Sunteți pe pagina 1din 96

Delia Cinteza

Victorita .Marcu

'

1
.J
-;

..

RECUPERAREA MEDICALA
CARDIOY.ASCULARA

NOTE DE CURS
_,j

Editura Balneara

2011
-I

- - ....

--

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Rornaniei


CINTEZA, DELIA
Recuperarea medicals cardiovasculara : note de curs I
Delia Cinteza, Victorita Marcu. - Bucuresti : Editura Balneara, 2011
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-92826-2-5
I. Marcu, Victorita
616.1(075.8)

.,

..~., Published by
Editura Balnearii - bttp:.'/bioclima.ro
E-mail: secretarf@bioclima_ro
B-dul Ion Mihalache, 1 lA, Sector 1, Bucharest, Romania

--

--i

.;-

CUPRINS

:9
:i

I.

Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular - Notiuni recapitulative

II.

Recuperarea

medicala in bolile cardiovasculare:

istoric, definire, metodologie,

indicatii si contraindicatii. Testarea la efort


ID.

Kinetoterapia - conceptele ce stau la baza utilizarii kinetoterapiei in recuperarea

medicala cardiovasculara si metodologia de aplicare


IV.

Recuperarea medicala dupa infarctuJ miocardic acut

V.

Recuperarea medicala la bolnavii hipertensivi

VI.

Recuperarea medicala in afetiunile arteriale. Arteriopatiile obliterante

V1I.

Recuperarea medicala in afectiunile venoase periferice

VIII. Recuperarea medicala in insuficienta cardiaca


LX.

Recuperarea medicala in valvulopatiile cardiace

X.

Cura balneara in bolile cardiovasculare

I. Anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular


Notiuni recapitulative
Aparatul cardiovascular are in ansamblul sau o functie integrativa, asigurand pnn
intermediul sangelui circulant legatura dintre diferitele compartimente ale organismului. Prin
aceasta el are un rol important in mentinerea horneostaziei organismului.
lnima
Organul central al aparatului cardiovascular, este siruata in mediastin - intre cei doi
plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos,la stanga si
inainte. Baza inimii este situata posterior si la dreapta. La baza inimii se afla atriile, iar spre
varf, ventriculele. Functioneaza ca un sistem format din doua pompe care genereaza
gradientele de presiune pe baza carora se face circulatia sangelui. lnirna dreapta impinge
sangele in circulatia pulmonara pentru realizarea schimburilor de gaze la acest nivel iar inima
stanga impinge sangele 'in circulatia sisternica asigurand fluxul circulator al celorlalte organe.
Sensul unidirectional de circulatie al sangelui vene-atrii-ventriculi-artere este asigurat de un
sistem de valve plasate la nivelul orificiilor atrio-ventriculare ~i la emergenta arterelor mari.
Yalvele cardiace sunt structuri fibroase subriri situate la nivelul inelelor atrioventriculare

si ernergentei arterelor mari din inima avand rolul de-a asigura sensul

unidirectional de circulatie al sangelui,


Functia de pornpa a inimii asigura deplasarea continua, intr-un singur sens a singelui.
Activitatea de pornpa a inimii se desfasoara ciclic.
Ciclul cardiac este cuplul functional format dintr-o perioada de contractie a cordului
(sistoia) urmata de o perioada de relaxare (diastola).
Fazele sistolei ventriculare.

Odata cu incepurul contractiei ventriculare, presiunea

intracavitara incepe sa creasca si determina inchiderea brusca a valvei mitrale (MI). Odata cu
inchiderea mitralei. ventriculul devine o cavitate inchisa. Contractia sa nu poate modifica
volumul sanguin, ci determina modificari ale formei cavitatii, cresterea in continuare foarte
abrupta a presiunii intracavitare si a stressului parietal, adica a tensiunii parietale, definita ca
forta exercitata pe unitatea de lungime atit la nivelul fibrei rniocardice unice, cit si la nivelul
peretului ventricular.
Aceasta faza reprezinta faza de contractie izovolurnerrica (izometrica). Cind presiunea
din VS depaseste valoarea de 80mmHg, (valoarea presiunii singelui in aorta) iar cea din VD
depaseste putin valoarea de 8mmHg (valoarea presiunii singelui in artera pulmonara), va!vele
sernilunare se deschid si incepe urmatoarea faza, faza de contractie ventriculara izotonica sau
de ejectie. Pe parcursul ejectiei, ventriculii se golesc in special prin reducerea diametrului lor
4

transversal, volumul ejectat in vasele mari fiind de aproximativ 70ml, denumit volum bataie
sau volum sistolic. Cantitatea de singe ramasa in ventricul la sfirsitul ejectiei se nurneste
volum telesistolic, valoarea sa normal fiind de 50-60ml. Raportul dintre volumul sistolic si
volumul telediastolic (de la sfirsitul umplerii ventriculare) se numeste fractie de ejectie.
Fractia de ejectie este ce! mai important indice pentru caracterizarea fazei de ejectie.
_j

Debitul cardiac reprezinta cantitatea de sange impinsa de fiecare vemricul in circulatie pe


parcursul unui minut. Ventriculul Impinge in circulatie cu fiecare bataie o cantitatea de sange
egala cu diferenta dintre volumul telediastolic si telesistolic, reprezentand volurnul sistolic.
Produsul dintre volumul sistolic ~i frecventa cardiacareprezinta debitul cardiac. Debitului
cardiac este determinat atat de functia diastolica cat

~1

de functia sistolica a irumn, fiind

considerat un indice global al performantei cardiace.


Fazele diastolei ventriculare
Relaxarea izovolumetrica este cuprinsa intre mornentul inchiderii valvelor sernilunare si
eel al deschiderii valvelor atrio-ventriculare. In timpul acestei faze, ventriculii sint cavitati
inchise etans. Relaxarea izovolumetrica se termina atunci cind presiunea din ventriculi scade
sub nivelul
intoarcerii

presiunii din atrii, care in acest interval de timp creste progresiv, datorita
venoase.

Acum se deschid valvele

atrio-ventriculare

si

incepe umplerea

ventriculara.
Sistola atriala - sangele din venele mari se scurge spre atrii, de unde peste 70% trece apoi
in ventriculi, fara ca atriile sa se contracte si, astfel, presiunea se mentine scazuta, de doar
citiva mmHg. Sistola atriala desavirseste umplerea ventriculara, la.care contribuie cu 25-30%,

fara sa fie insa, indispensabila.


Consumul miocardic de oxigen (MV02). Cordul lucreaza fara intrerupere,

rnotiv

pentru care el nu poate face datorie de oxigen. El functioneaza aproape exclusiv pe baza
energiei rezultate din metabolismul aerob. Substratul energetic preferential al miocardului il
constituie acizii grasi (AG), spre deosebire de muschii scheletici utilizatori preferentiali de
glucoza.

Acizii grasi fumizeaza prin degradare o mare cantitate de energie, dar ei sunt

metabolizati exclusiv pe cale aeroba.


Cavitatiile inimii
Atriile - sum in numar de doua: atriul stang si atriul drept,
Comunica cu ventriculele prin orificii (mitral pentru atriul stang si tricuspidian pentru
atriul drept), orificii prevazute cu valve care se deschid spre ventricule. Deschiderea valvelor
atrio-ventriculare se face in timpul umplerii ventriculare, iar inchiderea acestora se face in
momentul inceperii sistolei ventriculare cand presiunea din ventricul depaseste presiunea din

.
atriu. Sistola atriala care o precede pe cea ventriculara joaca un rol important in inchiderea
optima a valvelor atrio-ventriculare.
La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei cave superioare si orificiul venei cave
inferioare. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare
(singurele vene din organism care transporta sange oxigenat). Deschiderea valvelor sigmoide
(valve aortica si valva pulmonara) se realizeaza in timpul ejectiei ventriculare, iar inchiderea
acestora se face la sfarsitul contractiei ventriculare. Cele doua atrii sunt separate prin seprul
interatrial.
Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular.
Sum in numar de doua: ventriculul drept si ventriculul stang. Sunt rnai rnari si au peretii mai
grosi decat atriile.
La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare - drept si stang, fiecare prevazut
cu valva atrioventriculara prin care comunica cu atriile

si orificii1e arteriale prin care

ventriculul stang comunica cu aorta, iar eel drept cu trunchiu1 pulmonar. Orificiile arteriale
sunt prevazute cu trei valvule sernilunare care au aspect de cuib de randunica. Cele doua
ventricule sunt separate prin septul interventricular.
Structura inimii
Din puncr de vedere structural, inima este alcaruita din trei cunici care, de la exterior spre
interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul.
Epicardul este situat la periferie.
Mlocardul este strarul eel mai gros din structura inimii. El este muschi striat din punct de
vedere morfologic, dar cu proprietati de rnuschi neted (are contractii automate si involuntare).
Inima este singurul organ muscular care se contracts ritmic, fara intrerupere, din viaCa
embrionara pana la moarte.
Musculatura atriilor este complet separata de musculatura venrriculelor, legatura
anatornica si functionala fiind realizata de tesutul nodal.
Automatismul cardiac este asigurat de un centru specializat (nodul sinusal situat in atriul
drept), de la care pornefite stimulul cardiac si de unde esre transmis mai departe de nodulul
atrioventricular (situat in septul inter-atrial), apoi de fasciculul His ( din septul interventricular)
si reteaua Purkinje.
Endocardul captuseste incaperile

inimii,

trecand fara intrerupere de la atrii spre

ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul


ventriculelor, cu intima arterelor.

Arborele vascular

..

Arborele

vascular este format din artere, capilare

si vene. Arterele

si venele au in

structura peretilor 1or trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea,
media si intima.

Arterele
nutritive

sunt

ajunge

vasele

pr in

de la inima

care

sang e le

incarcat

la n ive lul tesuturilor

stang ple aca arter a aorta.care

cu

oxigen

si or gane lor. Din ve nrr iculul

distr ibui e san g e oxigenat la toate

se descr ie o curb a spre stanga

substante

si

organele.

Dupa ce

- carja aortica- coboara paralel cu coloana vertebrala, iar

la nivelul bazinului se bifurca, cele doua rarnuri patrunzand in rnembrele inferioare.


traiectul aortei se desprind vase care iriga: muschiul
-.,..

drept porneste artera pulrnonara,

organele interne.Din ventriculul

se bifurca, fiecare ramura patrunzand intr-un plarnan.


musculare

~i

fibre

p o a r t a numele

inimii, membrele

elastice.

~i toate

care dupa un scurt traiect


ar tr e l o r c o n t in fibre

Perepi

Ra m if i c a t i i l e cele

superioare

De pe

mai

fine

ale

art e re lor

Acestea se ramifica din ce in ce mai mult, continuandu-se

de arteriole.

cu capilarele.
Presiunea

arteriala este forta exercitata de masa sanguina asupra peretilor

influenta activitatii contractile a inimii in vederea deplasarii

arteriali sub

sangelui in arborele vascular;

arterele fiind distensibile pomparea ritmica a sangelui este pulsatila cu presiunea mai mare in
timpul

sistolei

decat a diastolei.

propulsat in sistemul

vascular

Presiunea

sistolica

in timpul sistolei.

este presiunea

Presiunea

sangele se deplaseaza in timpul distolei ventriculare;

cu care san~ele

distolica este presiunea

este

cu care

valorile sale normale reprezinta 1/2 din

valoarea sitolica plus 10 mmHg.


Manifestarile
sistolei ventriculare,

periferice - pulsul arterial consta in distensia peretilor arteriali din timpul


determinata de cresterea presiunii

plan osos. Expansiunea ritmica a arterelor

si diametrului arterei comprimate pe un

periferice se datoreaza propagarii cu viteza mare a

undei vasculare, produsa de expulzia sangelui din inima 'in vasele mari.

Venele sunt vasele de colectare prin care sangele preluat de la nivelul circulatiei capilare este nansportat
spre inima As t fe l , de la p l a m a n i s an g el e o x ig e n a t este
prin

patru

adus

in atriul

sta ng

v e n e pulmonare (cate doua la fiecare plaman). In atriul drept se deschid cele

doua vene cave: vena cava superioara care aduce sangele incarcat cu dioxid de carbon de la
creier,

cap, gat, rnembrele

superioare ~i de la tor ace si vena cava inferioara care aduce

sangele din partea inferioara a corpului. La nivelul !or se pot inmagazina cantitati importante
de sange. Din acest motiv, teritoriul venos are si o functie de rezervor sanguin. Volumul venos
este de trei ori mai mare decat eel arterial.

Venele care

urea

spre

i n i m a au

in

interior

n is t e v a l v u l e care o b l ig a s a n g e l e s a c ir c u l e n u ma i spre
i

De c i , s a n g e l e c ir c u l a i n t r-u n sistem

'in c h is de vase

in irn a .

(artere,capilare, vene)

fiind pompat de inima.


Presiunea sangelui in vene este foarte joasa: 10 mmHg la originile sisternului venos si O
mmHg la varsarea venelor cave in atriul drept. Presiunea venoasa scade de la periferie spre
vasele mari si atriul drept o data cu scaderea rezistentei la curgere. Desi diferenta de presiune
este mica, ea este suficienta pentru a asigura deplasarea centripeta a sangelui. Ca factori
adjuvanti ai intoarcerii venoase actioneaza: aspiratia cardiacs si toracica, presa abdominala,

contractia musculaturii scheletice, forta gravitationala, valvulele venoase, pulsatiile arterelor,


tonusul capilar.
Capilarele sunt vase foarte fine. Peretele lor, foarte subtire, este format dintr-un
singur strat de celule turtite fiind adaptat schimburilor
Vasele

capilare

au un rol deosebit

de important

dintre sange si tesuturi.


deoarece

numai lanivelul

lor se face schimbul nutritiv dintre sange si celule. Nu prezinta musculatura neteda, sistemul
nervos nu poate actiona direct asupra vasornotricitatii.
Alaturi de vene si sistemul limfatic, apartin sistemului circulator cu presiune joasa, in
timp ce sistemul arterial formeaza sistemul cu presiune ridicata. Presiunea cu care circula
sangele in capilare scade de la cca 30 - 35 rnmHg la polul arterial al capilarului, la 10 - 12
mmHg la polul venos.
Structura vaselor sanguine
Arterele au o tunica externa - adventicea - fomata: din tesut conjunctiv, cu fibre de
colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange
care hranesc peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre
nervoase vegetative, cu rol vasomotor.
Tunica medie a artereior are structura diferita, in functie de calibrul acestora. La arterele
mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie
concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite
artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre muscular netede, printre
care sunt dispersate fibre de colagen si fibre elastice.
Tunica interna - intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate
pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor.
Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre centru, are in structura sa
aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului,

. "'

. ... ~ ~ ....

unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma
de cuib de randunica, ce au rolul de a fragrnenta si directiona coloana de sange.
In structura capilarelor se <listing, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre
colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un

endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe rnernbrana bazala.
Proprietatile fiziologice ale sistern ului vascular
Elasticitatea reprezinta capacitatea vaselor de a se destinde si de a reveni la fonna
initiala, in functie de variatiile de volum si presiune ale coloanei de sange din interiorul lor.
Contractilitatea reprezinta capacitatea de a se contracta si relaxa sub actiunea diversilor factori
nervosa si umorali.
Marea si mica circulatie
In alcatuirea arborelui vascular se <listing doua teritorii de circulatie: circulatia mare simetrica, si circulatia mica - pulmonara.
Circulatia mica incepe in ventriculul

drept, prm trunchiul

arterei pulmonare, care

due sangele cu C02 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-I
elimina prin expiratie. Sangele cu 02este colectat devenele pulmonare, cate doua pentru
fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare se varsa in atriul stang.
Circulatia mare incepe in ventriculul

stang, prin artera aorta care transporta sangele

cu 02 si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu


C02 este preluat de cele doua vene cave care se varsa in atriul drept.
Sisternul aortic
Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele
corpului omenesc. Sisternul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se
desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urea S - 6 cm, se curbeaza si formeaza arcul
aortic, care se continua cu aorta descendenta (subimpartita
abdominala). Terminal,

in aorta toracala si cea

aorta abdominala se bifurca in arterele iliace cornune, stanga si

dreapta.
Din arcul aortic se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga

si

artera subciaviculara stanga.


Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera carotida comuna dreapta si artera
subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide cornune, stanga si dreapta, urea la nivelul
gatului pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurca in artera
carotida extema si intema. La acest nivel exista o mica o mica dilatatie, sinusul carotidian,
bogata in receptori.
9

Artera carotida externa rriga gatul, regiunile occipitala

si temporala si viscerela

a fetei.

Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare
ajung de la originea
subclaviculare
se uneste

)or pana in axila, unde iau nurnele

de artere axilare.

Din arterele

se desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala,

cu opusa,

participand

la vascularizatia

encefalului,

unde

si artera toracica interna, din

care iau nastere arterele intercostale anterioare.


Artera axilara vascularizeaza

atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral

se continua cu artera branhiala care vascularizeaza

al toracelui si

brarul. La plica cotului, artera branhiala da

nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza

antebratul.

La mana se formeaza

arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale.


Aorta
trunchiul

descendenta
celiac,

toracica

da ramuri parietale

artera mezenterica

superioara,

si viscerale.

Ramurile viscerale sunt:

arterele suprarenale - stanga si dreapta - ,

arterele renale - stanga si dreapta - , si artera mezenterica

inferioara,

Rarnurile terminate ale aortei


Arterele iliace comune - stanga si dreapta - se impart fiecare in artere iliace externa si
interna.
Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera
femurala, care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee,

care se afla in fosa poplitee. Ease

imparte in doua artere tibiale anterioara care iriga fata anterioara a garnbei si laba piciorului

si

artera tibiala posterioara care iriga fata posterioara a gambei.


Artera

iliaca

intema are ramuri parietale pentru peretii bazinului

pentru organele din bazin (vezica urinara, ultima portiune a rectului)

si ramuri

viscerale

si organele

genitale -

uter, vagin. vulva. prostata, penis.


Sistemul

venos

Sistemul

venos al marii circulatii

este

reprezentat

de doua vene man:

vena

cava

superioara si vena cava inferioara.


Vena cava superioara
interne,

de la membrele

intercostale,

- strange sangele venos de la creier. cap, gat, prin venele jugulare


superioare,

prin venele

subclaviculare,

si de la torace

(spatiile

esofag, bronhii, pericard si diafragrn), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin

unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara,

iau nastere venele branhiocefalice

si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava superioara.Vena

subclaviculara

continua vena axilara, care strange sangele venos de la nivelul mernbrelor superioare.
venos al membrelor
superficial.Venele

superioare este colectat


profunde

poarta

aceeasi

stanga

Sangele

de doua sisterne venoase, unul profund si unul


denurnire

cu arterele

care le insotesc.Venele

10

..

-.

--

superficiale subcutanate se gasesc imediat sub piele. Ele nu insotesc arterele si se varsa in

..,

venele profunde.
Vena cava inferioara aduna sangele venos de la mernbrele inferioare, de la organele din
bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al

abdornenului, cat si de la ficat. Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace

unirea venei iliace exteme cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la

comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca comuna este formata prin
peretii si viscerele din bazin.Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele
venos de la nivelul membrului inferior. Casi la membrul superior, se <listing vene superficiale
si vene profunde ( cu aceleasi caracteristici).
Vena cava inferioara urea la dreapta coloanei vertebrate, strabate diafragma si se termina
in atriul drept.
Vena porta transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma
absobtiei

intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene:

mezenterica superioara,

mezenterica inferioara si splenica


Sistemul lirnfatic
Sistemul limfatic reprezinta o cale derivata de drenaj a plasmei interstitiale restante spre
torentul sanguin de intoarcere al marii circulatii. Putem afirrna ca este un subcompatiment
specializat al spatiului extracelular, present aproape pretutindeni in organism si insotind
sisternu] venos, cu exceptia sistemului nervos central si a osului cortical.

Cuprinde: conducte vasculare, noduli limfatici, splina, pachetele Peyers, tirnusul,


arnigdalele nasofaringeale si elementele circulante: Iirnfocite si macrofage.
Prin sisternul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si
care. in final, ajunge in circulatia venoasa. Rolul circulatiei limfatice este triplu: drenaj,
transport si aparare, Directia fluxului limfatic este una singura, dinspre periferie catre centru.
Functia de aparare se realizeaza prin interrnediul limfocitelor. Functiile de transport si drenaj
asigura homeostazia tisulara; excesul de fluide, grasimi, proteine, reziduurile rezultate din
metabolismul celular sunt drenate prin sisternul limfatic in sistemul circulator general.
Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sanguin prin doua caracteristici:
este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale forrneaza
retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa opozitie intermediara intre
sistemul arterial si eel venos;
peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine.

11

Sistemul limfatic incepe cu capilarele


limfatice

limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele

sanguine.

Capilarele

tesuturile.

Prin confluenta capilarelor lirnfatice se formeaza vaze Iimfatice, care sunt prevazute

la interior cu valve semilunare

sum foarte raspandite,

ce inlesnesc

circulatia

ele gasindu-se

limfei.

in toate organele

si

Peretii vaselor limfatice au o

structura asernanatoare venelor.


Pe traiectul sisternului vascular limfatic se gasesc unul sau mai multi ganglioni limfatici,
implicati in procesele de aparare locals si generals ale organismului, Lirnfa colectata din
diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali, circula spre trunchiurile
limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul
toracic si vena limfatica dreapta. Cele doua arii de drenaj, stanga si dreapta, sunt separate si
ingale ca dimensiuni.
Zona dreapta de drenaj; vasele lirnfatice dreneaza limfa din:
- Partea dreapta a capului si garului
- Membrul superior drept
- Cadranul superior drept al trunchiului
Limfa din aceste zone este varsata in ductul limfatic drept, care se varsa in vena subclavie
dreapta.
Zona stanga de drenaj; vasele limfatice dreneaza limfa din:
- Partea stanga a capului si gatului
- Membrul superior drept
- Cadranul superior stang al trunchiului
- Trunchiul inferior si ambele mernbre inferioare
Canalul thoracic transporta limfa catre ductul limfatic stang, care se varsa m vena
subclavie stanga.
Spre deosebire de sange, limfa este propulsata prin contractii intrinseci segrnentale ale
vaselor limfatice

mari si medii si prin forte extrinseci cauzate de respiratie, contractie

musculara. transmiterea pulsariilor arteriale, Contractiile trunchiurilor limfatice sunt mediate


de agenti simpatornimetici, produsi ai metabolisrnului acidului arahidonic, stimuli neurogeni.
Rezistenta la flux este relativ mare in vasele limfatice, comparativ cu cele venoase.
Capacitatea de pornpare a vaselor limfatice genereaza presiuni intraluminale de 30 - 50
mmHg in mod obisnuit; in conditii extreme, acestea presiuni le egaleaza sau chiar depasestc
pe cele arteriale.

12

-....

~- ....

II. Recuperarea medicala in bolile cardiovasculare:istoric, definire, metodologie,


-I

indicatii si contraindicatii. Testarea la efort


O definitie general acceptata a recuperarii medicale cardiovasculare este cea emisa de
Organizatia Mondiala

a Sanatatii: "Recuperarea cardiaca este reprezentata de programe

complexe pe termen lung care includ evaluarea medicala,

prescrierea activitatii fizice si

modificarea factorilor de rise. Aceste programe au ca scop limitarea efectelor fiziologice si


psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului de moarte subita, controlarea simptornelor
cardiace, stabilizarea

sau regresia aterosclerozei si ameliorarea statusului psihosocial al

pacientilor" (OMS; US Public Health Service)


Pana nu de mult, cu cateva decenii in urma, majoritatea medicilor recomandau bolnavilor
cardio-vasculari repaus si tratament medicamentos.
In prezent, recuperarea medicala face pane din tratamentul bolilor cardio-vasculare
(BCV) si presupune refacerea unui nivel functional optim al cordului si vaselor unui bolnav
cardiac, astfel incat sa ii permita desfasurarea vietii de zi cu zi, sa-i asigure locomotia si eel
putin autoingrijirea fara aparitia simptomatologiei
Exercitiul

fizic controlat ~i sustinut reprezinta

un aliat de niidejde ln profilaxia,

tratamentul si recuperarea bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Beneficiile aduse au fost


recunoscute inca din antichitate de medicii si filozofii chinezi, indieni si rnai ales greci;
gesturile medicale in acele timpuri se bazau pe concepte spirituale, exerciriul fizic, ca orice
gest medical, era insotit de tehnici de meditatie ori alte practici menite sa solicite spiritul. Tot
din aceasta perioada dateaza si primele elemente de profilaxie.

lnchegarea unor programe unitare privind exercitiul

fizic se produce abia la sfarsitul

secolului al XL""\-lea, cand prinde contur kinesiologia. stiinra miscarii; este perioada 'in care
englezii Stokes si Schott ~i germanul Oerter. independent unii de altii,
exercitiului

arata importanta

fizic pentru cardiaci si a reluarii precoce progresive a rnersului dupa un infarct de

miocard. In 1908 Knopf pune bazele gimnasticii respiratorii, care are ca rezultat ameliorarea
schimburilor de gaze, oxigen $i bioxid de carbon, la nivel pulmonar: urrneaza conceperea, de
catre Leo Burger. a setului de exercitii care Ii poarta numele, destinat bolilor vaselor de sange
periferice.
In 1951 Levine si Lown reactualizeaza importanta mobilizarii precoce a bolnavilor dupa
infarctul de miocard; ideea este reluata 'in 1957 de Hellerstein

si Ford intr-un articol

revolutionar privind recuperarea cardiacs.

