Reabilitarea sntii femeii

ef de lucrri Dr.Molnar Claudiu

Obiectivul cursului

Importana sntii femeii n familie i

societate
Reabilitarea sntii femeii n timpul
sarcinii, naterii i luziei
Reabilitarea femeii ginecopate

Bibliografie

Molnar
Aldea
Sezby

1. ,,Obstetrica i psihoprofilaxia na terii

Claudiu Molnar-Varlam, Ed.University Press
Tg.Mure -2012
2. ,,Obstetrica fiziologic, elemente de
kinetoterapie Marie-Jeanne Aldea, Colecia
Universitaria Iai-1999
3. ,,Gimnastica Pilates pentru gravide Anna
Sezby, Ed.BioALL, 2008

Metoda de evaluare

Test gril 80% pondere din nota

final
Proba practic 20% pondere din
nota final

Noiuni de anatomie i
fiziologie
Anatomia organelor
genitale feminine

Anatomia organelor
genitale feminine
Cuprind o pereche de glande (gonade)
cu funcie dubl :
Endocrin (foarte complex)
Exocrin (ovulaia)

 Acestea sunt mprite din punct de

vedere funcional n:
a) Organele gestaiei:
Trompele uterine (salpingele, tubele lui
Fallope)
Uterul

b) Organele copulaiei:

Vulva i anexele ei:

Glandele anexe
Organe erectile-clitorisul (nu singurul!)
Vaginul

c)Anexele uterului cuprind:

Ovarele (gonadele feminine)
Trompele uterine
Ligamentele largi (n cadrul aparatului de
susinere)

Ovarele respect urmtoarele:

Glande sexuale feminine
Form ovoidal cu diametrul de 3/2/1 cm (in func.ie de
varst, paritate, etc.)
Consisten ferm (este palpabil ginecologic)
Reprezint singurul organ real intraperitoneal

Ovarul
Are patru ligamente de susinere:
1) Mezovariumul (repliu al peritonelui visceral)
2) Ligamentul suspensor al ovarului (lomboovarian)
3) Ligamentul tubo-ovarian
4) Ligamentul utero-ovarian (propriu al
ovarului)

Trompele uterine (tube, salpinge ale lui

Fallope) au urmtoarele caracteristici:
Conducte perechi care se dechid proximal n coarnele
uterine i distal
n cavitatea peritoneal, realiznd o comunicare a
cavitii peritoneale cu mediul exten (infecii ascendente
frecvente !)
n trompe se produc: fecundaia (1/3 distal) i primele
diviziuni ale oului n timpul migraiei acestuia ctre
cavitatea uterin
Lungime de 10-12 cm i grosime de 2-8 mm

Uterul:
organ cavitar, musculos, contractil, ce
servete ca receptor i hrnitor oului pe
parcursul sarcinii, iar prin contraciile sale
expulzeaz produsul de concepie la
termen sau naintea viabilitii acestuia
(avort)

Caractersticile uterului cuprind

urmtoarele elemente:
Forma unui trunchi de con turtit n plan
frontal cu baza n sus
Are 3 poriuni:
1)Corp:
Situat cranial, turtit antero-posterior, are
o fa anterioar, una posterioar, dou
margini laterale, un fund, dou unghiuri
laterale (coarnele uterine).

 2) Istm (ntre corp i col)

3) Col

Vaginul:
este un conduct musculo-membranos elastic,
cu rol n copulaie i n pasajul ftului n
timpul naterii.

Vaginul are urmtoarele

caracteristici:

Direcie oblic n jos - nainte (60-70 )

Patru funduri de sac (cupola = domul vaginal) = bolta
vaginului:
- Anterior
- Posterior (receptaculul seminal)
- Lateral stng
- Lateral drept
Lungime de cca 8 cm, n funcie de vrst, paritate,
factori rasiali,factori constituionali

Vulva:

= totalitatea formaiunilor genitale externe,

cuprinznd:
Formaiuni labiale:
1) Labiile mari, unite prin comisura
anterioar i comisura posterioar (furculia)
2) Muntele lui Venus (mons pubis) cu pr
pubian aprut la pubarh
3) Labiile mici (nimfele)

Organele erectile:
1) Clitorisul: analog corpilor cavernoi ai
penisului
Dou ramuri
Un gland
Un prepu clitoridian
Conine corpusculii voluptii
2) Bulbii vestibulari:
Analogul corpului spongios ai uretrei
Dou formaiuni ovoide, pe pereii laterali
ai uretrei

Vestibulul vaginal:
depresiune interlabial ntre labiile mici i
napoia clitorisului; aici se deschid:
1) Meatul uretral
2) Orificiul vaginal, mrginit de himen (inelul
himenal) sau carunculii mirtiformi ai acestuia

Glandele anexe:
1) Glandele parauretrale Skene
2) Glandele periuretrale Huguier
3) Glandele vestibulare Bartholin (sediul
inflamaiilor frecvente: bartholinite !)

Mamelele
Reprezint organe glandulare de origine
cutanat, situate n regiunea toracic
anterioar; prezente la ambele sexe
(rudimentare la sexul masculin)
Sunt receptori hormonali de la pubertate
(telarh) pn la menopauz
Apar la embrionul uman la 7 spmni sub
forma crestei mamare

Mamela este format din:

1. Glanda mamar
2. Pri moi (esut conjunctiv+grsime)
Forma i mrimea depinde de individ,
vrst, ras, starea de nutriie, gestaie,
ciclul menstrual, etc.

