Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

DECLARAIE
privind veniturile realizate din Romnia

200

Anul

Declaraie rectificativ
Se completeaz cu X n cazul declaraiilor rectificative

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI


Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

Iniiala
tatlui

Nume
Prenume

Numr

Strad

Banca
Scar

Bloc

Etaj

Ap.

Localitate

Jude/
Sector
Cont bancar
(IBAN)

Cod potal

Telefon

E-mail

Fax

II. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT


1. Categoria de venit
Venituri:

A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

activiti agricole

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

silvicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise

piscicultur

2. Determinarea venitului net: sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

asociere fr personalitate juridic

individual

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

entiti supuse regimului transparenei fiscale


4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare
7. Data nceperii activitii

B.DATE PRIVIND VENITUL/CTIGUL NET


ANUAL

cedarea folosinei bunurilor

Nr.

Data

8. Data ncetrii activitii

(lei)
1. Venit brut ........................................................................................................................................................
2. Cheltuieli deductibile, din care................................................................................................................
2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii.............................................................................
3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) .......................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului...................
4. Ctig net anual ..................................................................................... .......................................................
5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1.)/Pierdere net anual ...............................................................

Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759


Cod 14.13.01.13

1.
2.
2.1.
3.
3.1.
4.
5.

III. DESTINAIA SUMEI REPREZENTND PN LA 2% DIN IMPOZITUL DATORAT PE VENITUL NET/


CTIGUL NET ANUAL IMPOZABIL
1. Bursa privat
Contract nr./data

Suma pltit (lei)

Documente de plat
nr./data

2. Susinerea unei entiti nonprofit/uniti de cult

Denumire entitate nonprofit/


unitate de cult

FUNDATIA REFRESH

Cod de identificare fiscal a


entitii nonprofit/unitii de cult

25197413

Cont bancar (IBAN)

RO84RZBR0000060011459528

Suma (lei)

IV. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI


Cod de identificare fiscal
Nume, prenume/Denumire

Numr

Strad

Jude/Sector

Localitate

Telefon

Fax

Anexele nr.

Bloc

Scar

Etaj

Ap.

Cod potal

E-mail

fac parte integrant din prezenta declaraie *).

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

Semntur mputernicit

Semntur contribuabil

Loc rezervat organului fiscal


Nr. nregistrare:

Data:

* ) Se nscrie numrul anexelor completate, corespunztor categoriilor i surselor de venit declarate.


n cazul n care, au fost realizate venituri din mai multe categorii i surse de venituri, se vor completa, dup caz, unul sau mai multe formulare
Anex la Declaraia privind veniturile realizate din Romnia.

ANEXA nr.
la Declaraia privind veniturile
realizate din Romnia

Cod numeric personal/Numr de identificare fiscal

Anul

II.1. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT


A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Categoria de venit
Venituri:

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

cedarea folosinei bunurilor

silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

activiti agricole

piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise
2. Determinarea venitului net:

sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

individual

asociere fr personalitate juridic

entiti supuse regimului transparenei fiscale

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare
7. Data nceperii activitii

Nr.

Data

8. Data ncetrii activitii

B.DATE PRIVIND VENITUL/


CTIGUL NET ANUAL

(lei)

1. Venit brut .....................................................................................................................................................


2. Cheltuieli deductibile, din care .............................................................................................................
2.1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ........................................................................
3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) ..................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului..............

1.
2.
2.1.
3.
3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... .................................................

4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1)/Pierdere net anual ...........................................................

5.

II.2. DATE PRIVIND VENITURILE REALIZATE, PE SURSE I CATEGORII DE VENIT


A. DATE PRIVIND ACTIVITATEA DESFURAT

1. Categoria de venit
Venituri:

comerciale

profesii libere

drepturi de proprietate intelectual

cedarea folosinei bunurilor calificat n categoria venituri din activiti independente

cedarea folosinei bunurilor

silvicultur

operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe baz de contract

activiti agricole

piscicultur

transferul titlurilor de valoare, altele dect prile sociale i valorile mobiliare n cazul societilor nchise
2. Determinarea venitului net:

sistem real

cote forfetare de cheltuieli

3. Forma de organizare:

individual

asociere fr personalitate juridic

entiti supuse regimului transparenei fiscale

norm de venit

modificarea modalitii/formei de exercitare a activitii

4. Obiectul principal de activitate

Cod CAEN

5. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedeaz folosina


6. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/nchiriere/Arendare
7. Data nceperii activitii

Nr.

Data

8. Data ncetrii activitii

B.DATE PRIVIND VENITUL/


CTIGUL NET ANUAL

(lei)

1. Venit brut .....................................................................................................................................................

1.

2. Cheltuieli deductibile, din care ............................................................................................................

2.

2. 1. Contribuii sociale obligatorii, potrivit legii ......................................................................


3. Venit net anual (rd.1.-rd.2.) ..................................................................................................................
3.1. Venit net aferent activitilor cu regim de reinere la surs a impozitului..............

2.1.
3.
3.1.

4. Ctig net anual ..................................................................................... .................................................

4.

5. Pierdere fiscal anual (rd.2.-rd.1.)/Pierdere net anual ...........................................................

5.

Prezenta anex face parte integrant din formularul 200 "Declaraie privind veniturile realizate din Romnia".
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Semntur contribuabil
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod 14.13.01.13

Semntur mputernicit