Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ORIGINAL /
COPIA NR. 1
FORMULARUL
CERERII DE FINANARE
(model orientativ)
Atenie!
Modelul cererii de finanare este aplicabil tuturor priorit ilor de investi ii. n cadrul
Ghidurilor specifice se vor meniona anexele suplimentare la formularul cererii de
finanare aplicabile fiecrei prioriti de investi ii.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ATENIE:
Dup completare, Cererea de finanare, inclusiv toate anexele i opisul acesteia, se vor
numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 1, iar paginile care urmeaz vor
fi numerotate de la 2 la n, n ordine cresctoare (unde n este numrul total de pagini al
Cererii de finanare, inclusiv toate anexele).
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
CUPRINS
0.
1.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
nregistrat de:
prenume nume, funcia persoanei responsabile cu
nregistrarea cererii de finanare
Semntura
Data
Data nregistrrii Cererii de finanare n SMIS,
format zz/ll/aaaa
Programul operaional
Obiectiv Specific
Operaiunea
Denumirea solicitantului
Vasiliu Corina
Tip
Privat
Anul infiinrii
2006
4
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
CAEN principal
9602
9313
Domeniul de activitate economic: XXXX Descriere clas
CAEN
Specificai domeniul de activitate (clasa CAEN) vizat de investiia
propus prin aceast cerere de finanare. Clasa CAEN reprezint
codul format din 4 cifre, conform Ordinului Institutului Naional
de Statistic nr. 337/2007 privind actualizarea Clasificrii
activitilor din economia naional- CAEN.
La momentul depunerii cererii de finanare, domeniul de
activitate trebuie s fie deja nscris n actul constitutiv,
indiferent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a ntreprinderii.
Solicitantul trebuie s aib dreptul s desfoare activitatea
economic n care se realizeaz investiia propus prin proiect
(identificat mai sus), la sediul (principal sau secundar punct de
lucru) identificat ca loc de implementare a proiectului.
De regul, aceste informaii sunt nscrise n Certificatul
constatator emis de Oficiul Naional al Registrului Comerului. n
caz contrar, ele trebuie s reias fie din actul constitutiv i/sau
modificrile ulterioare, fie dintr-o hotrre a adunrii generale a
acionarilor/ consiliului de administraie etc., conform legislaiei
n vigoare.
Office@hillcenter.ro
Tipul solicitantului
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Anul n*-1
Anul n*
43.759
88.338
145.518
-215.602
-222.333
18.150
14.145
691
3.872
1.2.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.3.
Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de
constituire/ statut/ hotrre judectoreasc de constatare a rezultatelor alegerilor i de
constituire a consilului local/ decizii ale organelor competente/alte documente n func ie de tipul
de aplicant, s reprezinte organizaia i s semneze n numele acesteia
Numele
Funcia
Administrator
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.4.
Persoana de contact
Completai aceast seciune doar dac persoana de contact este diferit de reprezentantul legal.
Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul
Intermediar / Autoritatea de Management n procesul de evaluare i selecie a Cererii de finanare.
Numele
Funcia
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
7
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
1.5.
Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n
cadrul operaiunilor financiar-bancare.
Numele
Funcia
Administrator
Numrul de telefon
Numrul de fax
Email
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.6.
Banca/Trezoreria (opional)
Denumirea bncii
(sucursalei)
Sediul bncii
SWIFT
Codul IBAN
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, in cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.7.
Dac este cazul, v rugm specificai urmtoarele informaii pentru maxim 3 proiecte, n special
cele finanate din fonduri europene , cu excepia apelurilor de proiecte privind mediul de afaceri,
pentru care se vor lista toate proiectele care se ncadreaz n aceast situa ie n utimii 3 ani.
Proiectele vor fi enumerate n ordinea descresctoare a anului calendaristic n care s-a semnat
contractul de finanare. Pentru fiecare proiect, completai tabelul de mai jos.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Obiectul proiectului
Rezultate
n cazul n care ai beneficiat de asisten nerambursabil din POR 2007-2013, v rugm detaliai
informaiile de mai sus pentru toate proiectele finanate.
