TRATAMENTULNECROZEI

SIGANGRENEIPULPARESIMPLE
1.Etapeletratamentului
Acestea sunt identice in necroza si gangrena pulpara pentru ca doar examenul bacteriologic le poate diferentia,
ceeaceinpracticacurenta,estegreuderealizat.
Tratamentulendodonticcomportatreietapedistincte:
1)tratamentul mecanicoantiseptic care consta in indepartarea magmei pulpare gangrenoase si a dentinei
infiltrate,panaintesutulsanatos,inlipsavizibilitatiidirecte,cuajutorulpermanentalspalaturilorcusolutiiantiseptice,pe
langainstrumenteleendocanalareadecvate,tehniciialese.
2)tratamentul medicamentosal canalelor radiculare care urmareste sterilizarea lor si a canaliculelor dentinare
folosindantiseptice,antibiotice,asociatesaunucuenzime,corticoizi,agentifizici,etc.
3)obturatia de canalcare trebuie sa asigure o inchidere etansa a spatiului endodontic de la nivelul constrictiei
apicale (jonctiunea cementodentinara) pe toate lungimea si latimea sa, in scop profilactic fata de parodontiul apical.
454e45e

2.Indicatiisicontraindicatii
Pentruadecidedacaundintecugangrenapulparapoatebeneficiasaunu,detratamentendodontic,trebuiesa
tinemcontdeoseriedefactorigeneralisilocali.
Factoriigeneralipunindiscutieurmatoareleaspecte:
a)stareageneralaaorganismului.
Pacientiiclinicsanatosibeneficiazadetratamentconservativabsolut.
In bolile generale incriminate in boala de focar: glomerulonefrite, miocardite, poliartrita cronica evolutiva, se
recomandaextractiadintilorincauzasubprotectiedeantibioticeadministratepecalegenerala.
Cand boala de focar nu intereseaza organele vitale manifestanduse prin artralgii, astenie, stari subfebrile, se
recomandatratamentulconservativendodontic.
b)lapersoanelevarstnicesilahandicapatiserecomandatratamentul,doardacadintelearevaloareprotetica
siprezintaconditiilocaleadecvate.
c)disponibilitatea pacientului de a se prezenta la sedintele repetate ale tratamentului, exceptand: marinarii,
forestierii,agricultorii,etc.
Factorilocalitrebuiesatinacontde:
a)valoareamasticatoriesiproteticaadinteluiincauzaexemple:
laceicudentitieintegraseevitaedentatiileunidentare,

laceicuedentatiesubtotaladeobiceiserecomandaextractia,pentruanucompromitestabilitateaprotezei
mobile,
accesulprecarlaniveluldinteluiincauzanecesitaextractia,
molariideminteseextragobligatoriu,
dintiiectopicifaraposibilitatearedresariiortodonticesevorextrage,
salvareaunordintiinscopprotetic..7,

.7.Tratamentendodonticla42canecesitateprotetica(STOCKC.J.R.)

b)graduldistructieicoronarese ia in discutie cand se pot aplica DCR, coroane de invelis, obturatii armate,
saucandresturileradicularesepotrecuperainscopproteticpentruevitareaedentatiilorterminale.
Infracturilefaraposibilitatiderecuperareseindicaextractia..8,

.8.Fracturaoblicacoronoradicularala46cudislocaremeziovestibulodistala(STOCKC.J.R.)

c)starea parodontiului marginal se impune extractiadintelui cu mobilitate de gradul III, sau la cei cu pungi
parodontaleprofunde.
d)datele obtinute prin examenul radiologic sunt obligatorii inaintea inceperii tratamentului conservativ de
gangrenapulpara,pentrurespectareaindicatieicorecte,detratamentendodonticconservativsauextractie.
Contraindicatii

Situatiileclinicecarenubeneficiazadetratamentendodonticsunt:
dintiicumalformatiiradiculare:inbaioneta,clopot,curburiexagerate,formeatipice(.9),
dinticuprezentadecorpistrainicenupotfiindepartati:acerupte,pivoti,etc.,
existentadecaifalseradicularesauinterradiculare,fracturi(.10),
imtarevicioasaadintilor,

osteiteapicalecronicedifuzeintinse.

.9.FormaatipicadepremolarIIinferior(STOCKC.J.R.)

.10.FracturaverticalalamolarulIIinferior(STOCKC.J.R.)

