Sunteți pe pagina 1din 12

VASCULITE

CLASIFICARE
I.
Primare
1. Predominant pe vasele mari (aorta si ramuri majore)
- Takayasu
- Arterita cu celule gigante (Horton)
- Sdr Cogan
- Boala Behcet
2. Predominant pe vase medii (cu intima, lamina elastica, medie musculara si adventitie)
- PAN complexe atc + antigen HBs
- PAN cutanata
- Boala Buerger
- Boala Kawasaki
- Angeita primara a SNC
3. Predominant pe vase mici (sub 500 microni diametru capilare, venule postcapilare,
arteriole) mediate prin complexe imune
- boala Goodpasture (anticorpi anti membrana bazala glomerulara) complexe imune in
situ
- angeita leucocitoclastica cutanata (vasculita de hipersensibilizare)
- purpura Hennoch Schonlein
- vasculita hipocomplementemica urticariana
- crioglobulinemia mixta esentiala complexe imune formate din Ig G, M, complement,
virion HCV
- eritema elevatum diutinium
4. Asociate cu ANCA pauciimune (depunere de Ig / complement absenta sau
nesemnificativa)
- granulomatoza Wegener
- poliangiita microscopica
- sdr Churg-Strauss
- vasculita limitata renala
II.
Secundare vasculite diverse ale vaselor mici
- boli de tesut conjunctiv (PR, LES, Sjogren, miopatii inflamatorii, SSc)
- boli inflamatorii intestinake
- paraneoplazice cc cu celule renale, adenocc colonic, cutanate, leucemii, limfoame, cc
vezicale, mielodisplazii, mieloame
- infectioase (bacteriene, virale, spirochete, fungice, ricketsii)
- medicamentoase ANCA asociate, altele
o hidralazina, propiltiouracil, allopurinol
o D-penicilamina, SSZ
o Inhibitori de leucotriene (Zafirlukast, Montelukast, Pranlukast)
- Postvaccinare HBV, hepatita A, influenza, rubeola, varicela
MANIFESTARI CLINICE TIPICE
1. Semne generale febra, scadere in greutate, stare de rau, artralgii / artrita (comune pentru
toate vasculitele)
2. Pe vase mari claudicatii ale extremitatilor, TA asimetrica, absenta pulsului, dilatatie
aortica, sufluri
3. Pe vase medii noduli cutanati, ulcere, livedo, gangrena digitala, monoverita multiplex,
microanevrisme
4. Pe vase mici purpura, leziuni veziculobuloase, glomerulonefrita, hemoragie alveolara,
granuloame necrozante extravasculare cutanate, hemoragii in aschie, uveita, episclerita,
sclerita

VASCULITE ASOCIATE CU INFLAMATIE GRANULOMATOASA


- arterita cu celule gigante
- boala Takayasu
- sdr Cogan
- granulomatoza Wegener
- sdr Churg-Strauss
- angeita primara a SNC
TROPISME PENTRU AFECTAREA DE ORGAN
- granulomatoza Wegener rinichi, cai respiratorii superioare, plaman, granuloame pe vase
mici medii
- purpura Hennoch-Schonlein rinichi (niciodata nas, sinusuri si aproape niciodata
plaman), depozite de IgA in vasele mici
- sdr Cogan inflamatie oculara (keratita interstitiala), hipoacuzie neurosenzoriala,
vasculita a vaselor mari (10%) predominant pe adventitie
- granuloamele vasculitice pot fi asemanatoare celor de natura infectioasa (fungi, BK) sau
celor pin corpi straini
- majoritatea vasculitelor pauciimune prezinta ANCA (2 tipuri relevante pentru vasculite
antiproteinaza 3 si antimieloperoxidaza)
- vasculitele primare nu au cauze cunoscute, exceptand:
o virus hepatitic B asociere frecventa cu PAN
o virus hepatitic C asociere frecuenta cu crioglobulinemie mixta (tip II)
EPIDEMIOLOGIE
- variaza semnificativ dupa coordnatele geografice diferente genetice, factori de mediu
- Kawasaki 80% din pacienti au < 5 ani
- Arterita cu celule gigante (ACG) varsta medie de debut 72 de ani
- Purpura Hennoch-Schonlein predominant la varste tinere (evolutie autolimitada)
- Boala Buerger singara vasculita cu predominanta evidenta la barbati (care se para ca
fumeaza mai frecvent decat femeile)
- Takayasu de 9 ori mai frecvent la femei
- Vasculite pauciimune frecventa relativ egala la barbati si femei (desi femeile au cel mai
frecvent o boala limitata, pe cand barbatii prezinta mai frecvent forme severe de
Wegener)
- Arterita cu celule gigante si Wegener predomina la caucazieni
- Boala Takayasu si Kawasaki au o incidenta mai mare la asiatici
GENELE SI MEDIUL
- rare agregari familiale ale vasculitelor (exceptand ACG)
- boala Behcet asociere cu HLAB51 (pana la 80% din asiatici) ; HLAB 51 creste
severitatea bolii (uveita posterioara, afectare SNC)
- ACG asociata cu HLA DRB1, *0401 / *0101
- Factori de mediu singurul dovedit este fumatul (asociat cu boala Buerger) ; siliciu ?
ACG SI PMR
ACG = arterita temporala / craniana / granulomatoasa, arterita Horton
- Cea mai frecventa forma de vasculita la adulti
- Arterele medii si mari, in special ramurile aortei proximale, inclusiv arterele temporale
(care au vasa vasorum)
- Arterele intracraniene (cu mai putin tesut elastic si fara vasa vasorum) sunt rar implicate
- Afecteaza initial ramurile extracraniene ale arterei carotide, la pacienti > 50 de ani
- Cea mai grava complicatie cecitate ireversibila
- Cauza necunoscuta