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
1.8.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
4 iunie 2016
Sursa de finanare
Tip proiect
Similar/Complementar
Se va aprecia raportat la similaritatea/complementaritatea
prezentului proiect cu cele depuse spre finan are din fonduri
publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare
internaionale (IFI)
Obiectul proiectului
122,559.60
9,783.30
88,049.70
Rezultate
ATENIE:
n cazul proiectelor implementate n parteneriat, se vor completa informa iile de mai
sus pentru fiecare membru al parteneriatului, n cadrul sec iunii 2 a cererii de
finanare.
3.1.
Titlul proiectului
TITLUL PROIECTULUI:
3.2.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Localizarea proiectului
3.3.
3..1.
Descrierea proiectului
Obiectivele proiectului
3..2.
Se vor detalia, pe scurt activitile investi iei, specificndu-se n minim 1 pagin - maxim 2 pagini
ce se dorete a se realiza prin proiect (ex. Extinderea unui corp de cldire cu dou etaje sau
11
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ATENIE:
Nu se vor detalia n cadrul acestei subsec iuni specifica iile tehnice ale echipamentelor.
Exist la cererea de finanare o anex obligatorie cu privire la echipamentele preconizate
a fi achiziionate.
Informaiile incluse n cadrul acestei subsec iuni se vor corela cu datele din cadrul
documentaiei tehnico-economice.
De asemenea, n cazul proiectelor n parteneriat se va specifica i care este rolul fiecrui partener
n implementarea proiectului.
12
3..3.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Contextul
ATENIE:
n cadrul acestei subseciuni se va face referire la detalii cu privire la
complementaritatea cu alte proiecte finan ate n cadrul altor programe/axe
prioritare/prioriti de investiii/operaiuni
Centrul este amplasat relativ aproape de centrul oraului, dar n apropierea cetrului
economic al Iaului (Palas), la 10 minute de acesta. Aceast amplasare este cea mai bun
deoarece ct mai muli consumatori pot intra n contact cu activitatea firmei. Consumatorii care
vor apela la serviciile noastre fie pot locui unii mai aproape de sediul firmei, fie trec pe lng
acesta cnd merg la serviciu, fie locuiesc mai departe dar aleg sala noastr pentru calitatea
serviciilor. n municipiul Iai exist cteva sli de fitness, care merg bine, avnd uneori chiar
programul suprancrcat. Asta nseamn c exist muli clieni poteniali care ar putea apela i
la serviciile slii noastre. Ceilali ntreprinztori din domeniu, pentru a-i atrage clienii i-au
echipat slile cu aparatur performant i au angajat personal specializat. Astfel vom proceda i
noi, doar c ne vom diversifica serviciile astfel nct s devenim un centru de fitness care s
ofere clienilor un set ct mai complet de servicii. Serviciile noastre se adreseaz unei game
largi de tipuri de consumatori. Oricine dorete s aib un corp bine ntreinut sau pur i simplu
dorete s se relaxeze ntr-un mod plcut i util poate fi un potenial client al sli noastre. n
general consumatorul tipic al slii noastre poate fi o persoan care are un complex creat de
kilogramele n plus sau care necesit gimnastic special. n plus centrul i propune s ofere
ansa i persoanelor cu dizabiliti de a avea acces la aparatura fitness specializat. Potenialul
economic zonal este ridicat deoarece sediul centrului se afl la 10 minute de Palas i 5 minute
de Podu Ro - zone intens circulate i preferate din punct de vedere imobiliar de ctre tineri,
Iaul fiind unul din marile centrele universitare ale rii dar i zon preferat de agentii
economici mici i medii ct i de marile firme ce i au sediul n cladirile de la Bussines Center.
Potenialul economic este ridicat, aa cum am menionat anterior, zona de amplasare a centrului
fitness este bine aleas. Potenialii clieni vor fi att persoanele angajate la aceste firme ct i
13
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
clienii. Din punct de vedere social, zona e caracterizat preponderent de tineri, cu vrste
cuprinse ntre 14 i 38 ani, studeni i/sau angajai. n mprejurimi se afl numeroase firme,
magazine i chiar instituii publice ceea ce nsemn un numr mare de consumatori poteniali.
Deasemeni n apropiere se va amenaja un spaiu de parcare ceea ce este foarte important.
Trebuie menionate facilitile zonei cu privire la transport, deoarece aici se poate ajunge cu
diferite mijloace de transport(autobuz, tramvai) din orice zon a oraului.
