Sunteți pe pagina 1din 39

PROIECT

Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Cancerul glandei tiroide


Protocol clinic naional
PCN - 200

Chiinu 2013

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din


05 septembrie 2013 proces verbal nr. 3
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1319 din 20.11.2013
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul glandei tiroide

Elaborat de colectivul de autori


Gheorghe brn

Vicedirector pe probleme de tiin a IMSP IO, conductorul


laboratorului tiinific tumori cap i gt i microchirurgie

Adrian Clipca

Cercettor tiinific superior, laboratorul tiinific tumori cap i gt i


microchirurgie al IMSP Institutul Oncologic.

Andrei brn

Asistent Universitar al Catedrei de Oncologie i Hematologie a


USMF N.Testemianu.

Valentina Darii

Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tiinific tumori cap i


gt i microchirurgie al IMSP Institutul Oncologic.

Recenzeni oficiali:
Grigore Bivol

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu

Compania Naional de Asigurri n Medicin

Alexandru Coman

Agenia Medicamentuluii Dispozitivelor Medicale

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Zinaida Anestiadi

Univesrsitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae


Testemianu
Univesrsitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu

Lorina Vudu

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................
PREFA .....................................................................................................................................................................
A. PARTEA INTRODUCTIV ....................................................................................................................................
A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................
A.2. Codul bolii ICD-O ........................................................................................................................................
A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................
A.4. Scopurile protocolului .....................................................................................................................................
A.5. Data elaborrii protocolului.............................................................................................................................
A.6. Data urmtoarei revizuiri ................................................................................................................................
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .......
A.8. Definiiile folosite n document .......................................................................................................................
A.9. Informaie epidemiologic ..............................................................................................................................
B. PARTEA GENERAL .............................................................................................................................................
B.1. Nivel de asisten medical primar.................................................................................................................
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (oncolog la nivel raional i municipal - republican,
Policlinica IMSP Institutul Oncologic) ........................................................................................................................
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)..............................................................
C.1. ALGORITMI DE CONDUIT .............................................................................................................................
C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul glandei tiroide .........................................................................................
C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului glandei tiroide ...................................................................................
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR..............................................................
C.2.1. Clasificarea ..................................................................................................................................................
C.2.2. Factorii de risc .............................................................................................................................................
C.2.3. Profilaxia .....................................................................................................................................................
C.2.3.1. Profilaxia primar ....................................................................................................................................
C.2.3.2. Profilaxia secundar .................................................................................................................................
C.2.4. Conduita pacientului cu cancerul glandei tiroide ...........................................................................................
C.2.4.1.Anamneza ..............................................................................................................................................
C.2.4.2.Examenul fizic (datele obiective) ............................................................................................................
C.2.4.3.Investigaii paraclinice ..........................................................................................................................
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ........................................................................................................................
C.2.4.5. Tratamentul.................................................................................... ... ..........................................................
C.2.4.6. Evoluia i prognosticul ........................................................................................................................
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor ....................................................................................................................
C.2.5. Strile de urgen .........................................................................................................................................
C.2.6. Complicaiile ...............................................................................................................................................
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................
D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................
D.2. Seciile de asisten medical specializat de ambulator ...................................................................................
D.3. Instituia de asisten medical specializat de ambulatoriu i spitaliceasc: Secia tumori cap/gt al IMSP
Institutul Oncologic ....................................................................................................................................................
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI...............................................
ANEXE ..........................................................................................................................................................................
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancerul glandei tiroide ..................................................................................
BIBLIOGRAFIE ...........................................................................................................................................................

Abrevierile folosite n document


Cr
RT
PChT
USG
TSH
freeT4
freeT3
TG
TC
RMN

Cancer
Radioterapie
Polichimioterapie
ultrasonografie
Hormonul tirostimulator
Tetraiodtironina (tiroxina)
Triiodtironina
Tirioglobulin
Tomografie computerizat
Rezonan magnetic nuclear

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova, constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din Republica Moldova.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
cancerul glandei tiroide i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale i
departamentale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Cancerul glandei tiroide
Exemple de diagnostice clinice:
1. Cancerul glandei tiroide T1N0M0 st. Ia.
2. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. Ib (pentru formele difereniate i vrsta bolnavului pn la 45
ani).
3. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. IIIb (pentru formele difereniate i vrsta bolnavului peste 45
ani).
4. Cancerul glandei tiroide T3N1M0 st. IIIb (pentru carcinomul medular).
5. Cancerul glandei tiroide T2N0M0 st.IV (pentru carcinomul nedifereniat).

A.2. Codul bolii ICD-O C 73.0


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, endocrinologi, oncologi);

instituiile/seciile consultative (endocrinologi, oncologi);

seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi cap/gt, radiologi, chimioterapeui).

catedrele de profil ale USMF N.Testemianu (de endocrinologie i oncologie)

laboratorul tiinific Tumori cap i gt i microchirurgie al Institutului Oncologic.


4

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A facilita diagnosticul cancerului glandei tiroide.
2. A spori depistarea precoce a pacienilor cu cancer tiroidian.
3. A contribui la scderea ratei malignizrii tumorilor benigne i strilor precanceroase prin
depistarea acestora i tratamentul activ oportun.
4. A elabora algoritmul de diagnostic la bolnavii cu suspecie la cancer tiroidian la nivelul
medicinii primare i specializate.
5. A perfecta algoritmul de diagnostic la bolnavii cu cancer tiroidian la nivelul policlinicii IMSP
Institutul Oncologic. A elabora algoritmul tratamentului chirurgical, combinat i complex la
bolnavii cu cancer tiroidian la nivelul clinicelor IMSP Institutul Oncologic.
6. A spori calitatea tratamentului cancerului glandei tiroide.
7. A majora numrul pacienilor cu cancer tiroidian vindecai.

A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2013


A.6. Data revizuirii urmtoare: anul 2015
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele
Dr. Gheorghe brn, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar, academician al AM.
tel. 852-388
Dr. Adrian Clipca, doctor n
medicin, tel. 852-386
Dr. Andrei brn, doctor n
medicin, tel. 852-386
Dr. Valentina Darii, doctor n
medicin, confereniar cercettor,
tel. 852-386

Funcia
Vicedirector pe probleme de tiin a IMSP IO,
conductorul laboratorului tiinific tumori cap i gt i
microchirurgie
Cercettor tiinific superior, laboratorul tiinific tumori
cap i gt i microchirurgie al IMSP Institutul
Oncologic.
Asistent Universitar al Catedrei de Oncologie i
Hematologie a USMF N.Testemianu.
Cercettor tiinific coordonator, laboratorul tiinific
tumori cap i gt i microchirurgie al IMSP Institutul
Oncologic.

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i
Oncologie
Asociaia medicilor de familie din RM

Numele i semntura

Consiliul de experi al MS
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Clinica Endocrinologie

A.8. Definiiile folosite n document


Cancerul glandei tiroide proces malign, care se dezvolt din epiteliul folicular al glandei tiroide
(formele difereniate i cancerul anaplazic), dar i din celulele parafoliculare (forma medular de
carcinom).
Recomandabil - nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaie epidemiologic


n structura tumorilor maligne endocrine, cancerul glandei tiroide este cel mai frecvent ntlnit i
constituie, totodat, aproximativ 2-3% din numrul total al tumorilor maligne umane diagnosticate anual
n toat lumea. n ultimii ani se nregistreaz o cretere progresiv i continu a morbiditii, atestat de
specialitii n domeniu din ntreaga lume. O morbiditate foarte nalt se nregistreaz n Singapore,
Israel, Canda, Suiedia. Astfel, n SUA morbiditatea prin cancer tiroidian constituie 3,7% la femei i
1,2 la brbai, n Danemarca 3,7 i 3,5 respectiv. Cea mai nalt, ns morbiditate pe glob a fost
nregistrat n Islanda i insulele Hawai, unde indicii constituie 18,2% la femei i 6,3% la brbai
(Zote K. Et ., 1980; Springel P. Et al., 1989, Nikiforov. Y. E. et al., 1987). n Rusia morbiditatea n
anul 1998 a constituit 5,3%000 la femei i 1,2%000 la brbai, n 2001 acest indice constituia deja
6,8%000 i respectiv 1,4%000.
n R. Moldova indicele morbiditii prin cancer al glandei tiroide n 1985 constituia anual 1,35 noi
cazuri la 100.000 populaie, n 2000 2,5 noi cazuri, iar n 2011 6,8 noi cazuri de mbolnvire la
100.000 populaie. Drept factori etiologici ai cancerului glandei tiroide sunt considerai mai muli factori
(factori de risc): deficitul de iod n alimente i mediu, supunerea aciunii radiaiilor ionizante, stresul,
patologiile nodulare cronice a glandei tiroide, n special asociate cu un nivel sporit al TSH, etc. Este un
cancer predominant la sexul femenin, raportul femei/brbai fiind de cca 7:1. Se ntlnete n general la
vrsta medie cu un maximum de frecven la 31-40 i 41-50 ani.
Cu scopul cercetrii influenei factorului radiant asupra incidenei prin cancer al glandei tiroide n
R.Moldova s-au efectuat studiul epidemiologic pe parcursul anilor 2005-2010 (dr. A.Clipca i
6

dr.A.brn), care au relatat un nivel mai sporit n raioanele de nord i centru ale Republicii, dar i n
orae (peste 3,5%), i un nivle mai sczut n regiunile de sud (Figura 1)
Figura 1
Repartiia teritorial a bolnavilor cu patologie tiroidian malign pe localitile R.Moldova
(anii 2005-2010)

peste 3,5 %ooo


2,5-3,4%ooo
1,5-2,4%ooo
pn la 1,5%ooo

n urma unui studiu efectuat n SUA, (Tekawa Irene S., Friedman Gary, 2001) s-a stabilit, c
riscul relativ pentru cancer tiroidian este mai nalt pentru populaia feminin, pentru cei iradiai
anterior n regiunea cervical, pentru cei cu gu nodular n anamnez, cu alte diverse maladii ale
glandei tiroide. Autorii au ajuns la concluzia, c factorii etiologici implicai n cancerul tiroidian
sunt: radiaia ionisant, gua endemic, originea asiatic, studiile superioare i factorul genetic.
Nectnd la localizarea vizual, n cca 30% cazuri diagnosticul se stabilete n stadiul tumorii
primare corespunztoare T3, T4; n cca 45% cazuri bolnavii sunt depistai cu stadiul tumorii primare
corespunztor T2, i doar la 15% bolnavi diagnosticul se stabilete n stadiul clinic al tumorii primare
corespunztor T1.
Conform statisticii naionale, n 23,7% cazuri leziunea primar este asociat cu adenopatie
cervical regional (sau a mediastinului superior). Prezena metastazelor regionale impune efectuarea
concomitent a interveniilor chirurgicale de evidare ganglionar cervical. De menionat c tratamentul
de elecie n cancerul tiroidian este chirurgical, volumul rezeciei fiind ajustat n conformitate cu stadiul
clinic, localuzarea tumorii, prezena maladiei de fond. Metastazele regionale cervicale la fel sunt
nlturate chirurgical. Tratamentul radioterapeutic local se aplic doar la penetrarea de ctre tumoare a
capsulei organului. Metastazele la distan sunt tratate prin terapie cu iod radioactiv (I131). Tratamentul
chimioterapic se aplic doar n formele slab difereniate.