Bazinul osos (repere anatomice)

Reprezint un canal osos i este format
din:
- 2 oase iliace
-Sacru i coccige
-simfiza pubian

 bazinul mare (abdominal)-Pelvis Major

bazinul mic (obstetrical)-Pelvis minor (sub
linia nenumit)

Bazinul mare (abdominal); pelvimetrie extern

(diametre):
D.antero-posterior-conjugata extern sau D. lui
Baudeloque; de la apofiza spinoas L5 la margine
superioar a simfizei pubiene=20 cm
D. bitrohanterian-ntre extremitile laterale ale
trohanterilor mari femurali=31-32 cm
D.bicret-ntre extremitile superioare laterale ale
crestelor iliace=27-28 cm
D.bispinos-ntre spinele iliace anterosuperioare=23-24 cm
Rombul lui Michaelis-pe faa posterioar a
bazinului; cu urmtoarele repere:

Rombul lui Michaelis

rombul lui Michaelis

ne furnizeaz date asupra formei, simetriei i
mrimii excavaiei pelviene;
cele 4 puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt:
apofiza spinoas a vertebrei lombare a 5-a, fosetele
care corespund spinelor iliace postero-superioare i
punctul din care ncepe anul interfesier;
tot prin pelvimetrie, cu ajutorul pelvimetrului cu ramuri
drepte, msurm i diametrul biischiatic (diametrul
transvers al strmtorii inferioare)

Bazinul mic (obstetrical, Pelvis

minor); filier osoas cu trei pri:
1.Strmtoarea superioar: marcat de o linice
care pornete de la unghiul sacrovertebral,
umeaz marginile anterioare a apofizelor
sacrate, apoi liniile nenumite (arcuate) i se
termin la marginea superioar a simfizei
pubiene. Veritabil canal ntre simfiz si
promontoriu superior i planul liniilor nenumite
interior. Elementele constitutive sunt:
Simfiza pubiana=grosime 1,2 cm
Promontoriul-ntre L5-S1

Bazinul mic

 2. Strmtoarea mijlocie i
excavaia: cuprins ntre strmtoarea
superioar i cea inferioar; delimitat de
marginea inferioar a simfizei , spinele
sciatice i articulaia S4-S5
Elementele constitutive:
Sacrul:
Lungimea feei anterioare=11-12 cm
Limea feei antero-suprerioare=11-11,5 cm
Coarda ntre promontoriu i articulatia acro-coccigian=9,5
cm

Simfiza-nlime=3,5 cm
Pereii laterali ai escavaiei-nlime=11-11,5 cm

 3. Strmtoarea inferioar: ntre marginea

inferioar a simfizei, ramurile ischio-pubiene,
marginea inferioar a tuberozitilor
ischiadice, marile ligamente sacrosciatice,
marginile i vrful coccisului. Este un canal
(nu un plan).

Bazinul moale
= totalitatea structurilor musculo-fasciale ce
tapeteaz peretele inferior al excavaiei
pelvine i nchid inferior cavitatea pelvin

Planeul pelvian=Perineul
= ansamblul prilor mai ce nchid caudal cavitatea
pelvian.
Este strbtut de uretr, vagin i rect care l subdivid n:
Perineu anterior (obstetrical, urogenital) care cuprinde vulva i
rafeul ano-vulvar
Perineu posterior (anorectal)

2 structuri conjunctive cu rol n susinerea organelor

pelvine:
Centrul tendinos al perineului
Ligamentul ano-coccigian

 Integritatea planseului pelvian este

esenial prntru conservarea staticii
organelor pelvine
Alterarea sa prin : vrst, traumatisme,
rupturi la natere
prolapsul genital
Se deschide n cursul naterii n cadrul
canalului de natere i orienteaz micrile
mobilului fetal n cadrul mecanismului
naterii.

Bazinul moale

Ciclul menstrual (uterin)

Menstruaia depinde diret de aciunea
hormonilor sexuali ovarieni (E i P) asupra
endometrului, ei acionnd n dou faze:
F. proliferativ (Z0-Z14)-nainte de ovulaie suv
aciunea estrogenilor (estradiol, estron, estriol)
F. secretorie (Z15-Z28)-dup ovulaie, sub
influena estro-progestativ.

 La sfritul fazei secretorii startul superficial al

mucoasei endometriale se descuameaz (decoleaz)
pn la stratul bazal-menstruaia cu flux variabil.
Ciclul menstrual:
Receptori E-P
Endometrial Ovarian
Tubar
Cervical
Vaginal
Mamar

 Ciclul ovarian depinde de neurohormonii

hipofizo-talamici (Gn-RH pentru LH i FSH)
care influeneaz secreia gonadotrofinelor
adenohipofizare: FSH i LH;
ntre acetia exist feed-back negativ sau
pozitiv

Hormonii sexuali (ovarieni)

Substane endogene, steroizi
Produi de gonadele sexuale (gonade) cu
rol n reglarea reproducerii i dezvoltarea
caracterelor sexuale feminine i masculine.

