Sunteți pe pagina 1din 37

CURS 1

FILOGENEZA
De-a lungul timpului -> mrirea neurocraniului n detrimentul viscerocraniului; sau diminuat oasele feei i s-a conformat cutia cranian spre napoi, n zona occipital.
Oasele maxilare se reduc ca volum i odat cu ele i dinii ca numr i volum.
Discrepana ntre viteza de reducere a oaselor i cea a dinilor (ca volum i dimensiune)
are drept consecin anomaliile dento-maxilare (nghesuirile dentare ce atrag acumulri
de plac bacterian rezultnd apariia cariilor i a mbolnvirilor parodontale).
Discrepana ntre viteze nghesuiri dentare creterea frecvenei anomaliilor dentomaxilare.
La nivel dentar reducerea intereseaz:
Dimensiunea: dispar irurile cuspidiene, unii rmn sub planul de ocluzie i
dinii scad n dimensiune
Numr: anodonie nsoit de scderea n volum a dinilor restani; n cazul
dinilor supranumerari dinii din seria normal sunt mai mari
Dispar cuspizii cei mai mici i mai posteriori; excepie face grupul incisiv
deoarece regula rmne la nivelul maxilarului dar la mandibul cel mai mic
dinte (IC) tinde s dispar i nu IL.
Dispar M3, Ils din ce n ce mai frecvent
La nivelul caninului se reduce doar dimensiunea; se reduce mai ales caninul
mandibular astfel nct ajunge s semene cu IL, totui anodonia de canin
este f rar ntlnit
n urma acestor modificri mai apar ca o consecin a filogenezei accidente n
erupie ce sunt vizibile la ultimii dini care apar: C la maxilar i Pm2 la mandibul (erup
trziu, ectopic sau sunt inclui).
Apar:
Accidente de erupie ale M2
Modificri ale cronologiei: M1 erupe la 5 ani i M2 erupe dup 14 ani
Modificri ale conformaiei M2 (similar cu M3 = mezionclinat).
Musculatura oro-facial se modific, rezistena scade i adaptarea e mai dificil.
Masa muscular scade i crete sensibilitatea proprioceptiv se dezvolt mimica.
Datorit modificrilor n alimentaie, lipsei masticaiei parodoniul se
fragilizeaz rezultnd boala parodontal.
Decalajul de erupie dintre maxilare: mandibula se reduce mai mult i mai repede
dect maxilarul ducnd la retrognie mandibular i la un profil facial uor convex.

CURS 2
Dezvoltarea ontogenetic
Constituirea i dezvoltarea unui organism se face n dou perioade:
1. perioada de organogenez: primele 3 luni de via intrauterin; acum apar i
se difereniaz organele
2. perioada de morfogenez: pn la maturitate. Este caracterizat de creterea
i perfecionarea morfofuncional a organelor i aparatelor.
Factorii ce intervin n perioada de organogenez duc la modificarea
caracteristicilor prin lipsa sau apariia supranumeric a unui organ sau la devieri mari de
la conformarea organismului (malformaii congenitale).
Factorii ce acioneaz n perioada de morfogenez determin n general modificri
morfologice i structurale ale organelor, asociate cu tulburri funcionale.
Ontogeneza cuprinde trei tipuri de procese:
1. creterea = multiplicarea celular care la nceput e egal; este influenat de
factori genetici i apoi devine inegal.
2. dezvoltarea = creterea inegal a segmentelor celulare, diminuat de factori
neuroendocrini, alimentari i parial factori funcionali
3. modularea = procese de remaniere a esuturilor i organelor, det de factori
funcionali.
Celula ou:
a) se multiplic prin segmentaie total i egal pn la stadiul de 8
celule = BLASTOMERE
b) Diviziune total i inegal 2 tipuri de celule
Cele mai mici = MICROMERE se multiplic mai intens, se
dispun la periferie, se aglomereaz i prin intermediul unei
substane care erodeaz mucoasa uterin ajut la nidaia oului
(au rol n nutriia embrionului); se mai numesc trofoblaste.
MACROMERE: alctuiesc butonul embrionar din care se
formeaz esuturile embrionare de baz.
Celulele de la suprafaa butonului embrionar se ntind mul n suprafa, iau o form
concav i ajung s-i uneasc marginile delimitnd o cavitate numit lecitocel. n masa
butonului embrionar apare o dehiscen care se mrete i formeaz o alt cavitate:
vezicula amniotic. Practic rezult dou caviti separate de 2 straturi suprapuse de celule
din care se va forma embrionul. Stratul dinspre lecitocel = endoblast/ endoderm iar stratul
dinspre vezicula amniotic = ectoblast/ ectoderm = stadiu didermic.
Cel de-al treilea strat (mezoblastul/ mezodermul) se formeaz ulterior, astfel: pe
faa ventral a butonului embrionar apare o aglomerare de celule numit nodulul lui
Hensel care se continu caudal cu alt ngroare numit linia primitiv. n profunzimea

acestora se produce apariia mezodermului care se dezvolt foarte rapid insinundu-se


ntre celelalte dou i determinnd trecerea la stadiul tridermic.
Din mezoderm se formeaz: conjunctiv, muscular, cartilaginos, osos. Pe parcursul
evoluiei activitatea mezodermului este foarte intens, ajungnd s nabue ecto i
endodermul care mai rmn n contact doar superior la nivelul membranei bucofaringiene
i inferior la nivelul membranei cloacale.
Acest proces de desfiinare a ecto i endodermului de ctre mezoderm =
mezodermizare i const n ptrunderea celulelor mezodermale ntre cele epiteliale pe
care le nabu determinnd dispariia lor. Acest proces este cel prin care se face
coalescena unor formaiuni embrionare care cresc pn ajung n contact.
Dac mezodermizarea nu se face, cele dou foie se dezlipesc i se deprteaz =
modalitatea de apariie a despicturilor congenitale.
Arcurile branhiale
Pe msura multiplicrii mezodermului se produce i o flectare a extremitii
cefalice arcuri branhiale (spt. 3, 4, 5 i.u.). Arcurile sunt 4-6 (n general 5) i
dimensiunea lor descrete dinspre superior spre inferior i sunt numerotate n acelai
sens. Apariia lor este explicat prin:
Creterea accelerat a mezodermului n aceast regiune
nvaginarea foielor acoperitoare
Flexia extremitii cefalice
Dispariia lor se face rapid n a 35-a zi de via intrauterin. Dac nu are loc
mezodermizarea fistule branhiale.
Arc I: - inervat de trigemen
- se formeaz prile moi i scheletice ale ADM: mandibul, maxilar, n cea
mai mare parte i muchii masticatori
Arc II: inervat de facial; se formeaz mm mimicii i o parte din osul hioid.
Arc III: inervat de IX; se formeaz cealalt parte a osului hioid i glanda tiroid.
Arc IV i V: inervate de X; se formeaz partea inferioar a gtului i prile
superioare ale toracelui.
Formarea din componente ale ADM:
Dup dispariia arcurilor branhiale, la polul superior al embrionului apare o
nfundare numit stomodeum (gura primitiv), tapetat de ectoderm i separat de restul
intestinului primitiv prin membrana buco-faringian. n jurul stomodeumului, prin
proliferarea mezodermului se formeaz mugurii faciali din care se formeaz maxilarul i
mandibula.
n jurul stomodeumului printre muguri se dezvolt i organele de sim:
vezicula optic
foseta auditiv
placodele olfactive

Mugurii faciali sunt:


1 mug frontal
1-2 mug nazali interni
2 mug nazali externi
2 mug max superiori
2 mug mandibulari.
Maxilarul se formeaz prin creterea i unirea mug nazali interni cu mugurii
maxilari superiori. Mandibula se formeaz prin unirea celor doi muguri mandibulari prin
mezodermizare.
Din mugurele nazal intern se formeaz:
Lama perpendicular a etmoidului
Septul nazal
Osul incisiv
Tuberculul median al bazei sup i filtrumul
Particip la formarea palatului primar
Din mugurii nazali externi se formeaz:
Partea supero-intern a orbitei
Aripile nasului
Oasele proprii ale nasului
Lamele laterale ale etmoidului
Osul lacrimal
Poriunea anterioar a maxilarului (pereii laterali ai foselor nazale)
Din mugurii maxilari sup se formeaz:
Restul maxilarului
Palatul primar i secundar
Poriunile laterale ale buzei superioare
Din mugurii mandibulari se formeaz:
Mandibula
Planeul bucal
O parte din limb
Cavitatea primitiv nazo-bucal va fi mprit ulterior n dou caviti nazale i o
cavitate bucal printr-un proces de septare vertical i orizontal.
Formarea bolii palatine are loc n dou etape:

