Sunteți pe pagina 1din 51

Definiie:

sindrom clinic in cadrul cruia


cordul este incapabil de a asigura un debit cardiac
corespunzator nevoilor metabolice ale organismului,
de a prelua adecvat ntoarcerea venoasa sistemic
sau pulmonar
sau o combinare a celor doua

poate s apar
fie n suprasolicitare excesiv de presiune sau volum
a miocardului
fie n cazul alterrii performanei contractile
intrinseci (afectare primar a miocardului)

I. Disfuncie sistolic
A.Cord structural indemn

Cardiomiopatii primare

Dilatativ
Hipertrofic
Restrictiv
Non compactat
Displazia aritmogen de ventricul drept

Cardiomiopatii secundare
Miocardite
Ischemia miocardic (anomalii de origine a arterei
coronare)

Cardiomiopatii aritmogene
Bloc atrioventricular total cu bradicardie
Tahicardie supraventricular i ventricular

Expunere la droguri sau medicamente


Atracicline

Cauze noncardiace
Sepsis
Insuficien renal

B.Boli cardiace cardiace (BCC)


BCC cu disfuncie ventricular
BCC corectate chirurgical cu disfuncie
ventricular tardiv
II.Cu conservarea funciei sistolice
A.Creterea presarcinii (supasolicitare
de volum)
BCC cu unt stnga-dreapta

Defect septal ventricular


Canal arterial persistent
Defect septal atrial (rar)
Ventricul unic fr protecie pulmonar

Insuficiene valvulare
Regurgitare aortic
Regurgitare mitral
Regurgiare pulmonar

B. Cretere postsarcinii
Leziuni la nivelul cordului stng
Stenoza aortic
Coarctaia de aort

Leziuni la nivelul cordului drept


Stenoz pulmonar

afectarea funciei de pomp =>


reducerea contractilitii ventriculare
afectarea fraciei de ejecie ventriculare

poate s apar la copii cu cord structural


indemn sau la cei cu BCC
n BCC, cel mai frecvent disfuncia sistolic se
ntlnete n perioada postoperatorie
imediat sau tardiv
datorit leziunilor reziduale

suprancrcarea de volum cu funcie


sistolic normal
secundar BCC cu unt stnga-dreapta,
i insuficienelor valvulare

postsarcinii
mecanismul fiziopatologic care apare n cazul
BCC cu obstrucie la nivelul tractelor de ejecie
ventriculare
astfel nct ejecia este afectat
=> debit cardiac inadecvat

la

copii cu cord structural normal (tabel)


Cardiomiopatii- cea mai frecvent cauz
de insuficien cardiac din acesta
subgrup.
majoritatea pacienilor tratai au
cardiomiopatie hipertrofic cu funcia
sistolic prezervat

Miocarditele - afeciuni inflamatorii


cel mai adesea virale
pot evolua favorabil, cu recuperare complet
sau pot progresa spre cardiomiopatie
dilatativ

Ischemia miocardic
cauz rar de disfuncie sistolic la grupa
pediatric.
entitate aparte - anomalia de origine a
arterei coronare stngi din artera
pulmonar
devine simptomatic dup primele luni de
via,
odata cu scderea rezistenelor pulmonare
care afecteaz fluxul coronarian ischemie
miocardic secundar

Aritmiile
pot fi cauz de disfucie sistolic:
blocul atrioventricular complet
la nou nscut, n cazul n care ritmul
de nlocuire este cu frecven mic
tahiaritmiile
n special cele cu caracter continuu
tahicardia ectopic atrial
tahicardia joncional reciproc
tahicardia ventricular
au evoluie spre cardiomiopatie.

Funcie sistolic normal cu


suprasolicitare de volum (creterea
presarcinii)

la grupa pediatric, cele mai frecvente cauze


de insuficien cardiac n aceast categorie
sunt
BCC cu unt stnga-dreapta:
defectul septal ventricular
canalul atrioventricular
fenestraia aortopulmonar
ventriculul unic fr protecie pulmonar

Funcie sistolic normal cu


suprasolicitare de volum (creterea
presarcinii)
imediat dup natere RV pulmonare sunt
crescute untul stnga-dreapta este mic
n primele 6 sptmni de via - declin
fiziologic al rezistenelor pulmonare
=> creterea untului stnga-dreapta
ntoarcerii venoase pulmonare
deci presarcinii i apariia semnelor i
simptomelor de insuficien cardiac