Hormonii sexuali
Reprezentai de:
H. sexuali feminini:
Estrogeni:
Estradiol
Estron
Estriol
Progesteron:
H. luteal

H. sexuali masculini
(precursori ai sintezei
estrogenilor-aromataze):
Androgeni:
Testosteron
Androstendion
Androsteron

Elemente sexuale i
dezvoltarea oului
Gametogeneza = proprietatea principal a
materiei vii este de a se reproduce
Gonada masculin=testicolul
postopubertar cele dou structuri fundamentale
ale testicolului sunt:
Tubii seminiferi - produc gamei
Celulele interstiiale:
Sertoli - produc androgeni
Leyding - produc progesteron

Spermatogeneza-procesul de
difereniere a spermei n testicole
Spermatozoidul:
Cap (conine nucleul)
Gtul
Piesa intermediar
Coada

Gonada feminin=ovarul
Conine celula sexual feminin = ovulul
evoluie:
ovul matur
Ovocit secundar (23 X)
al II-lea globul polar
ovocit primar (46XX):
Primul globul polar

Fecundaie, segmentare,
migarare, nidare

Anexele fetale
= formaiuni temporare destinate protejrii,
hrnirii (nutriiei) i oxigenrii embrionului
i ftului n timpul vieii intrauterine.
Cuprind:

Placenta
Membranele amniotice
Lichidul amniotic
Cordonul ombilical

No iuni despre sarcina

normal

Diagnosticul de sarcin n
primul trimestru
Anamneza
Prin suprimarea ovulaiei i a menstrelor, sarcina
induce amenoreea, care i dobndete ntreaga
valoare diagnostic mai ales atunci cnd survine
la o femeie tnr, sntoas, normal
menstruat i care nu alpteaz. De aceea se i
afirm c orice femeie cu activitate sexual la
care se instaleaz o amenoree poate fi
considerat gravid, pn la proba contrarie.

 Elementele subiective relatate de femeia

gravid, dei sunt de intensiti variabile i
nepatognomonice pentru diagnosticul
pozitiv al sarcinii, trebuie trecute n revist
cu ocazia anamnezei i evaluate in
contextul examenului clinic.

- tulburri digestive (greuri, vrsturi, sialoree,

modificri ale gustului i apetitului, pirozisul,
constipaia),
- Tulburri neuropsihice (iritabilitate, emotivitate,
dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihic),
- Tulburri urinare (polachiurie)
- senzaie de gonflare general i tensiune
mamar

Diagnosticul de sarcin
Obiective:
Cunoaterea efecturii diagnosticului clinic de
seme n primul trimestru
Cunoaterea elementelor clinice care permit
determinarea ct mai corect a vrstei
gestaionale
Cunoaterea timpilor obligatorii ai primei
consultaii i supravegherea corect a unei
gravide

 Cunoaterea examinrilor complementare

obligatorii n diagnosticul i supravegherea
sarcinii
nsuirea cunotinelor necesare pentru a putea
sftui gravida n ceea ce privete modul su de
via (somn, activitate profesional, via sexual,
sport, medicaie, tutun, alcool, cafea, etc.)
Cunoaterea princpiilor i modalitailor de
pregtire psihologic pentru natere

Confirmarea strii de gestaie:

Consultaia ncepe ntodeauna cu anamnez,
urmat de examenul clinic general i examenul
ginecologic
Aceste sunt completate cu examinarile
paraclinice (Echo) i de laborator.

 Cunoaterea examinarilor complementare

obligatorii n diagnosticul i supravegherea
sarcinii
nsuirea cunotinelor necesare pentru a
putea sftui gravida n ceea ce privete
modul su de via (somn, activitate
profesional, via sexual, sport,
medicaie, tutun, alcool, cafea, etc.)
Cunoaterea princpiilor i modalitailor de
pregtire psihologic pentru natere.

Simptomele i semnele
clinice de sarcin
1. Amenoreea -semn valoros, prezumtiv de
sarcin
2. Semnele neurovegetative simptomatice:
greuri, vrsturi matinale, sialoree (ptialism),
meteorism, costipaie, polakiurie, inversarea
ritmului nictemeral, somnolen diurn i
insomnie noscurn.

Simptomele i semnele
clinice de sarcin
3. Modificarea snilor: destini, turgesceni,
sensibili
4. Ex. Ginecologic

Ex. Ginecologic
Inspecie:
modificari de colorare a tegumentelor i
mucoaselor, pigmentarea feei (cloasma
gravidica-masca), hiperpigmentarea linie
albe, colorarea violaceea a vulvei (S.Chadwick)
i a vaginului;
modificrile snilor-hiperpigmentaia areolei
mamare, aprariia areolei secundare (tigroid),
hipertrofia tuberculilor Montgomery (Morgagni),
retea venoas superficial Haller evident.

Ex. Ginecologic
Examenul cu valve: coloraia violaceea a
vaginului (S.Chadwick I), leucoreea de sarcin,
coloragia violacee a colului (S.Chadwick II)

Tueul vaginal (combinat abdominovaginal): evideniaz modificari la nivelul

uterului i colului; uterul este mrit
globulos, cu consisten sczut (mai
moale) i contractil.

Sarcina nu este o boala (=stare

fiziologic) n 75% din cazuri!
Diagnosticul poate fi incert atunci cnd:
UM nu este cunoscut
A existat o fals menstruaie
Nu sunt semne neurovegetative
Tuseu vaginal neconcludent (obezitate,
vaginism, lips de cooperare, patologie uterin
sau anexiale absent.

Diagnosticul biologic i de
laborator
Se bazeaz pe detectarea HCG produs
de sinciiotrofoblast.
Metode calitative:
Reacia de aglutinare a latexului pe lam n
contact cu urina femeii gravide (HCG25u/l/urin)
Testul negativ-nu exclude sarcina (mai ales SEU)

Metode cantitative (imunologice):

Metoda prin competiie (T.I.S.)
Metoda Sandwich (RIA, ELISA, etc.)

