Sunteți pe pagina 1din 11

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Reumatismul articular acut este produs de o infectie faringiana cu streptococ betahemolitic de


grup A (faringita streptococica acuta). Infectiile determinate de streptococul de grup A sunt expresia
clinica a unui conflict imunologic care afecteaza cordul, articulatiile, sistemul nervos si tesutul
subcutanat.
Reumatismul articular acut (RAA) const din numeroase manifestri clinice, dintre care cele
mai importante sunt cardita, poliartrita i coreea, care urmeaz infeciei streptococice i tind s apar la
acelai pacient singure sau n strns succesiune, cu o frecven mai mare dect ar fi de ateptat de la
asocierea ntmpltoare. Tabloul clinic al RAA va fi prezentat n succesiunea fenomenelor patologice.
1. TABLOU CLINIC
1.1. Infecia streptococi
RAA este precedat n aproximativ dou treimi dintre cazuri de o infecie cu streptococ betahemolitic A, care de cele mai multe ori se localizeaz la nivelul cilor respiratorii superioare: angin,
rinofaringit, scarlatin. Faringita din antecedentele recente (1-5 sptmni) este relatat de circa 70%
dintre adulii sau copiii mari care fac boala i de doar 20% dintre copiii mici. Forma de manifestare cel
mai frecvent ntlnit este cea a unei angine banale, eritematoas sau eritemato-pultacee, nsoit de
febr i disfagie, a cror intensitate este deosebit de variabil. Trebuie avut n vedere c aceast angin
premergtoare, care pregtete reaciile patogenice declanatoare ale bolii, nu are nici o caracteristic
de difereniere n favoarea etiologiei streptococice, n afara culturilor faringiene pozitive, care ns nu
pot fi disponibile dect n interval de cteva zile, sau eventual a testului rapid pe lam.
Fenomenele locale cedeaz prompt la antibioticele administrate n doz i pe perioad
corespunztoare, cnd de regul culturile faringiene se negativeaz.
Angina se remite ca manifestare clinic i spontan, n cteva zile, dar n acest caz streptococul persist
timp ndelungat (stare de purttor).
ntruct nu exist nici un criteriu care s identifice viitorul reumatic n aceast faz, orice
angin eritematoas trebuie suspectat ca fiind de etiologie streptococic, mai ales la copii i tineri,
nc nainte de confirmarea bacteriologic.
1.2. Perioada de laten
Aceast perioad trebuie neleas ca intervalul de timp de aproximativ dou sptmni (ntre 0
i 48 zile) care se scurge ntre debutul infeciei streptococice i declanarea puseului de RAA. Este
evident c ea va fi dominat n primele ei zile de manifestrile anginei, dup care intervine perioada
silenioas propriu-zis, n care lipsesc manifestri clinice evidente, n ciuda faptului c procesul
patologic continu. Acest interval pregtete, cum s-a vzut, reaciile cu potenial patogen. Temperatura
i pulsul se normalizeaz repede, dar VSH nu scade la valorile iniiale i rmne nc accelerat,
oferind un indiciu valoros, dar din nefericire ntrziat, pentru iminena puseului de RAA. Streptococii
pot fi detectai n exsudatul faringian cu oarecare dificultate.
1.3. Debutul
Debutul RAA este tipic acut i, de regul, prima manifestare este artrita. n realitate, boala
poate ncepe cu oricare dintre manifestrile sale viscerale (cardita, coreea), ns niciodat cu cele
cutanate. n alte cazuri, simptomele de prezentare pot s se instaleze ntr-un interval de timp ceva mai
ndelungat. Au fost descrise urmtoarele forme de debut ale RAA:poliarticular febril, cu poliartralgii
fugace, nsoite de febr i uoar limitare funcional,cardiac, cu dureri precordiale, palpitaii i
tahicardie, uneori fenomene de insuficien cardiac (dispnee, hepatalgie i chiar edem),cerebral, cu
manifestri caracteristice coreei sau hipertensiunii intracraniene (cefalee atroce, vrstur de tip central
etc), datorate meningo-encefalitei reumatismale,digestiv, cu tablou polimorf, dominat de dureri
1