Funcie sistolic normal cu


suprasolicitare de volum (creterea
presarcinii)
alte cauze cardiace cu suprasolicitare de
volum, respectiv creterea presarcinii
sunt:
regurgitare aortic, mitral i
regurgitarea pulmonar
malformaiile arteriovenoase
care produc unt stnga-dreapta extracardiac

insuficiena renal
prin suprancrcarea cu fluide

Funcie sistolic normal cu creterea


postsarcinii
obstrucia la nivelul cilor de ejecie ventricular
postsarcinii cu debitului cardiac

obstrucia uoar este asimptomatic


ostruciile moderate i severe creterea
presiunii de umplere
stenoza aortic sever
coarctaia de aort
stenoza pulmonar

HTA produce creterea postsarcinii

n fiziopatologia IC sunt implicate


mecanisme hormonale i neurohormone:

sistemul adrenergic
sistemul renin-angiotensin
neuropeptide
endotelina i factorul natriuretic
rezultatul stimulrii lor - tabel

Fiziopatologia
ICC

Mecanisme adaptative

Sistemul
adrenergic
Tahicardie
sinusal
Vasoconstricie
Inotrop pozitiv
Diaforez

Efect toxic asupra miocardului


rspunsul inotrop mediat de
catecolamine
densitatea receptorilor betaadrenergici

Angiotensina II

Vasocontricie
Hipertrofie
Fibroz
compliana
Secreie de aldosteron

Arginin
vasopresina

Vasoconstricie
rezistena vascular

Fiziopatologia
ICC

Mecanisme adaptative

Neuropeptide

Vasoconstricie
Cardiodepresor
Inotrop negativ
alura ventricular

Endotelina

Vasoconstricie sistemic
Vasoconstricie renal
debitul cardiac
alura ventricular
Remodelare vantricular

Factor natriuretic Natriurez

Tabloul clinic al ICC - patru semne


majore:
1. tahicardie
2. tahipnee
3. cardiomegalie
4. hepatomegalie

n anamneza

deficit de cretere ponderal


oboseal la alimentaie
dispnee la efort
transpiraii profuze

prezena mecanismelor adaptive este


evident n

modificarea ritmului cardiac


a tonusului vasoconstrictor
dezvoltarea hipertrofiei miocardice

Tabloul clinic al ICC


Semne i simptome ale
insuficienei cardiace

Mecanism de producere

Congestie venoas pulmonar Presiunii de umplere VS


Tahipnee
Edem interstiial
Wheezing
Edem bronhiolar
Raluri crepitante
Edem alveolar
Dificulti de alimentaie
Efortului respirator
Iritabilitate
Transportul de O2
Congestie venoas sistemic
Hepatomegalie
Edeme periferice - faciale

Afectarea debitului cardiac


Activitii precordiale
Pulsului periferic
Reumplerii capilare

Presiunii de umplere ventricul


drept
Congestie venoas hepatic
Transudatului
Aldosteronului
Diminuarea statusului inotropic
Funcia inotropic
Perfuzia sistemic
Perfuzia sistemic

Tabloul clinic al ICC


Semne i simptome ale
insuficienei cardiace

Mecanism de producere

Suprancrcare de volum
Activitatea precordial
Zgomote cardiace

Dilatarea camerelor
Pstrarea statusului inotropic
Umplerea ventriculara

Suprancrcare de presiune
Zgomote cardiace
Sufluri

Debit urinar sczut

Postsarcinii
Compliana
Turbulena poststenotic
Rspunsului neuronal
Beta 1 - activitatea
adrenergic
Alfa1 i rspunsul
angiotensineivasoconstricie
Perfuzia renal

Curba ponderal deficitar

Necesitile

Transpiraii

Stimularea simpatic i
colinergic

Modificri adaptative
Tahicardie
Paloare

metabolice

Clasificarea New York Heart Association


(NYHA)
larg utilizat n cazul insuficienei cardiace la
adult
datorit valorii sale prognostice n ceea ce
privete mortalitatea i simptomatologia

Clasa I: afeciune cardiac fr limitarea activitii


fizice. Activitile obinuite nu provoac
fatigabilitate, palpitaii, dispnee sau angin.
Clasa II: uoar limitare a activitii fizice. Fr
simptome n repaus, dar activitile obinuite pot
provoca fatigabilitate, palpitaii, dispnee sau
angin.
Clasa III: limitare important a activitii fizice.
Fr simptome n repaus, dar la eforturi uoare
apare fatigabilitatea, palpitaiile, dispneea sau
angina.
Clasa IV: inabilitatea de a efectua orice efort fizic.
Fatigabilitatea, palpitaiile, dispneea sau angina pot
fi prezente n repaus. Orice activitate fizic
determin accentuarea simptomatologiei.

