Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRARE DE LICEN
Coordonator tiinific:
Candidat:
TIMIOARA
2015
TERAPII MODERNE
N REUMATISMUL INFLAMATOR
Coordonator tiinific:
Candidat:
Petra Alin-Eugen
TIMIOARA
2015
Cuprins
Cuprins 3
List abrevieri 4
PARTEA GENERAL 6
I.
i.
Degetele i policele
iii.
iv.
vi.
Vascularizaie i inervaie
III.
Tablou clinic
IV.
Anatomie patologic
11
14
V. Manifestri extraarticulare 14
VI.
VII.
Diagnostic
19
Diagnostic diferenial
20
IX
Evoluie i complicaii 24
PARTEA SPECIAL
Introducere
25
25
Motivaie i scop
28
Material i metod
29
Rezultate
41
Discuii 53
Concluzii
55
Bibliografie
57
27
21
List abrevieri
COX - Ciclooxigenaza
DMARD Disease Modifying Antireumatic Drug EQ5D Health Realted Quality of Life
MCF - Metacarpofalangiene
PR Poliartrit Reumatoid
RCC - Radiocubitocarpian
PARTEA GENERAL
I.
Scheletul de baz al minii, este alctuit dintr-un numr de 27 de oase , dispuse in trei grupe:
Primul rnd, de la police spre degetul mic se gasesc 4 oase: scafoidul, semilunarul,
piramidalul si pisiformul. Al 2-lea rnd cuprinde: trapezul, trapezoidul, capitalul i osul cu
crlig.
Metacarpul: alctuiete scheletul palmei i al dosului minii, format din cinci oase
metacarpiene, numerotarea lor fcndu-se n sens radio-ulnar de la I la V.
Oasele degetelor: sunt n numr de cinci: police (Pollex), indice (Index), mediu (Digitus
medius), inelar (Digitus anularis) i mic (Digitus minimus)(
Figura. 1) [3-5].
Musculatura i tendoanele
Musculatura minii este mprit n dou grupe: intrinsec i extrinsec. Muchii intrinseci
sau flexori, sunt localizai n interiorul minii, iar cei extrinseci sau extensori sunt localizai
proximal la nivelul antebraului i se inser la nivelul scheletului minii prin tendoane lungi.
Tendoanele
Sunt structuri nobile ce fac legtura dintre muchi i oase, cu ajutorul crora contracia
muscular se transform n micarea segmentelor anatomice. Mna este segmentul anatomic
cu cele mai multe tendoane, ele fiind direct implicate n micarea degetelor [6]. Fiecare tendon
are anexat o teac, aceasta avnd rolul de a uura alunecarea.
Degetele i policele
Policele sau degetul mare, este situat pe partea extern a minii, acesta se poate roti la 90 pe
plan perpendicular cu palma, fa de celelalte degete , care se pot roti doar 45.El este acionat
de nou muchi, datorit crora reuete s se opun celorlalte degete, ceea ce permite o
micare de pensare, eseniala pentru prehensiune (apucare) [7].
Articulaia radiocubitocarpian sau articulaia pumnului, este o articulaie elipsoid care leag
radiusul de uln i rndul proximal de oase carpiene.
Micarea pumnului permite o flexie plantar de aproximativ 80 -90 , o extensie sau flexie
dorsal de 70-80,nclinare ulnar de 40-50 ,nclinare radial de 15-20 i circumducie [8].
Articulaiile carpometacarpiene ale celorlalte degete care sunt articulaii sinoviale plane,
avnd ca i suprafee articulare urmtoarele componente :
[18-19].
Acestea permit grade mari de flexie i extensie, dar grade variabile de abducie i adducie,
deviaie radial i deviaie ulnar. Astfel, ele realizeaz 90-100 de flexie i 30 de extensie
[15-17].
Sunt articulaiile proprii ale degetelor. Degetele prezint cte dou articulaii: una proximal
(ntre capul primei falange i baza celei de-a doua) i una distal (ntre capul celei de-a doua
falange i baza falangei trei). De la aceast regul face excepie policele, care prezint doar o
singur articulaie
Articulaiile IFP permit 80 de flexie si 0 de extensie, iar articulaiile IFD permit numai 30
de flexie i 0 de extensie.
Vascularizaie i inervaie
Vascularizaia minii se realizeaz prin intermediul arterelor radiale si ulnare, ramuri din
artera brahial.
Venele se grupeaz n:
Venele profunde: profunde sunt duble, nsoesc arterele, avnd traiecte i raporturi identice cu
venele pe care le nsoesc
Nervii acestei regiuni sunt n numr de trei, nervul median, nervul ulnar i nervul
radial, fiecare dintre acetia prezentnd componente sensitive i motorii (Figura 2) [20-24].