abdominale eratice, care uneori pot atinge intensitatea care s sugereze o urgen chirurgical
ifebril, manifestat prin ascensiune termic moderat (temporar de origine necunoscut), astenie,
inapeten i alterarea strii generale.
1.4. Perioada de stare
Aceasta este perioada de dezvoltare definitiv a multiplelor manifestri ale bolii, care vor fi
prezentate mai nti sub aspect analitic, apoi n modul lor de succesiune i grupare.
n perioada de stare, tabloul clinic al RAA include, dup caz, manifestrile generale, artrita, cardita,
manifestrile cerebrale, cutanate i altele.
Manifestrile generale includ: febra, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i pierderea
ponderal. Febra este semnul general cel mai constant ntlnit n cadrul RAA, fiind prezent nc de la
debut i indicnd relativ fidel activitatea procesului morbid.
Clasic, au fost descrise patru tipuri de curbe febrile: a) febra neregulat, b) subfebrilitile
prelungite, c) subfebrilitile punctate de ascensiuni periodice, care se succed cu neregularitate i d)
hiperpirexia. Observaia clinic dinamic a permis stabilirea unei relaii ntre accentuarea febrei i
momentul n care boala intereseaz noi articulaii, cednd pe cele anterior afectate. S-a stabilit o relaie
asemntoare a febrei cu noile determinri viscerale ale RAA (ex cardita).
Durata perioadei febrile nu depete de regul trei sptmni, dar au fost descrise i evoluii
spontane n care febra a persistat peste o lun. Defervescen a se produce de obicei n liz. Tratamentul
cu salicilai i corticosteroizi a modificat aspectul curbei febrile n RAA. n mod obinuit,
administrarea acestor medicamente este urmat de o defervescen precoce, fr ca durata procesului
inflamator, dedus din ali indicatori clinici sau din probele biologice, s fie semnificativ redus. Din
aceste date se poate deduce c absena febrei nu semnific cu certitudine stingerea procesului
reumatismal activ.
De altfel afebrilitatea este mai degrab regula n unele dintre formele de manifestare a RAA,
cum ar fi coreea sau nodulii subcutanai. Febra este un indicator bun al inflamaiei reumatismale, dar
lipsa ei nu ne ndreptete s afirmm contrariul.
Tahicardia regulat, cu alur de 100-120/minut, este ntlnit frecvent n cursul puseului de RAA,
existnd uneori o discrepan fa de valorile termice.
Persistena tahicardiei dup defervescena spontan sau terapeutic este suficient pentru a
indica evolutivitatea procesului inflamator. Fenomenul poate avea loc i pe seama componentei
miocardice a carditei reumatismale.
Transpiraiile profuze au fost descrise mai ales n formele predominant articulare ale RAA i par a se
gsi ntr-o relaie direct cu gravitatea artritei.
Scderea n greutate este mai caracteristic copiilor i reprezint, pe ct se pare, unul dintre
argumentele clinice pentru afirmarea evolutivitii bolii reumatismale.
1.4.1. Artrita
Manifestrile articulare sunt semnele cele mai evidente i mai constante ale RAA pe plan clinic,
dei ele sunt total i spontan rezolutive i ca atare lipsite de orice gravitate n perspectiva evoluiei.
Valoarea lor clinic principal const n aceea de semnal, indicnd apartenena altor manifestri, mai
puin evocatoare, la tabloul unui RAA. Poliartrita este mai frecvent i mai sever la adolesceni i la
adulii tineri i mult mai discret la copiii mici (unde cardita este pe primul plan).
n forma clasic, este vorba despre o poliartrit cu interesare mai degrab asimetric a
articulaiilor mari ale membrelor, ntr-un proces inflamator acut, cu caracter saltant i fluxionar.
Articulaiile afectate sunt dureroase (spontan i la mobilizare activ i pasiv), tumefiate (pe seama
prilor moi periarticulare, dar i a hidartrozei), roii i calde. Impotena funcional este dat de
durerea articular, care este mai intens dect ar fi de ateptat dup semnele obiective. Fenomenele
inflamatoare se instaleaz rapid, n cteva ore, i cedeaz pe articulaiile prinse n cteva zile
(caracterul fluxionar), pentru a aprea la alte niveluri (caracterul saltant), nc nainte de a se fi stins
complet pe artriculaiile anterior interesate. Trecerea de la o articulaie la alta este nsoit de ascensiuni
2

febrile. Sunt afectate articulaiile mari (genunchi, coate, articulaii radio-carpiene i tibiotarsiene), dar
aproape niciodat articulaiile centurilor (umeri, coxo-femurale). De remarcat c acest tabou clinic
articular este caracteristic mai multor forme patogenice de artrit reactiv.
Artrita, care se remite complet chiar n absena oricrei intervenii terapeutice (caracterul
autolimitant), cedeaz prompt la medicaia anti-inflamatoare. De altfel, rspunsul spectaculos al
manifestrilor articulare la anti-inflamatoarele nesteroidiene reprezint pentru unii un test de
diagnostic.
Au fost descrise numeroase atipii ale tabloului clinic articular din cadrul RAA, printre care
principalele ar fi:
absena pe plan clinic a artritei, aa numita form abarticular de RAA, mai frecvent ntlnit la
copii,poliartralgiile, fr semne inflamatoare locale,forme monoarticulare sau pauciarticulare, chiar
monomelice, descrise mai frecvent n clinica adultului,interesarea articulaiilor mici ale minilor i
picioarelor, de obicei concomitent cu artrita articulaiilor mari,localizri de excepie, cum ar fi cele de
la nivelul articulaiilor temporo-mandibulare, sterno-claviculare, crico-aritenoidiene i chiar
posterioare interapofizare vertebrale.
Ultimele dou categorii s-ar putea explica prin faptul c aceste articulaii posed un rudiment
de membran sinovial. Exist totui temerea c astfel de localizri insolite, caracteristice mai ales
spondiloartropatiilor seronegative i chiar poliartritei reumatoide, descrise n tratate mai vechi, reflect
mai degrab insuficienta delimitare nosologic, caracteristic unei perioade, n care RAA era
supraevaluat.
Persistena ndelungat a artralgiilor sau artritei este neobinuit i reprezint un aspect evolutiv
atipic. Exist posibilitatea persistenei unei uoare dureri sau tumefieri timp ceva mai ndelungat, ca i
recidive ale manifestrilor inflamatoare locale la ntreruperea prematur a tratamentului. Dup atacuri
multiple de artrit poate s apar devierea ulnar reductibil a degetelor (reumatismul Jaccoud).
1.4.2. Cardita
Prin frecven, gravitate i consecinele ndeprtate, determinrile cardiace din cursul RAA
reprezint preocuparea principal a clinicianului i, pentru majoritatea autorilor, nsi esena bolii.
Cardita definete afectarea celor trei tunici ale inimii n cadrul procesului inflamator
reumatismal. Frecven a ei este diferit apreciat n funcie de criteriile (clinice, electrocardiografice,
imunologice) luate n considerare. Totui se tie c riscul sechelelor valvulare este important la copil i
adolescent, devenind minim la adult, n special dup 24 ani.
Cardita reumatismal include: endocardita (valvulita), miocardita i pericardita. Asocierea
acestor localizri este diferit de la un caz la altul i cu siguran c un rol n formele de manifestare l
joac i calitatea diagnosticului.
1.4.2.1. Endocardita
Endocardita din cadrul carditei reumatismale poate fi suspicionat n urmtoarele mprejurri:
a) apariia unor sufluri cardiace noi, b) modificarea calitii suflurilor preexistente i c) modificarea
zgomotelor cardiace.
Suflurile cardiace noi care apar n cursul carditei reumatismale sunt n principal trei i se manifest n
urmtoarea ordine a frecvenei:
Suflul sistolic apical de cel puin gradul 2-3, ocupnd ntreaga sistol, cu caracter de - nitur de
vapori, tonalitate ridicat i propagare spre axil, se aude n 90% dintre cazurile de cardit. El se
datoreaz dilatrii orificiului mitral (i reprezint, prin urmare, mai degrab unul dintre semnele
miocarditei) i edemului valvulei mitrale. Practic, el nu poate fi difereniat pe baze stetacustice de
suflul unei insuficiene mitrale anterioare i, din acest motiv, diagnosticul carditei pe baza acestuia cere
precizarea caracterului su de recent instalare. Diferenierea fa de suflurile accidentale, care pot fi
prezente din cauza febrei, tahicardiei i anemiei, se face pe seama criteriului de durat, intensitate i
evoluie.
3

Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) ncepe cu zgomotul II i se termin distinct


naintea zgomotului I urmtor. Dei a fost descris pentru prima dat n cardita reumatismal, acest
suflu nu este patognomonic, deoarece poate fi ntlnit i n cardiotireoz, anemiile severe, stenoza
mitral constituit i n general n condiiile creterii vitezei de trecere a sngelui prin orificiul mitral.
El se datoreaz unei stenoze mitrale relative legate de dilatarea ventriculului stng i dureaz cteva
zile sau sptmni. Problema principal de diagnostic diferenial rmne stenoza mitral organic
preexistent. Criteriile de recunoatere a acesteia, absente n cazul suflului Carey-Coombs, sunt:
freamtul i uruitura diastolic, accentuarea presistolic a suflului (care ns lipsete n prezena
fibrilaiei atriale), accentuarea zgomotului I la vrf i a zgomotului II n zona pulmonar i cracmentul
de deschidere al mitralei.
Suflul diastolic aortic descresctor, cu tonalitate nalt, care se aude mai bine mezosternal sau
latero-sternal n stnga (n punctul lui Erb), nelegat de zgomotul II, se datoreaz nchiderii incomplete
a valvulelor sigmoide, din cauza edemului, dilatrii inelului valvular i inflamaiei miocardului septal.
Unii cardiologi au propus ca insuficienele mitrale noi, decelate prin ecografie Doppler, chiar n
absena unor manifestri auscultatorice, s fie considerate suficiente pentru diagnosticul carditei, n
special dac aceste date ecografice se rezolv o dat cu alte manifestri ale RAA. Acest criteriu ns nu
este acceptat uniform la ora actual.
Oricare dintre aceste sufluri, care sunt n primul rnd rezultatul inflamaiei acute reumatismale
la nivelul endocardului valvular, poate s dispar sub tratament, ceea ce denot remisiunea
endocarditei, sau poate evolua n timp, spre constituirea valvulopatiilor sechelare corespunztoare:
insuficiena mitral, stenoza mitral i insuficiena aortic. Sechelele valvulare recunoscute tardiv sunt
consecina carditei cu evoluie subclinic, nerecunoscut la timp i deci netratat.
Endocardita reumatismal mai poate fi afirmat cnd, n plin puseu de RAA, se produce o
modificare evident (accentuare, cretere ca durat, schimbarea tonalitii sau timbrului) a unor sufluri
preexistente cunoscute sau cnd acestora li se adaug altele considerate ca semnificative (de regul
cele descrise mai sus). Acest criterii clinice, dublate de supravegherea ecocardiografic, se impun n
cadrul recurenelor bolii la valvulari cunoscui sau la bolnavi cu alte cardiopatii exprimate clinic prin
sufluri caracteristice.
1.4.2.2. Miocardita
Miocardita este o manifestare aproape obligatorie a carditei reumatismale, cu condiia ca
observa ia clinic i electric a cazului s fie asigurat corect. Ea poate fi suspicionat n prezena unei
tahicardii disproporionate cu temperatura, sau atunci cnd aceasta persist dup defervescen.
Elementele certe de diagnostic sunt semnele sindromului miocardic: a) cardiomegalia (dedus
din modificarea corespunztoare a sediului i suprafeei impulsului apical, creterea ariei matitii
cardiace i suflul de insuficien mitral funcional, mrirea umbrei inimii la examenul radiologic), b)
modificrile zgomotelor cardiace (diminuarea zgomotului I pe seama componentei miocardice, apariia
zgomotului de galop protodiastolic, c) tulburrile de ritm i conducere i eventual d) insuficiena
cardiac.
Semnele electrice cele mai revelatoare sunt tulburrile de conducere atrio-ventricular
(ndeosebi blocul frust, cu alungirea intervalului PR, prezent la aproximativ 40% dintre bolnavi) i
intraventricular, modificrile fazei terminale neimputabile pericarditei i diferitele tulburri de ritm
(ritm nodal, extrasistole).
Insuficiena cardiac apare numai la bolnavii cu cardiomegalie. La copii, adesea este asimptomatic i
este sugerat numai de elemente ale examenului obiectiv. Dei dispneea este simptomul cel mai
frecvent, ea lipsete adesea, iar cnd este prezent, n cazurile severe, se nsoete de raluri umede.
Hepatalgiile i hepatomegalia de staz sunt precoce, turgescena jugularelor poate fi observat
adesea, dar edemele maleolare sunt rare.
Miocardita reumatismal acut este reversibil, cel puin dac se iau n considerare criteriile clinice i
electrice. Pe plan anatomo-patologic este posibil evoluia spre fibroza focal i/sau difuz.
4