Tratamentulmecanicoantisepticdecanal(preparatiacanalelorradiculare)

Comportaurmatoriitimpioperatorii:
a)creareaaccesuluicarecuprindetrepanareadinteluilaloculdeelectie,deschidereacamereipulpare,enucleerea
continutuluieisievidentiereaorificiilorcanalelorradiculare,
b)permeabilizareasievidareacanalelorradicularedecontinutulgangrenos,
c)stabilirealungimiicanalelorradiculare,
d)indepartareaprinrazuireadentineialteratedepeperetiicanalelor.
1.Creereaaccesului
Acestanecesitaefectuareaa2fazedelucru:
coronarasi
intraradiculara,
care sa asigure calea de patrundere a instrumentelor de canal in axul radacinilor, ceea ce uneori impune
sacrificarea masiva, la nivel coronar, de tesuturi dure dentare sanatoase (mai ales la pluriradiculari unde radacinile sunt
divergentesicurbe)..11,

IncorectCorect

IncorectCorect
.11.Formacavitatiicoronarepentrupatrundereainstrumentaruluiendodontic
inaxulradacinilor(STOCKC.J.R.)

Trepanarealaloculdeelectiesideschidereacamereipulpare

Aceastaestediferitainfunctiedesituatiaclinicaintalnita.Astfel:

dintecucoroanaintegra(necrozadecauzatraumatica)
dintecuprocescarios(ocluzal,aproximal,cervical)
dintecuobturatiecoronara
dinteculucrariprotetice(coroane,stalpidepunte,dispozitivecoronoradiculare).
Trepanarea si deschidrea camerei pulpare face parte din prepararea endodontica coronara care vizeaza
accesul corect la nivelul camerei pulpare, orificiilor canalare si a constrictiei apicale, cu indepartarea in totalitate a
continutuluispatiuluiendodontic.
Spatiul endodontic sau cavitatea pulpara coronoradiculara este diferita si diferentiata de la dinte la dinte,
intrucatmorfologiaexternaadintilordeterminaconuratiaanatomicainterna.
Aceastainterdependentaesteschematicprezentatacaaspectalfiecaruitipdedinte,inimaginiledin.12.25,
dupacumurmeaza:

.12.Aspectincisivcentralsuperior(CHERLEA)

.1Aspectincisivlateralsuperior(CHERLEA)

.14.Aspectcaninsuperior(CHERLEA)

.15.Aspectprimulpremolarsuperior(CHERLEA)

.16.AspectpremolarIIsuperior(CHERLEA)

.17.AspectmolarIsuperior(CHERLEA)

.18.AspectmolarIIsuperior(CHERLEA)

.19.Aspectincisivcentralinferior(CHERLEA)

.20.Aspectincisivlateralinferior(CHERLEA)

.21.Aspectcanininferior(CHERLEA)

.22.Aspectprimulpremolarinferior(CHERLEA)

.2AspectpremolarIIinferior(CHERLEA)

.24.AspectmolarIinferior(CHERLEA)

.25.AspectmolarIIinferior(CHERLEA)

Cavitateapulparacoronoradicularapoatefi:
simpla,faradelimitarenetacoronoradicularalamonoradicularisi
complexa, cu delimitarea neta a celor doua portiuni coronara si radiculara, prin existenta seului pulpar la
pluriradiculari.

Creereaaccesuluilanivelulcavitatiicoronoradicularenecesitatrepanareadinteluilaloculdeelectie,cuajutorul
unorfrezeglobulare,cilindrice,depiesacontraunghisaudiamantatedeturbina.
La modul general, se abordeaza zona corespunzatoare cornului pulpar cel mai voluminos in vederea
deschideriicamereipulpare.
Lamodulindividual,infunctiedetipuldinteluiafectat,acestezonedeaccessuntprezentateconformimaginilor
din.2635:

.26.Accesullaincisivulcentralsuperior:A.aspectuldinteluidinsprepalatinal
B.aspectuldinteluidinspredistalC.sectiunetransversalalanivelul1/3cervicale,mijlociisiapicale
D.aspectulcavitatiifinale(NICAI.)

.27.Accesullaincisivullateralsuperior:A.aspectuldinteluidinsprepalatinal
B.aspectuldinteluidinspredistalC.sectiunetransversalalanivelul1/3cervicale,mijlociisiapicale
D.aspectulcavitatiifinale(NICAI.)

