Sunteți pe pagina 1din 10

SPONDILITA ANCHILOZANTA (SA)

= boala inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta asociata antigenului leucocitar uman HLA-B27
- afecteaza de obicei articulatiile sacroiliace in stadiile precoce si poate afecta scheletul axial in
stadiile tardive
- manifestari extrascheletale: uveita acuta anterioara, insuficienta aortica, tulburari de conducere,
fibroza lobilor pulmonari superiori, afectare neurologice, amiloidoza renala secundara
BOLI CE APARTIN GRUPULUI SPONDILARTROPATIILOR (SpA)
- SA, sdr Reiter sau artrita reactiva
- Artropatia din bolile inflamatorii intestinale (Crohn, rectocolita hemoragica)
- PsA, SpA nediferentiate
- Artrita juvenila idiopatica si SA cu debut juvenil
CARACTERISTICI CLINICE ALE SpA
- artrita periferica tipic asimetrica, predominant pe extremitatile inferioare
- tendinta la sacroiliita radiologica
- absenta FR
- absenta nodulilor subcutanati sau a altor caracteristici extraarticulare ale PR
- simptome articulare specifice SpA (ex. Uveita acuta anterioara)
- agregare familiala semnificativa
- asociere cu HLA-B27
CRITERII DE CLASIFICARE ALE GRUPULUI EUROPEAN DE STUDIU A SpA (ESSG)
1. Durere spinala inflamatorie sau sinovita (asimetrica, predominant pe membrele inferioare)
SI
2. Oricare din : istoric familial pozitiv, psoriazis, boala inflamatorie intestinala, durere fesiere
alternanta, entezopatie, sacroiliita
SA
- Primara (idiopatica)
- Secundara (asociata cu psoriazis sau boala inflamatorie intestinala)
CRITERII DE CLASIFICARE ALE SA (CRITERIILE NEW YORK MODIFICATE 1984)
1. Lombalgie joasa de cel putin 3 luni, ameliorata de miscare si nu de repaus
2. Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plas sagital si frontal
3. Limitarea expansiunii toracice
4. Sacroiliita bilaterala gradul 2-4
5. Sacroiliita unilaterala gradul 3-4
SA definita = criteriul radiologic (4 sau 5) + orice alt criteriu clinic
Criteriile 2 si 3 apar numai tardiv in evolutia SA
EPIDEMIOLOGIE
I.
Prevalenta
- 67.7 / 100000 la persoane peste 20 de ani (Olanda)
- 197 / 100000 in SUA
- 0.86% in Europa Centrala
- In populatia generala, SA apare la 1-2% din persoanele cu HLA-B27 pozitiv
- Istoric familial pozitiv de SA = factor de risc puternic pentru dezvoltarea bolii
II.
Incidenta 7.3 /100 000 persoane-ani (peste varsta de 16 ani)
III.
Distributia rasiala diferita
- 90% din persoanele de rasa alba cu SA au HLA-B27 pozitiv

La negrii africani si japonezii cu SA, HLA-B27 este pozitiv in mai putin de 1% din
cazuri
Afro-americanii cu SA au HLA-B27 pozitiv in proportie de 50%
Afro-americanii sunt mai putin frecvent afectati decat americanii albi