Poliartrit reumatoid este cea mai frecvent suferint reumatic de tip inflamator,
reprezentnd aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice, cu o inciden de 0,5/1000 la
sexul feminin si 0,2/1000 la sexul masculin [26].
predispoziie genetic
factori endocrini (femeile care au purtat o sarcin au o susceptibilitate mai mic de a face
boala, s-a observat ca n timpul purtrii sarcinii, semnele clinice ale bolii sunt mult reduse)
factorii de mediu (cei mai importani sunt cei infecioi: bacterii, virusuri, ntreinerea
procesului inflamator sinovial de ctre virusul Epstein-Barr).
colagenul i moleculele de IgG al cror rol major pare a fi cel de ntreinere a bolii i mult mai
putin de iniiere a ei. n serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid se gsesc anticorpi
anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri ridicate. Este posibil ca
[30-32]:
Sistemele biologice umorale angajate in diverse momente ale evoluiei bolii i au originea in
celulele prezente in articulaie in stare de activitate sau provin din snge prin exudare:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasic sau de proteina C
reactiv care se gsete la titruri ridicate n lichidul sinovial;
celulare.
n mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi. n PR apar n cel puin 3-5 straturi
10
care prin, proliferri ulterioare, dau natere la micro i macro-viloziti. Fenomenul se petrece
att la suprafaa ct i n grosimea sinovialei. Aceast nmulire necontrolat poate fi
favorizat i de faptul c sinoviala este lipsit de membrana bazal, structura histologic
dotat cu proprietatea de a controla proliferrile celulelor supraiacente. n plus lipsa
membranei bazale uureaz difuziunea produselor biologic active dar i a medicamentelor n
spaiul articular. esutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poart numele de panus
articular, putnd cntri de 100 ori greutatea masei originare [36]. El invadeaz articulaia de
la periferie, primele leziuni aprnd la jonciunea osului cu cartilajul. Panusul articular, prin
creterea lui, afecteaz cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai rar tecile
tendinoase i bursele.
Debutul poliartritei reumatoide se produce la vrste tinere (decadele 3-5), dar nu este exclus
debutul la orice vrst. n cazul n care PR ncepe dup 65 formele seronegative sunt mai
frecvente i manifestrile extra-articulare sunt rare [38].
11
Durerea i redoarea matinal: este produs de acumulare de lichid sinovial din timpul
somnului i edem
Simetria
Principalele articulaii afectate de PR sunt cele care au cel mai mare raport ntre suprafaa
sinovialei i cea a cartilajului articular - articulaiile metacarpofalangiene MCF,
interfalangiene proximale IFP (91%), radiocubitocarpiene RCC i carpiene (78%).
Articulaiile mari sunt afectate mai trziu fa de cele mici, iar cele fr sinovial (manubriosternal, simfiza pubian, disco-vertebrale) nu sunt interesate [41].
Minile sunt cele mai afectate n cadrul acestei boli, ducnd la manifestri precum tumefacii
i dureri la nivelul articulaiilor RCC, MCF, IFP, dureri la compresia stiloidei ulnar, slbiciune
muscular, afectarea funciei de prehensiune.
12
Afectarea carpului este constant. Slbiciunea mu chului extensor ulnar al carpului duce la
rotarea oaselor carpiene, primul rnd n sens ulnar, iar al 2-lea n sens radial.
degetelor
Picioarele afectate la peste 1/3 din pacieni; cele mai afectate sunt articulaiile
metatarsofalangiene MTF
13
oldul rar, n caz de afectare poate aprea coxita reumatoid sau bursita trohanterian
Infiltrare celular
V. Manifestri extraarticulare
14
Noduli reumatoizi cea mai frecvent manifestare din cadrul acestei boli. Nodulii reumatoizi,
din punct de vedere histologic, sunt centrai de o arteriol i cuprind o zon central de
necroz, cu resturi celulare, fibre de colagen i reticulin, inconjurat de o coroan de
fibroblaste distribuite n palisade i la perfiferie o zon bogat n limfocite. Aceti noduli apar
n procent de 20-35% din pacienii cu PR i au o localizare preferenial pe suprafeele de
extensie (olecran, ulna proximal), burse, tendoane i n vecintatea articulaiilor afectate.
Sunt localizai subcutan, cu o consisten de la moale la elastic, mobili sau adereni la periost
sau tendoane. n ceea ce privete dimensiunea, variaz de la civa mm la civa cm. Pot avea
i alte localizri: la nivelul laringelui, sclerelor, cordului, plmnilor, pleurei, rinichilor.
Ulceraii cutanate
Purpur palpabil
Afectare pulmonar manifestat prin: pleurezie, fibroz interstiial, sindrom Caplan, noduli
pulmonari, pneumotorax, broniolit, arterit de vase pulmonare, obstrucie pulmonar
Afectare digestiv
hepatomegalie, adenopatie)
15
Examenul radiologic este una dintre cele mai accesibile i des utilizat metod imagistic de
diagnostic n PR.Modificrile radiologice exprim leziunile anatomo-patologice ce
caracterizeaz poliartrita reumatoid, fiind diferite n funcie de stadiul bolii.n primele stadii
ale bolii, examenul radiologic al articulaiilor afectate poate fi unul normal.Se pot utiliza i
alte mijloace imagistice osteo-articulare, precum scintigrafia cu Tc99 i rezonana magnetic
nuclear (RMN).Acestea pot evidenia modificrile inflamatorii cele mai precoce care nu pot
fi evideniate prin radiografia standard [44].
Tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice, care este precoce i precede
modificrile cartilaginoase i osoase.
n stadiile avansate ale bolii, se poate observa deteriorarea n profunzime a conturului osului.
oaselor.