PMR

Durere la nivelul portiunilor proximale ale extremitatilor (centura scapulara si pelvina) si


gatului
Durere si durere matinala > 30 minute la nivelul umarului, centurii scapulare, gatului sau
o combinatie a acestora
Durata simptomelor de cel putin 1 luna
Varsta > 50 de ani
Evidentierea inflamatiei sistemice (VSH crescut)
Raspuns rapid la doze mici de glucocorticoizi (10 mg Prednison)
Prezenta PR, infectiilor cronice, polimiozitei, malignitatilor exclude PMR

EPIDEMIOLOGIE
- risc crescut dupa 50 de ani incidenta 0.1-33 / 100000 locuitori
- incidenta cea mai mare la scandinavi si cea mai mica la japonezi, indieni, afro-americani
- agregare familiala in unele cazuri; asociere cu HLA-DRB1*04/01
- fumatul creste riscul ACG
- alti factori de mediu Mycoplasma, varicela-zoster, parvovirus B19, parainfluenza tip 1,
Chlamydia pneumoniae
- frecventa de 2 ori mai mare la femei
- DZ scade riscul de ACG cu 50% la femei
- Risc crescut de dezvoltare a anevrismelor aortice toracice cresterea mortalitatii fata de
populatia normala (de aceleasi varsta si sex)
- PMR este de 3 ori mai frecventa decat ACG
- Variatii sezonale
- Pattern-uri ciclice au fost descrise
MORFOPATOLOGIE
I.
ACG
- inflamatie cel mai frecvent a arterelor musculare medii (artere temporale
superificiale, vertebrale, oftalmice, ciliare posterioare) cu origine in aorta
- Afectare de tip segmentar (cu portiuni lungi afectate)
- Rar afecteaza arterele intracraniene sau care nu au lamina interna elastica si vasa
vasorum
- Infiltrat inflamator limfocitar in lamina interna, externa sau adventitie
ingrosarea intimei cu infiltrat inflamator pronuntat
- In ariile sever afectate, toate straturile pot fi interesate
- Inflamatie transmurala a portiunilor din peretele arterial si granuloame cu celule
multinucleate (histiocite) si celule gigante cu corpi straini, limfocite predominant
CD4+, plasmocite, fibroblaste
- Tromboza in ariile cu inflamatie activa
- Procesul inflamator este mai marcat in portiunea interna a mediei (adjacenta
laminei elastice interne)
- Celulele gigante se evidentiaza in 50% din biopsii (nu sunt necesare pentru
diagnostic daca sunt prezente alte trasaturi)
- Foarte rar necroza fibrinoida
II.
PMR
- biopsie de obicei normala
- studiile imunohistochimice evidentiaza cantitati crescute de IL1, MMP, PDGF
(observabile si in ACG)
- interferon gamma absent in PMR
III.
Alte sedii pentru biopsie (exceptand cea arteriala)
- miocardita granulomatoasa, hepatita
- muschi atrofie a fibrelor de tip II nespecifica
- sinovita limfocitara (genunchi, sternoclavicular, uneori articulatii sacroiliace)

IV.

