Sunteți pe pagina 1din 9

SINDROAME PARANEOPLAZICE

asociate cu debut la varsta mai inaintata, manifestari atipice ale bolilor


reumatismale si lipsa de raspuns la glucocorticosteroizi
1. poliartrita carinomatoasa
- tumori solide, inclusiv san, boli limfoproliferative, colon, plaman, ovar
2. vasculita
- tumori limfo / hematopoietice
- vasculita cutanata frecventa; vasculita sistemica rara
- nu se datoreaza infectiilor, medicamentelor sau altor boli autoimune
3. crioglobulinemia mixta
- limfom non Hodgkin; apare prin complexe imune circulante
- vasculita cutanata, neuropatie, astenie, afectare viscerala
- apare la 5-10 ani dupa diagnosticarea tumorii
4. paniculita
- tumori hematologice, pancreatice, san, prostata
- induratia pielii si tesuturilor profunde; eozinofile frecvente; frecvent refractara la
glucocorticoizi
5. fasciita
- tumori ovariene, san, gastrice, pancreatice
- fasciita palmara cu poliartrita inflamatorie
- afectare bilaterala, severa, cu fibroza si contracturi; evolutie agresiva
6. distrofia simpatica reflexa
- tipuri multiple de tumori, sdr Pancoast
- invadarea tumorala a ganglionului stelat / plexului brahial
- absenta unor factori tipici in antecedente; nu raspunde la tratamentele
conventionale
7. eritromelalgia
- boli mieloproliferative; frecvent asociata cu trombocitoza
8. PMR atipica
- mielom multilu, cc renal, pulmonar, colon
- varsta de debut sub 50 ani, afectare asimetrica, raspuns slab la corticoizi
9. necroza digitala
- tumori pulmonare, gastrointestinale
- fenomen Raynaud sever cu debut > 50 ani
- asimetrica
10. RS3PE
- diferite tipuri de tumori
- debut brusc al artritei si edemului la nivel RC si articulatiilor mici ale mainii
- febra, scadere in greutate, raspuns slab la Prednison
11. Reticulohistiocitoza multicentrica
- tumori pulmonare, san, col uterin, colon, ovar
12. Sdr lupus-like tumori solide si boli limfoproliferative
13. anticorpi antifosfolipidici apar in titruri mari in diferite tipuri de tumori
14. osteomalacia osteogenica
- tumori solide, mezenchimale
- dureri osoase, astenie musculara
15. sarcoidoza
1

- tumori uterine, vezica urinara, gastrice, plaman, san, renale


- carcnimo scuamos cutanat / pulmonar
- incidenta mai mare a tumorilor in primii 4 ani dupa evidentierea granuloamelor
16. granulomatoza limfomatoida
- limfoame
- vasculita granulomatoasa cu distructii tisulare variate
POLIARTRITA CARCINOMATOASA
- relatie temporala stransa intre debutul poliartritei si descoperirea tumorii
- varsta de debut mai mare; afectare articulara asimetrica
- debut acut
- predomina afectarea extremitatilor inferioare, fara afectare RC si a articulatiilor
mici ale mainilor
- absenta nodulilor reumatoizi sau a FR
- istoric familial de boala reumatismala absent; trasaturi histopatologice nespecifice
ale sinovitei
- nu exista reactie periostala
- asociata cu dezvoltarea tumorii (nu cu metastazele sau cu invazia tumorala
directa)
- fara modificari radiologice specifice
- ameliorare dupa tratamentul tumorii
VASCULITA
- apare la 8% din pacientii cu malignitati; de obicei precede identificarea tumorii
- frecvent afecteaza vasele mici cutanate, este rar sistemica
- tratament : corticoizi + tratamentul tumorii (chirurgical, chimioterapie)
- frecvent determinata de tumori limfo/mieloproliferative si mai putin de tumori
solide
- ANCA pot fi negativi / pozitivi
- Granulomatoza Wegener poate determina boli limfoproliferative, tumori ale
vezicii urinare, cc cu celule renale
- Frecvent raspuns slab la tratamentele clasice folosite in vasculite (AINS,
corticoizi, antihistaminice, antiserotoninice)
CRIOGLOBULINEMIA
- simptome de hipervascozitate sanguina / vasculita
- astenie, artralgii / artrite, purpura, neuropatie, ischemie digitala, afectare renala /
pulmonara
- tipul I Ig monoclonale (G sau M) in boli limfoproliferative
- tipul II IgM monoclonal impotriva IgG (crioglobulinemia esentiala mixta)
HCV, limfom non-Hodgkin (risc de dezvoltare dupa 5-10 ani)
- tipul III IgG si M policlonale mixte boli de tesut conjunctiv (PR, LES),
infectii
PANICULITA
- sdr fasciita- paniculita (inclusiv fasciita eozinofilica)
- tumefierea si induratia pielii si a tesuturilor profunde, asociata cu fibroza si
inflamatie cronica
- artrita, noduli subcutanati asemanatori eritemului nodos
2

