In grijirea pacientului cu Pneumonie

A) Interviu
DATA INTERNARII :22-01-2016
ORA INTERNARI: 13:15
NUME:G
PRENUME :M
VARSTA :55 de ani
SEX : F
NATIONALITATE : Romana
STARE CIVILA : Casatoriata
ADRESA :Bucuresti
OCUPATIE :Pensionara

MOTIVUL INTERNARII: Stare de rau , cu febra 39 C ,

tahicardie ,herpes labial , tuse uscata ,junghi toracic .

ISTORICUL BOLII: In urma cu 2 zile a simtit un junghi toracic

cu frisoane si febra 38,0 C
ANTECEDENTE PERSONALE :
-neaga boli cornice si infectocontagioase
-alte afectiuni (apenticeomie in 1958 genital operat , chist
ovarian stg operat)

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE :-bunica paterna-neo de

col uterin

CONDITII DE VIATA SI MUNCA :Este pensionara locuieste la

bloc cu cei 2 copii si sot , fumatoare un pachiet pe zi .
COMPORTAMENT :neliniste , anxietate , frica

ALERGII:ne specificat

DIAGNOSTIC LA INTERNARE :Pneumonie Bacteriana

EXAMEN CLINIC GENERAL :

Stare generala : alterata

Stare de constinta : constienta
Greutate :56 kg
Facies:palida
Tegumente :calde si umede
-herpes nasolabial
-limba uscata
Mucoase:purulenta
Sistem respirator :dispnee
-distensie abdominal
-tuse
Aparat cardiovascular : hipotensiune arterial
TA-120/80 mmhg
--respirati de tip costal superior
-puls 80p/min
Aparat digestive :
-tranzit intestinal fiziologic
-Oligurie
-Varsaturi
Aparta urogenital
-3-4 mictiuni pe zi

Sistem nervos-reflex osteotendinoase

--discordanta miscarilor

Analize de laborator :
- Calciu seric 9.5 mg/dl
- Magneziu seric 2.2mg/dl
- Sodium seric 144 urg/l
- -VSH _1 la ora )100mm/h
- -Nr leucocite 6.5 mi/ul
- Neutrofile
- Hemoglobina 13.7 g/dl
- Nr eritocite 4.82 mil/ul
- Aslo crescut
Examen sputa
-pneuococ
-streptococi
Radiografie toracica :
-Opacitatea triunghiulara

EKG

Tratament administrat
-cefalosoprine 1,2 g/zi
-dopamine 3-5 microg/min/kgcorp intravenous
-aspirina peros
-Penicilina intramuscular
-

Nevoia
afectata

Nevoia de a
respire si a
avea o buna
circulatie

Nevoia de a se
alimenta si
hidrata

Dg nursing

Obiective

interventii

Evaluare

Senzatia de
sufocare
-dispnee
-durere
respiratie
superficial
-accelerarea
ritmului
respirator
-scaderea
capacitatii de
expasiune
pulmonara

-sa observ
pacientul, sa
mentinerea in
stare optima a
functilor
respiratorii
-sa inlatur
discomfortul
printr-o mai
buna pozite

A. apreciez si
notez in F. O
functile vitale
-ii explic sa
adopte o
pozitie comoda
-invat
pacientul
exerciti de
respiratie
-aerisesc
camera

Ora 10
Dupa asezarea
pacientului in
pozitea
antalgica
.Respiratia
este mai
usoara
20 resp/min
Ora 12
19resp/min

Alimentative
insuficienta
-inapetenta
-durere
-slabiciune
-greturi
-varsaturi

-mentinerea
straii
nutritionale si
prevenirea
scaderii in
greutate in
urmatoarele
zile

- stau de vorba
cu pacientul
pentru ai afla
preferintele
medicale
- vorbesc cu
familia pt ai
adduce cea ce
ii pace sa
manace
-iil sfatuiesc sa
consume cat
mai multe
lichide
-fac bilantul
hidroelectroliti

Pacientul
consuma 2-3 l
lichide in
decurs de 24 h
-dupa cateva
zile apetitul de
mancare ii
revine
-pacient stabil
hidroelectrolitic

c
Nevoia de
aelimina

Nevoia de a se
misca si a
avea o buna
postura

Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca

Nevoia de a
dormi si odihni

Diaforeza
-transpiratiia
bundente
-durere
Sete
permanenta
-hipertermie
Discordanta
miscarilor
-dificultatea in
a pastra o
pozite
adegvata

-pacientul sa
elimine fara
problem

-ii ofer
pacientului un
ploscar in
cazul in care
este nevoie
-notez in F.O

-pacientul
elimina normal
2-3 mictiuni
pet imp de zi ,
cantitate si
culoar normal

-acord ajutor ,
si il incurajez
sa faca
miscare ,pt a
avea o mai
buna stare de
bine

In urma
interventiei
aplicate de
incurajare
-pacientul face
miscare singur
in salon