Examenul ecografic
Efectuat transabdominal sau transvaginal
permite diagnosticul de la VG de 4-5 SAsac ovular vizibil
Confirm topografia (localizarea) sarcinii,
nr.sacilor ovulari i nr. embrionilor,
viabilitatea acestora i VG a acestora.

Examenul ecografic
5 SA-sac ovular cu diametrul=5 mm
6-7 SA-buton embrionar vizibil cu activitate
cardiac
8-9 SA miscrile embrionului
10 SA-CRL=30 mm
Saptamna 18-20 SA-morfologie fetal
Ecografia Doppler i 4D: real folos n scopul
identificrii unor anomalii (S.O.E., ou clar genetic,
nidare joas a oului, mola hidatiform, SEU, etc.)

Dac diagnosticul de sarcin

este pozitiv:
Anamneza metodic i amnunit care
s permit nc de la prima consultaie
depistarea unei sarcini cu R.O.C.:
1. Risc datorat terenului:

Vrsta (<18 ani sau >35 ani)

Talia (<1,55 m)
Greutatea (obezitate DZ)
Paritatea (marile multipare, primipare tinere,
primipare n vrst)

2. Condiii socio-economice:
Loc de munc n mediul toxic (noxe profesionale)
Munc fizic grea, frig, umezeal
Condiii improprii de locuit

3. Antecedente heredocolaterale:
Boli genetice n familie
Gemeni

 4. Antecedente personale obstetricale:

Avorturi repetate (boal abortiv)

Nateri premature
Sterilitate-infertilitate
Tratament R.U.A.
Copii nscui mori (mortinatalitate)
Copii malformai sau sechele psihomotorii
Nateri prin cezarian sau aplicaii de forceps

 5. Antecedente personale ginecologice

Tratament pentru sterilitate
Malformaii uterin
Interveii chirurgicale pe corp (miomectomii,
miometrectomii, metroplastii) sau col uterin
(conizaie)

Calcularea DPN i VG:

DNP=1 zi a UMN+10 zile+9 luni
Durata sarcinii=285 zile 10 zile
Atenie la CM neregulate (echo de I
trimestru=real folos)-VG corectat ecografic

Examenul clinic general pe

aparate i sisteme:
Examenul obstetrical:

Inspecie: modificri ale abdomenului, vulvei, etc.

Palpare-M. Leopold (n trimestrul III)
Percutie
Auscultaie-ritmul BCF (stetoscop obstetrical Pinarddup 22-24 SA)
Pelvimetrie extern (pelvimetru Bandeloque-trimetrul
III)
Ex.cu valve (naintea TV)
Tueul vaginal (combinat vagino-abdominal) i
pelvimetria intern (trimestrul III)

Examinri complementare
(laborator)

Obligatorii: grup snge, Rh, hemogram,

glicemia, ex. complet de urin (glicozuria),
serologia pentru sifilis (VDRL,RBW), HIV-SIDA
Recomandate:serologie TORCH, curb
glicemic, serologie hepatit B, CVS,
amniocentez, tehnici de diagnostic antenatal
pentru anomalii :
dublu test-HCG, PAPP-A, 8-13 SA
triplu test-HCG, AFP,E3, 14-18 SA

Sfaturi utile gravidei:

S nu mnnce pentru doi
Regim alimentar mbogit dar echilibrat n glucide,
lipide i proteine
Creterea n greutate: 10-12 Kg:
4 Kg I trimestru
4-5 Kg II trimestru
4-5 Kg III trimestru

S evite efortul, munca fizic grea, obositoare,

excesiv, contactul sexual dac apare durere,
sngerare, etc.

Sfaturi utile gravidei:

 S evite efortul, munca fizic grea,

obositoare, excesiv, contactul sexual
dac apare durere, sngerare, etc.
S respecte orele de odihn
mbrcminte i nclminte comod
Evitarea medicamentelor fr avizul
medicului

 Renunarea la fumat, alcool, droguri, etc.

S participe la gimnastic i cursuri n
cadrul scolii mamei.

Regimul alimentar
Dac in unele condiii de timp i de loc se
pune problema subalimentaiei, carenelor
i a foametei (rzboaie, populaie
supranumeric, subdezvoltare) de cele mai
multe ori medicul trebuie s lupte impotriva
tendinei la supraalimentaie.

 Condiiile unui regim alimentar trebuie s

se sprijine pe varietatea i echilibrul su.
Protidele sunt elementul indispensabil la
un nivel de 1,5 g/kg corp din care jumtate
sub form de proteine animale.

Necesitatea de calorii a femeii

gravide:

S fie cu 10-15% mai mare ca la femeia adult

negravid
Metabolismul bazal n sarcin crete cu 10-15%,
dar nu cunotem necesittile calorice ale ftului,
placentei sau uterului gravid
Consumul de O2 al uterului gravid pe parcursul
sarcinii este cu 10% mai mare
Dieteticienii-apreciaz c este necesar un spor
caloric de 200-400 cal/zi, astfel zilnic ar fi necesar
3000 cal.
S in cont de activitatea zilnic a femeii

 Laptele, un litru pe zi, cnd este tolerat,

constituie o surs foarte bun de protide.
Iaurtul poate inlocui laptele n cazul
intoleranei laptelui pur.

Necesitile de proteine:
Necesiti crescute pentru elaborarea
structurilor celulare fetale
60-100 g/zi n funcie de vrst i activitate
zilnic
Echilibru ntre proteine animale i vegetale
Aminoacizii din lapte: 0,5-1l lapte/zi (limitat
n trimestrul III datorit bogiei n sruri)

 Nevoile de lipide sunt puin modificate in

sarcin ;
glucidele trebuie s ating nivelul de 350400 g/zi.

