Judetul .

Localitatea
Unitatea sanitar emitent.
Nr. /.

REFERAT MEDICAL*)
Subsemnatul/Subsemnata Dr. .. medic primar/specialist cu
cod paraf .. transmit urmatoarele date n legtur cu starea de sntate a
domnului/doamnei ... CNP..
Cu domiciliul n . Str. ... Nr. .
Jude/sector .. de profesie ....
Angajat/angajat(da/nu) la...
Este n eviden de la data de .....
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden ...
..
Diagnosticul actual ..
..
..
Examen obiectiv ..
..
A fost internat/internat n spital**)
..
Investigaii clinice, paraclinice**) ..
..
Tratamente urmate ...
..
Plan de recuperare ...
..
Propun dup caz evaluarea complex n vederea ncadrrii/nencadrrii n grad de
handicap
Medic primar/specialist

.
(parafa i tampila unitii sanitare)

*)Necompletarea tuturor rubricilor determin invaliditatea referatului

*)Se vor anexa rezultatele, biletele de iesire din spital.
Pag 1 din 1