afectare mono / poliarticulara (asemanator PR, artritei juvenile)


eozinofilie sanguina si tisulara frecventa
formele idiopatice au evolutie benigna
formele secundareinfectii, traumatisme, cauze vasculare, tumori
cazurile secundare tumorilor predomina la femei, rezistente la corticoizi

FASCIITA PALMARA SI ARTRITA


- contracturi bilaterale progresive ale degetelor, fibroza fasciei palmare, poliartrita
inflamatorie
- cel mai frecvent la nivel MCF, IFP, dar si coate, RC, genunchi, TT, picioare
- fasciita palmara este aproape constant asociata cu malignitati (ovar, san, stomac,
pancreas)
- evolutia nu pare sa fie influentata de corticoizi si chimioterapie
DISTROFIA SIMPATICA REFLEXA / SDR UMAR-MANA
- durere localizata, tumefiere, instabilitate vasomotorie, osteoporoza focala la
niveul extremitatii afectate
- absenta unor factori in antecedente (AVC, IMA, traumatisme)
- lipsa de raspuns la tratamentul conventional
- sdr Pancoast-Tobias / alte tumori ce infiltreaza ganglionul stelat sau plexul brahial
- tratamentul tumorii poate ameliora simptomatologia
ERITROMELALGIA
- atacuri severe de arsura, eritem, caldura a extremitatilor (mai ales picioare)
- frecventa la expunere la temperaturi ridicate, miscare
- ameliorare prin ridicarea / racirea extremitatii
- idiopatica in 60% din cazuri; secundara in 40% (sdr mieloproliferative
policitemia vera, trombocitoza esentiala)
- supravietuire redusa in comparatie cu populatia sanatoasa
- posibila prin sunturi arterio-venoase microvasculare
- tratament : Aspirina zilnic (amelioreaza semnificativ simptomatologia);
tratamentul tumorii
PMR
-

trasaturi atipice
debut < 50 de ani, afectare asimetrica sau limitata a regiunilor tipic afectate
VSH < 40 sau > 100, anemie severa, proteinurie
Raspuns slab / intarziat la Prednison
Determinata frecvent de cc renal, pulmonar, colonic, mielom multiplu

NECROZA DIGITALA
- necroza digitala / fenomen Raynaud severinfectii, tumori, boli inflamatorii
- aparitie > 50 ani, afectare asimetrica = sdr paraneoplazic
- tumori solide, boli limfoproliferativeciroglobulinemie, vasospasm prin
complexe imune, hipercoagulabilitate, endocardita marantica cu emboli, vasculita
necrotizanta
- tratament cu interferon alfa

RS3PE
- afecteaza mai ales articulatiile MCF si RC
- limfoame, mielodisplazii, tumori solide (adenocc)
- prezenta semnelor sistemice (febra, scadere in greutate) ; raspuns slab la corticoizi
RETICULOHISTIOCITOZA MULTICENTRICA
- papule cutanate asociate frecvent cu artrita distructiva
- papule rosiatice / maroniu-galbui in regiunea periunghiala, fata, dosul mainilor
- artrita mutilanta in pana la 50% din cazuri
- infiltrat cu histiocite si celule gigante multinucleate (piele, articulatii, organe
interne)
- se asociaza cu hiperlipidemii, boli autoimune, malignitati (cc pulmonar, gastric,
san, col uterin, colon, ovar)
SDR LUPUS LIKE
- rar asociat cu malignitati (cc ovarian, leucemie cu celule paroase, cc san)
- AAN sunt nesemnificativ crescuti in limfoame, tumori solide
ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI
- primar / secundar (boli autoimune, mai ales LES)
- tumori solide si limfoproliferative (cresterea riscului
tromboembolice, titruri mari de anticorpi)
- uneori titrul anticorpilor se coreleaza cu activitatea tumorala