ETIOLOGIE SI GENETICA
- etilogie necunoscuta
I.
Componenta genetica bine definita
- asociere puternica cu HLA-b27 16% pondere in riscul genetic de SA
- complexul major de histocompatibilitate de pe cromozomul 6 reprezinta 50% din riscul
genetic
- polizaharidele din Klebsiella pneumoniae cresterea anticorpilor (Ig G sau A) in serul
pacientilor cu SA (comparativ cu control); aceste polizaharide par sa activeze celulele T
autoreactive care recunosc peptidele endogene prezentate de HLA-B27
- alele ale promotorului TNF alfa
- subtipuri de HLA-B27: de la HLA B82701 la B82725)
- HLA-B82705 predomina la majoritatea populatiei (mai ales nord europeni, Siberia,
nord americani)
- HLA-B82704 predomina la asiatici
- HLA-B82706 sau 09 nu sunt asociate cu SA
- Alti factori genetici : gene non HLA
- Concordanta SA la gemeni monozigoti este de 63% si la dizigoti de 12.5 % (deci exista
si factori non-genetici)
II.
Factori non-genetici
- infectii microbiene
- toxine
- diferente geografice
PATOLOGIE
- o afectare importanta este entezita (insertia tendinoasa sau ligamentara pe os)
- entezita poate determina sindesmofite, vertebre patrate, distructii de platou vertebral,
tendinita achiliana
- biopsia articulatiilor sacroiliace (SI) limfocite T CD4+, macrofage, abundenta ARN
mesager pentru TNF alfa in paropierea infiltratelor mixte si ARN mesager pentru TGF
beta in apropierea ariilor de neoformare osoasa
MANIFESTARI CLINICE
Diagnosticul de SA este posibil daca exista:
a) durere inflamatorie de spate (debut sub 40 de ani, insidios, persistenta mai mare de 3 luni,
redoare matinala, ameliorare cu exercitiul)
b) durere toracia
c) durere fesiera alternanta; uveita acuta anterioara
d) sinovita (asimetrica, predominanta pe membrele inferioare)
e) entezita (calcaneana, plantara)
f) sacroiliita radiologica
g) istoric familial pozitiv pentru SA, psoriazis, boli inflamatorii intestinale
I.
Manifestari scheletale
1. Lombalgia joasa si redoarea
- lombalgia joasa - initial profunda, in regiunea gluteala, surda, greu de localizat, cu
debut insidios

in fazele precoce poate fi severa, localizata la nivel SI; ocazional iradiata spre creasta
iliaca, marele trohanter, coapsa posterioara; iradierea fesiera poate sugera compresiunea
nervoasa a nervului ischiatic; poate fi accentuata de tuse, stranut
- la inceput este unilaterala sau intermitenta, apoi devine persistenta, bilaterala in cateva
luni, aria lombara inferioara devenind rigida si dureroasa
- lombalgia joasa este asociata cu o senzatie de redoare, mai accentuata dimineata sau in
timpul noptii, trezind pacientul din somn
- redoarea poate dura pana la 3 ore
- lombalgia si redoarea sunt ameliorate de dusuri fierbinti, exercitii, activitati fizice
- oboseala se datoreaza lombalgiei, redorii si tulburarilor de somn
2. Durerea toracica
- afectarea coloanei vertebrale toracice (inclusiv articulatiile costovertebrale si
costotransverse)
- entezopatie (costosternala si manubriosternala)
- durere accentuata de tuse, stranut (poate mima durerea pleurala)
- frecvent asociata cu sensibilitate la palparea articulatiilor sternocostale si costosternale
- reducerea moderata / usoara a expansiunii toracice poate apare in stadiile precoce
- survine relativ frecvent la rudele HLA-B27 pozitive, chiar in absenta afectarii
radiologice a articulatiilor SI
3. Durere extraarticulara entezita
- articulatii costosternale, procese spinoase, creste iliace
- marele trohanter, tuberozitatea ischiatica, tuberculi tibiali
- calcaie (tendinita achiliana sau fasciita plantara)
4. Articulatii extraaxiale
- cele mai frecvent afectate (pana la 35%): sold si umeri (pot fi simptomul inaugural)
dizabilitati importante
- afectarea coxofemurala este mai frecventa ca manifestare de debut daca boala incepe in
copilarie (SA juvenila) mai ales baieti, majoritatea HLA-B27 pozitivi, dar cu AAN
negativi
- genunchiul poate fi afectat in SA, cu efuziune intermitenta
- ATM 10% din cazuri
II.
Manifestari extrascheletale
1. Simptome generale oboseala, scadere in greutate, subfebrilitati (frecvente)
2. Afectare oculara uveita acuta anterioara (iridociclita)
- cea mai frecventa manifestare extraarticulara in SA (25-30%)
- nu are o corelatie clara cu gradul de afectare articulara; este mai frecventa la pacientii cu HLAB27 pozitiv
- de obicei debut acut, unilateral (atacurile pot fi alternative)
- ochi rosu, dureros, cu afectarea acuitatii vizuale, fotofobie, lacrimare accentuata
- fara tratament sinechii posterioare si glaucom
- majoritatea atacurilor se rezolva in 4-8 saptamani fara sechele daca tratamentul se instituie
precoce
3. Afectarea cardiovasculara
- poate fi si asimptomatica
- aortita ascendenta, insuficienta aortica, anomalii de conducere, cardiomegalie, pericardita
- insuficienta aortica apare la 3.5% din pacientii cu SA cu evolutie de 15 ani si 10% in cazul
evolutiei bolii timp de 30 de ani
- tulburarile de conducere se accentueaza cu vechimea bolii