Anchiloza este semnul ultimei faze a bolii, fiind consecina distrugerii totale osteo-articulare.
Cele mai sugestive semne apar ns la articulaiile mici ale minii i piciorului dar i la
genunchi. Articulaiile MCF ale degetelor II i III sunt de asemenea afectate n stadiile
incipiente ale bolii. La picioare cele mai evidente modificri apar la articulaiile MTF ale
degetelor IV i V. La articulaiile mari precum genunchii i articulaiile coxo-femurale,
modificrile radiologice apar mai trziu i const n ngustarea spaiului articular i mai rar n
eroziuni marginale. La nivelul coloanei cervicale, cea mai ntalnit modificare este subluxaia
anterioar la nivelul articulaiei atlanto-axiale [48].
16
Ecografia articular poate pune precoce n evidena lichidul sinovial dar i inflamaia de la
nivelul sinovialelor i a tecilor tendinoase dar i prezena chistelor sinoviale.
17
18
VI. Diagnostic
Prezena de FR (factor reumatoid), n condiiile unei reacii pozitive la < 5 % dintre normali)
19
Investigaii imunologice:
VII.
Diagnostic diferenial
Poliartrita reumatoid poate fi confundat cu multe alte entiti, cele mai importante fiind [32]:
Lupus eritematos sistemic (LES): prezena de Ac anti ADN dublu catenar, anti Sm i
interesrile viscerale diferite orienteaz diagnosticul spre LES
Guta: nivelul acidului uric n ser i urin, evidenierea cristalelor de acid uric n lichidul
sinovial, diferenierea bioptic a tofilor gutoi de nodulii reumatoizi contribuie la stabilirea
unui diagnostic corect
20
Clasificarea clinico-funcional
Inhibitorii IL-6
Inhibitorii IL-12
Inhibitorii IL-15
Inhibitorii IL-18
IL-10
IL-11
Interferoni
21
[35-37].
Datorit faptului c TNF- este citokina cheie n poliartrita reumatoid este preferat n
tratamentul standard al PR i al spondilartritelor. Pe lng TNF-, se utilizeaz i antagonistul
receptorului IL-1 (IL-1Ra), anticopri anti-integrine, anticorpi monoclonali ndreptati
mpotriva limfocitelor T si B. Terapia biologic poate utiliza un singur agent sau combinaii
ale acestora [48].
A. Inhibitorii TNF-
INFLIXIMABUM
Este un anticorp monoclonal himeric care leag moleculele de TNF- libere i fixate de
celule, avnd i efect citotoxic. Se utilizeaz de regula asociat cu Methotrexatum n doze de 3
mg
Reacii adverse ale perfuziei: febr, frison, cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee
ETANERCEPT
Este o molecul himeric format din doua regiuni extracelulare de legare a receptorului p75
al TNF- de poriunea Ig G1 umane. Se adminstreaz in doze de 25 mg de 2 ori pe sptmn
sau 50 mg o data pe sptmn, subcutanat; se asociaz cu Methotrexat pentru eficacitate
maxim.
22
ADALIMUMAB
B. Inhibitorii IL-1
ANAKINRA
Este un antagonist neglicozilat al receptorului pentru IL-1 (IL-1 Ra) ob inut prin recombinare
genetic. Se adminstreaz n doza de 100 mg/zi sc., avnd un timp de njumt ire de 4-6 ore.
Combinaia cu DMARD (MTX i/sau altele) i cu cortizonice prezint efecte benefice.
Reacii adverse:
Infecii
Neutropenie
RECPTORUL SOLUBIL TIP 1 AL IL-1 (sIL-1R1) rezultate bune doar la doze mari de
adminstrare.
IL-1 TRAP - este o molecul de fuziune care leag domeniul extracelular al receptorului tip 1
al IL-1 i proteina accesorie a IL-1 de regiunea Fc a IgG1 [42].
ABATACEPT
Antichemokine
Inhibitorii MAP-kinazelor
Inhibitorii TACE
23
IX
Evoluie i complicaii
Puseele inflamatorii determin apariia si dezvoltarea unui picior static de evoluie rapid. Acest
tip de picior se aseamn frapant cu cel din hallux valgus avansat i complicat.
Deformrile se agraveaz datorit unor cauze de tip mecanic: efectul greutaii corporale asupra
leziunilor inflamatorii instabile, nclminte neadecvat, dezechilibru ntre grupele musculare.
Nu este posibil predicia evoluiei unei poliartrite reumatoide aflate n stadiu de debut.
Exist totui factori predictivi negativi: numrul mare de articulaii implicate la debut, prezenta
manifestrilor extra-articulare, prezena nodulilor reumatoizi, leziunile radiologice precoce,
prezena unui sindrom inflamator important biologic iniial (CRP crescut), factor reumatoid
prezent iniial i n concentraie ridicat n snge [48].
24
PARTEA SPECIAL
Introducere
Poliartrita reumatoid reprezint o boal inflamatorie articular care prin toate manifestrile
ei, durere i reducerea mobilitii articulare, apariia deviaiilor i a manifestrilor sistemice,
are drept urmare alterarea semnificativ a calitii vieii bolnavului. Totodata aceast boal
prezint i repercursiuni psihologice prin pierderea ntr-o anumit msur a rolului din viaa
social ct i prin dificultiile ntmpinate n viaa de zi de zi, n cadrul mediului familial.