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere
(msuri)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Include msuri pentru prevenirea
dezvoltrii cancerului tiroidian
C.2.3.

Motivele
(repere)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)

Deficitului de iod n alimente


i mediu.
Expunerea ctre radiaiile
ionizante.
Strile de stress i disfunciile
hormonale.

Obligatoriu:
- Respectarea regimului alimentar cu
coninut suficient de iod (n concordan
cu recomandrile Societii Oncologilor
din Repiblica Moldova i n
corespundere cu recomandrile OMS)
(anex),
- evitarea expunerii radiaiilor ionizante,
- combaterea stresului, (n concordan
cu Programul de combatere a Stresului
elaborat de Societatea Oncologilor din
Repiblica Moldova) (anex).
- Informarea pacienilor privitor la
respectarea modului sntos de via
(caseta 3)
Obligatoriu:
ndreptarea activ a pacienilor cu
patologii benigne i tiriopatii cronice
nodulare la specialitii endocrinolog i
oncolog, supravegherea n cadrul
tratamentului indicat de aceti specialiti.
(caseta 4).

1.2. Profilaxia secundar


Maladiile nodulare benigne i
Include msurile care permit
tiriopatiile cronice netratate
depistarea patologiei precan(n special cele cu un nivel
ceroase a glandei tiroide, efecmajorat al TSH), sporesc
tuarea tratamentului efectiv, care ar riscul de dezvoltare a unui
preveni dezvoltarea maladiilor
proces malign.
benigne ct i malignizarea
acestora. C.2.3.
1.3. Screening-ul
Se efectueaz la toate
persoanele cu formaiuni
nodulare n glanda tiroid

2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea diagnosticu-lui de
cancer al glandei tiroide
C 1.1.
C.2.4.

2.2. Deciderea consultului


specialistului

Anamneza permite suspectarea


cancerului glandei tiroide la
persoanele cu acuze de
prezena formaiunii nodulare
n glanda tiroid, disconfort la
glutiie, disfonie, uneori dureri
locale, dispnee.
Orice bolnav cu prezena
patologiei tiroidiene nodulare
sau suspecie de cancer al
tiroidei este necesar de
ndreptat la endocrinolog i
oncologul raional pentru
efectuarea investigaiilor,

Obligatoriu:
O dat la 6 luni se va indica:
- Spectrul hormonal (T3, T4, TSH,
Anti TPO);
- USG glandei tiroide (caseta 4a)
Obligatoriu:
Acuzele
Anamneza
Examenul clinic
Investigaiile paraclinice (casetele
6,7,8,9)

Toi bolnavii, la care se apreciaz


patologie nodular a tiroidei sau se
suspect patologia oncologic
tiroidian (clinic sau la USG), se
ndreapt la endocrinolog i oncologul
raional, sau direct la Institutul
Oncologic (Clinicile Chirurgie
8

prevzute n protocolul clinic


naional
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul medicamentos
C.2.4.6.

Tratamentul specific se
efectuiaz de ctre oncolog
sau conform recomandrilor
oncologului cap i gt

Tumori cap i gt i Microchirurgie.

Obligatoriu:
Tratamentul cancerului tiroidian
conform recomandrilor oncologului
cap i gt (caseta 13)

4. Supravegherea
4.1. Supravegherea pacienilor care Scopul supravegherii este de a Obligatoriu:
au urmat tratament specializat n
monitoriza tratamentul indicat Supravegherea se face n comun cu
clinica oncologic.
de ctre oncologul specialist al
oncologul raional conform
Institutului Oncologic, efectul
recomandrilor oncologului IMSP
lui i depistarea precoce a
Institutului Oncologic (caseta )
recidivelor sau metastazelor.

B.2. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator


(oncolog raional i municipal - republican)
Descriere
(msuri)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
Include msuri pentru prevenirea
dezvoltrii cancerului tiroidian.
C.2.3.

Motivele
(repere)

Paii
(modaliti i condiii de realizare)

Deficitului de iod n alimente


i mediu.
Expunerea ctre radiaiile
ionizante.
Strile de stress i disfunciile
hormonale.

Obligatoriu:
- Respectarea regimului alimentar cu
coninut suficient de iod (n concordan
cu recomandrile Societii Oncologilor
din Repiblica Moldova i n corespundere
cu recomandrile OMS) (anex 1),
- evitarea expunerii radiaiilor ionizante,
- combaterea stresului, (n concordan cu
Programul de combatere a Stresului
elaborat de Societatea Oncologilor din
Repiblica Moldova) (anex 2).
- Informarea pacienilor privitor la
respectarea modului sntos de via
(caseta 3)
1.2. Profilaxia secundar
Maladiile nodulare benigne i Obligatoriu:
Include msurile care permit
tiriopatiile cronice netratate
Examinarea clinic a pacienilor cu
depistarea patologiei nodulare
sporesc riscul de dezvoltare a patologii nodulare tiroidiene, efectuarea
benigne i precanceroase a glandei unui proces malign. n special investigaiilor paraclinice instrumentale i
tiroide, efec-tuarea tratamentului
este defavorabil nivelul sporit de laborator necesare, consultul
efectiv, care ar preveni dezvoltarea al TSH.
specialistului endocrinolog, dipunerea
maladiilor benigne ct i
trimiterii pacientului la consultul
malignizarea acestora. C.2.3.
specialistului oncolog cap i gt (Pol-ca
Oncologic). (caseta 4).
2. Diagnostic
2.1. Suspectarea sau confirmarea
Pacienii cu acuze de prezena Obligatoriu:
diagnosticului de cancer tiroidian
formaiunilor nodulare n
Acuzele
proecia
glandei
tiroide
sau
Anamneza
C 1.1.
cervicale (anterioare i
C.2.4.
Examenul clinic
laterale), disconfort local la
9

2.2. Deciderea consultului


specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
C.2.4.6.

4. Supravegherea
4.1. Supravegherea pacienilor
care au urmat tratament specializat
n clinica oncologic.

glutiie, disfonie sau disfagie,


necesit consultaia
endocrinologului i
oncologului, efectuarea
explorrii paraclinice.
Prezena confirmrii clinicoinstrumentale, de laborator
i/sau citologice a
diagnosticului de cancer
tiroidian necesit trimiterea
obligatorie a pacientului
exclusiv la Institutul
Oncologic.
Prezena formaiunilor
tumoroase nodulare n glanda
tiroid, manifeste clinic sau
apreciate la USG necesit
consultaia oncologului cap i
gt. La fel i pacienii cu
adenopatie cervical de
genez neclar necesit
consultul oncologului.

Tratamentul se efectuiaz
conform recomandrilor
specialistului oncolog cap i
gt (IMSP Institutul
Oncologic).

Obligatoriu:
Tratamentul se efectuiaz conform
recomandrilor specialistului oncolog cap
i gt (IMSP Institutul Oncologic).
(caseta 13)

Evidena n dinamic a
pacienilor cu suspiciu de
cancer tiroidian i a bolnavilor
ce au suportat tratament
pentru aceast maladie.

Supravegherea se va face de rnd cu


oncologul raional i a medicului de
familie conform recomandrilor
oncologului cap/gt IMSP Institutul
Oncologic (1 dat la 3 luni primul an dup
tratament; 1 dat la 6 luni anul 2 i 3 i 1
dat pe an n urmtorii ani (pe parcursul
vieii).

Investigaiile paraclinice:
USG glandei tiroide
Scintigrafia gl. Tiroide
Tomografia computerizat a gl.tiroide
Efectuarea testelor de laborator cu
aprecierea statutului hormonal.
Laringoscopia indirect (casetele
6,7,8,9 )
Diagnosticul diferenial
(casetele 10-11)

Obligatoriu: Toi pacienii cu


formaiuni nodulare tiroidiene
(apreciate clinic i/sau ultrasonografic)
i pacienii cu adenopatie cervical de
genez neclar necesit consultaia
specialistului oncolog cap i gt.

B.3. Nivelul de asisten medical specializat de ambulator (Centrul Consultativ


Diagnostic, IMSP Institutul Oncologic)
Descriere
(motive)
1. Diagnostic
1.1. Diagnosticul de tumor
tiroidian malign sau de suspiciu
la cancer.
C 1.1.
C.2.4.

Motivele
(repere)
Examinarea pacientilor cu:
1. acuze de prezena
formaiunilor nodulare
tiroidiene;

2. cu formaiuni depistate n

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Obligatoriu
Acuzele
Anamneza
Examenul clinic
Examene paraclinice:
USG glandei tiroide.
10

cadrul examenului
profilactic, cu scopul de a
confirma sau infirma
diagnosticul de tumor
malign;
3. cu suspiciu pentru tumor
malign sau pentru a depista
patologie pretumoral
benign.