ATENIE:
Concordana proiectului cu documentele strategice relevante men ionate n cadrul
Ghidului solicitantului. Condiii generale privind accesarea fondurilor n cadrul POR 20142020 i/sau ale ghidurilor specifice constituie criteriu de evaluare i selec ie, prin urmare
modul de completare a acestei seciuni are relevan n etapa de evaluare i selec ie.
Mod de relaionare
De asemenea, pentru proiectele complementare se vor mentiona urmtoarele aspecte: codul SMIS,
dat depunere, valoarea total proiect, valoarea total eligibil a proiectului, sursa de finan are,
modul de relaionare cu proiectul propus prin prezenta cerere de finan are.
3..4.
Justificare
Descriei cum proiectul propus va rspunde unei anumite probleme, nevoi din domeniul
antreprenorial sau va conduce la mbuntirea/stimularea iniiativelor antreprenoriale. Justificai
oportunitatea proiectului n contextul identificat la punctul 3.3.3.
ATENIE:
Informaiile cu privire la obiectivele proiectului, la contextul proiectului, precum i
informaiile privind justificarea necesit ii implementrii proiectului trebuie s fie
14
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
corelate i coerente, fiind elemente ce se vor puncta n procesul de evaluare i selec ie.
Sediul centrului se afl bine poziionat, avnd potenial mare de a atrage ct mai mul i
clieni. Dotarea i renovarea centrului vor fi principalele motoare de atragere a persoanelor ce
vor frecventa sediul din Nicolina. n plus, dotarea cu echipamente speciale pentru persoanele
cu disabiliti va atrage o alt categorie de persoane, defavorizat din acest punct de veredere.
Centrul ofer posibilitatea persoanelor cu dizabiliti, dar nu numai, accesul la aparatur fitness
specializat, la instructori bine formai i la diferite materiale medicale specializate. n plus
prin modernizarea centrului se vor crea noi locuri de munc, n acest sens se vor angaja
persoane din grupurile defavorizate. Prin proiect se dorete o remunerare egal pentru munc
egal, egalitate de anse i de tratament n materie de ncadrare n munc i de munc, aciuni
pozitive pentru capacitarea femeilor i/sau a persoanelor cu dizabiliti. Renovarea centrului i
personalul specializat vor reui s atrag un numr mai mare de persoane ce vor frecventa
sediul din Nicolina, lucru ce va conduce la un profit mai mare al firmei, la o cifra de afaceri
mai mare dar i la stimularea economiei oraului.
ATENIE:
Informaiile i justificrile incluse la subsec iunile 3.3.2 i respectiv 3.3.3 trebuie s se
bazeze pe studii i date statistice ct mai recente datei depunerii cererii de finan are.
n plus, se va meniona dac proiectul (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din
proiect) ce constituie obiectul prezentei cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin
financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI i se vor detalia informaii referitoare
la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile
finanate (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri
de finanare), valoarea finanrii.
3..5.
Indicai i cuantificai grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau
indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul
de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului.
Beneficiari direci:
personalul firmei ( prin accesul la abonamente reduse)
clienii ( prin accesul la echipamente, abonamente reduse)
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Primria ( impozite)
colaboratorii din sectoarele orizontale
ATENIE:
Infomaiile cuprinse n aceast subseciune trebuie corelate cu datele fundamentate prin
Planul de Afaceri, acolo unde este cazul.
3..6.
Detaliai gradul de pregtire a proiectului, fcnd referire la stadiul ob inerii Autoriza iei de
Construire, a avizelor i acordurilor solicitate prin Certificatul de Urbanism, a pregtirii proiectului
tehnic, la lansarea n SEAP a anunului de participare, la atribuirea contractului de lucrri dup
01.01.2014. Informaiile incluse n cadrul prezentei subsec iuni vor trebui sus inute cu documente
relevante care se vor anexa la documentaia de contractare.
Atenie!
Pentru finanarea proiectelor de investi ii n infrastructur n cadrul POR 2014-2020 este
suficient depunerea studiului de fezabilitate/documenta iei de avizare a lucrrilor de
intervenie. Cu toate acestea, fiind vorba de un context competi ional al proiectelor,
pentru dovedirea maturitii pregtirii proiectului se pot anexa inclusiv documente care s
ateste un grad naintat de pregtire a proiectului. Aceste documente pot fi legate de
procesul verbal de recepie a proiectului tehnic, de autoriza ia de construire, anun ul
privind lansarea procedurii n SEAP, contractul de lucrri atribuit dupa 01.01.2014
Aceste elemente vor fi adaptate n func ie de prevederile legale aplicabile privind
achiziiile derulate de diferite tipuri de beneficiari. n acest sens, v rugm consulta i
ghidurile specifice.