Medicaia simptomatic face parte din Simptom Modifying Reumatic Anti Drugs
(SMARD), AINS acioneaz prin suprimarea sintezei de prostaglandinelor prin inhibarea
ciclooxigenazei 1 i 2. AINS neselective, asociate cu protecie gastric, substanele
antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprim sinteza de
prostaglandine, prostacicline i tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice i
antiinflamatoare. Din tratamentul simptomatic face parte corticoterapia care administrata pe
cale general, dei este foarte eficace n ameliorarea simptomatologiei clinice i biologice,
trebuie evitat pentru c nu influeneaz evoluia bolii (distruciile cartilajului i osului), iar
fenomenele secundare la cure prelungite sunt reductabile, mai ales cel de accelerare a
osteoporozei [50].
Terapiile de fond sau remisive(DMARD), dei rareori determin o remisiune real a bolii i au
fiecare o toxicitate specific care necesit o atent monitorizare, au adesea un efect benefic
care se instaleaz la peste 2/3 dintre bolnavi, n circa 1-6 luni, mpiedicnd progresia
25
Certolizumab pegol), blocani IL-6 (Tocilizumab), anti CD-20 (Rituximab), sau modulatori ai
costimulrii celulei T (Abatacept), se poate administra doar cnd exist diagnosticul cert de
PR (dup criteriile ACR), n forma sever activ (Scor de activitate a bolii DAS > 5,1) n
ciuda tratamentului administrat, prezentnd cel puin 5 sau mai multe articulaii cu sinovit
activ (dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele 3 criterii ( redoare matinal peste 60 de
minute, VSH > 28 mm la o or, proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal determinat cantitativ). De asemenea, aceast terapie se poate iniia numai la cazurile de
poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia remisiv standard a bolii, corect
administrat (ca doze i durat a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel puin 2 soluii
terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni fiecare, dintre care una este
de obicei Methotrexatul. Un pacient este declarat ca fiind nonresponder la terapia standard
cnd prezint persistena criteriilor de activitate, dup 12 sptmni de tratament in mod
continuu, cu doza maxim uzual recomandat i tolerat din preparatul remisiv respectiv.
nainte de nceperea terapiei cu oricare dintre aceste produse, trebuie evaluat riscul pacientului
pentru activarea unei infecii cu bacil Koch sau cu virusurile hepatitice B sau C [50].
26
iar tratamentul complex cuprinde mai multe etape, de la msuri generale,tratament cu AINS i
tratament simptomatic, terapie de fond (MTX, leflonomida, SSZ), corticoterapie, terapie
biologic cu blocani de TNF , blocanti IL-6, anti CD-20, la tratament de recuperare,
reeducare i reintegrare socio-profesional [47].
27
Stadiu II, moderat: osteoporoz vizibil radiologic distruc ii osoase, posibila deteriorare a
cartilajului articular; atrofie muscular; limitarea mi crii articulare; absen a deformrilor
articulare; leziuni de pri moi, noduli reumatoizi, tenosinovite
Stadiul III, sever: osteoporoz, distrucii osoase i ale cartilajului evideniabile radiologic;
deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr fibroz sau
ankiloz osoas; atrofie muscular marcat i extins; prezena de noduli reumatoizi i
tenosinovite
Tratamentul optim al bolii, necesit un diagnostic precoce precum i utilizarea la timp a agen ilor
care reduc probabilitatea apariiei leziunilor articulare ireversibile. Cercetarile n domeniu relev
c pacienii cu PR active poliarticular, au o probabilitate de 70% de a dezvolta eroziuni sau
leziuni articulare n primele 24 de luni de la debutul bolii, astfel c aplicarea ct mai precoce a
unui tratament agresiv, poate ameliora evolu ia n timp a bolii.
Motivaie i scop
Motivaia alegerii acestei teme rezid n primul rnd din faptul c poliartrita reumatoid
reprezint o boal inflamatorie cronic, care n evoluia ei prezint un mare potenial
invalidant cu un mare impact psiho-social i cu alterarea semnificativ a calitaii vieii
pacientului, dar care printr-o conduit terapeutic adecvat, optim, complex i precoce,
urmreste att stoparea distruciilor osteo-cartilaginoase, prevenirea handicapului fizic ct i
ameliorarea semnificativ a calitii vieii pacienilor.
28
Din aceste motive, diagnosticarea i instituirea precoce a tratamentului acestei afeciuni este
foarte important i impune introducerea ct mai rapid a unui tratament remisiv.
Lucrarea de fat i propune s evidenieze eficiena crescut a terapiei biologice de linia a IIa asociat cu tratamentul de recuperare la pacienii cu poliartrit reumatoid stadiul I sau II
comparativ cu terapia cu medicaie DMARD asociat cu tratamentul de recuperare, precum i
evaluarea efectelor adverse asociate acestor terapii.
