : 5000 u subcutanat cu 2 ore preoperator i apoi la 8 sau 12 ore
pe durat de 5-7 zile. Nu necesit control de laborator.
b. Heparina cu greutate molecular mic: nadroparina.enoxaparina, rivapirina, dalteparina cu
efect predominant anti factor Xa, dar i anti IIa. Dozele profilactice difer dup preparat. Nu necesit
control de laborator.
c. Anticoagulante orale: antivitamine K (cumarince, indandionice). Preparate comerciale:
Trombostop de 2 mg, Sintrom de 1 i 4 mg. Necesit controlul timpului de protrombin.
Hipocoagularea cu toate aceste substane poate genera hemoragii exteriorizate: hematurie,
epistaxis, melen, hematoame etc.
d. antitrombotice cu dextran 40 n perfuzii intraoperatorii 500-1000 ml/zi, continuate 3-4 zile cu
doze de 10 ml/kg/zi. Reacii secundare: ncrcare volemic, reacii alergice (urticarie, edem alergic, oc).
e. antiagregante plachetare de tipul acetilo-salicilic, ticlopidina cu rezultate contestate.
B.n faza curativ: medical, chirurgical.
a.Tratament medical: anticoagulant, fibrinolitic.
1.Anticoagulant. Se va face cu heparin urmat de anticoagulante orale timp de 3-6 luni. Se vor
exclude pacienii cu contraindicaii absolute: diateze hemoragice, insuficien hepatic, hemoragii recente
(gastrointestinale, cerebrale), anevrism (aortic disecant, cerebral), endocardit bacterian, hipertensiune
arterial sever, pericardit acut, intervenii pe ochi, creier mduva spinrii, iminen de avort.
Atenie: se elimin pacienii care nu respect administrarea corect, nu sunt posibiliti de
control de laborator sau sunt semne de supradozaj.
b.Tratamentul trombolitic se poate efectua cu diverse preparate dup cost, experiena realizat.
Necesit control de laborator i mijloace de cupare a accidentelor.
-Mijloace: streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (t-PA), rt-PA
(r=recombinat).
-Indicaii: TEP masiv, mediu sigur cu tulburri hemodinamice (cord pulmonar acut, sincop, oc
cardiogen).

-Contraindicaii: vrsta >75ani, sarcin, diateze hemoragice, insuficien hepatic, hemoragii

recente (gastrointestinale, cerebrale), anevrism (aortic disecant, cerebral), endocardit bacterian,
hipertensiune arterial sever, pericardit acut, intervenii pe ochi, creier mduva spinrii, iminen de
avort, TBC pulmonar, tumori viscerale, retinopatie diabetic, puncii-biopsii de organ, reacii alergice la
streptokinaz sau APSAK.
Control de laborator: timpul de trombin < de 4 ori, timpul de liz a euglobulinelor, produi de
degradare ai fibrinei. La administrarea unor doze standard de trombolitice nu ar mai fi necesar controlul
de laborator.
-Complicaii: hemoragia visceral i n special cerebral. Remediu: ntreruperea administrrii;
plasm sau crioprecipitat proaspt sau epsilon aminocaproic.
B.Tratament chirurgical
Metode:-embolectomia i trombendarterectomia n TEP masiv confirmat angiografic, refractar
la anticoagulare/tromboliz i deteriorare hemodinamic, HTP trombembolic.
C.Msuri generale
-calmarea durerii i anxietii cu antialgice codein, aminofenazon, pentazocin, clorhidrat de
morfin.
-combaterea strii de oc : susionerea circulaiei cu fluide, dopaminergice vasopresoare
(dopamin 4-15g/kg/min, dobutamin 10-15 g/kg/min), oxigenoterapia 4-8 l/min cu controlul
oximetriei.