Sunteți pe pagina 1din 47

Cuprins

PARTEA TEORETICA..................................................................................................... 2
INTRODUCERE.......................................................................................................... 2
ANATOMIA FICATULUI.............................................................................................. 5
FIZIOLOGIA FICATULUI............................................................................................. 6
CIROZA HEPATICA..................................................................................................... 9
ETIOLOGIE............................................................................................................ 9
PATOGENEZA....................................................................................................... 10
SIMPTOMATOLOGIE............................................................................................. 10
EXAMEN OBIECTIV GENERAL...............................................................................15
EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI............................................................15
DIAGNOTIC POZITIV............................................................................................ 19
DIAGNOSTIC DIFERENIAL..................................................................................20
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE......................................................................21
TRATAMENTUL IN CIROZA HEPATICA....................................................................22
PARTEA PRACTICA..................................................................................................... 25
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZ HEPATIC....26
STUDII DE CAZ........................................................................................................ 28
CAZUL I............................................................................................................... 28
CAZUL II.............................................................................................................. 36

PARTEA
TEORETICA

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

INTRODUCERE

Lucrarea de fa i propune s abordeze un subiect din patologia medicinii


interne, i anume ciroza hepatica. Prezenta lucrare este structurat, prima parte reprezentnd o
abordare teoretic a cirozei heaptice, fiind sintetizate aspecte actuale legate de etiologie, asociere
cu alte boli, tratamentul. Partea a doua cuprinde prezentare a 3 cazuri cu aceasta tema , privind
rolul asistentei medicale in ingrijirea pacentului.
Ciroza hepatic este in plina ascensiune epidemiologica. Tot mai multi pacienti
sunt diagnosticati cu aceasta boala datorita absentei screeningului de depistare a bolilor hepatice
la persoanle cu risc(potatori cronici, infectie cu virus hepatitic B, C).
Ciroza hepatica reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin
fibroz extensiv i prin rearanjarea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu
apariia nodulilor de regenerare.
Un concept important l are Virginia Henderson: Asistenta medical este
contiina celui lipsit de contiin, dragostea de via pentru cei sinucigai, ochii pentru cei ce au
orbit de curnd, cunotinele i nelegerea pentru tnra mam, mna pentru cel cu mna
amputat, vocea pentru cel prea slab de a vorbi. Pornind de la aceast concepie, asistenta
medical trebuie s corespund anumitor cerine: punctualitate, certitudine, contiinciozitate,
responsabilitate i folosirea cunotinelor profesionale.
Virginia Henderson a elaborat un concept propriu de ngrijiri nursing, pe care l-a
numit model conceptual. Astfel, individul ca bolnav sntos, este vzut ca un ntreg de 14
nevoi fundamentale pe care trebuie s i le satisfac. Dac una din nevoi nu este pe deplin
satisfcut, individul nu este independent, deoarece nevoia fundamental este o necesitate vital
esenial a persoanei umane, care confer starea de bine, conservarea psihicului i a fizicului.

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

ANATOMIA FICATULUI

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si
importante in cadrul economiei generale a organismului. Produsul de secretie a ficatului se
numeste bila. Aceasta intervine in procesul de digestie prin emulsionarea grasimilor.
Sistemul de canale prin care bila e condusa in duoden, constituie caile biliare
extrahepatice .

Fig 1. Anatomia ficatului


Ocupa intreg hipocondrul drept, in partea superioara a epigastrului si o parte din
hipocondrul stang. Trei patrimi ale organului sunt situate in jumatatea dreapta a corpului.
Posterior ficatul se proiecteaza pe ultimele trei vertebre toracice. Pe peretele anterior, limita
superioara care se stabileste in clinica prin percutie, corespunde unei linii usor concave in sus, ce
pleaca de la un punct situat pe coasta a cincea la nivelul liniei medioclaviculare drepte si ajunge
4

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

cu 2 cm mai jos in spatiul V intercostal stang tot pe linia medioclaviculara. In partea laterala
ficatul se proiecteaza pe o linie convexa cuprinsa intre coasta a- V-a dreapta si un punct situat pe
linia axilara dreapta la 2 cm sub arcul cartilaginos al coastelor.
Ficatul are o greutate de aproximativ 1400-1500g, aproximativ 28 cm diametrul
transversal , 8 cm in sens vertical si 18 cm in sens antero-posterior. Culoarea ficautlui e rosie
bruna. Intensitatea culorii variaza in raport cu cantitatea de sange pe care o contine: un ficat
cingestioant, plin cu o cantitate mai mare de sange, are o culoare mai inchisa. Ficatul are
consistenta elastica , aspect lucios.

FIZIOLOGIA FICATULUI

Ficatul este un important organ metabolic. El intervine in metabolismul intermediar al


glucidelor, proteinelor si lipidelor; detoxifica organismul, transformand unele substante toxice in
compusi nenocivi pe care ii elimina; sintetiteaza proteine plasmatice printre care si unii factori ai
coagularii. Rolul atat de comlex in cadrul proceselor metabolice este ilustrat si prin situatia
ficatului in cadrul aparatului circulator.
Spre deosebire de pancreas, care are structuri glandulare distincte pentru secretia interna,
ficatul foloseste atat pentur secretia externa, cat si pentru multiplele activitati metabolice aceleasi
celule hepatice.
Ficatul este considerat laboratorul organismului, pentru ca el ia parte la digestia
intestinal, depoziteaz, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, menine compoziia
plasmei, echilibrul glucidic, lipidic i hidric, sintetizeaz fermeni necesari funciilor proprii sau
pentru alte organe, controleaz debitul sanguin, are rol antitoxic, hematopoietic, termoreglator.
Ficatul:
mentine compoziia plasmatic (homeostazei)
menine nivelul glicemiei;
5

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

transform grasimile n forme mai usor oxidabile;


sintetizeaz numeroi fermeni necesari activitatilor esuturilor;
degradeaz hormonii circulani n exces;
regleaz metabolismul apei i controleaz debitul sanguin;
oprete ptrunderea toxinelor n organism.
Cele mai importante funcii ale ficatului sunt reprezentate in urmatoarea schema:

Coagulare

Regenerare

Legate de metabolismul intermediar

Antitoxic

Homeostazie circulator

Hematopoetic

Detoxifiere

Termogenetic
Depozit

Biliger

Fig 2 Functiile ficatului


Functia biliara
Const n formarea i eliminarea bilei din ficat, fiind o funcie secreto-excretoare.
Bila este format n celulele hepatice i celulele Kupffer, ea coninand ap i sruri
biliare, pigmenti biliari- reprezentai de biliverdin i bilirubin, colesterol- produs de oxidare
rezultnd din alimente sau din sinteza hepatic (variaza cu alimentatia) si altele
Srurile biliare ndeplinesc mai multe roluri: emulsioneaz grsimile i poteneaz
lipaza pancreatic, formeaz cu grsimile i vitaminele liposolubile A, D, E, K. Bila hepatic se
formeaz continuu i n perioadele interdigestive se acumuleaz i se concentreaz n vezicula
biliar. Eliminarea n duoden se face pe cale umoral si pe cale reflexa.
Metabolismul substantelor minerale
Ficatul reprezint un depozit de Fe 3-4 g, Cu, ioni de Na, K i Cl ce pot fi utilizai cnd
nevoile organismului o cer.
6

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Metabolismul apei
Prin procesele metabolice ficatul reprezint un depozit de ap i datorit neutralizrii
hormonului antidiuretic, este un reglator al apei n organism.
Metabolismul vitaminelor
n ficat se gsesc majoritatea vitaminei, A, B1, B2, B12, D, K, PP; este organul ce1 mai
bogat n vitamina A (conine pn la 95% din cantitatea de vitamina A a organismului)
Functia hematopoietica
Ficatul formeaz hematii n perioada intrauterin a ftului, fiind n acelai timp i loc de
distrugere a hematiilor mbtrnite..
Functia antitoxica
Are rolul de a neutraliza, inactiva i elimina substanele strine organismului sau
proprii dar n exces, ce pot avea efecte toxice.
De asemenea are funcie imunogenic datorit eliminrii germenilor prin bil.
Mentinerea echilibrului acido-bazic
Ficatul are rol n reglarea echilibrului acido-bazic intervenind n transformarea acidului
lactic n glucoz, formarea amoniacului din acizi aminai. Datele mai noi arat c, la nivelul
hepatic, ar fi prezent un senzor pentru oxigen - o protein hem cu rol n reglarea secreiei de
eritropoietin.
Functia termoreglatoare
Funcia termogenetic a ficatului const n aceea c n acest organ, datorit
metabolismului su foarte intens, se produc mari cantiti de cldur necesar meninerii
temperaturii corpului.