- insuficienta aortica si tulburarile de conducere sunt de 2 ori mai frecvente la cei cu afectare
articulara periferica
4. Afectarea pulmonara rara si tardiva
- fibroza lent progresiva a lobilor superiori (aproximativ la 20 de ani dupa debut)
- leziunile devin in final chistice risc de colonizare cu Aspergillus, cu formare de micetoame
tuse, dispnee si uneori hemoptizie
- high resolution CT pentru detectarea leziunilor pulmonare la pacientii cu simptome respiratorii,
dar cu radiografie normala
- capacitatea vitala si capacitatea pulmonara totala pot fi moderat scazute (datorita limitarii
expansiunii toracice)
5. Afectarea neurologica determinata de fracturi spinale, instabilitate, compresiuni, inflamatie
- cel mai frecvent afectare la nivel C5-C6 si C6-C7
- ca si in PR, subluxatia atlantoaxoidiana (SAA) si subluxatia verticala a axisului pot surveni
datorita instabilitatii determinata de procesul inflamator
- SAA apare la 2% din pacienti, cu sau fara semne de compresiune medulara, mai frecvent la cei cu
afectare periferica
- compresiunile nervoase sunt determinate de osificarea ligamentului longitudinal posterior
(mielopatie), leziuni distructive ale discului intervertebral, stenoza spinala
- sdr de coada de cal este rar, dar sever (in SA cu evolutie indelungata)
Afectarea radacinilor nervoase lombosacrate
Durere, pierderea sensibilitatii, simptome urinare si intestinale (incontinenta graduala),
impotenta, anestezie in sa
Simptome motorii usoare
Diagnostic prin CT sau RMN
6. Renale
- nefropatie cu IgA nivele crescute de IgA si afectare renala la prezentare; relativ
frecventa in SA; hematurie microscopica, proteinurie in 35% din cazuri
- amiloidoza secundara (rara)
7. Osteoporoza
- osteopenia prezenta din stadiile precoce ale SA
- deformari osteoporotice ale vertebrelor toracice, contribuind la hipercifoza
- prevalenta fracturilor osteoporotice vertebrale este crescuta
- complicatii neurologice, chiar dupa traumatisme minore
- evaluare densitometrica dificila datorita sindesmofitelor (valori fals pozitive)
utilizarea CT cantitative
EXAMEN CLINIC
I.
Mobilitatea spinala
- limitarea mobilitatii coloanei lombare (flexie, extensie, flexie laterala)
- pierderea precoce a lordozei lombare
- test Schober si Schober modificat pentru evaluarea flexiei anterioare (de obicei < 15
cm)
- limitarea flexiei laterale, cu rotatie dureroasa
II.
Expansiunea cutiei toracice
- scaderi usoare / moderate in stadiile precoce de boala
- scadere sub 5 cm la persoane tinere, cu debut insidios al unei lombalgii joase
inflamatorii
III.
Entezita