Seric
- in boala activa nivele crescute de complexe imune circulante, IL6, IL1 (in PMR si ACG)
CARACTERISTICI CLINICE
ACG si PMR
- Varsta medie de debut 70 ani (50-90)
- F / B = 2/1
- Debut de obicei insidios (sapt / luni)
- Debut brusc in 1/3 din cazuri
ACG
I.
1.
2.
a)
b)
c)
3.
II.
1.
2.
-

Manifestari clasice
in ordinea frecventei cefalee, scadere in greutate, febra, astenie, simptome vizuale,
anorexie, claudicatie maseterina, PMR, artrlagii, pierdere unilaterala a vederii, vertij,
diplopie
cele mai frecvente sunt simptomele constitutionale febra, anorexie, scadere in greutate,
fatigabilitate
pacientii cu raspuns inflamator accentuat (markeri ai inflamatiei foarte crescuti si
simptome constitutionale) au risc mai mic de dezvoltare a complicatiilor ischemice, dar
de obicei inregistreaza o evolutie mai indelungata a bolii si necesita doze mai mari de GC
Cefaleea 75% din cazuri
severitatet moderata, mai frecvent temporala (poate fi si occipitala)
de obicei neobisnuita pentru pacient
asociata in 50% din cazuri cu anomalii ale arterei temporale (cresterea diametrului,
tumefieri nodulare, sensibilitate, pierderea pulsului)
durere a scalpului la pieptanat
Simptomele vizuale comune in ACG (mai ales pierderea vederii si diplopia)
Cecitatea
frecvent inilaterala, tranzitorie / permanenta, partiala / completa
de obicei ireversibila daca dureaza mai mult de cateva ore
frecvent reflecta o neuropatie optica ischemica anterioara (prin ocluzia arterelor ciliare
posterioare) sau mai rar o afectare a arterelor retiniene
in 80% din cazuri este severa
fundul de ochi (in neuropatia optica ischemica anterioara) edem si paloare usoara a
discului optic, exsudate vatoase si hemoragii mici, iar tardiv atrofie optica
neuropatia optica ischemica posterioara cauza rara de pierdere a vederii in ACG; discul
optic apare normal in faza acuta, apoi devine palid dupa 4-6 saptamani
ischemia corticala este o cauza si mai rara de cecitate in ACG
amauroza fugace
oftalmoplegia / diplopia
prin paralizie de nerv oculomotor (ischemica)
de obicei se rezolva dupa tratament, rar afecteaza pupila
sclerita, episclerita
Claudicatie intermitenta (masticatorie, la nivelul extremitatilor si mai rar limba si
musculatura faringelui)
claudicatia maseterina apare mai frecvent la carne, poate fi uni / bilaterala
afectarea arterei faciale spasm al musculaturii fetei
obliterare vasculara severa gangrena a scalpului / limbii
Manifestari atipice 40% (cefaleea, claudicatia si simptomele vizuale si PMR nu
apar sau sunt mai putin evidente
Febra de origine necunoscuta (15%) mai ales peste 55 ani, insotita de transpiratii reci, cu
temperatura crescuta (>39 grade), leucocite normale sau usor crescute
Simptome neurologice (30%)
neuropatiii / AIT / AVC (mono / polineuropatii periferice)

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III.
PMR
-

hemipareza / afectarea trunchiului cerebral ingustarea / ocluzia arterelor carotide sau