2. Tratament
2.1. Aprecierea tacticii de
tratament
C.2.4.6.

3. Spitalizarea
Spitalizarea in clinicile specializate
ale IMSP IO:
- Laboratorul tiinific Tumori

Elastografia (cu evidenierea


consistenei from.tumoroase).
Scintigrafia glandei tiroide.
Puncie-aspiraie cu ac subire i
examen citologic.
Teste serologice (markeri tumorali: TG
i Calcitonina).
CT sau RMN a gl.tiroide.
Angiografia glandei tiroide.
Aprecierea statutului hormonal.
Metode de apreciere a extinderii
leziunii tumorale:
Tomografia laringelui i traheei.
Tomografia mediastinului.
Laringoscopia indirect.
USG regiunii cervicale.
R-grafia cutiei toracice. (casetele
6,7,8,9)
Diagnosticul diferenial. (casetele 10-11)

Tratamentul cancerului glandei


tiroide se efectuiaz n
dependen de forma
morfologic i extinderea
leziunii tumorale, prezena
metastazelor regionale i la
distan.

n cazul formelor difereniate de cancer


(papilar sau folicular), tratamentul de
elecie la prima etap este chirurgical,
completat la necesitate cu tratament
radioterapic (TGT). Prezena
metastazelor regionale impune
efectuarea interven-iilor pe colectorii
limfatici cervicali. Prezena metastazelor la distan (pulmoni, oase)
efectuarea tratamentului cu Iod
radioactiv (I131).
Elaborarea tacticii de tratament.
n formele localizate de cancer medular
i anaplazic tratamentul va fi complex:
va ncepe tratamentul cu intervenia
chirurgical, urmat ulterior de chimiosau/i radioterapie. n formele
generalizate (cu metastaze la distan)
sau inoperabile tratamentul este
excisiv chimio-radioterapeutic,
tratamentul chirurgical fiind aplicat doar
n stri de urgen (asfixie, hemoragie).
Toate categoriile de pacieni vor urma
postoperator tratament hormonal (de
supresie) individualizat cu L-Tiroxin.
(caseta 13)

Dup stabilirea diagnozei de


cancer al glandei tiroide sau
suspiciunii de cancer tiroidian,

ndreptarea n staionar a pacienilor cu


cancer al glandei tiroide confirmat se
efectuiaz n seciile respective,
11

cap i gt i microchirurgie,
- secia de radioterapie,
- secia de chimioterapie. C.2.4.5.

4. Supravegherea
4.1. Supravegherea

stabilirea bolilor concomitente,


indicilor testelor sangvine i
rezultatele examenului
paraclinic, n lipsa
contraindicaiilor pacienii sunt
internai pentru tratament
staionar: chirurgical, radioterapeutic, chimioterapeutic (n
conformitate cu tactica de
tratament apreciat anterior).
Pacientul poate fi internat i n
caz de necesitate de a confirma
diagnosticul n condiii de
staionar.
Pacientul poate fi internat ca
excepie i n mod urgent dac
starea este grav iar
diagnosticul clinic este vdit.

conform tacticii de tratament stabilit de


specialistul cap/gt sau radioterapeut,
chimioterapeut
n cazuri dificile pacientul este discutat
la consilium sau la CMC a specialistului
chirurg, chimioterapeut i radioterapeut.
n cazuri neclare pacientul va fi
prezentat la consilium comun n secie
specializat Tumori cap i gt
(caseta 12)

Scopul supravegherii este


monitorizarea tratamentului
indicat de oncologul specialist
cap i gt, inclusiv prin
aplicarea metodelor speciale,
depistarea precoce a
recidivelor i metastazelor
Se efectuiaz mpreun cu
medicul de familie i oncologul
raional pentru depistarea
precoce a complicaiilor sau
progresrii patologiei
oncologice i tratamentul lor.

Supravegherea se va face de rnd cu


oncologul raional i a medicului de
familie conform recomandrilor
oncologului cap i gt a IMSP Institutul
Oncologic (1 dat la 3 luni primul an
dup tratament; 1 dat la 6 luni anul 2
i 3 i 1 dat pe an n urmtorii ani).

B.4. Nivelul de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic)


Descriere
(motive)
1. Spitalizarea
C.2.4.5.

2. Diagnostic
2.1. Confirmarea diagnosticului de

Motivele
(repere)
Tratamentul corect, conform
programelor elaborate
contribuie la majorarea
numrului de pacieni cu
cancer tiroidian vindecat.

Prezena unei formaiuni

Paii
(modaliti i condiii de realizare)
Criterii de spitalizare n secii profil:
Prezena formaiunii tumorale n
gl.tiroid
Starea general a bolnavului permite
efectuarea tratamentului specific:
chirurgical, radeoterapeutic,
combinat, chimioterapeutic.
Necesitatea efecturii interveniei
urgente (caseta 12)
Obligatoriu
12

cancer tiroidian (clinic, ultrasonografic, radioimagistic, citologic,


etc.)
C 1.1.
C.2.4.

tumoroase n regiunea glandei


tiroide, de consisten dur,
surafaa tuberoas, cu
deformarea capsulei
tiroidiene, cu sau fr
adenopatie regional
cervical.

Acuzele
Anamneza
Examenul clinic
Examene paraclinice:
USG glandei tiroide.
Elastografia (cu evidenierea
consistenei from.tumoroase).
Scintigrafia glandei tiroide.
Puncie-aspiraie cu ac subire i
examen citologic.
Teste serologice (markeri tumorali: TG
i Calcitonina).
CT sau RMN a gl.tiroide.
Angiografia glandei tiroide.
Aprecierea statutului hormonal.
Metode de apreciere a extinderii
leziunii tumorale:
Tomografia laringelui i traheei.
Tomografia mediastinului.
Laringoscopia indirect.
USG regiunii cervicale.
R-grafia cutiei toracice.
(casetele 6,7,8,9)
Diagnosticul diferenial.
(casetele 10-11)

3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical
C.2.4.6.

Tratamentul chirurgical al
cancerului glandei tiroide se
efectuiaz n dependen de
extinderea leziunii tumorale

Obligatoriu
n stadiile I, II - se efectuiaz
rezecie de gland tiroid cu rezecia
istmului sau rezecie subtotal a
glandei tiroide (la afectarea
bilateral).
n stadiul IIIa rezecie maximalsubtotal a glandei tiroide
n stadiul IIIb rezecie maximal
subtotal a glandei tiroide + operaie
la cile limfatice cervicale
Stadiul IV tiroidectomie total pe
una din variante (superioar, lateral,
inferioar sau anterioar) + operaie
la cile limfatice cervicale (anex)
(caseta 13)

4. Externare

13

4.1. Externarea pacientului cu


ndreptare la nivelul primar pentru
continuarea tratamentului i
supraveghere.

La externare este necesar de


elaborat i recomandat pentru
medic de familie tactica
ulterioar de management al
pacientului.

Extrasul obligatoriu va conine:


Diagnosticul exact i detaliat;
rezultatele investigaiilor
tratamentul efectuat;
recomandri explicite pentru
pacient;
recomandri pentru medicul de
familie.

14

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT


C 1.1. Algoritmul diagnostic n cancerul glandei tiroide
I. Suspectarea cancerului glandei tiroide
1. Acuzele: (prezena formaiunii nodulare n proiecia glandei tiroide (n special solitar), disconfort la
glutiie, senzaie de corp strin, modificarea tembrului vocii, prezna nodulilor cervicali patologici, semne
clinice de tireotoxicoz (n caz de tumor hormonal activ), apariia durerilor locale (la extinderea extratiroidian
a tumorii), etc.).
2. Anamneza: (creterea rapid n dimensiuni a formaiunii nodulare, tratament ndelungat i fr efect la
endocrinolog mai mult de 6 luni, prezena la rudele de gradul I-II a patologiei oncologice tiroidiene, evoluia
progresiv a simptomelor locale (tumorul devine dur, cu suprafaa tuberoas, apare disconfort la glutiie,
disfonie, apar dureri (la extinderea extratiroidian a tumorii), apariia adenopatiei cervicale regionale
(metastatice), etc.).
3. Inspecia: (asimetria regiunii cervicale n proiecia unui lob al glandei tiroide, vizualizarea tumorii nodulare
n micare n timpul actului de glutiie, prezena nodulilor limfatici cervicali mrii (n cazuri local-avansate),
et.)
4. Palpaia: (tumoarea dur la palpare, tuberoas, fr dureri eseniale, mobil n plan vertical n momentul
actului de gluie, uneori infiltrarea esuturilor moi i tegumentelor, examinarea ganglionilor limfatici cervicali,
axilari i inghinali, palparea glandelor mamare, etc).

II. Confirmarea diagnosticului de cancer al glandei tiroide


1

3
4

Manifestri clinice - prezena formaiunii tumoroase cu cretere rapid, consisten dur, cu suprafaa
tuberoas, mobil, sau cu limitarea mobilitii n direcie vertical la glutiie, disfonia n cretere, disconfort
la glutiie, apariia nodulilor limfatici cervicali patologici.
Examenul ultrasonogrfaic (USG) al glandei tiroide i regiunii cervicale adiacente. - prezena
formaiunii nodulare solitare sau multinodulare n parenchimul lobului sau istmului glandei tiroide cu
semne de malignizare: form neregulat, calcinate, infiltrarea capsulei tiroidiene, zone de necroz, prezena
concomitent a adenopatiei regionale cervicale, etc.
Elastografia glandei tiroide permite nu doar depistarea prezenei formaiunii nodulare, dar i a
consistenei i duritii celei din urm, corelarea cu parenchima tiroidian adiacent.
Scintigrafia glandei tiroide permite aprecierea urmtorilor parametri: simetria glandei tiroide, structura
uniform sau neuniform, intensitatea accentuat sau sczut de absorbie a preparatului radiofarmaceutic,
prezena focarelor reci, fierbini, zonelor calde. Prezena focarelor reci atenioneaz asupra unei
posibile malignizri.
Examenul radiologic - radiografia cutiei toracice poate evidenia prezena metastazelor pulmonare (sub
form de fulgi de nea) n cazul formelor oculte de cancer tiroidian. Tomografia mediastinului va
evidenie dilatarea mediastinului superior n cazul formei mediastinale de cancer tiroidian.
Tomografia computerizat permite determitarea mai exact a formaiunii tumorale, dimensiunilor,
corelarea cu capsula tiroidian, esuturile adiacente (n special n cazurile de afectare a nervilor recureni,
traheei, ezofagului, cartilajelor laringelui).
Testele serologice (markerii tumorali) un marker specific pentru cancerul medular tiroidian este nivelul
sporit al calcitoninei serice. Totodat, nivelul sporit al tireoglobulinei (TG) indic o afectare distructiv a
parenchimului tiroidian.
Examenul citologic biopsia aspirativ cu ac subire permite prelevarea materialului celular cu examen
citologic, care permite aprecierea corect a diagnosticului n 60-70% cazuri. Perfectarea metodei, cu
efectuarea punciei ecoghidate, dar i efectuarea unui examen citologic minuios permite confirmarea
diagnosticului de tumor malign n 80-96% cazuri, dar i aprecierea formei morfologice n cca 70% cazuri.
15

Algoritmul de diagnostic i tratament al cancerului glandei tiroide


(aprobat la edina comun a societilor oncologilor i endocrinologilor din Republica Moldova
28 iunie 2013)

16

PROIECT
Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

C 1.2. Algoritmul de tratament al cancerului tiroidian

I etap

II etap

III etap

Medicul de familie
Scopul. Suspectarea
bolnavului cu cancer
tiroidian, trimitera lui la
medic specialist.