3..7.
Activitile proiectului
Descriei activitile prevzute prin prezentul proiect. n func ie de tipul de proiect (de investi ii n
infrastructur i/sau investiii n dotri i/sau investi ii n servicii) activit ile proiectului pot fi de
exemplu urmtoarele:
I.
II.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
II.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Activitate
Subactivitate
Detaliere
Parteneri
implicai
Finanri
anterioare, dac
este cazul
Detaliere
Achiziionarea
serviciilor de
consultan n
domeniul
managementului
proiectului
Proceduri de
selecie
ncheiere contract
Transmiterea
informaiei
Recepie
documente
Elaborarea i
depunerea cererii
de finanare
Elaborare
documentaie
Depunere
documentaie
Evaluarea i
contractarea
proiectului
Achiziionarea
serviciilor suport
pentru
managementul
proiectului
(publicitate)
Achiziionarea
serviciilor de
publicitate
Pregtirea i
derularea
achiziiilor
Elaborarea
documentaiei de
atribuire
Se va seleciona
firma ce se va
ocupa de
managementul
proiectului i se
vor semna actele
cu aceasta
HILLCENTER
Se vor elabora i
depune
documentele
necesare cererii
de finanare
Firma de
consultan
Evaluarea
contractului se va
face de ctre AM
Firma de
consultan
Se vor achiziiona
serviciile de audit
i publicitate
HILLCENTER
Se va ncepe
procedura de
achiziie
HILLCENTER
Achiziionarea
serviciilor de
audit
18
necesare
investiiei
Deruralrea
procedurii
Preluarea,
instalarea i
montarea
echipamentelor
ntocmirea unei
liste care
cuprinde
echipamentele
necesare precum
i numarul lor
Pregtirea actelor
necesare obinerii
dotrilor i
mobilierului
necesar
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Se vor depune
documentele
necesare
achiziiei
HILLCENTER
Preluarea i
montarea
acestora se va
realiza n cadrul
centrului
Achiziionarea
echipamentelor
Punerea n
funciune a
echipamentelor
Ocuparea
locurilor de
munc create prin
proiect
Publicare anun
angajare
Primire dosare
Selecie candidai
Semnare acte de
angajare
Activiti de
publicitate
Lansare
comunicat 1
Lansare
comunicat 2
Managementul
proiectului
evaluare,
monitorizre, audit
i raportare
n urma
concursului de
dosare se vor
angaja cele 5
persoane conform
cerinelor
HILLCENTER
HILLCENTER
Monitorizarea pe
ntreaga
desfurare a
proiectului
HILLCENTER
ATENIE!
Datele completate n cadrul acestei seciuni trebuie s corespund cu prevederile
Acordului de parteneriat i ale Declaraiei de angajament ataate la formularul cererii de
finanare.
3..8.
Completai tabelul de mai jos cu activitile proiectului, att cele care au avut loc pn la
momentul depunerii Cererii de finanare, ct i cele previzionate a se realiza dup momentul
depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectului), precum i cu perioadele la
19
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la punctele 3.3.6 Gradul de
pregtire a proiectului
Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei tehnicoeconomice
Anul 1
Nr.
Crt.
Responsabi
l
Activitatea
L
L
L L L
u
u
u u u
n
n
n n n
a
a
a a a
1
5
2 3 4
*
VIII.
Achiziionarea
serviciilor
de
consultan
n
domeniul
managementului
proiectelor
L
u
n
a
L
u
n
a
7 8
L
u
n
a
9
Luna 10
Luna 11
Manager
de proiect
XVI.
Activ.
II.1.
Achiziionarea
serviciilor pentru
managementul
proiectului
(publicitate,
audit)
MP
Activ.
II.2.
