Tratamentul fizio-kinetic

i recuperarea medical
a sindroamelor
algo-funcionale ale
umrului

Generaliti
durerea i limitarea funcional a umrului este

cauzat de afeciuni cu etiologie diferit

I. AFECIUNI REUMATISMALE
A. PSH (periartita scapulo-humeral):
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic

B. Artrite inflamatorii cronice:

-PR
-SA
- Polimialgia reumatic
C. Artroza umrului (omartroza)

Generaliti
II. AFECIUNI NEREUMATISMALE
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- BICCD.

B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc)
C. Afeciuni neurologice:
- radiculopatii cervicale inferioare;
- paralizia n. circumflex;
- miopatii, polimiozite;
- atrofia spinal pseudomiopatic.

Generaliti
Tratamentul fizio-kinetic se va adresa cu aceleai

mijloace specifice, dar cu metodologie diferit n funcie

de substratul fizio-patologic al durerii i a impotenei
funcionale.
n umrul dureros simplu, durerea este datorat
procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n
tendoanele muchilor care contribuie la formarea aanumitei coafa rotatorilor", cu sau fr cointeresarea
bursei subacromio-deltoidiene
n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent
de utilizarea excesiv sau nu a braului, coafa rotatorilor
este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat.
Aceast uzur normal este favorizat de unele activiti
fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz
dorsal cu proiecia anterioar a umerilor), traumatisme
locale sau microtraumatisme repetate

Generaliti
n lipsa tuturor cauzelor enumerate, apariia

durerii poate fi datorat numai unei stri

psihice particulare caracterizat de anxietate,
depresie
att timp ct calcifierea rmne localizat
strict intratendinos i aceast cicatrice nu este
supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul
este mobil i nedureros.
uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi
cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la
agravarea tabloului clinic

Generaliti
Diagnosticul este relativ simplu.
Prima manifestare ce apare este durerea de
intensitate variabil i este prezent arcul dureros".
Durerea este localizat iniial la nivelul trohanterului
i acromionului.
Limitarea antalgic a micrii de abducie dar pot fi
limitate i antepulsia ca i rotaiile.
De o nsemntate particular pentru recuperator

este cunoaterea evoluiei naturale a bolii

De foarte multe ori, repausul articular este suficient
pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar.

Generaliti
n tendinitele recidivante
tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial
astfel c tot coninutul intratendinos (o mas
pstoas) se evacueaz n spaiul subdeltoidian sau
chiar n bursa subacromio-deltoidian.
durerea devine mult mai intens i i pierde
caracterul pur mecanic devenind permanent cu
exacerbare nocturn.
orice micare n articulaia scapulo-humeral devine
imposibil datorit durerii i a contracturii
musculare reflexe.
dac migrarea materialului inflamator intratendinos
se face nspre partea inferioar i exterioar a
bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul V"ului deltoidian

Generaliti
Tratamentul fizio-kinetic
n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf
care menine braul lipit de trunchi.
Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i,
implicit, a durerii.
Atenie deosebit duratei de imobilizare total a umrului
deoarece aceasta ntreine ischemia local, depozitele
metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii
regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin
exerciii terapeutice active ce se ncep nc din primele 6 zile
de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i
antiinflamatorii (crioterapie, electroterapie antalgic).
Pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice
trebuie s evite att micarea de abducie ct i pe aceea de
antepulsie.

Tratamentul fizio-kinetic
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile pendulare ce

mobilizeaz pasiv articulaia gleno-humeral printr-o manevr

simpl, posibil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la
crioterapie n favoarea unor proceduri de nclzire blnd a
esuturilor prin:
cataplasme umede,
diatermie cu unde scurte
tratamente antialgice
excitomotorii utiliznd curenii interfereniali.
ultrasonoterapia sau mai bine ultrasonoforeza cu hidrocortizon

contribuie la eliminarea restului de inflamaie.

Din acest moment, din punct de vedere clinic, ne aflm la o

rspntie.
fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa

socio-profesional normal,
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz
n tabloul clinic al umrului mixt ce trebuie tratat n continuare.

Tratamentul fizio-kinetic
Umrul mixt
Deoarece durerea resimit de bolnav n timpul micrii de
abducie a braului este atribuit compresiunii tendoanelor
coafei rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromiocoracoidian, orice micare de abducie se va asocia cu o rotaie
extern a braului, manevr prin care trohanterul se
deplaseaz spre napoi i se degajeaz astfel acromionul.
Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite
performarea unei abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coafei
rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat unei traciuni n jos a
braului (astfel se coboar capul humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt
care n afar de durere este dominat de redoarea articular.
Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul,
termoterapia local, tratamentul umrului mixt se poate
reduce la dou cuvinte: exerciiul activ

Tratamentul fizio-kinetic
Exemple exerciii:
Exerciiul I.
Din decubit dorsal, coatele lipite de corp flectate la 90 de grade.
Se efectueaz o rotaie extern activ i pasiv. Se poate aplica rezistena cnd

amplitudinea micrii o permite.

Acelai exerciiu din ortostatism cu spatele la perete.