IV.
V.

sensibilitate la palpare tuberozitatea ischiatica, marele trohanter, procese spinoase,


articulatii costocondrale si manubriosternale, creste iliace, tendon achilian, fascia
plantara
Sacroiliita
- presiunea directa pe articulatiile SI poate determina durere
- manevrele speciale sunt lipsite insa de specificitate si pot fi negative in stadiile precoce
Postura
- durere si limitarea mobilitatii cervicale, cu aplecarea capului inainte (cresterea distantei
occiput-perete)
- dupa multi ani coloana foarte rigida, cu pierderea lordozei lombare, dezvoltarea
cifozei toracice abdomen proeminent
- respiratie de tip diafragmatic

TESTE DE LABORATOR
- nu exista un test specific
I.
VSH, CRP pot fi normale, dar nu exclud o boala activa
pot fi crescute pana la 75% din pacienti (dar mai ales in formele cu afectare periferica)
II.
Anemie normocitara usoara 15%
III.
Fosfataza alcalina crescuta (datorita turn-over-ului osos) nu este asociata cu activitatea si
durata bolii
IV.
IgA crescut corelat cu cresterea VSH si CRP
IMAGISTICA
I.
Radiologie
- modificari tipice la nivelul scheletului axial (mai ales la nivel SI, discovertebral,
apofizar, costovertebral, costotransvers)
- cele mai precoce, caracteristice si importante modificai apar la nivel SI
- modificarile SI sunt de regula simetrice
i. conturare imprecisa a osului subcondral, apoi eroziune si scleroza a osului
adiacent
ii. in portiunea sinoviala a aticulatiei (2/3 inferioare) apar condrita inflamatorie si
osteita o osului subcondral adiacent
iii. eroziunea si scleroza subcondrala apara mai intai pe versantul iliac (deoarece
cartilajul este mai subtire)
iv. in 1/3 superioara a articulatiei SI (unde exista ligamente intraarticulare
puternice) apar eroziuni subcondrale pseudolargire a spatiului sacroiliac
fibroza progresiva, calfieri, punti interosoase, osificari, accentuarea sclerozei
subcondrale
v. in stadii tardive anchiloza totala sacroiliaca SI si disparitia sclerozei osoase
- gradarea sacroiliitei
i. 0=normal
ii. 1=suspiciune
iii. 2=sacroiliita minima
iv. 3=sacroiliita moderata
v. 4=anchiloza
- Eroziuni osoase si osteita la nivelul entezelor (frecvent calcanean, tuberozitate
ischiatica, creasta iliaca, trohanter femural, procese spinoase vertebrale)
- Inflamatia straturilor superficiale ale inelului fibros al discului vertebral + scleroza
reactiva si eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali vertebre patrate

II.

Sindesmofite
Anchiloza articulatiilor interapofizare, osificarea ligamentelor adiacente si
sindesmofitele coloana de bambus
- Afectarea umarului sau soldului ingustare simetrica, concentrica a spatiului articular,
neregularitati ale osului subcondral (scleroza subcondrala), osteofite pe marginea
externa a articulatiei, anchiloza
CT, RMN
- radiografia este lipsita de sensibilitate in stadiile precoce
- RMN utila in determinarea leziunilor precoce (cu injectare de Gadoliniu) edem al
maduvei osoase (T1) la nivel sacroiliac
- STIR (Short Tau Inversion Recovery-RMN suprima complet semnalul tesutului
grasos, foarte sensibila in determinarea edemului maduvei osoase
- Inflamatia spinala se evalueaza mai intai radiografic (vertebre patate, leziunea lui
Romanus = shining corners; leziunea Anderson = spondilodiscita; sindesmofite)
- Modificarile inflamatorii spinale precoe nu pot fi evaluare radiografic, ci prin CT sau
RMN
- CT pentru modificari osoase (eroziuni, anchiloza)
- RMN pentru leziuni cartilaginoase
- CT nu se indica de rutina in evaluarea de rutina a articulatiilor SI, dar este utila in
diagnosticul fracturilor vertebrale, stenozei vertebrale si diverticulilor tecali