Acest sistem de clasificare difereniaz


severitatea insuficienei cardiace n funcie
de tolerana la efort

este dificil de aplicat la copiii mai mici

au fost evaluate mai multe sisteme de


clasificare ale IC la copil
clasificarea Ross a fost alctuit n scopul
utilizrii la sugar i copilul mic

Clasa I: afeciune cardiac fr limitarea activitii


fizice. Copiii la vrsta colar pot face educaie
fizic la coal.

Clasa II: sugarii n timpul alimentaiei prezint


uoar tahipnee sau diaforez. Secundar poate
apare retard ponderal. La copiii mai mari apare
dispnee la efort.

Clasa III: sugarii n timpul alimentaiei prezint


tahipnee sau diaforez marcate; durata prelungit
a unei mese; retard ponderal important. La copilul
mare apare dispnee marcat la efort.

Clasa IV: simptome precum tahipnee, tiraj


intercostal, diaforeza sunt prezente n repaus la
sugar i copilul mare. Retard ponderal.

cardiomegalie ICT peste 0,55


congestie pulmonar cu accenturea
desenului vascular
aplatizarea diafragmului
colaps al lobului inferior stng

uneori asociat cu hiperinflaia compensatorie a


celui superior

colecie pleural
lichid pericardic

tahicardia sinusal - frecvent ntlnit la copii


alte modificri - n funcie de etiologie:
grade variate de bloc - cardita reumatismale
sau a boli Lyme
hipertrofie biatrial - cardiomiopatie restrictiva
volajului cx. QRS - hipertrofie ventricular
volajului cx. QRS - miocardite i lichid
pericardic
modificare segmentului ST i a undei T cardiomiopatia dilatativ i miocardite
unde Q adnci n derivaiile inferioare i
unipolare sngi - caracteristice anomaliei de
origine a coronarei stngi din artera pulmonar

stabilete existena unei eventuale anomalii


structurale
BCC
cardiomiopatie)

evideniaz caviti dilatate


afectarea funciei ventriculare stangi

Hemograma completa: poate evidenia un grad


de anemie care accentueaz simptomatologia
sau prezena creterii numrului de leucocite,
sugernd prezena unei infecii

Electrolii, uree, creatinin; hiponatriemia este


prezent la pacienii cu IC sever

Teste fucionale hepatice

BNP i pro BNP polipeptitul " pro-brain natriuretic"


este un hormon cardiac secretat de celule
ventriculare ca rspuns la suprasolicitarea de
volum i presiune. Determinrile de BNP sunt
utile n evalurea i monitorizarea copiilor cu
insuficien cardiac de orice cauz

depinde de nelegerea naturii i a


consecinelor fiziologice ale defectului cardiac
i de nelegerea opiunilor terapeutice
disponibile
Terapia cauzei sau a factorilor agravani
pt. pacienii cu un anumit defect structural i
anomalii asociate sau agravante, care pot fi
cauza precipitant a insuficienei cardiace
( ex. febr, disritmii, anemie, hipertiroidie)
recunoaterea prompt i tratamentul lor pot duce la o
ameliorare important
n prezena unei anomalii cardiace congenitale, care are
indicaie de corecie chirurgicala, sau a unei intervenii n scop
paleativ, terapia medicamentoas poate fi premergatoare
pt. majoritatea celorlalte cazuri de disfuncie ventricular, n
scopul mbuntirii statusului clinic al pacientului, sunt
disponibile msuri terapeutice generale i farmacologice variate

depinde de nelegerea naturii i a consecinelor


fiziologice ale defectului cardiac
nelegerea opiunilor terapeutice disponibile
Terapia cauzei sau a factorilor agravani
pt. pacienii cu defecte structural i anomalii asociate
sau agravante - cauze precipitante a IC (ex. febr,
disritmii, anemie, hipertiroidie)
recunoaterea prompt i tratament - ameliorare
n prezena unei anomalii cardiace congenitale,
care are indicaie de corecie chirurgicala, sau a
unei intervenii n scop paleativ - terapie
medicamentoas premergatoare
pt. majoritatea celorlalte cazuri de disfuncie
ventricular - msuri terapeutice generale i
farmacologice variate

