TULBURARI LEGATE DE

UTILIZAREA SUBSTANTELOR
PSIHOACTIVE

NICOTINA

Nicotina
35% din populatie este dependenta de
nicotina
75% din pacientii psihiatrici sunt
fumatori
65-70% din consumatori sunt fumatori
de tigara
Alte forme de consum: pipa, trabucul,
tabacul de prizat, tutunul mestecat

 In Romania peste 30% din populatia

activa (44% barbati si 17,5% femei)
fumeaza
Fumatul omoara peste 33.000 de romani
in fiecare an, 70% dintre acestia avand
intre 35 si 69 de ani
Cei care mor prematur in Romania din
cauza bolilor asociate fumatului ar mai fi
avut de trait in medie 21 de ani

 Nicotina
activeaza receptorii acetilcolinici
nicotinici
activeaza sistemul dopaminergic de
recompensare
creste nivelul a numerosi neurohormoni
stimulatori

Dependenta la nicotina
Dependenta se dezvolta rapid
Este puternic influentata de
conditionarea de mediu
Coexista cu dependenta de alte
substante (alcool,marijuana)

Tratamentul dependentei
Terapie psihosociala
terapie comportamentala, terapie
aversiva
hipnoza

 Terapii farmacologice
guma de mestecat cu nicotina,
patch-uri cu nicotina,
spray nazal cu nicotina,
inhalator cu nicotina,
bupropion, clonidina, antidepresive

Terapii moderne: tigara electronica,

Chantix(Varenicline)

Chantix sau Champix

(Varenicline)

Tigara electronica

 Ratele de recadere sunt mari

Administrarea sistemica de nicotina
+ consilierea comportamentala =
rate de abstinenta sustinuta de 60%

Complicatiile fumatului
Boli pulmonare: BPOC, emfizem
pulmonar, neoplasm
Boala ischemica coronariana
Boala vasculara periferica
Boli cerebrovasculare
Ulcer gastroduodenal
Neoplazii bucale

Sevrajul nicotinic

Dorinta de nicotina
Iritabilitate
Frustrare
Manie
Anxietate
Dificultati de concentrare
Neliniste
Bradicardie
Cresterea apetitului

STEROIZI ANABOLIZANTI

Steroizii anabolizanti
Substante inrudite chimic cu
testosteronul
Substante de semisinteza folosite in
tratamentul diverselor afectiuni:
hipogonadism, anemii, sd.
casectizante, SIDA
Potential adictiv crescut (aprox. un
milion de americani au folosit cel
putin o data steroizi anabolizanti)
Mai frecvent la sexul masculin

 Substante dopante (efect miotrofic,

pozitivarea balantei azotate,
stimularea cresterii in inaltime,
accelerarea calcificarii oaselor)
Se vand fara prescriptie
Suplimente alimentare
Administrare
per os (nalotestin,dianobol,naposim)
injectabil (durabolin, decanofort)

Actiune:
Cresterea masei musculare
(culturism,body-buiding,atletism)
Cresterea performantelor-efect
ergogenic
Scaderea tesutului adipos si a incarcarii
hidrice tisulare
Cresterea atractiei sexuale
Imbunatatirea imaginii de sine

Psihic
Steroizii produc initial euforie si
hiperactivitate
Ulterior
ostilitate, iritabilitate,
anxietate,
depresie,
simptome maniacale,
izbucniri violente

Efecte adverse (somatice)

Fenomene de virilizare
Icter colestatic
Acnee
Inchiderea prematura a cartilagiilor de
crestere
HTA
Cresterea LDL, scaderea HDL
Miocardotrofie
Atrofie testiculara
Ginecomastie

 Abstinenta poate produce depresie,

anxietate, ingrijorare in legatura cu
aspectul fizic
Tratament:
Scop: stoparea uzului
psihoterapie pentru a face fata
distorsiunilor imaginii corporale si
efectelor somatice profunde ale uzului
prelungit

INHALANTE

Inhalantele
Substante volatile care au capacitatea
de a induce starea de betie
Adezivi, solventi, substante pt.
curatat, vopsele, lacuri, emailuri,
benzina, kerosen, petrol lampant,
dizolvanti
Foarte raspandite (ieftine, usor de
procurat, legale)

 Folosite mai ales de adolescentii din

grupurile socio-economice joase
homeless
Administrare: inhalare din punga,
direct din recipient, carpa inmuiata
Mod de actiune: la nivelul sistemului
GABA central

Intoxicatia usoara
Efecte psihice
Euforie
Beligeranta
Violenta
Alterarea judecatii
Impulsivitate