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

CIROZA HEPATICA

Ciroza hepatic (CH) reprezint stadiul final al hepatopatiilor cronice, caracterizat prin
fibroz extensiv i prin remanierea arhitectonicii hepatice, asociate cu necroze hepatocitare i cu
apariia nodulilor de regenerare.
ETIOLOGIE

Fig 3. Aparitia cirozei hepatice


1.Cauze virale: B,C i D (CH postnecrotic)
2.Cauz alcoolic (ciroz Laennec)
3. Cauz colestatic - ciroza biliar primitiv - ciroza biliar secundar
4.Cauz metabolic - boala Wilson - hemocromatoza - deficitul de alfa1 anti tripsin glicogenoza - NASH
5.Cauz vascular - ciroza cardiac (insuf. cardiace severe) - ciroza din sd. Budd Chiari
6.Cauz medicamentoas (metotrexat, amiodaron, tetraclorur de carbon, izoniazid)
7.Ciroza autoimun
8

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

8.Cauz nutriional (denutriie, by-pass)


9.Ciroza criptogenetic (de cauz nedeterminat).

PATOGENEZA
Procesele histopatologice ce modifica structura hepatica normala pana la stadiul de ciroza
sunt:
1.Moartea celular necroza celular datorat agresiunii directe
a agenilor patogeni, secundar unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei
-necroza trebuie s se produc n timp i s nu fie masiv -secundar necrozei se produce
colapsul parenchimului.
2.Fibroza urmeaz traiectul necrozei
3.Regenerarea celularnodulicompresiune pe sistemul
vascularhipertensiune portala

SIMPTOMATOLOGIE
n fazele incipiente simptomele pot lipsi sau poate exista astenie, sngerri gingivale,
nazale, subicter sau icter sclero-tegumentar.
n fazele tardive aspect tipic: pacient icteric cu abdomen mrit n volum datorit ascitei,
cu ginecomastie, atrofii musculare. Simptome datorate etiologiei bolii.
Durerea (hepatalgia) are sediul in hipocondrul drept cu iradiere epigastric, hemitorace
drept posterior, umr drept, intensitatea acesteia fiind redus in hepatita cronica si mai
puternic in caz de prezenta a vreunui abces.
Ciroza poate fi compensat (fr icter sau ascit) , sau decompensat vascular insotita de
ascit, edeme,icter.
Simptomatologia este dat de disfuncia parenchimatoas: sindrom neurasteniform,
scdere ponderal, hepatalgii, febr (citoliz intens), prurit, epistaxis, gingivoragii,
hipertensiunea portal: discomfort, balonri, sindrom gazos insotit de ascit.
9

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Fig 4. Ascita
Ciroza compensat
Prin ciroz compensat se neleg primele stadii evolutive ale acesteia, naintea
instalrii ascitei, a edemelor i a manifestrilor avansate de insuficien hepatocitar (icter,
manifestri hemoragipare, encefalopatie, hepatic, hipoalbunemiei sub 50-30% Cl sub 4%,
capacitate, de depozitare a BSF sub 12mg/min./100ml).
Surprinderea acestui stadiu nu este facil ntruct n aceast perioad pacienii nu se
recunosc bolnavi, de obicei i continu activitatea n producie i au simptomatologie
funcional destul de srac (oarecare astenie, exacerbat postprandial digestii mai dificile,
flatulen, gingivoragii). Descoperirea bolii este mai uoar la bolnavii cunoscui i tratai pentru
hepatit cronic agresiv. Apariia splenomegaliei, indurarea ficatului, cu suprafa neregulat i
margine ascuit, a palmelor hepatice i eventual a varicelor esofagiene i a steluelor vasculare
sunt date eseniale pentru recunoaterea bolii.

Ciroza decompensat
Ciroza cu decompensare portal reprezint stadiul n care este de regul necunoscut
ciroza dup apariia ascitei. Caracterele cirogene ale ascitei (ombilic excentric spre pube i
deplasat, circulaie colateral de tip portal pur, porto-cav sau cavo-cav splenomegalie, ficat
10

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

cirotic, matitate decliv, cu concavitate superioar, deplasabil pe flancuri, transudat cu citologie


srac, varice esofagiene) ne feresc de confuzii. Instalarea ascitei este precedat i/sau nsoit de
oligurie, edeme gambiere, meteoris acentuat, dureri abdominale. Volumul ascitei este variabil.

Fig 5. Circulatia hepatica


Ciroza cu decompensare parenchimatoas este stadiul cel mai avansat al cirozei, de
cela mai mult ori nsoit i de decompensare portal. Din punct de vedere clinic impresioneaz
semnele de encefalopatiei hepatic cronic: astenie marcat, oarecare obnubilare, tulburri de
vorbire, fetor hepatic, flapping tremor. n plus, menionm scdere ponderal, icter sau subicter,
sindrom hemoragipar. Ficatul se atrofiaz.
n acest stadiu sunt prezente n grad variabil simptome i semne ce constituie expresia
clinic a dereglarilor fiziopatologice induse de procesul cirogen. Manifestrile clinice se pot
sistematiza n 5 sindroame i anume:
1

Sindromul hipertensiunii portale.

Sindromul ascito-edematos

Sindromul icteric
11

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Sindromul hemoragipar

Sindromul neuroendocrin

1. Sindromul hipertensiunii portale


Are ca expresie clinic o triad simptomatic ce se instaleaz treptat.
a Dispepsia gazoas i meteorismul ireductibil datorit tulburrii resorbiei gazelor i
hipoxiei peretelui intestinal;
b Dezvoltarea circulaiei colaterale externe si interne, expresie a huntrii sngelui
portal.
c Encefalopatia portal expresie a intoxicaiei sistemului nervos cu produi de
degradare intestinal (amoniac, amine, derivai fenolici) ce nu au mai ajuns sa fie metabolizai
n ficat datorit shuntului portosistemic.
n perioada iniial apar: alterri n comportare i judecata, alterri fa de
personalitatea sa, tulburri de emotivitate ce merg pn la apatie-depresie sau euforie-agitaie;
somnolen, inversarea ritmului somn-veghe.
Apoi se adaug astenia cu ngreunarea activitii mentale, tulburri de orientare,
confuzii, fatigabilitate. Dificultatea de exprimare i defecte de vorbire pn la dezordine,
inexactitate, incoeren.
2. Sindromul ascito-edematos
Este cel care realizeaz aa-numita "decompensare vascular a cirozei. Ascita este
acumularea de lichid transsudativ n cavitatea peritoneal care se instaleaz lent i nu este
decelabil clinic cnd lichidul se afl sub 0,5 1 l; cnd aceasta este voluminoas duce la
distensia i hemierea ombilicului. Edemele localizate ndeosebi la nivelul membrelor inferioare
sunt albe, moi.
3. Sindromul icteric
Icterul poate constitui primul simptom clinic al unei ciroze. Este un icter de tip hepatic
caracteristic pentru decompensarea cirozei, adesea insoit de ascit.
n ciroza biliar primitiv, icterul, simptomul major, este de tip reversibil, se nsoete
de urini nchise i scaune decolorate. Se adaug pruritul persistent, generalizat, produs de
retenia srurilor biliare.
4. Sindromul hemoragipar
12