.28.Accesullacaninulsuperior:A.aspectuldinteluidinsprepalatinal
B.aspectuldinteluidinspredistalC.sectiunetransversalalanivelul1/3cervicale,mijlociisiapicale
D.aspectulcavitatiifinale(NICAI.)

.29.Accesullaincisiviiinferiori:A.aspectulincisivuluicentralinferiordinsprelingual

B.aspectuldinteluidinspredistalC.sectiunetransversalalanivelul1/3cervicale,mijlociisiapicale
D.aspectulcavitatiifinale(NICAI.)

.30.Accesullacaninulinferior:A.aspectuldinteluidinsprelingual
B.aspectuldinteluidinspredistalC.sectiunetransversalalanivelul1/3cervicale,mijlociisiapicale
D.aspectulcavitatiifinale(NICAI.)

.31.Eroriinpreparareacavitatiideacces:A.perforatiavestibulocervicala
B.creereadepraguriprinsuprainstrumentareaperetilorlaterali
C.insuficientaexerezaaplafonului(NICAI.)

.32.Accesullapremolariisuperiori(NICAI.)

.3Accesullapremolariiinferiori(NICAI.)

.34.Accesullamolariisuperiori(NICAI.)

.35.Accesullamolariiinferiori(NICAI.)

Tehnicadelucruintoateacestesituatiiesteidenticaceleidinextirparilevitale.
Dupa deschiderea camerei pulpare si indepartarea tavanului acesteia cu freze globulare sau cilindrice, se
indeparteaza intregul continut al camerei pulpare cu lingurite Black sau escavatoare pentru a nu modifica morfologia
podelei.
ApoisefacspalaturiabundentecusolutiidehipocloritNa2,5%,cloramina3%o,sauapaoxigenata.
Evidentiereaorificiilorcanalelorradiculare

Inmajoritateacazurilorprinpalparecusondarigidalanivelulpodeleicamereipulpare,seevidentiazaorificiilede
deschidereacanalelorradiculare..36,

.36.Orificiilededeschidereacanalelorradiculare(STOCKC.J.R.)

Exceptii,decelatemaialescandportiuneainitialaacanaleloresteobstruata,sunt:
lapersoaneleinvarstadatoritaapozitieidedentinadereactielanivelulportiuniiinitialeacanalelor
innecrozelesigangreneleuscatedatoritaconsistenteifermeacontinutuluipulparradicular.

Inacestesituatiisefolosescsubstantechimicedepermeabilizareacanalelordetipulacizilorsibazelorprecum:
acidulsulfuric2030%,acidclorhidricconcentrat,sareasodicaaaciduluietilendiaminotetracetic10%(EDTA),hidratdeNasi
K.
Acizii vor demineraliza dentina de reactie in 35 minute, iar bazele vor solubiliza proteinele degradate ce
obstrueazaorificiilecanalelorradicularein10minute,dacasuntaplicatesubpansamentocluziv.
Tehnicadelucruinutilizareaacestoracuprindecatimpi:

izolareadintelui
uscareacavitatii
aplicareaincamerapulparaa23picaturidesolutieacidsaubazacaresepistoneazacuvarfulsondeirigidela
intrareainorificiilecanalelorradiculare
aplicareasimentinereatimpde25minutesubpansamentprovizoriuocluziv,panaseobtinedegajareaintrariiin
canal
identificareaclinicaaacesteiaestecapunctinchislaculoarepefundalulalbiciosdemineralizatalpodeleicamerei
pulpare
pentruEDTAtimpuldeactiuneestede10l2minute
lanevoiesefacaplicarirepetatedebazesauacid
in final se spala abundent intreaga suprafata pentru indepartarea acidului sau bazei folosite. Se trece la timpul
urmator.
2.Permeabilizareacanalelorsievidareacontinutuluigangrenos
Permeabilizareacanalelornepermitesaapreciem:

forma,diametrulcanalelorsicontinutullor(uscatsausemilichid)
existentaunorobstacole(denticuli,acerupte,etc.)

prezentaunorcurburialecanalelor.