Obiectivele terapiei:

Controlul ICC: controlul congestiei venoase


sistemice si pulmonare, ameliorarea
performanei contractile a inimii, reducerea
suprasolicitrii inimii

ndeprtarea cauzelor precipitante

nlturarea cauzei ICC

Terapia farmacologic - trei grupe majore


de medicamente:
diuretice
inotropice
ageni reductori ai postsarcinii
la care se adauga beta blocantele n ICC
cronic

Diureticele
principalul agent terapeutic n controlul
congestiei venoase sistemice i pulmonare
reduc presarcina i amelioreaz simptomele
congestive fr a ameliora debitul cardiac sau
contractilitatea miocardic
n funcie de locul de aciune - trei mari clase

Tiazidele (clorotiazidele i hidroclorotiazidele) au


indicaie n terapia cronic
Diureticele de ansa - actiune rapid (furosemidul
si acidul atacrinic) - de prim alegere
Furosemidul - cel mai utilizat diuretic n
patologia pediatric
D parenteral 1mg/kg/doz
D oral 2-4 mg/kg/zi
tratamentul cronic poate produce hipo-K-mie,
hipo-Na-mie, alcaloz metabolic - se
recomand asocierea cu diureticele
economisitoare de K
terapia iv de lung durat produce
nefrocalcinoz i ototoxicitate

Antagonisti ai aldosteronului (spironolactona)


pe lng efectul slab diuretic, antagonizeaz
efectul kaliuretic al celorlalte diuretice
independent de efectul diuretic, are un efect de
inhibare a fibrozei miocardice

utilizarea diureticelor poate produce


tulburarea balanei electrolitice i acidobazice
acestea trebuie monitorizate
n special n faza tratamentului acut

Digoxinul - efect inotrop pozitiv, cronotrop


negativ i vagotonic
utilizat la sugarii i copiii cu insuficien cardiac
important
dozele utilizate sunt mici - efectele secundare
aritmice sunt minime

Scheme de dozare a Digoxinului


prematur < 37 sptm., doza de atac 20-25
g/kg; doza de intreinere 5 g/kg/zi
sugari - doza de atac 30 g/kg; doza de
intreinere 8-10 g/kg/zi

Inotropicele includ
agoniti beta adrenergici: dopamina i
dobutamina
inhibitori ai fosfodiesterazelor miocardice:
milrinona si amrinona

efectul comun al medicaiei inotrope este


creterea contractilitii miocardice

inotropicele se utilizeazeaz n momentele


de exacerbare a insuficienei cardiace, pn
la stabilizrea bolnavului

Dopamina - cotecolamin natural,


precursor al norepinefrinei
n doze mici (2-5g/kg/min) activeaz receptorul
care cauzeaz vasodilataie selectiv a patului
vascular renal creterea fluxului sanguin renal
i crete excreia de sodiu
n doze medii (10-20 g/kg/min), dopamina pare a
avea primar efecte beta-adrenergice, crescnd
stimularea inotropic a inimii
n doze mari, dopamina poate avea efect alfaadrenergic producnd vasoconstricie, limitnd
creterea debitului cardiac

Dobutamina - este un agent


simpatomimetic sintetic capabil de
stimulare de beta-1, beta -2 si alfaadrenergic
n dozele recomandate are efect minim
asupra circulaiei periferice
efectul primar este cel inotropic (beta-1)
asupra inimii, crescnd debitul cardiac