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Se manifest prin: epistaxis, gingivoragii, gastroragie hemoragii cutanate (purpur,


hematoame). Este un sindrom mixt prin coagulopatie, trombocitopenie i vasculopatie.
5. Sindromul neurologic
Manifestarile neurologice sunt consecina encefalopatiei portocave, a insuficienei
hepatocelulare avansate i a tulburarilor hidroelectrolitice (hiponatremie, hipopotasemie).
Apar destul de precoce tulburri de memorie la care se adaug tulburri psihice.
Acestea sunt: delir, dezorientare, crize de agitaie, tulburri ale strii de consisten de
somnolenta (obnubilare) pn la coma profund.
Examenul obiectiv poate depista flapping tremor sau asterixis: micri involuntare,
scurte, de flexie, extensie ale minii din articulaia metacarpo-falangian sub form de secuse,
asemntoare cu btaia aripilor psrilor.
Modificari cutanate sunt reprezentate de steluele vasculare (angioamele stelate) dispuse
pe teritoriul vascular al venei superioare; eritemul palmar: coloraia rou-aprins a eminenelor
tenare i hipotenare i a pulpei degetelor; zone cutanate rotunde mai palide dect restul pielii,
corespund unei ischemii consecutive scurtcircuitelor vasculare; modificari ale fanerelor: la
ambele sexe se produce o scdere a prului axilar i pubian.

13

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Fig 6. Aspect macroscopic al cirozei hepatice comparative cu strctura hepatica normala

EXAMEN OBIECTIV GENERAL


Ficatul poate fi gsit mrit, normal sau atrofic n funcie de faza evolutiv i de tipul
etiopatogenic al cirozeiUrmrirea dimensiunilor hepatice arat tendina spre micorare a
ficatului.Consistena organului este totdeauna ferm., uneori dur, iar marginea inferioara simte
subiat n faze avansate - tioas.Uneori lobul stng este redus la o simpl lama subire, uor
acroabila.
Suprafaa accesibil palprii poate fi regulat dar deseori se simt neregularit macro
sau micronodulare dure n special n faza respiratorie. Spre deosebire de ficatul sensibil i
dureros din hepatitele cronice n ciroze ficatul este insensibil i nedureros
n cirozele cu ascit abundent, ficatul este mpins spre torace, greu palpabil sau numai
n pozitie de decubit lateral stng.
Splina este totdeauna mrit n ciroze. Splenomegalia poate fi moderat, palpabil la
nivelul rebordului costal sau imediat sub rebord, deseori depaete cu 2-4 laturi de deget
marginea costal. Este ferm, nedureroas i n general pastreaza forma organului.
Splenomegalia se poate dezvolta descendet n flanc sau transversal spre epigastru

EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI

Modificrile parametrilor funcionali biochimici pot fi cuprinse n 4 sindroame majore


i anume:

Sindromul de hepatocitoliz

Sindromul de deficit funcional hepatic sau sindromul hepatopriv

Sindromul de inflamaie sau de reacie mezenchimal

Sindromul colestatic (excretobiliar)

Explorarea sindromului de hepatocitoliz


14

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Sindromul de hepatocitoliz reprezinta alterarea integritii hepatocelulare.


n acest scop se fac urmtoarele determinri:
-

Transaminazele: - TGP (transaminaza glutanico-piruvic)- are valori


mult crescute n ciroza alcoolic

TGO (transaminaza glutanico-oxalacetic)

n ciroza hepatic nsoit de un sindrom hepatocitolitic moderat, valorile medii ale


ASAT/ALAT sunt de 34/33 U.I.
-

Aldalozele i alte enzime 1-2 U.S.L.

Sideremia (fierul seric) 90-140 g%

Acestea nu sunt specifice numai leziunilor ficatului, rezultate crescute putem gsi i n
sclecroza altor organe.
b

Explorarea sindromului de deficit funcional hepatic sau sindromului hepatopriv.

Pentru evaluarea insuficientei hepatice, semnificative sunt urmtoarele teste:


1. Teste care evalueaz activitatea metabolic i de sintez
a) Teste care se refer la metabolismul protidic.
Determinarea proteinelor: albumine, globuline. Valori sub 3g% ale albuminemiei
semnific iminena instalrii ascitei. Valori sub 2g% ale albuminemiei indic un prognostic
sever.
-

Teste de coagulare: timp Quick, timp Howell, concentraia de


protrombin. Scderea indicelui de protrombin sub 70%
necorectat de administrarea parenteral de vitamina K, se
coreleaz cu masa hepatocitar funcional restant. Valori sub
50% ale indicelui de protrombin au prognostic foarte rezervat.

Testul Koller: precizeaz dac alterarea timpului Quick se


datoreaz

unei

insuficiene

hepatice

ori

unei

cauze

extrahepatice, cum ar fi: deficitul de absorie a vitaminei K la


nivelul intestinului, n caz de icter mecanic. Testul Koller ne
ajut la difernierea unui icter mecanic de unul parenchimatos.
-

Dozarea fibrinogenului: scderea fibrinogenului seric apare n


stadiile avansate de boal. Valori sub 200 mg% ale
15

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

fibrinogenului au semnificaie prognostic grav.


-

Amoniemia: ne ofer date referitoare la encefalopatia portal.

N=14 4 Ug % n plasma
b) Teste care se refer la metabolismul glucidic.
-

Testul hiperglicemiei provocate (testul toleranei la glucoz).

Testul toleranei la galactoz - capacitatea ficatului de a


metaboliza galactoza fr intervenia insulinei.

c) Teste care se refer la metabolismul lipidic


- Determinarea lipidemiei.
2. Teste care exploreaz fenomenele metabolice excretorii i circulatorii.
Capacitatea ficatului de a epura plasma poate fi cercetat prin:
-

Testul cu B.S.P. (bromsulfonftaleina) sau retenia de B.S.P

Clearence-ul B.S.P (volumul de plasm epurat de celulele hepatice ntr-un minut


scade n afeciuni hepatice).
a

Explorarea sindromului de inflamaie sau de reacie mezenchimal.

Pentru aceasta efectum:


-

VSH

Teste de disproteinemie: Takata-Ara, Thymol, Sulfat de Zn.

Electroforeza - albumine 60%

globuline 40% din care 1=6%, 2=9 %, 3=14 %, =15-18%


b

Explorarea sindromului excretobiliar

Determinarea bilirubinemiei 1 mg% direct 0-0,2 mg %, indirect 70% din cea total.
n ciroza hepatic bilirubinemia este n general uor crescut cu valori medii.
Explorri funcionale cu semnificaie etiopatogenic
Se fac urmtoarele determinri:
-

Ag HBs (antigen Australia) este prezent n sngele bolnavilor, n


hepatita viral B

Ac HBs (anticorpul anti HBs) - apariia anticorpilor are o semnificaie


favorabil pentru evoluia procesului hepatic.

Complementul seric
16

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Alfa feto-proteina este prezent la 70% dintre bolnavii cu cancer


primitiv hepatic.

IDR Casoni pentru chist hidatic.

Explorari morfologice
a

Puncia biopsie hepatic - furnizeaz materialul pentru examenul histologic,


caruia i revine rolul principal n confirmarea diagnosticului de ciroz.

