Sunteți pe pagina 1din 11

Ingrijirea pacientului cu Hipertensiune

DATA INTERNARII:02-01-2016
ORA INTERNARII: 12:00
NUMELE PRENUMELE: R.G
SEX :M
VARSTA: 70 de ani
NATIONALITATE: Romana
STAREA CIVILA: vaduv
ADRESA: Bucuresti
OCUPATIA: pensioner
NATIONALITATE :Ortodoxa

MOTIVUL INTERNARII: durere retrosternala, dispnee de repaus ,astenie, adinamie

ISTORICUL BOLII: Boala actuala a debutat brusc n seara precedenta prin dureri
retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului
stng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se
amelioreazapartialdupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este nsotita de transpiratii,
palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv

ANTECEDENTE PERSONALE : - hipotiroidism de 30 ani


- HTA de 20 ani
- Cardiopatie ischemica
- D.Z. tip II
- gonartroza, coxaltroza
- varice membre inferioare operate

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: neaga


CONDITII DE VIATA SI MUNCA: corespunzatoare
COMPORTAMENT: comunicativ
ALERGII:nu sunt mentionate

DIAGNOSTIC LA INTERNARE : HTA severa stadiul III, risc nalt; cardiopatie


ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral

ischemic cu usora hemipareza stnga.. 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica


Medicla I pentru revalure clinico-biologica si tratament de specialitate

EXAMEN CLINIC GENERAL


Talie
Greutate : : supraponderala ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg)
Stare generala :
Stare de constinta: constient
Facies: necaracteristic
Tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare
Mucoasa: normal colorate
Tesut conjuctiv adipos: obezitate abdominala
Sistem ganglional: superficial nepalpabi
- sistem muscular: normoton, normochinetic
Sistem respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara
raluri supraadaugate

Aparat cardiovascular soc apexinspatiul V intercostal stng, zgomote cardiace


ritmice bine batute, tahicardie

TA=
AV

Aparat digestive : cavitate bucala libera, abdomen globulos, farasenibilitate la


palpare
- ficat, cai biliare, splina: nepalpabile

Aparat urogenital: renale libere, mictiuni nedureroase, spontane


Sistem nervos:
Stare Generala: alterata

NEVOIE
AFECTATA
A respira si
a avea o
buna
circulatie:

DG
NURSING
-: Frecventa
respiratorie
este de 21

OBIECTIVE

INTERVENTIII

EVALUARE

-pacientul sa
respire in valori
normale

pacienta a fost

La internare
prezinta
200/100
mmHg si o
frecventa
cardiaca de
110
pulsatii/minut.

asezata n pozitia de
decubit dorsal

respiratii /

cu perna la cap, s-

minut. Prezinta

au asigurat conditiile

n antecedente

de mediu: liniste n

HTA severa,

salon, o temperatura

cu valori

de 18-20*C

maxime de

- s-a maurat PA din

220/110

ora n ora, apoi de 4

mmHg

ori/zi

- cresterea PA
peste valorile

- dispneea a
remis
- valorile PA
se mentin n
jur de
140/150 PAS
si 80/85 PAD.

normale

A se
alimenta si
hidrata

A elimina

-anxietate
-lipsa poftei
de mancare

. Dupa
internare
bolnava
prezinta
constipatie
datorita
schimbarii
mediului si a
imobilizarii la
pat.
- Transpirati

-pacienta sa aiba
apetit
-sa aflu gusturile
sale culinare
-sa inteleaga si s
a respecte
regimul
alimentar

-pacienta sa
prezinte un
transit intestinal
normal
-sa fie ajutat la
schimbarea
pozitiei
-combaterea
transpiratiei

regimul alimentar
este de 150 H.C,
hiposodat, iar
regimul hidric
contine: supe,
ceaiuri si sucuri
fara zahar. Nevoia
este acum alterata
datorita deficitului
motor. Pacienta
are nevoie de
ajutor pentru a se
alimenta.
pacienta a fost
instruita sa reduca
clorura de sodiu si
grasimile din
alimentatie, sa
ntrerupa consumul
de alcool.
A. pacienta este
ajutata la
schimbarea
pozitiei
Si ii procur un
ploscar pt nevoile
fiziologice
D.antibiotic , se
executa clisma

nainte de
internare
bolnava servea
trei mese
principale si o
gustare pe zi.

Apetitul
bolnavei este
bun, nu prezinta
greata si
varsaturi.
Masticatia este
buna, iar
deglutitia
normala
Pacienta avea
naintea D :
1000-1200
ml/24h.
pacienta este
sondata
vezcal
Diureza este
crescuta sub
tratament cu
diuretice
( 2400-2800
ml/24h).

