Rolul enteroscopiei cu balon in stabilirea diagnosticului anatomopatologic si in efectuarea de manevre terapeutice in patologia

intestinului subtire (raportare intermediara)

Intestinul subtire (IS) reprezinta segmentul tubului digestiv care, in pofida patologiei
bogate, a fost pina de curand dificil de investigat prin metode radiologice si endoscopice.
Metodele radiologice (examinarea Pansdorff, enteroclisma, iar mai recent examinarea CT
si RMN a intestinului subtire), desi neinvazive, au indicatii limitate si nu ofera
posibilitatea interventiei terapeutice sau prelevarii de material bioptic.
Metodele endoscopice initiale de investigare a IS dezvoltate la inceputul anilor 1970
(metoda ropeway si metoda sonde) erau greoaie din punct de vedere tehnic si
necesitau o pregatire de durata, factori ce faceau ca efectuarea lor sa fie dificila. Ulterior,
in anii 1980, metoda push-enteroscopy a devenit standardul in investigarea IS, aceasta
metoda avand insa dezavantajul examinarii numai a IS proximal, pina la cca 50 cm dupa
ligamentul lui Treitz. Avand posibilitatea investigarii unui segment mai lung de intestin
subtire enteroscopia intraoperatorie a fost mult timp standardul de aur pentru examinarea
IS, in special in cazurile de hemoragie digestiva de cauza neprecizata.
In 2001 a fost introdusa in practica clinica videocapsula endoscopica, care a facut pentru
prima data posibila investigarea fiziologica in intregime a IS, cu disconfort minim asupra
pacientului si reactii adverse rare, insa cu dezavantajul imposibilitatii prelevarii de biopsii
si de interventie terapeutica. Insa, cu toate aceste dezavantaje, examinarea cu
videocapsula s-a impus ca metoda de prima intentie in diagnosticul leziunilor de IS (a
fost aprobata de Food and Drug Administration in 2003), in principal al hemoragiei
digestive oculte sau obscure.

In anul 1997, Yamamoto H. a prezentat o alta metoda endoscopica, anume enteroscopia

cu dublu-balon, care reprezenta prima metoda ce permitea investigarea unei lungimi
semnificative a IS, prelevarea de material bioptic si atitudine terapeutica.
Principiul metodei este reprezentat de plierea IS pe endoscop prin umflarea si
dezumflarea succesiva a doua balonase, unul fixat la varful endoscopului, iar celalalt la
capatul unui tub suplimentar montat pe enteroscop. Prin aceasta metoda poate fi examinat
aproximativ 1/2-2/3 din IS. Folosind abordarea anterograda (cale orala) si retrograda
(cale anala) aceasta tehnica permite investigarea completa a IS in peste 80% din cazuri,
similar cu videocapsula endoscopica. Folosirea enteroscopiei cu dublu-balon a permis
obtinerea diagnosticului in 75-80% din cazuri, iar interventia terapeutica a fost
deasemenea posibila intr-un procent similar, mai mare in cazul abordului anterograd.
Autorii au putut efectua prin aceasta metoda diverse proceduri terapeutice endoscopice in
~40% din cazuri (hemostaza prin electrocoagulare, polipectomie, rezectie mucozala,
plasare de stent, dilatare cu balon a stenozelor, extractie de corpi straini). Un factor
important care limiteaza efectuarea unei enteroscopii complete este reprezentat de bridele
postoperatorii. Producatorul Fujinon a dezvoltat pentru aceasta metoda 2 enteroscoape
dedicate, unul de uz general si altul terapeutic, amandoua cu lungimea de 200 cm. Tubul
suplimentar are o lungime de 145 cm. Cu toate ca aceasta metoda permite investigarea
unei mari parti a IS (in medie 250 cm pe calea anterograda si 130 cm pe cea retrograda),
durata necesara efectuarii este mare, in medie de 75 min.
Recent a fost dezvoltata o noua tehnica (producator Olympus), ce implica folosirea
balonului doar la nivelul tubului suplimentar. Aceasta metoda are avantajul unei durate
totale mai scurte, in medie de 60 min., cu o lungime similara a IS examinat.