vertebrobazilare
delir, dementa reversibila, mielopatie
afectare tipica a radacinii C5 pierderea abductiei umarului
mai putin frecvent mononeuropatii ale mainilor / picioarelor (tipice PAN)
Simptome respiratorii (10%)
tuse sputa, gat uscat, raguseala
apar prin ischemia sau hiperiritabilitatea tesuturilor afectate
simptome otolaringiene odinofagie, dureri dentare, glosodinie, glosita, ulceratii /
infarcte linguale
revarsat pleural
Afectarea vaselor mari
Frecvent asimptomatica in stadiile initiale
Modificarile preococe sunt reprezentate de infiltratul inflamator, edemul si ingrosarea
peretelui vascular, fara modificari ale lumenului
Angiografia vizualizeaza lumenul vascular, nu si peretele
Ecografia Doppler color, CT si RMN detecteaza modificarile atat la nivelul peretelui, cat
si la nivelul lumenului vascular
claudicatii ale extremitatilor, sufluri pe carotida, pulsuri absente / scazute la gat / brate
anevrisme ale aortei abdominale
fenomen Raynaud
angiografic stenoze / ocluzii alternand cu arii normale sau de calibru crescut
anevrisme de aorta toracica / disectie de aorta (recunoscute frecvent tardiv ca si
complicatii ale ACG)
La femei masa palpabila la nivelul sanului / ovarului (inflamatie granulomatoasa
arteriala / periarteriala)
Angina pectorala, IMA, insuficienta cardiaca rar (prin coronarita)
Revarsat pericardic
SIADH, anemie hemolitica microangiopatica
Simptome audiovestibulare hipoacuzie neurosenzoriala, tinnitus, vertij, ameteli
Simptome faciale tumefiere faciala (rar), amorteli ale barbiei, claudicatie maseterina,
glosita, tumefiere submandibulara, necroza scalpului / limbii / buzelor
Subseturi clinice
evenimente ischemice (inclusiv orbire sau afectarea arterelor mari) frecvent asociate cu
nivele crescute de interferon gama si scazute de IL6
nivele crescute de IL6 sunt asociate cu inflamatie intensa, febra, simptome constitutionale
simptomele caracteristice: dureri si redoare matinala a gatului, centurii scapulare si
pelvine
simptome generale stare de rau, subfebrilitati, scadere in greutate (>50%)
febra inalta rara
artralgii, mialgii brusc / insidios (sapt / luni)
starea de rau, astenia, depresia, durerea si redoarea pot fi prezente cu cateva luni inaintea
diagnosticului
la majoritatea pacientilor, prima afectata este centura scapulara, de obicei bilateral (apoi
centura pelvina / gatul in ordinea frecventei)
durerea poate iradia in coate sau genunchi si poate fi initial unilaterala
simptomele predomina la nivelul extremitatilor proximale, musculaturii axiale si
tendoanelor
redoare matinala frecvent marcata (cel putin 30 minute) asemanatoare PR
durere si tumefiere la nivelul articulatiilor distale la unii pacienti (inclusiv tumefiere
distala difuza)
durere nocturna frecventa (miscarea in timpul somnului poate trezi pacientul)
forta musculara de obicei neafectata

durere accentuata la miscari


tardiv atrofie musculara si contractura capsulei humerale, cu limitarea moblitatii
active / pasive
bursita / sinovita
sinovita tranzitorie (genunchi, RC, sternoclavicular) non-eroziva si raspunde la GC
la unele cazuri: sdr de tunel carpian

RELATIA ACG-PMR
- evidente puternice asupra legaturii celor doua boli
- ambele sunt asociate cu varsta, etnicitatea, regiunea geografica, HLA clasa II
- ambele presupun productia crescuta a anumitor citokine
- 30-50% din pacientii cu ACG dezvolta PMR
- 10-15% din pacientii care par sa aiba doar PMR au biopsii pozitive de artera temporala
- PMR in sine nu pare sa produca pierderea vedeii si raspunde la doze mici de
glucocorticoizi (GC)
PARACLINIC
- cu exceptia biopsiei arteriale, parametrii de laborator sunt similari in PMR si ACG
1. Anemie normocroma usoara-moderata (in faza activa)
2. Hemoleucograma de obicei normala (cu exceptia trombocitelor frecvent crescute)
3. Nivele semnificativ crescute ale VSH si CRP (frecvent VSH > 100)
- VSH poate fi normal sau usor crescut in ACG (mai rar si mai ales dupa tratament cu GC)
- VSH normal nu exclude ACG
4. Modificari plasmatice non-specifice
- scaderea albuminelor, cresterea alfa2-globulinelor, fibrinogenului, haptoglobinei
- cresteri usoare ale gamaglobulinelor si complementului
- AAN / FR de obicei negative
- AACL pozitiv mai frecvent decat in populatia generala (insa nu para sa creasca riscul de
tromboza in ACG)
5. Teste hepatice
- usor crescute la 1/3 din pacientii cu ACG (mai putin in PMR)
- cel mai frecvent cresterea fosfatazei alcaline
- cresterea TGO / TGP si a PT
6. Renale de obicei normale
- cilindri hematici (uneori) fara corelatie clinica
7. Enzime musculare normale
8. EMG de obicei normal
9. Biopsie musculara normala / atrofie nespecifica
10. Lichidul sinovial
- inflamatie usoara (cresterea leucocitelor, predominant PMN) in unele cazuri
- complement normal
- in unele cazuri sinovita limfocitara (biopsie)
11. IL6 crescut in PMR si ACG
12. Cresterea factorului VIII (von Willebrand)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
I.
ACG
1. Cecitatea monoculara
- boala tromboembolica arteriosclerotica
- nu exista alte simptome, semne / modificari specifice ale ACG
- fund de ochi placi Hollenhorst (prin emboli colesterolici)
2. Simptome constitutionale + anemie + VSH crescut la persoane varstnice
- infectii (TBC, endocardita infectioasa, HIV)
- malignitati (in special limfoame si mielom multiplu)
- necesar teste serologice selective, imagistica, imunelectroforeza