DIAGNOSTIC
- manifestari clinice frecvent la adolescenti sau adulti tineri (rar peste 40 de ani)
- este important diagnosticul in stadii precoce
i. prezenta lombalgiei inflamatorii si a redorii
ii. istoric familial pozitiv de SA
iii. risc de SA la rudele de gradul I ale pacientilor cu SA = 50%
- SA definita prezenta obligatorie a leziunilor radiologice, dar cu variabilitate
considerabila intra si interobservatioanala
- HLA-B27 nu se foloseste ca si metoda de screening sau confirmare a diagnosticului
PROBLEME DE DIAGNOSTIC
- lipsa de formulare a diagnosticului de SA in absenta sacroiliitei
- sacroiliita radiologica este frecventa in SA, dar nu trebuie sa fie o manifestare precoce
sau obligatorie
- durerea toracica recurenta si redoarea fara evidentierea radiologica a sacroiliitei sau fara
lombalgie inflamatori; durerea toracia poate fi accentuata de stranut sau tuse --? Poate fi
confundata cu durerea de tip pleurita
- SA apare rar peste 40 de ani, mai frecvent cu oligoartrita, edeme ale membrelor
inferioare, cu afectare axiala minima / absenta
- SA cu debut juvenil frecvent entezopatie si artrita periferica ce pot fi severe si
dizabilitante; mai frecventa la baieti
SA LA BARBATI SI FEMEI
- mai frecventa la barbati (B:F = 2-3:1)
- barbatii au mai frecvent modificari radiologice vertebrale, afectare coxofemurala
- SA mai severa la barbati
PROGNOSTIC

evolutie variabila, cu remisiuni spontane si exacerbari


prognostic in general favorabil, cu evolutie usoara si autolimitata
poate ramane si activa mai multi ani; expectanta de viata scade dupa 10 ani de boala
cauze de deces: amiloidoza, fracturi vertebrale, cardiovasculare, gastrointestinale,
renale
nu exista diferente intre SA familiala si cea sporadica, varsta de debut, varsta la
diagnostic, prevalenta artritei periferice si uveita acuta anterioara
limitarile functionale cresc cu durata bolii
nu exista corelatie intre leziunile radiologice si functia fizica sau mobilitatea lombara
retrageri de la locul de munca varsta avansata la debut, munca fizica, nivel
educational redus, activitate crescuta a bolii, manifestari extraspinale (afectarea
articulatiilor periferice)
cea mai mare parte a pierderii functionale survine in primii 10 ani de boala si se
asociaza cu artrita periferica, modificarile radiologice vertebrale, coloana de bambus,
boala activa (VSH > 30), eficacitatea redusa a AINS
artroplastiile de sold au rezultate bune
criterii pentru boala potential activa :
i. afectarea soldului
ii. VSH > 30 mm/h
iii. Lipsa de raspuns la AINS
iv. Reducerea mobilitatii coloanei lombare
v. Dactilita
vi. Mono / oligoartrita
vii. Varsta de debut < 16 ani
viii. Diaree, uretrita, psoriazis, boli inflamatorii intestinale

EVALUARE SI MONITORIZARE
1. Evaluarea functiei BASFI, indice functional Douglas
2. Durerea VAS durere
3. Mobilitatea spinala expansiune toracica + Schober modificat + distanta occiput-perete +
flexie laterala / BASMI
4. Evaluarea globala a pacientului VAS (in ultima saptamana)
5. Redoare dirata redorii matinale (in ultima saptamana)
6. Articulatii periferice si enteze NAT (44), index entezitic
7. Reactanti de faza acuta VSH, CRP
8. Radiografii vertebrale coloana lombara (AP si LL); coloana cervicala LL; pelviana
(inclusiv sold si articulatii SI)
9. Radiografia soldului (inclusiv articulatia SI)
10. Oboseala BASDAI (VAS pentru oboseala)
11. ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) pentru selectarea unui set de parametri de
masurare a activitatii bolii
- 4 seturi de variabile
i. DCART (disease controlling antirheumatic therapy)
ii. SMARDS (symptom-modifying antirheumatic drugs)
iii. Fizioterapie
iv. Practica zilnica
- Criteriile de raspuns ASAS-20 (la AINS)
i. Criterii de ameliorare cel putin 20% ameliorare SI ameliorarea cu 10 unitati in
3 din urmatoarele 4 domenii, fara inrautatirea cu 20% SI > 10 puncte in
domeniul ramas neameliorat:

