FACULTATEA DE TIINE - DEPARTAMENTUL DE ASISTEN MEDICAL I

KINETOTERAPIE

EVALUAREA ECHILIBRULUI N
HEMIPLEGIE

Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin frecvena lor,

capitolul cel mai important din patologia nervoas. Orice tulburare circulatoare
intens i brusc produce leziuni cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, n linii
mari, de trei feluri: ramolismentul, hemoragia i edemul cerebral.
Se numete hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea motilitatii voluntare a unei
jumti a corpului
Prin paraplegie se nelege paralizia celor doua membre inferioare.Acest sindrom poate fi
determinat de leziuni ale neuronului motor central sau de leziuni ale neuronului motor periferic..
Generalitati
Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu
arterioscle- roz.
Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici
semne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv.
Aceste simpto- me premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care
retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei
artere.
Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea;
dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar
bolnavul i pierde contiina.
Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de obicei, puin n
ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile
cerebrale se instalez, ns, o com profund.
Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie lent i parial
regre- siv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz iniial care dureaz ore sau
zile i o faz ulterioar de stare care dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar
toat viaa. Termenul de hemiplegie este un cuvnt compus (hemi-jumtate,
plegie-paralizie).
a)Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii corpului de
parte opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele simptome: paralizia este flasc, cu
reflexele osteotendinoase i cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar
semnul Babinski prezent. Capul i privire sunt adesea ndreptate spre partea
opus hemiplegiei.
n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice este treptat
nlocuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper-reflexie osteotendinoas, iar
semnul Babinski pstrat. Concomitent, deviaia conjugat a capului i privirii
spre partea opus se reduce treptat i, apoi, dispare.
b)Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a hiperreflexei.
Este pe-rioada de hemiplegie n contractur, opus perioadei iniiale de
hemiplegie flasc. Contractura are particularitatea c este mai intens la
nceputul micrii pasive imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n
cursul desfurrii acestei micri.
Motilitatea voluntar reapare ncet i incomplet. Recuperarea micorilor se
face, mai ales, n segmentele proximale (n articulaia umrului i a oldului), iar
micrile sunt limitate. Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de
la un caz la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; membrul
inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la fiecare pas
descrie un arc de cerc n afar. (mers cosind).

Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale. Paralizia facial
este de tip central, adic prinde muchiul feei, dar respect muchii frunii i
obicularul pleoapelor. Nu este, de obicei, o paralizie intens. Asimetria facial se
accentueaz cnd bolnavul vorbete sau contract voluntar muchii feei, dar se
atenueaz dac bolnavul rde sau plnge.
Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de ani, cu
arterioscle- roz.
Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea prevestit de mici
sem- ne ischemice care precede cu ore, zile, chiar sptmn accidentul masiv.
Aceste simpto- me premonitorii sunt sub form de pareze discrete, parastezii care
retrocedeaz total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei
artere.
Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori cefalee i grea;
dac este interesat un vas mare, simptomele sunt mai intense i brutale, iar
bolnavul i pierde contiina.
Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de obicei, puin n
ramolismentele ischemice pure i mici. n cele masive i mai ales n hemoragiile
cerebrale se instalez, ns, o com profund.
Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intens, n casc sau n
cerc, rezisten la antinevralgice. Cefaleea este nsoit de grea i vrsturi
care uureaz, parial pe bolnav (prin deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea
cefei, convulsii localizate sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret i
intermitent. Faa bolnavului poate lua aspect mpstat, buhit, printr-un edem
discret i difuz al frunii, pleoapelor i feei. Venele temporale i nazale sunt
proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare psihic, de torpoare intelectual.
Clasificare
Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:
- hemiplegiile pedunculare
a) sindromul lui Weber hemiplegie de partea opusa leziunii, asociata cu
paralizia nervului oculomotor comun de partea leziunii.
b) sindromul lui Benedicht-de partea opusa leziunii o hemipareza asociata cu
tulburari cerebeloase si miscari involuntare.
- hemiplegii protuberantiale
a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii asociata cu paralizie
homolaterala a perechii a VII-a si a VI-a de nervi cranieni.
b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de lateralitate a
globilor oculari.
- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr-o hemiplegie
incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar de partea leziunii.
- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate deasupra
unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se constata o paralizie a
membrelor de partea leziunii, cu integritatea fetei.