Amrinona i Milrinona - grup a agenilor


inotropici nonglicozizi si
nonsimpatomimetici
medicamentele din aceast grup - inhiba
aciunea fosfodiesterazei asupra adenozid
monofosfatului ciclic (AMPc)
permind acumularea citoplasmatic a AMPc

n miocard, AMPc => creterea calciului


intracelular, augmentnd contractilitatea
se consider c n musculatura neted vascular,
creterea AMPC inactiveaz proteinkinaza =>
vasodilataie si reducerea postsarcinii

noile droguri inotrop pozitive sunt i


modulatori ai canalelor ionice:
Levosimendan i Vesnarinone

Tratamentul vasodilatator- reducerea


postsarcinii

prin administrarea medicaiei vasodilatatoare


care produce relaxarea musculaturii netede n
arteriole scderea rezistenei vasculare
sistemice i parial la redistribuirea fluxului
sanguin
eficacitatea bine documentat a IEC a
angiotensinei este datorat ntreruperii
activrii axului renina-angiotensin

influenarea farmacologic a ncrcrii


ventriculare - abordare relativ nou a tratam.
ICC
vasodilatatoarele nu amelioreaz performana
cardiac prin stimulare inotrop direct a
miocardului
cresc funcia de pomp a inimii diminund
rezistena i capacitatea patului vascular
periferic
postsarcina se reduce i debitul cardiac crete

crescnd capacitatea venoas a patului


vascular sistemic i scznd volumele de
umplere, congestia venoas poate fi redus

n cazul unturilor largi stnga-dreapta la nivel


ventricular, prin reducerea rezistenei vasculare
sistemice, scade volumul sanguin untat
efect antialdosteron - ! pruden n asocierea cu alte
economisitoare de potasiu

Beta-blocantele - antagonitii receptorilor


beta sunt benefice n ICC cronic, n special n
cardiomiopatie
efect de reducere a tulburrilor neurohormonale care
apar n ICC cronic

unele medicamente (Carvedilol) au efecte


alfa antagoniste (producnd vasodilataie i
reducerea postsarcinii)
i proprieti beta antagoniste

terapia cu beta- blocante este de durat


nu este util n ICC cu debit cardiac crescut
(asemenea unturilor stng-drept)

trebuie sistat la pacienii cu IC decompensat

Terapia de resincronizare, conform studiilor


existente a redus cu 51% mortalitatea
asociat insuficienei cardiace
util la cazurile cu tulburri de conducere
intraventriculare, la pacieni cu cx QRS
prelungit, cu bloc de ram stng
disincronismul ventricular agraveaz
insuficiena cardiac
aceast terapie utilizeaz pacing-ul
biventricular

Transplantul cardiac
recomandat n stadiul final al insuficienei
cardiace
n care terapia medicamentoas este
ineficient

Oxigenoterapia
se recomand administrarea iniial de oxigen
administrarea prelungit - contraproductiv
(efectului vasoconstrictor sistemic, cu creterea
consecutiv a postsarcinii i scderea consecutiv
a debitului cardiac)
n cazul unturilor largi, administrarea de oxigen
accentuarea simptomelor datorit efectului
diferit asupra rezistenei vasculare pulmonare i
sistemice
rezistena vascular pulmonar i crete
rezistena vascular sistemic, accentuand
untul stang-drept

Sedare i ventilaie mecanic


n formele severe de ICC

Terapia afeciunilor pulmonare


n afeciunile cu flux pulmonar crescut incidena
pneumoniilor este mare
atelectazia - frecvent ntlnit, secundar
compresiei bronice de ctre arterele pulmonare
dilatate sau de ctre compartimentele cardiace

Febra impune terapie agresiv


crete debitul cardiac cu 10-15% /

celsius

Terapia anemiei
n formele severe anemia determin creterea
debitului cardiac proporional cu gradul anemiei
hemoglobina de 10 g/dl crete debitul cardiac cu
aproximativ 1/3 fa de valoarea normal

Terapia antiagregant i anticoagulant


util pentru prevenirea formrii de trombi
intracavitari
care pot duce la embolii pulmonare,
cerebrale i deces

la copiii cu disfunctie moderata ventricular


se recomand aspirina
la cei cu disfuncie sever se impune
warfarina sau enoxaparina

Alimentaia
controlul alimentaiei - crucial - necesitile
calorice sunt crescute, iar capacitatea de
alimentare este diminuat
curba ponderal a sugarului cu ICC este
deficitar secundar aportului oral insuficient i
cerinelor metabolice crescute
sugarii necesit >100-200 kcal/kg/zi cu
necesiti minime de sare i lichide
intolerana la lichide: cretere n greutate >30
g/zi cu hepatomegalie i dispnee

alimentaia nasogastric sau prin gastrostom


se impune pentru asigurarea aportului caloric
se prefer asigurarea aportului, cu controlul
reteniei de ap i sare, cu tratament diuretic