13

Keneth Cooper fundamenteaza principiile gimnasticii aerobice, in 1970.

In

1972 apare

primul ghid pentru testarea la efort si pentru prescrierea antrenamentului fizic pentru
cardiovasculari, ghid reactua!izat periodic.
Ultimii 10 - 15 ani au adus dovezi incontestabile privind necesitatea unei activitati fizice
sustinute pentru o functie cardiacs optima (fitness cardiac), respectiv pentru conditie fizica
optima (fitness fizic) si pentru diminuarea riscului de boala aterosclerotica. Efectele benefice
asupra sanatatii deriva din actiunea tuturor aparatelor si sisternelor, deci a intregului organism.
Cel mai implicat ~i, In consecinta, eel mai studiat este aparatul cardiovascular.
S-a demonstrat ca tratamentul de recuperare determina ameliorarea certa a tolerantei la
efort a bolnavilor cu cardiopatie ischernica, dirninuarea mortalitatii coronariene la bolnavii cu
cardiopatie ischemica (in special post IMA), incetinirea progresiei sau chiar regresia
aterosclerozei coronariene prin masuri de preventie secundara si cresterea calitatii vietii.
Indicatii si contraindicatii
lndicaiiile programelor de recuperare cardiovasculare:
Boala coronariana ischemica - angina pectorala de efort, post IMA
Afectiuni valvulare
Afectiuni vasculare periferice
HTA
Insuficienta cardiaca cronica fa.ra semne de decompensare
Postinterventie chirurgicala cardiovasculara
Contraindicatiile generale ale aplicarii programelor de recuperare cardiovasculare:
Insuficienta cardiaca cu sernne de decornpensare
Angorul instabil
Aritmiile ventriculare severe
Hipertensiunea arteriala severa
Tromboza intracavitara voluminoasa sau pediculata
Revarsat pericardic moderat sau mare
Antecedente recente de embolie pulmonara sau trornboflebita
Cardiorniopatii obstructive
Stenoza aortica severa sau simptornatica
Stenoza mitrala stransa
Afectiunile infectioase sau inflamatorii evolutive

14

Atat preventia, cat si recuperarea dupa BCV se bazeaza pe controlul factorilor de rise
cardio-vascular (dislipidemia, diabetul, fumatul) si prescrierea unui program de exercitii fizice
aerobice.
J

Perforrnanta fizica este rezultatul implicarii a 5 sisteme: mobilitatea; forta; coordonarea;


rezistenta; viteza de miscare.

Pe parcursul performantei fizice sunt solicitate in diferite grade toate sisternele


organismului,

cu preponderenta sistemului muscular si osteo-articular, cardio-vascular,

pulmonar, nervos si sistemului sanguin.


Exercitiul terapeutic
Definitia exercitiului fizic terapeutic: ansamblu de miscari standardizate, pentru a fi
folosite in medicina, avand o durata si un scop prestabilite.
Cele 3 grupe mari de exercitii terapeutice:
- exercitii pentru mobilitate;
- exercitii rezistive;
- exercitii aerobice - folosite pt irnbunatatirea conditiei fizice in general si a capacitatii
functionale a aparatului cardiovascular. in particular.
Exercitiile pentru mobilitate se adreseaza structurilor care determina sau limiteaza gradul
de miscare al unei articulatii, Ele sunt exercitii de mica intensitate care se pot executa activ
sau pasiv. Sunt importante pentru ca un sistem muscu!oarticular cu mobilitate redusa va
diminua eficienta antrenamentului cardiac aerob.
Exercitiile rezistive: contractii dinarnice sau statice ale unui muschi sau grup de

rnuschi.care se realizeaza impotriva unei rezistente mecanice sau manual. Au ca scop cresterea
fortei si rezistentei muscular. Exista trei tipuri de contractii:

izometrice, izotonice si

izokinetice. Pacientilor cu boli cardiovasculare li se recomanda evitarea unor astfel de eforturi,


daca nu au fost testati si nu au fost antrenati special. Pericolul fenomenului Valsalva apare mai
ales in contractia izometrica si la exercitiile cu contrarezistenta mare.

in fine,

exercitiile aerobice sum un set de exercitii foarte variate, care solicits Inrreg

organismu] sau o mare parte a acestuia si au drept scop stimularea rezervelor de energie si
rezistenta ale organismului si aducerea acestuia la nivelul de conditie fizicii. maxim posibila.
Ele constiuie subiectul urmatoarelor capitole.

15

Efectele exercitiului fizic :


- creste nivelul conditiei fizice;
- scade stress-ul, depresia si anxietatea;
- combate sindromul de deconditionare - care apare dupa irnobilizarea prelungita si are
rasunet asupra ap. c-v;
- amelioreaza/combate sechelele bolilor cronice;
- scade durerea prin eliberarea de endorfine naturale;
- scade riscul de producere a BCV, prin controlul factorilor de rise.
Sistemele energetice ale activitatii fizice
In primele 30" ale oricarui efort, combustibilul energetic se obtine prin stocurile de
fosfocreatinina din fibra musculara, fara ca reactia respectiva sa necesite 02. Cantitatea de
energie eliberata este foarte mare intr-un tirnp scurt - ajuta la efectuarea unor comractii
musculare intense, rapide si de durata scurta.
Pemru a furniza energia necesara unei activitati musculare care dureaza rnai mult de 30"
intra in actiune sistemul glicolitic anaerob, care foloseste ca sursa de cornbustibil glucoza si
care nu necesita 02. El permite executarea unor exercitii intense, cu durata de 1-2'.
In urma reactiilor chimice locale rezulta acidul lactic, care este responsabil in cea mai
mare parte de durerea si oboseala musculara.
Deoarece exercitiile intense, de scurta durata isi iau energia din sisternele energetice care
nu necesita 02, ele poarta numele de "exercitii anaerobe".
Sisternul aerobic - foloseste ca surse glucoza, grasimile si proteinele, din arderea carora,
cu ajutorul 02, se elibereaza energia necesara eforrurilor de lunga durata, dar de o intensitate
mod era ta.
In timpul unei contractii musculare izolate, prelungite, sistemul aerob intra treptat in
actiune, dupa prime le 2'.
Exercitiile de intensitate scazuta sau rnoderata, bazate pe acest sistem se numesc
"exercitii aero be".
Ele pot fi efectuate timp indelungat, fara oboseala si cu mentinerea parametrilor
fiziologici de raspuns m limite norrnale ( nu solicita mai mult decat trebuie aparatul
cardiovascular).
Exercitiile de intensitate mare utilizeaza o combinatie de metabolism aerob si anaerob, in
special anaerob.
Distinctia dintre cele 2 metabolisme, aerob si anaerob se face prin masurarea gazelor
sanguine.
16

Activitatea fizica uzuala este in majoritatea cazurilor aeroba.


Persoanele

cu afectiune cardiovasculara,

isi pierd capacitatea

de a face fata cerintelor

fizice cotidiene (imbracat, spalat), altfel, decat cu pretul unui efort foarte mare.
Mentinerea

calitatii

vietii la acesti pacienti

presupune

mentinerea unei capacitati de

functionare optima si mentinerea capacitatii de a efectua activitati fizice eficiente.


Pentru o activitate fizica, eficienta acesteia se mascara raportand intensitatea de executie
a miscarii la consumul de energie necesar pt realizarea respectivei activitati.
Consumul energetic se exprima in kcal sau echivalenti metabolici, masurarea Jui fiind

dependenta de masurarea consumului maxim de 02/min.


Echivalentul metabolic= cantitatea de 02, exprimata in ml, consurnata intr-un minut, in
timpul unui efort fizic si raportata la G corporala.
Organsirnul standard (70 kg) aflat in repaus absolut, are un consum de 3,5 ml 02/kg
corp/minut.
Aceasta valoare a fost echivalata cu 1 1v1ET.
Exista tabele standard care prezinta valoarea consumului energetic in diferite activitati.
Energia totala consumata in timpul fiecarei activitati se obtine prin inmultirea valorii
respective cu durata in minute a efortului depus.
Masurarea consumului energetic se poate face:
Prin masurarea consumului de 02 (V02) fara a face conversia

in

calorii (prin

determinarea 02 in aeru[ expirat, in conditii standard de temperatura, presiune si umiditate; se


folosesc in prezent analizoare portabile telernetrice care colecteaza aerul expirat si detennina
concentratiile de 02 si C02)
Prin masurarea indexului de consum fiziologic

(PCI), consumul energetic fiind

determinat prin impartirea diferentei intre frecventa cardiaca de efort si cea de repaus la viteza
de mers
Antrenamenrul aerob = un set de exercitii foarte variate care solicita intreg organismul
sau o mare parte a acestuia.
Prin acest tip de antrenarnent se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai
eficient, permitand muschilor si organismului sa primeasca mai mult 02.
Scopul antrenamentului aerob = stimularea rezervelor de energie ale organisrnului si
aducerea acestuia la nivelul de conditie fizica maxim posibila.
Acest tip de antrenament se impune la perscanele cu factori de rise aterogen (obezitate,
fumat, dislipidernii), cat si la persoanele cu forme incipiente, nemanifeste clinic ale bolilor
cardiovasculare.
17

.... -=-

Caracteristicile antrenamentului aerob :


- implica utilizarea unui numar mare de muschi sau a unor grupe musculare voluminoase;
- permite executarea mai multor seturi din acelasi exercitiu, numarul de seturi fiind
crescut progresiv;
- intre seturi exista pauze obligatorii, de 1-3-5

minute, m functie de intensitatea

exercitiului;
Acest tip de antrenament realizeaza o intensitate suficienta pentru a produce beneficiu,
fara sa determine efecte negative.
Fitness-ul fizic si fitness-ul cardiac
Starea de fitness fizic este constituita dintr-un set de caracteristici functionale ale
organismului, aflate la un nivel maxim posibil pt fiecare individ in parte, esentiale pt a
performa o activitate fizica de intensitate maxima.
Aceasta stare de fitness fizic presupune ca sistemele implicate (metabolic, c-v ; respirator,
neuro-endocrin, musculo-scheletal), pot functiona la o intensitate maxima si eficienta maxima
in orice moment.
Fitnessul fizic = capacitatea de a efectua activitati fizice eficiente, cu un consum minim
de energie si cu o solicitare minima a sistemeior implicate in realizarea activitatii fizice.
Fitnessul fizic = conditia fizica.
Fitnessul cardiac= nivelul de functionare al ap c-v, ca urmare a unei reserve functionale
maxime, rnentinuta prin activitate fizica regulate si sustinuta.
Acest fitness cardiac depinde de :
- capacitatea inimii de a primi sange;
- forta si viteza de contractie a inimii;
- capaciratea plamanilor de a asigura o concentratie suficienta de 02 m sange, si de
capacitatea sangelui de a-l transporta;
- capacitatea muschilor de a extrage 02 din sange, m proportie suficienta pentru
necesitatile !or.
Aprecierea nivelului de fitness cardiac se face prin masurarea consumului maxim de 02
in timpul probelor de efort.
Nivelul de fitness influenteaza sanatatea, calitatea vietii si longevitatea si este invers
proportional cu gradul de rise pentru boala cardiovasculara.
Cresterea starii de fitness se realizeaza prin antrenament, proces prin care creste
capacitatea rnuschilor, inclusiv eel cardiac, de a se contracta cu intensitate rnai mare, timp mai
indelungat.
18

Antrenametul la efort
Exista 4 mari categorii de subiecti care beneficiaza de antrenament la efort:
- pacienti cardiovasculari, mai ales coronarienii, dupa IM;
- pacientii respiratori;

- sechelarii unor afectiuni ale aparatului locomotor, care au mult limitata miscarea;
- sedentarii.
Caracteristicile de care depinde eficienta efortului fizic de antrenament:
- intensitatea;
- durata;
- frecventa sedintelor.
Imensitatea efortului: se va incepe intotdeauna cu 20-25-50% din I maximala si se creste

pana la 60-80% din capacitatea functionala crescuta.


Durata efortului: se va incepe cu eforturi de scurta durata, intermitente si repetate (3
minute de efort urmate de o pauza de 3 minute).
Intre 2 sedintele de 30 minute e nevoie de o pauza de cateva ore.
Frecventa sedintelor de efort variaza in functie de patologie.
Orice amrenament la efort are 3 parti:
I. incalzirea: 5- l 5 ', exercitii respiratorii, exercitii de girnnastica lenta, rners;
2. antrenamentul propriu-zis;
3. relaxarea: 5-10' - marcheaza trecerea la starea de repaus (exercitii usoare, mers relaxat,
exercitii respiratorii), pentru a evita hipotensiunea brutala postefort.
j

In

alcatuirea unui program

de antrenament aerob,

pentru pacientii

cu

boala

cardiovasculara, se tine com de urmatoarele:


- pacientii care pot beneficia de. antrenament c-v sunt selectionati de catre rnedicul
specialist, in functie de tipul si de severitatea afectiunii, precum si de conditiile asociate;
- testarea la efort este esentiala atat pentru selectarea pacientilor, car si pentru stabilirea
intensitatii de antrenament;
- programele de antrenament sunt cuantificate, avand prevazute adaptari pentru once
particularitate de evolutie a unui bolnav;
- antrenamentu] se face sub supraveghere medicala;
- exercitiile utilizate vor fi predominant de tip aerobic;
- exercitiile rezistive pot f folosite dupa u.n timp, pacientul fond instruit in legatura cu
modul de executie.

19

Tehnici ale antrenamentului

la efort :

- Principiul supraincarcarii: un exercitiu, pentru a induce cresterea conditiei fizice trebuie


sa se desfasoare cu o I > decat activitatea fizica obisnuita a. individului.
- Principiul specificitatii: fiecare tip de exercitiu aduce adaptari specifice, metabolice si
fiziologice.
- Principiul variatiei individuate: orice antrenament trebuie individualizat.
Antrenamentul aerob trebuie dozat astfel incat sa corespunda capacitatii de efort a
persoanelor antrenate. Stabilirea prograrnului de antrenarnent trebuie sa aiba la baza testarea
tolerantei la efort. Testarea la efort se face in functie de posibilitatile materiale existente,
practica testatorului si complianta testarului
Testarea de efort
Modul in care reactioneaza la efort pacientii se apreciaza primr-o serie de teste care
evidentiaza raspunsul cardiovascular, respirator sau/si metabolic al organismului la diferite
nivele de efort,
In mod ideal, ar trebui testat consumul maxim de 02 sau dupa unii valoarea lactatului din
sangele capilar care s-ar corela mai bine cu solicitarea cardiaca din tirnpul efortului aerobic
Considerand efortul aerobic maxim (V02 maxim) ca valoare 100% se stabilesc pentru
antrenament eforturi submaxirnale de 60-70% urmarindu-se clinic parametrii cardiovasculari
si respiratori.
Modalitarile clinice cele mai obisnuite de a urrnari si cuantifica efortul sunt reprezentate
de 'ritmul cardiac maxim"
ritmul cardiac maxim se obtine dupa formula AV=220-varsta sau A V=215-varstax0,66

intensitatea de antrenarnent se stabileste ca un procent din frecventa maxima teoretica

pentru varsta si sex .


Un alt test clinic utilizat pentru stabi lirea intensitatii exercitiilor este determinarea
senzatiei de efort dupa scala BORG "aprecierea perceperii efortului":
este un test subiectiv cu mare variabilitate individuala care consta in evaluarea si
exprirnarea de catre pacient a starii Jui generale la nivelul de varf al tolerantei
cuprinde 10 pararnetrii de apreciere a intensitatii

efortului depus de pacientul

respective (O=efort minim - l O=efort maximal)


scala Borg modificata cuprinde 20 de pararnetri i
In tirnpul exercitiilor fizice, consumul de 02 este strans legat de I efortului depus.
De obicei se masoara consumul de 02 alveolar, care in conditii de echilibru, reflecta
consumul de 02 la nivelul tuturor tesuturilor.
20

Testele

de

efort

studiaza

simultan

raspunsurile

cardiovasculare

si raspunsurile

pulmonare.

Raspunsul cardiovascular este reflectat in rnodificarea frecventei cardiace, in raport cu


consumul de 02 vascular.

Raspunsul pulmonar este reflectat in raportul ventilatie/rninut.


Testarea de eforc cuprinde teste de perforrnanta si teste clinice.
1. Testele de performanta (de laborator/ de camp) sunt utilizate pentru:

- evaluarea capacitatii de efort;


- prescriptia exercitiilor;
j

- pentru a.urmari rapsunsul la antrenament,


2. Testele clinice - folosite pentru:
- evaluarea riscului de BCV;
- monitorizarea rapsunsului la terapie;
- cu scop diagnostic.
Testele de efort in scop diagnostic sunt utile pentru diferentierea limitarilor cardiace de
eel pulmonare.
Se utilizeaza de obicei teste maximale, care sum limitate de aparitia simptornelor.
Se prefera bicicleta ergometrica, deoarece permite masurarea puterii dezvoltate in cursul
unui efort fizic si este foarce utila in determinarea conduitei terapeutice.

Testele de camp deriva din testele folosite pt testarea capacitatii de efort la persoanele
sanatoase, care au fost modificate si adaptate diverselor afectiuni.
Acestea sunt:
- testul Cooper modificat;
- testul "suveica";
- testu l "scari ta",
a) Testul Cooper modificat este un test de mers de 6/12'.
Este necesar un cronometru si un perimetru de mers masurat cu exactitate.
Este un test submaximal, care ajuta la estimarea capacitatii de efectuare a activitatilor
uzuale zilnice.
Pacientul trebuie sa parcurga o distanta variabila, in 6/12', ritmul de mers fiind stabilit in
functie de toleranta.
b) Testul "suveica"
Este un test maximal, cu intensitate progresiva.
Pacientul merge pe o distanta de l O m, inaitne si inapoi de 12 ori.

21

Eforrul trebuie dozat astfel incat pacientul

sa atinga linia celor l O m, concomitent cu

semnalul sonor ernis de un dispozitiv electronic, setat pentru conditia ideala.


c) Testul "scaritei"
Este wt un test submaximal.
Se executa la o scarita cu 3 trepte, fiecare treapta avand o h de 23 cm.
Valoarea efortului performat va fi exprimata prin W (puterea exercitiului):
W = 4/3 x (G individului x 9,81 x h x nr de urcari/rnin) I 60
Testele de laborator
Au acuratete mai mare datorita posibilitatii unor investigatii mai laborioase.
Ele pot fi:
1) Testele fara determinari de gaze sanguine: EKG, masurarea TA, pulsoximetria - se fac
inaintea inceperii exercitiului, dupa perioada de incalzire si Ia 2' dupa incetarea exercitiului.
2) Testele cu determinari de gaze sanguine.
Este dificil de stabilit cand este necesara asocierea detenninarilor de gaze sanguine, la un
test de efort.
Cele mai importante sunt determinarile din repaus si dupa termianrea unui exercitiu
submaximal.
T estarea cardiaca la efort
Are ca scop depistarea ischemiei rniocardice, prin identificarea simptomelor specifice.
Toleranta la exercitiu se apreciaza in functie de durata testului,

in functiile de

modificarile EKG si in functie de simptomatologie.


Instrumente necesare:
- ergornetrele;
- bicicleta ergornetrica:
- covorul rulant;
- ergornetrul de brat.
Trebuie efectuata anamneza cornpleta a pacientului inainte de testarea cardiaca (EKG,
TA).
Apoi are loc instruirea pacientului.
Se selecteaza protocolul optim, atat pentru siguranta pacientului, cat si pentru obtinerea
unor date mult mai concludente.
Unitatile sanitare in care se realizeaza testarea la efort trebuie sa poata acorda ingrijiri de
terapie intensiva sau sa fie in apropierea unei sectii de terapie intensiva

22

Personal:
Medic specialist cardiolog disponibil

Medic specialist

Kinetoterapeut specializat in TE

pentru asistenta de urgenta

de recuperare medicala

Asistenta medicala

Exista protocoale speciale, in care efortul este crescut in trepte:


1) Protocolul Balke
Viteza covorului

;}
9

rulant este constanta,

3 ,3 m/h. Cresterea

efortului

se obtine pnn

cresterea pantei de inclinare a covorului .


Dura ta este de 8-12 '.
Utilizat pt persoanele varstnice sau foarte deconditionate.
2) Protocolul

....

Bruce

Viteza covorului creste treptat, ajungand la 5,5 m/h .


Durata optima este de 8-12 '.
Pan ta de inclinare se rnentine la 0.
Exista formule de calcul pentru determinarea gradului de crestere a efortului fizic/minut.

La bicicleta ergornetrica se determina consumul de 02 maxim in 1/minut. Aceasta valoare


se ia din tabele (cu valori standard pentru varsta, sex si nivel de activitate),
Apoi se mascara consumul de 02 fara incarcare, prin formula:

5.8 x G-151
Gradul de crestere al efortului fizic/minut se obtine din formula:
W

= (consumul

de 02 maxim - consumul de 02 fara incarcare) / [03

Pentru o femeie sedentara, 55 ani, 65 kg:


- consumul de 02 maxim este de 1-1-50 ml/min
- consumul de O fora incarcare

= 5.8

W = (1450 - 528) I 103 = 9,2 Wzrnin

x 65 + 151
>

= 528

ml/min

10 W/min

Cresterea efortului fizic se face cu aprox.:


- 5 W /min - pc pacientii cu afectare severa a funcciei cardio-respiratorii;
- 10 W/min - pt pacientii cu afectare moderata:

- 15 W/min - pt persoane varstnice. sedentare;


- 20 W/min - pt persoane tinere. sedentare;

- 30 Wtmin - pt persoane active fizic;


- 40 W /min - pt pacientii cu activitate fizica intensa.
Contraindicatiile

testului de efort:

23

Contraindicatiile

clinice: ---

- IM recent;
- angina instabila;
- insuficienta cardiaca decompensata;
- stenoza aortica severa;
- anevrism disecant de aorta;
- trombembolismul pulmonar;
- infectia acuta;
- psihoze

Contraindicatiile EKG:
- tulburari de ritm severe (aritmia atriala si ventriculara);
- tulburari de conducere severe (bloc A-V sever);
-IMA

Criteriile absolute de :c ~---::;~ ~-2::e ale testului de efort:


- suspiciune de IMA.;
- aparitia anginei pectorale (in timpul testarii se face EKG);
- scaderea TA pe masura ce se intensifica efortul;
- aparitia blocului A-V sau extrasistole ventriculare frecvente;
- fibrilatia atrial a cu ritm rapid;
- vertij, tulburari de vedere, parestezii, convulsie;
- imposibilitatea rnonitorizarii EKG;
- la cererea pacientului:
- in cazul defectiunii echipamentului.

24

III. Kinetoterapia

conceptele ce stau la baza utilizarti kinetoterapiei in recuperarea medicala


cardiovasculara si metodologia de aplicare
Concepte de baza (I)

Forta

Tensiune
Torque
Lucrul mecanic
Energia
Puterea
Conceote de baza (II)
Contractia musculara
Statics, izometrica I dinamica
Concentrica I excentrica
Izotonica I izokinetica
Concepte de baza (III)
Consumul de oxigen
l\!1ET
V02max
ATP

Sistemul ATP-CP (anaerob)

Sistemul glicolizei anaerobe

Sistemul aerob
Consumul de oxigen mascara rata utilizarii oxigenului pentru producerea de energie.
- litru/rnin sau ml/kg/min
- Echivalenrul metabolic rvIET este 3,5 ml/kg/min= rata metabolica de repaus
- V02max = rata maxima la care un individ poate utiliza oxigenul. Clasic, Y02max
defineste rata consumului de oxigen de la care nici o crestere.suplimentara nu se insoteste de o
crestere a ratei lucrului mecanic (dinamic).
- V02 de varf este un termen utilizat atunci cand, din anumite considerente, nu se poate
atinge V02max
Sis tern

Substrat

metabolic

Necesita

Viteza mobilizarii

Capacitatea totala de

oxigen

ATP

producere a ATP

ATP-CP

CF depozit

Nu

Foarte mare

Foarte Iimitata

Glicoliza

Carbo

Nu

Mare

Limitata

Da

Mica

Practic nelimitata

hidrati
Aerobic

Carbo
hidrati, lipide

Adaptarea le efortul fizic presupune, printre altele, dezvoltarea acelor sisteme energetice
implicate in tipul de efort, respectiv de antrenament folosit. Pentru ca un individ sa participe

25

optim, eficient, la o .anume


capacitatea fiziologica

activitate

a sisternului

fizica, programul

de antrenament

energetic eel mai important

va trebui sa creases

pentru acea activitate.

Prin

urmare, antrenamentul este specific din punct de vedere energetic.


Substratul energetic pentru orice contractie musculara este ATP. El este fumizat prin trei
sisteme (doua anaerobe,

unul aerob). Mecanismele

anaerobe constau dintr-o serie de reactii

care nu necesita prezenta oxigenului.