1.4.2.3. Pericardita
Pericardita este recunoscut clinic numai la 5- 13% dintre bolnavi, dei, avnd n vedere
tropismul inflamaiei fa de seroase n general, ca manifestare anatomic este prezent n majoritatea
cazurilor.
Subiectiv bolnavii se plng de dureri retrosternale, cu iradiere spre baza gtului, accentuate de micri
i uneori de respiraie, iar la examenul obiectiv se constat semnele majore ale pericarditei uscate
(frectura pericardic efemer sau persistent) sau ale pericarditei exudative (creterea ariei matitii
cardiace), la care se adaug aspectul caracteristic al umbrei inimii la examenul radioscopic i
supradenivelarea segmentului ST pe electrocardiogram (cu mai mult de 1 mm n derivaiile standard
i cu peste 2 mm n precordiale). Zgomotele cardiace estompate i pulsul paradoxal pot s sugereze
tamponada cardiac, care este o urgen medical i poate s impun pericardiocenteza de necesitate.
Alte complicaii de temut ale carditei sunt rupturile valvulare, oprirea subit a cordului,
aritmiile cardiace, trombembolismul pulmonar recurent, tromboza atrial i emboliile sistemice,
endocardita infecioas, insuficiena cardiac cronic congestiv.
Pacienii trebuie examinai frecvent, deoarece boala este progresiv, iar tabloul clinic este foarte
variabil.
Sub denumirile de pancardit reumatismal, carditis fulminans sau reumatism cardiac
malign, este cunoscut, de la Trousseau, o stare n care interesarea inimii n procesul inflamator este
global, sever i rapid. Aceast form grav a carditei reumatismale este mai frecvent la copii,
crora le amenin viaa, ndeosebi prin componentele miocardic i pericardic. Pe plan clinic prima
se traduce prin apariia, n cadrul unui tablou de poliartrit febril, a tahicardiei accentuate, cu tulburri
de ritm (adesea parasistolie) i de conducere (bloc atrioventricular de diferite grade), a galopului i
semnelor de insuficien cardiac global, care se agraveaz rapid. Pericardita evolueaz cu exsudat
masiv, care realizeaz insuficien ventricular dreapt hipodiastolic prin tamponada inimii. naintea
erei cortizonice, aceast form de cardit era aproape invariabil fatal, dar i astzi mortalitatea ei
rmne ridicat.
1.4.3. Manifestrile cerebrale
Manifestrile cerebrale ale RAA includ coreea i encefalita reumatismal supraacut.
Coreea reumatismal, denumit i chorea minor sau coree Sydenham, apare la 10-30% dintre pacieni,
frecvent la distan mare de o angin streptococic (1-6 luni), astfel nct aceasta poate fi uneori cu
greu legat de un puseu articular care eventual s-a remis. Boala este mai frecvent la sexul feminin i
se datoreaz leziunilor localizate la nivelul nucleilor bazali a creierului i este caracterizat prin micri
involuntare, scderea forei musculare i labilitate emoional.
Micrile involuntare sunt brute, lipsite de sens i neritmice. Ele dispar n timpul somnului,
apar n repaus i se suprapun activitii voluntare pe care o distorsioneaz n ordinea execuiei sale. Pot
fi parial inhibate prin control voluntar, dar acest efort, odat depit, le face s fie mai accentuate dect
nainte. Micrile involuntare pot interesa potenial toi muchii, dar se manifest mai ales la fa
(grimase bizare, micri vermiculare ale limbii, vorbire ezitant sau exploziv) i mini (gesturi
dezordonate, modificarea caracteristicilor scrisului). Manifestrile sunt mai accentuate de o singur
parte sau se manifest exlusiv unilateral (hemicoreea). Se atrage atenia asupra unor aspecte clinice
fruste, care la copil pot fi interpretate n mod eronat de ctre educatori ca i semne de indisciplin.
Scderea forei musculare este de obicei moderat, dar poate fi i deosebit de accentuat (coreea
moale). Ea se traduce prin incapacitatea de a men- ine o anumit postur.
Instabilitatea emoional a bolnavilor se manifest n agitaie, crize de plns, comportament
neadecvat i agresivitate. Acestea pot fi rezultatul unui complex de inferioritate datorat incapacitii de
a efectua o serie de activiti cotidiene i fricii de a nu deveni inta ridicolului.
Tabloul clinic al coreei se completeaz cu cteva semne neurologice revelatoare:
accentuarea micrilor coreice caracteristice n cazul n care subiectul este solicitat s adopte o serie
cumulativ de posturi (ex. ncruciarea braelor combinat cu strngerea degetelor, nchiderea ochilor
5

i scoaterea limbii),variaii ale forei prehensiunii la solicitarea ca pacientul s strng minile