Material i metod
PR aflat in stadiul I evolutiv (dup Steinbrocker) sau stadiul II, cu o vechime a bolii ntre 6
luni 3 ani,
PR activ la debutul tratamentului definit prin prezena a minim 2 criterii din 3: - numar de
articulaii tumefiate > de 6,
29
pacieni fr tratament de fond i de recuperare sau la care acesta a fost ntrerupt de minim 6
luni,
pacieni fr corticoterapie,
alcoolism,
sarcina sau neutilizarea unei metode contraceptive eficace la femei n perioada fertil
neoplazie
durere articular
deficit funcional
astenie
30
Figura 9
Figura 10
0 = nici o ameliorare
31
1 = rezultate slabe
2 = rezultate mediocre
3 = rezultate bune
Scala VAS
Scorul DAS
DAS28- CRP (4) = 0.56*sqrt (TJC28) + 0.28*sqrt (SJC28) + 0.36*ln (CRP+1) + 0.014*GH +
0.96
DAS28- CRP (3) = [0.56*sqrt (TJC28) + 0.28*sqrt (SJC28) + 0.36*ln (CRP+1)] * 1.10 +
1.15, n care:
TJC reprezint numrul de articulaii dureroase,
SJC este numrul de articulaii tumefiate din cele 28 de articulaii luate n calcul,
Perioada cronic activ la un scor >5.1, activitate sczut a bolii < 3.2 i remisiune
32
Figura 12
33
34
35
36
37
Analiza statistic a datelor s-a efectuat utiliznd : EPI 3.2.2, OpenEpi i SPSS 10. Aceast
analiz a constat n:
t- Student nepereche (unpaired t-test) i t-Student pereche (paired t-test) -dou eantioane;
statistice:
38
Lotul 1 a fost format din 10 pacieni 4 de sex masculin i 6 de sex feminin, 3 provenind din
mediul rural i 7 din mediul urban, diagnosticai cu PR stadiul II sau III, care au urmat
tratament simptomatic i DMARD asociat cu tratament complex de recuperare.
39
Lotul 2 a fost format din 10 pacieni 2 de sex masculin i 8 de sex feminin, 4 din mediul rural
i 6 din mediul urban, n stadiul II sau III cu PR, care au urmat terapie biologic de linia a II-a
asociat cu tratament complex de recuperare.
40
Rezultate
n cazul pacienilor din lotul 1 media scorului VAS la evaluarea iniial a fost 8 i dup 6 luni
de tratament la evaluarea final a sczut la 4. n figura i tabelul urmtoare sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 1
VAS1
VAS2
41
VAS 1 VAS 2
6 luni
n cazul pacienilor din lotul 2 media scorului VAS la evaluarea iniial a fost 8 i dupa 6 luni
de tratament la evaluarea final a sczut la 3. n figura i tabelul sunt prezentate rezultatele
obinute.
Lot 2
VAS1
VAS2
42
VAS 1 VAS 2
6 luni
Din datele obinute se observ o evoluie mai bun n cazul pacienilor din lotul 2. n figura
este prezentat comparaia ntre evoluia VAS la cele dou loturi de la evaluarea iniiala pn
la evaluarea final dup cele 6 luni de tratament.
9
9
8
8
7
7
6
6
5
5
Lot 1
4
Lot 2
3
3
2
2
1
1
0
0
VAS 1
VAS 2
43
n cazul pacienilor din lotul 1 media scorului DAS la evaluarea iniial a fost 5.1 i dup 6
luni de tratament la evaluarea final a sczut la 3.1. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 1
DAS1
5.1
DAS2
3.1
DAS 1 DAS 2
6 luni
44
n cazul pacienilor din lotul 2 media scorului DAS la evaluarea iniial a fost 5.2 i dup 6
luni de tratament la evaluarea final a sczut la 2.7. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
DAS 1 DAS 2
6 luni
Lot 2
DAS1
5.2
DAS2
2.7
Din datele obinute se observ o evoluie mai bun n cazul pacienilor din lotul 2. n figura
este prezentat comparaia ntre evoluia DAS la cele dou loturi de la evaluarea iniiala pn
la evaluarea final dupa cele 6 luni de tratament.
45
n cazul pacienilor din lotul 1 media scorului HAQ la evaluarea iniial a fost 2.12 si dup
6 luni de tratament la evaluarea final a crescut la 2.61. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 1
HAQ1
2.12
HAQ2
2.61
46
2.5
1.5
0.5
HAQ 1 HAQ 2
6 luni
n cazul pacienilor din lotul 2 media scorului HAQ la evaluarea iniial a fost 2.14 i dup
6 luni de tratament la evaluarea final a crescut la 2.84. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 2
HAQ1
2.14
HAQ2
2.84
47
2.5
1.5
0.5
HAQ 1 HAQ 2
6 luni
Din datele obinute se observ o evoluie mai bun n cazul pacienilor din lotul 2. n figura
este prezentat comparaia ntre evoluia HAQ la cele dou loturi de la evaluarea iniiala pn
la evaluarea final dup cele 6 luni de tratament.
48
2.5
2.5
Lot 2
1.5
1.5
Lot 1
0.5
0.5
HAQ 1
HAQ 2
n cazul pacienilor din lotul 1 media scorului EQ5D la evaluarea iniiala a fost 2.12 i dup 6
luni de tratament la evaluarea final a crescut la 2.61. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 1
EQ5D 1
3.2
EQ5D 2
7.3
49
EQ5D 1
EQ5D2
6 luni
n cazul pacienilor din lotul 2 media scorului EQ5D la evaluarea iniial a fost 2.14 i dup 6
luni de tratament la evaluarea final a crescut la 2.84. n figura i tabelul sunt prezentate
rezultatele obinute.