Pregtirea
derularea
achiziiilor
necesare
investiiei
MP
L
u
n
a
6
AM
AM
Preluarea,
instalarea
i
montarea
echipamentelor
AM
Ocuparea locurilor
de munc create
n proiect
MP
AM
20
Luna 12
Luna
Activiti
informare
publicitate
de
i
AM
Managementul
proiectului
evaluare,
monitorizare,
audit, raportare
MP
ntoc
mirea
i
depun
erea
cereri
i de
rambu
rsare
finale
Firm
consultan
Perioa
da
estim
at de
proce
sare a
cereri
i de
rambu
rsare
finale
i
data
estim
at
pentr
u
efect
uarea
plii
afere
nte
acest
eia
Firm
consultan
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
*) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului
pentru activitile realizate nainte de depunerea cererii de finan are i respectiv prima lun dup
semnarea contractului de finanare pentru activit ile ce se vor realiza dup depunerea cererii de
finanare
3.4.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ATENIE!
Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3.8.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins ntre data semnrii
contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti prevzute n cadrul proiectului
la care se adaug perioada de depunere i procesare a cererii de rambursare finale,
precum i plata corespunztoare acesteia, conform prevederilor contractuale (a se vedea
modelul standard de contract de finanare Anexa 10.8 la Ghidul solicitantului. Condi ii
generale de accesare a fondurilor n cadrul POR 2014-2020)
Perioada de implementare a proiectului nu poate depi 31.12.2023.
3.5.
Ajutor de stat/minimis
3.6.
Pentru proiectele care intr sub incidena prevederilor schemei de ajutor de stat/minimis se va bifa
NA.
Este proiectul pentru care solicitai finanarea generator de venituri?
Da
Nu
NA
Dac da, v rugm s precizai care este valoarea estimat a veniturilor nete generate de proiect n
timpul implementrii acestuia i pe durata de via a investi iei
3.7.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
3.1.
Riscuri
Descrierea
riscului
Posibile consecine
1.Neacordarea la
timp a fondurilor
Conduce la ntrzierea
demarrii proiectului
2.Durata ndelungat
de elaborare a
documentaiei
3.Schimbarea
frecvent a
legislaiei
Derutare, modificarea
proiectului
4. Mobilitatea
angajailor
proiectului
Supraaglomerarea altor
membri din proiect
5.Declararea
proiectului
Stoparea proiectului
23
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
neconform
6. Scumpirea
materialelor
ntarzierea proiectului
7. Intemperii
8. Fluctuaie de
schimb valutar
Cheltuieli suplimentare
3.2.
Sustenabilitatea proiectului
Precizai modul n care proiectul se va auto-susine financiar dup ncetarea finanrii solicitate
prin prezenta cerere de finanare, capacitatea de a asigura operarea i ntreinerea investiiei dup
finalizare (entiti responsabile, fonduri, activiti, orizont de timp), precum i de meninere
i/sau cretere a gradului de ocupare a structurii i a locurilor de munc nou create.
Se vor detalia informaii cu privire la toate acordurile institu ionale relevante cu pr i ter e pentru
implementarea proiectului i exploatarea cu succes a facilit ilor care au fost planificate i
eventual ncheiate
Resurse materiale
Precizai sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin proiect, dotrile, echipamentele
deinute i utilizate pentru implementarea proiectului.
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
4.2.
Resurse urmane
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
27
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Astfel, n conformitate cu prevederile Ordonanei de Urgen a Guvernului nr.34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de
concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificrile i completrile ulterioare, prin contract de achiziie public se nelege
contractul care include i categoria contractului sectorial (), cu titlu oneros, ncheiat n scris ntre una sau mai multe autoriti contractante, pe de o parte, i
unul sau mai muli operatori economici, pe de alt parte, avnd ca obiect execuia de lucrri, furnizarea de produse sau prestarea de servicii.
n ceea ce privete achiziiile directe, la art.19 se menioneaz c aceste achiziii se realizeaz pe baz de document justificativ care, n acest caz, se consider
a fi contract de achiziie public.
De asemenea, conform prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 339/2015 privind regulile de eligibilitate a cheltuielilor efectuate n cadrul operaiunilor finanate
prin Fondul european de dezvoltare regional, Fondul social european i Fondul de coeziune 2014-2020, pentru a fi considerat eligibil, o cheltuial trebuie s
fie, ntre altele, conform cu prevederile contractului de finanare.
Ca urmare, deoarece cererea de finanare i anexele acesteia devin parte a contractului de finanare, aceast sec iune trebuie s includ toate contractele de
achiziie atribuite i/sau preconizate a fi atribuite pentru implementarea contractului, indiferent de procedura de atribuire urmat, indiferent dac este vorba
de cheltuieli eligibile/neeligibile ca o condiie esenial pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate.