Necesitile de lipide:
50-100 g/zi
Raportul:
grsimi animale/grsimi vegetale=60%/40%

Necesitile de glucide:
350-400g/zi
500-600 g/zi
n corelaie cu lipidele-creteri n greutate excesiv
Sarcina-factor diabetogen

substanele minerale
fosforul i calciul sunt utilizate n cantitate foarte
mare.
Ele pot fi gsite n lactate, brnzeturi, fructe, ou,
lapte;

calciterapia medicamentoas este aproape inutil i uneori

periculoas datorit interveniei acestuia in mecanismul
declanrii contraciilor uterine

Calciul
Morfogeneza esuturilor fetale necesit aport mare
de calciu i fosfor
1-2 g Ca/zi
Raport Ca/P=1
Lactatele - aport de calciu

Nevoile n Fe
sunt crescute la 30 mg/zi fa de 10-15 mg/zi
Legumele, n special cele verzi, ficatul, oule,
ciupercile, urzicile, sunt bogate n acest
mineral, de unde raiunea folosirii lor n
alimentaia femeii gravide.
Terapeutica marial nu este indicat dect in
carena adevrat -anemia hipocrom

Vitaminele
sunt necesare n cantiti mult crescute;
cu toate acestea, administrarea de vitamine sintetice nu este necesar
dac alimentaia este suficient de variat in produse proaspete i cruditi.

n ansamblu, nevoile energetice sunt de 2500 - 3000 calorii pe zi.

Vitamine suplimentare:
Prenatal, Materne, Elevit, etc.

Regimul desodat
n ultimele luni de sarcin, este o msur
util pentru c ionul de Na atrage apa,
crete hidremia de sarcin cu perturbarea
echilibrului intracelular i extracelular in
distribuia ionilor, la nivelul miofibrilelor.

Se interzic
alcoolul i tutunul deoarece au efecte
nocive confirmate asupra ftului
(hipotrofie fetal, subponderabilitate.

Constipaia,
veche sau recent, este o surs de
complicaii urinare (pielocistit colibacilar).
Evacuarea intestinal regulat trebuie s fie
asigurat prin administrarea de uleiuri
vegetale, alimente bogate n celuloz

ngrijirea dinilor

Control stomatologic i tratament permis

 Igiena vestimentar
ocup un loc nsemnat
n gestaie;
nclmintea trebuie s
se adapteze noului
echilibru instalat prin
schimbarea centrului de
greutate cu accentuarea
lordozei lombare (se va
purta toc jos).

Raporturile
sexuale
- permise cu o frecven
moderat;
- Se recomand o moderaie
a raporturilor sexuale
Irigaiile intravaginale
(colpita) inutile i
periculoase

Se recomand s se renune la
ele, mai ales atunci cnd
gravida prezint contracii
uterine dureroase, n
trimestrul III de sarcin

 Se va avea n vedere evitarea

aglomeraiei, prin riscul de contagiune
crescut, evitarea drumurilor i voiajurilor
prea lungi cu maina i cu trenul;
=/- permis cltoria cu avionul
Mersul pe jos este un exerciiu excelent
pentru evitarea creterii corporale

Exerciiile fizice
speciale axate pe micrile
respiratorii fac parte din
pregtirea psihoprofilactic
pentru natere
n lehuzie exerciiile de
gimnastic sunt necesare pentru
refacerea tonusului musculaturii
abdominale i perineale, ca i
pentru evitarea tromboflebitelor.

Sporturile de performan
interzise!!!
sunt permise i recomandate plimbrile pe jos n aer
liber, exerciii lente (de relaxare) i gimnastice. Cltoriile
nu sunt interzise pe distane scurte dac nu produc
oboseal :cu maina sa nu fie lungi, cu trenul in vagon
de dormit-nerecomandat, cu avionul-(ne)recomandat

 Sarcina se insoete de modificri ale

afectivitii consecutive noii stri funcionale
a sistemului nervos
De aceea femeia nsrcinat trebuie
menajat de emoii, stressuri, dizarmonii
afective care au influen negativ asupra
contractilitii uterine i a circulaiei generale.

Igiena psihologic:
Cadru i climat psiho-afectiv optim,
pozitiv
S aib ncredere n personalul medical
i familie
S beneficieze de explicaii care s-i
fondeze aceast stare
S se alunge anxietatea, teama, frica
sau tendina la camuflarea sarcinii (mai
ales la cele nedorite)

 Dup luarea in eviden, gravida va fi

urmrit periodic:
- lunar in primele dou trimestre;
- bilunar i sptmnal in ultimul trimestru
de sarcin.

Uterul gravid Ia termen

La termen, uterul ajunge de la o greutate de 50
g pe care o are inainte de graviditate, la 12001500 g, cu o capacitate de 5 litri.
El crete considerabil, pn la apendicele xifoid,
formnd un sac cu pereii musculoi, subiri (8
mm la nivelul corpului i 4 mm la nivelul
segmentului inferior, situat ntre col i corp).
Este in dextrotorsiune fiziologic. Structura sa a
fcut obiectul a numeroase discuii .

Musculoasa uterului
este format din 3 straturi:
1. stratul extern, format din fibre circulare i
fascicole mediane longitudinale, care
inconjoar fundul uterin i coboar apoi pe
peretele anterior i posterior

 2. stratul mijlociu sau plexiform, foarte

gros; acest strat plexiform reprezint un
veritabil organ regulator al circulaiei
uterine i rezerva de snge" a muchiului
uterin.