3. Amiloidoza sistemica
- printre putinele afectiuni care pot produce claudicatie maseterina (in afara ACG)
- coloratie rosu Congo pentru depozitele de amiloid din artera temporala
4. Poliartrita la varstnici
- mai frecvent produsa de PR decat de ACG
5. Takayasu la femei tinere
6. Wegener afecteaza frecvent tractul respirator si rinichii, asociata cu ANCA
7. PAN
- poate afecta artera temporala
- mai ales daca biopsia nu contine celule gigante si daca simptomele sunt atipice
pentru ACG
- necroza fibrinoida a vasa vasorum
8. Angeita primara a SNC afecteaza arterele intracraniene
II.
PMR
1. PR precoce, cu debut la varstnici mai ales daca FR este pozitiv sau daca sinovita nu este
proeminenta sau afecteaza articulatiile MCF de tip reumatoid-like; detectarea anti CCP;
modificari radiologice erozive; raspuns mai putin dramatic la GC
2. SASN cu debut tardiv (lombalgie inflamatorie, psoriazis, anchiloza spinala pe radiografii;
afectarea articulatiilor distale si mari), condrocalcinoza
3. LES, SSc, Sjogren, vasculita fatigabilitate, redoare, boala multisistemica; prezenta
AAN si ANCA
4. Mialgii virale, sdr coafei rotatorilor bilateral
5. Capsulita adeziva bilaterala (umar inghetat) durere periarticulara; mobilitate redusa;
ecografie si RMN inflamatie caracteristica sinoviala si a burselor
6. Artroza coloanei cervicale si a umerilor modificari radiografice degenerative
7. Polimiozita / dermatomiozita
- predomina astenia musculara (nu mialgiile)
- enzime musculare crescute, EMG anormal
8. Neoplasme
- de obicei nu exista asocieri intre PMR si tumori maligne
- screening neoplazic necesar daca exista semne clinice de proces tumoral sau raspuns slab la
GC
- mielom multiplu, adenocarcinom renal
4. Infectii cronice (endocardita infectioasa hemoculturi)
5. Fibromialgia de obicei fara redoare matinala si cu teste de laborator normale
6. Parkinson redoare in fazele precoce (cand nu sunt evidente bradikinezia si tremorul
caracteristic)
7. Stenoza de canal lombar
- determina uneori redoare si durere in centura pelvina, insa lipsesc simptomele deasupra
acestei zone
8. Tratamentul cu statine
- poate produce mialgii insotite sau nu de cresterea enzimelor muculare
- rar mimeaza PMR
9. Hipotiroidism la varstnici poate mima PMR
10. Sdr RS3PE
- poate coexista cu PMR, dar si cu vasculite, SASN, neoplasme sau idiopatic
- ambele raspund la AINS / GC in doze mici
CRITERII DE CLASIFICARE ALE ACG cel putin 3 din:
1. Varsta de debut 50 de ani
2. Aparitia simtomelor la / dupa varsta de 50 de ani
3. Cefalee de novo debut nou / tip nou de cefalee
4. Anomalii ale arterei temporale sensibilitate la palpare sau reducerea pulsatiilor
(nelegata de ATS arterelor cervicale)
5. VSH 50