examinatorului (semnul mulgtorului),
reflexul rotulian pendular,flexia articulaiei radiocarpiene, hiperextensia articulaiilor
metacarpofalangiene i ale degetelor, abducia policelui la solicitarea de proiecie a braelor
nainte,pronaia minilor la solicitarea ridicrii bra- elor (semnul pronaiei).
Electroencefalograma arat adesea un traseu anormal cu unde lente.
n general, tabloul clinic se amelioreaz n 1-2 sptmni i dispare complet n 2-3 luni. Cu
toate acestea, uneori acuzele pot persista fluctuant chiar pe parcursul mai multor ani. Urmrirea
evoluiei se poate face prin probe grafologice luate zilnic (testarea adiadocokineziei), un indicator bun
al evoluiei.
n absena unor antecedente familiale de coree Huntington sau a unui tablou clinic i biologic
de lupus eritematos sistemic, prezena coreei sugereaz intens diagnosticul de RAA. Prezena unor
semne mai subtile de afectare neurologic (disfuncie motorie, iritabilitate, deficite de atenie sau
modificri ale personalitii) pot s sugereze aa-numita PANDAS o afeciune neuro-psihiatric
pediatric autoimun asociat cu infeciile streptococice. Relaia coreei cu alte manifestri ale RAA a
fost iniial greu de ntrevzut din cauza unor particulariti, dintre care principalele ar fi: a) coreea este
de obicei o manifestare tardiv dup infecia streptococic, b) poate aprea izolat sau concomitent cu
alte manifestri ale bolii, c) prin ea nsi nu modific semnificativ tabloul biologic (VSH normal,
proteina C reactiv absent, titrul ASLO normal) i nici nu este nsoit de febr, iar cnd aceste
fenomene se produc, ele se datoreaz manifestrilor reumatismale concomitente.
Encefalita reumatismal supraacut este o suferin meningoencefalitic grav, echivalentul
cerebral al carditei fulminante, care se instaleaz n cursul unui puseu de RAA i se manifest prin
hipertermie, hiperexcitabilitate psiho-motorie, stare confuzional i delir. n lipsa unui tratament
imediat, starea evolueaz spre exitus prin hipertensiune intracranian.
1.4.4. Manifestrile cutanate
Manifestrile cutanate ntlnite n RAA sunt eritemul marginat i nodulii subcutanai.
Eritemul marginat (circinat sau anular) este ntlnit rar (5-8% din cazuri), dar este considerat o
manifestare tipic a RAA. Se prezint ca o erupie evanescent, nepruriginoas, de culoare roz sau
roie, cu o arie de rspndire destul de caracteristic: trunchiul i rdcina membrelor, dar niciodat la
nivelul feei. Iniial apare sub forma unor macule sau papule de aproximativ 1-3 mm, care cresc rapid
n suprafa, evolueaz excentric i realizeaz n scurt timp aspecte foarte evocatoare, cu centrul clar i
periferia format dintr-o zon eritematoas liniar, uor elevat, cu un desen circular sau policiclic.
Aceast erupie evolueaz n interval de cteva ore, apare i dispare tot att de repede ca i colacii de
fum, n diferite regiuni, avnd tendina de a se repeta pe zonele anterior interesate.
Erupia poate fi reprodus la cald sau observat mai bine prin aplicarea tangenial a unei
lumini. Aceast manifestare, dei intens sugestiv pentru RAA, nu este patognomonic, aprnd i n
cursul unor infecii, reacii post-medicamentoase sau al altor boli autoimune, cum ar fi
glomerulonefrita. Nodulii subcutanai Meynet, diferii de cei din poliartrita reumatoid, sunt de
asemenea patognomonici pentru RAA i apar la aproximativ 5-20% dintre bolnavi, n general la cteva
sptmni de la debutul bolii. Se prezint ca nite proeminene conice sau rotunde, nedureroase
spontan i la palpare, cu dimensiuni ntre 3-20 mm, mobile fa de piele, dar aderente la planul
aponevrotic sau periost, fr semne evidente de inflamaie. Repartizarea lor adesea simetric se face cu
predilecie la nivelul coatelor, faa dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotul, craniu i apofizele
spinoase ale vertebrelor. Ca i alte manifestri reumatismale, apar i dispar repede, pentru a interesa
alte zone de distribuie. Histologic, nodulii sunt similari nodulilor Aschoff i, mai mult, prezena lor
este intens corelat cu cea a afectrii cardiace.
1.4.5. Alte manifestri
Tabloul clinic al RAA include, n funcie de caz, o multitudine de manifestri din partea altor
organe, mai puin frecvente, parte din ele ntr-o relaie incert cu boala. Printre acestea se numr:
6

vasculita reumatismal (aortit, coronarit, arterit periferic, flebit), nefrita (proteinurie izolat sau
glomerulonefrit difuz), adenopatia, manifestrile seroase altele dect artrita i pericardita (pleurezie,
peritonit), pneumonita, precum i diverse manifestri digestive, oculare, endocrine etc. Pluralitatea
acestora pledeaz nc o dat pentru caracterul sistemic al procesului inflamator reumatismal.
Tabloul clinic al RAA se ilustreaz, dup cum s-a vzut, printr-un polimorfism remarcabil.
Aspectul pe care l mbrac boala ntr-un caz dat depinde de prezena, asocierea, durata remanenei i
succesiunea n timp a principalelor sale manifestri.
Exist de asemenea unele diferene ntre tabloul puseului inaugural i cel al recurenelor. Aceste
variabile se concretizeaz ntr-un mozaic de interferene, care ar putea fi schematizate astfel:
Frecvena, severitatea i durata artritei cresc cu vrsta subiectului. Sub acest aspect, cardita se
comport absolut diferit. Ca atare, la copil cardita apare ca primar, n formele nonarticulare ale RAA,
se prezint sub aspect clinic mai grav i tinde s evolueze spre constituirea sechelelor valvulare. La
adult, cardita se asociaz mai rar sau lipsete din tabloul clinic dominat de poliartrit.
Coreea este o manifestare care se ntlnete aproape exclusiv n copilrie, fiind de dou ori mai
frecvent la fete dect la biei.
Asocierea ntre diferite forme de manifestare a RAA poate fi pozitiv sau negativ. Astfel, eritemul
marginat i nodulii Meynet sunt mai frecveni n prezena carditei, fr s fie un indicator de gravitate a
acesteia, cum s-a crezut. Cardita este frecvent n absena artritei, i invers, iar coreea apare de cele mai
multe ori ca o manifestare izolat (sau se asociaz cu o cardit subclinic).
Dup intervalul de timp care se scurge de la infecia streptococic, manifestrile reumatismale
pot fi precoce (artrita, durerile abdominale i cardita dedus din semnele sale electrice), ntrziate
(cardita clinic, eritemul marginat) i tardive (nodulii subcutanai i coreea).
Aa numitele forme fruste asociaz semne de afectare organic insuficiente pentru diagnosticul pozitiv
de RAA: subfebriliti, greuri, stare general uor alterat, adenopatie, artralgii, VSH accelerat i
modificri electrocardiografice (bloc frust, inversarea undei T).
Manifestrile clinice ale RAA sunt multiple i polimorfe, prezentnd o tendin de asortare
condiionat de numeroi factori. Dintre acestea, cardita este singura care greveaz prognosticul quo ad
vitam, att n cursul puseului reumatismal, ct i mai trziu, mai ales pe seama sechelelor sale
miocardice i/sau valvulare. Alte manifestri ale bolii sunt n principiu autolimitante.
2. SINDROMUL BIOLOGIC
Reacia general a organismului n cursul RAA se exprim printr-o multitudine de modificri
biologice, parte dintre ele convertite n probe de laborator necesare pentru diagnostic. Semnele de
infecie streptococic recent sau actual includ evidenierea streptococului betahemolitic n exudatul
faringian sau a reaciei imune a organismului fa de acesta.
2.1. Culturile faringiene
Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infeciilor streptococice numai dac bolnavul
este examinat n perioada anginoas sau postanginoas precoce. Culturile faringiene sunt adesea
negative la momentul instalrii RAA, iar hemoculturile sunt negative la 95% dintre cazuri. De obicei,
dup cteva zile de evoluie a anginei acute streptococul fie dispare din exudat (cazul tratamentului cu
penicilin), fie nu mai poate fi cultivat dect cu mare dificultate. Pe de alt parte, simpla prezen a
streptococului hemolitic n faringele persoanei suspectate de RAA nu este prin ea nsi suficient
pentru identificarea acesteia, mai nti pentru c bacteria poate s fie inocent (bolnavul sufer de
alt boal, fr legtur cu streptococul) i apoi pentru faptul c prin culturi nu se poate diferenia
starea de infecie fa de cea de purttor (purttorii sntoi nu fac RAA, deoarece nu dezvolt o reacie
imun fa de acest microorganism).
Determinarea direct a antigenului streptococic extractibil n secreia faringian prin
chemoluminiscen are o specificitate de 97% i o sensibilitate de 64-100%, n funcie de criteriile
folosite. Exist i teste rapide, al cror rezultat poate fi obinut n cteva minute. n unele centre, n
7