1. BASFI
2. redoare matinala
3. evaluarea globala a pacientului
4. durere
ii. remisiune partiala o valoare < 20 unitati in toate cele 4 domenii
ASAS DMARD ameliorare cu cel putin 20% SI ameliorarea cu cel putin 10 unitati
(pe o scala de la 0 la 100) a cel putin 4 din urmatoarele 5:
i. Evaluarea globala a pacientului
ii. VAS durere
iii. Redoare matinala
iv. BASFI
v. Mobilitatea coloanei vertebrale
vi. CRP

MANAGEMENT
- pentru majoritatea pacientilor, SA este relativ usoara si cu prognostic functional bun
- majoritatea pacientilor nu prezinta manifestari extrascheletale (exceptand uveita acuta
anterioara la 30% din pacienti)
- uveita acuta anterioara GC topic, agenti midriatici (pentru prevenirea sinechiilor);
posibilitate de recurenta
- obiectivele tratamentului : indepartarea durerii, redorii si oboselii; mentinerea posturii,
functiei fizice si psihosociale
Principii de management in SA
1. Nu exista vindecare, dar majoritatea pacientilor pot fi bine tratati
2. Diagnosticul precoce este important
3. Educatia pacientilor, pentru cresterea compliantei (evolutie, complicatii posibile, prognostic,
date despre SA)
4. Folosirea adecvata a medicamentelor antireumatice, in special AINS
5. Ingrijire continua
6. Exercitii zilnice!!! foarte importante (exemplu : inot, volei, schi); incepute dupa dus sau baie
fierbinte
7. Dormit pe saltea ferma
8. Sporturi adecvate si recreere
9. Masuri suportive si de consiliere
10. Evitarea fumatului
11. Evitarea traumatismelor (osteoporoza coloanei vertebrale)
12. Grupuri de sprijin ale pacientilor suport social, terapie fizicala de grup
13. Consiliere familiala
- DMARD (inclusiv SSZ si MTX) nu par sa inhibe sau sa reduce inflamatia spinala si la
nivelul entezelor
- SSZ eficienta in afectarea articulara periferica
- Evitarea sporturilor viguroase daca coloana este complet fuzionata sau cu osteoporoza
- Afectarea cervicala oglinzi accesorii la autoturism, guler cervical
I.

Fizioterapia
- nu exista evidente ca ar fi eficienta (cel putin pe termen lung)

programele supravegheate in grup sunt mai eficiente fata de programele individualizate


(hidroterapie, exercitii, activitati sportive timp de 3 ore, de 2 ori pe saptamana)
program intensiv de tip exercitii + spa (3 saptamani) amelioreaza parametrii obiectivi
si subiectivi, reduce necesarul de AINS
decubit ventral 15-30 minute o data sau de cateva ori pe zi este util pentru a impiedica
tendinta spre cifoza, agravata de oboseala si durere, contractii in flexie ale articulatiilor
coxofemurale
dormit pe saltea ferma, cu perna mica