Sincineziile de imitaie n care membrul hemiplegic execut involuntar o

micare voluntar de membrul sntos. Acest tip de sincinezii sunt mai rare. Un
exemplu este constituit de Raimiste: cernd bolnavului s mai execute o micare
de adducie contra rezistent a coapsei bolnave explicat probabil prin
intervenia ariei motorii ipsilaterale (fibre piramidale nencruciate).
1. Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babinski). n
momentul n care pacientul ncearc s treac din decubit dorsal n poziie aezat,
coapsa se flecteaz pe bazin, membrul inferior bolnav ridicndu-se deasupra
planului patului. La membrul sntos acest fenomen nu se produce din cauza
interveniei exten-sorilor coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea
hemiplegic, posibilitatea aciunii concomitente a unor muchi care aparin
sinergiei de flexie i altora care aparin sinergiei de extensie este pierdut.
2. Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotri-va unei rezistene.
Se produce o flexie sincinetic a piciorului pe gamb (fenomenul tibialului
anterior, descris de Strumpell).
3. Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte se flectaz
genunchiul sincinetic (semnul Neri).
4. Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de partea
hemiplegic, degetele care erau n flexie trec n extensie i abducie (Souques).
5. n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna paretic se produce
o adducie, flexie i opoziie a policelui (Wartenberg).
6. Flexia activ contra rezistet a antebraului paretic provoac o pronaie i
flexie a minii (semnul pronaiei a lui Strumpell).
7. Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga degetele de la o
mn cu degetele de la cealalt i exercit o traciune puternic prin abducia
braului. Rspunsul sincinetic const ntr-o extensie a gambei de partea paretic
(Babinski).
8. Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd pacientul se
apleac nainte ca i cum ar vrea s ia poziia patru-ped, se produce o extensie a
membrului superior paretic

Ortostatism static
a)
Testul Romberg clasic, cu inchiderea ochilor 20-30 sec, picioarele
lipite. Se apreciaza gradul de leganare. Variante: cu asezarea picioarelor
unul inaintea altuia;
b)

Testul "branciului' se executa in doua moduri:

din ortostatism ca la Romberg aplicam scurte impingeri neanuntate

pacientului la nivelul sternului, in spate, pe bazin, din lateral si apreciem
stabilitatea;
-

la fel, dar cerem pacientului sa se opuna, sa nu se lase impins.

c)
Testul unipodal, intr-un picior cu bratele incrucisate pe piept, se
cronometreaza cat isi poate tine echilibrul (30-150 sec). Se poate creste
gradul de complexitate flectand genunchiul.

d)
Testul stressului postural - o chinga legata de talie si avand in spate un
inel de care este prinsa o coarda care trece peste un scripete. La capatul
coardei se atarna niste greutati care reprezinta 1,5%; 3%; 4,25% din
greutatea corpului. La nivelul calcaielor este trasa o linie. Se cronometreaza
cat rezista si nu balanseaza inainte bratele, nu apleaca trunchiul, nu face
pasul sau pasi inapoi sau daca este gata sa cada.

Ortostatism activ
Testul intinderii membrului superior foarte utilizat mai ales la
varstnici, in ortostatism lipit cu umarul de un zid, picioarele paralele. Bratul
anteflectat la 90 (cot intins) lipit de zid. Se incepe aplecarea inainte cu
avansarea membrului superior maxim posibil, fara pierdere de echilibru. Se
noteaza pe zid nivelul atins de varful degetelor. Se masoara distanta de la
nivelul initial al varfului degetelor pana la cel final.

Bilanturi functionale
Sunt frecvent utilizate in serviciile de specialitate aducand
informatii complexe caci pacientul este pus sa indeplineasca o serie de
actiuni care cer oarecare abilitati. Dupa modul de executie, se pot aprecia
deficitele functionale:
a) Scala echilibrului Berg reprezinta o lista de 14 actiuni pe care pacientul
trebuie sa le execute .Dupa modul cum sunt executate fiecare se codifica cu
0-1-2-3-4 (0 = incapabil sa execute, iar 4 = exe cuta fara nici o dificultate).
Aceste actiuni sunt: sezand nesprijinit, stand cu ochii inchisi, stand cu
picioarele lipite, , stand cu un picior in fata celuilalt, stand in unipodal,
rotatia trunchiului din stand, culege un obiect de pe sol, intoarcere la 360o,
picior pe scaunel, intinderea inainte din stand.