Gradul de dezvoltare al cirozei se estimeaz n exclusivitate la examenul histologic


dup proporia de parenchim transformat n noduli: pn la 10% = stadiul I 50% = stadiul II,
100% = stadiul III.
b

Laparoscopia - vizualizarea direct a ficatului cu ajutorul unui aparat


numit laparoscop. Este indicat n stadiile incipiente, compensate, dar nu
este o metoda frecvent utilizat.

Ecografa abdominal - poate

s aduc date n sensul susinerii

diagnosticului i anume: aspectul ficatului, dimensiunile splinei, prezena


semnelor de hipertensiune portal, prezena lichidului de ascit,
dimensiunile venei porte, pereii dublii ai colecistului.
d

Scintigrama hepatic - este o metod prin care se evalueaz starea


funcional a ficatului i n situaia n care acesta este dificil de palpat
(obezitate, ascita sub presiune). Se folosesc izotopi radioactivi: aur
coloidal, roz bengal, albumina uman.

Radiografia baritat a esofagului - pune n eviden varicele esofagiene.

Esofagoduodenoscopia - este o metod direct pentru vizualizarea


varicelor esofagiene ct i pentru stabilirea mrimii acestora.
Vizualizarea varicelor pe cale endoscopic ne permite o mai bun
apreciere a numrului, volumului i a localizrii acestora.

Explorri angiografice sunt indicate numai la ciroticii care ridic


probleme de diagnostic i tratament al hipertensiunii portale, mai ales
dup sngerare.

Metoda splenoportografic ne ofer posibilitatea msurrii presiunii


splenice, care n genere, corespunde presiunii portale.
17

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Paracenteza se practic de regul n mod explorator pentru detectarea


ascitei i pentru examinarea lichidului de ascit. Cnd volumul ascitei
este apreciabil la examenul clinic, efectuarea paracentezei este facil i se
execut dup tehnica obinuita n fosa iliac stng, la unirea treimii
medii cu cea extern a liniei ombilico-iliace.

Lichidul de ascit obinut este supus examenului macroscopic, biochimic (dozarea


proteinelor), citologic i bacteriologic. n ciroze acesta este clar, galben-citrin. Intensitatea
culorii galbene depinde de gradul bilirubinei i de concentrarea lichidului n proteine.
Uneori poate avea un aspect sero-sanguinolent, aspect care, dac este pasager se
datoreaz unui vas nepat, dac este persistent semnific fie un sindrom hemoragipar n cadrul
cirozei, fie existena unui proces neoplazic.
Lichidul tulbure sugereaz infecia.
Reacia Rivolta este n generel negativ, iar concentraia n proteine sub 25%.
Concentraii mai mari n proteine se ntlnesc n ascitele inflamatorii i neoplazice.

DIAGNOTIC POZITIV

Diagnosticul pozitiv al cirozei rezult din nsumarea datelor clinice cu cele funcionalbiochimice i mai ales morfologice.
Diagnosticul de suspiciune vizeaz mai ales pe potatorii cronici cu hepatomegalie i pe
cei cu hepatit cronic postvirotic cu teste hepatice constant pozitive.
Sunt cunoscute 3 stagii de recunoatere a cirozei hepatice:
1

Suspicionarea acesteia n baza datelor clinice, anamnezei, a examenului obiectiv i


a examenelor de laborator.

Diagnosticul de ciroz devine evident la un bolnav cu hepatit virotic n antecedente,


mai ales cu virus non A non B i cu persistenta Ag HBs n snge sau cu o istorie ndelungat de
consum abuziv de alcool, care n prezent se plnge de astenie, tulburri dispeptice, manifestri
hemoragipare, scdere ponderal i icter. Este necesar ca boala cronic de ficat s fie

18

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

recunoscut n stadiul de hepatit cronic sau de ciroz incipient cnd poate fi controlat sub
tratament.
Probele de laborator de certitudine sunt: albuminemia sub 3,5 g%, Cl BSF sub 6% cu
Ti2 prelungit peste 10 minute.
2 Confirmarea morfologic a diagnosticului de ciroz prin PBH i laparoscopie. PBH
este foarte sugestiv mai ales n ciroza micronodular n care leziunile au
distribuie acinoas dect n ciroza macronodular n care distribuia leziunilor este
neregulat.
3 Stabilirea cauzei, a stadiului morfologic i evolutiv al cirozei, a complicaiilor, a
caracterului activ sau inactiv al procesului inflamator.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial se adreseaz:

n faza compensat: hepatomegaliei

n faza decompensat: ascitei

Hepatomegalia trebuie deosebit de cea din:


a

Hepatita cronic are simptomatologia asemntoare cu cea din ciroz cu


deosebirea c: manifestrile hemoragipare sunt mai puin evidente, lipsesc
steluele vasculare, lipsete ginecomastia, lipsesc varicele esofagiene, nu exist
circulaie colateral, consistena ficatului este mai puin ferm i marginea
anterioar nu este ascuit. La acestea se adaug explorarea morfologic care
este decisiv.

Cancerul hepatic primitiv este nsoit de dureri de icter. La precizarea


diagnosticului contribuie: alterarea rapid a strii generale, testele de explorare
hepatic sunt normale, este prezent alfafetoproteina, ecografia i scintigrafia
evideniaz imaginea caracteristic.

Chistul hidatic evolueaz cu o stare general bun i testele pentru hidatidoz


pozitive. i n acest caz scintigrafia are imaginea caracteristic.

Sifilisul hepatic prezint o stare prelungit febril i seroreacii pozitive, survine


n cadrul altor visceropatii luetice.

Ficatul alcoolic necirotic

19

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Diferenierea se face prin: marginea anterioara a ficatului, ce este rotund n toate


stadiile, n hepatita alcoolic i steatoz, consistena ficatului este moale, splenomegalia este
mai puin evident dect n ciroz, semnele de hipertensiune portal lipsesc.
2

Ascita trebuie difereniat de cea de cauze nehepatice.


Acest lucru se face dup simptomatologia de nsoire i anume: icter, stelue vasculare,

palmele roii, mucoasa bucal carminat, hepatosplenomegalie sau ficat atrofic cu


splenomegalie, sindrom hemoragipar, tulburri dispeptice, probe funcionale hepatice alterate.
Ascita trebuie difereniat de alte revrsri peritoneale:
-

peritonita tuberculoas i carcinomatoza peritoneal n care examenul


local pune n eviden formaiunile tumorale sau matitatea n tabla de
ah, testele hepatice sunt nealterate, lichidul este exudat

sindromul Budd - Chiarri: ascita gigant, instalat rapid cu lichid bogat


n proteine

sindromul Demons - Meigs, din tumorile benigne ovariene

revrsatele peritoneale ale cardiacilor n cadrul insuficienei cardiace


congestive.

Ascitele cu peste 3,2 g% proteine sunt de natur canceroas, nu cirotic, dar poate fi i
suprainfectat.
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE
1

Hemoragia digestiv superioar (HDS)


Este una dintre cele mai frecvente complicatii intalnite in ciroza hepatica; ea survine prin

ruperea varicelor esofagiene si se manifest n functie de intensitatea sa, prin hematemez i/sau
melen.
De cele mai multe ori HDS este brutal i masiv cu instalarea strii de soc hemoragic,
datorita hipertensiunii venoase (creterea presiunii portale). Sediul hemoragiei este descoperit
prin endoscopia efectuat de urgen n plin sngerare.
Tratamentul de urgen prevede meninerea bolnavului ntr-un echilibru care s permit
aplicarea msurilor radicale: introducerea unei sonde nazogastrice prin intermediul creia se
evacueaz sngele gastric i se fac splaturi cu ap i ghea si montarea unui cateter venos prin
care se introduce snge proaspt izogrup pentru refacerea volemiei.
20

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Encefalopatia portohepatic
Apare datorita urmatorilor factori: aportul prea crescut de proteine fa de tolerana

sczuta la proteine, hemoragiile digestive prin varice esofagiene rupte, ulcer, sindrom
hemoragie, medicaie tranchilizant, narcotice, diuretice (hipopotasemie) paracenteze masive,
intervenii chirurgicale, tetraciclin administrat n sarcin, abuz acut de alcool, infecii acute.
Pentru prevenirea encefalopatiei hepatice, pe lng evacuarea sngelui din stomac,
se vor face clisme evacuatorii repetate.
3. Peritonita bacteriana spontana
Apare la 10-22% din bolnavii cu ciroza hepatica si ascita. Peitonita bacteriana spontana se
defineste

ca

fiind

infectia

lichidului

ascitic

in

absenta

unei

surse

infectioase

intraabdominale(colecistita, apendicita, pancreatita etc.).