Sistemul ATP-CP : se bazeaza pe produsi care exista in muschi, prin urmare sunt rapid

e'

disponibili, produc rapid cantitati mari de energie, dar se epuizeaza rapid (30 secunde).
Sistemul
maximal

stimuleaza

glicolizei

cu durata de

anaerobe:

de la carbohidrati

l - 2 minute

se acumuleaza

se ajunge la lactat.
lactat in muschi

Dupa

un efort

si sange. Lactatul

terminatiile nervoase libere, determinand durere. Lactatul ln rnuschi inhiba

contractia musculara (prin multiple mecanisme, inclusiv prin inhibarea producerii de ATP).
Sistemul

aerob: carbohidratii produc piruvat si mai departe,

in ciclul

acizilor

tricarboxilici, pana la C02, H20, energie. Se obtin cantitatile cele mai mari de energie (de 13
ori), fara produsi toxici, poate folosi si alte substrate (grasirni sau proteine). Rata de producere
a energiei este mica.
Exercitiul aerobic este eel mai interesant din punctul de vedere al aparatului
cardiovascular. Simplist definit, este reprezentat de miscari ce necesita oxigen pentru a putea
fi realizate. Pentru o mai buna intelegere ar trebui sa trecem ln revista sursele de energie ce pot
6 folosite pentru contractiile rnuschilor.
Cornbustibilul

penrru activitatea rnusculara este un compus numit adenozintrifosfat

(ATP), care se desface In timpul contractiei, eliberand energia necesara. El se gaseste in


depozite la nivelul celulei musculare sau este obtinut prin diverse reactii metabolice din
substante continute 'in celula. In primele 30 de secunde ale oricarui efort, combustibilul se
obtine din stocurile de fos(ocreatinina din fibra musculara, fara ca reactia respectiva sa
necesite oxigen. Cantitatea de energie eliberata este foarte mare, intr-un timp foarte scurt,
permitand contractii musculare intense, rapide , dar de scurta durata,
Pentru a furniza energia necesara unei activitati musculare ce dureaza rnai mult de 30 de
secunde, intra in actiune In urmatorul minut sistemul glicolitic anaerob, care foloseste ca sursa
de combustibil glucoza si, de asemenea, nu necesita oxigen. El permite executarea unor
contractii intense cu durata de 1-2 minute.

In

urma reactiilor chirnice locale rezulta un deseu,

acidul lactic, responsabil in parte de durerea si oboseala rnusculara. Masurarea sa permite


determinarea intensitatii activitatii fizice i a pragului dintre contractiile anaerobe si cele
aerobe in timpul unei activitati fizice complexe sau al antrenamentului cardiac.

26

Deoarece exercitiile intense, de scurta durata lsi iau energia din sistemele energetice ce
nu necesita oxigen, ele se numesc exercitii anaerobe.
~

Sistemul aerobic foloseste ca surse glucoza, grasirnile $i proteinele, din arderea carora, cu
ajutorul oxigenului, elibereaza energia, "in cantitate mare, necesara eforturilor de lungs durata,
dar de intensitate moderata si care solicits mare parte din organism. in timpul unei contractii
musculare izolate prelungite, el intra treptat in actiune dupa primele 2 minute. Exercitiile
bazate pe acest sistem se numesc aerobe.
Din punctul de vedere practic, al persoanei care depune un efort fizic, ideile anterioare
potfi exemplificate-astfel:
contractiile rnusculare intense, izolate, eventual efectuate

impotriva unei

rezistente, utilizeaza fosfocreatinina ca sursa de energie


contractiile de scurta durata, intense si repetate dupa o pauza mai lungs, de 4-5
minute, ce au ca scop cresterea fortei musculare, utilizeaza ca sursa de energie fosfocreatinina
si sistemul gJicolitic anaerob. in aceasta categorie intra exercitiile rezistive.
exercitiile fizice ce implies activarea unor grupuri musculare mari, la o intensitate
sub 80% din capacitatea maxima de contractie ( exercitii subrnaximale), cu durata mai mare
de 3 minute, repetate dupa o perioada de repaus, folosesc mare parte din energia necesara din
sistemul aerob
activitatea musculara necesara in procesul muncii fizice, indiferent de intensitate,
'i~i datoreaza energia aproape exclusiv sistemuiui aerob
Activitatea fizica uzuala, cotidiana, este, deci, in majoritatea cazurilor, aeroba. Situatiile
'in care este nevoie de eforturi foarte intense ~i de scurta durata, adica eforturi anaerobe, sunt
rare. Ori, persoanele cu boala cardiovasculara sau potentialii bolnavi pierd capacitatea de a

..

face fafii. cerintelor fizice cotidiene ale vietii altfel decat cu pretul unui efort crescand, fizic si
psihic. Mentinerea calitatii vietii la aceste persoane presupune mentinerea unei capacitati de
functionare optima pentru toate sistemele si aparatele implicate in functionarea sistemului
energetic aerob ~i mentinerea capacitatii de a efectua activitati fizice eficiente.
Pentru o activitate fizica, eficienta acesteia se mascara raportand intensitatea de executie
a rniscarii la consumuJ de energie necesar pntru realizarea respectivei activitati; se cornpara
rezultatul activitatii cu cheltuielile facute. Acest calcul este posibil in laboratoare speciale si
este una dintre masuratorile facute 10 cadrul testelor de efort. Intensitatea miscarii sau travaliu
(W) este determinata ca produsul dintre forta dezvoltata si distanta pe care ease aplica.
Consumul energetic se poate exprima prin kilocalorii sau in echivalenti metabolici.
Masurarea Jui este dependentii. de masurarea consumului maxim de oxigen pe minut.

1 kilocalorie este data de cantitatea de caldura necesara


litru de apa cu l grad C. Pentru realizarea

pentru a creste ternperatura

a 5 calorii, este necesara

consumarea

unui

a l litru de

oxigen.
Echivalentul

metabolic (NffiT) reprezinta cantitatea

un minut 'in timpul

de oxigen in mililitri consumata

unui efort fizic si raportat la greutatea

corporals.

intr-

Organismul standard

aflat In repaus absolut are un consum de 3,5 ml 02/ kg-corp/min. Aceasta valoare a fost

echivalat cu 1 "MET.
Boala cardiovasculara aterosclerotica

determine suferinta, indiferent de localizare,

datorita unui dezechilibru intre necesitatea de sange bogat 'in oxigen si substante nutritive la
nivelul tesuturilor aflate in functiune $i capacitatea tot mai redusa a vaselor de singe cu pereti
ingrosati, cu flux sanghin incetinit si turbulent de a satisface aceasta necesitate. Acest
dezechilibru determina, pentru inceput, ischemie, tradusa clinic prin durere, care impune
limitarea treptata a activitatii fizice la niveluri din ce 'in ce mai scazute. Inactivitatea fizica este
insa departe de a fi benefica pentru ca determina o serie de modificari patologice la nivelul
intregului organism ~i scade rezervele functionals ale inirnii. Apare astfel fenornenul de
deconditionare, definit eel mai simplu ca pierderea adaptarii organisrnului la efort; el este
rezultatul oricarui tip de inactivitate fizica, fie ca este vorba de repaus cauzat de boala, de
sedentarisrn sau de limitarea a activitatii fizice impusa de varsta.
Lipsa de activitate fizica duce la modificari la nivelul intregului organism:
-atrofie rnusculara si scaderea capacitatii de contractie, inclusiv pentru muschiul inimii
- limitarea arnplitudinii de mobilitate a articulatiilor
- scaderea densitatii si rezistentei osoase. cu aparitia osteoporozei si a fracturilor
osteoporotice
- formare de calculi la nivel urinar
- scaderea capacitatii de contractie a miocardului. cresterea tensiunii arteriale ~i a
frecventei cardiace la eel mai mic efort
- incetinirea circulatiei singelui venos, cu forrnarea de cheaguri si aparitia tromboflebitei
- scaderea capacitatii de ventilarie pulmonara, cu aparitia de infectii grave
- constipatie, scaderea apetitului
- obezitate
- atrofia pielii, cu scaderea capacitatii de nurritie si aparitia de rani (escare)
depresie sau chiar tulburari cornportarnentale.

28

Exercitiul fizic aerobcombate-efectele lirnitarii rezervelor functionale prin inactivitate,


varsta sau bcala ~i realizeaza reconditionarea fizica generala ~i cardiaca, altfel spus determina
fitness-ul fizic si cardiac.
Reactia acuta fiziologica la exercitiul dinamic

1. Sistemul nervos autonom

Reducerea tonusului PS

Cresterea tonusului S (la 50% din V02max)

In mod global, adaptarile organismului la exercitiul dinamic au ca scop cresterea


aportului de oxigen si substante nutritive, spalarea metabolitilor si asigurarea unui mediu
intern adecvat functionarii organismului.
Efortul realizat prin exercitiu

dinamic este exprimat in unitati absolute (V02, adica

l/min) sau in unitati relative (procent din V02max). Unitatile absolute ofera masura lucrului
mecanic pe unitatea de timp, in timp ce unitatile relative reflects intensitatea efortului.
Majoritatea modificarilor fiziologice determinate de exercitiu sunt proportionale cu unitatile
relative (AV, ventilatia, activarea sisternului simpatic si parasimpatic, hormonii circulanti,
ternperatura centrals). Doar debitul cardiac creste proportional cu lucrul mecanic absolut
(creste cu 5 - 6 I/min pentru fiecare crestere a V02 cu 1 I/min).
Modificarile cardiovasculare din timpul eforrului fizic se realizeaza pnn intermediul
modificarilor sistemului nervos autonom.
Tonusul parasimpatic ce exists in repaus este inlaturat la inceputul exercitiului si permite
cresterea AV. Atunci cand intensitatea efortului atinge 50% din V02max, suprimarea
parasimpatica este maxima ~i orice crestere suplimentara a AV se face exclusiv pe baza
activarii simpaticului.
Cresterea tonusului simpatic este responsabila de :
J

- Cresterea AV
- Cresterea contractilitatii miocardului
- Vasoconstrictie in regi uni le inactive, cu redistribuirea sangelui
- Efecte hormonale
Este interesant efectul de vasoconstrictie asupra vaselor sangv me musculare, efect
anulat de vasodilatatia obtinuta prin produsii metabolici locali
2. Sistem cardiocirculator
Creste DC prin cresterea AV si a volumului-bataie (VB)
Creste VB prin

29

. - -~
. . ........

Cresterea presarcinii (creste Intcarcerea venoasa

--

venoconstrictie ~i contractie

musculara), adica creste volumul end-diastolic VS

Cresterea contractilitatii. golire eficienta a VS, scaderea volumului end-systolic VS

La efort maximal : DC creste de 4 - 6 ori , AV creste de 2 - 3 ori, VB creste cu 50%


Cresterea DC (de 4 ori la eforturi moderate, de 6 - 7 ori la eforrul maximal) rezulta din
cresterea AV (de 2-3 ori) $i a volurnului bataie (l,5-2 ori).
Cresterea volumului bataie se obtine prin cresterea presarcinii si cresterea contractilitatii.
Cresterea presarcinii apare prin cresterea intoarcerii venoase (venoconstrictie si contractie
musculara cu efect de pomps). Astfel, creste volumul end-diastolic.
Cresterea contractilitatii presupune o golire mai buna a ventriculului stang, cu scaderea
volumului end-sistolic.

Redistributia sangelui

Muschii activi: vasodilatarie (mecanism local) primesc 80% din flux

fa de 20% in

repaus

Vasoconstrictie In teritorii inactive (splanhnic, renal, muschi inactivi)

Scade R VP total a

Rata de extractie a 02 creste in muschii activi, creste diferenta a-v (de 3 on la


V02ma,x)
TA sistolica creste, diastolica neschirnbata, TA medie creste usor (sub 20 mm Hg)
3. Sistemul respirator

Ventilatia creste liniar cu Y02 pina la un punct, denumit pragul anaerobic.


Dincolo de el, volumul ventilator si debitul de C02 eliberat cresc disproportionat fata de
metabolism, datorita producerii C02 de catre sistemele tampon. Monitorizarea Y02, VC02 si
FR se face pentru determinarea pragului anaerob = index de toleranta la efort,(in functie de
acesta se face prescrierea intensitatii exerciriului pentru antrenament aerob)
75% din energia produsa in timpul exercitiului este sub forms de Q, ceea ce duce la
cresterea t0 cenrrale; caldura trebuie eliberata In exterior. prin interrnediul sistemului circulator
predorninent tegurnentar
Pierderea Q prin tegument se face datorita vasodilatatiei cutanata rezultate (insotita de
vasoconstrictie splanhnica, renala)
Vasodilatatia cutanata scade intoarcerea venoasa, scade volumul VS end-diastolic, scade
VB. Compensator creste AV,

pana

la nivelul AV max

Apare fenomenul de ,,drift cardiovascular"

30

Secventa

.acestor

evenimente

asociate

cu stresul

termic

in tirnpul efortului fizic se

numeste driftul cardiovascular. Putin drift cardiovascular exists in mod firesc la orice efort
fizic prelungit (peste 60 minute) intr-un mediu neutru dpdv termic. Importanta fenomenului
creste in mediu cald sau/si urned. In acest mediu este nevoie de un flux circulator cutanat mult
mai mare pentru disiparea caldurii 'in exterior. De pilda, in mediu cald, gradientul termic
extern (tegument - mediu) este redus sau chiar inversat (daca temperatura aerului este mai
mare decat temperarura tegumentului), astfel ca fenomenul de conductie este redus sau chiar
inversat.

In mediu

urned, gradienrul de presiune ale vaporilor de apa impiedica evaporarea.

4. Metabolism hidroelectrolitic
=Deshidratare : pierdere de 2 - 3 l/ora
Scade DC, scade capacitatea termoregulatorie, scade capacitatea de efort
Setea apare la pierderi de 2% din apa totala
Efortul fizic sustinut, mai ales combinat cu stresul termic pot duce la pierderi de lichide
prin transpiratie de 2 - 3 l/ora. Deshidratarea duce la scaderea volumului sangvin circulant, cu
scaderea, pe de o parte a fluxului sangvin cutanat care pierde caldura, iar pe de alta pane, a
fluxului muscular care sustine efortul propriu-zis. Concomitent apare reducerea capacitatii de
termoreglare si a tolerantei la efort. Trebuie crescut aportul de lichide, chiar 'in absenta setei
Reactia acuta fiziologica la exercitiul static
Efecte hemodinamice
Depind de % din CVM 9i de masa musculara
Cresteri modeste: V02, DC, AV, VB
Scadere modesta a R VP
Local (muscular) - vasodilatatie/vasoconstrictie
Efort mare : flux sangvin scade - 0
Metabolism anaerob
Oboseala
Efect presor : creste TAD 9i TAm
Efectele produse de exercitiul static depind de procentul din contractia maxima voluntara
MCV si de dimensiunile masei musculare implicate in contractie. Cresterile sum modeste
pentru V02. DC, AV.
RVP nu scade, volumul bataie nu creste.
Fluxul muscular in rnuschii activid epinde de o balanta dintre vasodilatatia indusa
metabolic (reziduuri metabolice) si contractia rnusculaturii (produce vasoconstrictie prin efect
mecanic). La eforturi statice rnari t1uxul sangvin prin muschii activi scade dramatic sau se
31

poate chiar opri. Scaderea fluxului sangvin muscular fata de cererile metabolice crescute ale
muschiului care exerseaza solicits din plin mecanismele metabolice anaerobe, cu instalarea
mai devereme a oboselii musculare.
Activarea rnecanica ~i rnetabolica a aferentelor nervoase din rnuschii scheletici duce la un
efect presor, mai ales pentru TAm $i TAD. Din aceste motive, efortul dinamic este considerat
ca lncarca cordul stang cu un volum mare de sange, in tirnp ce efortul static incarca cordul stg
cu nivel presional. Dar atentie, efortul static, prin anerobioza, duce la hipertrofie musculara.
Exercitiu dinamic
TA

----------

Rezistenta
vasculara
~

.>

Debit

cardiac

AV

.>
----

----

----------

----

----------

Antrenament

Exercitiu static

aerob

Procesul prin care se urmareste antrenarea inimii pentru a pompa sangele mai eficient.

permitand muschilor si organelor

sa primeasca

mai mult oxigen.

Scopul este de a invata individul cum sa realizeze mai bine o sarcina timp indelungat ( de
ex alergarea pe o distanta data, 3 km).
Trained endurance athletes can have a heartbeat as low as the reported 29 beats per
minute in people such as Miguel Indurain or 32 beats per minute of Lance Armstrong.
Conditionarea aeroba
lnseamna cresterea capacitatii de efort. adica a V02max
Adaptare centrala, creste DC prin cresterea VB, rara modificarea AV
Creste VB prin

Cresterea presarcinii (creste volumul sangvin circulant)


Cresterea contractilitatii/relaxarii miocardului

i
j

"cordul atletului"

Adaptare periferica, creste extractia 02 din sangele periferic


=Duce la cresterea pragului anaerobic si la cresterea tolerantei la efort sustinut
Adaptarile fiziologice ale conditionarii aerobe :

.l

Adaptarea centrala: cresterea DC pe baza cresterii VB, dar nu si a AV (ea


poate chiar scadea), Cordul atletului este un cord hipertrofic, a carui hipertrofie difera de cea
din HTA, adica este excentrica (cordul atletului) si nu concentrica, iar dilatatia ventriculara
este proportionals cu grosimea peretilor.
Adaptarea
modificari

anatornice

mioglobina

tisulara,

periferica: cresterea extractiei 02 din sangele periferic prm

ale muschiului
dirnensiunile

(creste densitatea capilara,


si numarul

mitocondriilor,

raportul capilare-fibre,
capacitatea sistemelor

enzimatice)
Principiile condittonarti aerobe
lntensitatea: 40- 85% din V02max sau 55 - 90% din AV max
Mase musculare mari
Durata: minim 20 min
Frecventa : minim 3/sapt
Progresia exercitiilor
Evaluarea capacitatii aerobe
1. Direct : V02ma.x = DC max x 602a-v max
Masurare directs (spirometrie in circuit deschis)
2. Indirect: Estimare in testarea maximals sau submaximala
JI

Banda de mers sau cicloergometru ( de picior, de brat)


Capacitatea maxima de efort
Beneficiile unui program KT regular
Recomandarea unui program optim este necesara pentru preventia primara si secundara
m diverse stadii ale unor afectiuni si pentru reducerea globala a mortalitatii este mult
discutata.
Timp de multi ani recornandarea primara a fost un program aerobic de exercitii. Mai nou,
exista o serie de avantaje evidente in urma unor activitati fizice care nu intrunesc criteriile
unor exercitii aerobe.

In prezent, se recomanda un minimum de 30 min de exercitiu eel putin de intensitare


moderata, in majoritatea, daca nu in toate zilele saptaminii. Aceste 30 minute pot fi acurnulate
din activitatile de pe parcursul unei zile (urcatul scarilor, lucrul in gardina, jocul cu copiii).
Argumente pentru aceasta schimbare :
- Studii epidemiologice care dovedesc reducerea mortalitatii si a morbiditatii la indivizi
acrivi dpdv fizic, chiar si la acesia care nu participa la un program regulat de exercitii aerobice
- Esecul indivizilor de a se adapta pe termen lung la un program de exercitii fizice
aero be
- Nivelul insuficient al nivelului cotidian de soicitare fizica
Se pare ca exista o relatie liniara intre volumul activitatii fizice si mortalitatea de orice
cauza.
Nivelul activitatii fizice pentru a avea un impact masurabil ar fi un consum caloric de 500
- I 000 kcal/saptamana.
Un consurn caloric de I 000 kcal I sapt ar reduce rnortalitatea de orice cauza cu 20%
Se pare ca exista o relatie liniara intre volumul activitatii fizice si mort.alitatea de orice
cauza.
(I)

Exercitiul aerob

Efecte
Permite cresterea capacitatii functionale, independentei, implicarii sociale
Este element de baza in preventia primara ~i secundara a bolii cardiace
Cornbate inactivitatea, c~re creste riscul de boala cardiaca. Riscul estimat de boala
cardiaca este de 2 ori mai mare pentru indivizii inactivi decat pentru cei activi
Scade mortalitatea la pacientii cu boala cardiaca cu 20-25% prin mecanisme
incomplet elucidate
Mecanisrn : determ.ina scaderea lipidelor, a TA, a obezitatii, controlul DZ, scaderea
stresului psihosocial
Intensitatea exercitiulu: aerob

Persoane inactive : 30 min/zi

Persoane active : program pe termen lung

Efectul pe tensiunea arteriala


Scade TAS cu 8 - 10 mm Hg
Scade TAD cu 5 - 8 mm HG
Efectul pe profilul lipidelor
Scad TG, creste HDL-colesterolul
34

:-1

Efect dependent de doza


l O - 11 km/sapt (mers rapid. jogging de cate 30 min)
Efecte pe termen scurt, lung
Alte efecte

.,r

'

Cresterea activitatii fibrinolitice, reduce riscul de tromboza


Imbunatatirea somnului
Interventie antiaritmica nonfarmacologica
Cresterea imunitatii
Reducerea riscului de cancer ( colon)

Colegiul American de Medicina Sportiva - recomandari privind durata, frecventa si


intensitatea exercitiului fizic aerob
Faza

Sapt

Initiala

.,.,

...

Amelio rare

Mentinere

(II)

Frecventa

.,

In tens ita tea

Durata

40-50

12

50

14

60

16

60-70

18

60 - 70

20

6-9

3-4

70-80

21

10-13

3-4

70-80

24

14-16

3-4

70-80

24

17 -19

4-5

70-80

28

20-23

4-5

70-80

30

24 -27

4-5

70-85

30

28+

70-85

30 - 45

Antrenament pentru for'ta musculara

Scop : cresterea fortei musculare a unui anume grup muscular


Adaptarile fiziologice la antrenamentul de forui
Adaptarile sisternului nerves :
- Un individ neantrenat nu 1~i poate recruta toate unitatile rnotorii in timpul unei
contractii voluntare

. .

- Dezvoltarea abilitatii de a recruta toate unitatile rnotorii


- Prin modificari ale SNC (de comanda)
Adaptarile musculare
- Hipertrofia fibrelor musculare

- Conversia fibrelor musculare


Alte modificari (cresterea activitatii sistemelor enzimatice energetice, cresterea
numarului de capilare, a continutului de mioglobina, densitatea mitocondriala)
Modificarile compozitiei organismului :
- Cresterea masei non-grase, mai precis prin cresterea masei proteice musculare
- Cresterile sum de ordinul a 3 kg dupa 10 saptarnani de antrenament
Adaptarea sistemului endocrin :
- Creste concentratia series de testosteron in primele 6 saptamani ale antrenarnentului de
forta, apoi revine la valorile anterioare
- Aceasta crestere a testosteronului este responsabila de cresterea masei corporale non-

grase
Adaptarea tesutului conjunctiv, osului $i cartilajului
- Cresterea

rezistentei

tendoanelor

~i

ligamentelor

(important

'in

recuperare

posttraumatica)
- Cresterea rezistentei osului (apare tarziu datorita metabolismului osos lent - 6 - 12
!uni)
- Creste grosimea cartilajului articular, care functioneaza ca un element tampon pentru
socurile mecanice

....

Analiza nevoilor

1. Ce muschi trebuie antrenat


Analiza biomecanicii fumizeaza informatia corecta
Deoarece antrenamentul este specific
2. Sursele energetice de baza
Cele 3 rnentionate
Antrenamentul de rezistenta foloseste in special sursele anaerobice
3. Tipul contractiei musuclare
Antrenamenrul este specific contractiei folosite
4. Istoricul suferintei dar ~i potentielele riscuri lezionale ce pot surveni
5. Alte nevoi

36

Sporturi care necesita

cresteri ale fortei dar

rara

cresteri ale masei totale a

organismului (alergare de viteza, sarituri)


Sporturi care necesita ~i cresteri ale masei corporale (fotbalut american. rugby)
Principiile antrenamentului de forta
a. Alegerea exercitiului
b. Ordinea exercitiilor
c. Numarul repetitiilor
d. Repausul dintre seturi

e. Intensitatea exercitiului
f. Rata de progresie a exercitiului

Variatia programului
Specificitatea (de viteza, de contractie, de unghi articular)
a. Alegerea programului :
a.

Este esentiala pentru aderenta pacienrului

b.

Trebuie sa fie eficierit i realist

c.

Depinde de etapa in care se afla pacientul

b. Variabilele programului
Metode de antrenament de fo~a
Aparat versus miscare rezistiva libera
l. Exercitii izometrice
2. Exercitii dinamice cu rezistenta constanta

3. Exercitii cu rezistenta variabila


4. Exercitiul izokinetic
5. Antrenamentul excentric
Precautii, riscuri
" Riscul lezional
Se executa sub urrnarirea unui cadru medical

T ehnica sa fie corecta


Respiratia
Miscarea pe toata ampiitudinea articulara

37

(III)

Antrenament pentru amplitudine articulara

Precizari
Redoarea : dificultatea de mobilitate, de a obtine o AM maxima ce are la baza tesuturile
moi care creaza o rezistenta la alungirea fibrelor de colagen ~i a celor musculare (ln mai mica

masura).
Urmatoarele structuri contribuie la instalarea redorilor : capsula articulara, ligamentele,
fascia musculara, tendoanele, tegumentul.
Redoarea articulara este determinata de inactivitate, lipsa de miscare pe intreaga
amplitudine, perioade mai lungi de repaus.
Exista doua exernple ale redorii.
1. Tixotropia este acea senzarie de rugimre, de greutate Ill miscari pe care o avem
dimineata la trezire sau dupa ce am stat mai multe ore lntr-o pozitie fixa. Dificultatea de
rniscare dispare daca se executa. cateva rniscari ample pe toate directiile
2. Deconditionarea batranilor este un proces lent, care se instaleaza Ill !uni si ani 91
sfarseste prin a fi organicizat. Initial, limitarea de mobilitate are aspectul de mai sus, dar este
mai accentuat si.cu posibilitati de redresare mai limitate
Limirarea amplitudinii de miscare se produce fie datorita tesutului moale periarticular fie
datorita articulatiei, fie datorita ambelor.
Tesutul moale periarticular este : muschi, ligamente. tendoane, fascii, piele.
Articulatia : capsula ~i capete articulate.
Afectarea capetelor articulare si prezenta corpilor intraarticulari tin de ortopedie
Limitarea Al.vi datorita tesutului moale
Boli generale care cer repaus absolut (insuficienta cardiacs, respiratorie)
Boli generale cu inflarnatie sau durere (PR, SASN)
Cauze locale (traumatisme, inflarnatie, spasm muscular, edeme, arsuri)
Individizi norrnali cu limitarea a A.1\1( ( deconditionarea varstnicilor, stil de viata
sedentar)
in general, orice restrictie de mobilitate se insoteste de scurtarea adaptativa a tesuturilor
moi,

fenornen denumit contractura (diferit de contractie). La contractura participa atat

rnuschiul (tesut nobil) cat ~i tesutul conjuncti v periarticular.