cazul suspiciunii de angin streptococic, se recolteaz dou mostre de secreie: dac prima este
pozitiv se trateaz direct angina, iar dac este negativ se cultiv cea de-a doua prob.
2.2. Anticorpii antistreptococici
Cercetarea prezenei anticorpilor antistreptococici este comparativ mai util diagnosticului
infeciei recente deoarece nivelul maxim este atins la scurt timp dup debutul acesteia i n plus
permite excluderea strii de purttor. Teoretic, oricare dintre multiplele faete ale rspunsului umoral al
organismului fa de infecie poate fi explorat cu acest scop. n practic ns se prefer cercetarea
anticorpilor antistreptolizin O (ASLO) pentru c sunt uor de evideniat i par s exprime destul de
fidel consecinele imunologice ale infeciei.
Metoda curent de determinare este reacia Rantz-Randall, al crei titru reprezint cea mai
ridicat diluie de ser de cercetat capabil s inhibe complet liza hematiilor de iepure printr-o unitate
standard de streptolizin O purificat (Testarea se face ntr-un ir de eprubete care conin diluii
succesive de ser, hematii de iepure i SLO purificat i standardizat. Hemoliza se produce numai
ncepnd din eprubeta n care ASLO nu au inhibat activitatea toxinei.) . Unele substane prezente n ser
(colesterolul, fraciunea lipoproteic) sunt capabile s neutralizeze activitatea hemolitic a
antistreptolizinei O in vitro, falsificnd reacia, n sensul obinerii unor titruri mari, nereale. Falsele
inhibiii ale SLO au fost observate prin serul unor boli cum ar fi hepatitele i cirozele, tuberculoza,
sindroamele nefrotice, gamapatiile monoclonale i pot fi nlturate prin prealabila delipidare a serului.
ASLO sunt prezeni n serul persoanelor sntoase la titru mic (sub 250 u.i./ml) ca urmare a infeciilor
anterioare (eventual inocente) cu streptococi productori de streptolizin O. Semnificaia ASLO n
raport cu RAA poate fi sintetizat n felul urmtor:sunt crescui la 85% dintre bolnavi n perioada
puseului reumatismal (n 15% dintre cazuri ASLO nu cresc),ncep s creasc ncepnd de la 14 zile
dup infecia streptococic, atingnd nivel maxim (uneori pn la 2500 ui/ml) undeva ntre sptmnile
4-6 i scad progresiv n urmtoarele luni, pentru a reveni la normal dup aproximativ 6 luni (curba
evoluiei este astfel asimetric: crete rapid i descrete lent),se coreleaz pozitiv cu formele severe de
afectare cardiac i articular, dar lipsesc n coreea izolat,
cresc mai accentuat cu ocazia recurenelor (reacie anamnestic) n comparaie cu puseul inaugural.
Interpretarea titrului ASLO n clinic trebuie s in seama de aceste date. Acest test, de larg
utilitate i de cert valoare, nu permite prin el nsui afirmarea RAA, dar negativitatea lui constant i
durabil (sub 333 u.i./ml) arunc o umbr de ndoial asupra diagnosticului. Se insist asupra
determinrilor dinamice ale acestui indicator imunologic, care poate permite surprinderea creterilor
moderate pentre valorile normale, care sunt la fel de semnificative n context clinic ca i titrurile de
la nceput ridicate.
n serul bolnavilor cu RAA pot fi depistai i ali anticorpi antistreptococici. Dei aceste
determinri nu au intrat n uzul clinic larg, este bine de tiut c prin corelarea ASLO cu antihialuronidaza i antistreptokinaza (anti-fibrolizin) proporia dovezilor imunologice de infecie recent
crete la 95% dintre cazurile de RAA i c anticorpii ndreptai mpotriva unor antigene nedifuzabile
(proteina M) pot fi depistai timp foarte ndelungat n serul bolnavilor.
Se pare c ultimii sunt strns legai de cardit, permi- nd diagnosticul chiar n absena
manifestrilor sale clinice. La cei 15% dintre pacieni la care ASLO nu cresc este util determinarea
titrului anticorpilor anti-dezoxiribonucleaz B. Aceast investigaie este util i n diagnosticul unei
infecii cutanate streptococice i d mai puine reacii fals pozitive. Perioada mai lung de reactivitate a
acesteia este util la pacienii cu cardit sau coree izolate, cnd titrul ASLO a revenit deja la normal.
Titrul anticorpilor anti-hialuronidaz este 1000-1500 ui/ml dup o infecie streptococic recent i de
peste 4000 ui/ ml n RAA. Titrul este mai mare n RAA precoce dect n cursul remisiunii.
Complementul seric are valori normale (RAA nu este o boal prin complexe imune circulante), iar
valorile imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM) sunt crescute.