1. palatul primar: se formeaz din mug nazali int i mug maxilari superiori care cresc
i se unesc prin mezodermizare (procesul are loc dinspre posterior spre anterior).
2. palatul secundar: se dezvolt dinspre anterior spre posterior cu material din mug
max sup care emit prelungiri spre linia median, trec pe deasupra limbii i se unesc
pe linia median.
La locul de unire al palatului primar cu cel secundar se formeaz canalul nazo
palatin.
Mandibula: se formeaz din mugurii mandibulari; iniial apar 2 burjonri ale
arcului care cresc oblic interior i nainte, se unesc pe linia median i formeaz arcul
mandibular.
Formarea scheletului ADM
Osificarea = proces intra i extrauterin de apariie a unor zone de formare a osului,
zone care apar ntr-o anumit ordine i cu o anumit cronologie.
Se disting trei perioade:
1. perioada de difereniere: caracterizat prin apariia centrelor de osificare
2. perioada de proliferare: atapa de extindere rapid a osificrii n regiunile
neosificate
3. perioada de construcie: etapa de reorganizare a structurii interne
Transformarea esutului conjunctiv (derivatul principal al mezodermului) n esut
osos se poate face prin mai multe mecanisme:
transformarea direct a esutului conjunctiv n esut osos = osificare
membranoas (direct)
transformarea esutului conjunctiv iniial n esut cartilaginos urmat
de osificarea acestuia din urm = osificare endocondral (de
substituie)
combinarea celor dou tipuri de procese n cadrul aceleiai piese
osoase.
Osificarea direct: este caracterizat de apariia unor condensri de celule
nedifereniate n masa fibrelor de colagen. n interiorul acestor condensri apar celule cu
proprieti noi = osteoblastele ce secret oseina (substan proteic ce se depune n jurul
fibrilelor conjunctive). Oseina este apoi impregnat cu sruri minerale i apar travee
osoase formnd iniial o reea lax, apoi din ce n ce mai dens, trabecular.
Dup formarea primului spicul osos formarea continu prin apoziie de matrice i
mineralizare.
Zonele de unde ncepe osificarea = puncte/ centre de osificare iar numrul i
apariia lor sunt constante i caracteristice pentru fiecare os.
La periferia osului primitiv astfel format apare o condensare fibroas care-l
nvelete = periostul. Faa profund a periostului e tapetat de un strat de celule

osteogenice ce alctuiesc stratul osteogen periferic cu rol n creterea i modelarea


osoas.
La periferia oaselor, la locul de unire cu oasele vecine rmne un strat membranos
care devine esut conjunctiv al suturilor, zon foarte important pentru creterea osoas.
Oasele cu osificare direct:
neurocraniu: os frontal, os parietal, scuama occipitalului, scuama
temporalului, aripile mari ale sfenoidului, apofizele pterigoide
masiv facial: maxilar, o parte a mandibulei, osul malar, oasele lacrimale
schelet: oasele bazinului, omoplatul.
Osificarea endocondral: este caracteristic oaselor lungi. n prima faz esutul
conjunctiv se transform n esut cartilaginos cu celule specifice = condroblaste i nvelit
la periferie de pericondru.
Transformarea esutul cartilaginos n esut osos se poate face pornind de la
periferia piesei cartilaginoase sau pornind din interiorul masei cartilaginoase.
Etapele codrificrii:
1. condensarea mezenchimului n o anumit zon = centru de condrificare
2. diferenierea i aglomerarea de celule = condroblaste
3. formarea matricei (sau substanei fundamentale)
4. condensare mezenchimatoas la periferie = pericondrul
esutul cartilaginos sufer un proces de metaplazie osoas prin:
osificare periferic: pe faa intern a pericondrului apare un strat de
osteoblaste care va depune straturi de esut osos.
Osificare encondral: n interiorul masei cartilaginoase apar insule de
osteoblaste care ncep s depun mas osoas; aceste mase nlocuiesc esutul
cartilaginos care este nlturat printr-un proces de condroliz i condroclazie
cu ajutorul condroclastelor
Oase de natur encondral: mezetmoidul, cornetul inferior, cea mai mare parte a
sfenoidului, partea bazilar a occipitalului, procesele exooccipitale.
Odat formate, oasele sufer modificri permanente la suprafa (modificarea
formei) i n profunzime (modificri structurale). Acest proces de remaniere osoas se
poate face prin rezorbie osoas (osteoliz, osteoclazie) i apoziie osoas cu formarea de
os nou.
Exist schie cartilaginoase att la nivelul craniului ct i al feei. Schia
cartilaginoas a craniului este anterioar celei a feei dar osificarea este mai precoce la
viscero-craniu dect la neurocraniu.
Se poate considera c extremitatea cefalic trece prin o faz cartilaginoas i una
osoas care se suprapun ns pe o mare parte din timp.
Viscerocraniul

La sfritul sptmnii 4 iu exist o schi cartilaginoas a feei alctuit din lama


perpendicular a etmoidului i dou prelungiri care formeaz capsula nazal
cartilaginoas.
La nivelul arcurilor branhiale se dezvolt n jos i nainte alte dou cartilaje:
Cartilajul Meckel: apare n luna 2 iu i se compune din dou lame cartilaginoase
simetrice (dreapt i stng). Fiecare din aceste pri prezint un segment ventral
(mandibular) i un segment dorsal (timpanic).
Segmentul mandibular are trei pri:
O poriune median anterioar: se consider c va da natere oscioarelor
mentale (apofizele genii);
O poriune mijlocie (paramedian) care se rezoarbe treptat lsnd loc
osificrii directe;
O poriune posterioar (paracondilian) care se atrofiaz transformndu-se n
cordon conjunctiv care formeaz lig lateral intern al ATM.
Segmentul timpanic formeaz ciocanul i nicovala urechii.
Cartilajul Raicher: are trei segmente:
Anterior: formeaz coarnele mici ale hioidului
Mijlociu: formeaz ligamentele suprahioidiene
Posterior: formeaz apofizele stiloide i scria.
Corpul i coarnele mari ale hioidului se formeaz ditr-o mas cartilaginoas aflat
n arcul III.

CURS 3
Osificarea mandibulei:
ncepe devreme (30-40 de zile de via iu); e al doilea os care se osific, dup
clavicul.
Centrele de osificare:
Un punct central = nucleu central/ angular inferior
Un punct incisiv secundar
Punct mentonier
Punct condilian
Punct coronoidian
Punct pentru spina Spix.
Aceste centre se osificare direct se dezvolt lateral (n afara cartilajului lui
Meckel). Osificarea se propag spre distal i spre marginea inferioar a mandibulei
membranoase. Ajuns la partea inferioar lama osoas se rsfrnge ndreptndu-se n sus
din nou n contact cu faa ventral a cartilajului Meckel (deci nu are legtur cu cartilajul
Meckel); cartilajul Meckel se atrofiaz.
Se formeaz doi perei osoi dispui n V, ambii n afara cartilajului Meckel i
delimitnd un an. Cele dou lame orizontale emit prelungiri orizontale care vor septa
acest an formnd canalul mandibular i separnd i mugurii dentari.
Formarea mentonului: e o caracteristic a omului; e o ngroare osoas dat de:
Poziia biped
Poziia de implantare a dinilor fa de baza osoas
Micarea de ndoire a potcoavei
O compensare la aciunea muchilor ce se inser pe marginea inferioar a
regiunii anterioare a mentonului.
La om stadiul fetal se caracterizeaz prin absena mentonului. La copilul mic e
foarte puin dezvoltat i dezvoltarea lui are loc sdat cu dezvoltarea ntregului ADM.
Ramul orizontal are doar osificare direct. Ramul ascendent are i osificare direct
i indirect, aprnd i cartilaje secundare n luna III = osificare de substituie. Aceste
cartilaje secundare sunt: condilian (cel mai important), coronoidian i angulat.
Cartilajul condilian: contribuie cel mai mult la creterea i formarea mandibulei.
Are form alungit de carot orientat de sus n jos i dinspre posterior spre anterior. Se
osific n poriunea inferioar i are activitate condrogenic n zona superioar (se
alungete) alungire n sus i napoi a ramului ascendent resul mandibulei se
dezvolt n jos i nainte doearece condilul nu se poate deplasa datorit articulaiei.
Carilajul condilian rmne activ o perioad lung (21 ani).

Osificarea maxilarului:
Sunt 5 puncte de osificare pentru fiecare hemimaxilar:
Nazal: pentru regiunea canin i apofiza ascendent
Incisiv: ntre cel nazal i linia median
Palatin: pentru posterioare ale apofizei palatine
Malar
Orbito-nazal: pentru regiunea sinusului maxilar, partea intern a planeului
orbitei
Deci pentru fiecare parte exist dou zone: una anterioar (sub orificiul nazal n
zona incisiv) i una posterioar (postmaxilar) situat sub orbit.
Aceste zone se dezvolt n suprafa i n profunzime. ntre ele rmne o lam de
esut amorf (ntre IC i C) unde se va afla viitoarea sutur incisivo-canin. Partea extern
a acestei suturi se nchide nc din viaa intrauterin dar cea palatinal se nchide ntre 814 (15) ani.
Din premaxilar se formeaz:
n jos: lama alveolar extern incisiv
n sus: apofiza ascendent
Din postmaxilar se formeaz:
n jos: lama alveolar extern (de la C la M)
n sus i anterior: poriunea posterioar a apofizei ascendente i partea
anterioar din planeul orbitei
n sus i posterior: restul planeului orbitei i apofiza malar.
Osificarea n profunzime: se formeaz travee osoase ce pornesc din lamele externe
i toat masa maxilarului se osific direct. Traveele ptrund i printre foliculii dentari i
ncorporeaz os.
Formarea sinusului maxilar: odat cu extinderea n suprafa i profunzime se
formeaz i sinusul maxilar
Dup formarea cavitii nazale permanente forma ei se modific prin apariia de
cornete i meaturi. Din meatul mijlociu se formeaz infundibulul din care iau natere
sinusul maxilar, sinusul etmoidal anterior i sinusul frontal.