Limitarea A.1\1 de cauza osoasa
Fracturi cu fragmente intraarticulare
Calusuri vicioase
Procese productive (osteofite 10 reumatismul degenerativ, hiperostoze)
38

Malformatii

Tumori
Osteonecroze
Infectii articulare

...J

Artrodeze

Limitarea Alvf de cauzii capsulara


Jocul articular

Cauze:
- Capsulitele retractile
- Traurnatismele capsulare cu fibrozare
- Procese inflamarorii articulare, periarticulare

Miscarile segmentelor articulare sunt miscari pendulatorii. Ele sunt posibile daca exists o

rniscare a capetelor articulare in interiorul capsuiei articulare, miscare de alunecare, rulare.


Sunt miscari ce nu se vad, ele constituie jocul articular.
Refacerea rnobilitatii articulare
I.
I.
IL

II.

Mobilitate afectata prin tesut moale


Stretching
Inhibitie activa

Mobilitate afectata prin capsula

I.

Mobilizari

II.

Manipulari
Recornadnarea exercitiului

fizic ar trebui sa fie sistematica si individualizata.

Cu toate acestea, prescrierea unui program de exercitii la indivizii de virsta medie si


avansata se loveste de riscul de moarte subita sau alte cornplicatii cardiace.
Incidenta rnottii subite la efort este mica, dar atunci cand apare la oameni peste 35 ani

este legata de o combinatie de boala coronariana plus efort fizic.


Important : beneficiul efortului fizic depaseste cu mult riscul rnic de mcarte cariaca sau
de alte cornplicatii

cardiovasculare.

Mai departe, exercitiul

fizic regulat poate proteja de

moartea subita si infarctul de miocard produse de un efort acut.

Stratificarea riscului este o metoda care ajuta clinicianul ID prescrierea unui tip de efort
fizic. Examenul clinic trebuie sa identifice factorii de rise coronarieni

39

. ~,. .. ...

F'actori de rise pozitivi


Varsta

Barbati peste 45 ani, femei peste 55 ani sau menopauza


prernatura rarii TSH

Istoric familial

IM sau MS sub 55 ani la rude masculine I, sau sub 65 ani la rude


feminine I

F umatul actual
HTA

Peste

140/90mm

Hg la 2 rnasuratori ocazionale sau sub

medicatie antiHT A
Hcolesterolemia

Colesterol total peste 200mg/dl sau HDL sub 35mg/dl

DZ

DZID varsta peste 30 ani sau cu DZID de peste 15 ani

Sedentari

Job sedentar (sta jos)

Factor de rise negativ


HDL-colesterol pesre 60 mg/dl

40

..

IV. Recuperarea medicala dupa infarctul miocardic acut

La baza aparitiei si dezvoltarii conceptului de recuperate cardiaca sau cardiovasculara


stau programele de recuperare dupa infarctul de miocard acut (INlA).
..

1
s

Aceste programe urmaresc, pentru bolnavii care au avut un accident coronarian acut,
refacerea unei capacitati de efort maximale in raport cu rezerva functionals redusa determinata
de boala coronariana.
Motivatie:

Evitarea efortului fizic chiar de mica intensitate combinata cu repausul total la

pat in faza acuta a infarctului induce handicap

Bolnavi cu suferinta coronariana comparabila care au viata fizica activa a1.1 un

prag semnificativ mai crescut al ischemiei coronariene fata de cei suputi unui regim restrictiv
in ceea ce priveste efortul fizic

Inactivitatea

fizica

induce

scaderea

nivelului

de

fitness general

~1

cardiovascular

Efectul pe termen mediu

~1

lung asupra reinfarctizarii,

factorilor de nsc

aterogen, riscului de rnoarte subita etc.


Participarea la antrenament si rezultatele sunt influentate si conditionate de consecintele
fiziopatologice ale IlVIA, de perforrnanta cardiaca anterioara IMA, de factori iatrogeni.
Consecintele

fiziopatologice ale IMA: scdderea functiei ventricului stdng, ischemia

miocardica restantd, disritmiile secundare. Marimea infarctului ~i localizarea sa influenteaza


direct aceste consecinte.
Ischemia restania limiteaza cap de efort prin durerea anginoasa sau prin disfunctia de
pompa a ventriculului

stang. Daca nu exista ischernie restanta. pacientul poate reveni la

capacitatea de efort anterioara evenimentului coronarian.


Performarua ventricularii, inclusiv a vemriculului drept. Disfunctia ventriculara poate fi
latenta, subclinica. Identificare se poate face: clinic, prin teste de efort si paraclinic. Prezenta
ei nu contraindica tratamentul, dar mcdifica metodologia prcgramului de recuperare (tip de
exercitiu, durata, ritmicitatea sedintelor etc).
Disritmiile limiteaza antrenamentul fizic prin simptomatologie si prin pericolul vital pe
care 'il reprezinta. Diagnosticarea se face prin teste de efort ~i prin monitorizare Holter-ecg.
Majoritatea disrirmiilor permit antrenamentul cu supraveghere stricta ~i cu metodologie
modificata.

41

Factori iatrogeni: repausul prelungit la pat si rnedicatia, Betablocantele pot sa scada


debitul cardiac $i pot induce deficit cronotropic. Blocantele de canale de calciu cresc frecvenra
cardiaca de repaus.
Recuperarea medicala dupa infarctul acut de rniocard are trei faze: 1 recuperare
inrraspitaliceasca, II recuperare propriuzisa, Ill recuperarea pe termen lung.
Faza I de recuperare intraspitaliceasca
In aceasta faza, prograrnele de recuperare medicala urrnaresc sa asigure capacitatea de
autoingrijire ~i locomotie fara ajutor sau cu ajutor minim.
Faza I se bazeaza pe conceptul de mobilizare precoce. Pentru cazurile complicate,
mobilizarea se face dupa rezolvarea cornplicatiilor sau intr-un ritm mai lent. Complicatiile ce
influenteaza mobilizarea precoce: insuficienta cardiaca, hipotensiune, soc cardiogen, angina
restanta sau recurenta, disritmii sernnificative.
Programul cuprinde: antrenament fizic, psihoterapie, rnasuri de preventie secundara.
Obiective programului de recuperate cardiaca in faza I: limitarea efectelor generale ale
decubitului, cornbaterea repercursiunilor psihologice, pregatirea fazei urrnatoare, refacerea
capacitatii si gesticii de aotoingrijire, a ortostatismului. mersului (inclusiv scari), refacerea
capacitatii de a efectua unele eforturi mici ( de girnnastica rnedicala).
Cost energetic admis: 1-2 N1ETs, apoi 2-4 METs.
Clasic, programul cuprinde 7 trepte, a 2-3 zile fiecare, dar se realizeaza o adaptare
individuals, la nevoile fiecarui pacient. Adesea, se constata intrepatrunderea treptelor, [ncepe
in unitatea de terapie ocupationala si se continua in saloane obisnuite
Initiere. Conditii: disparitia durerii, stabilizare hemodinamica, fara tulburari severe de
ritm. Ritmul cardiac sub 100 (120) b/min, TAs peste 90 mmHg.
Treapta 1: se pot face mobilizari pasive ale extrernitatilor, urmate de mobilizari active;
acestea se efectueaza mai ales pentru membrele inferioare. Ritrnul cardiac trebuie sa nu
creases cu mai mult de 10 b/min. Pacienrul poate fi ridicat la 45 grade cu patul.

in ziua

a2-a

poate sta in sezut cu picioarele la marginea patului 10-15 min, de 2-3 ori pe zi; sau chiar in
fotoliu 10-15 min de 2-3 ori pe zi. Se recomanda utilizarea unei toalete portabile, deoarece
folosirea plosti s-a dovedit a fi mai solicitanta si dezagreabila.
Treapta 2:

se efecrueaza rniscari active analitice articulare

din decubit si din

sezand.pacientul poate fi posturat in sezand la marginea patului i in fotoliu. i~i poate face
toaleta (spalat pe dinti, barbierit, pieptanat etc), dar stand in pat. La sfarsirul acestei trepte se
poate ridica 'in ortostatism, dar cu atentie, pentru ca poate sa apara hipotensiunea

42

ortostatica.Ritmul cardiac nu trebuie sa creasca cu mai mult de 20 bl min fafa de ritmul


cardiac bazal. Se poate transfera in salon separat, daca nu a avut complicatii.

l
l

Treapta 3: continua exercitiile din zilele anterioare, la care se adauga program de


stretching. Pacientul sta cat de mult poate 111 fotoliu, se deplaseaza in scaun cu rotile. Incepe
cu kinetoterapeutul exercitii de mers in pas de plimbare pe 30-40 m, dus i inters; Ritmul
cardiac trebuie sa nu creases cu mai mult de 20 b/min.
Treapta 4: este asemanatoare treptei anterioare; in plus, pacientul poate merge singur la
baie, isi poate face singur sau cu minim ajutor toaleta partiala, se deplaseaza singur in salon,
lsi controleaza singur pulsul. De doua ori pe zi merge in afara salonului 60 m dus si inters, sub
supraveghere.
Treapta 5: pacientul efectueaza, sub supraveghere, exercitii fizice cu intensitate de pana
la 3 METs, de 3 ori pe zi. Poate merge singur pe hol, in afara salonului, 60 m dus-intors. Va
creste, sub supravegere, distanta de mers la 200-250 m de 2 ori/zit. Poate face dus.
Treapta 6: poate incepe antrenamentul pentru utilizarea scari1or. Pentru inceput coboara
un etaj sau l 0-20 trepte. Creste distanta de mers la 400 m de 2 ori /zi. Incepe instruirea
teoretica pentru activitatea la domiciliu. Programul de activitate fizica se desfasoara in
continuare sub supraveghere.
Treapta 7: urea si coboara 1-2 etaje, merge 500 m x 2/zi cu supraveghere. Continua
instructajul (inclusiv in scris) pentru activitatea la domiciliu. Se va efectua un test de efort de
intensitate mica pentrut determinarea riscului ~i a atitudinii terapeutice; acest test orienteaza
recuperarea cardiacs in continuare, evalueaza sanse de incadrare in munca. Sum supusi la test
cei cu infarct necornplicat. Testarea este efectuata de medic.
Criterii de selectie pentru testarea la efort dupa un infarct acut de miocard:
- Absenta anger restant postinfarct
- Absenta insuficientei cardiace congestive
- TAs peste 90
- Extrasistole ventriculare sub clasa III Lown
- Absenta BA V l ;,i II, FE peste 35%
Recuperare cardiadi - faza a II-a ( earlv suoervised outpatients)
Se poate realiza acasa, cu echipa de specialisti sau intr-o clinica specializata, in forma
ambulatorie. Tot programul se desfasoara sub stricta supraveghere si este adaptat fiecarui
pacient in parte.
Incepe in prirnele 3 saptamani dupa extemare ~i dureaza aprox 3 luni.

43

Obiective:
o

cresterea progresiva a capacitatii functionaea

interventie pe factorii de rise

reinsertie socio-profesionala

Continut:
a

antrenament

fizic:

exercitii

aerobice

de intensitate

usoara-rnoderata,

exercitii

pentru fort,a ~i rezistenta


Q

educatie in vederea identificarii si controlului factorilor de rise

suport psihologic

:J

reorientare profesionala

Contraindicatii (similare fazei I):


o

Angina instabila

TAs in repaus >200 rnmHg sau TAd 'in repaus > 100 mmHg

Hipotensiune ortostatica (scadere > 20 mmHg)

Stenoza aortica rnoderat-severa

Boli sisternice acute sau stare febrila

Aritmii atriale sau ventriculare necontrolate

Tahicardie sinusala necontrolata ( peste 120 b/min)

:i

Insuficienta cardiacs congestive

Bloc AV grd, III

Pericardite sau miocardite (active)

:J

Embolism recent

Tromboflebite

Denivelare segmentST pe ecg de repaus > 3 mm

:i

Diabet necontrolat

Afectiuni ortopedice ce contraindica ex. fizic

Indicatii/conditii

pentru modificarea sau oprirea sedintei:

:J

Oboseala

CJ

Defectiuni ale sistemului de monitorizare

o Senzatia de cap greu, confuzie, ataxie. cianoza, dispnee, greata sau orice alt sernn de
insuficienta circulatorie periferica
o Angina In timpul exercitiului
o Denivelare segment ST in timpul sedimei faJa de repaus (orizontala sau descendenta)

44

-~

o Tahicardie

ventriculara

( trei

sau

mat

multe

contractii
'

.ventriculare

orernature

'

consecutive)
o BRS indus de exercitiu
..J

o Bloc AV grd. II sau III


CJ

ESV cu fenomen RIT

o ESV multifocale frecvente (30% dintre complexe)


a Hipotensiune excesiva in timpul exercitiu ( scadere peste 20 mrnHg)
CJ

Crestere excesiva TA in timpul effort (T As peste 220 sau TAd peste 110)

Bradicardie

de efort (scadere peste 10 bl min)

Componentele sedintei de antrenament:


10 -15 min

1.

Incalzire (warm-up)-

2.
..,

Conditionare musculara - 10 - 20 min

.)

4.

Exercitiu aerobic - l O -60 min


Relaxare (cool-down)-

15 min

Determinarea intensitatii antrenamentului


= energia necesara pentru a efectua o actiune

cost metabolic

maximum

(METs)

necesarul max de 02 (V02 max)


Tehnici de stabilire a intensitatii

antrenarnentului. Sunt descrise mai multe tehnici:

tehnica frecventei cardiace, tehnica perceptiei efortului, determinarea echivalentei metabolice,


deterrninarea progului de anaerobioza.

l.

Frecventa cardiaca (HR)


Metoda I - antrenamentul

fizic se face pana la o intensitate

care duce la

cresterea ritmului cardiac cu un procent din ritrnul cardiac maximal al respectivului

pacient,

procent prestabilit de medic


~

Metoda II - HR de repaus

+ procentaj

specificat din diferenta dintre HR.max ~i

HR de repaus ( procent din rezerva de HRmax)


::::::;>

Metoda III - HR la nivelul procentului specificat din V02max (procent din

costul metabolic maximal)

2.

Intensitatea perceotiei efortului (ratin2: of perceived exertion - RPE)

Perceptia intensitatii efortului este subiectiva si individuala, depinzand de numeroase

conditii. Exista mai multe modalitati de a cuantifica aceasta perceptie


::::::;>

Scala Borg
Scala Borg modificata 15

45

... : - - ...

:...

Scala Borg 10 (with ratio properties)

RPE se coreleaza liniar cu HR si cu intensitatea exercitiului fizic (se adauga un zero la


valoarea RPE si se obtine valoarea HR actuale pentru tineri; la varstnici, HRmax scade ~i
relatia nu rnai este atat de clara),
RPE se coreleaza puternic cu ventilatia pulmonara ~i cu nivelul de lactat,
RPE creste cu incarcarea ~i cu gradul de oboseala ~i scade proportional cu HR pe. masura
ce se produce adaptarea .
Se considera ca In 10% din populatie RPE nu poate fi folosita cu acuratete.
In prime le saptarnani dupa externare - ni ve I RPE

= 11-13

( seala Borg modificata 15) sau

4-6 (scala 10). Dupa 3-6 saptarnani ~i un nou text de efort - nivel RPE

12-16 (scala 15),

ceea ce corespunde unei intensitati de 50 -85% din rezerva de HRmax.


3.

Echivalenti metabo I ici

Metoda consta in prescrierea de exercitii al carer cost metabolic este cunoscut (kcal sau
METs), astfel incat intensitatea antrenarnentului sa corespunda la 40 - 85% din capacitatea
functionals maxima determinata a pacientului
4.

Prazul de anaerobioza (anaerobic threshold -AT)

Concept pragului de anaerobioza a fost propus de Wasserman, care ii defineste astfel:


"nivelul de consum de 02 peste care productia de energie se face prin mecanisme anaerobe".
Conceptul se bazeaza pe o caracteristica fiziologica: cresterea nonlineara a ventilatiei si a
productiei de C02, in timp ce consumul de 02 (V02) creste liniar. Antrenarnentul la un nivel
apropiat (user sub HR corespunzator)

de pragul de anaerobioza este considerat

un stirnul

potrivit pentru antrenamentul cardiorespirator. Dar trebuie sane asiguram ca pacienrul executa
activitati aerobe.
F recventa ~i durara antrenamentului
Se recomanda un program aproape zilnic: trei sedinte supravegheate si 4 acasa. Pentru
pacientii

instabili, cu rnedicatie ind. ajustabi la, cu profil de rise inca neconturat sau cu rise

inalr nu se recornanda sedinte fara supraveghere.


Initial durata va fi scurta. 15-20 min pe sedinja, apoi se perrnite o .crestere gradata cu 5
min pe saptamana,

pana

la 45 minute pe sedinta. Dupa atingerea acestei durate. frecventa

poate 6 redusa la 3-5 ori pe sapt.


Durata totala: 4-6 sapt pana la 3 luni sau chiar peste 3 luni
Programul standard include antrenamenrul fizic si cornponentele educationale.

....
46

I
L.,

I
1-r,
L,,

Antrenamentul fizic

Obiective: ameliorare functie cardiorespiratorie,

forta

mobilitate articulara (ROM) si

Jr

flexibilitate,

ri

antrenarnent, gradul de imeres al pacientului, nevoile sale, facilitatile tehnice, rnicroclimat,

'--'

asezare geografica. Exista mai multe tipuri de antrenarnent:

--_\

11

si rezistenta musculara.

Alegerea tipului de activitate fizica tine cont de: statusul medical, nivelul anterior de

=:::;,

Metoda antrenamentului continuu: cuprinde program de mers, ciclism si combinatii.

Impune un necesar submaximal de energie care este mentinut tot timpul perioadei de
antrenarnent. Este user de prescris, pacienul fiind usor de monitorizat.

==>

Antrenamentul 1n circuit: este foarte bun pentru cresterea rezistentei cardiovasculare

la efort si pentru cresterea fortei muscuiare. Poate fi de tip sirnplu sau antrenament in circuit
~

cu greutati ( circuit weight trening - CWT)


Antrenamentul in circuit de tip simplu: cornbina exercitii pentru trenul inferior (bicicleta

stationara, mers pe covor, urcat scari) si pentru eel superior (greutati usoare, impinge perete,

I
I
-'

I
I

. .J

~
~

vislit), care se efectueaza altemativ, care 5-12 min.


CWT cuprine exercitii de rezistenta. Efectul pe aparatul cardiovascular este mai slab,
arat la cei sanatosi, cat si la pacienti.I V02 creste modest). Se recornanda a fi utilizat numai in
cornbinatie cu exercitiu aerobic regulat.
=>

Antrenamentul cu intervale: cu perioade de odihna in timpul sedintei; pentru

pacientii cu toleranta mica la efort.


Ca regula generals, se recornanda exercitii care implies grupele musculare majore ale
corpului .
Vor putea fi folosite si exercitii de anduranta (rezistenta), dar sunt recomandate doar cele
cu cheltuiala energetica controlabila si constants (mers, jogging, ciclism)
l.Mersul -este sigur, eficient, pacientii au cornplianta buna.
Programul cu 12 trepte. Progresia se face cam cu o treapta la 1-2 saptamani. Obiectivul
este sa se ajunga la o cheltuiala de 250-300 kcal pe sedinta, deci cam 1000 kcal pe saptamana.
Se pleaca de la un nivel de aproximativ 50 kcal pe sedinta. Permite o crestere a capacitatii
aerobice cu 15-30% in 3-6 luni. Cresterea che ltuielii energetice se poate face crescand timpul,
frecventa sau adaugand greutati. De exernpli, purtarea unor greutati de 3 lb (1 lb= 0,453kg),
cu rniscarea bratelor din umar 'in timpul mersului, duce la o crestere a costului energetic cu l
)\;[ET

sau cu 10-12

batai cardiace pe min. Raspunsul tensional e foarte putin important. Este

necesar ca in acest caz sa fim atentila evemuala suprasolicitare a articulatiei umarului.

47

Programul de mers cu 12 trepte


Cap.

fct

treapta

Viteza

(MET)

Covor

I
5-8

Dura ta

(%)

mph

grd

1,5

2
..,

20-30

.)

min

20-30

2,5
4

-1-0-60

2,5

,.,
.)

Peste 8

..,.),)
3

...,

.)

'

10

11

12

Pentru treptele

40-60

.:

?
-,)

50-75

2,5

132,5-

4,2

40-60

..,.) ,)

...,

3,7

4,2

4,2

5,9

...,

.)

3,7

40-60

3,S

4,2

4,2

5,9

..,

.)

.)

3,7

3,5

O(lm)

40-60

3,5

4,2

3,5

2,5(lom)

5,9

3
..,

4,2
..,

O(lm)

40-60

.J,)

192,5

,.,

3,7

.)

2,5(6m)

...,

40-60

.)

3,5

3,7

O(lm)

Kcal sed

.)

.)

3,5

Kcal min

.)

?
_,) -

:0-60

energetic

,.,

7-,) -

,.,

2,5(4m)

Cost

o~
0

3,5

.)

3,7

3,5

4,2

4.2

5,9

3,S
..,_,

3,S

O(lmin)

T-3.

I
I

antrenament.

,)

3,5

\IE Ts

..,

I
I
I

..,

2,5(14m)
0

I
!

2,5

5
40-60

I
I
I

..,
.)

3,7

4,2

5,9

..,

.)

.
.)

3,5

O(lm)

40-60

3,5

3,5
..,

5(2rn)

6,9

.)

3,5

O(lm)

40-60

3,5

5(2m)

3-12,

prima linie este incalzirea.

,.,

3,7
4,2
7,5

.)

33,7

3,5

4,2

6,9

7,5

A doua si a treia sunt intervale

de

Daca nu exista covor rulant, se alterneaza viteza mai mare sau balans de greutati.

48

Jogging. in general nu este recomandat in aceasta faza.

- ...

Exists indivizi care pot, totusi, ajunge la un nivel ca permite exercitii de mare intensitate
cum este jogging -ul. Se prescrie tratament combinat (cu intervale de mers). Durata fiecarui
exercitiu

va fi individualizata.

Se recomanda atentie la riscul crescut de cornplicatii

cardiovasculare ~i ortopedice (la incepatori, cei suprapoderali, cei ce vor face antrenament
vreme indelungata, varstnici, femei postmenopauza).
Bicicleta stationara.

Este foarte buna pentru programele efectuate acasa. Permite

executarea de exercitiu ritmic, pe grupe rnusculare rnari.


Rezistenta initial tolerata:i00-300

kilopondrneters

(kpm) pe min (17-SOW).

La nevoie,

incepe cu rezistenta zero la incepatori cu toleranta la efort foarte scazuta 1 minut, apoi 1-3 min
cu rezistenta la valoarea recornandata. Se va creste treptat durata sedintei.
Se recomanda atentie la ajustarea inaltimii scaunului.

Este important sa fie respectata perioada de relaxare (racire), ce consta in cateva minute
de pedalare :fara rezistenta sau rezistenta usoara. La oprirea brusca, pacientul poate prezenta
hipotensiune, mai ales la incepatori.
Cicloergometrul brat-picior

(Air Dyne) - permite antrenament fie numai pentru

membrele inferioare, fie numai pentru membrele superioare, fie cornbinatii.


Avantajele exercitiilor combinate: mai putina oboseala musculara, permit durata mai
mare a sedintei, permit amrenament cu cost metabolic rnai mare, permit amrenarea mai multor
grupe musculare.

Exercitiul submaxirnal determina raspuns hemodinamic similar mersului pe covor rulant


cand eel putin 40% din energia dezvoltata este obtinuta prin exercitiu al membrelor inferioare.
"Vaslitul'l-este un exercitiu asernanator cu exercitiul combinat pe Air Dyne, dar cu
solicitare rnai mare pe rnuschii trunchiului. Produsul frecventa-tensiune (rate-pressure product
RPP) pentru un cost metabolic dat este similar cu mersul pe cover rulant.

RPP= HR x TA este o masura indirects a fluxului coronarian sanguin. Se poate, deci,


conchide ca rnersul si vaslitul detennina o cerere sirnilara de oxigen la nivelul rniocardului.

Cicloergometrul pentru brate. Prezinta prescriptie si beneficii fiziologice similare


cicloergometrului

brat-picior.

Ca nivel de antrenament, nu se foloseste HR determinata prin testul de efort pe covor sau


cicloergometru (e prea mare), ci o valoare a HR de antrenament cu 10 batai pe min mai mica
sau se tine cont de RPE.
Trebuie retinut ca,

pentru producerea unui nivel dat submaximal de energie, costul

fiziologic (HR, TA, RPP, V02) este mai mare pentru rnernbrele superioare decat pentru

49

- -. ...

membrele inferioare. Nivelul de energie- suficienta pentru exercitiile membrelor superioare


reprezinta cam 50% din nivelul pentru mernbrele inferioare.

lnotul. Este permis dear dupa 6 saptamani de recuperare efectiva si repetarea testarii de
efort.
Avantaje: activitate aeroba, implies atat mernbrele superioare cat si pe cele inferioare,
apa ajuta intoarcerea venoasa.
Recuperarea cardiaca -Faza Ill (late outpatients, community-based or home-based
phase)
Obiectivul principal al acestei faze consta m continuarea irnbunatatirii statusului
functional al pacientilor.