Metoda de tratament
Respectarea prescripiilor de trtatament i
eviden a specialistului oncolog i
endocrinolog. Examinarea clinicinstrumental a pacientului n conformitate
cu programul de eviden.

Medicul specialist oncolog,


endocrinolog i chirurg.
Scopul. Confirmarea diagnosticului de carcinom tiroidian
prin metode clinico-instrumentale, trimiterea lui la
Policlinica Oncologic.
Evidena n dinamic a
pacienilor

Metoda de tratament
Stabilirea diagnosticului de carcinom
tiroidian prin metode clinico-instrumentale
(inspecia, palparea, USG, elastorgafia,
scintigrafia, CT, citologia).
Dispanserizarea activ a bolnavilor dup
intervenia chirurgical cu tratamentul
respective de recuperare hormonal.
Depistare activ a posibilelor recidive i
metastaze regionale i hematogene.

Centrul Consultativ
Diagnostic, IMSP Institutul
Oncologic (Laboratorul
Tumori cap i gt i
microchirurgie)
Scopul. Stabilirea diagnosticului definitiv al cancerului
glandei tiroide prin metodele
clinico-instrumentale,
citologce, biopsia intraoperatorie, dar i confirmarea
morfologic postchirurgical. Aplicarea tratamentului complex oncologic
(chirurgical, radioterapic,
chimioterapic).
Prescrierea recomandrilor
individuale de eviden a
bolnavului pentru medicul
oncolog i endocrinolog.

Metoda de tratament
Elaborarea tacticii individuale de tratament
n corespundere cu stadiul i forma
morfologic a cancerului tiroidian.
n stadiul clinic T1N0M0 se aplic
tratament chirurgical n volum de rezecie a
glandei tiroide (lobul afectat i istmul).
n stadiul clinic T2N0M0 se aplic
tratament chirurgical n volum de rezecie
subtotal a glandei tiroide (lobul afectat,
istmul i un segment al lobului
controlateral).
n stadiul clinic T3-4N0M0 se aplic
tratament chirurgical n volum de rezecie
maximal subtotal a glandei tiroide
(tiroidectomie).
La prezena metastazelor cervicale
regionale este indicat efectuarea
tratamentului combinat (chirurgical +
radioterapie postoperatorie DS=45 Gy.
Prezena metastazelor hematogene st.IV
(TxNxM1) este indicat efectuarea
tiroidectomie i tratament cu iod radioactiv
a metastazelor hematogene.

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea
Caseta 1 . Clasificarea cancerului glandei tiroide (Clasificarea UICC, Ediia a VI-ea, 2002)
Clasificarea clinic TNM
T Tumora primar
T0 - fr semne ale tumorii primare
T1 - tumor cu diametrul cel mai mare 2 cm, limitat la tiroid
(T1a tumora 1cm; T1b tumora mai mare de 1cm, dar mai mic de 2 cm)
T2 - tumor cu diametrul cel mai mare peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm, limitat la tiroid
T3 - tumor cu diametrul cel mai mare peste 4 cm, limitat la tiroid sau orice tumor cu extensie minima
extratiroidian
T4 - exclus
T4a - tumor de orice dimensiune extins dincolo de capsula tiroidian, invadnd esuturile moi
subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringeal recurent
T4b - tumor invadnd fascia prevertebral sau cuprinznd artera carotid sau vasele mediastinale. Toate
carcinoamele anaplazice sunt considerate tumori T4
T4a - carcinom anaplazic intratiroidian- rezecabil chirurgical
T4b - carcinom anaplazic extratiroidian-nerezcabil chirurgical
N Metastazele regionale.
Nx - nodulii limfatici nu pot fi evaluai
N0 - fr metastaze n nodulii limfatici
N1 - metastaze n nodulii limfatici regionali
N1a - metastaze la nivelul VI (nodulii limfatici pretraheali, paratraheali i prelaringeeni/Delphian)
N1b - metastaze n nodulul/nodulii cervicali bilateral, mijlocii sau controlateral sau nodulii din
mediastinul superior
M Metastaze la distani (hematogene)
Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 - fara metastaze la distan
M1 - prezente metastaze la distan
Raportarea sistemului TNM la stadii:
Papilar sau folicular sub 45 de ani
Stadiul I
orice T
orice N
M0
Stadiul II
orice T
orice N
M1
Papilar sau folicular 45 ani
Stadiul I
T1
N0
M0
Stadiul II
T2
N0
M0
Stadiul III cuprinde tumori cu extensie extratiroidian minim.
Stadiul III
T3
N0
M0
T1 T3
N1a
M0
Stadiul IVA include tumori de orice dimensiune extinse dincolo de capsula tiroidian invadnd esuturile
moi subcutanate, laringele, traheea, esofagul sau nervul laringian recurent. Stadiul IVB include tumori
care au invadat fascia prevertebral, artera carotid sau vasele mediastinale. Stadiul IVC include tumori
avansate cu metastaze la distan.
18

Stadiul IVA

Stadiul IVB
Stadiul IVC

T4a
T4a
T1 T3
T4a
T4b
orice T

Stadializarea cancerelor medulare


Stadiul I
T1
Stadiul II
T2
Stadiul III
T3
T1 T3
Stadiul IV a
T4a,
T4a
T1 T3
Stadiul IV b
T4b
Stadiul IV c
orice T,

N0
N1a
N1b
N1b
orice N
orice N

N0
N0
N0
N1a
N0,
N1a,
N1b
orice N,
orice N,

M0
M0
M0
M0
M0
M1

M0
M0
M0,
M0
M0,
M0,
M0
M0
M1

Clasificarea histologic a tumorilor glandei tiroide


I. Tumori maligne primare de origine epitelial.
- Carcinom papilar.
- Carcinom follicular.
- Forme mixte de carcinoma papilar-folicular.
- Carcinom din celule Hrthle (frecvent se prezint ca carcinom folicular).
II. Tumori maligne primare de origine parafolicular.
- Carcinom medular (din cellule C).
III. Carcinoame tiroidiene nedifereniate (anaplazice)
IV. Tumori maligne nonepiteliale (limfoame maligne, plazmocitoame), tumori maligne secundare
(metastatice), etc.

Fig. 2. Tumor de pn la 1 cm n dimensiune sa cea mai mare n limitele tiroidei

19

Fig. 3. Tumor ntre 1 i 4 cm n dimensiunea sa cea mai mare n limitele tiroidei

Fig.4. Tumor mai mare de 4 cm n dimensiunea sa cea mai mare n limitele tiroidei
Fig. 5. Tumor de orice dimensiuni, cu fixarea capsulei tiroidei

Fig. 6. N1a sunt depistate metastaze regionale cervicale homolaterale


20

C.2.2. Factorii de risc


Caseta 2. Factori de risc

Radiaia ionizant.
Deficitul de iod n mediu (cu frecven majorat a guii endemice).
Tiriopatiile nodulare cronice (i autoimune), cu un nivel crescut al TSH.
Stresul i diverse tulburri ale homeostazei hormonale.
Factorul genetic (mutaii a protooncogenei RET, PTEN, etc.).
Administrarea excesiv de iod (preponderent pentru carcinom papilar).

C.2.3. Profilaxia
C.2.3.1. Profilaxia primar
Caseta 3. Profilaxia primar
Respectarea modului sntos de via.
Combaterea deficitului alimentar de iod.
Tratamentul oportun la endocrinolog al disfunciilor hormonale i tiriopatiilor proliferative.
Examinarea statutului genetic (evaluarea mutaiilor protooncogenei RET, PTEN, etc.).
Evitarea strilor de stress, radiaiilor ionizante, surmenajului fizic.

C.2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 4. Profilaxia secundar
Evidena i tratamentul corespunztor de ctre specialistul endocrinolog a disfunciilor hormonale,
tiriopatiilor difuze cronice, dar i a patologiilor nodulare, la adresare primar.
ndreptarea pacienilor cu patologii proliferative benigne (gu nodular solitar, multinodular sau
difuz), ce nu rspund la tratamentul conservativ (mai mult de 3 luni), a pacienilor cu formaiuni
pretumorale evidente (dure, cu evoluie progresiv, etc.), a pacienilor cu suspiciu la cancer tiroidian, la
consultaia specialistului oncolog i tratament activ corespunztor la IMSP Institutul Oncologic.
Caseta 4a. Screening Se efectueaz la toate persoanele cu formaiuni nodulare n glanda tiroid.
Obligatoriu: O dat la 6 luni se va indica:
- Spectrul hormonal (T3, T4, TSH, Anti TPO);
- USG glandei tiroide .

C.2.4. Conduita pacientului cu cancer al glandei tiroide


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n cancerul glandei tiroide
Depistarea cancerului glandei tiroide
Aprecierea dinamicii evoluiei procesului tumoral
Determinarea rspndirii procesului tumoral
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n cancerul glandei tiroide

Anamneza.
Palpaia i inspecia vizual.
USG glandei tiroide (completat la necesitate cu elastografie).
21

Scinitigrafia glandei tiroide (cu evidenierea focarelor reci, fierbini, zonelor calde).
Examenul radiologic: radiografia pulmonar, tomografia mediastinului.
Tomografia computerizat, RMN.
Efectuarea testelor serologice, markerii tumorali (Tg tireoglobulina, Calcitonina).
Examenul citologic prin puncie transcutan (ghidat ultrasonografic).
Biopsia tanscutan cu prelevarea materialului morfologic.

C.2.4.1.Anamneza
Caseta 7. ntrebrile ce trebuie examinate la suspectarea cancerului glandei tiroide
Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale
Expunerea la radiaiile ionizante.
Aflarea n zone endemice pentru deficit de iod, nivelul sczut de iod n alimente.
Prezena strilor de stress cronic, ritm de via alterant.
Creterea rapid n dimensiuni a formaiunii nodulare, tratament ndelungat i fr efect la
endocrinolog mai mult de 3 luni.
Prezena la rudele de gradul I-II a patologiei oncologice tiroidiene,
Evoluia progresiv a simptomelor locale (tumorul devine dur, cu suprafaa tuberoas, apare disconfort
la glutiie, disfonie, apar dureri (la extinderea extratiroidian a tumorii).
Apariia adenopatiei cervicale regionale (metastatice), etc.)