A se misca
a mentine o
buna
postura

alterata

pacienta si va

datorita

recupera tonusul

imobilizarii la

muscular si forta

pat,

musculara,

data de

- pacienta si

deficitul motor

mentinea si I

( hemipareza

sfacator celelalte

stng ).

nevoi

-imobilizarea

fundamentale.

la pat, riscul
aparitiei
escarelor
dedecubit

la indicatia
medicului s-a
nceput programul
de mobilizare:
miscari ale
degetelor, miscari
de flexie- extensie
pasive ale
membrelor, apoi
exercitii de flexieextensie active,
sub controlul
functiilor vitale,
- a cincea zi
pacienta a fost
ridicata n
pozitiesemiseznd
a cu ajutorul
somierei pentru
30
- a sasea zi
pacienta a fost
ridicata n
pozitieseznda la
marginea patului,
nu s-au constatat
modificari
semnificative ale
functiilor vitale,
- pozitia pacientei
a fost schimbata
la 2 ore , iar
regiunile
predispuse la
escare au fost
masate si pudrate
cu talc, lenjeria de
pat si corp a fost
schimbata de cte
ori a fost nevoie,
- pacienta a fost
ajutata n
satifacerea

pacienta
executa
miscari
active,
- este
capabila sa
stea n
pozitieseznd
a la marginea
patului;

A dormi a
se odihni

-anxietate
Frica
Singuratate

-pacienta sa
beneficieze de
un somn linistit
-calmarea si
asigurarea
pacientei
-combaterea frici
de spital

nevoilor sale si
servita la pat cu
cele necesare,
- la indicatia
medicului s-a
nceput programul
de mobilizre
pasiva, apoi
activa, sub atenta
supraveghere
clinica si biologica,
D. Aspenter
3*1tb/zi,
A.inlatur or ice
sursa de zgomot
ce I perturba
somnul
-aerisesc salonul
-asigur pacienta
ca nu trebuie sa ii
fie frica ,in
permanenta este
cineva pe aripa si
poate cere ajutorul
D. Diaprel 1tb/zi,
Aspenter 3*1tb/zi,

pecienta
dormea 8-9 ore/
noapte fara a se
trezi n timpul
noptii. nainte
de culcare
viziona TV.
Acum se
trezeste n
timpul noptii o
data sau de
doua ori, dar se
poate odihni
fara a necesita
administrarea

A se
mbraca si a
se dezbraca

A mentine

pacienta are

hemiparezei.

-pacienta sa
beneficeze de
ajutor la
imbracat si
dezbracat

afebrila

valori ale

nevoie de
ajutor datorita

-ajut pacienta sa
se imbrace si
dezbrace in
functie de
necesitatile
acesteia
-schimb lenjeria
de corp si pat ori
de cate ori este
nevoie
-aerisesc salonul

unui sedativ
-pacienta a
benefiat de
ajutor la
imbracat

Ora 16:00

temperatur
a corpului n
limite
normale

A fi curat,
ngrijit- a
proteja
tegumentel
e.

temperaturii
cuprinse nrte 36,1
C- 36,8C

temperatura n
camera de aprox.
18 c*. Pe parcursul
internariitemperat
ure pacientei se
mentine n limite
normale ( sub 37
C* ).

Pe parcursul
internarii
temperature
pacientei se
mentine n
limite normale
( sub 37 C* ).

Datorita
imobilizarii la
pat, toaleta
partiala este
acum
realizata la
pat de
catreinfirmiet
a, sub
supraveghere
a asistentei.
Aspectul
exterior al
pacientei aste
ngrijit,
tegumentele
si mucoasele
sunt curate
fara leziuni.

-dificultati de a

pacienta si

- igiena pacientei a

urma

mentine

fost asigurata la pat

prescriptiile de

integritatea

cu respectarea

igiena
-anxietate
-situatia
spitaliceasca

tegumentelor si a

intimitatii

activitatii articulare,

-lenjeria de pat si de
corp a fost schimbata
ori de cte ori a fost
nevoie
-lenjeria de pat si de
corp a fost schimbata
ori de cte ori a fost
nevoie
- s-au asigurat
masuri de prevenire
a
infectiilornosocomial

A evita
pericolele.

anxietate,

- pacienta sa nu

e
la indicatia medicului

vulnerabilitate

devina sursa de

s-au administrat:

datorita

fata de

infectiinosocomiale

pacienta a fost

deficitului motor,

pericole

asezata n pozitia de

pcienta este

decubit dorsal

protejata pe

cu perna la cap, s-

parcursul zilei si

au asigurat conditiile

noptii de catre

de mediu: liniste n

cadrele

salon, o temperatura

medicale

de 18-20*C
pacienta a fost
asezata n pozitia

n prezent

de decubit dorsal
cu perna la cap, sau asigurat
conditiile de
mediu: liniste n
salon, o
temperatura de
18-20*C
D. R 20mg
2*1tb/zi, Tonolysi
10mg 2*1tb,
Tertensif SR 1,5
mg 1tb/zi,
Spironalactona
25mg 1tb/zi,
Metroprolol 50mg
2*1tb/zi, Tarosin
3*1tb/zi, Tanakan
3*1tb/zi.
A
comunica.