de

evenimente

OSTEOMALACIA
- tumori solide, mezenchimale (benigne sau maligne)
- scintigrafia cu octreotid pt identificarea tumorilor oculte
- rezolvare dupa indepartarea tumorii
SARCOIDOZA PARANEOPLAZICA
- granuloame asemanatoare sarcoidozei in ganglionii limfatici care dreneaza
regiunilr invadate tumoral
- tumori solide, limfoame
- radiologic aspecte identice sarcoidozei clasice, ceea ce face dificil diagnosticul
diferential
- in sarcoidoza exista risc crescut de aparitie a cc pulmonar/ limfoamelor
GRANULOMATOZA LIMFOMATOIDA
- trasaturi angiodistructive si limfoproliferative la nivelul plamanului, pielii, SNC
- infiltratie limfocitica a vaselor sanguine (limocite T, B; uneori asociere cu virus
EBV)
- asociere cu limfoame in 25% din cazuri
MIOPATII INFLAMATORII
- asocierea dermatomiozitei cu malignitati oculte este clasica
- polimiozita are o asociere mai putin clara cu procesele tumorale
- miopatiile pot preceda dezvoltarea tumorii sau pot reprezenta o manifestare
paraneoplazica

prevalenta mai mare a neoplaziilor in dermatomiozita (cc ovarian, pulmonar,


gastric, san; cc nazofaringian in Asia)
polimiozita prezinta risc mai mic decat dermatomizoita; se asociaza cu diverse
tipuri tumorale
dermatomiozita amiopatica are o asociere controversata cu tumorile
miozita cu incluziuni putine date cu privire la asocierea cu tumori
necesar screening tumoral la toti pacientii cu miopatii inflamatorii (imagistica
pentru torace, abdomen, pelvis)
prezinta risc crescut de dezvoltare a unor tumori
o pacientii cu dermatomiozita activa, dar CK normal
o pacienti cu anticorpi asociati miozitei
o pacientii cu vasculita leucocitoclastica
ameliorare dupa indepartarea tumorii

RISCUL DE DEZVOLTARE A BOLILOR LIMFOPROLIFERATIVE IN BOLILE


REUMATISMALE
SDR SJOGREN
- risc de 13-14 ori mai mare pentru boli limfoproliferative (limfoame non-Hodgkin,
lifoame asociate MALT, macroglobulinemie Waldenstrom, leucemie limfatica
cronica, mielom multiplu)
- dupa ~ 6.5 ani de evolutie a sdr Sjogren
- limfadenopatie, cresterea in dimensiuni a glandelor parotide
- purupura, vasculita, splenomegalie, limfopenie, C4 scazut, crioglobuline
- inrautatirea semnelor clinice, disparitia FR, scaderea IgM
- prezenta unui trigger viral (virus EBV) ar putea induce transformarea maligna sau
protooncogenei bcl2
PR
- boli limfoproliferative, limfoame Hodgkin si non-H, mieloame, leucemie
- paraproteine; severitate crescuta a bolii, durata indelungata a bolii, imunosupresie,
sdr Felty, Ig policlonale
- pusee rapid progresive, refractare
- PR pare sa scada riscul de tumori colorectale si gastrice
- Risc de dezvoltare a tumorilor dat si de DMARD, activitatea crescuta a bolii
- Paraproteinele de tip IgA au un risc mai mare decat IgG
- Alti factori de risc sdr Sjogren secundar, prezenta de lanturi usoare urinare
- MTX
o Nu induce un risc excesiv de boli limfoproliferative
o Asociat cu limfoame non-H(>50%) cu celule B (cu o rata mai mica fata de
pacientii transplantati sau cu SIDA), limfoame Hodgkin
o Posibile remisiuni tumorale dupa intreruperea MTX
o Determina o stimulare imunologica persistenta, selectie clonala si
transformare maligna a celulelor B CD5+, are actiune oncogena directa,
reduce numarul celulelor NK
LES
- boli limfoproliferative
- limfoame non-Hadenopatii, mase tumorale
- limfoame, sarcoame, cancer de san, limfoame splenice, limfoame Hodgkin
- exista date contradictorii asupra riscului crescut de malignitate in LES
5

nu exista un risc crescut de dezvoltare a cc pulmonar si colorectal


mecanisme disfunctii ale apoptozei, stimulare antigenica cronica, expresia
crescuta a oncogenei bcl2, EBV
in general, prezenta LES presupune un risc usor crescut de boli limfoproliferative,
limfoame non-H
sunt implicate si imunosupresoarele / citotoxicele