C.2.4.2.Manifestrile clinice
Caseta 8. Manifestrile clinice n cancerul glandei tiroide
Simptomatica cancerului glandei tiroide este variat i depinde de dimensiunile i localizarea
procesului, afectarea sau nu a capsulei tiroidiene, infiltrarea esuturilor i organelor adiacente prezena
metastazelor regionale, prezena metastazelor la distan:
a) la localizarea ntr-un singur lob sau multinodular, fr infiltrarea capsule tiroidene (T1 - T2)
pacientul va acuza doar prezena formaiunii tiroidiene ce poate fi evident clinic (n cazul unei
constituii subtile sau astenice), sau s nu provoace careva simptome (fiind depistat doar n cadrul unui
examen ecografic). n unele cazuri poate fi present un discomfort la glutiie.
b) la prezena tumorii dure, cu concreterea capsule glandei tiroide (T2 T3), pacientul va acuza
prezena formaiunii, discomfort la glutiie de diferit intensitate, disfonie moderat.
c) n cazul extinderii extratiroidiene i concreterii n esuturile i organele adiacente (T4), bolnavul
va prezenta tumorul rigid, cu mobilitate evident limitat la glutiie sau imobil, discomfort i dureri la
glutiie cu disfagie de divers grad, disfonie de divers grad de intensitate (n funcie de gradul de afectare
a n.recurent), dispnee de divers grad sau sufocare (la concreterea laringelui sau traheei), tulburri de
vascularizare cerebral, etc.
d) prezena metastazelor regionale, pe lng manifestrile tumorului local, pune n eviden semne
clinice de prezen a formaiunilor cervicale, supraclaviculare, paratraheale, etc, de regul fr
infiltrarea tegumentelor supraiacente (n cazurile avansate sau formele slab difereniate pot fi implicate
tegumentele i esuturile adiacente), mobile sau cu mobilitate limitat, cu comprimarea vaselor
cervicale magistrale, traheei i/sau laringelui, rareori comprimarea esofagului.
e) prezena metastazelor la ditan se vor manifesta prin semne clinice specifice localizrii focarului
patologic secundar: la metastaze pulmonare se nregistreaz dispnee, iniial la efort fizic, tuse cu
expectorare de sput, n cazurile avansate hemoptizie, direri toracice locale; la metastaze osoase
dureri locale n proecia focarului (n special nocturne, ce nu depind de efortul fizic), fracturi
patologice, etc.
22

C.2.4.3.Investigaii paraclinice
Caseta 9. Investigaiile paraclinice n cancerul glandei tiroide
Investigaii pentru confirmarea cancerului glandei tiroide
USG glandei tiroide combinat cu Doppler.
Examenul USG combinat la necesitate cu Elastografia glandei tiroide.
Scintigrafia glandei tiroide.
Radiografia laringelui n 2 proecii cu vizualizarea cartilajului tiroidian, tomografia mediastinului.
Tomografia computerizat a glandei tiroide, RMN.
Testele serologice la markerii specifici (TG tireoglobuilin i Calcitonin).
Pucia biopsie cu examen citologic.
Puncia aspirativ cu ac subire ecoghidat cu examen citologic.
Puncia transcutan cu prelevarea fragmentului de esut pentru examen histopatologic preoperator.
Investigaii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului glandei tiroide (stadiul clinic)
USG glandei tiroide i a regiunii cervicale.
Scintigrafia glandei tiroide i regiunii cervicale anterioare cu I131.
Examenul laringoscopic indirect.
Radiografia + tomografia laringelui i traheei.
Radiografia plmnilor i tomografia mediastinului superior.
Tomografia computerizat, RMN.
Scintigrafia scheletului
Investigaii recomandabile
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Biochimia sngelui ( proteina total, bilirubina total i fraciile ei, ureea, creatinina,
aminotransferazele, fosfataza alcalin)
Glicemia i calciul seric
Coagulograma
Ionograma
ECG.

USG glandei tiroide este o metod instrumental, bazat pe principiul penetrrii diferite a
semnalului ultrasonor a esuturilor organice, care permite evaluarea prezenei formaiunilor tisulare de
consisten deiferit fa de stroma tiroidian. Pe parcursul perfecionrii metodei i a cercetrilor
ulterioare au fost evideniate i elaborate criterii specific procesului neoplazic cum sunt:
prezena nodului tumoros
conturul neregulat al formaiunii
densitatea diferit de esutul adiacent, cu prezena unei zone fine hipoecogene pe perimetru
forma asimetric a tumorii
deformarea conturului capsule tiroidiene
prezena calcinatelor n stroma tumorii.

23

Fiecare din semnele enumerate are o specificitate diferit n valoarea diagnosticului ultrasonografic de
tumor tiroidian malign (teza A.Clicpa), dar prezena a dou sau mai multe din ele faciliteaz
specialistul imagist n emiterea unui diagnostic corect de formaiune tumoroas malign.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 10. Diagnosticul diferenial al cancerului glandei tiroide cu principalele patologii limitrofe

Adenomul tiroidian cu eutiroidie

Adenomul toxic tiroidian

Gua endemic

Gua multinodular toxic

Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto

Tiroidita subacut granulomatoas de uervein

Tiroidita cronic fibroas Riedl

Caseta 11. Momente cheie n diagnosticul diferenial


Adenomul tiroidian cu eutiroidie. Adenomul tiroidian se prezint prin hiperplazie benign a
folicuculilor glandulari ai glandei tiroide. Are o evoluie de cretere lent cu eutiroidie. Afeciunea
intereseaz preponderent femeile (raport 15 : 1). Tabloul clinic este prezentat de un nodul solitar, indolor,
mobil la actul de deglutiie. Metodele paraclinice de diagnostic: ecografia se determin conturul glandei
tiroide i a nodulului, dimensiunile, volumul, forma i structura. Nodulul depistat, ca regul este cu contur
regulat. La elastografie se apreciaz un grad nalt de elasticitate a nodulului. Scintigrafia tiroidian are
menirea de a stabili nodulul i nivelul activitii nodulului tiroiodian, care n acest caz este rece. n baza
diagnosticului diferenial st puncia biopsie aspirativ, la care se apreciaz ceule ale epiteliului folicular
fr atipie sau semne de malignizare. Tratamentul este chirurgical.
Adenomul toxic tiroidian. Este o hipertiroidie, al crei substrat este reprezentat de un nodul
hipersecretant, ce produce exces de hormoni tiroidieni. Examenul fizic arat o gu uninodular, bine
delimitat, mobil la deglutiie. Ecografia tiroidian determin structura nodulului (dens-mixt).
Scintigrafia tiroidian pune n eviden prezena unui nodul cald, hipercaptant i absena fixrii I-131,
Tc-99 n restul parenchimului tiroidian. Dozarea TSH poate evidenia parenchimul tiroidian inhibat.
Puncia aspiratif fr patologie malign. Tratamentul este exclusiv chirurgical.
Gua endemic (distrofia endemic tireopat). Afeciunea este rspndit preponderent n regiunile cu
deficit geoclimatic de iod. Guele rezult din hiperplazia celulelor foliculare ale glandei sub influena
diverilor factori: caren de iod, substane guogene, tulburri de metabolism, factori genetici i
individuali, vrsta, sexul, stresul. Procesul patologic este evolutiv, ncepe cu aspectul de gu
parenchimatoas, evoluiaz apoi spre gu coloid, nodular i chistic. Creterea n volum a guei
reprezint un criteriu clinic de clasificare a procesului de hiperplazie parenchimatoas (I,II,III, IV).
Ecografia determin formaiunea, care poate fi solid sau chistic i eventual, dac este unic sau
multinodular. Diagnosticul diferencial puncia, biopsia ecoghidat, la care se apreciaz ceule ale
epiteliului folicular fr atipie sau semne de malignizare. Tratamentul chirurgical se efectuiaz dup o
pregtire preoperatorie, care include iodoterapia, sedative, normalizarea nivelului sanguin de hormoni
tiroidieni.

24

Gua difuz toxic. Reprezint o varietate de hipertiroidie aprut la pacienii din zone endemice cu gu
veche polinodular, n care paralel de nodulii nefuncionali exist cel puin un nodul hiperfixant, generator
de tiriotoxicoz. Tabloul clinic prezint gu neomogen polinodular, de mrime variabil ntre gradul IIV, cu fenomene compresive, semne de tiriotoxicoz moderat (astenie muscular marcat, tahiaritmii,
fibrilaie atrial), ecografia i scintigrafia tiroidian relev aspect neomogen. Examenul de laborator
confirm tiriotoxicoza.
Tiroidita cronic limfocitar Hashimoto. Este un proces cronic inflamator, deseori nsoit de alte boli
autoimune (poliartrit reumatoid, epulis eritematos, sclerodermal, etc.). incidena este de 3% din
populaie, preponderent la femei. Glanda tiroid este mrit difuz sau nodular, la palpaie indolor,
consisten dur, disconfort n regiunea cervical. Frecvent este nsoit de hipofuncie tiroidian
(oboseal, cretere ponderal) i fenomene de compresie cervical. Diagnosticul se stabilete n baza
datelor clinice i prezena n titruri crescute a autoanticorpilor serici: antipiroxidaza i antitireoglobulina.
La examen citologic prin puncie biopsie ghidat este caracteristic infiltraia esutului tiroidian cu celule
limfoide. Tratamentul este medicamentos, iar la necesitate (dimensiuni mari, fenomene marcate de
compresie cervical) chirurgical.
Tiroidita subacut granulomatoas de uervein este o inflamaie nonsupurativ a tiroidei de etiologie
viral cu evoluie subacut i anumite particulariti anatomoclinice. Boala intereseaz 0,3-1,7% din
cazuri, apare preferenial la femei, de obicei dup un episod de infecie intercurent a cilor respiratorii
superioare. Clinic debuteaz cu febr, adinamie, astenie, mialgii, ulterior apare creterea rapid n volum a
tiroidei cu dureri violente. Diagnostic pozitiv clinic VSH mult crescut (68ml/or), limfocitoz, captarea
I-131 i Tc 99 diminuat la scintigrafie. Puncia-biopsia tiroidian evideniaz infiltraii cu celule
gigantice, polimorfonucleare i macrofage, esut de granulaie (granuloame). Evoluie 70% vindecare
spontan n 1-3 luni, uneori boala recidiveaz cu constituirea unei tiroidite cronice limfomatoase sau
fibroase. Tratamentul medical are drept scop limitarea procesului inflamator.
Tiroidita cronic fibroas Riedl. Este o patologie rar ntlnit cu incidena de 0,5-1% cazuri. Glanda
tiroid este invadat de esut fibros sclerozant, dens, care poate s se extind n organele i esuturile
adiacente. Patologia este considerat i ca stadiul final al unei tireoidite Hashimoto sau granilomatoase de
uervein. Poate nsoi alte afeciuni fibrozante idiopatic (mediastinit fibrozant, colangit sclerozant).
Apariia tirioiditei Riedl nu se exclude ca rezultat al unui proces generalizat de colagenoz. Diagnosticul
se stabilete n baza datelor clinice. Glanda tiroid mrit, dur (lemnoas). Acuzele principale sunt
datorate compresiunii traheii, esofagului (dispnee, dificulti la deglutiie). La ecografie se vizualizaz
nodul sau noduli cu contur neregulat, hiperecogeni. La scintigrafie cu I-131, Tc 99 captare difuz,
neomogen cu valori sczute. Tratamentul este chirurgical cu indicaie de compresie grav cervical.