6. Biopsie arteriala anormala (vasculita) metoda de diagnostic gold standard predominanta infiltratului celular mononuclear sau a inflamatiei granulomatoase, frecvent
cu celule gigante multinucleate)
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU PMR
I.
Chuang & Co (toate sunt necesare pentru diagnostic)
1. Varsta 50 ani
2. Dureri bilaterale si redoare 1 luna interesand 2 din urmatoarele
- gat / torace
- umeri sau regiunile proximale ale bratelor
- solduri sau regiunile proximale ale coapselor
3. VSH > 40
4. Excluderea altor diagnostice (exceptand ACG)
II.
Healey (toate sunt necesare pentru diagnostic)
1. Durere 1 luna in 2 din urmatoarele gat, umeri, centura scapulara
2. redoare matinala > 1 ora
3. raspuns rapid la Prednison ( 20 mg/zi)
4. absenta altor cauze de simptome musculoscheletale
5. varsta > 50 ani
6. VSH > 40
III.
Bird 3 sau mai multe din :
1. Durere sau redoare la nivelul umarului bilateral
2. Debutul bolii in interval de 2 saptamani
3. VSH initial > 40 mm/h
4. Redoare matinala > 1 ora
5. Varsta > 65 ani
6. Depresie si /sau pierdere in greutate
7. Durere la nivelul portiunii proximale a bratelor
IV.
Jones Hazleman (toate sunt necesare pentru diagnostic)
1. Durere la nivelul centurii scapulare sau pelvine
2. Redoare matinala > 1 ora
3. Durata bolii > 2 saptamani
4. VSH > 30 mm/h sau CRP > 6 micrograme / ml
5. Absenta poliartritei reumatoide
6. Absenta unei boli musculare
EVALUAREA DIAGNOSTICA A ACG
I.
Biopsia de artera temporala standard de aur
- preferabil din regiunea simptomatica (daca este evidenta), sectiune de 1-2 cm
- realizata corect, are o valoare predictiva negativa crescuta
- din artera occipitala in caz de cefalee cu aceasta localizare
- artera subclavie / axilara in caz de claudicatie a bratelor, TA asimetrica, sufluri
(sunt necesare si angiografie, RMN sau CT)
i. stenoze reduse / ocluzii vasculare
ii. RMN / CT cele mai bune pentru detectarea afectarii aortice
II.
Doppler color pentru anomalii arteriale; halou negru in jurul lumenului arterei
temporale (caracteristic)
III.
PET in afectari oculte ale aortei si vaselor mari, detecteza infiltratul celular de tip
inflamator din peretele vascular (modificare precoce); CT; RMN, ecografie (bursita
trohanteriana si subacromio-subdeltoidiana)
IV.
RMN ingrosare si edem al peretelui arterial (inainte de detectarea angiografica a
stenozelor si anevrismelor)
V.
Rgr toracica la pacientii cu risc crescut, pentru detectarea anevrismelor aortice
completare cu CT, RMN, Doppler color

ACG suspecta biopsie de artera temporala pozitiva ACG dovedita


Negativa
Suspiciune inalta ACG

suspiciune redusa de ACG

A doua biopsie de artera


Nu se impune alta biopsie
temporala / occipitala
SAU
Imagistica (daca se suspecteaza
afectarea arterelor mari)
PMR fara ACG suspectata
Prednison 20 mg/zi 7 zile
Raspuns absent / slab
Raspuns excelent

Prednison 30 mg/zi 7 zile

Diagnostic sustinut

Lipsa de raspuns

Monitorizare pt aparitia ACG

Se exclude PMR cautare alte cauze

TRATAMENTUL ACG
- majoritatea autorilor recomanda incepere tratamentului cu GC cat mai repede posibil, pentru
prevenirea cecitatii (chiar inainte de biopsie), cu doze de start de 10-20 mg/zi Prednison sau
echivalent
- GC nu par sa afecteze rezultatul biopsiei daca se administreaza mai putin de 2 saptamani
- AINS utilizare redusa
I. Initial
- 40-60 mg/zi Prednison 1-2 saptamani
- Daca nu se inregistreaza un raspuns prompt cresterea dozei
- Varianta : Metilprednisolon iv 1000 mg/zi 3 zile, apoi GC per os
- Nu se indica terapie trombolitica pentru cecitate
- De obicei, pierderea vizuala ramane permanenta la majoritatea pacientilor
- Tratamentul cu GC este necesar luni de zile masuri de preventie a osteoporozei
i. Evitare fumat, alcool
ii. Exercitii de mentinere a greutatii
iii. Ca + vit D 1000-1500 mg/zi / 800 UI/zi
iv. Masurarea DMO la nivelul coloanei si soldului (daca DMO este normala
repetare anual; daca scor T < -1 bisfosfonati)
II. Ulterior
- doza intiala se continua pana la disparitia semnelor si simptomelor si revenirea la normal a
rezultatelor de laborator (de obicei 2-4 saptamani)
- reducere cu maximum 10% din doza totala la 1-2 saptamani (pe baza simptomelor si
markerilor de laborator VSH, CRP, IL6)

schema folosita: reducere cu 2.5 mg la 2 saptamani pana la doza de 10 mg/zi reducere cu