Infectia se produce pe cale hematogena cu bacterii in special din tubul digestiv. Mortalitatea la
bolnavii cu peritonita bacteriana spontana este de 50-70 %.
5.Tulburri funcionale i complicaii renale
Reinerea Na de ctre rinichi i implicit formarea ascitei i edemelor.
Insuficiena renala circulatorie caracterizat prin: oligurie, azotemie, hiponatremie de
diluie; funcia tubular - nealterat; osmolaritatea urinar crescut; natriureza sczuta.

TRATAMENTUL IN CIROZA HEPATICA


Obiective:
- Oprirea evoluiei procesului cirogen (prin nlturarea factorilor etiologici daca este
posibil) insotit de terapia patogenic
- Meninerea capacitii funcionale a parenchimului restant prin menajarea igienodietetica a organului i stimularea sa funcional.
-

Prevenirea i tratarea complicaiilor.

Realizarea acestor obiective se obin prin:


-

msuri igieno-dietetice

tratament medicamentos

tratament chirurgical
21

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

1. Tratament igieno-dietetic
Repaus la pat- cca 16-18 ore/ zi n faza compensat
-

absolut n faza ascitic.

regim echilibrat: proteine 12-15%, lipide 20-30%, glucide 45%;


raia caloric normal 2500-3500 calorii.
n cazul riscului de encefalopatie portal se vor reduce proteinele.
Mesele vor fi fracionate deoarece enzimele digestive sunt n deficit. Se vor elimina din
alimentaie conservele, grsimile prjite.
Alimente permise: carnea de animal tnr, brnza de vaci, ca, pete de apa dulce, lapte,
ou, pine alb fr sare, paste finoase, zahr 30-40 g/zi, orez, gri, legume i fructe proaspete,
uleiuri vegetale i cantiti mici de grsimi animale (unt 10-15 g/zi), smntn sau frica 50
g/zi.
n sindromul ascitic-edematos dieta va fi desodat sub 1 g NaCl/zi, motiv pentru care se
vor exclude alimentele srate: carnea de vac, de miel, porc, vnat, pete, mezeluri,
margarina, msline, ciocolata, cacao, plus medicamentele cu sodiu i apa mineral.
2 Tratament patogenic.
a. Tratamentul cirozei compensate inactive presupune:
Msuri restrictive: suprimarea alcoolului i a medicamentelor hepatotoxice. Repaus la pat 12
ore/zi. Internarea n sanatoriu de 2 ori pe an, cte 3-4 sptmni pentru control.
Dieta: n caz de asociere a diabetului zaharat i/sau a pancreatitei cronice, aportul de glucide
i grsimi va fi redus n mod corespunztor; dac malabsorbia i starea de nutriie nu pot fi
corectate cu dieta obinuita se vor introduce n alimentaie trigliceridele cu lanuri medii
Medicaie: -suplimentare cu vitamine din grupul B
-administrare zilnic pe cale bucal a 4 dragee Electovit sau 4 capsule
Eseniale.
-Datorit malabsoriei asociate se recurge i la calea parenteral,
administrandu-se i.m. sau n perfuzie endovenoas, o dat sau de doua ori pe sptmna:
vitamina B1 100 mg, vitamina B6 250 mg, vitamina E 50 mg i i.m o data pe sptmn
vitamina B12 1000 mg, cu efect de stimulare a regenerrii hepatice.
22

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

- De asemenea se administreaz: Purinor 25 zile pe lun - 4 comprimate/zi,


Metaspar

pe

cale

bucal,

Aspatofort

perfuzie,

fiole/zi

-Perfuzii cu albumina umana pentru corectarea hipoalbuminemiei sub 3g%


-Silimarina influeneaz distrofia hepatocitar. Se administreaz 4
comprimate/zi, 15 zile pe lun.
b.Tratamentul n forma activ a cirozei hepatice
Se administreaz medicaie antiinflamatoare, imunoreglatoare, antifibrozant.

Corticoterapia are efecte benefice asupra procesului inflamator active

Azathioprina are aciune antiinflamatoare si se asociaz corticoterapiei n doze medii

Ciclosporina A produce ameliorri obiective n ciroza biliar primitiv.

Colchicina inhib fibroza hepatica prin scderea sintezei de colagen i creterea degradrii
Tratamentul chirurgical

-se indica n ascitele refractare la tratamentul medical, cu funcia hepatic relativ bun care au
riscul de a se complica cu insuficien cardiac, respiratorie sau renal.
- se indica in Insuficienta renala functionala (sdr. hepatorenal) din cirozele hepatice nealcoolice,
ciroza biliar primitiv, ciroza infantil consecutiv atreziei cilor biliare, caz in care se indica
transplantul hepatic.

23

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

PARTEA
PRACTICA

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CIROZ


HEPATIC

Cadrele medii medicale trebuie s aib cunotinte temeinice despre aceast boal, dar nu numai,
ele trebuie sa inteleag semnificaiile simptomelor, caci din analiza lor se poate stabili diagnosticul, se
poate interveni salvator in cazul agravrilor sau apariiei unor complicaii.

24

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica
Indatoririle asistentei incep inca de la prezentarea bolnavului la consultatii. Bolnavii cu ciroza
sunt o categorie aparte de pacienti, ei fiind foarte sensibili atat psihic cat si fizic, de aceea rolul asistentei
medicale care vine in contact permanent cu acestia este foarte important.
La indicaia medicului asistenta recolecteaza produse biologice, pregatete pacientul in
vederea diferitelor explorari att fizic cat si psihic, insotete pacientul la aceste examinari. Totul trebuie
facut cu blndete, tact, sigurana, finee, sprijinind moral bolnavul i contribuind la buna reuita a
investigaiilor i deci la aplicarea urgent a tratamentului. Ingrijirea bolnavilor in sectia de boli interne
reprezinta o munc foarte dificil, complex, asigurat de echipa de ingrijire a carei membru este i
asistenta medical .
Munca asistentei medicale const in indeplinirea sarcinilor legate de ingrijirea bolnavului: igiena
mediului, patului, bolnavului, poziia in pat, efectuarea tuturor examinarilor parachimice cerute de medic,
efectuarea tratamentului, supravegherea i urmrirea efectului medicaiei, deci realizarea rolului delegat al
asistentei. Ea este cea care ia masuri de supraveghere permanent a bolnavului.
Ciroza hepatica constituie o referinta speciala chiar cu un tratament corect prognosticul este
rezervat. De aceea rolul asistentei medicale este cu atat mai mare cu cat evolutia este mai imprevizibila.
Fundamentala in aceasta boala este profilaxia. Educatia pentru sanatate facuta de asistenta medicala se
indreapta spre un regim adecvat de viata, fara abuzuri de alcool si medicamente spre tratarea corecta a
tuturor afectiunilor hepatice si generale ale organismului.