Intoxicatia usoara
Efecte somatice
Ataxie
Confuzie (black out, amnezie lacunara)
Dezorientare
Ameteala
Vorbire ebrioasa
Deprimarea reflexelor
Nistagmus

 Intoxicatia severa: delirium, convulsii

Efecte toxice ale consumului:
Atrofie cerebrala difuza
Leziuni hepatice
Afectarea maduvei hematopoietice
Neuropatii periferice
Imunosupresie

 Amil si Butil Nitrit comercializat sub

forma unor mici fiole poppers,
rush, satans scent
Proprietati vasodilatatoare si de relaxare
a musculaturii netede
Folosite in cursul actului sexual
orgasm expander
Comunitatile de homosexuali
Senzatie de cap usor, ameteala,
veselie, euforie

Tratament
Detoxifiere cat mai precoce
Tratarea afectiunilor somatice (in
special neurologice)
Psihoterapie - intarirea motivatiei
pentru abstinenta
Educatie si sustinerea in reluarea
activitatilor sociale

CLEPTOMANIA

Cleptomania

Cleptomania
Tulburare de control al impulsurilor si
de ajustare (DSM-IV-TR)
Mai frecvent la femei
Teoriile psihodinamice: cleptomania
este o defensa impotriva impulsurilor
interzise inconstiente, a dorintelor,
conflictelor sau nevoilor.

 Studiile sugereaza ca pacientii cu

cleptomanie au avut o copilarie
agitata sau disfunctionala
Pacientii cu cleptomania asociaza
frecvent si simptome din spectrul
obsesiv-compulsiv

Criterii DSM-IV-TR pt
cleptomanie
A. Incapacitatea de a rezista impulsurilor de a fura
obiecte care nu sunt necesare pentru uzul personal
sau pentru valoarea lor baneasca
B. Senzatie crescanda de tensiune imediat inainte de
comiterea furtului
C. Placere, gratificare sau usurare la comiterea furtului
D. Furtul nu este comis pentru a exprima manie sau
razbunare si nu este un raspuns la un delir sau o
halucinatie
E. Furtul nu este explicat mai bine de o tulburare de
conduita, un episod maniacal sau tulburarea de
personalitate antisociala

Tratament
Psihoterapie psihodinamica
Psihoterapie cognitiv-comportamentala
Psihoterapie orientata catre constientizare
pentru a intelege motivatia si pentru a
controla impulsurile
Terapie electroconvulsivanta
Antidepresive (fluvoxamina,fluoxetina)
Timoregulatoare (litiu, ac. valproic)
http://kleptomaniacsanonymous.com/

JOCUL PATOLOGIC

Jocul patologic
Tulburare de control al impulsurilor si
de ajustare (DSM-IV-TR)
Episoade repetate de joc de noroc
care au ca rezultat probleme
economice, indatorare si activitati
ilegale
Raport barbati:femei - 2:1
1-3% din populatia adulta a SUA

Etiologie
Psihodinamic: jocul de noroc se asociaza
frecvent cu depresie subiacenta si reprezinta
nevoia inconstienta de a pierde si de a
resimti o pedeapsa
Neurobiologic (studii recente):
Niveluri anormale de 3-methoxy-4hydroxyphenylglycol (MHPG) in plasma si lichidul
cerebrospinal
Alterari la nivelul sistemului serotoninergic
Activitate scazuta a monoamine oxidazei (MAO)
la nivelul plachetelor

 Dependenta: pacientii cresc treptat

mizele jocurilor pentru a obtine
excitare
La incetarea jocului se descriu
simptome de sevraj:
iritabilitate
neliniste psihomotorie
dispozitie depresiva
capacitate scazuta de concentrare

Complicatii

Abuz de alcool sau alte droguri

Anxietate
Depresie
Probleme financiare, sociale si legale
Probleme cardiace (din cauza
stresului si a excitatiei aparute in
timpul jocului)
Tentative de suicid

Criterii DSM-IV-TR pentru Joc patologic

Joc de noroc maladaptativ persistent si
recurent, indicat de 5 sau mai multe din
urmatoarele:
Este preocupat de jocurile de noroc (preocupat cu
retrairea experientelor trecute de joc, scheme sau
planuirea urmatoarei sesiuni, sau se gandeste la
modurile de a obtine bani pentru a juca)
Trebuie sa joace sume de bani din ce in ce mai
mari pentru a realiza excitatia dorita
A facut repetat eforturi lipsite de succes de a
controla, reduce sau inceta sa mai joace
Este nelinistit sau iritabil atunci cand incearca sa
reduca sau sa inceteze sa mai joace