II.
Medicatie
1. AINS medicatie de electie
- niciun AINS nu s-a dovedit superior fata de altele in ceea ce priveste eficienta
- fenilbutazona 300-400 mg/zi numai in cazuri severe (datorita efectelor adverse
hematologice grave)
- COX2 selective eficienta similara cu AINS clasice, dar cu toleranta gastrointestinala
mai buna
- De preferat AINS cu administrare unica pentnru a creste complianta
- Nu se cunoaste daca tratamentul continuu cu AINS are avantaje pe termen lung asupra
functionalitatii si distructiilor structurale
2. Medicamente de linia a 2-a
- SSZ in caz de asociere cu boli inflamatorie periferica, afectare articulara periferica;
ineficienta pe simptomele axiale; reduce sinovita periferica
- GC eficienti in administrare intraarticulara (inclusiv la nivel SI); administrarea
sistemica are o eficienta mai redusa (raspuns bun la cei cu artrita periferica sau cu
asociere de boala inflamatorie intestinala)
- MTX fara dovezi de eficienta
- Leflunomid eficienta redusa intr-un studiu deschis
3. Noi modalitati de tratament
a) Bisfosfonati iv rezultate contradictorii
b) Talidomida multiple evenimente adverse; poate scadea nivelul CRP si VSH
c) AntiTNF alfa
- IFX 5-10 mg/kg, ETA 50 mg/sapt, ADA 40 mg la 2 saptamani
- Avantaj evident, cu ameliorarea semnificativa a semnelor si simptomelor
- Necesar tratament continuu; normalizeaza CRP
4. Altele
a) tratament chirurgical artroplastie de sold cu rezultate favorabile
b) osteotomie vertebrala pentru corectarea deformrii marcate in flexie cu afectarea vederii; risc
de hernie diafragmatica
RECOMANDARI ASAS PENTRU INITIEREA TRATAMENTULUI BIOLOGIC
I.
Diagnostic indeplinirea criteriilor New-York modificate
II.
Boala activa cel putin 4 saptamani (BASDAI 4 si opinia expertilor)
III.
Esecuri la terapii anterioare
- cel putin 2 AINS, cel putin 3 luni fiecare la doza maxima recomandata sau tolerata
- tratament < 3 luni cu AINS daca acesta a fost retras datorita toxicitatii sau
contraindicatiilor
- pacientii cu artrita periferica simptomatica (cu esec la tratament cu steroizi
intraarticular) trebuie sa aiba un tratament adecvat cu AINS si cel putin SSZ (cel putin 4
luni la doza maxima recomandata sau tolerata)

pacientii cu entezita simptomatica trebuie sa aiba cel ptuin 2 injectari locale de steroizi
la care sa nu fi raspuns
IV.
Contraindicatii
- femei insarcinate sau care alapteaza (contraceptie eficienta)
- infectii active
- pacienti cu risc crescut de infectie
i. ulcere cronice periferice
ii. tuberculoza in antecedente
iii. artrita septica in ultimele 12 luni
iv. sepsis al unei articulatii protezate in ultimele 12 luni
v. infectii pulmonare persistente sau recurente
vi. cateterizare urinara, scleroza multipla
vii. malignitati, stari premaligne, exceptand carcinom bazocelular sau tumori
diagnosticate si tratate cu mai bine de 10 ani inainte)
V.
Evalurea bolii
a) seturile ASAS
- functia fizica BASFI, indice Douglas
- durere (VAS ultima saptamana, durere nocturna)
- mobilitatea vertebrala (expansiune toracica + Schober modificat + distanta occiputperete)
- evaluarea globala a pacientului
- redoarea matinala (durata, ultima saptamana)
- articulatii periferice si enteze (NAT, scor entezitic Maastricht)
- reactanti de faza acuta
- oboseala (VAS
b) BASDAI
- VAS
i. Nivelul global al oboselii in ultima saptamana
ii. Durere de gat, spate si sold in ultima saptamana
iii. Durere si tumefiere la alte articulatii in ultima saptamana
iv. Discomfort datorat atingerii / presiunii in ultima saptamana
v. Redoare matinala la trezire in ultima saptamana
vi. Durata si intesitatea redorii la trezire
VI.
Evaluarea raspunsului
- criterii de raspuns : BASDAI cu ameliorare de cel putin 50% sau > 20 mm + opinia
expertilor
- timp de evaluare la 6-12 saptamani