STUDII DE CAZ
CAZUL I
CULEGEREA DATELOR
NUME SI PRENUME : Ionescu Georgeta
25

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

VRSTA:

67 ani

SEX:

feminin

DOMICILIUL:

Galati

STAREA CIVIL:

casatorit

OCUPAIA:

pensionar

NAIONALITATEA:
RELIGIA:

roman
ortodoxa

ANTECEDENTE PERSONALE: ciroz hepatic cu ascit diagnosticat cu 2 ani in urm.


ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: lipsite de importan.
GRUPA DE SNGE:

BIII negativ.

DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Ciroza hepatica decompensata vascular.

Encefalopatie

Hernie ombilicala

MOTIVELE INTERNARII:

Dispnee marcata de efort si repaos, astenie externa

Cresterea in volum a abdomenului

Edeme ale membrelor inferioare

Stare de disconfort abdominal.

ISTORICUL BOLII: -pacienta in varsta de 67 ani, a fost internat datorit dispneei

marcante,

cresterii in volum a abdomenului, endeme ale membrelor inferioare si hernie ombilicala. S-a
stabilit diagnosticul de ciroz hepatic decompensat vascular si parenchimatos. Se adreseaza
clinicii pentru tratament de specialitate.
PROBLEMELE PACIENTEI
-dispnee
-cresterea in volum a abdomenului datorita ascitei
-edeme la membrele inferioare
NEVOI:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
26

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata


3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a evita pericolele
Tabel 1. Plan de nevoi
NEVOIA

MANIFESTARILE
DE
DE

PROBLEM SURSE DE
E

INDEPENDENTA DEPENDENT
1.Nevoia

E
-obstructia

Cresterea

-evacuarea

cailor

volumului

ascitei

respira si a

respiratorii

abdominal

avea o

-dificultate

datorita

buna

in a respira

ascitei

de a

circulatie
2. Nevoia

T.A.= 100/60 mm

A
tahipnee

DIFICULTAT

OBIECTIV

Hg

-masticatie usoara

de a bea si -dentitie buna


a manca

3. Nevoia
de a
elimina

Sa-si
pastreze

-apetit bun

independent

- consuma lichide

a nevoi de a

in functie de nevoi

bea si a

- cantitate urina

Refacerea

manca
-mentinerea

eliminate:<1500ml

lichidului

unei diureze

/zi

ascitic

corecte

-transpiratii

-diaforeza

-scaun normal
frecventa 1/zi
-postura

Edeeme

-durere

inadecvata

gambiere

membre

misca si a

Volum

inferioare

avea o

abdominal

datorita

buna

crescut

cresterii

4. Nevoia
de a se

postura
5. Nevoia

-somn profund

de a dormi -durata somnului

-adoarme greu

greutatii
-tulburari

-stare

ale

Dipneea

-favorizarea
mobilitatii

-spitalizare

-pacienta sa
aiba un
27

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

si a se

adecvata varstei

depresiva

somnului

somn

odihni

odihnitor pe
toata
perioada

6. Nevoia

-vesminte curate si

spitalizarii
-mentinerea

de a se

ingrijite

independent

imbraca si

adecvate

ei nevoii

dezbraca
7. Nevoia

climatului
-temperatura

-temperatura

-proces

-pacienta sa

mediului ambient

38,9sC

hipertremie

infectios

prezinte

de a
mentine

18-25sC

temperature

temperatur

corpului in

e corpului

limite

in limite
normale
8. Nevoia

normale
-deprinderi

-mentinerea

de a fi

igienice riguroase

independent

curat,

-piele curate

ei nevoii si

-par si unghii bine

in conditii

ingrijite

de

ingrijit, de
a proteja
tegumente

spitalizare

le si
mucoasele
9. Nevoia -cunoaste masuri

-deplasare

-durere

-hepatopatie

de a evita

de prevenire a

defectuoasa

-cresterea

decompensate

diminuarea

pericolele

pericolelor

in volum a

durerii

-nu isi poarta

abdomenul

-favorizarea

singura de grija

ui

diurezei si

-edemele

evacuarea

gambiere
-

asciteti
-crearea

10.

-debit verbal

28

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Nevoia de
a
comunica

normal

unui climat

-relatii anevoioase

care sa

cu familia

incurajeze
pacienta sasi exprime
problemele
si
sentimentel

11.Nevoia
de a

-credincioasa

e
- mentinerea

-participa

independent

actiona

ocazitional la

ei nevoii

conform

slujbe religioase

propriilor
convingeri
si valori,
de a
practica
religia
12.
Nevoia de
a fi
preocupat

- integritate fizica

-mentinerea

si psihica

independent

-dragoste fata de

ei

munca sa

in vederea
realizarii
13.
Nevoia de

-uneori
-

a se

-spitalizare

-sa

inactivitate

indeplineasc

-plictiseala

a cel putin o

recreea

activitate
care-i face

14.Nevoia

-receptiva la tot ce

placere
-educarea
29

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

de a invata este nou

pacientei cu

cum sa-ti

privire la

pastrezi

boala si

sanatatea

prevenirea
ei

30

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

Tabel 2. Pland de ingrijire pacient I

Diagnostic de

Obiective

Interventii

Evaluare

Ingrijire
Am asezat pacienta in pozitie
1.DISPNEE

Pacienta va avea o respiratie


cu o frecventa in limite
fiziologice in decurs de 4-5
zile.

ortopneica pentru a favoriza


respiratia, asezand in spatele
pacientei doua perne.
Am aerisit salonul.
Am invatat pacienta sa
respire corect (sa inspire
profund pe nas si sa expire pe

Dupa masurile aplicare la o ora starea


pacientei este usor ameliorata frecventa
repiratiei fiind de 20/min-la 12 ore de la
interventii starea pacientei s-a mai
imbunatatit, frecventa respiratiei fiind
de 18/min pulsul este de 90/min iar
TA=140/60mmHg

gura)
Pacientei I s-a administrat
oxigen pe masca 6l/h cu
intermitenta 10 min de doua
ori pe ora. Am supravegheat
cu mare atentie modul de
administrare a O2 debitul lui
si frecventa administrarii
oxigenului.S-a efectuat
31

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

paracenteza

2. ALIMENTATIE

Pacienta sa fie echilibrata

INADECVATA PRIN

nutritional si hidroelectolitic

DEFICIT

in 3 zile

Am prezentat pacientei

In primele 2 zile pacienta s-a

necesitatea unei diete

alimentat si hidratat per- insuficient

hiposodate.

In urmatoarele zile pacienta a reusit

Am intocmit o lista cu

sa manance satisfaca-tor si sa se

alimentele permise si

hidra-teze cu 1500ml lichide.

intersise, educand familia si


am cerut de la bucataria
spitalului respectarea
regimului.
Au fost explorate gusturile
pacientei.
Alimentele au fost servite la
ore regulate.
Aportul de proteine s-a
32

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

scazut deoarece pacienta


prezenta encefalopatie.
Alimentatia era bogata in
glucide si lichide (suc
natural, apa plata,
ceaiindulcit cumiere)
Pe parcursul rezolvarii
encefalopatiei se vor
suplimenta carentele in
proteine.
La indicatiile medicului
pacientei i s-a administrat
Polivitamine 3x1/zi
Pentru refacerea
parenchimului hepa-tic i s-a
administrat Aspatofort 2x1f
in 500ml glucoza 5%/zi
Dupa rezolvarea
encefalopatiei i s-a
administrat hidrolizante de proteine
(Amnioplamal ) 500ml/zi
33

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

3. ELIMINARE

Pacienta sa fie echilibrata

INADECVATA

hideoelectrolitic si sa nu

CANTITATIV

prezinte risc al infectiilor


urinare

Zilnic s-a efectuat bilantul

Pacienta e echilibrata hidro-

hidro-electrolitic.

electrolitic edemele si ascita s-au

Ingestia

micsorat iar tegumentele sunt suple.