Lot 2
EQ5D 1
3.15
EQ5D 2
8.1
50
10
EQ5D 1
6 luni
EQ5D2
Din datele obinute se observ o evoluie mai bun n cazul pacienilor din lotul 2. n figura
este prezentat comparaia ntre evoluia HAQ la cele dou loturi de la evaluarea iniiala pn
la evaluarea final dup cele 6 luni de tratament.
51
52
Discuii
Datele din literatur arat c tratamentul optim al bolii necesit un diagnostic precoce, precum
Totodata studiile sustin ca aplicarea timpurie a unui tratament agresiv poate s amelioreze
evoluia n timp a bolii, motiv pentru care n prezent se recomand abordarea unei scheme
terapeutice precoce i agresiv.
Atunci cnd este comparat cu clasa anti TNF, terapia biologic de linia aII-a s-a dovedit a fi
mai eficient i implic costuri mai sczute. Studiile arat c switch-ul pe terapia biologic de
linia a II-a este benefic pacienilor care nu sunt n remisiune sau LDA sub terapia anti TNF,
indiferent de motiv sau care au reacie advers la terapia anti TNF
n total, 155 de pacieni tratai cu DMARD, au obinut o remisie susinut. Strategii specifice
de tratament au fost semnificativ asociate cu realizarea remisiei (p <0,001). Regresie Cox
ajustat pentru anticorpi anticitrullinated proteine / factor reumatoid, numrul de comun
umflate, rata de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva relevat HR pentru-DMARD
gratuit remisie susinut de 1,13 (95% CI 0.48-2.64) la pacienii diagnosticai n anii 19961998, 2,39 (1.07-5.32) la pacienii tratai cu metotrexat precoce (includerea 1999-2004) i
3,72 (1.60-8.62), n cei tratati precoce cu metotrexat i terapia DAS directoare (includerea
n alt studiu, un total de 4218 TCS pe bDMARDs la 3111 pacieni au fost inclui, dintre care
1136 TCS (27%) au fost iniiate ca monoterapie. bDMARD monoterapie a fost preferenial
prescris pacienilor n vrst, co-morbide cu o durat mai mare a bolii, IMC mai mic, boala
mai activ i mai bDMARDs anterioare. Dupa ajustarea pentru potenialii factori de confuzie,
retenie de droguri a fost semnificativ mai mic n monoterapie [rata riscului 1,15 (I 95%:
53
1,03, 1,30)]. Ali factori cum ar fi tipul de bDMARD i anul calendaristic de prescripie au
fost asociate cu un efect mai puternic asupra reteniei de droguri. Rspunsul la tratament n
ceea ce privete evoluia DAS28 fost, de asemenea uor, dar semnificativ mai puin favorabil
Pacienii (n = 265) au fost urmrii o perioada de 12 luni, cu o schimbare medie a CDAI de 8.1 (95% CI -9.8--6.4). Dintre cei 218 de pacieni cu boala moderat activitate / mare la
momentul iniial, pacienii cu 1 nainte anti-TNF (valoarea iniiala CDAI 25,0) a demonstrat o
modificare medie in CDAI de -10.1 (95% CI -13.2--7.0); pacienii cu 2 anterior anti-TNF
(valoarea initiala CDAI 30,0) a demonstrat o schimbare medie de -10.5 (95% CI -12.9-- 8.0).
Neajustat OR pentru realizarea LDA / remisiunii la pacienii cu activitatea bolii moderat /
mare la momentul iniial expuse la 2 versus 1 nainte anti-TNF a fost 0,40 (95% CI 0.220.73), care a fost robust pentru 4 modele ajustate diferite (sau gama 0.38 - 0.44) [50].
Dup o singur terapie cu RTX (cohorta 1) frecvena de pre-comutator (MZ-cum ar fi), celule
B au fost reduse semnificativ n follow-up de 7 ani i cifre absolute repopulat ncet la aproape
50% din valoarea iniial, fr normalizare numeric. Achiziia de mutaii n receptorii Ig de
pre-comutator (MZ-cum ar fi) celule B de memorie a fost, de asemenea, redus n mod
semnificativ la 10 ani dup un curs. n schimb, cifre absolute de celule (clasic) post-comutator
54
Concluzii
1. Poliartrita reumatoid prin caracterul ei cronic, reprezint o problem important din punct
de vedere socio-economic, necesitnd periodic spitalizare n clinici de specialitate, o abordare
multidisciplinar, evaluri periodice clinico-paraclinice i medicaie adesea costisitoare.
2. Urmrind evoluia bolii la pacienii inclui n studiu, se poate spune c n faz acut
administrarea tratamentului medicamentos ( simptomatic, DMARD i biologic) are un rol
foarte important alturi de fizioterapia cu rol antalgic. n faza cronic, pacienii beneficiaz n
funcie de rezultatele examenului clinic i paraclinic , pe lng tratamentul medicamentos i
de recuperare fizioterapeutic pe care o efectueaz repetat n centre specializate.