 Jocul este un mod de a se indeparta de

probleme sau de a inlatura o dispozitie
disforica (simtaminte de neajutorare, vinovatie,
anxietate, depresie)
Dupa ce pierde bani la joc, adeseori se intoarce
a doua zi ca sa isi ia revansa
Ii minte pe membrii familiei, terapeut, pe altii
pentru a ascunde gradul de implicare cu
jocurile de noroc
A comis acte ilegale, cum ar fi falsuri, fraude,
furt sau delapidare pentru a avea bani de joc

 A periclitat sau a pierdut o relatie

semnificativa, slujba sau oportunitate
educationala sau din cariera din cauza jocurilor
de noroc
Se bazeaza pe altii care pot sa-i dea banii cu
ajutorul carora sa iasa dintr-o situatie financiara
disperata cauzata de joc

Comportamentul de joc nu este mai bine

explicat de un episod maniacal

Evolutia jucatorului patologic

Se descriu 4 faze in evolutia acestor
pacienti:
castig (un mare castig stimuleaza
sentimente de omnipotenta)
pierdere si urmarire a castigului
initial (losing and chasing)

 disperare (adesea comite ilegalitati in

aceasta perioada; pot apare depresia si
tentativele de suicid)
fara speranta - hopelessness
(acceptarea conditiei si adresarea catre
un serviciu de suport specializat)

Tratament
Psihoterapie orientata catre constientizare
Psihoterapie psihodinamica
Grupuri de suport formate din pacienti Gamblers Anonymous
Terapie familiala
Se trateaza si conditiile asociate: depresie,
manie, abuz de substante
Farmacologic (putine studii): litiu,
clomipramina

CAZ:

Dl X. barbat de 47 ani, care se prezinta la un centru de sanatate

mintala pentru evaluarea depresiei. In timpul interviului cu psihiatrul si
asistentul social, afirma ca a fost un manager de succes al unui
restaurant din orasul Y. A fost casatorit, a avut doi copii si o viata la un
nivel bun
A devenit cunoscut in mai multe cazinouri si i s-au oferit intrari gratuite
in unele dintre acestea
A ajuns sa joace din ce in ce mai mult, pana cand a cheltuit economiile
familiei
Nu a mai putut face fata sarcinilor de serviciu intrucat isi petrecea
timpul jucand
Afacerea a dat faliment si sotia a divortat
S-a mutat in alt oras si a trait intr-un apartament ca administrator de
bloc

 Era responsabil pentru colectarea chiriei de la chiriasi, pe

care trebuia sa o predea proprietarului
In trei randuri a jucat o buna parte din suma la jocuri
Al treilea episod a dus la pierderea a 8000 dolari
A fost concediat si timp de un an nu a putut sa-si
gaseasca un serviciu intrucat nu avea referinte
Inainte de a se prezenta la clinica devenise homeless
de 6 luni, progresiv de disperat si cu idei de suicid

 Tratamentul initial a inclus obligativitatea de a se

prezenta zilnic la Jucatorii Anonimi si sa lucreze cu un
sponsor cei 12 pasi
I s-a recomandat tratament cu fluoxetina
Se intalnea in fiecare saptamana cu managerul de caz
Obiectivele pe termen scurt: sa-si gaseasca o casa si un
serviciu, sa continue abstinenta de jocuri
Obiectivele pe termen lung: sa ia legatura cu copiii sai
pe care nu-i vazuse de mai multi ani

ADICTIA DE
COMPUTER/INTERNET

Internet (Computer)
Addiction

Internet (Computer)
addiction (IA)
Nu este recunoscuta ca boala in prezent
(probabil va fi inclusa in DSM-V)
Comportament adictiv sau compulsiv
In SUA s-au deschis primele centre
specializate pentru tratamentul celor cu IA
Include folosirea computerului pentru
jocuri (gen World of Warcraft,
Counterstrike), retele sociale (Hi5,
Facebook, MySpace), chat, pornografie

Semne de utilizare abuziv a

computerului
Sentimente amestecate de bine si de vinovatie in timp ce
lucreaza la computer
Eforturi fara rezultat de a renunta sau limita utilizarea
computerului
Pierde notiunea timpului cand lucreaza la computer
Isi neglijeaza prietenii, familia si/sau responsabilitatile
pentru a ramane conectat la internet
Isi minte seful si familia referitor la cat timp petrece in
fata computerului si referitor la ceea ce lucreaza la
computer