C.2.4.5. Criterii de spitalizare


Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu cancer al glandei tiroide

Toi pacienii cu cancer al glandei tiroide confirmat citologic sau histologic necesit tratament
specific.

C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 13. Principiile de tratament al cancerului glandei tiroide
Tratamentul cancerului glandei tiroide
Tactica tratamentului cancerului tiroidian difer n funcie de tipul histologic al tumorii, dar
25

ntotdeauna ncepe cu tratamentul chirurgical, iar n cancerul medular aceasta este unica modalitate
de a ameliora pronosticul.
n cancere papilare, foliculare i adeseori n cele nedifereniate n calitate de terapie adjuvant
se aplic radioterapia. Toi pacienii operai, indiferent de tipul histologic al tumorii, sunt supui unei
terapii supresive cu Tiroxin. Telegamaterapia i chimioterapia se aplic doar n scopuri paliative, cu
exceptia cancerelor anaplazice, care se depisteaz tardiv, la stadii inoperabile.
Operaiile chirurgicale n cancere tiroidiene sunt indicate n urmtoarele cazuri:
dac la examenul citologic al bioptatului s-au depistat celule canceroase sau suspecte;
dac la biopsie s-a depistat cancer folicular ntr-un nodul tumoral sau n mai muli;
dac nodulul tumoral tiroidian crete n volum pe fond de tratament cu tiroxin, existnd
totodat i semne clinice i ecografice suspecte la cancer;
dac roentghenologic s-au depistat metastaze pulmonare n caz de noduli tumorali n gland
i/sau metastaze regionale, i/sau nivel crescut de markeri tumorali (tireoglobulina, calcitonina).
Volumul operaiei la focarul primar i la zonele de metastazare se va determina n funcie de
tipul histologic al tumorii, gradul de rspndire, de invazie i de caracterul metastazrii.
n clinica de chirurgie a tumorilor capului i gtului al IO la baza tratamentului chirurgical al
cancerului tiroidian au fost puse urmtoarele principii:
1) toate operaiile se efectueaz sub anestezie general n combinare cu mioplegie i respiraie
asistat;
2) accesul la gland se efectueaz prin incizie transversal de tip Kocher, modificat n clinica
noastr;
3) lobul tiroidian este mobilizat prin algoritm clasic: se elibereaz polul superior, se efectueaz
ligaturarea fasciculului vascular, dup care se elibereaz suprafaa lateral a lobului pentru
vizualizarea i pstrarea obligatorie a nervului recurent i a glandelor paratiroidiene, astfel se ajunge
la eliberarea polului inferior i mobilizarea lobului ctre trahee;
4) Se efectueaz hemostaza la nivelul glandei;
5) operaiile sunt efectuate dup principii ablastice stricte prin disecie extracapsular i rezecia
glandei n limitele esutului sntos;
6) n toate cazurile sunt preferabile operaiile organomenajante, care permit pstrarea parial a
funciei glandei tiroide, a glandelor paratiroidiene i a n.recurent;
7) suturarea plgii se efectueaz n straturi, astfel bontul tiroidian pstrndu-i mobilitatea i
obinndu-se un efect cosmetic favorabil.

Fig 7. Afectarea unui lob al


glandei tiroide

Fig 8. Volumul operaiei (rezecia


lobului afectat al glandei tiroide)
26

n tratamentul cancerului tiroidian se aplic cteva tipuri de intervenii i anume:


1. Rezecia lobului afectat;
2. Rezecia lobului afectat +istmul glandei;
3. Rezecia subtotal;
4. Rezecia maximal subtotal;
5. Tiroidectomie.
n clinica Chirurgie Tumori cap i gt sunt implementate metode mini-invazive n chirurgia
cancerului tiroidian.

Fig 9. Afectarea unui lob i a


istmului glandei tiroide

Fig 11. Afectarea ambilor lobi i


a istmului glandei tiroide

Fig 10. Volumul operaiei


(rezecia lobului afectat i
istmului glandei tiroide

Fig 12. Volumul operaiei rezecia


maximal subtotal a glandei tiroide (lobul
afectat + istmul + segment al lobului
controlateral afectat).
27

n efectuarea interveniei mini-invazive se ine cont de: starea fizic a pacientului, localizarea
tumorii, existena tulburrilor hormonale, stadiul procesului tumoral. Examinarea pacientului nainte
de operaie este identic cu cea n interveniile clasice.
Acest tip de operaie este contraindicat n: afectarea ambilor lobi;
noduli mai mari de 3 cm;
hiperfuncia glandei tiroide;
tiroidite severe.
Incizia de 3-4 cm se efectueaz la distana de 0,5 cm de incizura jugular, pe linia median.
Prin aceast incizie minimal se introduce un troacar de 5 mm, prin care se insufl Co2 sub presiune
maxim de 10 mm. n acest spaiu creat se introduc 2 troacare a cte 5 mm, unul pentru a trage lateral
m. sternocleidomastoidian, al doilea pentru a proteja artera i vena carotid, se vizualizeaz suprafaa
lateral a lobului tiroidian. Din acest moment se efectueaz operaia ca atare: ligaturarea i
secionarea venei tiroidiene externe, vizualizarea nervului recurent, arterei tiroidiene inferioare,
glandelor paratiroidiene i a pediculului superior, dup care se extirpeaz piesa operatorie.
Avantajele acestei metode sunt urmtoarele:
nu este traumatizant;
se reduce termenul de spitalizare;
se reduce riscul complicaiilor inflamatorii;
se obin rezultate cosmetice i funcionale mult mai favorabile comparativ cu metoda
chirurgical clasic;
se reduce la minim tratamentul cu analgetice, antibiotice;
aduce un beneficiu economic considerabil.
Metoda miniinvaziv n tratamentul patologiilor nodulare al glandei tiroide este o metod nou,
care necesit cercetri n continuare i pregtirea cadrelor calificate.
Interveniile chirurgicale n metastazele regionale. n tratamentul chirurgical al cancerului
glandei tiroide un loc important l ocup excizia radical n teac a esutului celular cervical. Aceasta
se refer mai ales la cancer avansat, mai frecvent papilar, cu un potenial de metastazare local mai
nalt. Se efectuiaz dou tipuri de intervenii chirurgicale: excizia celular n teac i, rareori,
operaia Cryle.
Excizie celular cervical n teac facial este indicat n cazurile de metastazare: 1)
ganglionii limfatici tumefiai, mobili, solitari; 2) ganglionii modificai, suspeci; 3) excizia preventiv
a esutului celular.
Operaia Cryle este indicat n caz de invazie n ganglionii limfatici profunzi sau n metastaze imobile,
intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleido-mastoidian, pereii tecii faciale. La baza
acestei operaii este principiul exciziei unimomentale a esutului celular n limitele: linia median a
gtului, clavicula, marginea anterioar a muchiului trapezoidal, polul inferior al glandei parotide,
marginea inferioar a mandibulei. Se extirpeaz ntr-un bloc esutul celular cu ganglionii limfatici
regionali, muchiul sternocleidomastoidian, vena jugular intern, glanda salivar submandibular cu
esutul celular submentonian i submaxilar, polul inferior al glandei parotide.
Tratamentul chimioterapeutic i telegamaterapie.
n ultimii ani se practic tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate dou variante:
I. Schema AC
1. DCI-Doxorubicinum 60 mg/m2 i/v n 1-a zi;
2. DCI-Cisplatinum - 40 mg/m2 i/v n 1-a zi;
- Curele se repet la fiecare 3-4 sptmni.
28

Peste 2-3 sptmni telegamaterapie fracionat:


Dac la doza de 40Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la operaie, dac regresia e mai mare de
50% - iradiere pn la 70Gy.
II. Schema CAB
1. DCI-Cisplatinum - 20 mg/m2 i/v n 1-4-a zi;
2. DCI-Doxorubicinum - 20 mg/m2 i/v n 1-3-ea zi;
3. Bleomicin - 10 mg/m2 i/v n 1-4-a zi;
- Curele se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Se evalueaz regresia.
Schemele de polichimioterapie pentru cancerul medular tiroidian:
I. Schema Doxorubicin monoterapie.
- DCI-Doxorubicinum - 75mg/m2 i/v n 1-a zi.
Se repet la fiecare 3 sptmni.
II. Schema Paclitaxel monoterapie.
- Paclitaxel - 225mg/m2 i/v n 1-a zi.
Se repet la fiecare 3 sptmni.
III. Schema AC.
- DCI-Doxorubicinum - 60mg/m2 i/v n 1-a zi,
- DCI-Cisplatinum - 40mg/m2 i/v n 1-a zi.
Se repet la 3 sptmni.
IV. Schema CVD.
- Ciclofosfamid - 750mg/m2 i/v n 1-a zi,
- Vincristin - 1,4mg/m i/v n 1-a zi.
- Dacarbazin - 600mg/m2 i/v n 1-2-a zi
Se repet la 3 sptmni.
Metoda polichimioterapeutic este n continu cercetare.
Tehnica administrrii iodului radioactiv*
Decizia pentru administrare se va lua de ctre o echip format din endocrinolog i specialistul n
medicin nuclear. Va exista o asistent medical specializat.
Pacientul va fi informat n detaliu (de preferin i n scris) asupra motivului administrrii, efectelor
secundare, procedurii, radioproteciei.
Recomandri pentru aplicarea procedurii de radioiodoterapie:
- se efectueaz numai n spitale cu uniti nucleare adecvat echipate. n prezent n IMSP Institutul
Oncologic nu sunt disponibile asemenea saloane echipate ct i preparatul necesar (Republica
Moldova fiind parte a moratoriului ce interzice intrarea pe teritoriul su a iodului radioactiv (I131).
Tratamentul poate fi efectuat n unitile medicale din rile vecine: Romania - Instit. Naional de
Endocrinologie Bucureti, Instit. Naional de Oncologie Bucureti, Instit. de Oncologie Cluj Napoca;
Ukraina Institutul de Medicin Radiologic i i Renghenologie din Kiev, dispanserele oncologice
regionale; Rusia Centrul tiinific de Medicin Radiologic din or.Obninsk, etc.
- ablaia eficient se realizeaz numai cu condiia unei bune stimulri prin TSH. Nivelul TSH
determinat nainte de ablaie trebuie s fie 30 mUI/l
- creterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe ci:
ntreruperea terapiei cu levotiroxin timp de 4-5 sptmni

29

administrarea de rhTSH (tirotropinum alpha, recombinant), fr a se opri terapia cu levotiroxin.