Se accentueaza actiunea asupra factorului educativ si asupra

factorilor de rise. Trecerea de la faza II la faza III se face pe baza informatiilor de natura

clinica, fiziologica si psihica, atunci cand pacientul este clinic stabil ~i au fost obtinute
rezultatele dorite 'in faza II, de obicei dupa 6-12 saptamani. Se realizeaza intr-o forma
organizata, in grup, cu supraveghere de specialitate. Pacient va fi inclus in aceasta faza daca
este suficienr educat cu privire la simptomele bolii, capabil sa-si autoregleze regimul de efort
fizic,

iar capacitatea de efort este de minimum 5 METs. Metodologia si tipurile de

antrenarnent sunt asernanatoare celor descrise in faza a II-a.


Faza IV. de stabilizare - (community-based maintenance phase) - este, de fapt, o
rnodalitate oferita pacientilor de a-~i monitoriza

~1

de a-si rnentine rezultatele obtinute in

fazele anterioare.
Ghidurile de prescriptie a antrenamentului fizic pentru cele doua faze, III si IV, sunt
similare pentru pacientii post IM ~i dupa CABG i sunt apropiate de recomandarile pentru

indivizii sanatosi.
Frecventa: de 3-5 ori/sapt
Intensitate: 60-85% din freventa cardiaca maximals (HRmax). Initial antrenament la 6570% din HR.max, apoi, pe rnasura ce progreseaza. urea la 85%.
Durata: 30-60 min, 'in functie
Tip de antrenament: mers, bicicleta, jogging, inot, calisthenics, antrenamem de forta,
antrenament de rezistenta.

50

V. Recuperarea medicala la bolnavii hipertensivi

.r:-

Hipertensiunea arterials (HTA) reprezinta, 'in lume, principala boala cardiovasculara,


fiind totodata factor de rise major pentru boala coronariana ischemica, pentru accidentele
vasculare cerebrale ~i pentru insuficienta cardiaca. Diagnosticul precoce ~i controlul eficient al
acestei boli se impun ca obiective majore de sanatate publics.
Desi la prima vedere alaturarea celor doua entitati, hipertensiunea arteriala i exercitiul

.!

....

fizic, pare contradictorie, coexistenta !or la acealasi individ este frecventa, Exercitiul fizic
controlat are un efect benefic asupra organismului in general, iar pacientii la care refacerea

functionala implies antrenamentul fizic pot fi hipertensivi. Pe de alta parte exercitiul fizic este
mil in diagnosticul unor boli cardiace i al hipertensiunii arteriale, dar si in realizarea adaptarii
la efort a cordului.
Exercitiul fizic in HT A este utilizat pentru:
diagnosticare i stadializare
actiunea asupra factorilor de nsc ai HTA: mecabolici (obezitatea, rezistenta la

insulina. intoleranta la glucoza), comportamentali i de mediu (expunere la stress excesiv,


alcool, fumat, abuz de medicamente)
actiunea asupra unor verigi fiziopatcgenice ale HTA
Se considera ca valori normale ale TA, valorile situate intre 110-130 mmHg pentru T As

si intre 65-85 mmHg pentru TAd


HT A este definita ca o crestere constanta si persistenta a TA sistolice si diastolice peste
aceste valori la personae fara tratament antihipertensiv

...,

Valorile TA sunt strans corelate cxu riscul de boala cardiovasculara


Clasificarea HT A

Clasificarea HTA se face in functie de nivelul valorilor presionale, pe tipul si gradul


afectarii organelor tinta si pe recunoasterea conditiilor etiologice ale bolii
Clasificarea valor if or TA (mmHg) - dupa WHO-ISN 99
I. TA normala sistolica <130 mmHg diastolica<85 mmHg
2. HTA grad I sistolica l-W-159mmHg diastolica 90-99mmHg

3. HTA grad II sistolica 160-179mmHg

diastolica 100-109mmijg

-L HTA grad Ill sistolica > l 80mmHg diastolica > 11 OmmHg


In evaluarea riscului global al pacientului hipertensiv trebuie avute in vedere 3 elernente:
nivelul TA, gradul de afctare a organelor tinta si factorii de rise cardio-vasculari asociati
Factori de rise cardio-vasculari de evaluat la hipertensiv:
Factori de rise majori:

51

--..

- .. - - .- . -~
_.

Fumat
Dislipidemie

DZ
V arsta peste 60 de ani
=Obezitate centrala
-Istoric familial de boli cardio-vasculare la femei sub 65 de ani si la barbati sub 55 de ani
Afectarea organelor tinta!boala cardio-vasculara manifesta clinic:
Afectare cardiaca: HVS, angina pectorala sau antecedente de IM, revascu1arizatie
anterioara, insuficienta cardiaca
AVC sau AIT
Nefropatie
Boala vasculara periferica
Retinopatie
Au fost definite 4 categorii de rise cardiovascular (scazut, mediu, inalt si foarte inalt). In
cadrul fiecarei categorii, riscul unui individ se apreciaza in functie de numarul de factori de
rise prezenti si de severitatea acestora
1. Grupa de rise scazut:
Barbati <55 de ani si femei <65 de ani cu HTA grad I si fara alti factori de rise
2. Grupa de rise mediu:
Pacienti cu valori ale TA in limite largi si factori de rise cardio-vasculari asociati; unii au
HT A cu valori mai reduse si mai multi factori de rise, iar altii au TA mai ridicata si factori de
rise rnai putini

...

3. Grupa de rise inalt:


Pacienti cu HTA de gradul 1-2 care au trei sau mai multi factori de rise asociati precum si
HTA severa (gradul 3) si fara alti factori de rise
4. Grupa de rise foarte inalt:
Pacienti cu HTA de gradul III si unul sau mai multi factori de rise asociati si toti pacientii
cu boala cardio-vasculara clinic manifesta sau bcala renala
Tratament
Tratarnentul HTA este in primul rand un tratament medicamentos
Masurile nonmedicamentoase chiar daca nu asigura un control complet al bolii. pot
reprezenta o completare voloroasa a terapiei medicamentoase, permitand scaderea dozei de
medicament

52

Recuperarea medicala urrnareste mentinerea capacitatii functionale in paralel cu scaderea


tensiunii arteriale

~.

Kinetoterapia trebuie sa fie parte cornponenta a planului terapeutic al pacientului

hipertensiv fiind utilizata pentru diagnosticare si stadializare; pentru actiunea asupra factorilor
de rise si asupra unor verigi fiziopatogenice ale HT A
Efectul exercitiului fizic asupra presiunii sanghine la pacientii hipertensivi
Exercitiul dinamic
La indivizii cu valori normale ale tensiunii arteriale el produce:
cresterea volumului cardiac Q ( prin cresterea alurii ventriculare, a volurnuluibataie, a contractilitatii cordului)
cresterea fluxului sanguin 'in musculatura scheletica activa (prin vasodilatatie

locala)
scaderea fluxului sanguin in musschii aflati in repaus

...

in musculatura neteda (prin

vasoconstrictie sirnpatica)
La indivizii cu HTA medie - moderata, in urma exercitiului fizic dinamic volumul
cardiac creste moderat prin cresterea peste normal a tensiunii arteriale sistolice (TAS),
tensiunii arteriale diastolice (TAD)$i rezistentei vasculare periferice (R VP).
La cei cu HTA severa, volumul cardiac scade.. in timp ce TAS, TAD $i RVP cresc cu
mult peste valoarea normaia.
Exercitiul izometric
La subiectii normali, acest tip de efort determina un raspuns presor ce consta In cresterea

..

....;

atat a TAS cat si a TAD, mediata de cresterea reflexa a Q, cu schimbari minime sau chiar
absente ale rezistentei vasculare periferice. Cresterea TA este proportionals cu masa
musculara

antrenata

~1

cu procentul din contractia maximals utilizat pentru contractia

izometrica data.
La pacientii hipertensivi, cresterea TA ca urmare a efortului izometric poate fi sau nu
mediata de cresterea Q, fiind mai curand asociata cu o crestere a rezistentei vasculare
periferice. Q nu creste daca exists hipertrofie de vemricul stang (HVS) sau o predorninanta a
activitatii alpha-adrenergice, cu diminuarea reactivitatii beta-adrenergice.
?Oricum, s-a observat ca atat exercitiul dinarnic, cat si eel izornetric la pacientii cu HTA
me die determina o crestere a TAS si a TAD importanta, dar care fafa de valoarea TA de

--

repaus la pacientii respectivi este similara cu cresterea produsa la indivizii normali. Se poate
vorbi de o resetare a TA, care, la hipertensivi, este mentinuta la valori mai 'inalte pentru tot
spectrul de activitate fizica.
53

---Testul de efort in diagnosticulHTA


Raspunsul presional la efort poate aduce criterii aditionale pentru diagnosticul 9i
managementul HTA.
Este valoros mai ales pentru pacientii cu HT A zisa de granija, la care raspunsul presional
in repaus este cvasinormal, dar care in timpul unei activitati fizice prezinta cresteri importante
ale tensiunii arteriale; la acestia testul de efort determina instituirii unui tratament precoce.
Mai mult, este posibila 9i evaluarea raspunsului terapeutic prin monitorizare 'in repaus si in
timpul efortului fizic.
Modalitatile de testare sunt:
strangerea purnnuiui timp de 90 secunde cu o intensitate reprezentand 50% din
forta maximals dezvoltata de un pacient dat; TA admisa trebuie sa fie mai mica de 180/ 120

mmHg
testarea cu ajutorul covorului rulant, pacientul utilizand 50% capacitatea sa
maximala de efort; se admire o crestere a TA rnai mica de 180/ 80 mmHg
testarea pe covor rulant pentru capacitate de efort maximals; se admite o crestere a
TA mai mica de 220/80 rnmHg.
Orice crestere peste valorile tensionale amintite este consideratd raspuns hipertensiv si
impune tratarea st monitorizarea pacientului.
De rnentionat ca unii pacienti cu HTA medie dezvolta la exercitiul submaximal nivele ale
TAS mai mari de 180 mm.Hg, care se mentin si la exercitiul maximal. Acestia pot prezenta
valori TA excesiv crescute In timpul unor activitati uzuale, de rutina, desi la repaus sau in
timpul unui efort intens de scurta durata raspunsul presor este in lirnite normale. Exarnenul
ecografic deceleaza hipertrofie de ventricul stang.

Antrenamentul fizic la hipertensivi


Observatiile epidemiologice sustin opinia conform careia activitatea fizica are efecte
benefice asupra factorilor de rise cardiovasculari. Afirmatia este adevarata, indiferent de sex
sau varsta. Indivizii activi au niveluri de colesterol mai scazute, nu mai prezinta intolerants la
glucoza, au valori ale tensiunii arteriale sistolice mai scazute. Un studiu din 1991 privind
relatia dintre activitatea fizica 9i TA la un grup de femei varstnice a demonstrat o scadere a
TA de repaus cu fiecare crestere a intensitatii activitatilor fizice.
De altfel, studii controlate privind efectul benefic al antrenamentului fizic la hipertensivi
au fost efectuate inca din anii '60, fiind de larg interes 9i in zilele noastre. In ciuda unor

54

....

controverse inca existente, majoritatea autorilor sum de acord ca exercitiul fizic poate duce la
scaderea valorilor TA la hipertensivi.
Programele de exercirii dinamice cuprin activitati fizice aerobe de intensitate usoara (
gimnastica aerobics, jogging, ciclisrn). 0 scadere semnificati va a TA apare dupa eel putin
doua saptarnani de antrenament; acest efect se mentine cat timp continua noul stil de viata.
Oprirea programului va face ca TA

sa

revina la valorile iniriale. Pe de alta parte, un exercitiu

fizic mai intens nu ofera nici un avantaj, ba este chiar mai putin eficient. Programele de
exercitii de mare intensitate fa~a de cele de rezistenta cresc raportul noradrenaline I adrenalina
( Josh et al.). Exercitiul de intensitate medie, la pragul de producere a acidului lactic,
deterrnina o scadere a TA ~i a volumului sanguin circulant fara activarea sisternului reninaangiotensina-aldosteron, asa cum se intampla In exercitiile mai intense ( Urata et al.)
Rezultatele negative ale unor studii privind efectele efortului fizic controlat la
hipertensivi sunt explicate, pe de o pane, de intensitatea pre mare a exerciriilor aplicate, iar pe
de alta pane de existenta grupurilor de responderi si non-responderi, care difera In ceea ce
priveste hemodinamica bazala, de repaus si functiile neuroendocrine. Astfel, Kiyonaga si
colaboratorii sai au demonstrat ca eficienta antrenamentului fizic depinde de valoarea initiala a
reninei plasmatice. Hipertensivii cu renina plasmatica scazuta preinta dupa l O - 20 de
saptamani de antrenarnent scaderi mai mari ale valorilor TA decat cei cu niveluri mai mari ale
reninei plasmatice. De asernenea, raspunsul TA la exercitiul fizic este mai important la cei cu
valori sanguine rnai mari ale noradrenalinei, un raport mai mare al concentratiilor serice Na I
K, un index cardiac mai mare si o rezistenta periferica rnai scazuta in perioada anterioara

.3

antrenarnentului ( Duncan, Kinoshita) .


O metaanaliza a studiilor longitudinale privind efecrul antihipertensiv al antrenamentului
fizic aerob, efectuata in 1991 de Hagberg conchide

ca

scaderea medie a TAS ~i a TAD a fest

de 10.8, respectiv de 8,2 mmHg. Femeile, indivizii cu greutate normala ~i cei cu TAD
maicrescuta prezinta o scadere mai importanta a valorilor TA in urma exercitiului fizic.
Gradul de scadere a TA ar fi invers proportional cu intensitatea efortului depus.
O alta rnetaanaliza, a 118 studii privitoare la acelasi subiect, arata o scadere a TA cu 8
mmHg in medie pentru TAS si cu 5 mmHg in medie pentru TAD. Cu cat pacientii au valori
TA mai rnari, scaderea este mai importanta.
Un efect hipotensiv de scurta durata. 1 - 2 ore, se obtine chiar ~i numai dupa o singura
sedinta de antrenament ( pe covor rulant sau pe bicicleta) pentru TA de repaus si pentru TA
medie, desigur si in functie de intensitatea exercitiului si de caracteristicile initiate
hernodinamice ale pacientului. Inregisrrarile la nivelul nervului peroneal au aratat o scadere a

55

activitatii

nervoase

simpatice

la 60 de minute dupa antrenament

granita, la care o sedinta de antrenament


Pentru programele

a dus la scaderea valorilor

la pacientii

cu HTA de

TA (Floras et al.).

de antrenament ce cuprind exercitii rezistive exists un numar mult mai

mic de studii cornparativ cu exercitiile

dinamice.

Acestea sugereaza

diminuarea valorilor TA

~i in urma unor astfel de programe. Scaderea intereseaza atat TAS cat si TAD pentru pacienti
cu HTA rnedie-moderata. Unii autori recomanda utilizarea cornbinata a exercitiilor de forta
(30 min de ex.) cu activitati aerobe de tip mers sau jogging (20 minute). Cercetarile exclud
riscul de A VC sau hipertrofie ventriculara stanga al acestor exercitii la pacientii cu HTA
medie,

dar este corect ca mai intai pacientul

sa

primeasca

tratament medicamentos

antihipertensiv.

Mecanismele de scadere a TA dupa efort fizic


Pentru a explica reducerea valorilor TA dupa antrenament au fost propuse mai multe
mecanisme, hemodinamice ~i neuroumorale.
Astfel mecanismele hemodinamice

se refera la scaderea volumului cardiac (cardiac

output), scaderea volumului plasmatic, diminuarea rezistentei vasculare periferice urmata de o


crestere lenta a Q. Pacientii cu valori initiale mari ale Q prezinta reducere rnai mare a Q
postantrenarnent. Reducerea TA postantrenament este influentata de varsta, vechimea HTA,
prezenta hipertrofiei de ventricul stang.
Factorii neuroendocrini se refers la diminuarea activitatii sisternului nervos simpatic,
cresterea sensibilitatii

baroreceptorilor,

scaderea nivelului

plasmatic

al adrenalinei

si

noradrenalinei.

Prescriptia exercitiului fizic la pacientul hipertensiv


Selectarea oacientilor si evaluarea

Exerciriul fizic trebuie sa fie parte cornponenta a planului terapeutic cornprehensiv al


pacientului hipertens iv.
Pacienrii mai tineri, cu HTA de granita sau medie.

rara raspuns presional excesiv

la efort

pot ti inclusi Intr-un program initial nonfarmacologic. format din exercitiu ~i dieta; beneficiul
major In cadrul acestei grupe 11 vor avea pacienrii cu obezitate medie ( in primul rand datorita
scaderii ponderale ).
Pacientii cu hipertensiune moderat-severa necesita evaluare din punctul de vedere al
prezentei bolilor cardiace inainte de a fi inclusi intr-un program de exercitiu fizic regulat. Este

56

<

importanta identificarea urmatoarelor entitati: HVS, boala vasculara retiniana, boala


coronariana ischemica, arteriopatia periferica.
Subiectii cu HTA ~i diabet formeaza un grup aparte la care se intalnesc frecvent
suferintele de mai sus ( de retinut ponderea mare a ischemiei coronariene silentioase).
Pacientii hipertensivi cu afectare organica, cei cu istoric sau cu simptornatologie de
suferinja vasculara periferica, coronariana ori cerebrals ~i cei cu HT A secundara nu var fi

f
.
.;

inclusi in programe standard de exercitiu fizic

pana cand valorile

TA nu vor fi bine controlate

~i afectarile sisternice compensate.


Exercitiul fizic la pacientul hipertensiv este contraindicat ln urmatoarele siruatii:
a.

semne si simptome decelate in repaus:

- HTA 'in repaus necontrolata ( TAS > 180; TAD> 110)


- sernne de afectare organica ( rnai ales retina, rinichi, HVS)
- angina instabila, ischernie cerebrala acuta, insuficienta cardiaca congestive
b.

semne si simptome ce apar in timpulefortuluisau antrenamentului fizic:

- valori TA crescute peste limita adrnisa ( TAS > 225. TAD >100)
- angina sau ischernie cerebrals induse de exercitiu
- efecte adverse la rnedicatia antihipertensiva

(hipotensiune,

bradicardie,

crampe

rnusculare, slabiciune musculara. bronhospasm)


Pacientii din prima categorie vor fi reechilibrati i apoi, evental, inclusi In program de
recuperare.
Pacientii cu sirnptome induse de exercitiul fizic vor intrerupe antrenamenrul

~1

var fi

reevaluati in vederea modificarii terapiei.


Testarea la efort si monitorizarea
Ideal ar fi ca orice persoana peste 40 de ani care doreste sa inceapa un program de
antrenament fizic sa faca mai intai un test la efort gradat ( graded exercise test - GXT).
Obligativitatea acestui test ar trebui instiruita rnacar pentru cei cu istoric sau factori de rise
pentru HTA.
Pacientii cu tensiune medie si fara alti factori de rise pot fi inclusi intr-un program de
mers fara GXT maximal in prealabil.
Cei cu HTA severa-moderata vor fi evaluati cu atentie: GXT. ECG si scintigrafie
miocardica ( daca prezinta semne de HVS pe ECG).
Hipertensivii cu DZ insulinodependent necesita reevaluari periodice: GXT si scintigrafie
rniocardica.
Modalitati de testare:
57

-.. ... . ...... -

GXT pe covor rulant - mers cu viteza constanta; se mascara -TA-1n timpul testarii

Exercitiu submaximal cu monitorizare TA ~i AV la pacientii cu rise scazut sau la


cei cu boala coronariana nonobstructiva diagnosticata
Evalarea raspunsului presional

la contractia izometrica este necesara daca

programul de antrenament va contine ~i elemente de exerciriu rezistiv. Se mascara TA la 30


secunde interval, in timpul unei contractii

cu durata de 90 de secunde a pumnului

controlateral cu o forta reprezentand jumatate din forta maximals de stragere a purnnului la

individu I respect iv. Valori ale TA masurate de peste 180 I 120 mmHg sunt considerate
raspuns hipertensiv
Modalitati de antrenament la efort oentru pacientul hipertensiv
Principii:
Program bazat mai ales pe exercitii dinamice ce utilizeaza membrele inferioare sau
exercitii cornbinate pentru mernbrele inferioare si brate.
Seleccarea exercitiilor va fi determinata de capacitatea aerobics individuals
Unele exercitii pot necesita cheltuieli metabolice care depasesc intensitatea de
antrenament dorita ( saritura cu coarda. dansul aerobic)
Tipuri de exercitii:
mers alert, mers " cu intervale ", jogging (mai ales pentru indivizi mei tineri ~i
activi)
cicloergometru starionar traditional sau cu tractiune cornbinata ( brat-picior)
dans aerobic de mica intensitate
circuit de antrenament tip calisten ic
inot
stair-climbing ergometer

Intensitate: antrenamentul aerobic incepe la o intensitate de 55% - 65% din V02 max
estimata, care corespunde aproximativ unui procent de 60% - 70% dim ritmul cardiac
maximal corespunzator varstei sau rnasurat in timpul testului. In 4-6 saptarnani intensitatea
exercitiilor creste progresiv pana la un nivel stabil de 65% - 70% din V02max ( 70% - 75%
din alura ventriculara maximala),
In stabilirea intensitatii de antrenament ne mai putem ghida dupa rata de percepere a
oboselii ( rate of perceived exertion - RPE); un RPE de 12-14 puncte pe scala BORG
corespunde, de obicei, intensitatii dorite pentru antrenament.

58

Notificarn faptul ca, pentru pacientii inclusi intr-un program de mers ~i pentru cei ce
primesc betablocante, atingerea nivelului maxim de antrenament poate fi dificila, daca nu
..,

chiar irealizabila; pentru primii, un ritm cardiac cu 25 - 30 batai peste nivelul de repaus 'in
ortostatisrn pentru cei din prima categorie este un obiectiv mai realist. Indivizii care primesc
betablocante se vor antrena astfel incat sa atinga un ritm cardiac mai mare cu 10 - 15 batai
peste valoarea de repaus in ortostatism.
Programele de antrenament rnixte vor cuprinde ~i exercitii rezistive sub forma unor
ridicari repetitite de greutati ( astfel alese incat sa permits 10 - 15 ridicari la o valoare a RPE
de 12-14 puncte pe scara BORG); acestea sunt valabile doar pentru pacientii fara raspuns
presor excesiv la testarea izornetrica. Greutatea ridicata la valoarea de 30 - 50% din lRM (
Keleman).
Dura ta si frecven ta: exercitiile aero be incep cu o perioada de incalzire de 5-10 minute
(foarte importanta mai ales la hipertensivi pentru ca induce vasodilatatia musculara). Perioada
de antrenament propriu-zisa dureaza 30-40 de minute sau mai putin daca sum incluse exercitii
rezistive. La sfirsitul antrenamemului urmeaza o perioada de relaxare (" cool-down'), 'in care
intensitatea exercitiilor va fi de eel mult 50% din V02 maxim. Frecventa sedintelor va fi de 34 pe saptamana; mai mult de 5 nu aduc un beneficiu suplimentar 'in controlu! HTA, iar mai
putin de 2 pe saptarnana sunt ineficiente.
Locatie: acasa sau in centre de antrenament cardiac.
Evolutie: reducerea TA de repaus se obtine in 4-8 saptamani de antrenament; scaderea

TAS este de 10-15 mmHg, iar a TAD de 5-10 mmHg. 0 scadere mai accentuata se poate
obtine la persoanele

obeze,

arneliorarea metabolismului

care continua

sa

piarda in greutate. Aditional,

se obtine

lipidic $i glucidic. Astfel. se reduce nivelul trigliceridelor si creste

concentratia de HDL-colesterol, scade glicernia si hemoglobina Ale la cei cu DZ tip II, creste
sensibilitatea receptorilor pentru insulina.

Medicatia antihioertensiva si exercitiul fizic


Pacientii cu HT A de granita sau rnedie in repaus $i fara raspuns presor excesiv la efort
pot realiza scaderea valorilor TA doar prin exercitiu fizic. Toti ceilalti vor fi inclusi in
programe de recuperare doar dupa controlul medicamentos eficient al valorilor TA. La acestia
este posibil ca. dupa mai multe luni de antrenament 9i dupa scadere ponderala, dozele de
rnedicamente antihipertensive sa fie scazute sau administrate discontinuu.
Este important sa ne amintim ca unele antihipertensive au efecte secundare care pot
interfera cu exercitiul fizic si efectele acestuia (tabel).

59

Astfel, diureticele folosite vreme indelungata determina pierdere


cationi, ceea ce duce la slabiciune musculara, crampe rnusculare,

rinara de K, Mg, alti

aritmie cardiacs.

Mai mult,

dozele mari due la depletie vasculara si hipotensiune ortostatica.

Betab!ocantele pot duce la scadere semnificativa a V02max datorita scaderii Q maximal


si fluxului in rnuschii scheletali.

In plus, betablocantele

a glucozei in timpul exercitiului

fizic. Bronhospasmul

afecteaza mobilizarea

acizilor grasi si

indus de exercitiul fizic poate fi agravat

de administrarea de betablocante.

Agentii alfablocarui

au efecte

mimme

asupra

raspunsului

cardiovascular

la efort,

exceptand hipotensiunea ortostatica.