Canalele radiculare rectilinii sau angulate, pe sectiune transversala pot fi: ovalare, rotunde, triunghiulare, de
formasemilunara,in8etc.conformimaginiidin.37,

.37.Formedecanaleradiculare(CHERLEA)

Implicatiideinteresclinicoterapeuticmajoraucele2elementemorfotopograficespecificespatiuluiendodontic
radicular:
canalelelaterale,colaterale,secundaresiaccesorii,multiplesidiverse,existentepelangaceleprincipale:.38,
39,40,
constrictiaapicala,cuparticularitatileconuratieiindividualefiecaruidinte,.41,

.38.Canalprincipalsicanalelateralelaunmonoradicular(CHERLEA)

.39.Canaleprincipale,laterale,colaterale,launmolarsuperior(STOCKC.J.R)

.40.Canaleprincipale,laterale,colateralelaunmolardemintesuperior(STOCKC.J.R.)

.41.Anatomiatopograficaaconstrictieiapicale(CHERLEA)

Atipiile portiunii radiculare a spatiului endodontic pe cat de frecvente, pe atat de multiple, fiind legate in
principal de conformatia anatomica radiculara, ingreuneaza abordarea si acuratetea desfasurarii tratamentului
endodontic.
Exemplificari,.4256,

.42.Extraradacinalaunmolarsuperior(STOCKC.J.R.)

.4MolarIinferiorcu5canale(STOCKC.J.R.)

.44.MolarIIinferiorcuradacinilefuzionate(STOCKC.J.R.)

.45.MolarIIinferiorcuunsingurcanal(STOCKC.J.R.)

.46.MolarIinferiorcu3radacini(STOCKC.J.R.)

.47.AspectcliniclaunmolarIinferiorcu3radacinisitreicanalepreparate(STOCKC.J.R.)

.48.ImagineradiologicaaunuipremolarIsuperiorcu3canaleobturate(STOCKC.J.R.)

.49.Canininferiorcu2canaleradiculare(STOCKC.J.R.)

.50.Primulpremolarinferiorcumaimultecanale(STOCKC.J.R.)

.51.ImagineradiologicaaunuipremolarIIinferiorcumultiplecanaleobturate(STOCKC.J.R.)

.52.ImagineradiologicaaunuimolarIinferiorcu4canaleobturate(STOCKC.J.R.)

.5Molardeminteinferiorcu3radacinisi3canale(STOCKC.J.R.)

.54.Molardemintecuradacinilefuzionate(STOCKC.J.R.)

.55.AlpatruleacanallocalizatmeziallaunmolarIsuperior(CHERLEA)


.56.Douacanaledistalelaunmolarinferior(CHERLEA)

Tehnicapermeabilizarii

Se introduc ace subtiri Kerr 8l0l5 in canal, progresiv, fara presiune exagerata, cu multa atentie, pentru a
evita:
impingereacontinutuluigangrenosdincolodeapex(cazincaregangrenasimplasepoatetransformain
unacomplicatacuparodontitaapicalaacuta)
rupereaaculuiincazulexistenteiunuiobstacol
creereadecalefalsalaniveluluneicurburi..57,

.57.Permeabilizareacanalelorlaincisiviiinferiori(STOCKC.J.R.)

Evidareacanaluluidecontinutulgangrenos
Tehnica
Seexecutacuaceextractoaredenerv,potrivitecamarime,careseintroducincanalpanasimtimla varful lui o
rezistenta(constrictiaapicala),candseretrage1mm(pentrualdegajadinzonastramtorata),dupacaresefac23rotatii
de3600siseretrageusoraculdincanalinaxulcanalului.
.58,

.58.Evidentiereazoneiconstrictieiapicaledupaevidareacanalelor(STOCKC.J.R.)

Etapele prepararii canalului radicular in vederea permeabilizarii si evidariicontinutului gangrenos sunt cele
stipulatedeCHERLEAin.59,

.59.Etapelepreparariicanaluluiradicularcuscopulpermeabilizariisi
evidariicontinutuluisaugangrenos(CHERLEA)

Ordineatimpiloroperatori,conform.59,esteurmatoarea:
lcavitateadeacces
2patrundereainitialasimasurarealungimiidelucrupanalalimitaapicala
3preparareatreimiiapicale
4preparareacelordouatreimicoronare.

Concomitent si intercalat derularii acestor timpi operatori se fac spalaturi sau irigatii endocanalare fara
presiune,cusolutiiprecum:hipocloritdeNa2,5%,cloramina3%o,H2O2, astfel incat lichidul sa nu refuleze dincolo de
apex,cispreexterior.
Operatiaserepetadecateoriestenecesar..60,

.60.Tehnicairigatiilorendocanalare(STOCKC.J.R.)