Pacientul va primi 0,9 mg rhTSH 2 zile consecutiv i va primi iod radioactiv la 24 ore dup a
doua injecie. Se recomand de ctre EMEA (European Medicine Agency) pentru cancerele
tiroidiene cu risc sczut i la subiecii care nu tolereaz oprirea tratamentului cu tiroxin
pacientul poate fi trecut de pe tratament cu levotiroxin pe triiodotironin, timp de 3 sptmni,
dup care triiodotironina se oprete pentru 2 sptmni . Aceast variant va reduce durata i
efectele hipotiroidiei (se poate realiza doar dac centrele nominalizate mai sus fac un import
propriu de triiodotironina).
scintigrafia cu scop diagnostic (simpl sau a ntregului corp) nainte de radioiodoterapie trebuie
evitat i nlocuit cu efectuarea scintigramei corp ntregului corp (whole body scan, WBS) la 3-5
zile dup administrarea dozei de 131I de ablaie. WBS este util nainte de ablaie 131I, cu scop
diagnostic, dac nu suntem siguri ct de complet a fost tiroidectomia; n acest caz vom folosi doze
mici de 131I respectiv 3,7 MBq 100 microCi pentru a nu produce un fenomen de umbrire
(stunning). Resturi mari de esut tiroidian impun reintervenia chirurgical sau asocierea
corticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere.
tiroglobulina (Tg) seric se va msura imediat nainte de administrarea dozei de ablaie 131I n caz de
ntrerupere a tratamentului cu tiroxin sau n a treia zi dup a doua administrare de rhTSH. Un nivel
sczut de Tg indic un prognostic favorabil.
sarcina trebuie exclus nainte de administrarea de 131I
dieta va avea un coninut ct mai redus de iod 3 sptamni nainte de administrarea de iod radioactiv.
Excesul de iod trebuie evitat. n caz de contaminare cu produse iodate (exemplu medii de contrast
utilizate n imagistic) procedura se amn pentru 3 luni
scintigrama de corp ntreg efectuat la 3-5 zile dup doza de ablaie demonstreaz o intervenie
eficient i ablaie de succes dac doza reinut este < 2% din cea administrat
nainte de externarea pacientului se va msura retenia de iod radioactiv i nivelul de radiaii externe
conform normelor de radioprotecie n vigoare
pacientul va relua tratamentul substitutiv cu levotiroxin n a doua sau a treia zi de la administrarea
131I.
Efecte secundare ale iodului radioactiv
Efecte precoce
- tiroidita de iradiere glucocorticoizi
- greuri, vrsturi
- sialodenita
- expunerea vezicii urinare la I131 poate fi redus prin hidratare intens
- hipospermia este tranzitorie la subiecii la care se anticipeaz multiple doze de I131 se
propune crioprezervarea spermei sau concepia la 4 luni dup ultima doz
- la femei concepia poate avea loc la minim 6 luni dup ultima doz de I131. Exist un risc
puin mai crescut de avort.
Efecte tardive
- la doze de I131 de peste 600 mCi este riscul de leucemie i cancere secundare
- la pacienii cu metastaze pulmonare tratamentul cu I131 poate induce fibroz.
* Metoda menionat de tratament nu se efectueaz n prezent n Republica Moldova, dar este
recomandat de Ghidurile Internaionale bazate pe dovezi.

30

31

PROIECT
Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
Personal:
medic de familie
asistenta medicului de familie
medic de laborator sau/i laborant cu studii medii
D.1. Instituiile de Aparate, utilaj:
AMP
tonometru
stetoscop
electrocardiograf
laborator clinic standard
Medicamente:
Preparate pentru tratament simptomatic
Preparate ale hormonilor tiroidieni
Personal:
medic endocrinolog
medic oncolog
medic de laborator clinic i biochimic
medic patomorfolog/citolog
medic imagist
asistente medicale
laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
ali specialiti (la necesitate)
D.2.
Seciile
i Aparate, utilaj:
instituiile
tonometru
consultativ stetoscop
diagnostice
electrocardiograf
ultrasonograf cu dopler
labjrator clinic standard
laborator imunologic
laborator pentru determinarea hormonilor serici
Medicamente:
Preparate ale hormonilor tiroidieni
Preparate de iod
Preparate de calciu
Personal:
Medic endocrinolog
Medic oncolog
Medic de laborator clinic i biochimic
D.3. Seciile de Medic patomorfolog/citolog
profil general ale Medic imagist
spitalelor raionale, Asistente medicale
Laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
municipale
Ali specialiti la necesitate
Acces la consultaii calificate (cardiolog, neurolog, chirurg .a.)
Aparate, utilaj:
tonometru

stetoscop
glucometru
electrocardiograf portabil
electrocardiograf cu Doppler
ultrasonograf cu dopler
laborator clinic standard
laborator imunologic
laborator pentru determinarea hormonilor serici i a marcherilor responsabili de
procesele autoimune tiroidiene
Medicamente:
preparate ale hormonilor tiroidieni
preparate de iod
preparate de calciu
Personal:
medic oncolog cap/gt
medici imagiti
medici endoscopiti
medici specialiti n diagnostic funcional
medici morfologi/citologi
medici chirurgi oncologi cap/gt
D.4.
IMSP medici anesteziologi
Institutul Oncologic
medici radioterapeui
medici chimioterapeui
medici reanimatologi
asistente medicale
laborani cu studii medii n laboratorul patomorfologic
laborani cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic
laborani cu studii medii n laboratorul bacteriologic
ali specialiti (la necesitate)
Aparate, utilaj:
tonometru
stetoscop
glucometru
electrocardiograf portabil
electrocardiograf cu Doppler
ultrasonograf cu Doppler
laborator clinic standard
laborator imunologic
laborator pentru determinarea hormonilor serici, a markerilor responsabili de
procesele autoimune tiroidiene i a markerilor tumorali
secie de medicin nuclear pentru efectuarea scintigrafiei glandei tiroide
complex RMN
tomograf computerizat spiralat
serviciu morfologic i citologic
Medicamente:
preparate ale hormonilor tiroidieni
antidiotice
analgetice
33

preparate de calciu
preparate de iod
hreparate chimioterapeutice

34

PROIECT
Protocol clinic naional Cancerul glandei tiroide, Chiinu 2013

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


No
1.

2.

Scopul protocolului
A
spori
depistarea
precoce a CGT i
maladiilor de fond/
precanceroase
prin
implementarea diagnosticului n grupurile de
persoane cu risc sporit
pentru dezvoltarea CGT.
A spori depistarea
precoce a CGT.

Msurarea atingerii
scopului
1.1.
Proporia
persoanelor/pacienilor
cu factori de risc
crescut
pentru
dezvoltarea CGT care
prin metoda USG,TC
a fost depistat CGT i
maladii de fond.
2.1. Proporia
pacienilor cu CGT
depistat n stadiile
terapeutic utile
(stadiile I i II)
3.1. Proporia
pacienilor cu CGT la
care s-au efectuat
intervenii chirurgicale
radicale.

3.

A majora operabilitatea
i rezecabilitatea
tumorilor maligne
tiroidiene.

4.

A mbunti rezultatele 4.1. Proporia


tratamentul radical al pacienilor tratai
radical de CGT ce
pacienilor cu CGT.
supravieuiesc cu i
fr progresarea
maladiei canceroase
perioada de 5 ani dup
tratament.
Proporia
A mbunti rezultatele 5.1.
tratai
tratamentul paliativ al pacienilor
paliativ de CGT ce
pacienilor cu CGT.
supravieuiesc diferite
perioade de timp dup
tratament.
Prevalena
A mbunti rezultatele 4.1.
tratamentul radical i /Proporia pacienilor
paliativ al pacienilor cu ce sunt n via cu
diagnosticul de CGT
CGT.
la 100 000 populaie.

5.

6.

Metoda de calcul a indicatorului


Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor cu Numrul total de
factori de risc crescut persoane/pacieni cu
pentru dezvoltarea CGT factori de risc pentru
la care prin metoda dezvoltarea CGT la
USG a fost depistat care s-a efectuat
CGT i maladii de USG, TC pe parcursul ultimului an.
fond/precanceroase
Numrul pacienilor cu
CGT depistat n stadiile
terapeutic utile (stadiile
I i II) pe parcursul
ultimului an.
Numrul pacienilor cu
CGT la care s-au
efectuat
intervenii
chirurgicale radicale pe
parcursul ultimului an.
Numrul
pacienilor
tratai radical de CGT
ce supravieuiesc cu i
fr
progresarea
maladiei
canceroase
perioada de 5 ani dup
tratament.

Numrul pacienilor
cu CGT depistat n
stadiile III i IV pe
parcursul ultimului
an.
Numrul pacienilor
cu CGT la care s-au
efectuat intervenii
chirurgicale paliative
pe parcursul ultimului an.
Numrul pacienilor
tratai radical de
CGT ce au decedat
din cauza progresrii
maladiei canceroase
n primii 5 ani dup
tratament.

Numrul pacienilor
tratai paliativ de
CGT ce au decedat
n diferite perioade
de
timp
dup
tratament.
Numrul pacienilor cu Numrul populaiei
diagnosticul de CGT ce Republicii Moldova.
sunt n via la sfritul
anului de studiu.
Numrul
pacienilor
tratai paliativ de CGT
ce
supravieuiesc
diferite perioade de
timp dup tratament.