-glucoza 10% 500mlxS

In urma tratamentului administrat ,

+10U.I. insulina

pacienta nu mai prezinta infectie

-dextran 40-500ml

urinara.

-suc 1000ml

In urma efectuarii paracentezei s-au

-alimente 250g

eliminat 4l de lichid ascitic

-plasma 150ml

In acest mod acienta respira mai

Excretia

usor , frecventa respiratiilor fiind de

- diureza 2800ml

18/min

-scaun 300ml
-lichid ascitic 4000ml
pacientei i s-a indicat sa nu
consume mai mult de 1 l de
lichide /zi mai ales din cele
bogate in Na.
Am recoltat urina pentru
examenul rumar de urina si
bacteriologic La aplicarea
sondei vezicale am respectat
regulile de asepsie, sonda
34

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

fiind schimbata la 72 de ore.


In urma examinarilor
efectuate s-a decelat prezenta
in examenul de urina a
puroiului si leucocitelor.
Datorita acestui lucru s-a
introdus adminis-trarea
Ampicilinei 6g/24h
Am participat la efectuarea
paracentezei prin pregatirea
materialelor si instrumentelor
necesare servind medicul si
aplicand un pansament
compresiv dupa terminarea
punctiei.

35

Ingrijirea pacientului cu ciroza hepatica

4. INCAPACITATEA DE
A-SI REALIZA
SINGURA INGRIJIRI
MEDICALE

Pacienta sa-si poata

Am ajutat pacienta sa se

In urma masurilor luate la 5 zile,

efectua singura ingrijirile

mobilizeze.

pacienta e curata si ingrijita, dar

personale in decurs de 5

La solicitarile pacientei am

refuza sa execute singura si

zile Sa-si exprime

raspuns cu promtitudine.

activitatiile ce o solicita putin. La 10

acceptul de a indeplini

Pacienta a fost ajutata in

zile pacienta este mai cooperanta si

ingrijiri de igiena in

efectuarea toaletei,

incearca sa se imbrace si sa-si

termen de 10 zile.

asigurandu-i la pat toate cele

efectueze toaleta singura.

necesare.

36

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

CAZUL II
CULEGEREA DATELOR
NUME SI PRENUME : Rdoi Ioana
VRSTA:

62 ani

SEX:

feminin

DOMICILIUL:

Galati

STAREA CIVILA:

cstorit

OCUPAIA:

pensionar

NAIONALITATEA:
RELIGIA:

romn
ortodox

ANTECEDENTE PERSONALE: - cunoscut de circa 3 ani cu diagnosticul de ciroz hepatic


decompensat vascular, cu repetate internri, cu ameliorarea strii generale.
-

consumatoare cronica de etanol

nu respecta regimul alimentar (ingurgiteaza zilnic 2 l lichid)

nefumatoare

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE:
-

mama- diabet zaharat

tata- nesemnificativ

GRUPA DE SANGE DIAGNOSTIC MEDICAL LA INTERNARE:

Ciroza hepatica etanolica decompensata vascular

MOTIVELE INTERNARII:
:

AII pozitiv.

astenie fizic marcant,

tuse cu expectoraii

napeten,

greuri,

37

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

vrsturi

ISTORICUL BOLII: -pacienta in varsta de 62 ani in evidenta cu ciroza

hepatica decompensata

vascular de 3 ani , a fost internata pentru astenie fizica marcanta, inapetenta, greturi, varsaturi,
ascita volumioasa, edeme marcate ale membrelor inferioare. La domiciliu nu a respectat
indicatiile de tratament ale medicului si nu a respectat indicatiile de a renunta la alcool. Se
adreseaza clinicii pentru tratament de specialitate.
PROBLEMELE PACIENTEI
- alimentatia carentiala datorita inapetentei, alcoolismului
- anxietate moderata
- dispnee
- cresterea in volum a abdomenului datorita ascitei
-edeme la membrele inferioare
- dificultatea de a se odihni
- riscul unor complicatii infectioase
NEVOI:
1. Nevoia de a se alimenta si hidrata
2. Nevoia de a respira
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a dormi si se odihni
5. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
6. Nevoia de a evita pericolele
Tabel 3. Plan de nevoi pacient II
NEVOIA

MANIFESTARILE
DE
DE

PROBLEME SURSE DE

DIFICULTAT E

INDEPENDENT

DEPENDEN

A
T.A.= 110/60 mm

TA
-abdomen

-presiune

Hg

voluminos

abdominal

respira si

-tahipnee

crescuta cu

a avea o

-stare post

imposibilitat

1.Nevoia
de a

OBIECTIV

E
-ascita

-evacuarea
ascitei

38

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

buna
circulatie

consum

ea

alcool

expansionarii
diafragmatic
e
-dificultate in

2. Nevoia

-masticatie usoara

de a bea si -multiple focare


a manca

dentare

-dentitie

a respira
-deficit

neingrijita

carential

-dentitie

de a
elimina

dependenta
de alcool

hipovitamino -probleme
financiare

Renuntarea la
consumul de
alcool
-ingrijirea
corespunzatao

neingrijita

za

-apetit bun

-dependenta

-programare

alcoolica

stomatolog

- consuma lichide
3. Nevoia

re a dentitiei

in functie de nevoi
- cantitate urina
-transpiratii

-malnutritie
-retinerea

-alimentatie

-mentinerea

eliminate:<1500m

lichidului

defectuoasa

unei hidratari

l/zi

intraabdomin

-constipatie

al

corespunzatoa
-re
-evitarea

-alimentatie

cosntipatiei

defectuoasa

-consult

-hidratare

psihiatric

orala
deficitara
-consum
alcool
4. Nevoia

-postura adecvata

-mentinerea
independentei

de a se

nevoii

misca si a
avea o
buna
postura
5. Nevoia

-somn profund

-adoarme

-tulburari ale

-spitalizare

-pacienta sa

39

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

de a

-durata somnului

greu

dormi si a

adecvata varstei

-stare

se odihni
6. Nevoia
de a se

aiba un somn

somnului

odihnitor pe
toata perioada

depresiva
-vesminte curate

independentei

si ingrijite

nevoii

imbraca si adecvate
dezbraca
7. Nevoia
de a
mentine

spitalizarii
-mentinerea

climatului
-temperatura

-temperatura

-pacienta sa

mediului ambient

36,9sC

prezinte
temperature

18-25sC

corpului in

temperatu

limite normale

re
corpului
in limite
normale
8. Nevoia

-deprinderi

-trai

de a fi

igienice riguroase

necorespunzat

curat,

-piele curate

or

ingrijit, de -par si unghii bine


a proteja

neingrijite

-tegumente,

-absenta apei

-deprinderea

ungii

potabile

de a se ingriji

murdare

curente

-familie

-dependenta

destramata

alcoolica

corespunzator
-spalarea
tegumentelor,
taierea

tegumente

unghiilor

le si

-consult
psihiatric

mucoasele
9. Nevoia -cunoaste masuri

-edeme

de a evita

de prevenire a

gambiere

pericolele

pericolelor insa nu

-durere

-deplasare cu

- diminuarea

dificultate

dureriiscaderea
edemelor,

le respecta

10.

ameliorarea

-isi poarta singura

dispneei,

de grija

evacuarea

-debit verbal

ascitei
-crearea unui

Nevoia de normal

climat care sa
incurajeze

40

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

a
comunica

-relatii anevoioase

pacienta sa-si

cu familia

exprime
problemele si

11.Nevoia
de a

-credincioasa

independentei

-participa

actiona

ocazitional la

conform

slujbe religioase

sentimentele
- mentinerea
nevoii

propriilor
convingeri
si valori,
de a
practica
religia

12.

- integritate fizica

psihologica

Nevoia de si psihica

(comportamen

a fi

tal si

preocupat

reintegrare

in vederea

sociala)

realizarii
13.