Creterea i dezvoltarea ADM


n general, dezvoltarea feei i ADM rezult din aciunea concomitent a dou
poteniale: ereditar i al solicitrilor funcionale, la care se adaug i factori externi
(alimentari etc.).

Fenomenele creterii pot fi mprite n:


Cretere n volum: n perioada de formare a individului
Fenomene de adaptare i ajustare: sub influenta factorilor din mediul extern
Fenomene de compensaie: sub influena unor factori din mediul extern i
intern
La om exist o vrst cronologic i una biologic (dentar, osoas i endocrin)
care pot fi n concordan sau nu cu vrsta cronologic.
Zonele de cretere osoas
Creterea periostal: are rol deosebit n special pentru oasele de origine desmal
(care se osific direct). Un anumit aport periostal exist nc din perioada de formare a
osului. Aciunea osteoformatoare a periostului continu pn la stadiul de adult. Faa
intern a periostului e tapetat de un rnd de osteoblaste care produc noi straturi de os
periferic ce se ncorporeaz intim la osul format anterior. Importana creterii periostului
e diferit pentru cele dou maxilare: mai mare la mandibul i mai mic la maxilar.
Un rol important l are musculatura: exist pe suprafaa osoas o serie de creste
care reprezint o cretere periostal suplimentar la nivelul inseriilor musculare.
Creterea la nivelul suturilor: are loc la nivelul jonciunii dintre dou oase.
n evoluia lor, suturile trec prin mai multe faze: sincondroz, sinfibroz (se
produce cea mai mare cretere osoas), sinartroz (creterea are amplitudine mult mai
sczut), sinosoz (nu se mai produce cretere).
Structura suturilor faciale e reprezentat de 5 straturi: cte un strat osteogen (situat
adiacent fiecrei piese osoase), un strat fibros (capsul extern) i un strat intermediar
conjunctiv.
Principalele suturi ce asigur dezvoltarea facial sunt orientate de sus n jos i
dinainte napoi. Creterea sutural se face perpendicular pe planul suturii.
Dup modalitatea n care se afronteaz ntre ele oasele pe care le unesc, suturile
sunt:
1. armonice: cele dou suprafee osoase vin n contact prin suprafee netede
(sutura palatin, maxilo-malar, fronto-malar);
2. dentate: cele dou oase au marginile dantelate i se angreneaz unele n
altele (sutura oaselor bolii craniene);
3. scuamoase: cele dou suprafee sunt n form de bizou i se acoper una pe
alta (sutura temporo-parietal, sutura palato-maxilar);
4. de mbucare: una din marginile osoase e n form de creast care articuleaz
cu un an (sutura vomero-sfenoidal).
Creterea la nivelul cartilajelor:

Un rol important n creterea facial l au capsula nazal i septul nazal


cartilaginos.
n ceea ce privete cartilajele secundare ale mandibulei, cel mai important e
cartilajul condilian care asigur creterea n jos i nainte a mandibulei. I se atribuie un rol
important n reglarea cantitii i direciei de cretere. E activ pn trziu i cnd e
distrus/ oprit din cretere apare o hipodezvoltare a mandibulei (ex.: anchilozele ATM).
Creterea la nivelul ligamentului alv dentar
Creterea la nivelul ligamentului e orizontal sau vertical i se face att pe feele
laterale ct i la nivelul septurilor interdentare. Ligamentul alveolar dentar determin
procese dirijate de resorbie i apoziie. n mecanismul parodontal, alturi de ligamentul
alveolo-dentar propriu-zis particip i cementul i osul alveolar. Fiecare ligament i
fiecare unitate dentar reprezint un centru de cretere.
Creterea prin resorbie i apoziie:
Este tot o modalitate de cretere periostal, reprezentat de aciunea conjugat n
zone diferite pe fee diferite ale celor dou procese de baz: resorbie i apoziie.
Apare la nivelul:
bolii craniene: se adapteaz la dimensiunea creierului. Se produce resorbie
pe tabla intern i apoziie pe tabla extern.
n coborrea planeului foselor nazale
Formarea sinusului maxilar
Mandibul: resorbie la nivelul marginii anterioare a ramului ascendent i
apoziie pe marginea posterioar a ramului ascendent, rezultnd alungirea
ramului orizontal.
Neurocraniul i creierul au evoluie foarte intens n viaa intrauterin iar dup
natere se dezvolt viscerocraniul.
Dup formarea celor dou maxilare, raportul reciproc dintre ele n viaa
intrauterin trece prin trei stadii:
De prognat: maxilarul superior depete n plan inferior, anterior,
mandibula
Progen: mandibula are cretere accentuat i ajunge s depeasc anterior
maxilarul (ntre 3-6 luni i.u.)
Al doilea stadiu de prognat: maxilarul depete n sens anterior mandibula;
e stadiul existent n mod normal la natere.
Trecerea de la progen la al doilea prognat se face la intervale variabile i s-au
ntlnit situaii n care stadiul de progen s-a prelungit dup natere, fiind confundat cu un
prognatism mandibular anatomic.
Creterea maxilarului:
Maxilarul are cretere sutural (n jos i nainte), periostal, prin resorbie i
apoziie i ligamentar.

Creterea n nlime se face prin: cretere sutural, apoziie de os pe suprafaa


palatinal i resorbie la nivelul foselor nazale i a cavitii orbitale.
Creterea n lrgime se face prin cretere sutural, cretere periostal pe faa
extern, cretere divergent a apofizei alveolare.
Bolta palatin:
n sens sagital: crete prin activitatea suturilor incisivo-canin, palatomaxilar, pterigo-maxilar.
Transversal: prin sistemul sutural medio-sagital
Vertical: prin cretere nainte a cartilajului nazal i a lamei perpendiculare a
etmoidului i prin resorbie i apoziie.
Creterea mandibulei: e cea mai complex, avnd toate tipurile de cretere:
Vertical: la nivelul cartilajului condilian i la nivelul procesului alveolar
Sagital: parial prin cartilajul condilian i prin resorbie pe marginea
anterioar i apoziie pe marginea posterioar a ramului ascendent
alungirea ramului orizontal.
Transversal: la nivelul suturii mentoniere (se nchide n jurul vrstei de 1
an); apoziie pe faa extern i resorbie pe faa intern; apoziie pe marginea
posterioar a ramurilor verticale care au poziie divergent astfel nct
creterea la acest nivel are i component transversal.
Unghiul mandibular: la nceput este larg deschis i se nchide treptat n timpul
creterii.
Dinamica nchiderii unghiului mandibular:
La natere: 150-140
La sfritul primei dentiii: 140-130
La sfritul constituirii celei de-a 2a dentiii: 130-125
La adult: 125-120
La edentat: crete din nou
Dinamica evoluiei ontogenetice a unghiului mandibular e invers dect evoluia
filogenetic.

CURS 4
Formarea i dezvoltarea dinilor
Procesele histochimice care stau la baza proceselor de proliferare celulare i
difereniere celular pornesc de la nivelul epiblastului (epiteliului) de acoperire (dup unii
de la nivelul mezodermului subiacent), aceste procese nefiind net delimitate n timp
pentru nici un moment al formrii i dezvoltrii dentare; exist suprapuneri ale acestor
procese legate de faptul c nu toi dinii pornesc dezvoltarea n acelai timp.
Majoritatea dinilor au procesele de formare i dezvoltare n perioada
organogenezei (lunile 1-3 i.u.); momentul de iniiere este n jurul vrstei de 4-6 sptmni
i.u. exist i dini care ncep formarea dup natere (M3).
Toate stadiile n formarea dentar sunt egale pentru dini.
Proliferarea la nivelul ectomezodermului se realizeaz pentru procesul de iniiere
dentar pe suprafaa liber a maxilarului avnd un aspect arcuat i capt conturul unui
cordon epitelial = zona prezumptiv (dentar) ce pornete din epiblastul stomodeal.
1.

2.
3.
4.

Etapele de dezvoltare (dup Helt):


creterea i proliferarea celular cu subetapele:
a. proliferarea celular
b. diferenierea tisular (conjunctivo-epitelial)
c. diferenierea morfologic (organo-genez)
mineralizarea esuturilor dentare (calcifiere)
erupie dentar
uzura (abraziunea)

1. Creterea i proliferarea:
Cordonul epitelial:
Prin procese duble de invaginare i evaginare se creaz n epiblastul stomodeal un
an care se adncete = vestibulul cavitii bucale care precede cavitatea bucal. Acesta
se relizeaz cu material din cordonul epitelial care d natere unei zone prezumptive =
linia primitiv. Din linia primitiv nu se formeaz dinii ci vestibulul cavitii bucale.
Din poriunea intern i profund a liniei primitive se formeaz prin procese de
multiplicare i difereniere un nou proces arcuat = lama dentar primar, care reprezint
materialul din care se vor forma mugurii dinilor temporari; la sfritul sptmnii 8 i.u.
apar pe suprafaa extern a acestei lame 10 ngrori (dinii temporari).
Distal de lama dentar primar (independent sau din ea) apar n jurul vrstei de 1012 sptmni i.u. ridicturi similare celor pentru dinii de lapte = material
ectomezodermal pentru M1, M2, M3 definitivi. Se consider c M1 se formeaz din lama
dentar primar datorit rezistenei, structurii; contraargumentul este mrimea crescut.