b)
Scala abilitatilor de miscare are 10 teste de mobilizare: sezxand
nesprijinit, ridicare din sezand, transferuri, stand in ortostatism nesprijinit,
culege un obiect de pe sol, intinderea inainte din stand, mers, mers si apoi
intoarcere, pas peste obstacole, urcat scari. Utilizeaza ca scor cuantificarile

0-1-2 (0 = incapabil; 1 = performeaza cu dificultate; 2 = performeaza fara

dificultate).
c)
Testul "ridica-te si mergi' este foarte frecvent utilizat la batrani,
hemiplegiei etc. Si acest test se poate cuantifica pe scala 0--1-2-3. Practic,
el se desfasoara astfel: pacientul sta pe scaun, i se comanda sa se ridice in
picioare (fara sprijin), sa mearga 6-10 m; sa se intoarca si sa se reaseze pe
scaun. Durata acestor actiuni se poate cronometra.
d)
Testul de echilibru Tinetti cu 2 sau 3 grade de apreciere (0-1 sau 0-12) . Apreciaza urmatoarele actiuni: sezand nesprijinit, ridicare din sezut,
asezat din ortostatism, stand in ortostatism nesprijinit, stand cu ochi inchisi,
intoarcere la 360o, imbrancire strenala.
e) Testul de mers Tinetti este o analiza a catorva componente ale mersu lui
care se poate face la viteza obisnuita a pacientului sau/si viteza crescuta. Si
la acest test, gradele de apreciere pot fi 0-1 sau 0-1-2. Se analizeaza:
initierea mersului, lungimea pasului, continuitatea pasului, devierea
traseului mersului, miscarea trunchiului, distanta dintre calcaie in mers.
Deseori ambele teste Tinetti sunt asociate dand o mai buna
apreciere.
f)
Scala evaluarii mersului este ceva mai complexa decat testul de mers
Tinetti, caci se introduc o serie de miscari automate din mers ale
articulatiilor membrelor inferioare si ale mem brelor superioare. Scala de
grade de apreciere este 0-1-2-3 in care insa 0 este normalitatea si 3 aspectul
cel mai grav.
ANAMNEZA:
Nume : N
Prenume:D
Varsta: 54
Diagnostic clinic: accident vascular cerebral hemiplegie dreapta
Antecedente herederoclaterale: hipertensine arteriala,
Istoricul bolii : pacientul are dureri de cap insotine de ameteli, la un contol
amanuntit s-a depistat tensiunea arteriala crescuta.
EXAMEN GENERAL:
-

temperatura :>37,5C
tensiune arteriala : oscilanta

puls: 88 b/min

somn: stare de veghe insotita de agitatie

frecventa respiratorie: 16-18 R/min absenta dispneei

EXAMENUL ATITUDINII:

tulburari grave de echilibru

trunchiul inclinat inainte

tendina de cdere pe spate la privirea n sus

semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior

afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
EXAMENUL MERSULUI:
Mersul este greoi, piciorul drept nu are o pozitie corecta si este tarait.
SOMATOMETRIE:
Inaltime : 1,82
Greutate: 78 Kg
Anvergura: 1,42 cm
Talie : 111 cm
Perimetrul abdomenului : 118 cm
EXAMENUL ADL-URILOR:

testarea abilitatilor personale;

testarea abilitatilor pentru timp liber (agrement);

testarea posibilitatilor de comunicare;

testarea pentru activitati lucrative personale;

testarea posibilitatilor de transport;

testarea
abilitatilor
educationale,
corectitudinea de percepere etc.

grade de independenta

performanta normala

capacitatii

de

gandire,

performanta adecvata dar dependenta de aparate, instalatii - amenajari

speciale

grade de dependenta

necesita supraveghere pentru indeplinirea activitatilor

1.necesita asistare
0.activitate imposibila
De asemenea, este utilizata si urmatoarea scala de apreciere:
1.

Independent.

2.
Supravegheat (poate performa singur activitatile, dar necesita o
persoana de protectie).
3.

Asistenta minima (necesita supraveghere si o asistenta de cca 20%).

4.
Asistenta moderata (necesita supraveghere, dar necesita asistare 2050%).
5.

Asistenta maximala (necesita supraveghere, cu asistenta de 50-80%).

6.
Dependent (poate
performa cateva
activitati dar oboseste usor,
activeaza incet, are nevoie de echipamente si amenajari, dar in marea
majoritate a activitatilor are nevoie de peste 80% asistare).