 Se simte anxios, deprimat sau iritabil atunci cand timpul

petrecut la computer se scurteaza sau cand este
intrerupt
Utilizeaza computerul in mod repetat ca un mijloc de a
scapa de tristete, suparare sau pentru gratificare sexuala
Are probleme scolare sau profesionale ca rezultat al
timpului petrecut la computer sau al activitatilor accesate
pe internet
Atunci cand nu se afla la computer se gandeste frecvent
la acesta si anticipeaza momentul in care il va folosi din
nou

Sursa: The University of Texas at Dallas

Tratament
Psihoterapie cognitivcomportamentala
Grupuri de suport
Educatie pentru copii si adolescenti

TULBURARI DE
COMPORTAMENT ALIMENTAR
din perspectiva comportamentului
adictiv

 Adictia consta in recurgerea la un

comportament, care produce, de obicei,
placere si aduce linistire/calmare
Persoana care recurge la un astfel de
comportament, nu-l poate stapani si are
tendinta de a-l repeta, in ciuda
consecintelor negative

 Sub denumirea de noi adictii regasim

comportamente care au caracteristici
comune (joc patologic, cleptomanie)
Termenul de dependenta a fost admis mai
greu pentruTCA: bulimia fiind inclusa de
Otto Fenichel, in 1945, printre
toxicomaniile fara drog
Extinderea spectrului conduitelor adictive
subliniaza ca este vorba de o anumita
modalitate de relationare a persoanei cu
activitatile sale

 In ciuda diferentelor dintre bulimie si

anorexie aceasta din urma a fost inclusa
printre conduitele adictive
Persoana cu anorexie este intr-o relatie
de dependenta fata de propriul
comportament: pentru a nu deveni
bulimica si pentru mentinerea echilibrului
psihic

 Ca si un drog, comportamentul anorexic

poate indeplini o anumita functie:
o protejeaza, pentru un timp, de angoasa si
depresie,
o linisteste prin diferenta pe care i-o asigura
vis a vis de ceilalti,
ii asigura o identitate si o putere pe care o
poate utiliza

 Aceste conduite apar cu precadere la

adolescenta perioada in care au loc
modificari fiziologice si psihologice
esentiale: corpul adult, apt pentru
procreere, inlocuieste corpul de copil in
timp ce subiectul trebuie sa se detaseze de
legaturile anterioare, sa formeze altele,
sa-si gasesca locul in societate

 TCA reprezenta astfel o intersectie/ o pozitie intermediara

intre:
copilarie si varsta adulta (ilustrata de aparitia la adolescenta),
intre psihic si somatic,
intre individ si familie/societate

Aceasta pozitionare ilustreaza legatura dintre TCA si

schimbare: sensibilitate la schimbarile pubertare si la
autonomie, schimbari socio-culturale, dar si
imposibilitatea unei exprimari pur psihice si de
reprezentare a acestor dificultati de unde necesitatea recurgerii la: act, comportamente,
expresii corporale
In mod frecvent o persoana trece de la o conduita la alta,
sau recurge la mai multe adictii in acelasi timp

 Focalizarea conduitei asupra alimentatiei nu

este intamplatoare:
pe de-o parte alimentatia este legata de copilarie si
figura materna,
pe de alta parte hrana are influenta asupra imaginii
corpului si dezvoltarii acestuia

Aparitia TCA este expresia unei vulnerabilitati si

duce la adoptarea unui comportament care are
drept scop limitarea angoasei
Cand sunt in dificultate adolescentii recurg la
acest comportament care se autopotenteaza si
reorganizeaza, treptat, personalitatea

 Cand se regasesc prizoniere ale repetitiei unei

conduite cu efecte negative avem de-a face cu
patologia: capacitatea de-a alege dispare, lasand
loc unei constrangeri interioare
Persoana cu anorexie poate avea impresia ca
alege, pe cand cea cu bulimie simte sa indura,
dar nu este o adevarata alegere
In adictie se regasesc doua componente
esentiale:
una impulsiva de dependenta, cu trairi de pierdere a
controlului
si una compulsiva care intelege pericolul
comportamentului si se opune

 TCA releva o anumita dinamica a relatiilor

si investitiilor
Una dintre contributiile psihodinamicii:
simptomul arata dar si ascunde si are o
functie in dinamica psihicului si al
echilibrului personalitatii
Daca TCA sunt expresia dificultatilor
psihice pe care subiectii le traverseaza, ele
ilustreaza suferinta Eului precum si
incercarile acestuia de reamenajare
reprezentand o forma de autoterapie