Interior i profund de lama dentar primar n jurul a 16 sptmni i.u. deriv un


cordon ectomezodermal de tip proliferativ = lam dentar secundar din care se formeaz
dinii permaneni (I Pm2) = dinii permaneni succesionali.
2. Mineralizarea:
Din organul smalului se formeaz intern stratul adamantin intern i extern. Din
stratul adamantin intern, imediat dup proliferarea celular ncep s se diferenieze celule
alungite = adamantoblaste. La nivelul unirii epiteliului adamantin intern cu extern, la
baza clopotului este punctul de formare al rdcinii.
Papila: se difereniaz celule alungite = odontoblaste; ntre ele se delimiteaz
cenaliculele Tomes.
Procesul se continu cu morfodiferenierea.
nti ncepe mineralizarea dentinei i abia dup ce aceasta s-a realizat ntr-un strat
suficient se d startul mineralizrii smalului. Procesele de mineralizare la nivelul
smalului i dentinei se aseamn dar se i difereniaz.
Se aseamn prin faptul c urmeaz aceeai transformare ca i esuturile osoase.
nti se formeaz matricea organic (stroma organic) i apoi ochiurile reelei se umplu
cu substane minerale (dentin) sau cu substane minerale i organice.
Deosebiri:
Dentin: proces neomogen ce pornete din zone mici sferice (calcosferite
Beltrain) care se unesc. Acest proces se continu toat viaa =
neodentinogeneza n cazul tratamentului i se desfoar lent i ritmic,
momentele de activitate alternnd cu momentele de repaus = liniile Owen.
Smal: proces ritmic la care evidena zonelor de repaus e dat de striaiile
Retzius. Este un proces de scurt durat i depunerea i mineralizarea
smalului se ncheie odat cu formarea coroanei. Acest proces de
mineralizare ncepe din vrful cuspidului i merge spre colet, din exterior
spre interior.
La baza clopotului e locul de iniiere al rdcinii deoarece se realizeaz un cordon
epitelial care pe msura proliferrii i diferenierii celulare se micoreaz ajungnd ca
odat cu finalul erupiei dentare s mai rmn un orificiu prin care ptrund vasele i
nervii teaca Hertwig.
Formarea rdcinii se realizeaz cu coroana n poziia fix i rdcina se relizeaz
prin adugarea de straturi n profunzime. Adugarea de straturi succesive se face n
profunzime dar coroana ascensioneaz spre exterior.
3. Erupia dentar:
Dinii temporari:
Apar ncepnd cu 6 luni
Intervalul de erupie dintre ei e de 6 luni
Pstreaz linia de erupie ncepnd cu linia median spre distal, excepie
fcnd caninul care se intercaleaz ntre M1 i M2.

Din punct de vedere al ocluziei, al dezvoltrii succesionale i al locului pe arcad,


foarte importani sunt C, M1, M2 temporari = zona de sprijin temporar (a ocluziei) =
zona Korchaus. M1 d nivelul DVO = prima nlare de ocluzie. Menine spaiul anteroposterior pentru C, Pm1 i Pm2 i o dimensiune corect a relaiei de ocluzie i al etajului
inferior al feei. Dac se pierde dintele (adic DVO), nu trebuie pierdut i spaiul meziodistal, deci dinii trebuie pstrai i ca resturi radiculare (menintori de spaiu naturali).
n dentiia temporar este foarte important este foarte important perioada de 4-6
ani deoarece la grupul frontal ar trebui sa apar spaieri pentru c dinii sunt mai mari =
fenomen de diastemizare.
Dizarmonie dento-alveolar cu nghesuire temporar: la 7-10 ani apar mici
nghesuiri n zona frontal datorit faptului c trebuie rearanjat spaiul frontal prin
distalizare pe seama diferenei de dimensiune ntre grupul C-M1-M2 temporari i C-Pm1Pm2 definitivi, grupul temporar fiind mai mare.
Lipsa abraziunii fiziologice la dinii temporari: nu este bine s nu existe deoarece
mandibula nu are libertate de micare. Dac abraziunea fiziologiv nu apare la nivelul C
temporar inferior este posibil ca datorit acestor blocaje mandibula s agae maxilarul i
mandibula s mearg anterior.
Dinii definitivi: erupia ncepe n jur de 6 ani cu M1; erup din an n an. Merg de la
median spre distal la arcada inferioar i la arcada superioar face excepie caninul
deoarece este ultimul dinte care apare n cavitatea bucal.
6 ani: M1
7ani: IC
8 ani: IL
9 ani: Cinf, Pm1sup
10 ani: Pm1inf, Pm2sup
11 ani: Pm2inf
11-13 ani: Csup
12 ani: M2; erupe din ce n ce mai des la 13-14 ani

CURS 5
Factori generali n etiopatogenia ADM
Factori generali cu rol n creterea ADM:
1. eredidari
2. neuroendocrini
3. metabolici
Acetia determin potenialul de cretere, cantitatea, durata i ritmul de cretere.
Factorii locoregionali determin doar direcia de cretere a ADM.
9-10% din anomalii au etiologie ereditar.
Factorii ereditari:
Acioneaz n interdependen cu factorii de mediu i determin forma i volumul
dinilor i maxilarelor, rapoartele intermaxilare i cronologia erupiei dentare.
Dintre anomaliile nescheletale n care e incriminat factorul ereditar menionm:
anodonia (redus sau ntins)
dinii supranumerari
diastema vera
modificri de volum i form
modificri de erupie dentar (precoce, ntrziat)
Dintre anomaliile scheletale:
prognaia de mandibul adevrat (exces de cretere a mandibulei)
ocluzia adnc acoperit
dizarmoniile dento-alveolare cu nghesuire sau spaiere care apar prin
ereditate ncruciat (caracterele dentare de la un printe i caracterele
osoase de la cellalt).

Disgenezii autozomale: apar modificri la nivelul cromozomilor somatici


Trisomia 21 (sindromul Down):
facies mongoloid = fanta palpebral este oblic ascendent
hipertelorism = distan mare ntre globii oculari
deficit de cretere a bazei orizontale a craniului retrognaie maxilar cu un fals
prognatism mandibular i ocluzie invers
macroglosie
vestibulo-nclinarea grupului frontal inferior datorit presiunii linguale
dinii pot avea modificri de form i volum: taurodonie, displazii dentare,
anodonii frecvente
tulburri de erupie (ntrziere).

Trisomia 18 (sindromul Edwards):


hipotrofie statural
la nivel facial: deficit de cretere mandibular care afecteaz n special ramul
ascendent
inocluzie sagital datorit micrognaiei mandibulare
Trisomia 13-15 (sindrom Patau):
hipotrofie statural
la nivel cranian: frunte foarte teit cu malformaii oculare i nazale
deficit de cretere a planumului retrognaie maxilar
despicturi pariale sau totale ale maxilarului superior
Sindromul de arc 1-2 branhial (sindromul Francescheti) = disostoz mandibulofacial:
lipsa creterii arcului mandibular (profil de pasre caracteristic)
macrostomie datorit decalajului dintre maxilar i mandibul
malformaii ale urechii externe i interne cu lipsa pavilionului auricular i
obturarea conductului auditiv extern; malformaiile urechii interne merg
pn la surditate
oblicitate antimongoloid a fantei palpebrale
Disostoza cleido-cranian:
lipsa claviculelor i poate aduce umerii n contact
brahicefalie
micrognaie maxilar ce determin un fals prognatism mandibular
tulburri importante dentare legate de numrul i cronologia erupiei
multipli dini supranumerari
erupia dentar mult ntrziat
dinii permaneni rmn frecvent inclui
Sindromul Pierre-Robin:
micrognaie mandibular
glosoptoz
profil caracteristic de pasre datorit deficitului mandibular mare
despicturi ale maxilarului
Disgeneziile gonadelor:

Sindromul Turner:
disginezie ovarian
hipotrofie natural (aspect nanic)
infantilism sexual
hipertelorism
fant palpebral antimongoloid
fant bucal descendent
rdcina nasului este lat
pot avea pterygium colli (gt palmat) datorit unei inserii anormale a mm
pielos al gtului
retrognaie bimaxilar mai accentuat inferior ocluzie distalizat asociat
frecvent cu inocluzie vertical
parodontopatii marginale cronice
anomalii dentare de form (dini pluricuspidai, rdcini bifide, strangulri
ale camerei pulpare).
Sindromul Klineffelter (44, XXY)
ginecomastie
disginezie testicular
cretere n exces a mandibulei prin stimularea creterii encondrale
boal parodontal
macroglosie
Factorii endocrini generali:
Intervin major n perioada creterii i dezvoltrii dup natere pentru c n perioada
intrauterin glandele nu sunt difereniate.
Factorii endocrini regleaz gradul i ritmul de cretere.
Hipofiza:
1. Hipersecreia de STH: manifestri diferite n funcie de vrst
3-6 ani: gigantism = cretere n exces dar echilibrat la nivelul trunchiului i
extremitilor; spaieri interdentare
6-16 ani: acromegalia juvenil = creterea n exces a extremitilor; creterea
n exces a mandibulei cu spaieri interdentare; erupie dentar precoce.
Dup 16 ani: acromegalie = creterea segmentelor nc receptive la cretere
(mn, laba piciorului, oasele malare, sinusurile, mentonul). Se mai produce
macroglosie care determin vestibulo-nclinare a grupului frontal inferior i
n final boal parodontal.