LUPUSUL DISCOID
- epiteliom cu celule scuamoase
- in cazul leziunilor vechi > 20 de ani
- frecvent la barbati de 30-60 ani
- leziuni cu vindecare deficitara
SCLERODERMIA
- carcinom pulmonar alveolar, tumori cutanate non-melanomatoase, adenocc
esofagian, cancer de san
- factori de risc fibroza pulmonara, boala pulmonara interstitiala, arii mari de
sclerodermie si fibroza a pielii, metaplazie Barrett
- necesar RX toraci anual dupa instalarea fibrozei; verificarea modificarilor la
nivelul pielii si a vindecarii ranilor; esofagoscopie; biopsie a leziunilor distale
esofagiene constrictive
- alti factori de risc varsta inaintata in momentul diagnosticului SSc
- limfoame non-H (risc de 9 ori mai mare in SSc), cc hepatice primare, tumori
hematopoietice
- SSc localizata nu pare sa creasca riscul aparitiei tumorilor
TUMORI PRIMARE SI METASTATICE
I.
TUMORI PRIMARE MUSCULOSCHELETALE
- tumorile osoase pot fi
o non-osoase : mielom multiplu, tumori cu celule rotunde
o osoase : osteosarcom, condrosarcom, tumora cu celule gigante,
fibrosarcom
- origine in osteoblaste, condrocite, tesutul adipos si fibros, celule vasculare, celule
hematopoietice, tesut neural
- sarcoamele sunt tumori derivate din tesutul mezenchimal
- simptome
o durere localizata, efuziune articulara, redoare
o neinfluentate de efort, mai severe noaptea
o pot fi asimptomatice sau produc fracturi patologice
o manifestari sistemice astenie, scadere in greutate, febra, transpiratii
nocturne sunt rare (cu exceptia sarcomului Ewing)
- tumorile osoase primare au incidenta mai mare la copii si adolescenti, localizate
de obicei la nivelul metafizelor din vecinatatea nucleilor de crestere
- osteosarcomul
o cel mai frecvent tip (de obicei in decada a 2-a)
o poate fi secundar radioterapiei
o apare si la pacientii cu boala Paget (mai ales daca durerea este severa)
6

o femur, humerus, craniu, pelvisfracturi patologice


o supravietuire < 1 an
o biopsie necesara pentru diagnostic diferential cu boala Paget
condrosarcomul poate fi primar / transofrmare maligna din tumori benigne
tumori cu celule rotunde limfoame, sarcom Ewing, neuroblastoame (sarcomul
Ewing este frecvent la copii)
tumora cu celule gigante metafiza / epifiza oaselor lungi; frecvent la nivelul
genunchiului; majoritatea cazurilor au prognostic bun
alte sarcoame
o simptomatologie la nivelul tesuturilor moi
o foarte rare
o rabdomiosarcomul a 4-a tumora solida la copii (la nivel orbitar, tract
genitourinar, extremitati, cap si gat, reginile parameningeale; metastaze in
ganglioni, plaman, oase)

II.
BOALA METASTATICA
- majoritatea leziunilor maligne osoase sunt metastatice
- metastazele afecteaza rar muschii, articulatiile, tesutul conjunctiv adiacent, dar
frecvent oasele
- cele mai importante sedii sunt coloana vertebrala si pelvisul si mai putin frecvente
regiunile distal de coate, mainile si picioarele
- metastazele distale / acrale sunt asociate frecvent cu cc pulmonar
- determina frecvent metastaze osoase : cc prostatic, tiroidian, pulonar, mamar,
renal
- simptome
o durerea poate fi intensa / surda; mai degraba constanta decat
intermitenta, cu agravare nocturna si la miscare
o artrita frecvent monoartrita (cel mai des genunchi, apoi sold, TT, RC,
maini, picioare; mai ales in cc pulmonar / mamar
o semne generale
- metastazele la nivelul extremitatilor pot simula guta, osteomielita, tenosinovita,
acroosteoliza
- artrita prin metastaze
o simptome constitutionale
o istoric preexistent de malignitate, evolutie clinica rapida
o culturi, cristale negative
o lipsa de raspuns la tratament
o refacere rapida a lichidului sinovial non-inflamator hemoragic
o RX leziuni distructive
- RX leziuni osteolitice / osteoblastice; leziunile bine delimitate au o evolutie
lenta; leziunile cu distructie corticala au o rata de crestere progresiva
- CT/RMN/scintigrafie pentru diagnostic, stadializare, prognostic, tratament
REUMATISMUL POSTCHIMIOTERAPIE
- mai ales la pacientii tratati pentru cc mamar, ovarian, limfoame non-H
- artropatie migratorie non-inflamatorie, autolimitata
- simptomele apar la cateva saptamani / luni dupa chimioterapie

o mialgii, redoare, artralgii, artrita (articulatii mici ale mainilor, TT,


genunchi)
o ingrosare sinoviala absenta / usoara
o FR negativ; modificari radiologice nesugestive de PR
o Durata < 1 an
Tratament conservator si excluderea unui cancer recurent sau a unei boli
inflamatorii
Cel mai frecvent determinat de Ciclofosfamida, MTX, Tamoxifen, 5fluorouracil
Tamoxifenul poate determina si oa artrita inflamatorie acuta asemanatoare PR
IL2 SASN, artrita inflamatorie
Inteferon alfa PR seropozitiva nodulara, mialgii, artrlagii, formare de
autoanticorpi, simptome sugestive de LES sau boala tiroidiana imuna
BOLI LIMFO SI MIELOPROLIFERATIVE