 3. stratul intern, subire, format din fibre

longitudinale i circulare.
Unii autori admit teoria Gortler, adic a
fibrelor spiralate, ca arcul unui ceasornic,
ce merg de la col la corp.

Fibra muscular uterin

sufer modificri histologice in cursul sarcinii:
hipertrofie, hiperplazie, metaplazie (noi fibre
musculare care au geneza in esutul conjunctiv,
celulele mezenchimale sau prin mitoza fibrelor
musculare preexistene).
Fibrele cresc n lungime de la 50 microni la 500
microni, iar n inlime de la 2,5 microni la 8 -10
microni. Fibra muscular capt un aspect foarte
asemntor cu fibra striat i cu fibrele muchiului
cardiac.

Colul uterin
n structura sa colul conine foarte puine fibre
musculare, predominnd fibrele conjuctive
Conine dopul gelatinos, protector al cavitii
uterine fa de microbii din vagin ; dopul gelatinos
este eliminat la inceputul travaliului. La termen
colul este ramolit, copt, adeseori excentric, lung,
cilindric la nulipare, sau fibros, uscat, element ce
prognostic un travaliu lung i laborios, adesea
coninnd indicaia de operaie cezarian.

 La multipare colul este mai scurt de 2,5

cm, cu orificiul extern dehiscent i cel
intern inchis (col in plnie). Frecvent el
prezint sechelelenaterilor anterioare:
cicatrici, rupturi comisurale uni sau
bilaterale (col bivalv), unele prelungite i in
poriunea supravaginal

Bazinul osos
este format din cele 2 oase iliace unite
posterior prin sacru i coccis.
Bazinul osos este mprit prin liniile
nenumite in dou segmente:
-unul superior, bazinul mare, situat deasupra
liniilor nenumite
-i al doilea inferior, bazinul mic sau excavaia
pelvian, dedesubtul liniilor nenumite.

Bazinul mare
Nu intervine in procesul naterii,
n schimb, de conformaia bazinului mic
depinde toat mecanica naterii.

Micul bazin este format din :

anterior, marginea superioar a simfizei
pubiene, corpul pubelui i crestele
perineale;
_ lateral, liniile nenumite;
_ posterior, promontoriul, aripioarele
sacrate, articulaia sacroiliac i sinusurile
sacro-iliace.

Bazinul mic
Strmtoarea superioar are o form oval,
cu marele ax transversal sau o form de
inim; este planul de angajare a mobilului
fetal. Jumtatea anterioar sau arcul anterior
are o form regulat (cu raza de 6 cm).
Jumtatea posterioar este deformat de
ctre promontoriu i comport de fiecare
parte, in faa articulaiilor sacroiliace, cte o
depresiune, sinusul sacro-iliac .

Articulaiile bazinului
mbibiia gravidic favorizeaz mobilizarea
simfizei pubiene i sacro-iliace, ca pe nite
balamale, astfel nct nutaia aduce
promontoriul nainte i coccisul inapoi, iar
concentraia aduce promontoriul napoi i
mpinge coccisul nainte.

Mobilul fetal
= constituit din mai multe elemente dintre care
cel mai important este craniul fetal, care
reprezint partea cea mai voluminoas, cu
diametrele cele mai mari i care este
necomprimabil.

Determinarea strii de sntate

a gravidei care se face prin:
1.Anamnez, care trebuie s fie ct mai complet,
insistndu-se mai ales pe antecedentele fiziologice
i patologice ale aparatului reproductor.
2.Examenul clinic general trebuie s aprecieze tipul
constituional al femeii, starea de nutriie, creterea
ponderal din timpul sarcinii, starea funcional a
tuturor aparatelor i sistemelor organismului
gravidei
3. Examenul obstetrical care trebuie s fie complet

Selectionarea gravidelor cu risc

obstetrical crescut
Circumstane psiho-sociale:
1. Sarcina nedorit;
2. Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate;
3. Domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile,
fr posibiliti de transport de urgen;
4. Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a
femeii gravide la locul de munc;
5. Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei
patologii fruste.

Factori generali:
1. Vrsta - primipare sub 20 ani i peste 35
ani;
2. Paritatea - marile multipare;
3. nlimea sub 1,55 m ;
4. Greutatea sub 45 kg;
5. Hipotrofie genital;
6. Volum cardiac redus;
7. Izoimunizare Rh sau de grup ;
8. Boli autoimune.

Antecedente ginecologice-obstetricale

1. Uter cicatriceal;
2. Malformaii sau tumori genitale ;
3. Sterilitate tratt;
4. Operaii plastice pe sfera genital sau
pe rect;
5. Sarcini cu complicaii sau o natere la
cel puin 1 an de la data fecundrii
actuale;
6. Avort, natere prematur;

 7. Nateri cu distocii mecanice, distocii de

dinamic, hemoragii in delivren,
intervenii ;
8. Lehuzie cu sindrom infecios sau boal
tromboembolic;
9. Naterea unor fei mori, fei decedai in
perioada normal precoce, copii malformai,
macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici.

Boli preexistente sarcinii

1. Cardiopatii;
2. HTA;
3. Anemii;
4. Tulburri endocrino-metabolice, obezitate,
diabet, hiperparotiroidism, hipo-sau
hipertiroidism;
5. Boli respiratorii;
6. Nefropatii;
7. Infecii cronice - tuberculoz, lues;

 8. Boli infecioase - rubeol, herpes,

toxoplasmoz, listerioz, hepatit,
colibaciloze, infecii cu virusul citomegalic;
9. Hepatita cronic;
10. Afeciuni ortopedice: cifoscolioz,
chioptare, anchiloze.