2.3. Sindromul inflamator nespecific


Accelerarea VSH este un indicator sensibil de activitate a RAA, prezent practic la toi bolnavii,
mai puin la cei cu coree izolat sau insuficien cardiac congestiv, putnd atinge valori de 100
mm/h. VSH scade dup tratament antiinflamator steroidian sau nesteroidian. Persistena unor valori
mai mari ale VSH la sfritul puseului reumatismal acut nu indic prin sine un prognostic nefavorabil.
Proteina C reactiv (CRP) nsoete accelerarea VSH, ns valorile sale se normalizeaz naintea
acestui parametru. Nivelul CRP este un indicator util al activitii bolii la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv.
Creterea valorilor fibrinogenului (peste 500 mg/ 100ml) pare s se coreleze pozitiv cu numrul
articulaiilor afectate.
Este prezent i o disproteinemie cu scderea albuminelor i creterea alfa-2 i gama-globulinelor.
Numrul leucocitelor poate fi normal sau, mai adesea, crescut (10.000-16.000/ mmc), cu deviere la
stnga a formulei leucocitare. Leucocitoza poate s persiste mai multe sptmni dup dispariia febrei.
Anemia microcitar este frecvent, probabil i prin hemodiluie. Revenirea la normal a acestor
parametri se produce n 6-12 sptmni la majoritatea pacienilor, ns poate dura pn la 6 luni.
2.4. Alte date de laborator
Examenul de urin poate releva albuminurie, hematurie sau leucociturie discrete i tranzitorii.
Glomerulonefrita patent concomitent apare la cca 2,5% dintre cazuri.
Creterea enzimelor de miocitoliz, n special creatinkinaza MB i a valorilor serice ale troponinelor
cardiace este util n susinerea suspiciunii de cardit.
Diagnostic
In prezent se utilizeaza criteriile de diagnostic descrise pentru prima data de Jones. Prezenta a
doua criterii majore sau a unui criteriu major si a unui criteriu minor plus dovada infectiei
streptococice stabileste diagnosticul.
Criteriile majore sunt :
- cardita
- eritemul marginat si nodulii subcutanati
- coreea Sydenham
- artrita.
Criteriile minore sunt reprezentate de:
- prezenta febrei
- durerile articulare (poliartralgiile) fara fenomene de inflamatie
- cresterea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
- modificari ale electrocardiogramei (alungirea reversibila a intervalului PR)
- documentarea infectiei cu streptococ Beta hemolitic
- antecedente de reumatism articular acut.
Diagnosticul reumatismului articular acut se bazeaza pe simptomatologia clinica, biologica,
electrocardiografica si ecografica.
Artrita apare la aproximativ 1-5 saptamani de la infectia streptococica, perioada de latenta care este
asimptomatica. Debutul artritei este brusc, cu febra, afectand articulatiile mari ale extremitatile care
sunt tumefiate, calde, dureroase spontan si la mobilizare si uneori tegumentul de acoperire este rosu.
Artrita are durata scurta (cateva zile), este fugace, migratorie de la o articulatie la alta, spontan
rezolutiva si nu lasa sechele.
Fiecare noua prindere articulara este insotita de cresterea temperaturii. Sunt afectate una sau mai multe,
fara simetrie, cel mai frecvent sunt afectate articulatiile urmatoare:
- genunchiul
- pumnul
- glezna
- cotul
9

- mai rar umarul si soldul.