Dificultatea in
a se imbraca si
dezbraca
limitarea
miscarilor din
cauza durerii
-junghi toracic
-dispnee
Insomnia
-dificultatea de
a dormi
-ore
insuficiente de
somn
durere
dispnee

-pacientul sa
prezinte o
tinuta
adegvata
spitalului ,
curate si usor
de imbracat si
dezbracat
Calmarea
durerii in
urmatoarele
ore si linistirea
pacientului
-asigur conditi
necesare
odihnei

-ajut pacientul
sa se ridice din
pat , fac
cateva miscari
prin salon ,
stau de vorba
cu el si ii eplic
importanta
miscari il
incurajez
dandui
exemple de
pacienti
vindecati de
aceasta
afectiune
-pacientul este
imbracat de
catre mebrii
familiei cu
pajama din
bumbac

A . Asezarea
pacientului in
pozite comoda
, antalgica ,
stau de vorba
cu el , il
imcurajez si-I
explic sa aiba
rabdare ca va
prim tratament
adegvat

In urma
tratamentului
administrat 1
fiola i.m
Diazepam
Diclofenal
supozitor
2x1/zi

-prezinta o
tinuta
adegvata

- durerea se
atenueaza

Nevoia de a-si
pastra
tegumentele
curate

Nevoia de a-si
mentine
temperature
corpului

Dificultatea in
a-si acorda
ingrijiri de
igena
-durere

-evitarea
modificarii
integritatii
tegumentelor

Hipertermie
-diaforeza
-frisoane
-durere
Stare de rau
generala

-pacientul sa isi mentina

temperatura
corpului in
limitele
normale

D. la indicatile
medicului
administrez 1
fiola i.m
Diazepam
Diclofenal
supozitor
2x1/zi

Ora 19:00
-are un somn
linistit in
timpul nopti 8
h

-ajut la
schimbarea
lenjeria de
corp , schimb
lenjeria de pat
ori de cate ori
este nevoie
-ajut pacientul
sa isi stearga
suprafata
tegumentelor
cu prosop
moale si uscat
si il frectionez
cu blandete
cu alcool
mentolat
Masor
temperature
axial
dimineata si
seara
-schimb
lenjeria de pat
ori de cate ori
este nevoie
-ii pun
compresi reci
pe frunte
D. administrez
peros
pacientului
Paracetamol
3x1tb

Ora 11:00
In urma
interventiei de
mentinere a
tegumentelor
si mucoasa
curate :
tegumentele
se mentin
uscate cu
aspect normal

T=39.7 C
-febra se
mentine in
urma
tratamentului
cu
Paracetamol
3x1 tb aplicat

Nevoia de a
comunica

-informarea
corecta a
pacientului ,
cu un
vocabular
corect si
simplu

- incurajez sa
comunice mai
mult cu
,cadrele
medicale si
mebri familiei

Nevoia de a
evita
pericolele

Durere
toracica
moderata
-anxietate
-cresterea
ritmului
respirator

-prevenirea
complicatiilor
ce pot aparea
ne acordand
ingrijirea
corespunzatoa
re
-ii procur
brosuri legate
de boala si
prevenirea ei
prin antisepsie
-ma asigur ca,
a inteles
corect
informatia

Cunostinte
insuficiente
despre boala
-lipsa de
informatii in
legatura cu
boala

-pacientul sa
dobandeasac
cunostinte noi
despre boala si
tratarea ei la
domiciliu

Nevoia de a
invata

-pacientul
vorbeste fara
teama cu ,
cadrele
medicale si
membri
familiei despre
boala sa
A.Ii explic
pacientului
importanta
folosiri batiste
atunci cand
tuseste
-importanta
igenei
personale cu
produse
antibacteriene
-ii explic cat de
important este
sa urmeze
tratamentul
prescris de
catre medic la
evitarea
complicatilor
D. administrez
agocalmin 1
fiola
intravenous
Penicilina
intramuscular
2x2.000.000.U
.I.
Kanamicina
2x1/2 gr/zi i.m
-il ofer
informati
legate de
boala si
importanta
urmari
tratamentului

Pacientul este
mult mai
relaxat si fara
teama
comunica cu
cei din famile
si cadrele
medicale
Pacientul a
inteles
importanta
igenei in
prevenirea
complicatilor

Pacientul a
inteles
importanta
tratamentului

pt a evita
complicatiile
Nevoia de ase
realize
Nevoia de a se
recrea
Nevoia de a
actiona
conform
propiilor
credinte

Epicriza :
Pacienta R.G in varsta de 55 de ani se interneaza in sectia de Pneumologie
cu diagnosticul de Pneumonie Bacteriana , urman tratament cu Penicilina
intramuscular 6 zile cu o evolutie buna .
Se externeaza cu urmatoarele indicate medicale :
Urmarea tratamentului la domiciliu si evitarea efortului fizic .
Repetarea radiografiei pulmonare dupa 3 saptamani de la internare .