LEUCEMIA
- dureri osoase (pana la 50%) mai frecvent la copii, predominat pe extremitatile
inferioare
- dureri axiale mai frevent la adulti
- sinovita mono / poliarticulara (prin infiltratie leucemica) cu risc de hemoragie
intraarticulara
- simptomele de artrita pot preceda diagnosticul de leucemie
- cel mai frecvent determina artrita asimetrica a articulatiilor mari, asociata cu
lombalgie, apoi artrita simetrica asemanatoare PR
- redoare matinala, subfebrilitati, VSH crescut
- raspuns slab la AINS, corticoizi, DMARD; chimioterapia amelioreaza
semnificativ simptomatologia
- RX osteopenie precoce, leziuni litice osoase
MIELOMUL MULTIPLU
- la adulti in decada 5-6
- cel mai frecvent determina dureri osoase, dureri difuze, redoare
- RX osteopenie, leziuni osteolitice; mai rar leziuni osteosclerotice
- Risc de hiperuricemie si guta secundara
- Asociat si cu sdr Sjogren
- Metastaze / invazie osoasa simptome musculoscheletale
LIMFOAME NON-HODGKIN
- simptome musculoscheletale in 25% din cazuri
- dureri osoase prin invazie / metastaze
- artrita
o rara, seronegativa, insotita sau nu de limfadenopatie si hepatomegalie
o monoartrita / poliartrita asemanatoare PR
o distructii osoase
o simptome generale disproportionate fata de severitatea artritei
LIMFADENOPATIA ANGIOIMUNOBLASTICA
- limfadenopatie, hepatosplenomegalie, rash, hipergamaglobulinemie
- posibil poliartrita simetrica seronegativa non-eroziva
- asociata si cu crioglobuline
BOALA GREFA CONTRA GAZDA
8

complicatie a transplantului de maduva osoasa


boala poate fi acuta (simptomele articulare apar la 0-3 luni) sau cronica
(simptomele articulare apar dupa 3 luni)
modificari cutanate asemanatoare SSc / fasciitei cu eozinofile
keratoconjunctivita sicca, xerostomie
artralgii, artrita, miozita, fenomen Raynaud, serozita

ASOCIEREA AGENTILOR IMUNOMODULATORI CU MALIGNITATEA


CICLOFOSFAMIDA
- limfoame non-H, leucemie, cc vezical, cutanat
- actiune mutagena si carcinogena
- factori de risc doza totala mare, durata mare a tratamentului, fumatul
- riscul de cc vezical mai scazut la administrarea in pulse
- folosirea Ciclofosfamidei este restransa la situatii amenintatoare de viata, afectare
severa de organ
MTX
- limfoame (mai ales non-H, asociate cu EBV/)
- nu pare sa creasca riscul de tumori solide
- pare sa creasca riscul dezvoltarii limfoamelor, mai ales in asociere cu EBV
- uneori se poate inregistra regresia tumorala dupa intreruperea MTX
AZA
- limfoame non-H si cc non-limfoproliferative, leucemie
- risc de 10 ori mai mare decat in populatia generala
- risc corelat cu doza cumulativa
CsA
- boli limfoproliferative (limfoame, mai ales in asociere cu EBV) in special la
transplantati
- risc mai scazut in cazul bolilor reumatismale (doza mai mica)
LEFLUNOMID, SARURI DE AU, SSZ, D-PENICILAMINA
- nu par sa creasca riscul malignitatilor pana in prezent
AGENTI BIOLOGICI
- posibila asociere cu limfoame (dar nu induc un risc semnificativ) sau tumori
solide
- necesar vigilenta!!
RADIATII
- folosite in scop terapeutic (artrita, SA) cresterea semnificativa a riscului de
aparitie a unor tumori (leucemie, limfoame, mielom multiplu, cc esofagian,
colonic, pancreatic, pulmonar)
- risc in functie de doza
- nu se mai folosesc in prezent in tratamentul bolilor reumatismale