In cadrul unui atac reumatismal o articulatie poate fi afectata mai multe ori, de-a lungul anilor putand
apare recidive, dar nici o modificare reziduala articulara nu se constituie. In timpul atacului reumatic
starea generala a bolnavului se altereaza, febra mare se insoteste de transpiratii si uneori de dureri
abdominale.
Cardita conditioneaza totdeauna prognosticul, fiind absent paralelismul intre gravitatea atingerii
cardiace, semnele articulare si perturbarile inflamatorii. Cele 3 tunici ale cordului (endocard, miocard
si pericard) pot fi afectate in grade diferite, leziunile valvulare putand evolua tardiv, silentios si chiar in
absenta manifestarilor articulare. Prinderea simultana a celor 3 straturi cardiace este numita pancardita
reumatica.
Afectarea miocardului (miocardita) este frecventa dar de obicei asimptomatica. Pacientul
are palpitatii cu ritm rapid discordant fata de febra. Se constata accentuarea zgomotului 1, cu sau fara
zgomot de galop si aparitia unui suflu deinsuficienta mitrala functionala. Cardiomegalia se evidentiaza
de obicei cardiologic si ecografic, formele de insuficienta cardiaca fiind rar descrise la cazurile cu
pancardita. Cele mai specifice leziuni inflamatorii sunt nodulii Aschoff miocardici si degenerescenta
fibrinoida a colagenului.
Endocardita reumatismala se caracterizeaza in faza acuta prin aparitia unor veruci valvulare
urmate de ingrosari fibroase si adeziuni la nivelul comisurilor si cordajelor tendinoase, in final aparand
deteriorarii valvulare de tip stenoza cu sau fara insuficienta. Reumatismul articular afecteaza cel mai
frecvent valvele mitrala si aortica si mai rar valva tricuspida si niciodata valva pulmonara. Leziunile
cicatriciale de la nivelul valvelor cardiace determina in timp consecinte hemodinamice asupra cordului.
Pericardita este destul de frecventa, de cele mai multe ori asimptomatica, vindecandu-se fara
sechele. Durerile toracice, frecatura pericardica si asurzirea zgomotelor cardiace sustin sindromul
lichidian pericardic, acesta fiind confirmat ecografic si radiologic.
Coree minora Sydenham reprezinta o tulburare a sistemului nervos central caracterizata prin aparitia
unor miscari bruste neregulate si ilogice. Debutul acesteia este progresiv dupa o lunga perioada de
latenta dupa atacul reumatismal. Pacientii devin neobisnuit de nervosi, agitati, au dificultati la scris, la
vorbit, la indeletniciri normale sau apucarea unor obiecte, se impiedica si cad, fac grimase
necontrolate. Treptat apar miscari spasmodice in orice parte a corpului, fara nici o simetrie sau
sincronism care se exagereaza la eforturi fizice si la oboseala. La examenul obiectiv, medicul va
constata hipotonie musculara.
Eritemul marginat, roz cu centru pal, fugace, mobil, localizat pe trunchi si la radacina membrelor si
nodulii subcutanati palpabili pe fetele de extensie ale membrelor, fermi, indolori se observa destul de
rar mai ales in cazurile cu cardita reumatismala.
Investigatii
Explorarile paraclinice care sustin acest sindrom poststreptococic urmaresc urmatoarele aspecte:
- izolarea streptococului de grup A se poate realiza la debutul reumatismul articular acut, daca nu s-au
administratantibiotice in perioada anginei eritematoase. Urmarind copii si tinerii cu angine
streptococice confirmate bacteriologic s-a observat ca numai 3,5% fac ulterior reumatism articular
acut. Cu toate acestea recoltarea exudatului faringian la debutul reumatismului articular acut este un
examen de rutina
- anticorpii antistreptococici atesta infectia cu streptococ in antecedente, indiferent daca aceasta a fost
cu manifestari clinice sau asimptomatica. Nivelele anticorpilor sunt crescute in timpul fazelor precoce
ale atacului reumatismal, urmarirea in dinamica fiind necesara pentru controlul asanarii focarului de
infectie.
Antistreptolizinele (ASLO) constituie testul uzual, fiind cel mai bine standardizat. Nivelul ASLO de la
care se iau in considerare sunt 250 unitati Todd la adult si 333 unitati la copiii.
Testul cu antistreptozim este o reactie de hemaglutinare cu antigene streptococice extracelulare
concentrate adsorbite pe hematii, fiind un indicator foarte sensibil al infectiei recente daca depaseste
200 u/ml. Alti markeri sterptococici cum sunt streptochinazele, antistreptodornazele,
10

antihialuronidazele si anti DNAza B nu aduc informatii suplimentare.


- reactantii fazei acute sunt nespecifici, confirmand existenta unui proces inflamator. Probele uzuale
sunt:
- cresterea importanta a VSH-ului
- aparitia proteinei C reactive
- leucocitoza moderata
- cresterea complementului seric
- cresterea alfa 2 si gamaglobulinelor
- hiperfibrinemie.
Modificarile electrocardiografice sunt inconstante, dar intr-un context evocator au o valoare
considerabila pentru diagnostic.
In ordinea descrescanda a frecventei pot apare:
- tahicardia discordanta cu febra
- alungirea intervalului PR pe electrocardiograma
- blocuri cardiace atrioventriculare de gradul 2
- tulburari de ritm, ritmuri jonctionale, aritmie extrasistolica.
Ecografia cardiaca este necesara in cazurile unde se constata aparitia suflurilor cardiace vasculare,
pentru analiza dinamicii valvulare si a consecintelor locale ale procesului reumatismal. De asemenea,
prin ecografia cardiaca se pot aprecia dimensiunile cavitatilor cardiace si eventuale colectii lichidiene
pericardice.
Complicatii
In cazurile severe de reumatism articular acut survine insuficienta cardiaca congestiva.
Pe termen lung, problema majora este dezvoltarea carditei reumatismale.
Alte complicatii sunt tulburarile de ritm, pericardita cu revarsat pericardic si pneumonie reumatica.
Tratament
Masurile generale care trebuiesc urmate constau in repausul la pat care este necesar a fi impus pana la:
- normalizarea valorilor temperaturii, in absenta medicatiei
- normalizarea VSH (vitezei de sedimentare a hematiilor)
- revenirea la normal a frecventei cardiace de repaus (<100b/min la adulti)
- normalizarea traseului electrocardiografic.
Tratamentul medicamentos
Administrarea salicilatiilor reduce marcat febra si amelioreaza durerea si tumefactia articulara.
Aceste medicamente nu influenteaza deloc evolutia naturala a bolii. La adulti se
recomanda aspirina (0,6-0,9 g la 4 ore), la copii dozele sunt mult mai mici.
Efectele secundare care pot aparea constau in greata, varsaturi, uneori hemoragie
digestiva si tinitus (tiiuituri in urechi).
Tratamentul patogenic al reumatismului articular acut, al eradicarii infectiei cu streptococ
este penicilina (benzatin penicilina G 12 milioane unitati intramuscular, doza unica sau procain
penicilina, 600000 unitati intramuscular zilnic, timp de 10 zile). Se poate inlocui in
cazul alergiilor cu eritromicina.
In ceea ce priveste tratamentul cu corticoizi, nu exista nici o dovada ca leziunile cardiace sunt
prevenite sau reduse de corticosteroizi. Administrarea scurta de corticoizi (prednison 40-60 mg oral
zilnic), scazand doza pe parcursul a 2 saptamani, produce de obicei o ameliorare rapida, fiind indicata
in cazurile in care simptomatologia nu raspunde adecvat la terapia cu salicilati.

11