Utilizarea scorului DAS 28, este foarte util pentru o evaluare ct mai precis a strii de
sntate a pacienilor nainte i dup efectuarea tratamentului complex ( medicamentos i de
6. Rezultate care le-am obinut la grupul de pacieni inclui n studiu au dovedit o complian
crescut la tratament, care le permite efectuarea unui program de terapie complex, pe durat
ndelungat, cu asocierea medicaiei simptomatice, DMARD i a terapiei biologice cu
programe de fiziokinetoterapie.
7. n urma tratamentelor aplicate ambelor loturi de pacieni s-a observat o evoluie favorabil
att din punct de vedere al strii de sntate ct i al psihicului. Astfel, un tratament complex,
55
8. Deficitul funcional i durerea subiectiv (evaluat prin scala VAS) se afl n strns
legtur cu calitatea vieii bolnavului, influenndu-se reciproc. Ameliorarea funcionalitii
articulare este n relaie direct proportional cu calitatea vieii pacientului. Un deficit
funcional mediu / major care mpiedica performarea ADL-urilor, desfurarea muncii
profesionale genereaz mari dezechilibre n viata economic i social a bolnavului de
poliartrita reumatoid.
DMARD), urmat fie de creterea dozelor, fie de adugarea unui alt medicament din grupa
celor DMARD convenionale la instalarea rspunsului insuficient. Dac boala pacientului nu
este n remisiune dup aceste dou cure de cte 12 sptmni fiecare, se trece n etapa
urmtoare, a introducerii medicamentelor biologice de prim linie urmnd c dac evoluia nu
este favorabil s se introduc terapia biologic de linia a II-a, conform protocolului.
Datele obinute n studiul de faa ar trebui completate n viitor cu alte informaii strnse n
decursul evoluiei ndelungate a bolii pentru a putea observa efectele tratamentului complex
56
Bibliografie
Balanescu A., Poliartita reumatoida. Esentialul in reumatologie, Ruxandra Ionescu, Ed. Amaltea
2006; 214-251
Bolosiu H., Poliartrita reumatoida. Tratat de Medicina Interna, coordonator prof. Dr. St. Suteanu,
sub redactia prof. dr.Radu Paun. Ed. Medicala 1999, vol.1: 688-773
Suta M., Peste A.M., Matei L., Draghici C., Dificultati in diagnosticul precoce si evaluarea
pacientului cu poliartrita reumatoida, Rev Romana de Reumatol. 2002, Vol. X (1-2): 43-52
Codreanu C., Istoria naturala a poliartritei reumatoide: factori prognostici ai bolii Rev. Romana de
Reumatol.2005, Vol. XIV (3): 166-171
Hlsemann J.L., Mittendorf T., Merkesdal S. et al.: Direct costs related to rheumatoid arthritis: the
patient perspective, Ann. Rheuma. Dis. 2005;64:1456-1461
Suteanu S., Ivan D., Carina Mihai. Tratamentul remisiv (de fond) al poliartritei reumatoide
stadiul actual. Rev. Medicina Modern Vol. XIV Nr. 8. August 2007
Cohen S.B., Emery P., Maria W. Greenwald. Rituximab for Rheumatoid Arthritis Refractory to
Anti-Tumor Necrosis Factor Therapy Results of a Multicenter, Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled, Phase III Trial Evaluating Primary Effi cacy and Safety at Twenty-Four
Weeks. Ann Rheum Dis 2006 Sep; 54(9): 2793-2806
Maria J.H. Boumans, Thurlings R.M., Yeo L. Rituximab abrogates joint destruction in
rheumatoid arthritis by inhibiting osteoclastogenesis. AnnRheum Dis 2012; 71: 108 113 doi:
10.1136 / annrheumdis-2011- 200198
Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. The American Rheumatism Association 1987 revised
criteria for the classifi cation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324
Ministerul Sntii. Ghid de tratament al poliartritei reumatoide. Ordin nr. 1322 din 18/10/2010.
Monitorul Ofi cial nr. 784 din 24/11/ 2010
Maya H. Buch, Smolen J.S., Betteridge N. Updated consensus statement on the use of rituximab
in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis doi:10.1136/ard.2010.144998
Emery P., Deodhar A., Rigby W.F. Effi cacy and safety of different doses and retreatment of
rituximab: a randomised, placebo-controlled trial in patients who are biological nave with active
rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate (Study Evaluating
Rituximabs Effi cacy in MTX inadequate responders (SERENE)). Ann Rheum Dis doi:
Jonathan C.W. Edwards, M.D., Leszek Szczepaski L. Effi cacy of B-CellTargeted Therapy
with Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2004; 350:2572-2581
57
Finckh A., Ciurea A., Brulhart L. B cell depletion may be more effective than switching to an
alternative anti-tumor necrosis factor agent in rheumatoid arthritis patients with inadequate
response to anti-tumor necrosis factor agents. Arthritis Rheum 2007; 56:1417-1423
Venkatachalam S., Roskell S., Suchitra R. Rituximab may be more effective than switching to an
alternative TNF inhibitor in rheumatoid arthritis patients who have failed other TNF inhibitors.
