MONITORUL OFICIAL AL ROMANIE!, PARTEA |, Nr. 127/21.11,2011 27 * rr ere in Registrul uni de ilentificare Ministerul Agriculturii si Dezvoltarit Rurate AGENTIA DE PLATI SHINTERVEN {IE PENTRU AGRICLLTURA, Judeful Nr. inseriere cerere/data .. Centrul judetean/Local Chenarul gri se completeazi de citre [Data primitié - Centrul local/judefean Numele si prenumele autoritati OINr. —unic de Ia modificarea datelor identificare solicitant DATE DE IDENTIFICARE PERSOANE FIZICE SI FORME DE ASOCIERE SIMPLA FARA PERSONALITATE JURIDIC “02Nume T | *03-Prenume T “04. CNP. 705 Denumirea forme de asociore simpla.. 08. Documente de identificare BUC seria... nr. *07.Codu! ta... i nr. act de identitate.. (atta cetajenie) 08, Activitatea pentru care se solicita inregistrarea in Registrul unic de identificare 09. Beneficiar de renta viagera DA NU Pentru cazul de solicitare prin reprezentare se anexeazi procura notariala de imputernicite, #10.Categoria de pensie(daca este cazul) PERSOANE JURIDICE/ PERSOANE FIL INDIVIDUALE/ INTREPRINDERI FAMILIAL “41.Denumirea “12.Adresa sediului social. Jara. Judotul Strada a Nr. tel.. mi PO AUTORIZATE, INTREPRINDERI “cod postal “14.Cod identificare fiscala (CIF) numal pentru insttutile de cult Invatamant, penitenciar si altel aserenea care nu defn (CUI) “15. Cod CAEN pentru activitatea principala "16. Cod CAEN pentru activitatea secundara pentru care se solicita Inregistrarea in Rogistrul unic de identficare *48.Cod unic identificare (CUI) eliberat de Registul Comers | | | 47. Nume administratocireprezentant °15. Prenume parafa28 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA |, Nr. 127/24.11.2014 *19.Tip de organizare Se va completa cu unul din urmitoarele codui iale cu profil agricol; 0. i: 01 — Regii autonome si companii national le; 04 — Institute, centre Unitaqi de invatamant cu profil agricol; 06 — Unitati de cult; 07 ~ . Municipale; 09 ~ Alte instituii publice; 10 — $ ; 11 — Forme asociative de administrare/proprietate in comun (obsti de mosneni_in devalmayie, oby edivizate, composesorate, obsti de cumparare, cooperative, grupuri de produeatori, ete.); 12 — Alte forme de organizare 20.Cod de exploatatie ANSVSA (se completeazi de definatorii de animale identifieate yi inregistrate in SNIIA) EXPLOATATIF/SEDIUL EXPLOATATIEVADRESA DE DOMICILIU A FIZICE SAU A FORME! DE ASOCIERE SIMPLA FARA URIDICA "2i-Denumiren explontaiiel —°22. Judequlnectoral "23 Localitaten *26, Cod postal Phe 2B Sn 2 ap, 32 "34 Filala/Sucursala itatea pentru care solicit tnvcricrea in RUI™ ~ comer exterior cu produsul/produsel - promovare a produselor agricole Atasez in copie eertificata pentru conformitatea act constitutiv ~ act de recunoastere de citre MADR certficat eliberat de registrul comertului rtificat eliberat de Registrul asociatilor yi fundat ~ certificat de inregistrare in scopuri de TVA in Romania ¢) Acest cimp este obligatoriu numai in cazul desfigurdrii activitatilor de comert exterior si/sau de promovare a produselor agricole. ‘¢ Formularul de inscriere si documentele atasate se depun Ia sediul central al APIA Am Iuat fa cunosting’ ed orice modificare a informatiitor de mai sus trebuie furnizata APIA in termen de 10 ile lucratoare de la proxucerea acest Sub sanctiunea aplicata faptei de fals in declaratii in acte publice, de inserise in acest formular sunt corecte gi complete. Declar pe propria rispundere ci cele de mai sus sunt conforme eu realitatea si sunt de acord ea datele din ccerere si fie introduse in baza de date a Sistemului Integrat de Administrare yi Control, procesate si verificate in vederea inscrierii in Registrul unic de identificare si transmise autoritajilor responsabile in. vederea elaborarii de studii statistice si de evaluari economice, in conditiile Legit nr. 67/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si liber eirculatic a avestor date, cu modificarile si completarile ulterioare pe propria rispundere ct datele Campurile notate eu .* * sunt obligatori ‘Semnatura _ solicitantului | Stampila Data Jreprezentantului 1) (daca este cazul) imputernicitului