Nr.
crt.
Obiectul
contractului de
achiziie
Achiziii servicii de
consultan
Detaliu contract de
achizitie
Serviciile de
consultan pentru
scrierea i
implementarea
proiectului
CPV
70.22.3
Valoarea
contractului fr
TVA (lei)
30 000
Data nceperii
procedurii
Data finalizrii
procedurii
Luna 1
Luna 12
Procedura
urmat
Asistena pe
ntreaga
derulare a
proiectului
Linia/liniile
bugetar/bugetare
unde a fost
ncadrat valoarea
contractului de
achiziie din care
eligibil/neeligibil
Nr.
crt.
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
Obiectul
contractului
Crossover
machine
Deltoid raise
machine (muchii
deltoizi,umeri)
Seated rowing
machine
Bench press
machine (muchii
pectorali,brae)
Degree leg
machine
(membrele
inferioare)
Abdution
machine (muchii
abductori ai
coapsei)
Biciclete fitness
Mobilier
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Valoarea estimat a
contractului fr
TVA (lei)
Data estimativ a
nceperii procedurii
Data estimativ a
finalizrii procedurii
Procedura urmat n
conformitate cu prevederile
legale n vigoare
Durata estimat a
contractului
Linia/liniile
bugetar/bugetare unde
a fost ncadrat
valoarea estimat a
achiziiei, inclusiv
detalierea sumelor
incadrate pe fiecare
linie bugetara
1 000
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
1 600
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.3
10 000
luna 2
luna 4
Cerere de oferte
5 luni
4.4
luna 3
luna 4
Achizitie directa
2 luni
4.7; 4.8
1050
1 150
1 300
1 000
1 000
Pachet
supraveghere
video
2 000
Sistem audio
4 400
luna 3
luna 4
Achizitie directa
2 luni
4.7; 4.8
Dotari sanitare
10 000
luna 3
luna 4
Achizitie directa
2 luni
4.7; 4.8
29
12
13
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Publicitate
3 500
luna 1
luna 1
Achizitie directa
12 luni
9.1
Audit
7 000
luna 1
luna 1
Achizitie directa
12 luni
10.1
30
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
6.1.
Indicatori POR
Valoarea indicatorului la
nceputul implementrii
proiectului
Valoarea indicatorului la
finalul implementrii
proiectului(de rezultat)
Profitul a crescut cu 40 %
3872
5916
145518
166213
La finalul
implementrii
proiectului (de
output)
Aparate achiziionate
Numr de clieni acrescut cu 15 %
120/zi
138/zi
ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de fiecare prioritate de investi ii
6.2.
Indicator proiect
Valoarea indicatorului la
inceputul implemnetarii
proiectului
Valoarea indicatorului la
finalul implementrii
proiectului(de output)
Cifra de afaceri
145
170
11
ATENIE!
Tabelul se va completa n funcie de ce se realizeaz n proiectul propus a fi finan at prin
POR si se raporteaz la indicatorii de program. De asemenea, pot exista i indicatori
suplimentari care se vor raporta la nivelul fizic al investi iei (mp de suprafa
construit/extins/modernizat, ml drum modernizat, numr parcri realizate prin
proiect, numr echipamente, dotri achiziionate, etc.) care vor fi detaliai n cadrul
ghidurilor specifice apelurilor de proiecte.
31
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
7. PRINCIPII ORIZONTALE
7.1.
Egalitatea de anse
7.2.
Dezvoltarea durabil
7.3.
Schimbri demografice
Explicai modul n care proiectul contribuie la modificri demografice, dac este cazul.
32
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
33
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
8. FINANAREA PROIECTULUI
8.1.
Bugetul proiectului
Ajuto
r de
stat
Cost
Total
fr TVA
Valoare
eligibil
fr TVA
Cost
total
TVA
DA/N
U
TVA
eligibi
l
4=2+3
Total
eligibil
Valoare
neeligibil
fr
TVA
Valoare
TVA
neeligibi
l
7=5+6
Total
neeligi
bil
10=8+9
10
Total Capitol 1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
NU
15,000.0
0
3,000.0
0
18,000.0
0
15,000.0
0
0.00
15,000.
00
0.00
3,000.00
3,000.00
NU
30,000.0
0
6,000.0
0
36,000.0
0
30,000.0
0
0.00
30,000.