-anxietate

-combaterea
anxietati

-vorbesc cu
pacienta si ii ofer
sprijinul si
rabdarea necesara
pt as exprima
dorintele

Pacienta este
sociabila,
comunicativa,
cu un
vocabular
simplu.
Vorbirea este
coerenta. Nu
prezinta
dificultati de
vorbire,
vedere si auz.
Comunica
bine u
personalul
sanitar si
ntretinerelatii
bune si cu cei
din jur.

A actiona
conform
credintei si
valorilor

-ne
participarea
la slujbe
-internarea

-pacienta sa fie
informata si
indrumata catre
alte moduri de a

-informez pacienta
de capela existent
in incita spitalului
-rog apartinatori

Pacienta este
de religie
ortodoxa.
Maegea la

proprii

beneficia de
participarea sau
ascultarea
slujbelor

sa ii procure un
radio pt ascultarea
slujbelor

biserica
aproape n
fiecare
duminica.
Este
multumita ca
n cadrul
spitalului se
organizeaza
vizite ale
preotului
ortodox al
biserici
spitalului, o
data pe
saptamna.

- pacienta sa-si

A se realiza

Pacienta este
vaduva de 5
ani. Are o
familie
compua din 2
copii,
casatoriti cu
familie. Pe
parcursul
internarii este
nsotita la
explorarile
efectuate
nafara clinici
si vizitata
zilnic de catre
familie.

redobndeasca
stima de sine,

A se recrea

A nvata

Nevoia de a
se recrea a
fost afectata
datorita
internarii.
-lipsa de
cunostinta
-

- pacienta sa
beneficieze de o
informare

- pacienta a fost

Pacienta are

informata n legatura

doar 8 clase.

necunoaster
ea detail
despre boala

MEDICAMENT
UL
Tanakan
Tarosin
Metroprolol
Spironalactona
Tertensif
Tonolysi

Data

corecta si cu
termini adegvati
intelectului sau

CALE DE
ADMINISTRARE
10mg 2*1tb,
3*1tb/zi
2*1tb/zi
50mg
25mg 1tb/zi,
10mg 2*1tb,

cu importanta

Nu ia fost

mentinerii curate a

afectata

tegumentelor, pentru

capacitatea de

prevenirea

memorare si

mbolnavirilor
- Pacientei i s-a
explicat
importanta evitari
iinfectiilor si a fost
instruita sa-si
mentina o igiena
ct mai riguroaa.
Prin spalarea pe
maini cu apa si
sapun
-a fost informata
despre tratament
si evitarea
surmenajului

nvatare. n
timpul
spitalizariinvata
cum sa
respecte
regimul
alimentar,
tratamentul
medicamentos,
cum sa solicite
ajutorul cnd
este nevoie.

ORA
R

02-02-106

Examen de laborator
effectuate /diverse
Hemoglobina

02-02-106

Hematocrit

Interpretari
11mg/dl -Azot= 24mg/dl
33% - Na144 mEg/l

02-02-106

Leucocite

8.70/mm3 - K= 4,15mEg/l

02-02-106

Hematii

4.320.000 /mm3 - Creatinina=

Trombocite
02-02-106

VSH

02-02-106

Glicemia

1,03 mg/l
240.000/mm3
80UI
240.00/mm3
80UI
265

ASAT=
ASAT=

mg/dl
02-02-106

Lipide totale

02-02-106

Colesterol
Trigliceride
CK Mb
TQ
IMR
Examen sumar de urina

02-02-106
02-02-106
02-02-106
02-02-106

CPK= 296; 200; 121; 86UI


960mg/dl -LDH= 636;43
0;400; 364UI
286 mg/dl
320 mg/dl
320 mg/dl
22
1,84
A, P, Z negative
Sediment: saruri amorfe,
rar cristale

EVALUARE FINALA
Pacienta a fost educata sa-si mentinapozitia corpului ntr-o postura comoda si sa se
mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.
Pacienta a fost instruita sa consue ct mai putine grasimi si sare, sa aiba o alimenttie
echilibrata bogata n fibre alimentare, legume, fructe si un aport hidric corespunzator cu
monitorizarea pe ct posibila a ingestiei excretiei.
Pacienta a fost nvatata sa-si masoare singura PA.
Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa
facaexercitii corecte.