2. Hiposecreia de STH: manifestri diferite n funcie de vrst:


Pn la 5-6 ani: nanism hipofizar cu hipotrofie statural, deficit de cretere a
maxilarelor ce determin o lips mare de spaiu cu nghesuire; deficit de
dezvoltare radicular = dinii rmn cu apexurile deschise (taurodonie).
6-16 ani: progerie = mbtrnire precoce cu piele uscat, pr friabil; erupie
dentar ntrziat cu frecvente incluzii i deficit de cretere a maxilarelor
asociat cu nghesuire dentar.
Tiroida:
1.

2.

Hipersecreia de hormon tiroidian: boala Basedow


Foarte rar la copii, mai frecvent la pubertate;
Se manifest prin iritabilitate, tremurturi ale minilor, oboseal permanent,
insomnii
Scderea n greutate prin creterea metabolismului bazal
Exoftalmie
La nivel dento-maxilar: erupii dentare precoce, explozie de carii, boal
parodontal prin osteoporoza arcadelor dentare. Nu este modificat dezvoltarea
dento-alveolar i somatic;
Hiposecreia de hormon tiroidian
Frecvent la copii n zonele guogene (lipsa iodului)
Hipotrofie statural cu aspect tipic (scund i gras)
Extremitatea cefalic pare mrit datorit mixedemului generalizat = facies de
lun plin
Lire a rdcinii nasului asociat cu hipertelorism
Sunt foarte conturate aponevrozele piramidei nazale, rdcina nasului avnd
aspect trilobat
Arcadele sprncenoase sunt proeminente iar globii oculari par infundai n
orbite (enoftalmie)
Gt scurt i gros
n funcie de vrsta la care se instaleaz deficitul, manifestrile psihice sunt
diferite
Pn la 2,5 ani: idioie
2,5-5 ani: cretinism (i controleaz sfincterele i poate articula cteva
cuvinte)
Dup 6 ani: mixedem juvenil (oboseal permanent, incapacitate de
concentrare, apatie)
La nivel dento-maxilar
Modificri ale zonelor encondrale (baza craniului i mandibula reduse
dimensional) retrognaia mandibular
Rdcina nasului e foarte adncit = nas n a

Macroglosie care determin vestibulo-nclinari ale dinilor; cel mai frecvent


limba nu ncape n gur i se interpune ntre arcade
ntrzieri mari de erupie
Carii foarte rare dar administrarea tiroxinei determin explozii de carii astfel
nct de multe ori incidena cariei este un marker al eficienei terapiei
generale
Hormonii gonadici:
1)
Hipersecreia determin pubertate precoce caracterizat n prim etap
printr-un exces de cretere statural dar creterea se oprete apoi brusc datorit
osificrii cartilajelor n final rmn scunzi i cu membrele scurte. Se caracterizeaz
prin apariia precoce a caracterelor sexuale secundare iar na nivel dentar: erupie
precoce, arcadele dentare se dezvolt n exces i apar frecvent spaieri;
2)
Hiposecreia determin gigantismul eunucoid
Cretere n exces care se continu dup pubertate pentru c nu se
osific cartilajele de cretere
La nivel facial apare o cretere n exces a mandibulei
Erupie dentar ntrziat, cu incluzia frecvent a caninului
La aduli nu apare nimic semnificativ dento-maxilar.

CURS 6
Factori locoregionali (funcionali):
Abaterile de la normal ale funciilor ADM:
Deglutiia = trecerea bolului alimentar din cavitatea bucal spre celelalte elemente
ale tubului digestiv (faringe).
Timpul bucal:
o Timp voluntar
o Se realizeaz pentru toate tipurile de alimente
o ncepe cu o inspiraie, urmat la scurt timp de inhibarea total a
acesteia, ce nlesnete trecerea bolului spre faringe
Frecvena deglutiiei: 1200-2000/ zi, cu media de 1000-1200/ zi.
Sub aspectul evoluiei funciei deglutiiei se disting trei etape ca fiind etapele
normale n dezvoltarea deglutiiei i a ADM n legtur direct i absolut dependente de
evoluia sistemului dentar.
1) Etapa deglutiiei viscerale (etapa deglutiiei infantile): ntre 0-6 luni. Pentru a se
putea alimenta i a realiza deglutiia (deoarece nu exist dini), din exterior
etaneizarea o realizeaz musculatura jugal i musculatura buzelor iar din interior
se face prin intermediul limbii care ptrunde ntre arcade n regiunea anterioar i
lateral. Este o etap fitiologic normal.
2) Deglutiia de tip tranzit (deglutiia intermediar): ntre 6, 7 luni 1 an. Odat cu
apariia grupului incisivilor, limba este obligat s rmn n spatele lor i se
interpune ntre arcade doar n zona lateral.
3) Etapa deglutiiei de tip somatic (de tip adult, cu arcadele n contact): ar trebui s se
realizeze dup terminarea erupiei dinilor laterali temporari. Presupune retragerea
limbii n interiorul arcului alveolo-dentar cu modelarea consecutiv a pereilor
laterali i a bolii palatine deoarece deglutiia se realizeaz cu arcadele dentare n
contact.
Exist situaii atipice (patologice) de deglutiie deoarece funcia de deglutiie e
subordonat cortical (traseu neuromuscular) iar revenirea la una din etapele 1, 2 este
considerat o imaturare neuromuscular. La copiii la care se prelungete etapa de
deglutiie infantil s-a observat c i dezvoltarea cortical este mai sczut.
1.
deglutiia de tip infantil dup apariia dinilor: realizarea deglutiiei cu limba
ntre arcadele alveolo-dentare pe un segment (anterior) sau pe ntreg arcul dentar. Are
loc contactul limb dini dinii rmn la distan n plan vertical (inocluzie de tip
verical/ ocluzie deschis) pe un segment sau total. Pentru a aprea ocluzia deschis
total nu este de ajuns deglutiia infantil dar foarte frecvent pentru ocluzia deschis
frontal.

2. deglutiia de tip palatal: n mod normal vrful limbii se gsete retroincisiv. n


deglutiia de tip palatal limba merge spre vlul palatin deci proiecia vrfului vine
pe zona lateral. Presupune o contracie major a musculaturii oro-faciale
(orbiculari) i are drept consecin apariia retrodeniei cu apariia ocluziei adnci
acoperite cu caracter funcional.
3. deglutiia de tip lingual: limba i gsete locul n potcoava mandibular avnd
drept consecin vestibularizarea grupului frontal inferior care seamn cu
diastemizarea rezultat datorit creterii; apare prognatismul mandibular cu
caracter funcional.
Modaliti de rezolvare a deglutiiei patologice cu caracter preventiv:
Msurile coercitive nu dau rezultate; copilul trebuie s neleag i s participe
activ.
Pentru un copil mic:
bomboane lipicioase care se fixeaz pe bolta palatin; copilul lipete
bomboana i ncercnd s dea cu limba pe palat se corecteaz
se cimenteaz nite inele pe M1 pe care se cimenteaz o bar care trece de la
stnga la dreapta de care se aga limba n timpul deglutiiei; pe mijlocul
barei se poate pune o bilu.
Pentru copil mare:
exerciii de reeducare funcional (se explic cum este bine s se fac
deglutiia) n faa oglinzii pentru a se putea corecta vzndu-se.
Dac anomaliile s-au instalat se pune aparat ortodontic care s trateze
anomalia i cauza: se pun elemente ajuttoare care s mpiedice deglutiia
anormal (scuturi linguale: se monteaz pe faa lingual a incisivilor pe
placa palatinal sub forma unui grilaj metalic care mpiedic limba s vin n
contact cu incisivii).
Se poate face i tratament general care s mpiedice deglutiia anormal n
contextul general (boli psihice).
Reeducarea se realizeaz fie de sine stttor (se trateaz o anomalie dento-maxilar
doar prin reeducarea funciei respective) fie n paralel cu aparatele ortodontice.
Funcia respiratorie:
Nu este proprie ADM dar n anumite circumstane particip i astmul (e necesar o
cantitate mai mare de aer)
..................................................
Dup 1 an este posibil i respiraia oral; n anumite cazuri respiraia nazal este
nlocuit total de respiraia oral.
n mod normal respiraia oral suplinete respiraia nazal n anumite cazuri: efort
sau afeciuni pasagere ale tractului superior.
n mod patologic:
Perioad mai lung dect rceala