Intoxicaii:

1. Alcoolism;
2. Tabagism ;
3. Medicamente;
4. Stupefiante;
5. Hidrargirism, saturnism.

Sarcin complicat prin

1. Distocii osoase;
2. Distocii de prezentaie (inclusiv
prezentaia pelvian) ;
3. Cretere anormal in greutate;
4. Disgravidie de ultim trimestru ;
5. Infecii urinare, vaginale, cutanate;
6. Creterea anormal a volumului uterului;
7. Hemoragii dup sptmna a 20-a ;

 8. Incontinena cervical;
9. Fals travaliu ;
10. Incompatibilitate de grup sau de Rh ; 11.
Intervenii chirurgicale;
12. Boli aprute in cursul sarcinii;
13. Teste de explorare a potenialului biologic
cu valori deficitare;
14. Durata sarcinii n afr termenului normal

Factori intranatali
1. Hemoragie recent ;
2. Boal intercurent in evoluie;
3. Ruptur de membrane de peste 6h,
fr declanarea contraciilor uterine;
4. Prociden de cordon ;
5. Travalii de peste 12 h la multipare i
peste 24 h la primipare;
6. Suspiciune chimic de suferin fetal;
7. Moartea intrauterin a ftului.

 n funcie de toi aceti factori se

calculeaz un scor care incadreaz
gravidele cu risc slab, mediu i ridicat

TRAVALIUL NORMAL
Fiziologia contraciilor uterine i a
modificrilor de col n timpul travaliului:
Contracia uterin-fora motric care
determin n cursul naterii dilatarea
colului uterin i progresiunea mobilului
fetal prin filiera pelvi-genital

Caracterele contraciei uterine:

Involultar (autonomism)
Dureroas (singurul fenomen fiziologic
dureros)
Ritmice
Intermitente
Progresive ca durat, frecven, intensitate

Durata:
20-30 sec la nceputul travaliului
60-70 sec n faza de expulzie
Slabe-10-20 sec
Puternice-> 1 min

Frecvena:
1 c.u./10 min-la nceputul travaliului
1 c.u./3 min-n faza de expulzie

Rolul lor fiziologic este:

Dilatarea colului:
Progresiunea ftului i expulzia
Sunt percepute de mam i sunt dureroase

Expulzia
La dilataie complet, contracia uterin
rmne eficace timp ct lichidul amniotic
transform presiunea n for de propulsie.
Compresiunea uterului vid (fr lichid
amniotic) va avea efect redus, el trebuind s
se adapteze, fr a se mula, suprafeei
neregulate a mobilului fetal.

MECANISMUL NATERII
NORMALE
Naterea normal este posibil doar n
cazul prezentaiilor eutocice sau a celor cu
potenial distocic dac sunt ndeplinite
anumite condiii
n funcie de prezentatie, poziie i
varietatea de poziie nastearea comport
anumite particulariti.

PREZENTAIE:
partea cea mai decliv cu care ftul se
prezint la nivelul strmtorii superioare a
bazinului:
Craniul (cefalic)
Pelvisul (pelvian)
Umrul (umeral sau transvers)

AEZARE:
raportul dintre axul lung fetal i axul
craniocaudal al nateri:
Longitudinal
Transvers
Oblic

POZIIE
raportul dintre orientarea spatelui fetal fa
de stg. anterior i posterior:
Anterior (ventral)
Posterior (dorsal)
Stng
Drept

Tipuri de prezentaie:
1.Aezri longitudinale:
Prezentaie cranian-96% (cefalic)
Prezentaie pelvin-3,5%

2.Aezare transvers (oblic)-prezentaie

umeral-0,5%

Perioadele naterii
(pentru mam)
1. Perioada de dilatare:
8-12 h
2-10 cm
2. Perioada

de expulzie:

Cteva minute-1 h
Expulzia ftului

3. Perioda de delivren:
15-30 min
Expulzia placentei i anexelor fetale

4. Perioada de luzie imediat.

2h
Postpartum imediat, consolidarea
hemostazei, p.marilor hemoragii

Timpii naterii (pentru ft)

1.Angajarea cu timpi complemetari:
Orientarea
Flectarea
n ultima lun a I P i sfritul
perioadei de dilatare la MP

2.

Coborrea cu timpi complemerarrotaia intern

3. Degajarea

cu timpi complementari:

Deflectarea
Rotaia exten (n sens invers rotaie interne)

NATEREA N PREZENTAIE
CRANIAN FLECTAT
(OCCIPITAL)
model al naterii normale situaia cea
mei frecvent i mai fiziologic

Angajarea
Angajarea-prezentaie la nivelul strmtorii
superioare reprezint elementul si
momentul cel mai important n ceea ce
privete evoluia i prognosticul naterii.
momentul n care circumferina maxim a
craniului a depit planul strmtorii
superiore.

