Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FASKES:.
BULAN:.TAHUN:..
NO
NAMA PENDERITA
WAKTU PELAYANAN
NO KARTU
HARI
TANGGAL
JAM BERANGKAT
FASKES PERUJUK
JAM TIBA
NAMA
TTD +STEMPEL
FASKES TUJUAN
NAMA
TOTAL
Berkas pendukung*
a) Formulir pengajuan klaim
b) Surat Eligibilitas Peserta (tindasan NCR atau foto copynya)
c) Surat keterangan medis dari dokter yang merawat
d) Fotokopi Surat Rujukan berstempel faskes yang dituju
e) Fotokopi kartu peserta
., 201
.
FASKES TUJUAN
TTD +STEMPEL
., 2014
Kepala Puskesmas
.
(.)
No.T.B.
:
Th.Anggara:
Jumlah
Rp
No.KP
Kasus
Kasus
Kasus
Kasus
Tgl
No :
:
bulan
bulan
bulan
bulan
:
:
:
:
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah Rp
Barabai,
Desember 2014
Pengaju Klaim-KEPALA PUSKESMAS
ATULYADI
______________________
No.Akun
No.Akun
No.Akun
No.Akun
-
...
...
TGL.TERIMA KEU
:
NO.REG.KLAIM KEU :
...
...
JENIS PELAYANAN
BULAN PELAYANAN :
2014
KUASA / PESERTA * )
ALAMAT
NO HP
NO
1.
2.
3.
4.
5.
:
:
...
...
/
/
/
/
/
BIAYA
Rp
P / S / I / A * ).
KODE
AKUN
1
2
3
4
5
Jumlah
Barabai,
2014
KEPALA PUSKESMAS
Barabai,
ATULYADI
2014