 Exista un paralelism intre relatia

pacientelor cu hrana, cu propriul corp,
precum si relatiile de obiect si modalitatile
de investire in general
Relatia cu alimentatia = prototipul relatiilor
in ansamblu
Acestea constituie o lupta impotriva
dorintei de a obtine ceea ce le lipseste/au
nevoie (realizarea unei placeri are loc de
obicei pe ascuns)

 De multe ori intrarea intr-o conduita

anorexica are loc cu ocazia pierderii unei
relatii cu o persoana care constituia un
sprijin narcisic
TCA reprezinta un substitut de obiect, a
carui pierdere ar putea declansa un
sentiment de prabusire

 La persoanele cu TCA, pe parcursul

evolutiei afectiunii, problema legaturilor cu
obiectele initiale de atasament, inlocuieste
in mare masura problematica conflictelor
Evitarea conflictelor favorizeaza
transformarea dintr-o conflict al dorintelor
intr-o problema a legaturilor si
atasamentului
Aceste fete, au ramas, pentru a-si asigura
echilibrul narcisic, foarte dependente de
privirea celorlalti in detrimentul propriilor
investitii

 Pubertatea si adolescenta readuc in prim

plan aceasta problematica a dependentei
Se ajunge la un paradox: ceea ce ma
ameninta este lucrul de care am nevoie,
intrucat am nevoie si in masura in care am
nevoie

Relatia adictiva
Echilibrul persoanelor cu TCA depinde mult de cei din jur
Ca si cand ele ar fi lipsite de resurse personale, de
dorinta de a trai sau ca si cand nu ar putea intra in relatie
cu aceste resurse fara un sprijin exterior
Ceea ce conteaza la celalalt este existenta sa si
capacitatea de-a rapsunde asteptarilor si nevoilor
adolescentei (si nu atat persoana in sine)
In viata obisnuita sau in terapie relatiile au puncte
comune: cautarea privirii celorlalti (dimensiunea narcisica
a relatiei) si atitudinile in oglinda
Pacientele disimuleaza, de cele mai multe ori, conduitele
adictive
Uneori insa pot sa se pozitioneze la polul opus sa
provoace

 Persoana cu anorexie ii manipuleza pe ceilalti,

asa cum probabil s-a simtit manipulata in
copilarie
Relatiile incep frecvent sub semnul
entuziasmului, dar la fel de repede intervine
respingerea
Ele doresc relatii, dar modalitatea de-a se
implica total si graba contactului, mai mult decat
a legaturii, face ca celalalt sa nu conteze
Astfel, celalalt nu este recunoscut ca diferit si
specific, asa cum probabil nici adolescenta cu
anorexie nu s-a simtit, copil fiind

 Relatia este dominata de idealizare si

negare adolescenta ignora realitatea
celuilalt asa cum ignora realitatea propriilor
dorinte carora ii este atat de greu sa
cedeze
Acelasi proces si dificultate le intalnim in
psihoterapie
Avem de-a face cu un paradox:
absenta legaturilor ameninta
asa cum existenta lor constituie o amenintare
de intruziune si de submisiune a eului

 Persoana de care depinde adolescenta este

dublu periculoasa: necesare pentru crearea unei
legaturi si a sensului, indispensabila eului pentru
a simti ca exista
Importantei acordate celuilalt obiect de
atasement- ii raspunde pozitia de neputinta in
care este pus de subiect
Neputinta terapeutului de a-l elibera de
constrangerile relatiei adictive, de-a demara o
munca de elaborare si interiorizare
Este ilustrarea unei relatii narcisice: de supunere
a celui de care se simte dependent, la o
dependenta similara

 Rolul pe care il poate avea:

TCA constituie o aparare impotriva fricii subiectilor de a fi invadati
de obiect,
nevoia de acesta fiind astfel ca imediat ce au o relatie care aduce
placere, o relatie de proximitate, aceasta persoana constituie o
amenintare narcisica

O astfel de situatie este responsabila de aparitia unor

probleme in cursul unei psihoterapii
Terapeutul este satisfacut de instalarea transferului dar
familia si medicul sunt ingrijorati de starea pacientei
Investirea transferentiala o determina pe pacienta sa se
protejeze de aceasta investire prin intarirea
comportamentului sau
Iata un exemplu in care TCA are functie de limita intre
sine si obiect
Singurul lucru care este al lor este acest comportament
intrucat scapa dorintei celuilalt

Directii terapeutice
Psihoterapeutic
Cogntiv-comportamental
Psihodinamic

Echipa multidisciplinara
Medicamentos: antidepresive
Tratamentul comorbiditatilor psihice,
somatice