Vasodilatatoarele (atat cele directe, cat si blocantele


vasodilatatie

marcata, ce determina

aparea hipotensiune
este rnai accenruat

cresterea

datorata vasodilatatiei
la cei ce asociaza

reflexa

rnetabclice

canalelor de calciu) pot produce

a ritmului

cardiac.

si farmacologice.

Postexercitiu

va

Efectul hipotensiv

;;i betablocante la tratament. Unele studii sugereaza ca

blocantii de calciu ar interfera rnecanismele vasoconstrictoare

regionale in timpul efortului

fizic, ceea ce duce la afectarea debitului cardiac catre muschii scheletici, rezultand un "furt"
relativ al fluxului sanguin in tesuturile neparticipante
Inhibitorii
exercitiului

de enzirna

de conversie

la efortul fizic.

nu afecteaza

major functia cardiaca

fizic, totusi unii pacientii descriu hiperpotasemie

in timpul

datorata cresterii retentiei

renale

de K.

In

concluzie

exercitiul

fizic este eficient in reducerea HTA primitive

medie-rnoderata.

Reducerea medie asteptata este de 10 mmHg pentru TAS si 5 mmHg pentru TAD. Eficienta
este mai mare daca se aduga dieta si scaderea ponderala, Cei cu HTA severa necesita evaluare
atenta si controlul medicamentos al TA inainte de includerea intr-un program de recuperare.

Alte modalitati de terapie fizica utilizate in recuperarea medicala la hipertensivi


Terapia ocupationala
Sportul terapeutic - conditii:
Sa nu fie de performanta
Sa fie fara aspect competitional
Sporturi contraindicate: box, haltere, rugby
Se recomanda: tenis, ping-pong,

volei,

golf, baschet, calarie

Se va tine cont de varsta, sex, gradul de antrenare fizica


Se masoara frecventa cardiaca si TA inainte, in pauze si la sfarsitul practicarii sportului
Frecventa cardiaca sa nu depaseasca 75% din frecventa cardiaca maxima teoretica

60

--',

Electroterapia-----a) Ionizari transorbitare - cu sulfat de Mg 2% - se utilizeaza electrozi speciali de tip


oculari sunt aplicati printr-un strat 'hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul inchis). Intensitatea
curentului: 0,6-2 mA cu dozare progresiva pana la aparitia fosfenelor (stelute verzi). Durata
sedintei: 30 minute. Serii lungi: 15-25 repetate la intervale rnari sau serii scurte: 6-10 la
intervale mici, Perioada de tratament este de luni sau ani
b) Magnetodiafluxul in aplicatii cervicale si lombare 50-100 Hz continuu sunt indicate
pentru hipertensivii din stadiul I si II si cu rezultate foarte bune in HTA de granite. Campurile
magnetice intervin asupra unor factori de reglare a TA. Durata sedintei: 20 minute. Se
recomanda 18-20 sedinte repetate la doua-patru saptamani
Hidrotermoterap
ia
Implica mecanismul de reglare a aparatului cardiovascular, prin jocul vascular periferic si
central, aparut in mecanismul de terrnoreglare
Receptorii: la cald: Ruffini; la rece: Krause - culeg irnpulsuri senzitive pe care le transmit
catre hipotalamus, cornandand vasoconstrictie la rece si vasodilatatie la cald. La incalzirea sau
la racirea, chiar a unei zone limitate a corpului, excitatiile de la receptorii periferici se extinct
la centrii nervosi superiori.
Aplicatiile calde generale au urmatoarele efecte:
Vasodilatatie periferica
Vasoconstrictie la nivel ul organelor interne
Cresterea debitului cardiac

TA se rnodifica - T Ad creste sr se mentine crescuta pe toata durata sedintei de


termoterapie datorita vasoconstrictiei interne, cu tendinta de a reveni progresiv la valorile
initiale; TAs initial creste urmata de scaderea acesteia daca baia continua
Rezistenta arteriala periferica scade Yi - 1/3 din valoarea initiala
Creste viteza de circulatie a sangelui
Solicitarea cordului in comparatie CL! efortul fizic este moderata
Bai generale calde la 36C: au actiune miorelaxanta si sedativa generala. Durata 20-30
minute. Serii de 18-20 sedinte, 1 sedinta/zi sau 1 sedinta la 2 zile cu repetare la 1-2 luni
Datorita gradientului extern (diferenta dintre temp centrala si temp mediului) initial, apa
cedeaza caldura organismului prin conductie, determinand vasodilatatie periferica si cresterea
moderata a debitului circulator periferic

61

- . - - .....

Cresterea temperaturii periferice antreneaza moderat mecanismele de terrnoliza prin care


excesul de caldura al organismului este cedat tot prin conductie apei. Astfel temperarura
centrala este mentinuta constanta - aparatul cardiovascular este putin solicitat.
Bai generale la 37-38C cu o durata de W-15 minute: sunt recomandate numai pentru
tinerii cu HTA de granita, HTA usoara. Fenornenele se poroduc similar daca este vorba de o
baie de scurta durata, daca baia se prelungeste peste l 0-15 minute, iar ternperatura baii se
mentine constant la 37 grade se produce o vasodialtarie generalizata mai intensa cu o solicitare
mai mare a aparatului cardiovascular.
La pacientii cu suferinta aterosclerotica, vasodilatatia periferica nu este eficienta datorita
rigiditatii vaselor, aceasta duce la o crestere marcata a rezistentei periferice, cu o crestere
rapida si la valori mai rnari ale TA.
In plus, cresterea de debit circulator se face pe niste vase fara elasticitate, Vasoconstrictia
la nvelul organelor interne poate sa precipite o suferima renala subclinica sau poate provoca o
criza ischernica coronariana, rnobilizari de trombi intracardiaci sau placute de aterom
vasculare, cu producere de AVC ischemic rnotiv pentru care baile calde si hiperteme sunt
indicate cu grija si numai dupa o evaluare atenta, completa. a pacientului.
Baile cu dioxid de carbon au urmatoareie efecte asupra aparatului cardiovascular: scade
rezistenta periferica prin actiunea directa a C02 asupra arteriolelor si anastomozelor
arteriovenoase; creste debitul cardiac; creste intoarcerea venoasa; creste debitul bataie. Se
recomanda durata de 20-30 minute. 1 sedinta/zi sau I sedinta la 2 zile; serii de 14-18 bai.
Tratamentul balnear
1. Statiuni recomandate:
Covasna; Baile tusnad: Vatra Domei; Borsec
Lipova: Sinaia; Calimanesti-Caciulata
Eforie Nord: Techirghiol; Mangalia ( doar pentru HT A de granita si HT A usoara. dar
trebuie evitate in lunile iulie-august)
Moneasa; Geoagiu Bai
2. Contraindicatiile curei balneare in HT A:
HTA maligna cu cornplicatii renale, cardiace
A VC recent sub 2-3 luni

Il\llA sub 6 luni


Pusee acute, recente ale unor afectiuni asociate (neurologice, respiratorii, digestive.
renale, metabolice, endocrine)
Climatul de munte la 1000-1 800 metri si peste.

62

medicala in afetiunile arteriale. Arteriopatiile obliterante

VI.-Recuperarea

Bolile arterelor periferice constituie un capitol important in patologica cardio-vasculara,

"I.

datorita incidentei lor ridicate si problemelor complexe de diagnostic si tratarnent.


Afectarea vaselor periferice se produce in peste 90% din cazuri in cadrul aterosc]erozei
sisternice, care poate realiza un tablou clinic de ischernie arteriala acuta/cronica.

;
I
I

'I

Obstructia arteriala acuta reprezima

o urgenta

cardio-vasculara

majora si necesita

interventie chirurgicala de urgenta,

Obstructia arteriala cronica:


Arteriopatia

obliteranta

cronica

afectiune

arteriala

obsrructiva,

care

deterrnina

reducerea progresiva a lurnenului vascular si a fluxului sanguin spre membre. Se rnai nurneste
si arteriopatie atersclerotica.
Leziunile aterosclerotice sum formate prin asocierea de scleroza (ingrosare fibroasa) si
depozice lipidice (aterorn) in focare (placi)

localizate

la nivelul intimei arterelor de calibru

mare si mediu.
Placile aterosclerotice

produc obstructia arteriala in doua moduri: eel mai frecvenc prin

cresterea volumului placii de aterom care ingusteaza progresiv lumenul vascular, sau mai rar,
prin embolii din placa de aterom.
Aceaste placi sunt formate din excesul de colesterol,

calciu si alte substance din torentul

sangvin, care. in timp, se depun de-a lungul peretilor interiori ai rururor arterelor. inclusiv ale
celor care alimenteaza mernbrele inferioare.

Cresterea depozitelor de la nivelul placii duce la

ingustarea spatiului prin care tree oxigenul si nutrientii din sange, Astfel, apare un flux de
sange nesatisfacator

spre muschi si celelalte

tesururi din zona inferioara a corpului. Acest

proces de formare a placii - numit ateroscleroza

sau "calcificare

arteriala"-

se produce, de

obicei. in tot organismul, inclusiv in arterele membrelor inferioare.


Ateroscleroza

se dezvolta treptat de-a lungul intregii vieti. Nivelul crescut de colesterol,

tensiunea arteriala rnarita si fumarul contribuie la aparitia aterosclerozei


periferice.

si a bolii arteriale

Foarte rar, boala arteriala periferica poate sa apara Iara legatura cu ateroscleroza,

fiind cauzata de inflamatia vaselor sangvine (vasculita) si de traumatisme vechi care au lezat
vasele sangvine.
Tablou clinic:
Pacientii por f asimptomatici

perioade

arteriala se agraveaza apare durerea ischemica

indelungate de tirnp, pe masura ce obstructia

= claudicatie

intermitenta.

63

. . . ....

--..

..

::.

Durerea (claudicatia) este resimtita ca o crampa muscular eel mai-frecvent in molet, care
apare la efort, in timpul mersului si dispare la scurt timp dupa oprirea eforrului, In obstructiile
arteriale inalte durerea este resimtita in coapsa sau in regiunea fesiera. In obstructiile distale
durerea este resimtita in regiunea plantara.
Pacientii varstnici au de. cele mai multe ori dureri atipice, pe care le descriu ca amorteli,
furnicaturi/senzatie de raceala la nivelul membrelor.
Pentru a evalua clinic severitatea afectiunii si pentru a aprecia evolutia sa, se mascara
distanta de mers pana la aparitia durerii (in metri)

= indice de claudicatie.

Durerea prezenta in repaus arata existent unui stadiu avansat de obstructie arteriala.
Sernnele fizice ale bolii arteriale periferice avansate pot aparea sub forma:
pierdere a pilozitatii de pe picioare. si degete, unghii ingrosate si fisurate
culoarea rosie ( eritern) la nivelul piciorului atunci cand acestea sunt atarnate;
paloarea tegumentelor cand membrele inferioare sunt ridicate de la planul patului,
temperature locala mai redusa
ulceratii cu margini neregulate, dureroase, localizate pe fata dorsal a piciorului sr
pretibial
aspectul de necroza a piciorului,
Diminuarea sau disparitia pulsului arterial poate fi singurul semn obiectiv la bolnavii cu
claudicatie intermitenta; palparea arterelor periferice trebuie efecruata simetric.
In raport cu severitatea sirnptomelor si a semnelor clinice se disting 4 stadii evolutive ale
sindrornului ischemic (clasificarea Leriche - Fontaine):
Stadiul I (preobliterativ) - absenta oricarui simptom de ischemie, singurul semn de boala
fiind obstructia vasculara, diagnosticata prin explorari paraclinice.
Stadiul II (obliterate compensata) - apare claudicatia intennitenta. Se imparte in:
- Ha- claudicatia apare la >200m;
- IIb - claudicatia apare la <200m.
Stadiul III (obliterare decompensata) - durerile la nivelul Ml sunt prezente si in repaus.
Stadiul IV (cu gangrena).

...
64

~-

Stadiul I
Clinic: parestezii m membrele inferioare, uneori sub forma de criestezii nocturne;

,,I
...

amplitudine mai mica a pulsului arterial la membrul inferior afectat.


Din punctual de vedere al atitudinii terapeutice, acest stadiu se plaseaza la granita dintre

.,-

rnasurile de profilaxie primara si cele de profilaxie secundara .


Tratament:
l ) Profilaxia primara - tratamentul corect al DZ, dislipiderniei, aterosclerozei, oprirea
fumatului.
2) Profilaxia secundara - se continua combaterea factorilor de rise la care se adauga
aplicarea si respectarea unor indicatii si reguli precise ale comportamentului de zi cu zi,
importante fiind urmatoarele:
- evitarea si eventual schimbarea locului de munca uncle mediul ambiant este rece s1
urned;
- mentinerea unei igiene stricte a piciorului;
- mers pe jos - eel putin 2 h/zi;
executarea zilnica a unui program de gimnastica respiratorie si de reantrenament la efort
dozat + program de girnnastica specific, de tip analitic, cu scopul de a ameliora oxigenarea
local a.
Exercitiile sunt alese in functie de nivelul la care sunt localizate obliterarile.
Programul se executa zilnic, dupa o incalzire prealabila.

In obliterarile inalte sum solicitati muschii bazinului si a coapsei prin miscari de tripla
J

flexie.
In obliterarile mijlocii sunt solicitati rnuschii gambelor, prin miscari de ridicare pe varful
picioarelor.
In obliterarile distale sunt solicitati muschii piciorului. Se foJosesc miscari de rulare a
unui tub sub picioare.
La prcgrarnul de KT terapeutica se adauga proceduri de HT si ET, cu efecte vasculotrofe
favorabile,
3) Tratamentul rnedicamentos - medicatie vasodilatatoare (pentoxifilin), anticoagulanta stabilit de medicul specialist cardiolog.

65

-.

-;:.,.

Stadiul Il_
Obliterarea este partiala - fluxul sanguin satisface nevoile metabolice locale, doar in
repaus sau la un efort redus.
Clinic:
- parestezii, criestezii frecvente;
- tulburari trofice tegumentare si la nivelul unghiilor;
- la palpare pulsul arterial este foarte scazut sau chiar absent.
Asistenta pacientului cu arteriopatie de stadiul II trebuie condusa cu multa perseverenta,
pentru a creste aportul de sange in periferie si pentru a reda o buna protectie a tesuturilor.
Testare
- testul de aparitie a palorii cutanate a talpilor: din pozitia de decubit dorsal se ridica MI
la 60 - 75. Se observa culoarea si temperature locala. Cu cat paloarea se instaleaza rnai
repede, cu atat gradul obstructiei este mai avansat. Pentru o obliteare aproape cornpleta,
paloarea se instaleaza in aproximativ 2 minute.
- timpul de umplere capilara si venoasa pentru a determina severitatea obstructiei - se
executa imediat dupa primul, prin lasarea piciorului in declivitate totala si se observa timpul in
care se recoloreaza picioarele si se umplu venele de pe fata dorsal a piciorului. In mod normal
recolorarea se reatizeaza in 10-12 secunde. In obstructia moderata recolorarea se realizeaza in
25-30 secunde.
- testul de claudicatie penrru a evalua clinic severitatea bolii si pentru a aprecia evolutia
sa se masoara (la un mers standardizat de 120 de pasi/rninut, cu o viteza de 3,2 krn/ora)
distanta parcursa in minute pana la aparitia durerii, In stadiul II

valoarea tirnpului de

claudicatie este de aprox 3-4 minute


Tratament
a) In acest stadiu, pacientul va primi instructiuni generale pentru ingrijirea picioarelor (sa
nu faca bai reci <20. sa nu poarte elastice, pantofii trebuie sa fie din pie le moale, nu va sta pe
scaun picior peste picior).
b) Kinetoterapia
Mersul codificat este eel mai bun rnij Joe de antrenament
Se testeaza initial distanta de mers pana la aparitia claudicatiei, antrenamentu] insemnand
parcurgerea a 2/3 din aceasta, apoi pauza 2-3 minute, apoi se reia rnersul.
Dupa 10-14 zile, se face o noua testare a timpului de claudicatie.
Durata antrenamentului va fide 20-30 minute, repetat de 3-4 ori/zi.
Gimnastica posturala Burger
66

instalarea palorii cutanate a talpilor, apoi, brusc, se coboara picioarele in pozitia decliva, pana

....

se realizeaza eritroza, dupa care 4-5 minute, pacientul ramane in decubit, cu MI pe planul

Se ridica MI la 45-50 si executa pedalari si rotatii ale picioarelor, pana aproape de

patului, apoi se reia exercitiul dupa acelasi program. Durata - 20-30 minute, de 3 ori/zi.
Exercitii de respiratie abdomino-toracica inferioara sau exrecitii de respiratii
abdominale
Se fac mobilizari active ale ruturor segrnentelor corpului, cu insistenta pe MI si
exercitii cu R a acelorasi segmente, pentru favorizarea vasodilatatiei si tonifiere musculara
Contractii izornetrice scurte ale grupelor musculare situate distal de locul obstructiei.
Efectele exercitiului fizic:

- dezvoltarea circulatiei colaterale;


- imbunatatirea metabolismului celular muscular, cu o mai eficienta utilizare a 02, care
are ca rezultat o economie energetica;
- ameliorarea generala a functiei respiratorii;
- imbunatarirea conditiei psihice a pacientului.

c) Termoterapia, in cazul acestor pacienti, comporta 2 mari riscuri:


- rise de arsura - capacitatea tocala de absorbtie si dispersare a Q este mult diminuata, in
zona afectata existand un flux sanguin rnult scazut;

- Q creste cererea metabolica locala, care nu poate fi satisfacuta de un aport


corespunzator de 02, ceea ce agraveaza anoxia tisulara.
Deci, la pacientii cu sindroame ischemice de la gradul Il in sus trebuie evitata aplicarea
termoterapiei locale!
Se indica aplicarea reflexa (parafina), pe zona lombara 20 minute
Stadiul III
Se caracterizeaza prin incapacitatea circulatiei colaterale de a asigura nevoia locala de
02, chiar si la cele mai mici solicitari muscular
Clinic:
Apar dureri si in repaus, timpul de umplere venoasa e prelungit peste 60 secunde, pulsul
l oca! absent.
Local pot exista tulburari trofice care anunta iminenta necrozei.
Tratament
Regulile de ingrijire a piciorului devin absolut obligatorii.

67

:-

. ~ --

.... :

Se recomanda repaus la pat, cu piciorul in plan orizontal, fiind permise si mici perioade
de declivitate, pentru calrnarea durerilor.
Cea mai importanta e gimnastica Burger, adaptata posibilitatilor bolnavului la care se
adauga mobilizari

active (glezna, genunchi, sold), exrcitii izometrice scurte si exercitii

respiratorii;
Reluarea mersului dozat se va face imediat ce independenta la rners a bolnavului a ajuns
sa depaseasca 25-30m.
Stadiul IV
Ischemia este foarte avansata.
Nici in repaus nu se mai asigura nevoile rnetabolice minime.
Durerea este permanenta si necesita tratament medicamentos cu analgezice uzuale sau
opiacee
Local, se produce necroza tisulara (gangrena) care necesita tratament chirurgical de
revascularizare

68

. - -~
--

- --

.....

VII. Recuperarea medicala in afectiunile venoase periferice


Bolile venelor reprezinta un capitol important de patologie cardio-vasculara, pnn

incidenta lor si prin problernele de terapie si de profilaxie pe care le ridica.

..

Perturbarea circulatiei venoase este variabila in raport cu gradul, localizarea si durata


modificarilor pe care le provoaca
Consecintele fiziopatologice si clinice ale perturbarii circulatiei venoase pot fi usoare sau
extrem de grave

J
l
J

Venele membrelor formeaza doua retele interconectate, una superficiala si alta profunda
Atat venele superficiale cat si cele profunde sunt prevazute cu valvule semilunare, care
nu permit refluarea sangelui spre periferie sau din venele profunde spre cele superficiale (o
exceptie o constituie reteaua anastornotica de la nivelul mainilor, picioarelor si a potiunii
distale a antebratelor, unde circulatia venoasa se face din profunzime spre suprafata
In felul acesta fluxul venos se face unidirectional, centripet, si de la suprafata spre
profunzime
Toate cauzele care modifica anatomic sau functional peretele venos, inclusiv valvulele,
care diminua eficienta fortelor de propulsie, sau care cresc in mod critic coagulabilitatea
sangelui pot provoca perturbari ale circulatiei venoase
Tromboza venoasa profunda
Este o afectiune datorata producerii unui trombus, de obicei putin aderent, intr-o vena
profunda. Stabilirea unui diagnostic precoce este deosebit de importanta, deoarece extensia
trombozei este eel mai adesea rapida, boala este potential letala (prin embolie pulmonara) sau

...,'!.

invalidanta (prin sindrom posttrombotic)


Factori de rise: irnobilizare prelungita, varsta inaintata, insuficienta cardiaca, varice, TVP
in

antecedente, obezitate, infectii

generale, sindrom nefrotic. anticonceptionale orale si

tratament cu estrogeni, sarcina, hipercoagulabilitate sanguina


Tablou clinic:
durerea este medie sau usoara in relatie cu gradul edernului, se atenueaza sau dispare la
ridicarea MI afectat deasupra orizontalei si se accentueaza la pozitia decliva, tuse, stranut,
contractia muschilor adiacenti
edernul po ate constitui unica man ifestare si are grade variabile
cordonul venos trombozat poate fi palpat in zonele accesibile si este usor sensibil
dilatarea retelei venoase superficiale apare la cateva zile de la obstructie si poate
persista indefinit daca se dezvolta sindrom posttrornbotic
man ifestari generale: febra, tahicardie, anxietate

69

T rorn boflebitele

SU perficiale

Sunt afectiuni inflamatorii ale peretilor venelor subcutanate insotite de formarea de


trombusi aderenti. Ele nu embolizeaza decat foarte rar, niciodata letal, au tendinta la vindecare
spontana si m1 lasa sechele invalidante. Ocazional se pot extinde insa la venele profunde si pot
fi septice
Tablou clinic - vena superficiala inflamata si trombozata apare sub forrna unui cordon
ferm, dureros la presiune si spontan. Tesuturile din jur sunt de obicei edematiate, iar
tegumentele supraiacente eritematoase si calde. Edernul este localizat intotdeauna numai la
nivelul procesului peritlebitic
Sindromul postt:rombotic
Reuneste manifestarile clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos
profund, urarnre a unei tromboze venoase profunde vindecata cu sechele. Insuficienta venoasa
care rezulta, insotita frecvent de o insuficienta limfatica, duce la un drenaj insuficient de sange
si lichid interstitial, cauza modificarilor locale
Tablou clinic - manifestarile clinice principale sunt edernul, dilatatia venelor subcutanate,
modificarile

tegumentelor si durerea. Ele pot aparea in continuarea manifestrilor de

flebotromboza acuta, dar, de obicei, survin dupa un interval liber, de cateva luni pana la rnai
multi ani. Intervalul liber depinde de locul si gradul obstructiei si al !ezarii valvulelor venoase
si de interventia factorilor care maresc hipertensiunea venoasa in special ortostatismul
Tratamentul de recuperare
Prevenirea si tratamentul insuficientei venoase cronice si a sindromului posrtrornbotic
cuprinde

si exercitii fizice pentru reducerea stazei venoase

si a consecintelor sale.

Kinetoterapia se aplica in functie de fazele de evolutie anatomo-clinica a procesului


tromboflebitic.
Mobilizarea precoce trebuie practicata on de cate on este posibil, sub tratament
medicamentos anticoagulant.
In cazul trombozelor venelor poplitee si femurala superficiala mobilizarea se realizeaza
dupa 7-8 zile; dupa 8-10 zile in cazul tromboozei venei femurale comune si dupa aproximativ
14 zile in cazul trornbozei venelor iliace la varstnici, timp minim necesar pentru epitelizarea
trombusilor care nu au fost lizati. In trombozele localizate in venele muschilor gambei
imobilizarea este mai scurta.
Mersul este un factor terapeutic de stimulare a circulatiei de intoarcere prin punerea in
functie a pompelor musculare - ritmul si durata mersului 'trebuie sa creasca progresiv pana la
refacerea completa a circulatiei venolimfatice din extremitatea afectata

70

Fizioterapia, balneoterapia sunt utile, dar indicate doar dupa o evaluare atenta
Kinetoterapia in stadiul acut:
,.

membrul inferior posturat in .plan procliv in scopul prevenirii edernului


repaus la pat, cu piciorul ridicat la 15-20 deasupra patului, cu mobilizare precoce,
dupa 3-4 zile de la debut, prin sisteme de pedalare, cu scopul prevenirii emboliei pulmonare,

,-

reducerii edemului si durerii

institui urmatoarele exercitii:

...l

Cand pericolul trombemboliei s-a redus considerabil sub tratament medicamentos, se pot

mobilizari pasive, adresate tururor articulatiilor,

ridicarea extremitatii afectate m

vederea activarii circulatiei venoase


mobilizari active - se vor face numai prin alunecarea calcaiului pe planul patului, fara a
ridica membrul inferior apoi, treptat, se continua cu flexia plantara si dorsala a articulatiei
tibiotarsiene, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin
exercitii respiratorii diafragmatice - rol in cresterea intoarcerii venoase, cu reducerea
stazei, arneliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonary
ridicarea bolnavului din pat (a 5-a, a6-a zi), cu ciorap elstic pe membrele inferioare si
parcurgerea primilor pasi in jurul patului.
In convalescenta (a treia saptarnana de evolutie a trornboflebitei) kinetoterapia are ca
scop combaterea edemului si tonifierea musculaturii extrernitatilor inferioare.
Se recornanda:
contractii statice si mobilizari pas1ve ca in stadiui anterior, rnobilizari active cu
rezistenta in decubit ventral si dorsal sau in pozitia asezat, pentru extensia gambei pe coapsa.
cu aplicarea de greutari pe picior
exercitii respiratorii
exercitii de mers, pe masura posibilitatilor pacietului (aplicarea bandajului reprezinta
un mijloc terapeutic indispensabil de stimulare a circulatiei de intoarcere); ritmul si durata
trebuie sa creasca progresiv, pana la refacerea completa a circulatiei

veno-Iimfatice in

extremitatea bolnava
Fizioterapia
In stadiul acut:
comprese reci pe intreg membrul bolnav

ionizari cu salicilat de Na, plasat pe zona de maxima inflarnatie

71

...