-uneori

Nevoia de

a se recrea

invata
cum sa-ti

-spitalizare

este nou

-sa
indeplineasca

inactivitate

cel putin o

-plictiseala

14.Nevoia -receptiva la tot ce


de a

-terapie

activitate care-

-nepasare

-dependenta
alcoolica

i face placere
-educarea
pacientei cu
privire la
boala si
prevenirea ei

pastrezi
sanatatea

41

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Diagnostic de ingrijire

Obiective

Interventii
Am asezat pacienta in pozitie ortopneica

1.DISPNEE

Pacienta va avea o
respiratie cu o
frecventa in limite
fiziologice in decurs
de 4-5 zile.

Dupa masurile

pentru a favoriza respiratia ,asezand in

starea paciente

spatele pacientei doua perne.Am aerisit

frecventa repi

salonul.Am invatat pacienta sa respire

la 12 ore de la

corect (sa inspire profund pe nas si sa


expire pe gura). Pacientei i s-a administrat

pacientei s-a m

frecventa resp

oxigen pe masca 6l/h cu intermitenta 10

pulsul este de

min de doua ori pe ora. Am supravegheat

TA=140/60mm

cu mare atentie modul de administrare a


O2 debitul lui si frecventa administrarii
oxigenului.S-a efectuat paracenteza pentru

2. ALIMENTATIE

Pacienta sa fie

CARENTIALA

echilibrata nutri-

DATORITA

tional si hidroelec-

INAPETENTEI

tolitic in 3 zile.

a usura respiratia
Am prezentat pacientei necesitatea unei

In primele 2

diete hiposodate.Am intocmit o lista cu

alimentat si h

alimentele permise si intersise, educand

urmatoarele z

familia si am cerut de la bucataria

sa manan-ce

spitalului respectarea regimului. Au fost

hidrasQqteze

explorate gusturile pacientei.Alimentele


au fost servite la ore regulate.Aportul de
proteine s-a scazut deoarece pacienta
prezenta encefalopatie.
Alimentatia era bogata in glucide si
lichide (suc natural, apa plata, ceaiindulcit
cumiere).Pe parcursul rezolvarii
encefalopatiei se vor suplimenta carentele
in proteine.La indicatiile medicului
pacientei i s-a administrat Polivitamine
3x1/zi.Pentru refacerea parenchimului
hepa-tic i s-a administrat Aspatofort 2x1f
42

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

in 500ml glucoza 5%/zi Dupa rezolvarea


encefalopatiei i s-a administrat hidrolizante de proteine (Amnioplamal )

3. ELIMINARE

Pacienta sa fie

INADECVATA

echilibrata hidro-

CANTITATIV

electrolitic si sa nu
prezinte risc al
infectiilor urinare

500ml/zi
Zilnic s-a efectuat bilantul hidroectrolitic.

Pacienta e ec

Ingestia -glucoza 10% 500mlxS +10U.I.

electrolitic ed

insulin; -dextran 40-500ml; -suc

micsorat iar t

1000ml; -alimente 250g; -plasma 150ml

suple.In urm

Excretia- diureza 1400ml;;-scaun 300ml

administrat ,

-lichid ascitic 4000ml

prezinta infec

pacientei i s-a indicat sa nu consume mai

In urma efec

mult de 1 l de lichide /zi mai ales din cele

au eliminat 4

bogate in Na. Am recoltat urina pentru

In acest mod

examenul rumar de urina si bacteriologic

usor , frecven

La aplicarea sondei vezicale am respectat

de 18/min

regulile de asepsie, sonda fiind schimbata


la 72 de ore. Am participat la efectuarea
paracentezei prin pregatirea materialelor si
instrumentelor necesare servind medicul si
aplicand un pansament compresiv dupa
terminarea punctiei.

43

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

4. DIFICULTATEA DE
A SE ODIHNI

Pacientul sa

Pacientei i se administreaza lichide calde

In urma masu

beneficieze de

(lapte, ceai de musetel, de tei ) inainte de

doarme mai b

somn cantitaiv si

culcare. 0Se intocmeste un program de

dimineata se

calitativ

odihna in comun de acord cu pacientul

satisfacator

Se realizeaza un climat de liniste si confort


care sa nu suprasolicite analizatorii auditivi
si vizuali.Nu se pot administra medicamente cu efect sedativ. In acest scop se
administreaza medicamente cu efect usor
sedativ de tipul: Ciproheptadina 1tb la
culcare sau Feniramina 1tb seara la culcare
pentru a evita efectul toxic hepatic al
barbituricilor. Am explicat pacientei
necesitatea respectarii repaosului fizic si al
tratamentului. Pentru a nu-i periclita
respiratia si functia cardiovasculare
pacientului i s-a efectuat paracenteza

Pacientul nu

eliminand 4l lichid ascitic.

respiratorii si

Dupa efectuarea tehnicii am dezinfectat

Respiratia=1

locul puntii si am aplicat o compresie

TA=100/80m

Pacienta sa nu

sterila pentu prevenirea infectiei.

Puls=90/min

prezinte riscul

Am sfatuit pacientul sa nu se miste prea

Pacientul nu

complicatiilor

mult in pat si sa nu se ridice dupa

infectioase, v

efectuarea puntii.

corpului fiind

Am asigurat ca pacienta sa fie echilibrat

In urma ingri

nutritional administrandu-i o dieta bogata

pacientul nu

in glucide, itamine si proteine.

tegumentare

Se asigura curatenia lenjeriei de pat si de


5. RISC AL
COMPLICATIILOR
INFECTIOASE

corp al pacientului pentru a prevenii


alterarea integritatii tegumentare.
Am supravegheat cateterele venoase
44

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

aplicate pentru realizarea perfuziilor si mam asigurat sa fie schimbata la 72 de ore.

Tabel 4. Plan de ingrijiri paceint II

45

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Concluzii

Am ales aceasta lucrare pentru a evidentia gravitatea fenomenelor ce apar in ciroza hepatica
si pentur a trage un semnal de alarma asupra efectelor nocive ale consumului de acool.
Ficatul are rol de detoxifiere a organismului, fiind foarte important in toate procesele
metabolice. Un fenomen inflamator, tumoral, viral, etc care perturba homeostazia acestuia are
repercursiuni asupra intregului organism. Depistarea precoce a unor boli, precum si a unor
tabieturi alimentare gresite poate determina incetinirea proceselor de degradare. O data ajuns
pacientul in spital, asistenta medicala are rol impotant inca de la intrarea acestuia pe poarta
spitalului, ocupandu-se de integrarea, vindecarea si refacerea pacientului.
Am incercat prin aceasta lucrare sa revizuiesc tehnicile de nursing necesare ingrijirii unui
astfel de pacient, insa tematica ramanand inca deschisa.

46

Ingrijirea
pacientului cu ciroza hepatica

Bibliografie

1.Tratat de gastroenterologie si hepatologie, M. Andreica, Editura Medicala, 2005


2. Tratat de medicina interna, Octavian Fodor, editura Medicala, 1990
3. Chira Olimpia Bolile cronice ale ficatului , Editura Medicala ,1992 , Bucuresti
4. Galea Gheorghe Ciroza Hepatica , Editura Medicala ,1983 , Bucuresti
Fig 1: http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=26036
Fig 2: http://www.romedic.ro/ciroza-hepatica
Fig 3: http://www.bendo.ro/ascita-din-ciroza-hepatica/
Fig 4: http://www.gastromed.ro/Ciroza-hepatica.html
Fig 5: https://www.google.ro/search?q=hepatic&biw=1280&bih=699&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjguty0kYXNAhWMDRoKHZ8hC5wQ_AUIBigB#tbm=isch&q
=ciroza&imgrc=GmAlypGGfq_RgM%3A

47