Exerciiul II.
Acelai ca n primul exerciiu, cu asocierea unei abducii progresive.
Exerciiul III.
Minile ncruciate la ceaf, bolnavul fiind n decubit dorsal, se duc coatele

nspre napoi, spre sol, sau spre perete, cnd se lucreaz din ortostatism.
Kinetoterapeutul opune o rezisten moderat.

Exerciiul IV.
n ortostatism cu faa la perete n colul slii.
Minile la nivelul taliei, capul nclinat nainte.
Urc minile pe perete pstrnd aceeai distan ntre ele pn cnd braele
ajung perfect ntinse. In acest fel, partea anterioar a capsulei articulare i
pectoralul sunt bine ntinse.
Atenie la rectitudinea coloanei vertebrale.

Tratamentul fizio-kinetic
Exerciiul V.
n faa unei bare fixe situat la nivelul feei, se prinde cu minile de ea i
flecteaz genunchii.
La sfritul exerciiului, bara trebuie s se afle deasupra i ndrtul
capului.
Exerciiul VI.
La fel ca mai sus, dar cu un baston inut deasupra capului cu dou mini.
Se duce bastonul, cu braele ntinse n spatele capului.

Exerciiul VII.
Bastonul este inut longitudinal la spate.
Braul bolnav ine de jos, cel sntos de sus.
Braul sntos ridic bastonul i astfel se ridic braul bolnav n mod pasiv.
Acest exerciiu ntinde partea anterioar a capsulei i rotatorii externi.
Exerciiul VIII.
Cu minile la spate, sprijinit de mas.
Se efectueaz genoflexiuni din ce n ce mai ample.

Tratamentul fizio-kinetic
Umrul blocat
Sindromul de umr blocat desemneaz o redoare articular n care att
micrile active, ct i cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest
i prin durere.
Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i
scapulo-toracic, de multe ori scpat din vedere i neglijat.
n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu
este o anchiloz, dei orice micare este imposibil, rspunsul la tratament
este variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o perioad de
evoluie ce dureaz chiar i un an se constat vindecarea spontan.
Din aceast cauz, umrul blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci
mai degrab ca o entitate clinic.
De altfel, nu toate redorile secundare ale umrului sunt umere blocate.
Este aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar experiena
clinic o poate sesiza.
Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri
dureroase a umrului la care durerea scade progresiv n intensitate pe
msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz.

Tratamentul fizio-kinetic
Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar

toate sensurile micrilor umrului sunt limitate.

Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern.
Orice tentativ de a-l mobiliza pasiv sau activ ntmpin o rezisten
crescut neobinuit i dac se insist pentru nvingerea ei, apare
durerea.
Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia
gleno-humeral ct i pe cea scapulo-toracic.
Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic
instituit precoce n toate cazurile n care exist suspiciunea c o durere
banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic.
Cnd limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la
tratament fizical dup dou-trei luni de evoluie (aa cum se vede n
practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut.
Fibroza muscular, artrita secundar, contracturile-retracturile musculotendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii
umrului face extrem de dificil recuperarea funcional.

Tratamentul fizio-kinetic
Este necesar o angajare serioas att din partea

terapeutului ct i din partea bolnavului ntr-o curs lung

de tratament fizico-kinetic, susinut printr-o psihoterapie
activ i continuat pe tot parcursul programului de
recuperare (tehnici de relaxare general i local).
Uneori se constat, o rezolvare spontan cu retrocedarea
spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit
funcional (de obicei cam dup 1 an de evoluie).
Tratamentul fizical-kinetic are dou obiective:
unul local
unul general.

n afara exerciiilor active i fizioterapia local, se aplic

proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra

terenului favorizant (anxietate, tulburri vasomotorii, prag
sczut la durere, hipotonie muscular etc.).

Tratamentul fizio-kinetic
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia

sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu

meniunea c aici dozarea parametrilor de
lucru trebuie fcut cu mai mare grij i
progresivitatea se realizeaz mult mai lent.
Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor
coafei rotatorilor)
face obiectul tratamentului fizical-kinetic abia

dup rezolvarea chirurgical

urmeaz metodologia de tratament a umrului
mixt.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
OBIECTIVE:
prevenirea instalrii redorii articulare i
corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a
apucat s se instaleze deja.
stabilitatea articular
fora muscular.
reducerea pn la dispariie a durerii i a
inflamaiei
recuperarea prin mijloace fizical-kinetice a

umrului posttraumatic se desfoar etapizat

dup schema lui Ruelle i Sohier.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului

n prima etap, imediat dup traumatism i

ncheierea tratamentului ortopedic sau

chirurgical, bolnavul se afl ntr-una din
urmtoarele trei situaii:
a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi;
b) umrul imobilizat cu braul n abducie;
c) braul imobilizat ntr-o earfa.

n toate aceste tipuri de imobilizare este

previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar

riscul este maxim pentru imobilizarea cu
braul lipit de corp

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului

Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului

muscular al umrului se realizeaz doar prin:

contracii musculare izometrice ale musculaturii

locale
exerciii izodinamice efectuate la nivelul minii.
se controleaz activ postura i mobilitatea
coloanei cervicale
se practic exerciii de respiraie.
masajul cefei poate avea un bun efect relaxant
local i sedativ general.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului

Etapa a doua este perioada imediat urmtoare

renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni)

pentru:
durerea local,
inflamaia rezidual,
tulburrile vasculo-trofice
hipotonia muscular

se recurge la:
termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz,
funcie de substratul inflamator prezent),
electroterapia antialgic i excitomotorie (n special
curenii interfereniali)
masajul loco-regional,
kinetoterapia activ i pasiv.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
Etapa a treia, continund programul fizio-kinetic

instituit n etapa precedent, este o etap de

tranziie spre programul de recuperare funcional
propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i
care are urmtoarele obiective majore:
refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se

realizeaz din centura scapulo-humeral,

restabilirea forei,
volumului
a rezistenei musculare care s asigure pe lng
mobilitate i o bun stabilitate a umrului.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
n aceast etap:
se finiseaz ultimele grade de libertate articular,
se reface fora muscular de contracie la valorile
normale
se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a
tuturor gesturilor uzuale
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii.
ea se adreseaz:
redobndirii performanelor motorii particulare pe care

bolnavul le avea nainte de traumatism

se aplic sportivilor sau acelora care desfoar
activiti fizice deosebite.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
Ruptura traumatic a coafei rotatorilor
se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz
reumatismal.
tratamentul fizical - nu exist restricii deosebite.
n stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri:
ducerea minii la spate,
ducerea minii la umrul opus,
rotaia intern
ultima parte a cursei rotaiei externe.

aceste micri pun sub tensiune coafa rotatorilor i

risc s deire sutura chirurgical a tendonului

operat.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
Ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului
programul terapeutic este asemntor cu acela al

rupturii coafei rotatorilor, cu cteva precizri:

- n general, durerea este prezent mai mult timp i

impotena funcional se ntinde pe 8 sptmni;

- scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce
tendina la blocare ntr-un anumit grad de flexie a
cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea
extensiei complete;
- atenie la micrile de retropulsie a braului
efectuate cu cotul ntins i combinate cu rotaia
extern.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului
Luxaia umrului
reclam, n general (dup reducerea ei):
combaterea durerii,
inflamaiei
a redorii articulare.
dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea

cicatricei capsulo-ligamentare i musculare se ine cont de

urmtoarele reguli:
- nu se practic mobilizarea pasiv;
- rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru

etapa a treia cnd se pot atinge deja 70 de grade de

antepulsie sau/i abducie a braului;
- vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile
de abducie, rotaie extern i retropulsie.
- n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i
retropulsia i este chiar indicat rotaia extern.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului
Fracturile umrului se caracterizeaz, din punctul de vedere al

recuperatorului, prin:
- rapiditatea consolidrii osoase;
- posibilitatea instituirii precoce a programelor fizical-kinetice de

recuperare funcional.

Fracturile claviculei
se consolideaz n 3-4 sptmni
pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus vicios care nu d
jen funcional dar este inestetic.
tratamentul fizical este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe
la dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur.
n primele dou sptmni nu se vor depi amplitudinile care duc
braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a
mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui.
o atenie particular se acord conservrii posturii normale a gtului
deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de a
nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului

Fracturile humerusului
complicaii precoce - lezrea nervului

circumflex
complicaiile tardive constau din:
dezvoltarea calusului vicios,
redoare articular izolat sau n cadrul unui

SAND

tratamentul fracturii este, n general,

ortopedic i const din:

reducerea fracturii
imobilizare cu braul lipit de corp

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului
Recuperarea:
trebuie s fie precoce,
urmeaz schema general cu unele precauii

suplimentare ce trebuie luate nainte de consolidarea

complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte
stabile.
n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc
unele aspecte particulare de care trebuie s se in
seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active
Fractura trohanterului cu leziune concomitent a
tendoanelor coafei rotatorilor ridic aceleai
probleme ca i umrul pseudoparalitic operat

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor umrului
Fractura colului humeral (colul anatomic),
permite nceperea tratamentului fizio-kinetic direct cu perioada a treia
deoarece aceast fractur nu interfereaz inseriile muchilor planului
profund.
toate micrile active sunt permise.
mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de
intensitatea durerii provocat de micarea respectiv.
Fractura capului humeral,
tratamentul fizio-kinetic este identic, cu meniunea c durerea este mult

mai intens.
reducerea intensitii durerii se obine prin deprtarea suprafeelor
articulare folosind exerciiul Codman i asociind la diferitele micri
executate, traciunea n ax a braului.

Fractura colului chirurgical

este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin
funcionalitatea umrului.
recuperarea se ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare
care nu necesit reducere i imobilizarea nu este ntotdeauna obligatorie.

Tratamentul fizio-kinetic
i recuperarea medical a traumatismelor
umrului

n acest tip de fractur nu se permit:

micri contra rezisten
prize care transform humerusul n bra de
prghie.
tehnicile de rearmonizare gleno-humeral,
traciunile
micrile pasive