1-2.5 mg lunar pana la retragerea tratamentului
- daca VSH creste din nou reducerea Prednison se opreste temporar, iar reducerile ulterioare
vor fi mai mici
- de obicei sunt necesare doze de 10-20 mg/zi timp de cateva luni
- 50% din pacienti prezinta recaderi in primul an cresterea dozei de Prednison cu 10 mg fata
de cea actuala
- ACG pare sa fie autolimitata (1-2 ani), cu posibilitatea eliminarii GC la unii pacienti
- Multi pacienti necesita doze mici de Prednison timp de cativa ani
III. Datorita efectelor adverse ale GC necesar metode steroid sparing
- AZA 150 mg/zi beneficiu redus intr-un studiu randomizat, dublu-orb
- Prednison in doze alterne ineficient in fazele initiale
- MTX in doza mica (mai ales in situatia unor exacerbari frecvente) poate reduce frecventa
puseelor
- Dapsona, HQ, Ciclosporina
- antiTNF nu par sa fie eficienti in cazurile precoce; mai degraba in cele cu evolutie
indelungata (IFX, ETA)
- Tocilizumab rezultate promitatoare; necesita studii randomizate
- Abatacept, Rituximab in cercetare
- Aspirina in doze mici scade riscul evenimentelor ischemice (inclusiv pierderea vizuala)
IV. Screening toracic periodic pentru anevrisme de aorta toracica (mai frecvent dupa o evolutie
medie de 7 ani
TRATAMENTUL PMR
I. Initial
- Prednison 5-20 mg/zi
- Salicilati / AINS mai putin eficiente (in cazuri usoare)
- GC amelioreaza rapid si dramatic (chiar peste noapte) durerea, redoarea si scad VSH,
CRP rapid
- Putini pacienti raspuns slab / deloc la doze de Prednison de 20 mg/zi necesara crestere
la 30 mg/zi (mai ales daca VSH > 50 si nivelul de IL6 este foarte crescut)
- Lipsa raspunsului la Prednison 30 mg/zi cautarea altui diagnostic
II. Ulterior
- scadere progresiva si lenta, in functie de simptome (dupa 2-3 sapt)
- unii autori recomanda scadere cu 2.5 mg / saptamana pana la 10 mg/zi, apoi scadere cu
1mg/luna
- posibile recaderi cresterea dozei
- timp necesar pentru tratament cel putijn 2 ani de GC in doza mica (la majoritatea
pacientilor)
III. MTX pare sa scada frecventa puseelor
IV. Anti TNF rezultate incerte
ARTERITA TAKAYASU
-

tip rar de vasculita


vasculita cronica a vaselor mari (panarterita granulomatoasa) care afecteaza
predominant aorta si ramurile principale, si mai putin frecvent arterele pulmonare
inflamatia vasculara determina in general stenoza sau ocluzie, cu toate ca si
anevrismele pot sa apara

EPIDEMIOLOGIE
- raport F / B = 9:1 (japonia)
- in Israel, raportul intre sexe este aproape egal cu 1
- femei tinere de 10-30 de ani (70-90% din cazuri)

10

MORFOPATOLOGIE
- panarterita care apare cu leziuni focale
- faza inflamatorie acuta florida si o faza de vindecare cronica fibroasa (pot
coexista)
- in faza activa, infiltratul inflamator este predominant limfoblastic, cu formare de
granuloame si celule gigante in medie si adeventitie
- ingrosarea adventitiei si infiltrat celular al tunicii medii, cu distructie locala a
musculaturii netede vasculare si a elastinei
CLINIC
-

debut variabil
simptome non-specifice la debut: febra, mialgii, artralgii, scadere in greutate,
anemie
faza inflamatorie precoce urmata de o faza tardiva ischemica / fara puls
unii pacienti pot inregistra un singur episod monofazic inflamator, autolimitat,
care nu progreseaza spre ischemie si nu necesita tratament imunosupresor
tranzitia intre cele doua faze poate dura de la cateva luni la cativa ani
tulburari vizuale cu microanevrisme la nivelul retinei, dilatare venoasa
inflamatie cronica a aortei si ramurilor principale, inclusiv artera subclavie,
carotida comuna, coronare, pulmonare, renale stenoze localizate, ocluzii
vasculare si anevrisme
claudicatii ale membrelor superioare, HTA, carotidinie, ameteli, simptome
vizuale, dureri toracice, sinovita
cea mai frecventa complicatie cardiaca este regurgitarea aortica prin dilatarea
radacinii aortice (5-55% din cazuri)
stenoza arterelor coronare pana la 25% din cazuri, regurgitare mitrala,
cardiomiopatie, miocardita
afectarea arterelor pulmonare HTP
ameteli, sincopa, tulburari vizuale, vertij si claudicatia bratelor comune
GN cu semilune si IMA au fost descrise
Rar leziuni cutanate (eritem nodos, pyoderma gangrenosum), serozita