ANEXE
Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer al glandei tiroide
(ghid pentru pacient)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Diagnosticul cancerului glandei tiroide
Tratamentul cancerului glandei tiroide
ntroducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu cancer al glandei tiroide n cadrul
serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu
cancr al glandei tiroide, dar poate fi util i pentru membrii familiilor acestora, care doresc s afle mai
multe despre aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie
disponibile n Serviciul de Sntate.
Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan este afectat de cancer al glandei
tiroide
tratamentul cancerului glandei tiroide
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer al glandei tiroide
reabilitarea chirurgical i psihologic a pacientului cu cancer al glandei tiroide
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s
fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele
medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea
Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice
simplu i clar ce este cancrerul glandei tiroide i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Cancerul glandei tiroide
Cancerul glandei tiroide este o afeciune tumoral a glandei tiroide i constituie aprocsimativ 2% din
totalul tumorilor maligne. Aceast maladie este n centrul ateniei oncologilor de specialitate, fiind c
conform statistici, maladia are tendin de cretere a morbiditii. Cancerul tiroidian afecteaz cu
predilecie sexul feminin n raport de 6 la 1, comparativ cu sexul feminin. Maladia afecteaz toate
grupele de vrst, mai frecvent fiind depistat n decadele a 3 i a 4-a de vrst, mai rar la copii i
persoanele de vrst naintat. n declanarea cancerului tiroidian contribuie mai muli factori (factori
de risc): radiaia ionizant, deficitul de iod alimentar, majorarea polurii mediului, stressul, factorul
genetic, maladiile proliferative cronice ale glandei tiroide. Cataclismul de la Cernobl a demonstrat o
cretere sporit a morbiditii prin cancer tiroidian la persoanele din regiunile adiacente, astfel
confirmnd importana iradierii n etiologia acestui tip de cancer. S-a observat i manifestarea mai
tardiv a semnelor clinice a maladiei (peste 2-10 ani), la populaia iradiat (n special la copii). Un
alt factor important este deficitul alimentar de iod, fapt dovedit prin sporirea n ultimii ani a
morbiditii prin cancer tiroidian pe fond de gue endemice i nodulare, la persoanele din reciunile
36

srace n iod. Stressul aste la fel un factor important n apariia tulburrilor hormonale, care la
rndul lor sporesc frecvena att a maladiilor proliferative, ct i a cancerului tiroidian. Acest fapt este
confirmat prin nivelul mai nalt al morbiditii la populaia din orae, comparativ cu zonele rurale. La
fel este important i influena factorului geneticn apariia anumitor forme de cancer (cancer
medular, cancerul nonmedular familiar, etc).
Necesit menionat importana diagnosticrii la timp i tratamentului la specialistul endocrinolor a
proceselor inflamatorii i proliferative cronice (Tiroiditele autoimune: Hashimoto, Riedel, etc; Gua
nodular, Gua endemic, Adenom i Chist-adenom al glandei tiroide). Tratamentul activ al acestor
patologii va permite diminuarea apariiei pe fondalul lor a unei eventuale tumori maligne.
Manifestrile clinice ale cancerului glandei tiroide.
Cancerul glandei tiroide se manifest prin siptome locale i generale.
1. Simptome locale:
- prezena formaiunii nodulare n proiecia glandei tiroide (n special solitar),
- disconfort la glutiie, senzaie de corp strin,
- modificarea tembrului vocii,
- prezena palpitaiilor caridace n repaos (n caz de tumor hormonal activ),
- apariia durerilor locale (la extinderea extratiroidian a tumorii), etc.)
- apariia nodulilor cervicali patologici (metastaze cervicale),
- respiraie stenozat (ca urmare a avansrii locale a procesului).
2. Simptome generale:
- prezena palpitaiilor caridace n repaos (n caz de tumor hormonal activ),
- Osalgii i/sau fracturi patologice (la metastaze osoase),
- Sindrom diareic (n unele forme de cancer medular),
- Sindromul intoxicaiei tumorale (n formele avansate), etc.
Diagnosticul de carcinom tiroidian se suspect iniial clinic, de ctre medicul specialist, ce
urmeaz s fie confirmat prin invesdtigaii instrumentale i de laborator (dup cum urmeaz):
- Ultrasonografia glandei tiroide,
- Elastografia glandei tiroide (la necesitate),
- Tomografia computerizat a regiunii cervicale (la necesitate),
- Scintigrafia glandei tiroide (la necesitate),
- Puncia tumorii glandei tiroide cu examen citologic,
- Radiografia pulmonar i tomografia mediastinului, etc.
- Testele de laborator a markerilor tumorali (TG-tirioglobulina i Calcitonina).
- Scintigrafia scheletului (la necesitate).
Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu
Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului.
Tratamentul cancerului tiroidian
Tratamentul formelor difereniate de cancer tiroidian este n exclusivitate chirurgical la I etap
(indiferent de gradul de avansare a procesului). Volumul operaiei este apreciat n concordan cu
stadiul maladiei i gradul de afectare a organului (de la hemitiroidectomie pn la tiroidectomie cu
rezecia structurilor i organelor adiacente afectate). La implicarea n proces a capsulei tiroidiene,
postoperator, se indic cura de telegamaterapie n doz 40 Gy. La avansarea extratiroidian a
procesului se aplic diverse tipuri de intervenii extinse i combinate de tiroidectomie. Avansarea n
pulmoni, oase i alte organe se recurge la tratamentul sistemic cu iod radioactiv (I 131).

37

n cancerele medulare se efectuiaz tratamentl combinat chirurgical i radioterapeutic, urmat la


necesitate de tratament polichimioterapeutic (conform schemelor prezentate n protocol).
n cancerul nedifereniat al glandei tiroide tratamentul este de la bun nceput sistemic
polichimioterapeutic i radioterapeutic, tratamentul chirurgical fiind aplicat doar n forme incipiente
i n caz de compresie a traheei i laringelui.
n caz de insuficien respiratorie la prima etap a tratamentului combinat se efectuiaz intervenia
chirurgical i la etapa a doua radioterapie postoperatorie. n dependen de extinderea leziunii
tumorale se efectuiaz laringectomii tipice, extinse sau combinate.
Tratamentul chimioterapeutic
n ultimii ani se practic tratamentul combinat: chimioterapie + iradiere. Sunt elaborate dou
variante:
I. Schema AC
1. Doxorubicin (Adriamicin) 60 mg/m2 i/v n 1-a zi;
2. Cis-Platinum - 40 mg/m2 i/v n 1-a zi;
- Curele se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Peste 2-3 sptmni telegamaterapie fracionat:
Dac la doza de 40Gy regresia este mai mic de 50% - se recurge la operaie, dac regresia e mai
mare de 50% - iradiere pn la 70Gy.
II. Schema CAB
1. Cisplatin - 20 mg/m2 i/v n 1-4-a zi;
2. Adriamicin - 20 mg/m2 i/v n 1-3-ea zi;
3. Bleomicin - 10 mg/m2 i/v n 1-4-a zi;
- Curele se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Se evalueaz regresia.
Metoda polichimioterapeutic este n continu cercetare.

Anexa 2 Recomandrile Societii Oncologilor din Republica Moldova


n ce privete
Un mod sntos de alimentare
1. Profilaxia obezitii prin consumul alimentelor cu valoare caloric sczut i
combaterea adinamiei.
2. Micorarea consumului de grsimi, mai ales animalice (ce au un rol confirmat n
dezvoltarea cancerului mamar, de colon, de prostat).
3. Consumul zilnic al unor cantiti suficiente de legume i fructe, care scad roscul
de a face un cancer.
4. Consumul alimentelor cu cantiti mari de fibre celulozice (ceriale, legume
fructe).
5. Reducerea consumului de lacool.
6. Limitarea consumului de mezeluri i afumturi, i de alimente cu un coninut
mare de nitrai.
7. Consumul de vitamina A i -carotin (morcov, spanac. Dovleac, unt,
untur de pete, ficat).
8. Consumul de vitamina C.
9. Consumul de varz, mai ales Conopid, varz de Buxelles i Brokkole.
10. Consumul de usturoi (ca profilaxie a cancerului gastric).

38

Anexa 3 Recomandrile Societii Oncologilor din Republica Moldova


n ce privete
Combaterea stresului
1. Omul trebuie ntotdeauna s-i raporteze corect dorinele, aspiraiile i
posibilitile, punndu-i scopuri majore, de nerealizat, omul din start se
programeaz pentru nereuit, i, deci, pentru stres.
2. Fiecare trebuie s-i alctuiasc un program bine chibzuit al zilei sau al
sptmnii. Un program mare, nerealizat, -l va stresa prin eec, iar cel realizat,
-i va provoca stres prin suprasolicitare, epuizare fizic i psihic.
3. Omul trebuie s fac ceva din plcere, cel puin o dat pe sptmn (zi).
4. Este necesar ca n fiecare zi omul s aib un moment de linite.
5. A obine i a realiza un echilibru ntre munc-odihn, munc-familie.
6. A dormi 7-8 ore cel puin de 2 ori pe sptmn.
7. n zilele ncrcate a folosi procedee de relaxare.
8. A oferi i a primi afeciune, dragoste, cldur sufleteasc.
9. A recurge la umor n situaii grele.
10. A avea prieteni cu care i-ar pitea discuta probleme dificile.
11. A practica sau exerciii fizice dinamice (mersul pe jos, ciclismul, tenis,
badminton).

BIBLIOGRAFIE
1. .., .. . ., .1979.
2. . . .. ., , 1981.
3. .. . ., 1995.
4. .., .., ..
. , , 1976.
5. .. . ,
, 1987.
6. Ghilezan N. Oncologie general. Editura medical. Bucureti, 1992.
7. Gh. brn. Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, 2003.
8. Clipca A. Aspecte clinico-morfologice ale cancerului tiroidian ocult i incipient. Autoref. tezei
de doctor n medicin. Chiinu, 2008, p. 27.
9. brn A. Particularitile epidemiologice, clinico-morfologice i chirurgicale ale adenomului i
cancerului glandei tiroide. Autoref. tezei de doctor n medicin. Chiinu, 2010.
10 Mndrua Rodika Aspecte clinico-genetice ale cancerului tiroidian. Autoref. tezei de doctor n
medicin. Chiinu, 2012.

39