Coborrea i rotaia intern

(la nivelul strmtorii mijlocii)
Intrarea n contact a craniului cu ridictorii
anali, cu sacrul i spinele sciatice de la
nivelul strmtorii mijlocii precum i efectul
de contrapresiune al acrului anterior al
bazinului asupra capului flectat, l oblig
pe acesta s efectueze n cursul coborrii
o rotaie intern

Degajara i expulzia
(la nivelul strmtorii inferioare)
Timpi complementari:
Deflectarea craniului
Rotaia extern (n sens invers)

Are loc depirea strmtorii inferioare i a

orificiului vulvar

Craniul fetal:
Trece prin strmtoarea inferioar cu
diametrul suboccipito-bregmatic in diametrul
AP al strmtorii inferioare (OP sau OS)
Este nevoie de cteva msuri de du-te-vino
pn cnd craniul ia punct fix sub simfiz
Are loc retropulsia articulaiei sacrococcigiene

Craniul fetal
Ampliana perineului (destinderea )
Occiputul ia punct fix sub simfiz, simfiza
are rol de pivot, craniul ncepe o miscare de
deflectare n fanta vulvar aprnd
succesiv: fruntea, nasul i mentonul (linge
perineul mamei)
Dup deflectarea capului acesta efectueaz
spontan o rotaie extern de 90 0 sensul
acelor de ceasornic.

Umerii:
Rotaia extern a capului corespunde unei
rotaii interne intrapelvine a umerilor care
i plaseaz diametrul biacromial (redus la
9 cm prin tasare) n diametrul antero
posteror al strmtorii inferioare.
Umrul anterior apare sub pube i se
degaj (ATENIE LA FRACTURA DE
CLAVICUL!!)

Trunchiul i pelvisul:
Este facil, se produce spontan i nu pune
probleme

LUZIA FIZIOLOGIC
Perioada de timp n care are loc retrocedarea
modificrilor generale i locale induse de starea
de gestaie, cu revenirea la starea
morfofiziologic premergtoare acesteia (primele
42 zile dup natere)
Debuteaz imediat dup perioada a IV-a a
naterii i se deruleaz pe o perioad de 6-8
sptmni.
La femeile care alpteaz se prelungete pn la
apariia primei menstruaii la 6-7 luni sau mai
mult

Involuia modificrilor locale i

sistemice se realizeaz n 3
etape:
1.Luzia imediat:
2.Luzia propriu-zis (secundar)
3.Luzia tardiv

Luzia imediat:
Cuprinde primele 24 h dup natere, mai
puin primele 4 h postpartum = periada a IV-a
= postpartum imediat
Riscul complicaiilor hemoragice:
- atonia uterin
- resturi placentare,
- rupturi de pri moi,
- tulburri de coagulare

Luzia propriu-zis (secundar):

Zilele 2-12 dup natere
Are loc involuia uterin, acesta redevenind
organ pelvin
Are loc cicatrizarea patului placentar cu
modificarea aspectului lohiilor i instalarea
lactaiei

Luzia tardiv:
ntre zilele 13 i 6-8 sptmni
Are loc refacerea treptat a
endometrului, astfel nct dup 6-8
sptmni (n absena alptrii) apar
primele cicluri menstruale (dac
alpteaz=amenoree de lactaie)

Modificrile metaboliceregreseaz complet dup 3

luni:
Hiperlipidemie
Alterarea toleranei la glucoz
Hipercoagulabilitate
Modificri ale funciei cardiace i TA, P
Modificri ale funciei renale

Modificri locale (genitale):

Modificrile organelor genitale externe
Modificrile organelor genitale interne

Modificrile organelor genitale

externe:

Vulva:
n primele zile postpartum dispar edemele i
varicele vulvare, reapare tonicitatea cu refacerea
orificiului vulvar, persist un drad de beant a vulvei
Vaginul:
revine treptat la dimensiunile iniiale, fisurile se
cicatrizeaz; dup 2-3 sptmni se refac pliurile i
columnele vaginale dar mai estompat dect
antepartum

Perineul:
refacerea i cicatrizarea leziunilor
traumatice din timpul naterii-rupturi
spontane, epiziorafia
Inelul himenal
prin cicatrizare se formeaz carunculii

Modificrile organelor genitale

interne:
Uterul:
Regreseaz n volum, greutate,
consisten, structur, poziie i funcia
acestuia (involuia uterului)
Scderea cu 1-1,5 cm/ziziua a 12-a:
organ pelvin

Concomitent cu volumul scade

i greutatea uterului:
1000 g dup natere
500 g-ziua a 7-a
300 g-ziua a 14-a
60-100 g-sfritul luziei

Colul uterin:
Dup natere, colul ters i dilatt 10 cm =
orificiul uterin
(moale, edemaiat, cu mici fisuri la OEC)

Modificri generale
dup natere eutocic, luza are o stare
general (psihic i fizic) bun

Sistemul musculo-articular:
laxiattea articular dispare datorit
dispariiei relexinei (URF) produs de
placent (sindrom de simfize
dureroase=simfizit);
poate persista diastaza muchilor drepi
abdominali i un grad de relaxare a
hiatusului genital.

Sistemul nervos:
uoar labilitate neuro-psihic datorit
dezechilibrelor hormonale induse de
sarcin

Aparatul urinar
urinare spontan n primele dou ore
dup natere; poliurie n primele zile;
dilataia i hipotonia cilor urinare dispare
n 4 sptmni;
pot apare pierderi involuntare de urin sau
retenie acut (glob-vezical)sondaj
vezical

Aparatul digestiv:
apetitul alimentar bun, senzaia de sete
mai accentuat;
poate persista constipaia (vagotonie) i
frecvent crize hemoroidale n primele zile
postpartum

Aparatul respirator:
revine n primele 2 zile postpartum

Sistemul cardiovascular:
Imediat postpartum volemia crete
datorit resorbiei edemelor, debitul
cardiac i PVC revine la normal n dou
sptmni
P i TA revine la normal n 2-3 zile

EXERCIIILE FIZICE N
PUERPERALITATE