Elemente obiective (vegetaii aritenoide, amigdale, procese tumorale,


deviaii de sept) care obstrueaz cile aeriene superioare
Nimic nu este obiectiv pe cile aeriene superioare dar este o deprindere
proast
Respiraia oral are conotaii negative asupra ADM care depind de caracterul
particular al acestei funcii legate de durat (mai mare de 1 an), intensitatea cu care se
desfoar repiraia i ritm (dac e n permanen sau doar n anumite perioade).
Respiratorul oral are facies adenoidian deoarece cele mai multe mbolnviri sunt
datorate modificrilor ORL:
Fa alungit
Fa palid deoarece oxigenarea este proast
Pomei teri, fa aplatizat
Gura ntredeschis sau deschis; uneori se vd incisivii care sunt uscai i au
procese carioase pe faa vestibualr
Profil accentuat convex
Prodenie a grupului incisiv (dinii superiori n vestibulo-poziie)
Hipotonia orbicularilor interni i externi care nu pot contracara efectul respirator i
al prodeniei i care ajut la impresia de buz superioar scurtat (n realitate e doar
poziionat superior).
Modaliti prin care respiraia oral acioneaz negativ asupra ADM:
1.
impactul direct al coloanei de aer asupra formaiunilor ADM: aerul lovete
bolta palatin pe care o adncete prin presiune. Indirect musculatura extern se pune
n tensiune i modeleaz prin turtire zonele laterale zona frontal se duce n
anterior ngustarea maxilarului (compresiune de maxilar) care presupune
ngustarea la nivel lateral (endo) i alungirea zonei anterioare (pro).
2.
diferena ntre presiunea din interiorul cavitii bucale i presiunea
atmosferic: aerul care intr pe gur i iese prin gur nu mai trece prin cavitile
sinusale i presiunea lui diminu. Presiunea atmosferic alturi de activitatea
muscular determin turtirea lateral a maxilarului ngustare.
3.
hipotonia musculaturii buzelor (mai ales orbicularul intern): nu poate
contracara efectele forelor laterale prodenie a incisivilor superiori.
4.
limba ocup o poziie posterioar i deci oblig i mandibula la o poziie
posterioar mandibula este ntr-o retropoziie funcional profil convex
accentuat.
5.
complexul hioidian: retropoziie mandibular i a limbii
Se adaug aspectul particular al pacienilor la care se pot aduga anomalii dentomaxilare tablou leptosomatic (pacient cu dezvoltare pe vertical, fa alungit, slabi,
cu predispoziie pentru anomalii tip respiraie oral).

Obiectivele terapeutice:
1. dac exist respiraie oral cu cauz obiectiv: intervenie chirurgical ORL cu
instituirea respiraiei nazale la foarte scurt timp (circa 1 lun).
2. reeducarea funciei respiratorii
3. eventual aplicare aparat ortodontic.
Programele de reeducare a funciei trebuie s aib anumite caracteristici: s nu fie
restrictive i s creasc n ritm, amplitudine i durat.
Reeducarea funciei poate rezolva de una singur o anomalie deja instituit, fr
aparat ortodontic.

CURS 7

Funcia masticatorie: la natere se rezum la o funcie tactilo-kinestezic =


micri ordonate de presiune coroborate cu micri de succiune (asigur preluarea i
transmiterea laptelui); odat cu introducerea altor alimente are o caracteristic tactilokinestezic-gustativ.
La nceput funcia masticatorie se realizeaz fr prezena dinilor pe arcad, avnd
ca unic aliment laptele natural/ artificial.
Rolul alimentaiei naturale:
Nu se realizeaz fr efort (efort mai mare dect la alimentaia artificial)
Muchii se dezvolt i asigur un somn linititor
Efortul asigur mezializarea fiziologic a mandibulei ce d posibilitatea
conformrii corespunztoare a oaselor maxilare dnd astfel premisele unei
bune evoluii i aranjri ale sistemului dentar, asigurndu-se relaii dentomaxilare corespunztoare.
Activitate normal a glandelor salivare
Eficiena masticaiei este asigurat de prezena dinilor i de starea lor de sntate.
Orice pierdere sau distrucie dentar din dentiia temporar determin migrri ale dinilor
fie n plan sagital fie n plan vertical care sunt puncte de plecare ale blocajelor ocluzoarticulare sau al unor malpoziii dentare. Distruciile coronare sau extraciile precoce pot
determina prbuirea relaiilor intermaxilare deci instalarea unor ocluzii de tip ocluzii
adnci. Cea mai important zon a dentiiei temporare (n masticaie, stabilirea i
pstrarea DVO) este zona de sprijin n dentiia temporar (C, M1, M2 temp = zona
Korkhaus).
Dac distrucia coronar sau extraciile precoce vizeaz dinii acestei zone, n sens
antero-posterior se pierde spaiul necesar erupiei ultimilor dini (C sup i PM2 inf) ce pot
fie s nu erup = incluzie fie s erup n poziii anormale = ectopie. n plan vertical se
produce o supraacoperire la nivelul dinilor frontali DVO mic datorit lipsei
sprijinului zonelor laterale.
Masticaia se relizeaz cu activitate muscular corespunztoare. ntr-o alimentaie
de tip lene oasele rmn mici. Acest lucru poate avea efect indirect prin favorizarea
apariiei leziunilor carioase (lipsa autocuririi, salivaie redus). Eficiena masticatorie se
mai poate reduce datorit anomaliilor dento-maxilare ce nu ofer un cmp masticator
complet.
Ex.:
Ocluzie adnc n acoperi: ICI n contact cu bolta palatin incizia se face
foarte puin
Ocluzie deschis: incizia nu se face deloc

Prognatism mandibular cu decalaj (fr contact): nu se face incizia; n zona


lateral = ocluzie invers cu contact dentar sau fr
Ocluzii lingualizate: zonele laterale nu au eficien masticatorie
OBICEIURILE VICIOASE
= acte pe care copilul le dobndete spontan i le nsuete i le practic o perioad
de timp cu un anume ritm, intensitate, care pot (mai ales n timpul dezvoltrii ADM) s
determine sau s agraveze unele tulburri de la nivelul acestuia.
Nu toate obiceiurile vicioase sunt negative i nu ntotdeuna au efecte negative n
dezvoltarea ADM.
Clasificare:
Obiceiuri vicioase de interpoziie
Autotrope: cu elemente ce aparin cavitii bucale (buz, obraz, limb)
Heterotrope
Atitudini posturale: n timpul zilei sau nopii
Obiceiurile vicioase sunt considerate un fel de refulare i sunt caracteristice
copiilor ce nu au alturi de ei prinii. De aceea aceste obiceiuri nu trebuie considerate
drame pn la 4-6 ani.
Cele mai frecvente obiceiuri vicioase sunt de interpoziie.
Obiceiurile vicioase nu se decondiioneaz prin msuri coercitive. Aceste acte
trebuie nlturate prin explicaii adecvate pe seama posibilitilor de nelegere,
personalitii copilului. Se nlocuiete treptat aceast pasiune cu alta.

CURS 8
ANOMALIILE DENTO-MAXILARE

Clasificarea colii americane (Angle): 3 clase


1. raporturi de ocluzie neutrale la nivelul molarilor de 6 ani
2. raport de ocluzie distalizat (anul mezio-vestibular al Minf este posterior de
cuspidul mezio-vestibular al Msup): mandibula n retrognaie 2 grupe
a) raporturi distalizate cu prodenie n regiunea anterioar (frontali sup)
= ocluzie adnc n acoperi (unul din semnele clinice ale
compresiunii de maxilar)
b) raporturi distalizate cu retrodenie = ocluzie adnc acoperit
3. raport de ocluzie mezializat = ocluzie invers (n cadrul tabloului clinic al
prognaiilor mandibulare).
Dup coala romneasc anomaliile sunt:
izolate
scheletale
nonscheletale = anomaliile din clasa I Angle (suportul osos este bun dar
dintele se rotete)
DIASTEMA = anomalia ce caracterizeaz existena unui spaiu ntre incisivii
centrali (superiori mai frecvent i inferiori).
Diastema patologic sau vera sau idiopatic cauze:
1. inseria frenului labial (cea mai frecvent cauz); n funcie de aceast
inserie se disting trei forme:
inserie echilibrat n ceea ce privete nlimea incisivilor centrali
paralel
fren jos = aspect convergent al ocluziei
fren sus = aspect divergent al ocluziei.
2.
fibromucoasa existent ntre cei doi incisivi centrali care cel
mai frecvent vine n continuarea inseriei frenului i se opune micrii de
apropiere a incisivilor
3.
sept fibros dur pe linia median = rezultatul suturii
mediopalatine = prelungire a fibromucoasei n profunzime.
4.
anodonia de incisiv central
5.
existena pe linia median a unui meziodens
6.
incluzii ale caninilor care presnd pe rdcina incisivilor laterali
fac presiune i pe rdcina incisivilor centrali desfacere a incisivilor n
evantai = diastema divergent

7.

migrri n urma parodontopatiilor

Diagnostic diferenial diastema vera:


1)
diastemizarea fiziologic = rezultatul creterii normale
osoase n perioada dentiiei temporare (dinii temporari par mai mici n comparaie cu
osul care se dezvolt mai mult pentru a primi dinii permaneni)
2)
diastemizarea temporar (tranzitorie) = n momentul
erupiei incisivilor centrali mai ales mandibulari erup cu spaiu ntre ei i cu muchia
mezial spre oral; acest spaiu se nchide cnd erup incisivii laterali sau cel trziu cnd
apar caninii sup sau PM2inf (ultimii dini).
3)
Spaierile rezultate din prodenii
4)
Vestibulo-nclinaia dinilor superiori/ inferiori rezultat
n urma macroglosiei.
5)
Neconcordana os dini (dini normali os mare
prognatism mandibular, dini mici os normal microdonie relativ sau absolut).
Microdonia relativ = dini mici pentru un individ dar nu i pentru o populaie
majoritar.
6)
Distanri postextracionale.
Soluii de tratament: cel mai bine nainte de nchiderea apexului dar dup
formarea a 2/3 din rdcin pentru a evita deformarea acesteia.
Inel elastic de cauciuc duce la avulsie dentar pentru c se nfund n
parodoniu (n caz c nu cade). Aceste traciuni elastice nu se aplic direct
datorit formei incisivilor centrali.
Se aplic inele ortodontice pe care se sudeaz accesorii tip butoni sau crlige
ortodontice n jurul crora se va aplica traciunea elastic. Astfel, pe lng
protecia dinilor i esuturilor de susinere realizeaz i poziionarea corect
a forei ortodontice n funcie de tipul distemei (divergent sau convergent).
Se coleaz direct pe dinte butonul sau crligul.
Observaii:

n nici un caz nu se pune inelul direct pe dinte

Aceast anomalie are grad mare de recidiv. Deci dup tratamentul


chirurgical i ortodontic nu se ndeprteaz imediat fora pentru c poate s reapar
(chiar i cnd s-a realizat contactul ntre toi dinii).