RheumatologyOxford England 2008; 47 (suppl): ii 28
Blom M., Kievit W., den Broeder A. Comparison of the effectiveness of rituximab and a third
TNF blocking agent after failure of two TNF blocking agents in daily clinical practice. Arthritis
Rheum 2008; 58: S304
van Vollenhoven R., Carli C.C. The effi cacy of rituximab in patients with rheumatoid arthritis
(RA) who previously failed one or two anti-TNFs as compared to the effi cacy of switching
between anti-TNFs: a registry study. Arthritis Rheum 2008; 58:S899
Finckh A., Ciurea A., Brulhart L. Which subgroup of patients with rheumatoid arthritis benefi ts
from switching to rituximab versus alternative anti-tumour necrosis factor (TNF) agents after
previous failure of an anti-TNF agent?. Ann Rheum Dis 2010; 69:387-393 doi:10.1136/
ard.2008.105064
Keystone E et al. Safety and efficacy of additional courses of rituximab in patients with active
rheumatoid arthritis: An open-label extension analysis. Arthritis and Rheumatism
2007;56(12):3896- 908
National Institute for Health and Clinical Excellence. Adalimumab, etanercept, infliximab,
rituximab and abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis after the failure of a aTNF. NICE
technology appraisal guidance 195 (August 2010). Available from
www.nice.org.uk/guidance/TA195 .
Buch MH, Smolen JS, Betteridge N et al. Updated consensus statement on the use of rituximab in
patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2011; 70:909-20.
Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010; 376:1094-108.
Lutt JR, Deodhar A. Rheumatoid arthritis: strategies in the management of patients showing an
inadequate response to TNFalpha antagonists. Drugs 2008; 68:591-606.
Fransen J, van Riel PL. Outcome measures in inflammatory rheumatic diseases. Arthritis Res Ther
2009; 11:244.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Rheumatoid arthritis: The management of
rheumatoid arthritis in adults. NICE clinical guideline 79 (February 2009). Available from
www.nice.org.uk/guidance/CG79
National Institute for Health and Clinical Excellence. Adalimumab, etanercept and infliximab for
the treatment of rheumatoid arthritis. NICE technology appraisal guidance 130 (October 2007).
Available from www.nice.org.uk/guidance/TA130
National Institute for Health and Clinical Excellence. Certolizumab pegol for the treatment of
rheumatoid arthritis. NICE technology appraisal guidance 186 (February 2010). Available from
www.nice.org.uk/guidance/TA186
58
National Institute for Health and Clinical Excellence. Golimumab for the treatment of rheumatoid
arthritis after the failure of previous disease-modifying anti-rheumatic drugs. Nice technology
appraisal guidance 225 (June 2011). Available from http://guidance.nice.org.uk/TA225
Roche Products Ltd. Mabthera 100mg and 500mg concentrate for solution for infusion. Summary
of Product Characteristics. www.medicines.org.uk last updated 08/11/2010
National Institute for Health and Clinical Excellence. Tocilizumab for the treatment of rheumatoid
arthritis. NICE technology appraisal guidance 198 (August 2010). Available from
www.nice.org.uk/guidance/TA198
The School of Health and Related Research (ScHARR). Use of rituximab in patients with
rheumatoid arthritis with concomitant DMARDs, or as monotherapy, for patients who are
intolerant to methotrexate. September 2009.
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab
in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81.
Finckh A, Ciurea A, Brulhart L et al. B cell depletion may be more effective than switching to an
alternative anti-tumor necrosis factor agent in rheumatoid arthritis patients with inadequate
response to anti-tumor necrosis factor agents. Arthritis Rheum 2007;56:1417-23.
Jois RN, Masding A, Somerville M et al. Rituximab therapy in patients with resistant rheumatoid
arthritis: real-life experience. Rheumatology (Oxford) 2007;46:980-2.
McGonagle D, Tan AL, Madden J et al. Rituximab use in everyday clinical practice as a first-line
biologic therapy for the treatment of DMARD-resistant rheumatoid arthritis. Rheumatology
(Oxford) 2008;47:865-7.
Vital et al., Combination rituximab and leflunomide produces lasting responses in rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl. II): 901. Rituximab in RA (non-NICE) NETAG North
East Treatment Advisory Group, July 2011 18
Emery P, Deodhar A, Rigby WF et al. Efficacy and safety of different doses and retreatment of
rituximab: a randomised, placebo-controlled trial in patients who are biological naive with active
rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate (Study Evaluating Rituximab's
Efficacy in methotrexate iNadequate rEsponders (SERENE)). Ann Rheum Dis 2010;69:1629-35.
Rubbert-Roth A, Tak PP, Zerbini C et al. Efficacy and safety of various repeat treatment dosing
regimens of rituximab in patients with active rheumatoid arthritis: results of a Phase III
randomized study (MIRROR). Rheumatology (Oxford) 2010;49:1683-93.
59
Assous N, Gossec L, Dieude P et al. Rituximab therapy in rheumatoid arthritis in daily practice. J
Rheumatol 2008;35:31-4.
Renato GM. B cell depletion in early rheumatoid arthritis: a new concept in therapeutics. Ann N Y
Acad Sci 2009;1173:729-35.
Henes JC, Schedel J, Kanz L et al. Rituximab and concomitant leflunomide for the treatment of
rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2010;30:709-12.
Bukhari M, Abernethy R, Deighton C et al. BSR and BHPR guidelines on the use of rituximab in
rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2011.
60