DIAGNOSTIC
- trebuie avut in vedere la orice persoana tanara cu ischemie a vaselor mari si / sau
HTA, mai ales in asociere cu orice simptom sistemic
- diagnosticul este frecvent intarziat sau omis
- 20% din pacienti sunt asimptomatici in momentul diagnosticului examen
clinic cu atentie asupra suflurilor aortice sau ale ramurilor mari ale acesteia,
reducerea / absenta pulsurilor arterelor mari, diferente de TA > 20 mmHg intre
membrele superioare si inferioare
- Nu exista teste de laborator specifice
- Biopsia este rar disponibila la pacientii cu arterita Takayasu
- VSH, CRP pot fi crescute
- Anemie cronica inflamatorie, hiperglobulinemie
- Complement de obicei normal, anticorpi specifici absenti
- Angiografie intravenoasa ingustari localizate sau neregularitati ale lumenului
arterial (cel mai timpuriu); boala difuza cu afectarea aortei si a ramurilor sale,
supra si subdiafragmatic
i. Tip I afectarearamurilor arcului aortic
ii. Tip IIa aota ascendenta, arcul aortic si ramurile sale
iii. Tip IIb aorta ascendenta, arcul aortic si ramurile sale, aorta descendenta
toracica
iv. Tipul III aorta toracica descendenta, aorta abdominala si / sau arterele
renale

11

v. Tipul IV aorta abdominala si / sau arterele renale


vi. Tipul V combinatie intre tipurile Iib si IV
Arteriografie intraarteriala invaziva, poate agrava boala locala si ofera
informatii doar asupra anatomiei lumenului arterial
RMN imagini de inalta rezolutie cu privire la ingrosarea peretilor arteriali,
modificarile lumenului si formarea anevrismelor
Eco-Doppler de inalta rezolutie in curs de investigare; mai ales in evaluarea
arterelor carotide comune
Angiografie-CT detecteaza ingrosarea peretilor arteriali si faza prestenotica si
poate ajuta la diferentierea arteritei Takayasu de ATS; mai ales in evaluarea aortei
si a ramurilor proximale; limitata in aprecierea ramurilor distale
PET localizeaza ariile cu inflamatie, identifica boala prestenotica

CRITERII DE CLASIFICARE 3 sau mai multe din:


1. Debutul semnelor si simptomelor inainte de 40 de ani
2. Claudicatii ale extremitatilor aparitia si agravarea oboselii si discomfortului in
musculatura uneia sau mai multor extremitati in timpul activitatilor, in special membrele
superioare
3. Scaderea pulsului la artera brahiala (una sau ambele)
4. Diferenta intre tensiunea arteriala sistolica si diastolica > 10 mmHg
5. Sulfuri la arterele subclavii sau aorta abdominala
6. Anomalii arteriografice ingustare sau ocluzie a intregii aorte, a ramurilor sale proximale
sau a arterelor mari ale extremitatilor superioare si inferioare, nedatorate AYS, displaziei
fibromusculare; modificarile sunt de obicei focale sau segmentare
MANAGEMENT
- GC, imunosupresoare, interventii non-medicamentoase
1. GC- terapia de baza
- ameliorarea / disparitia simptomelor sistemice in 25-100% din cazuri
- doza initiala 0.5-1 mg/kg/zi timp de 3 luni cu reducere treptata pana la
intrerupere in urmatoarele 3-6 luni
2. Imunosupresoare in caz de rezistenta / intoleranta la GC
- MTX
- AZA
- CF pentru boala severa sau lipsa de raspuns la AZA / MTX
- MMF alternativa la MTX
- Blocanti TNF (IFX, ETA) permit reducerea dozei de GC, induc remisiune
completa
3. Tratament chirurgical
- stenoza de artere renale
- de preferat in afara puseelor de activitate (inflamatie) a bolii
- by-pass, rezectia anevrismelor, inlocuirea valvelor aortice, stent-uri, angioplastie
PROGNOSTIC
- infulentat de diagnosticul precoce si initierea timpurie a tratamentului
- variabil
- cele mai frecvente cauze de mortalitate: insuficienta cardiaca congestiva, evenimente
cerebrovasculare, IMA, ruptura anevrismelor, boala renala
- predictori de pronostic slab: boala progresiva, retinopatia, HTA secundara, insuficienta valvulara
aortica, anevrisme

12