Spaiul diastemei crete odat cu vrsta.


TRANSPOZIIA DENTAR = schimbarea locului unui dinte cu vecinul su.
Intereseaz preponderent caninii care fac transpoziie fie cu incisivii laterali fie cu
premolarii.
Transpoziiile pot fi uni sau bilaterale.

Cauze:
Poziia iniial de formare a dintelui
Cronologia erupiei dinilor i evoluia sistemului dentar temporar.
C IL: canin temporar pierdut devreme IL definitiv erupe n locul liber cu IL
temporar persistent caninul va erupe n locul IL
C PM1: mugurele PM1 coboar pe sub C; dac lipsete C temp blocheaz C
permanent superior i erupe n locul C temporar fr a mai determina cderea M1
temporari.
Transpoziii pariale = un dinte n dreptul celuilalt, linia arcadei trecnd printre cei
doi dini blocaje ocluzo-articulare.
Rdcini normale i transpoziia se face doar la nivel coronar = cruce de
inversare coronar.
Coroane normale i transpoziia se face la nivelul rdcinilor.
Cnd un dinte e n dreptul celuilalt direciile terapeutice sunt dictate de dorina de
micare a dinilor (deplasarea ce necesit cea mai mic modificare a poziiei apexului).
C IL: dinii nu sunt n suferin mare; produc tulburri fizionomice cnd caninul
are cuspidul ascuit. Vom avea ghidaj de grup lateral.
C PM1: se fac lefuiri ale cuspidului oral al PM1 cu menajarea vitalitii. n
cazuri extreme se face acoperirea coronar a premolarului. Se poate rezolva i de la sine
prin abraziunea dinilor, pstrndu-se i vitalitatea.
Nu au tendin de recidiv.

CURS 9

DINII SUPRANUMERARI (poliodonie/ hiperodonie/ hiperdonie/ pleiodonie).


Ca s putem vorbi de dini supranumerari trebuie s existe dou esuturi dure (dentin i
smal).
Pentru un anume dinte:
Meziodens: aproape de linia median
Distomolare: distal de molari
Paramolare: lng molari
Dens in dente/ dentes invaginatus
Dentes confusi/ dentes bigeminati/ geminati = 2 dini egali ca mrime i
form
Dinte anastrofic = un dinte orientat invers (rdcina ctre planul de ocluzie
i coroana ctre baza maxilarului); dac e descoperit foarte trziu complic
foarte mult extraia, deci nu se temporizeaz foarte mult.
Dinii supranumerari se gsesc mai ales n regiunea anterioar, mai ales la maxilar;
n medie se ntlnesc 1-2 dini supranumerari la 100 de purtatori. Cel mai frecvent se
ntlnete meziodens.
Dinii supranumerari:
Cel mai frecvent situai oral
Blocaje ocluzo-articulare/ malpoziii dentare/ rotaii sau transpoziii
Cel mai frecvent erup primii
Meniune special: ..............................
Cauzele apariiei dinilor supranumerari: 6 teorii
1.
teoria atavic: e posibil oricnd avnd n vedere teoria darwinist = 3
incisivi, 1 canin, 4 premolari, 3 molari = formula dentar veche. Nu explic de ce
apar dini supranumerari n regiunea molarilor i faptul c pot coexista anodonii
chiar pe aceeai hemiarcad.
2.
a treia producere a lamei dentare: se formeaz oral de cea secundar
ar trebui ca toi dinii d fie situai oral i datorit calcifierii tardive s fie mai
puin dezvoltai. Nu explic situarea vestibular a dinilor i faptul c sunt la fel de
dezvoltai i acompaniaz dentiia temporar.
3.
teoria diviziunii mugurelui dentar: diviziunea mugurelui este egal
deci dinii ar trebui s fie egali. De cele mai multe ori ns dinii nu sunt egali
(dintele supranumerar e mai mic).

4.

teoria mugurilor (adamantini) multipli: se formeaz un conglomerat


de muguri la nceput care din motive necunoscute las s se dezvolte doar 20
(respectiv 32); perturbarea acestui proces duce la formarea de dini supranumerari.
Teoria nu a fost probat histologic.
5.
teoria evaginrii epiteliilor: la baza clopotului dentar se produce o
evaginare, rezultnd un mugure mam i un mugure pui (dini mai mici, mai puin
dezvoltai dect cei din seria normal). Nu explic dens in dente.
6.
teoria transmiterii ereditare: autozomal recesiv.
Dinii supranumerari produc:

tulburri (blocaje) ocluzo-articulare

malpoziii

incluzii dentare

tulburri fizionomice

tulburri nervoase (senzitive i motorii).


Excepii de la extracie:
aliniere a dinilor supranumerari fr s deranjeze estetic (incisivi inferiori)
apar i exist dizarmonii dentomaxilare cu spaieri
dac dinii supranumerari se afl n apropierea sau chiar la o mic distan de
un dinte din seria normal compromis.
ANODONIA = neformarea dinilor pe nici un segment, n nici o dentiie.
Lipsa dentar izolat:
agenezie dentar
oligodonie/ hipodonie
lipsa congenital dentar
hipoproducie de lam dentar.
Neformarea mugurilor dentari poate fi:
1. redus: ultimii dini din fiecare grup (filogeneza): ultimii M, PM, ILS,
ICI
2. extins
a) subtotal: prezena mai multor dini pe arcad. Aceti dini
prezeni pe arcad sunt cu localizri bune: C ntotdeauna, fie un
PM dar cel mai frecvent unul din M. Dinii sunt mai mici,
uneori atipici ca form, n general simetrici; rdcinile i
coroanele sunt foarte scurte, evoluie tardiv, foarte vulnerabili
la carie.

b) Total: aspect facial patognomonic (aspect mbtrnit al


copilului): etaj inferior sczut, menton foarte retras, unghi
mandibular nchis, anuri foarte accentuate. Contururile osoase
sunt extrem de nedezvoltate, mai ale cel mandibular (aspect de
potcoav fibroas sau chiar de denivelare la acest nivel). Pielea
este foarte fragil, nenutrit, zbrcit, cu hiperkeratoze i
escoriaii. Pr friabil, nu au glande sudoripare, hipo/ sindactilii.
Anodoniile totale i subtotale sunt de cele mai multe ori doar expresia dentar a
sindroamelor genetice, n formele cel mai puin grave fiind singura expresie.
Cauze:
Alcoolismul mamei
Boli infecto-contagioase
Viroze n perioada sarcinii
Tulburri de nutriie
Tulburri vitaminice, metabolice
Transmitere ereditar
Iradierile: anodonii disparate, atingnd haotic dinii (anodonii haotice): nu
respect nici un tipar din punct de vedere al etiopatogeniei/ dezvoltrii
filogenetice.
Tratament:
Anodonia total i subtotal:
Stimularea dezvoltrii osoase
Asigurarea redimensionrii etajului inferior mbuntire estetic i
funcional
Asigurarea eficienei masticatorii (aparate orto i proteze). Trebuie
schimbate foarte des (la 6 luni/ 1 an).
Anodonie redus: uneori mai grave dect celelalte. Meniune special pentru ILS
temporari care stau pe arcad pn la 18-20 de ani indicaie de extracie ct mai
precoce pentru a se produce migrarea mezial a restului dinilor. PM2 (cel mai frecvent
mandibular) nu trebuie extras. Atitudinea este de expectativ n funcie de M2, putnd
persista pe arcad pn la 40-50 de ani.
Dinii supranumerari pot provoca:
Rotaii dentare
Diastema
Blocri ocluzo-articulare
Incluzii/ deplasri ale dinilor vecini, mortificri, mobilitatea dinilor
permaneni prin liza rdcinii.