.. .

Daca rezultatul este favorabil dupa 3-4 zile de la debut, cand ce]e doua sisterne venoase profund si superficial isi reiau circulatia prin sisternul venos comunicant si al venelor
colaterale, se poate inlocui compresa rece cu compresa stimulanta
In evolutia fara sechele:
galvanizari transversal
curenti de joasa frecventa
curenti de medie

frecventa (in

vederea

stimularii

pompelor

musculare

pnn

e I ectro gimnasti ca)


raze ultraviolete, doze slabe, in vederea activarii circulatiei cutanate
In evolutia cu sechele:
impachetari cu parafina si namol
diatermie cu unde scurte, doze medii, in sedinte scurte 3-7 minute
Daca tromboflebita s-a vindecat cu sechela de tipul sindromului posttrombotic,
tratamentul medicamentos, fizical si kinetoterapeutic are ca obiectiv principal tonifierea
peretelui venos, devenit insuficient din cauza inflamatiei si a procesului degenerativ instalat
(din cauza boiii si datorita valvulelor incontinente)
Trebuie sa se tina cont de existenta sau absenta unei reactii inflarnatoare periflebitice (se
poate aplica doar in absenta acesteia!l):

bai alternative 28-38, contraste termice rnici

afuziuni alternative la nivelul extrernitatii bolnave

masaj subacval la o presiune a jetului de 2-3 atmosfere, evitand traiectele venoase

bai galvanice, trei sau patru celulare, la 36C;

Galvanizare cu electrodu! pozitiv

in spatiul popliteu si electrodul negativ pe fata dorsala a piciorului

curenti de joasa si medie frecventa

Balneoterapia:
Apele termale sunt indicate la peste 6 luni de la episodul acut
apele carbogazoase sunt permise daca nu exista suferinra miocardica
apele sarate sunt foarte indicate (inotul in apa sarata este favorabil pentru circulatia
venolimfatica)

72

VIII. Recuperarea medicala in insuficienta cardiaca

lnsuficienta cardiaca congestiva


Definitie
Clasic insuficienta cardiaca este definita ca un sindrorn clinic determinat de incapacitatea
inimii de a asigura debitul circulator necesar activitatii metabolice tisulare sau asigurarea
acestui debit cu pretul unei cresteri sirnptomatice a presiunilor de umplere a cordului
Insuficienta cardiaca congestiva (ICC) este cornplicatia principala a bolilor cardiace. Ea
este o stare patologica cauzata de deteriorarea functiei de pompa a cordului (tranzitorie sau
durabila). Cordul nu este in stare sa transporte sange suficient pentru a satisface necesitatile
metabolice ale tesuturilor.
Insuficienta cardiaca peace afecta partea stanga a inimii, partea dreapta sau arnbele. De
obicei, partea stanga este afectata prima. Fiecare parte este compusa din doua carnere: atriul,
camera superioara si ventriculul, sau camera inferioara. Atriul primeste sangele, in timp ce
ventriculul pornpeaza sangele in corp. Insuficienta cardiaca apare atunci cand oricare din
aceste carnere isi pierde capacitatea de a asigura debitul sanguin in conditii normale
Semne si simptome
- stadiile incipiente: dispnee de efort; scaderea capacitatii fizice; fatigabilitatea; astenie;
tahipnee la efort fizic rnoderat; raluri mici nesonore la baza plarnanilor (in special dupa efort);
- stadii avansate: dispnee,
paroxistica;

ortopnee;

tahipnee de repaus; ruse nocturna; dispnee nocturna

accese nocturne de respiratie suieratoare .,wheezing".

in lipsa

anamnczci de astm bronsic sau infectie respiratorie (astm cardiac); anorexie; senzatia de
greutate sub rebordul costal drept, hepacornegalie; raluri multiple la baza plamanilor; edeme la
picioare, extremitati reci;
- insuficienta severa: dereglari cerebrale;

cianoza; ascita; hipotensiune arteriala; puls

alternant; anasarca; sputa rozata, spumoasa: accentuarea zgornorului Il pe artera pulmonara;


respiratie Cheine-Stokes.
Cauze
- comune:

cardiopatia

ischernica,

hipertensiunea

aneriala.

cardita

reumatismala.

valvulopatiile, cardiomiopatiile.
Clasificarea NYHA
Clasa I - activitatea fizica nu este limitata. Activitatea fizica obisnuita nu suscita aparitia
simptomelor.
Clasa II - limitarea moderata a acrivitatii fizice. Activitatea fizica obisnuita provoaca
aparitia sirnptomelor de fatigabilitate. palpitatii. dispnee sau dureri anginoase.

73

- ..... _: . --~ ..

Clasa III - limitarea marcata a activitatii fizice. Pacientul se simte confortabil in repaus,
activitatea fizica rnoderata suscita aparitia simptoamelor mentionate anterior.
Clasa IV - nici un efort fizic nu se produce fara disconfort. Simptomele pot fi prezente in
repaus.
Mecanismele care stau la baza rezultatelor favorabile ale exercitiului fizic la pacientii
cu insuficienta cardiaca sunt:
Ameliorarea utilizarii periferice a 02 pnn vasodilatatie locala, cresterea debitului
muscular, cresterea consurnului se 02 local si general, cresterea diferentei arteriovenoase

Ameliorarea metabolismului muscular, cu cresterea capacitatii oxidative a enzimelor


mitocondriale
Ameliorarea modificarilor structurale, histologice si histochimice, ce apar de obicei in
insuficienta cardiaca cronica: atrofia fibrelor striate, inlocuirea fibrelor rnusculare de tip II cu
fibre de tip I, scaderea nivelului enzirnelor mitocondriale oxidative
Ameliorarea functiei endoteliale
Echilibrarea sistemului neurohormonal

Ameliorarea ventilatiei
In trecut, pacientilor cu disfunctie ventriculara stanga severa sau cu fenomene clinice de
insuficienta cardiaca congestiva li se interzicea efectuarea oricaror eforturi fizice. In cazul
pacientilor

cu acelasi grad de disfunctie ventriculara

stanga si aceleasi semne clinice de

insuficienta cardiaca, capacitatea de efort difera foarte mult. In conditii de supraveghere


atenta, testarea de efort a pacientilor cu insuficienta cardiaca nu este contraindicata ci
cvasiobligatorie penrru stabilirea capacitatii efective de efort.
Capacitatea de efort este redusa atat prin insuficienta mecanismelor centrale cat si a celor
periferice de adaptare la efort; insuficienta acestor mecanisme se datoreaza atat suferintei
cardiace propriu-zise cat si sedentarismului bolnavilor
In ceea ce priveste mecanimele centrale, respectiv cresterea debitului cardiac, ea este
limitata prin cresterea insuficienta atac a debitului sistolic cat si a frecventei cardiace in timpul
efortului
Spre deosebire de individul normal se inregistreaza cresterea presiunii telediastolice in
vemriculul Stang - cresterea presiunii in capilarul pulmonar care, prin hiperventilatie, va
determina epuizarea muschilor respiratori, aparitia dispneei - intreruperea efortului

74

- . . .. - .

- ---

In ceea ce priveste mecanismele periferice de adaptare la efort, la pacientul cu IC atat


vasodilatatia arteriolara cat si cresterea extractiei tisulare de oxigen sunt de o intensitate mai

redusa decat in cazul individului antrenat

'C\

-;

Vasoconstrictia
"'

arteriolara

importanta

secundara activarii sisternului nervos sirnpatic;

aceasta prin cresterea postsarcinii, contribuie la scaderea debirului cardiac sistolic, si reduce
gradul vasodilatatiei arteriolare musculare si debitul sanguin muscular in grupele musculare in
activitate. Ca urmare sunt solicitate in mai mare masura mecanismele centrale de adaptare la
efort, deja insuficiente, iar pe de alta parte, cresterea insuficienta a debitului sanguin muscular
va determina formarea de lactat, care contribuie la aparitia dispneei, fatigabilitatii musculare si
oprirea efortului
Factori care due la cresterea capacitatii de efort prin antrenament fizic:
eliberarea din endoteliul vascular a unui factor relaxant in cursul efortului fizic, care
contracareaza efectul vasoconstrictor simpatic determinand vasodilatatie si cresterea debirului
muscular
pnn intrarea intarziata m functiune

a mecanismelor cencrale de adaptare la efort,

cresterea presiunii in capilarul pulrnonar va f intarziata si va apare la nive]uri mai mari ale
efortului - va creste capacitatea de efort a bo lnavilor
dupa antrenarnent fizic bolnavii pot presta efort pana la valori rnai mari ale presiunii in
capilarul pulmonar sau niveluri mai ridicate ale lactatului sanguin
Metodologia

recuperarii bolnavului

cu insuficienta

cardiaca este superpozabila cu

aceea a bolnavului cu infarct miocardic acut in faza a II-a a recuperarii. Difera insa substantial
prin intensitatea si durata efortului depus si prin obiectivele recuperarii
Obiective:
Irnpiedicarea

deconditionarii

fizice a bolnavului

peste limita

impusa de suferinta

miocardica
Cresterea capacitatii de efort - repercursiuni benefice asupra activitatii bolnavului
Testarea la efort
Pentru srabilirea prograrnului de recuperate este necesara testarea de efort !!
Testarea se va efectua sub medicatia pe care bolnavul o utilizeaza curent (in caz
contrar_capacitatea sa de efort va fi mai redusa)
Covorul rulant, cicloergornetru
Metodologia testarii poate fi cea clasica in trepte de 25 W si 3 minute, dar datorita
aparitiei rapide a oboselii rnusculare si a dispneei majoritatea autorilor recornanda trepte de 2

75

-. -

. ...

minute sau de 1 minut; in aceste cazuri cresterea efortului nu este de 25-30 W ci mai redusa

(lOW si 20W)
In cursul testarii de efort se urmaresc aceeasi pararnetrii, se pune msa un accent
deosebit pe MV02 maxim si pe TA ca semn precoce si important al aparitiei fenomenelor de
insuficienta ventriculara stanga

In urma testarii se stabileste programul concret de antrenament


Antrenamentul la efort:
Frecventa - zilnic
Intensitatea efortului - va fi redusa urmarindu-se obtinerea unei frecvente cardiace de
70-85% din frecventa cardiaca maxima atinsa in cursul testarii de efort (frecventa<l35-140
batai/rnin; < cu 10 batai/rnin frecventei cardiace la care apar simptomele de insuficienta
cardiaca - dispneea)
Durata efortului - maxim 30 de minute (5-10 minute crescand progresiv in functie de

toleranta bolnavului)
Fiecare perioada de antrenament este precedata de o perioada de incalzire de 5-10
minute ( ex respiratorii, stretching)

Antrenarnentul va f terminat rot printr-o perioada de 5-10 minute de relaxare (ex


respiratorii, stretching)
Antrenamentul

propriu-zis

se va desfasura intotdeauna cu pauze, eel putin in perioada

initiala sau in cazul in care sunt incluse rnai multe tipuri de antrenarnent fizic
In cazul in care mersul pe jos este singurul mod de antrenarnent - in stadiile avansate
de antrenament sa fie continuu, pentru o perioada de 30 de minute
Exista trei tipuri de activitati care se practica in scopul antrenarii bolnavilor cu IC:
Cel mai utilizat este mersul pe jos care asigura o frecventa cardiaca intre 70-85% din
FCMx (viteza recomandata==4-5 km/ora)

Daca mersul pe jos nu este simptomatic si nu depaseste frecventa de antrenament


prescrisa, se vor intercala scurte perioade de jogging (cate 25 m la fiecare 500 m parcursi prin
rners pe jos
Gimnastica medicala - exercitiile efecruate in perioada de incalzire, dar efectuate mult
mai viguros
Dupa

3-6

luni

pacientul

poate

continua

singur

antrenamentul

scopul

cresterii/rnentinerii capacitatii de efort obtinuta in perioada de anrrenarnent supravegheat

76

..r

IX. Recuperarea medicala in valvulopatiile cardiace

...,r

Morbiditatea

si mortalitatea

prin valvulopatii constituie

o parte importanta a patologiei

cardiovasculare
Stenoza rnitrala:
Reprezinta leziunea valvei mirrale ce produce un obstacol la trecerea fluxului sanguin
din

atriul

stang

in ventriculul

stang

avand

drept

consecinta

dilatarea

atriului

stang,

hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta


Insuficienta mitrala:
Insearnna trecerea anormala in sistola a unei parti din volumul sanguin al ventriculului
stang in atriul stang datorita afectarii integritatii aparatului valvular mitral
Stenoza aortica:
Reprezinta un obstacot
subvalvular

sau supravalvular,

la golirea ventriculului
de etiologie

stang, obstacol

diferita, cu multiple

ce poate fi valvular,

consecinte

anatomice

si

hernodinamice
lnsuficienta aortica:

Este o valvulopatie produsa de cauze multiple


incompleta

a valvelor

aortice;

in diastola

ce au drept rezultat

o parte din fluxul sanguin

inchiderea

din aorta revine in

ventriculul stang producand dialtatia si hipertrofia cavitatii


Stenoza tricuspidiana:
lnseamna obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul drept in ventriculul
valava tricuspida.

avand drept consecime

dilatarea atriului

drept prin

drept si cresterea presiunii

in

venele cave
Insuficienta tricuspidiana:
Reprezinta

trecerea anormala

a unei parti din volumul sanguin din VD

in

AD in

sistola, datorita afectarii integritatii aparatului tricuspidian

Recuperarea rnedicala la pacientii cu valvulopatii


Experienta recuperarii fizice la pacientii
realizat de antrenamentul

valvulari este restransa, dar beneficiul biologic

fizic in cardiopatia ischemica si infarctul miocardic acut se poate

extrapola si la aceasta categorie de pacienti


Valvulopatiile

au un impact medico-social

important: due la IC, deci limitare functionala

severa

77

--

. . . --

Sedentarismul prelungit .produce deconditionare

cardiocirculatorie

si musculara cu

scaderea capacitatii aerobe si a fortei musculare; scaderea cu 10% a debitului cardiac;


hipotensiune ortostatica; cresterea consumului de oxigen la nive]ul miocardului
Antrenamentul

fizic este indicat cu conditia unor rezerve hemodinamice m cazul

pacientilor cu valvulopatii compensate (IC els Isi II NYHA)


Este necesara o individualizare stricta a programului de antrenament fizic
Pentru selectionarea cazurilor care pot beneficia de antrenament fizic este indicat un test
de efort submaximal (70-80% din frecventa maxima teoretica)
Testul de efort serveste drept baza pentru determinarea nivelului de antrenament si ca
nivel de referinta pentru urmarirea evolutiei ulterioare a tolerantei la efort
Pacientul trebuie sa fie informat asupra avantajelor oferite de o activitate fizica usoara
sau rnedie, dar regulata
Este necesar bilantul riguros al pacientului inainte de admiterea in programul de
antrenarnent: examen clinic, EKG, Rx toracic, ecografie cardiaca, cateterism cardiac (poate
aprecia direct presiunile pulmonare si rasunetul valvulopatiei asupra functiei ventriculare)
Contraindicatii ale recuperarii fizice in valvulopatii:
Valvulopatii cu hipertensiune pulrnonara severa
Cardiornegalie importanta
Alterarea functiei ventriculului stg (eco Doppler)
Aritrnii ventriculare maligne
Stenoza pulmonara stransa; stenoza aortica simptornatica
Cardiorniopatie hipertrofica obstructiva
Coarctatia de aorta
Antrenamentul fizic aerob se desfasoara in sedinte cu intensitate, ritmicitate, durata asernanatoare cu cea a coronarianului
Intensitatea - apreciata prin testul de efort initial. Se indica drept limite: 70% din
capacitatea functionala apreciata prin testul de efort in cazul valvulopatiilor usoare; 50-55% la
formele cu rasunet functional marcat
Durata antrenamentului: 45 minute
Exercitiile propriu-zise trebuie sa fie alternate cu exercitii respiratorii care due in timp la
ameliorarea CPT si a VEMS-ului
La sfarsitul sedintei se aplica tehnici de relaxare si masa

78

Recuperarea medicala a pacientilor cu valvulopatii operati


Operatii: remodelarea valvei (valvulotomie, valvuloplastie); implantarea de proteze

..J

valvulare
Pregatirea preoperatorie cuprinde obligatoriu kinetoterapia respiratorie care asigura:
drenaj bronsic eficient, invatarea respiratiei diafragrnatice

Faza O - preoperatorie:
Gimnastica respiratorie - importanta pentru pacientul cu decompensare a inimii stangi,
cu DVR sau DVO
Faza 1 - intraspitaliceasca:
j

II

In primele 24-48 ore postoperator - profilaxia complicatiilor: mobilizarea pasiva apoi

activa a MI; se asigura permeabilitatea cailor respiratorii


In ziua 3 postoperator se incepe mersul (conditii: absenta dispneei, absenta asteniei

.,

fizice importante, pulsul de repaus sub 100 batai/rninut, absenta galopului ventricular stg de
efort)
Din ziua 6 se incepe prograrnul de recuperare precoce
Antrenamentul cuprinde:
a

Bicicleta ergornetrica - 50-60W timp de 10 minute - cu mare atentie pentru ca se pot

deteriora suturile de insertie ale protezelor valvulare


Faza a 2-a de convalescenta:
" Marcheaza trecerea de la perioada acuta (postoperator) la revemrea la viata
socioprofesionala
Se precizeaza frecventa, durata, tipul de efort pennis in functie de particularitatile
evolutive

,
.!I

Programul este precedat de o testate la efort in functie de care se ia decizia incadrarii


in programul de recuperare
Program usor: exercitii respiratorii si plirnbari scurte
Program mediu: exercitii respiratorii, exercitii de mers, bicicleta ergometrica: 50-60W
Program de recuperate, dupa luna a 2-a postoperator, daca nu exista complicatii
postoperatorii, aplicat sub supraveghere medicala (TA, AV)
Prcgramul de antrenament: cateva minute de incalzire, gimnastica respiratorie.
mobilizarea centurii scapulare, exercitii fizice globale, antrenament la cicloergometru cu
cresterea progresiva a intensitatii (50-60% V02 - 80% V02); exercitii de intensitate rnedieusoara in revenire 5-10 minute

79

Antrenamentul la cicloergometru:

3 sedinte pe saptamana timp de 8 saptamani, la nivelul

de 70% din frecventa cardiaca maxima teoretica si inca 2 saptamani la 80% din frecventa
cardiaca maxima
Beneficiul

este maxim pentru valvulopatia aortica si relativ mic pentru valvularul

Pentru pacientul varstnic


progresive si mai indelungate;

cu insuficienta

cardiaca,

incalzirea

si exercitiul

mitral
fizic sunt

intensitatea efortului 50% V02 max, cu cresterea treptata in

functie de toleranta

In insuficienta cardiaca antrenarnentul este lent progresiv, intervalul de timp in care se


atinge efectul este de peste 6 luni si se efectueaza numai in centre medicale specializate

Faza a 3-a de intretinere:


Atunci cand starea hemodinamica permite, antrenarnentul trebuie sa depaseasca faza
activitatilor fizice rninime
Intensitatea antrenamentului este de 50- 70% din V02 maxim
ExercitiiJe fizice sunt aceleasi care sunt folosite in recuperarea pacientului coronarian
si se va insita asupra grupelor musculare care urmeaza a fi solicitate cu predilectie in profesia
pacientului
Fie ca este operar sau nu, pacientul
antrenament:

3 sedinte/saptarnana,

4-8

cu valvulopatie trebuie sa aiba un prag de

saptamani

( durata

suficienta pentru a limita

deconditionarea irnpusa de boala)


In plan subiectiv. prio antrenamentul fizic se arnelioreaza dispneea, palpitatiile si alte
manifestari legate de deconditionarea fizica anterioara

..

Recuperarea medicala postrevascularizare miocardica


Revascularizarea miocardica

include

tehnici

chirurgicale

ce permit

o crestere

substantiala, de durata, a debirului coronarian


Nu de putine ori, tehnicile de revascularizare (in special PTCA) reprezinta prima metoda
de tratarnent in infarctul miocardic acut: creste fluxul sanguin coronarian, scade deficitul
aerob rniocardic, creste capacitatea de efort
TratamentuJ chirurgical poate avea efecte benefice irnediate, dar el nu poate opri si nici
preveni procesul de aterornatoza.
Se considera ca starea functionala miocardica este ameliorata la coronarienii operati m
raport cu cei tratati medical si ca beneficiul se menrine 5 ani
In recuperarea bolnavilor dupa revascularizare miocardica se urmareste asigurarea unei
capacitati de efort maxime posibile.

80

La o parte din pacienti,

revascularizarea

chirurgicala

a miocardului

constituie

unica

posibilitate de tratament care le ofera o sansa potentiala de prelungire a vietii si reintegrare

-.
.J

.., .

utila in mediul social


In aprecierea

irrdicatiei

operatorii,

se iau in considerare

datele clinice,

investigatii

paraclinice specifice precum si alti factori ca: varsta, afectiuni asociate


In formele refractare la tratmentul medicamentos, sau cand acestea devin insuficiente, se

J
'

incearca indepartarea obstacolului

prin tehnici chirurgicale, ca endarterectomia transluminala

si, mai ales, revascularizarea miocardica prin bypass aortocoronarian, care se irnpune adesea
cu caracter de urgenta
Tratamentul medicamentos se va efecrua si dupa efectuarea interventiei chirurgicale
Indicatii:
Angina instabila invalidanta

care nu se stabilizeaza cu tratament medicamentos

Angina instabila cu tulburari hemodinamice

grave, in care pericolul

infarctului

este

iminent
Infarctul miocardic acut cu tulburari hemodinamice grave
Cardiopatia ischemica cu aritmii severe
Angina postinfarct miocardic, instabila medical
Ateroscleroza

coronariana avansata cu leziuni stenotice care reduc lumenul vasului cu

mai mult de 70-75%


Intensitatea

antrenamentului

fizic la care vor fi supusi

pacientii

cu revascularizare

rniocardica si rezultatele acestuia depind de:


II

Tratamentul chirurgical

Metodologia si intensitatea antrenamentului fizic

Severitatea bolii coronariene, importante fiind cele 3 mari consecinte fiziopatologice


care deriva din iscbemia coronariana

(scaderea performantei

ventriculului

stang, ischernia

rniocardica restanta, disritmiile secundare)


Factori iatrogeni (tratarnentul medicamentos al paciemului)
Revascularizarea

miocardica prin bypass aortocoronarian

Preoperator:
Exercitii de respiratie - inspir profund si expir profund si lent
Exercitii de mobilizare

usoara a toracelui si a mernbrelor superioare si inferioare

5-6 minute, de 5-6 ori/zi


Postoperator in primele 24 ore:
Asistare respiratorie prin tub endotraheal in sectia A TI

81

- . ...... --

--...

Kinetoterapia in aceasta faza ajuta la o trecere mai rapida eatre ventilatia spomana
Zilnic, de mai multe ori pe zi, in functie de starea clinica a pacientului, se practica
exercitii de respiratie, mobilizare sistematica a membrelor superioare si inferioare
Postoperator, dupa 2-3 zile:
Exercitii respiratorii
Exercitii de mobilizare a membrelor inferioare din pozitie sezanda si exercitii de mers
cu supraveghere
Din ziua a 7-a program de recuperare precoce - criterii de admitere:

Absenta complicatiilor- infarct, pericardita, tulburari ventilatorii


TA sistolica >90 mm Hg
F recventa cardiaca de repaus < 100 b/min
Fractia de ejectie a vS peste 40%
Hb > 10 g/lOOml
Absenta rulburarilor neurologice
Antrenamentul precoce la cicloergornetru:
a

Timp de 10-20 minute. l 5-60 W, durata si incarcarea fiind in functie de toleranta

subiectiva a pacientului si vor f crescute zilnic, cu urmatoarele conditii: AV la efort sa nu fie


mai mare de 20 b/min fata de cea de repaus; TA sistolica sa fie sub 180 mrnHG
La sfarsitul internarii in sectia de terapie imensiva se realizeaza un test de efort util
pentru cunoasterea capacitatii functionale si a nivelului de activitate fizica permisa m
continuare
Daca se realizeaza un V02 de 1200 ml/min (valoarea medie atinsa de majoritatea
pacientilor) se vor putea permite: mers pe teren plat 5-6 km/h; activitate casnica curenta;
activitati usoare de gradinarit
Testul de efort:
este indicat la toti pacientii care nu prezinta complicatii postoperatorii
Se realizeaza la 1 h dupa micul dejun
Se incepe fara in care are (OW). se creste cu 1 OW/minut sau in trepte de 25 W/3 min
Se monitorizeaza: frecventa cardiaca, TA, EKG, parametrii respiratori si parametrii
metabolici
Criteriile de intrerupere a efortului sunt: angina pectorala, dispnee, oboseala, dureri in
gmbe, raspuns inadecvat la efort al TA
Faza a2-a de recuperate post bypass aortocoronarian
4 saptamani - 20 sedinte

82

..

-. .