00
0.00
6,000.00
6,000.00
45,000.0
0
9,000.0
0
54,000.0
0
45,000.0
0
0.00
45,000.
00
0.00
9,000.00
9,000.00
NU
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
NU
233.00
46.60
279.60
233.00
0.00
233.00
0.00
46.60
46.60
NU
8,100.00
1,620.0
0
9,720.00
8,100.00
0.00
8,100.0
0
0.00
1,620.00
1,620.00
NU
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
NU
10,000.0
0
2,000.0
0
12,000.0
0
10,000.0
0
0.00
10,000.
00
0.00
2,000.00
2,000.00
NU
10,000.0
0
2,000.0
0
12,000.0
0
10,000.0
0
0.00
10,000.
00
0.00
2,000.00
2,000.00
NU
6,000.00
1,200.0
0
7,200.00
6,000.00
0.00
6,000.0
0
0.00
1,200.00
1,200.00
NU
8,000.00
1,600.0
0
9,600.00
8,000.00
0.00
8,000.0
0
0.00
1,600.00
1,600.00
42,333.0
0
8,466.6
0
50,799.6
0
42,333.0
0
0.00
42,333.
00
0.00
8,466.60
8,466.60
Total Capitol 3
Capitolul 4 - Cheltuieli pentru investiia de baz
4.1 cheltuieli pentru construcii i instalaii
4.2 Montaj utilaje tehnologice
4.5 Dotri
4.6 Mobilier
4.7 Echipamente IT
Total Capitol 4
35
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Total Capitol 5
Total Capitol 6
Total Capitol 7
Capitolul 8 - Cheltuieli pentru probe tehnologice i teste i predare beneficiar (daca este cazul)
8.1 Pregtirea personalului de exploatare
Total Capitol 8
NU
3,500.00
700.00
4,200.00
3,500.00
0.00
3,500.0
0
0.00
700.00
700.00
NU
4,300.00
860.00
5,160.00
0.00
0.00
0.00
4,300.00
860.00
5,160.00
7,800.00
1,560.0
0
9,360.00
3,500.00
0.00
3,500.0
0
4,300.00
1,560.00
5,860.00
NU
7,000.00
1,400.0
0
8,400.00
7,000.00
0.00
7,000.0
0
0.00
1,400.00
1,400.00
7,000.00
1,400.0
0
8,400.00
7,000.00
0.00
7,000.0
0
0.00
1,400.00
1,400.00
Total Capitol 9
Capitolul 10 Cheltuieli cu auditul pentru proiect
Total Capitol 10
36
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
Total Capitol 11
Total Capitol 12
0
0
0
0
Total Capitol 13
0
0
Total Capitol 14
0
Total general
102,133.
00
20,426
.60
122,559
.60
97,833.0
0
37
0.00
97,833
.00
4,300.00
20,426.6
0
24,726.
60
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
ATENIE!
Unele categorii de cheltuieli sunt considerate eligibile ntr-o anumit limit procentual.
Seciunea de mai sus se va completa n func ie de eligibilitatea cheltuielilor pentru fiecare
prioritate de investiii. n cadrul ghidurilor specifice se vor detalia categoriile de cheltuieli
eligibile/neeligibile dup care se va ajusta bugetul proiectului.
8.2.
Prezentai sursele de finanare ale proiectului, innd cont de indicaiile din Ghidul general precum
i de prevederile Ghidurilor specifice.
NR. CRT.
SURSE DE FINANARE
VALOARE
a.
24,726.60
b.
97,833.00
II
34,509.90
a.
9,783.30
b.
24,726.60
0.00
III
88,049.70
122,559.60
Noiembrie
2015
Ghidul Solicitantului condiii generale de accesare a fondurilor
Anexa 1
Formularul Cererii de finanare
n bugetul proiectului.
Confirm/Confirmm c formatul scanat al cererii de finan are, inclusiv anexele acesteia,
sunt conforme/identice cu prezentul document.
Sunt contient c/Suntem constieni c, din punct de vedere legal i financiar, <denumire
solicitant> i <denumire parteneri> este singurul responsabil/suntem singurii responsabili de
implementarea proiectului.
neleg/ntelegem c, dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate
detaliile i aspectele solicitate, inclusiv cu privire la aceast seciune, ar putea fi respins.
Data:
zz/ll/aaaa
Data:
zz/ll/aaaa
39