Atitudinea:
Dd inclui: nti tratament ortodontic apoi extracie
Dd erupi dar deplasai: nti extracie apoi orto pentru aliniere.
CURS 10

INCLUZIA DENTAR
Incluzia = rmnerea n profunzimea osului a dinilor peste doi ani de la momentul
n care ar fi trebuit s erup pe arcad.
Tipuri:
nalt: dini foarte profund n os
Medie: dintele se gsete la distanei ntre mucoas i osul bazal
Joas: dintele n apropierea mucoasei pe care uneori o strpunge (= incluzie
parial).
Cauzele incluziei:
Generale: tulburri endocrine, sindroame genetice, tulburri distrofice,
tulburri metabolice
Locale:
Legate de dinte:
o Poziia de formare nalt (cel mai frecvent la canin);
o Conformaie anatomic special, nefavorabil: dini globuloi (M,
uneori i C), angulaii coroan rdcin, deformri radiculare;
o Poziie defavorabil: sens sagital (mai frecvent mezionclinaiile dar i
distonclinaiile), sens transversal (dd de-a curmeziul arcadei) sau
n ambele sensuri.
o Potenialul eruptiv al dinilor (limitat sau absent).
Nelegate de dinte
o Obstacole n calea dintelui: dini supranumerari, tumori (chistice,
odontoame), scleroza osoas, fibromatoza gingival, lipsa resorbiei
rdcinii la dinii temporari.
o cel mai frecvent: absena spaiului necesar pe arcad datorat
macrodoniei, lipsei dezv maxilarelor n plan transversal dar i n plan
antero-posterior sau datorit migrrii meziale a dinilor (dd temporari
pierdui timpuriu n regiunea de sprijin meziopoziie generalizat).

Depistare: n zona anterioar e sesizat de pacient datorit tulburrilor fizionomice.


n zona lateral e depistat ntmpltor de obicei. Diagnosticul de certitudine este Rx care
arat:
Existena dintelui inclus
Face diagnosticul diferenial ntre incluzie i edentaie sau anodonie
Raportul dinilor cu vecinii sau cu dinii temporari
Poziia intraosoas n sens vestibulo-oral.

Semne clinice:
Puine semne pentru incluziile joase i medii
Bombri la nivelul respectiv
Modificarea spaiului necesar venirii pe arcad a dintelui aflat n incluzie,
persistena dinilor temporari
Semn patognomonic pentru incluzia de canin: IL este orientat cu coroana
spre distal pentru c cel mai frecvent caninul inclus este mezionclinat
Dinii laterali au axul nclinat spre bree.
Incluziile dentare produc:
Tulburri mecanice (deplasri, resorbii radiculare)
Tulburri nervoase
Complicaii infecioase (frecvent la M3)
Degenerescene tumorale: mai frecvent n zona frontal
Obiectivele terapeutice: sunt dependente de cauze
1. trebuie asigurat spaiul necesar erupiei (se pstreaz dinii temporari i se
suplimenteaz spaiul); se face lrgire n toate planurile. n caz de
macrodonie se face extracie.
2. dup obinerea spaiului, dac mai e nevoie se fac intervenii chirurgicale
pentru nlturarea cauzelor ce nu sunt legate de spaiu (fibromatoza
gingival, scleroza osoas). Este foarte important ct de sus e dintele i cum
e aezat pe arcad. De foarte multe ori, dup obinerea spaiului dintele
erupe singur.
3. facilitarea prin traciune a erupiei:
a) peritisular: srm n jurul dintelui (la colet). E cea mai bun dar e
nevoie de bun evideniere la nivel coronar deci nu se poate face dect
cnd dintele are o poziie de incluzie joas sau cu sacrificiu mare de
os (contraindicat)
b) intratisular: se sap o cavitate pe faa cea mai vizibil n timpul
interveniei chirurgicale. n aceast cavitate se cimenteaz un crlig,
inel de traciune sau buton

c) transtisular: se trece dintr-o parte n alta a dintelui dinspre V spre O


cu menajarea camerei pulpare dar nici prea aproape de incizal pentru a
evita fractura marginii incizale.
d) Colare elem accesoriu prin care s treac srma de ligatur (bracket,
crlig), indiferent de dimensiunea suprafeei expus chirurgical.
4. meninerea pe poziie corect a dintelui. Este mai posibil dac poziia
introsoas a dintelui inclus a fost mai spre palat (la fel i pentru ectopii) l
ine n poziia corect arcada inferioar. Pentru incluziile/ ectopiile
vestibulare nu scoatem imediat aparatul ci l mai lsm cteva luni pn se
formeaz os n jur.
Excepie: n mod excepional se face extracia caninului dac e aezat n os
orizontal sau de+a curmeziul = canin n transmigraie dentar.
REINCLUZIA DENTAR
Reincluzie = retenie secundar = dintele a erupt, a atins planul de ocluzie (sau
foarte aproape de planul de incluzie) i s-a rentors n os.
Poate fi parial = o parte din coroan nc mai e n cavitatea bucal, sau total.
Se ntlnete mai ales la M2 temporar dar nu e exclus pentru nici un dinte n
urmtoarea frecven: M1 perm, IiC perm, M1 temp.
Zona interesat de reincluzie are o denivelare a osului i inserie parodontal
caracteristic (concavitate foarte evident), semn c ntre dinte i os exist o legtur de
tip osteocementoz.
Cauze:
1. efort mecanic pe care l dezvolt M1 perm n momentul erupiei sale = teoria
mecanic. Atinge cuspizii distali ai M2 temp reincluzie M2 (teorie valabil doar
n acest caz).
2. se pare c legtura dintre dinte i os este de tip stimulativ/ funcional. De aceea
sunt considerai dinii centre de osificare secundare dintele pierde legtura de a
stimula funcional osul respectiv i pierde potenialul lui evolutiv i poate fi
declanat sau nu un proces de resorbie radicular. !!! dintele cu reincluzie nu are
mobilitate dentar chiar dac procesul de resorbie e terminat.
3. teoria traseului = refacerea primului traseu de formare /(dinspre exterior spre
interior).
4. reacie osoas = anchiloz osteo-radicular = trage dintele napoi (mai valabil
pentru incluzii). Se verific clinic n momentul extraciei deoarece datorit
anchilozei se poate produce fractura osului alveolar.
Rx: imagine patognomonic reincluzie:
M2 temp i sub el PM2 i amndoi dinii sunt n os reincluzie
M2 temp i PM2 sunt unul lng altul i sunt n os
Sunt i situaii n care nu exist succesionali i totui e reincluzie.

CURS 11
ECTOPIA DENTAR
= anomalia n care un dinte erupe n afara liniei arcadei, spre vestibular sau oral.
Erupia unui dinte n afara perimetrului arcadei = heterotopie. Dac e spre
vestibular = ectopie, dac e spre oral = entopie.
Ectopia intereseaz mai ales ultimii dini care erup: CS, PM2 inf.
Un dinte aflat n erupie, n mod normal dac nu are spaiu sau dac are un
obstacol, alege drumul minimei rezistene.
Cauzele ectopiei sunt asemntoare cu cele ale incluziei dentare, cu unele mici
diferene.
1. obsacole pe traseul de erupie
a) persistena pe arcad a Ctemp sau procesul de resorbie al C se desfoar
ntr-un plan nclinat ce dirijeaz erupia C perm n ectopie;
b) extracia precoce a C temp fibromucoas foarte dur ce se poate chiar
scleroza;
c) dini supranumerari.
2. cauze ce in de spaiu
a) rezultatul macrodoniei
b) maxilare anormal dezvoltate (compresiune de maxilar sau retrodenia
grupurilor anterioare sau combinaii ntre cele dou)
c) migrare anterioar grup lateral (meziopoziie generalizat) datorit
extraciilor precoce din zona de sprijin.

Ectopia vestibular:

Tulburri estetice (zmbet)

Bombare/ ulceraii buza superioar

Este trziu vzut uoar ngreunare.


Ectopia palatinal

Deranjeaz la micrile mandibulare = tulburri ocluzoarticulare

Aspect de edentaie (ntreruperea sectorului de arcad)

Nu d probleme estetice mari

Prezint i nclinare mezial a caninului


Ectopia n toate planurile: V/O, mai des meziopoziie/ mezionclinare, infraocluzie
Tratament:

ndeprtarea obstacolului i aducerea dintelui pe arcad. Un


dinte ectopic vestibular se poate rentoarce n ectopie. Un dinte n ectopie
palatinal nu se mai ntoarce n ectopie.

Obinerea spaiului necesar pentru aliniere n funcie de


anomaliile asociate sau responsabile (lrgire de max, avansarea grupului frontal,
distalizarea grupurilor laterale). Se mai poate folosi soluia radical de obinere a
spaiului pentru canin (extrace).

Dac ectopia e descoperit trziu i sunt erupi pe arcad toi


dinii:
o Asigurarea celui mai uor traseu de aliniere a caninului
o Alegerea dinilor de extras ce trebuie s ndeplineasc condiiile: dintele trebuie
s fie n apropierea caninului: IL sau PM1. Este de preferat s se extrag PM1
deoarece dup M1 are vulnerabilitatea cea mai mare la carie. Se extrage PM1
cnd nu exist carii pe ali dini.
Legea Nanec: dac nevoia de spaiu pentru alinierea unui canin inclus/ ectopic
este:
- 1-3 mm nu se pune problema de extracie ci se face tratament conservator orto
- 3-5 mm (1/2 din dinte): putem merge i pe soluia conservatoare n funcie de
tipologia facial (longilin nu putem face extracie)
- Spaiu mai mare de 5 mm: necesarul de spaiu se obine prin sacrificarea unui
dinte n favoarea caninului.