Gimnastica

respiratorie;

exercitii

de

mers

10-20-30

minute,

antrenamentul propriu-zis - primele sedinte sunt de tatonare si recomandarea


-

.,...r

de

2-3

ori/zi;

este sa nu se

depaseasca 60-80% din nivelul efortului atins la testul de efort


Programul de antrenament propriu-zis cuprinde:
Cateva minute (5-10 minute) de incalzire si exercitii respiratorii
Bicicleta

ergometrica - 2 minute

incalzire,

cu incarcare

progresiva la 50-60%

din

efortul maxim tolerat; 4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat; 3 minute Ia
50-60% din efortul maxim tolerat; 5 minute la 30-60% din incarcarea maxima
III

Exercitii de relaxare

Durata medie a sedintei de antrenament este de 45-60 minute


La sfarsitul fazei a2-a se efectueaza din nou testare de efort pentru a evalua beneficiul
antrenamentul ui
'I

-,

;_

Faza a 3-a de recuperare post bypass aortocoronarian


Aceasta faza cuprinde totalitatea masurilor care au drept scop rnentinerea de lunga durata
a beneficiilor obtinute in faza a 2-a
Exernplu practic de program de recuperate:
Aparat de vaslit (5-10 min)- pauza (2 min)
Cicloergometru

(5-10 min)-

pauza (2 min)

Covor rulant (5-10 min) - pauza (2 min)


La incepultul programului - exercitii de pregatire, iar la sfarsitul prograrnului exercitii de
relaxare
j

Mersul pe jos timp de 30-60 min cu viteza de 5 km/h


Este permis si joggingul, dar progresiv, alternat initial cu perioade
alergare se stabileste

de mers; viteza de

individual in functie de frecvenra cardiaca si confortul respirator

Sporturi permise: ciclism, natatie


Sporruri contraindicate:

cele care presupun eforturi izometrice

intense (judo, fotbal,

baschet, rugby, etc)

Recuperarea postangioplastie transluminala coronariana percutanata


Tehnica operatorie consta in introducerea prin vena safena a unui cateter cu balonas care
destenozeaza coronarele si ulterior, implantarea unui stent. Daca acest lucru nu este posibil
pacientii

sum trimisi

la bypass aortocoronarian,

care reprezinta o tehnica operatorie

mai

laborioasa
La 3-5 zile dupa interventie se face testare de efort

83

Recuperarea dureaza 6-12 saptamani si este identica cu cea din faza a2-a post Uv1A
Timp de 1-2

saptamani recuperarea

se face in spital

sub supravegherea

medicului

specialist cardiolog si de recuperare


Faza a 2-a de recuperare post PTCA urmareste sa redea pacientului maximum posibil din
capacitatea sa fizica, cornpatibila cu starea functionala a cordului
Obiective:
Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea

utilizarii

periferice a oxigenului
Cresterea capacitatii

de efort maximal (V02max)

prin aceeasi ameliorare

a utilizarii

periferice a 02

Arneliorarea performantei cardiace rnaxime


Dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale
Costul energetic al acestei etape este, de regula, 5- 7 IvfETS
La sfarsitul acestei faze se apreciaza capacitatea de efort a bclnavului
Sedinta de antrenament este alcatuita din 3 parti distincte:
l. Incalzirea,

respectiv exercitiile fizice pregatitoare pentru antrenamentul propnu-

zis.aceste ex trebuie sa includa pregatirea musculaturii care va fi antrenata si pregatirea


aparatului cardio-vascular
1. Antrenamentul propriu-zis, cu o durata variabila, intensitatea fond dependenta de
varsta bolnavului, de starea functionala a aparatului cardio-vascular, de activitatea fizica
anterioara
3. Perioada de relaxare (5-J O min)
Urmarirea antrenarnentului se face prin urmatorii parametrii de baza: frecventa cardiaca
si scala de autopercepere a intensitatii efortului, la care se poate adauga controlul TA
lntensitatea antrenamentului este eel mai bine apreciata prin frecventa cardiaca care
trebuie sa fie de aprox 120-130/min pentru indivizii peste 40 ani si 135-140/rnin pentru
indivizii sub 40 ani. Efortul de joasa intensitate este recomandat la pacientii intens
deconditionati fizic care nu pot efectua un efort atat de intens incat sa asigure o frecventa intre
70-80%; la pacientii cu fenomene de insuficienta ventriculara stanga, la care, la valori de 7080% ale frecventei cardiace, pot sa apara manifestari clinice ale IVS (dispnee severa)
Durata antrenamentului initial 5-10 minute, crescand progresiv, in functie de toleranta
bolnavului pana la 30 minute, limita care nu va fi depasita in general
Dupa terrninarea antrenarnentului se pot adauga jocuri recreative care vor antrena m
continuare bolnavul [a o frecventa cardiaca sub cea atinsa in timpul antrenamentului propriu-

84

zis. In cazurile in care durata antrenamentului nu poate fi cea dorita se poate recurge la
antrenamentul cu intervale

Frecventa antrenarnentului - sunt necesare eel putin 3-4 antrenamente pe saptamana


despartite prin cate o zi libera. Cresterea frecventei de antrenament peste acest numar nu este
benefica, in schirnb, poate creste disconfortul muscular al pacientului
Efortul izomerric poate fi utilizat in mod progresiv in a 2-a parte a fazei a2-a de
recuperare; acest efort izometric creste capacitatea de efort a bolnavului si posibilitatile sale de
adaptare si de revenire la o viata fizica activa cat rnai apropiata de normal
F aza a 3-a de recuperare post PTCA
Este similara cu cea de la bypassul aorocoronarian

.,

La 3 si la 6 )uni se face un test de efort, ulterior acesta determinandu-se anual


Are ca scop mentinerea si eventual, ameliorarea conditiei fizice si a pararnetrilor

functionali cardiaci obtinuti in faza a2-a


Capacitatea de efort de 7 METS este suficient de mare pentru a asigura o viata activa,
inclusiv reluarea activitatii profesionale. Pentru pacientii care nu reusesc sa atinga capacitatea
de efort de 7 METS in timpu! fazei a 2-a intrarea in faza a 3-a va fi mai tardiva (in mornentul
in care pacientii reusesc sa atinga capacitatea de efort optima)
Antrenamentul fizic se desfasoara de 3 ori pe saptamana
Durata sedintelor de antrenament este de min I ora, dar avand m vedere activitatile
recreative care se asociaza, durata ancrenamentului poate sa creasca pana la l,5-2 ore
Pericolul principal al antrenamentului si sporturilor recreative practicate nestandardizat si
nesupravegheat este suprasolicitarea de catre bolnavi, care deveniti asirnptomatici, pot depune
eforturi excesive, inclusiv sporruri care cer eforturi izometrice mari avand un efect nefavorabil
asupra evolutiei cardiopatiei ischemice
Complicatii postoperatorii posibile:
l. Imediate: hemoragia, aritrniile, hiper/hipotensiunea, infectiile, emboliile pulrnonare
2. Tardive: obliterarea stenrului ( 10-20%); IM (sub 4%)
Nu trebuie uitat ca postrevascularizare miocardica

pacienrul

ramane un pacient

coronarian care trebuie sa respecte cu strictete regulile de profilaxie secundara

85

X. Cura balneara in bolile cardiovasculare

Trimiterea la cura balneara a unui pacient cu boala cardiovasculara este un act medical ce
implica responsabilitate si cunoastere. Un nivel bazic de cunostinte in domeniu ar trebui sa
permita raspunsuri corecte la eel putin 3 intrebari:
1. Ce inseamna "tratamentul" balnear al bolilor cardiovasculare?
2. Care este armamentariurnul balnear cardiovascular?

3. Cine beneficiaza de tratament balnear?


Cura balneara este complex terapeutic cumuland actiunea tuturor factorilor naturali
terapeutici (FNT) prezenti in statiune, actiune directa locala (variabila de la un factor la altul),
si actiune generala nespeci.fica (conditionata de reactivitatea individuala si de capacitatea de
adaptare a fiecaruia).
Factorii

naiurali

terapeutici

(FrlT)

sum ansamblul

elememelor fizice/chimice

terapeutice, sanogene naturale stiintific dovedite ?1 traditional recunoscute ca eficiente


terapeutic . ei cuprind:

apele minerale terapeutice


lacurile si namolurile terapeutice
gazele terapeutice
ansamblul elementelor fizico-chimice/climatice ale litoralului marin

factorii sanogeni ai principalelor tipuri de bioclima a Romaniei, inclusiv de la nivelul


grotelor si salinelor
Factorii naturali terapeutici utilizati pentru cura balneara a bolnavului cardiac sum:
Gazele terapeutice - mofeta

Apele rninerale carbogazoase in cura externa


Apele minerale sulfuroase in cura externa
Complexul de factori ai litoralului (talasoterapia)

Climatul si microclirnatul
Tipurile de cura balneara utilizate pentru bolnavul cardiac sunt:
1. cura balneara in scop profilactic
a) profilaxia primara
b) profilaxia secundara
2. cura baJneara de recuperare
Nu se foloseste, pentru acest tip de patologie, cura balneara de tip terapeutic.

86

. -

--

La) Cura balneara in scop profilactic - Profilaxia primara


Aceasta cura se adreseaza factorilor de rise aterosclerotic
I-,

si coronarian.

Se realizeaza

pnn:
- efectul FNT specifici

- efectul climatului
- antrenarnent fizic dozat la efort
- educatia pentru sanatate
inducerea de modificari comportamentale

Avantajul realizarii

profilaxiei

primare a boli!or

cardiovasculare

sub forma de cura

balneara ii reprezinta faptul ca pacientul beneficiaza de supraveghere si indrurnare rnedicala


continuu, pe tot parcursul curei, care se poate intinde pana la 21 de zile.
Pentru

cura balneara

profilacica

primara

a bolilor

cardiovasculare,

factorii naturali

terapeutici utilizati sunt:


- complexul de FNT al litoralului
- namolurile terapeutice
- bioxidul de carbon, sub forma mofetelor si a apelor minerale carbogazoase
- apele rninerale sulfuroase
- apele rninerale iodurate

Mecanisme de actiune ale FNT In cura balneara profilactica primara

a bolilor

cardiace
Complexul de factori ai litoralului
Mecanisme de actiune
Influentarea termoreglarii - adaptare rapida
Adaptarea la efort
Modificari lipidice
Stimulare TSH, rnodificari endocrino-rnetabolice
Creste activitatea renininica plasrnatica, acizii grasi liberi, catecolaminele

urinare - rise

la hipertensivi

Indicatii ale curei balneare pe litoralul Marii Negre


HTA std.I
tulburari metabolice de tip dislipidernic

(efect hipocolesterolemiant

side crestere a HDL)

Contraindicatii generate ale curei balneare pe litoralul Marii Negre


focare de infectie
TBC pulmonar chiar stabilizat recent

87

afectiuni digestive cu potential de decompensare: boala ul eroasa. hepatita croruca


persistenta
boli endocrine: hipertiroidia, boala Basedow, hiperestrogenismu . menopauza
fibromatoza uterina sangeranda
boli cardiovasculare avansate
procese maligne sau benigne cu rise de malignizare
efort de aclimatizare mare, cu rise de decompensare
Namolurile terapeutice (peloido-terapia)
La aplicarea namolului therapeutic, datorita proprietatilor termice, mecanice si chimice
ale acestuia,

se produce o stimulare a neuroreceptorilor periferici, ce determina o serie de

reflexe locale si la distanta, cu efect favorabil pe diverse functii. Dupa aceasta prima faza de
actiune, denumita reflexa , urmeaza faza neuroumorala, cu eliberare de mediatori chimici si
inf1uentarea sisternului diencefalo-hipofizo-suprarenalian
Efecte peloidoterapie i
Actiunea pe aparatul cardio-vascular
Are loc stimularea reactiilor cardio-vasculare

cu accentuarea hemodinamicii prm

mecanisrne periferice si centrale , ca o consecinta a nevoii de termoreglare in urrna aplicatiei


de namol cald .cu vasodilatatie.
Consecinte imediate :
a. rnobilizarea depozitelor sanguine si antrenarea lor in circuitul general, astfel incit o
multitudine de procese patologice

in care predomina staza sanguina , ischemia , sunt net

ameliorate sau stagnate


b. procesele tip inflamator pe fond degenerative /inflarnator , sechele posttraumatice cu
predominenta stazei si edernului se arnelioreaza
Aceste efecte dureaza 2--4 ore in functie de reactivitatea vasculara individuala.
Consecinte tardive :
a.arneliorarile au efect in timp ( !uni de zile ) cu un antrenament vasomotor superior celor
care nu au urmat aceasta terapie.
Rezulta efectul sanogen al peloizilor : vasodilatator , rezorbtiv

antiinflamator

de

vascularizare optima a zonelor ischemiate , gimnastica vasculara.


Contraindicatiile peloidoterapiei
afectiuni cardiovasculare cu resurse functionale limitate si cu rise de decompensare
HTA > l 80mmHg sau hipotensiune < 1 OOrnrnHg
accidente miocardice sau ischemice vasculare recente

88

afectiuni vasculare periferice : arteriopatii

grave , tromboflebite sau ulcere varicoase ,

tulburari trofice

Ape sulfuroase cu concentratie mare


.J

Mecanisme de actiune:
Cresterea puterii de sulfoconjugare in peretele aortei a catecolaminelor - simpaticoliza
Scaderea lipidelor plasmatice

Scaderea efectelor catecolaminice pe miocard si vase periferice


Probabila actiune heparinica
Statiuni balneare: Baile Herculane, Pucioasa, Calimanesti
Bioxidul de carbon

Se utilizeaza sub forma de ape carbogazoase si mofete


Pondere folosirii lui este mai mica in profilaxia primara
Statiuni balneare: Tusnad, Borsec, Balvanyos, Vatra Dornei, Covasna, Buzias
Pentru statiuni ca Tusnad, Vatra Dornei, Borsec, datorita climatului alpin solicitant,
indicatiile prescrierii !or in bolile cardiovasculare se limiteaza la:
- cura balneara profilactica primara
- cura balneara de recuperare pentru arteriopatii periferice
Ape minerale iodurate
Efecte:
efecte pe circulatia periferica ( efecte vasodilatatoare)
efecte pe metabolismul lipidic si calcic, acid uric
Indicatii
c.renoterapia cu ape iodurate rnixte - alcaline, clorurato-sodice, eventual sulfuroase,
cu concentratii hipotone si izotone (Baile Olanesti. Calimanesti-Caciulata) - in afectiuni
endocrinettiroida, ovar) si in afectiuni rnetabolice (ateroscleroza, guta, hiperuricemie)
balnearie externa cu ape sarate iodurate in afectiuni circulatorii periferice pe fond
aterosclerotic
1.b) Cura balneara in scop profilactic - Profilaxia secundara
Un pacient cu boala cardiovasculara constituita poate primi indicatie de cura balneara in
scopul profilaxiei secundare, cu urmatoarele conditii:
Boala cardiaca sa fie cu istoric cunoscut
Boala cardiaca sa fie tratata
Boala cardiaca sa tie controlata
Riscut de complicatii evaluat - fara rise previzibil de decompensare

89

Statiuni balneare recomandate pentru profilaxia secundara a bolilor cardiovasculare

Covasna
Buzias
Lipova
Herculane
Literal (pentru venopatii)
Indicatii pentru cura balneara profilactica secundara
Arteriopatii
Cardiopatia ischemica cronica: faza a Ila post infarct (3 luni,fara angor, fara tulburari
de ritm), angor stabil, BCI fara angor
HT A I si II sub control, fara boli asociate
Valvulopatii
Sechele A VC
Boli cronice venoase
FNT utilizati in cura balneara profilactica secundara
Ape sulfuroase concentrate in cura externa
Ape carbogazoase si mofete
Apele minerale sulfuroase
Sunt ape minerale care contin eel putin lmg sulf titrabil sub forrna de H2S, HS, S,
tiosulfati sau complexe coloidale sulfuroase la litru.
Efectele demonstrate ale crenoterapiei

cu ape sulfuroase asupra unor mecanisme

rnetabolice, traduse prin norma!izarea lipemiei

si lipidogramei, cresterea heparinerniei

endogene si efect hipoglicerniant au dus la indicarea curelor cu ape sulfuroase in diabetul


zaharat si ateroscleroza cu diateza urica
Efecte
Apele sulfuroase a caror concentratie poate depasi 200mgH2S/l (Nicolina-Iasi)
determina aparitia acidului adenilic in tegurnent-evasodilatatie cutanata, cu scaderea TA si
imbunatatirea irigatiei arteriale periferice dupa baile sulfuroase.
Sulful resorbit tegumentar determina scaderea glicerniei la diabetici
Vasodilatatie cutanata prin simpaticoliza (sulfoconjugarea catecolarninelor in peretele
vascular)
Cresterea flux sanguin vascular muscular

90

--e-

---" .... .. - --

Bioxidul de carbon
Efecte

9 ..

Vasodilatatie cutanata prin actiune directa a C02 1a nivelul metaarteriolei

_;

Cresterea flux sanguin cerebral

l
J

Creste flux sanguin muschii scheletici


Influenta asupra dinarnicii catecolaminelor urinare si a activitatii reninice plasmatice
Aplicatiile de bioxid de carbon sub forma de mofete
In Romania exista mofeta naturala terapeutica, constand in emanatii naturale de dioxid de
carbon gaz uscat; in prezent se folosesc emanatiile spontane naturale de C02 gaz sau se
foreaza pana in stratul de gaz, care e apoi dirijat si folosit terapeutic.
Efecte mofetoterapiei
circulatia cerebrala:

fluxul sanguin cerebral cu 75%-+ Tputerea de concentrare si

randarnent intelectual
circulatia periferica: hiperemie cutanata prm actiunea directa a C02 pe metaarteriola, cu cresterea temperaturii cutanate cu l .5-4grd C ; cresterea fluxului sanguine
muscular cu 44% in musculatura scheletica - ameliorarea indicelui de claudicatie la pacientii
cu arteriopatie
hemodinamic general - crutare energetica a cordului prin: [, TAd prin

rezistentei

periferice, J, perioadei de preejectie, -1- timpului de ejectie.vl- volumului-bataie


efecte generate benefice: -!, catecolaminelor, .,J, lipidelor sanguine la aterosclerotici, -1adezivitatii plachetare la coronarieni, modificarea angiotensinei la hipertensivi
Indicatiile mofetei
profilaxia secundara si cura de recuperare in bolile cardiovasculare, inclusive afectiuni
cardiace cu reserve functionale

!imitate,

boli arteriale cu tulburari trofice cutanate si

rnanifestari aterosclerotice (trombangeita Burger,sd. ischernice periferice cornice std I/II/III/IV


fara indicatii chirurgicale) prin cresterea indicelui de claudicatie si a distantei de mers
pondere mai mica in profilaxia primara afectiuni cardiovasculare
bioxidul de carbon este eel rnai fiziologic vasodilatator prin mecanism direct, nemediat
Efectele mofetei sunt superioare bai1or carbogazoase, deoarece:
C02-ul este inhalat si dizolvat plasmatic, cu efecre hernodinamice superioare celor
datorate strict patrunderii emanate
permite evitarea factorului termic si factorului de presiune hidrostatica supraadaugate
datorate imersiei, care limiteaza indicatiile bailor carbogazoase

91

.. -...:.

-. ~

Aplicatiile de bioxid de carbon - Apele minerale carbogazoase


Sunt ape minerale care comin eel putin lg C02/l. Pentru ca prezenta acidului carbonic
mareste puterea de dizolvare, apele carbogazoase sunt rareori simple; ele se intalnesc sub
forma de ape carbogazoase mixte, bicarbonatate, cloruro-sodice, feruginoase, sulfuroase etc.
din aceasta cauza, este necesara atentie sporita la bolile associate, care se pot constitui in
contraindicatii
Efecte
Pe langa senzatia subiectiva de intepatura si caldura, produce hiperemie a pielii net
determinate la nivelul contactu!ui cu apa.
Efectele

terapeutice

se datoresc

actiunii

dioxidului

de

carbon

direct,

fara

rnediator.asupra rnusculaturii netede din vas. S-a observat hiperemie cutanata dupa baia
carbogazoasa prin vasodilatatie cutanata, cu consecinte asupra valorilor tensionale in sens
hipo tensor.
Dioxidul de carbon determina si o crestere a debirului cardiac in conditiile scaderii TA
si a frecventei cardiace, fenomen interpretat ca actiune energetica de crutare.
Baile carbogazoase determina la sfarsitul curei, scaderea timpului de pre-ejectie s1
cresterea timpului de ejectie, cu cresterea volurn-bataii
Terapia

carbogazoasa

are s:

actiune

reglatoare

vegetativa

cu

repercusium

hemodinamice.
Actiunea C02 prin bai externe sum rnai slabe ca efect comparativ curei cu mofete.
Indicatiile

bailor carbogazoase:

profilaxia

secundara

si recuperare in afectiuni

cardiovasculare, cu contraindicatii ferme in caz de rise de decornpensare. Se tine cont si de


prezenta altor factori din complexul balnear: Covasna (climat subalpin), Vatra Domei si
Borsec( climat stimulant de munte), Buzias (climat de crutare deal-co line)

2. Cura balneara de recuperare


Scop
prevenirea recidivelor si a posibilelor decompensari I reactivari
ameliorarea tolerantei fizice si psihice fata de boala, cu mentinerea stiluiui de viata
adecvat fiecarei afectiuni si strict individualizat
mentinerea si cresterea restantului functional
readaptare si reeducare a pacienrului la viata personala/profesionala/socio-familiala in
concordanta cu restantele functionale datorate bolii

92

- . : ~ _ ... - :.._.

Obiective
Cresterea sperantei de viata
Cresterea calitatii vietii
Reducerea consecintelor psihologice ale bolii
Reinsertia socioprofesionala
Cresterea tolerantei la efort
Preventie recidive, complicatii, disfunctii
Recuperarea dupa infarct miocardic in statiunea balneara
Necesita diagnostic si evaluare functionala
Faza a II-a tardiva si faza a III-a
Cuprinde: aplicatii de factor natural terapeutic (climat, talassoterapie, ape iodurate,
sarate, carbogazoase), psihoterapie, antrenament fizic dozat. dieta, educatie pentru sanatate,
terapie cognitiv-comportamentala)
Faza a Il-a- ape carbogazoase si mofete: Covasna, Buzias
F aza a II-a tardiva- ape carbogazoase si mofete: Covasna
F aza a III-a: Covasna, Buzias
Alte afectiuni decat boala coronariana, cerebrovasculara, HTA - Vatra Dornei,
Tusnad, Balvanyos
Contraindicatii

generate

afectiuni acute febrile si afectiuni cronice in perioadele de exacerbare acuta


boli venerice in perioada de contagiozitate (sifilis, gonoree)
purtatorii de germeni patogeni (streptococ hemolytic, Ag HB, HIV)
boli infectioase in perioada de contagiozitate, pana la terminarea izolarii obligatorii
stari casectice indiferent de cauza care le-a produs
tumori maligne (indiferent de forma, localizare sau stadiu evolutiv) sau tumori benigne
cu potential de malignizare
hemoragii repetate si abundente de orice natura
sarcina patologica in orice luna si sarcina normala peste 3 luni
epilepsia
boli de sange sau de sistem cu alterarea starii generale (anemie. leucemii.limfoame)
purtatorii de germeni sau cu parazitoze
psihopatii cu tulburari de comportarnent social; demente
alcoolismul cronic cu tulburari neuropsihice; toxicomaniile
93

bolnavi

la limita

decompensarii

de organ (ex.diabet

greu controlat

alimentar

st

medicamentos)
boli dermatologice cu potential de contagiozitate sau cu leziuni mari, inestetice
insuficienta cardiaca, renala sau hepatica manifesta
bolnavi cu incapaciratea de autoservire (acestia vor fi trimisi doar in sanatorii speciale)
Indiferent de tipul de cura balneara, aceasta nu trebuie sa se substituie alter tipuri de
terapie specifice (medicamentoasa,etc), ci trebuie privita ca fiind un mijloc terapeutic adjuvant
fiziologic extrem de folositor

Climatul statiunii
Trimitereala cura balneara trebuie sa tina cont si de climatul statiunii
Tipuri de bioclimat
bioclima sedativ-indiferenta (de crutare) - cuprinde regiunile cu clima continentalmoderata si continental-ternperata din regiunile de ses si deal
bioclima excitant-solicitanta cu doua mari subtipuri: bioclimatul de campie-stepa si
bioclimatul de literal marin: Cl
bioclima tonica-stimulenta - cuprinde regiunile cu clima de munte: Cl
Daca diferenta dintre climatul statiunii si climatul localitatii de provenienta este foarte
mare. pacientii pot prezenta diferite reactii, grupate sub forma a doua fenomene: reactia de
aclimatizare si criza balneara
Reactia de aclimatizare
are doua faze: prima este de tip ergotrop/simpaticotona), apoi urmeaza faza de tip
trofotrop (vagotonica).
Poate duce la decornpensarea bolii cardiace
Criza balneara
exprirna clinic si biologic raspunsurile de viraj vegetativ de adaptare la actiunea
excitanta a factorilor fizici, manifestandu-se prin :
reactii neuro-vegetative

si neuro-psihice

(insomnie,

neliniste,

cefalee, asterue,

sornnolenta scaderea capacitatii de efort si de concentrare)


subfebrilitate, criza de diureza rnarcata, congestia mucoaselor
hipotensiune, paloare, tahicardie
reactii endocrine de tip adaptativ (tulburari de rnenstruatie. modificari de greutate
corpora la)
scaderea capacitatii de efort si de concentrate

94

T
~

-r:

~-

1 l

,.......
'

Editura.Balneard
ISBN: 978-606-92826:.;2-5