Complicatiile enteroscopiei cu balon sunt reprezentate de perforatia intestinala (~1,1%),

care apare mai frecvent la pacientii cu boala Crohn, pacienti cu tumori intestinale sau in
cazul manevrelor terapeutice. O alta complicatie posibila este pancreatita acuta (~1%),
mecanismul de aparitie fiind incomplet elucidat.
Investigatia enteroscopica cu dublu-balon influenteaza managementul pacientilor.
Diagnosticul endoscopic si anatomo-patologic facilitat prin enteroscopie permite
inceperea tratamentului medical in ~20% din cazuri (de ex. in boala Crohn de intestin
subtire), in timp ce tratamentul chirurgical este recomandat functie de rezultatul
enteroscopiei in 10-20% din cazuri (tumori epiteliale, tumori extramucozale, limfom
intestinal, stenoze secundare tratamentului AINS, stenoze in bolile inflamatorii
intestinale). In cazul suspiciunii de boala Crohn de intestin subtire se poate lua in
considerare efectuarea de prima intentie a enteroscopiei cu balon, deoarece examinarea
cu videocapsula poarta un risc de impactare de ~14%, chiar in cazul pacientilor fara
simptomatologie de stenoza intestinala si fara semne radiologice de ocluzie. In aceste
cazuri enteroscopia are atat indicatie diagnostica (diagnostic endoscopic si facilitarea
celui anatomo-patologic) cat si terapeutica. Acest risc de impactare este prezent si in
cazul pacientilor cu boala Crohn cunoscuta, insa a carei extensie la nivelul IS nu este
precizata.
In sindroamele de polipoza intestinala, dupa explorarea cu videocapsula, enteroscopia are
un important rol prin faptul ca permite prelevarea de material bioptic pentru diagnostic si
eventual, in cazuri limitate, atitudine terapeutica (polipectomie endoscopica). Unele
centre de cercetare au raportat chiar rezultate conform carora enteroscopia s-a dovedit
superioara videocapsulei in detectia numarului de polipi de IS, fapt care adaugat la

posibilitatea prelevarii de material bioptic si de interventie terapeutica a facut ca autorii

sa sugereze examinarea enteroscopica ca prima intentie in diagnosticul sindroamelor de
polipoza.
Pacientii cu enteropatie glutenica refractara la tratament sau complicata pot beneficia de
enteroscopia cu balon, pentru excluderea sau confirmarea endoscopica si anatomopatologica a limfomului intestinal sau a jejuno-ileitei ulcerative cronice.
In cazuri selectate enteroscopia poate fi utila in diagnosticul anatomo-patologic al
sindroamelor de malabsorbtie.

AAAAAAAAAAAAAAAA
In Centrul de Gastroenterologie Fundeni explorarea cu videocapsula endoscopica (VCE)
a fost prima metoda endoscopica folosita pentru examinarea intestinului subtire. Practica
clinica a dovedit ca este o metoda usor tolerata de pacienti, sigura, in experienta noastra
neavand nici un caz de impactare a capsulei. S-a folosit aceasta metoda la 43 pacienti,
pentru urmatoarele indicatii: anemie microcitara de cauza neprecizata (14 cazuri),
hemoragie digestiva obscura (13 cazuri), sindroame de polipoza (sindrom Gardner 3;
polipoza adenomatoasa familiala 1 caz), suspiciune boala Crohn de IS (1 caz), sindrom
de malabsorbtie (2 cazuri), suspiciune polipi IS (2 cazuri), boala celiaca (3 cazuri), tumori
hepatice carcinoide (1 caz), sindrom carcinoid (1 caz), boala Rendu-Weber-Osler (1 caz).
VCE a detectat hemoragie digestiva activa in cazuri. Hemoragie digestiva activa a fost
depistata in 13 cazuri, etiologia fiind precizata in 10 cazuri, si anume: angiodisplazii (5),
ulceratii IS (2) , tumori IS (2), varice jejunale la un pacient cirotic (1). Rezultatele au fost
urmatoarele:

angiodisplazii in 7 cazuri; sangerare activa fara sursa identificabila: 3

cazuri; polipi de IS: 6; tumori de IS: 6; ulceratii IS: 5; atrofie vilozitara: 2;

limfangiectazie extensiva de IS: 1; alte leziuni (venous bleb, eritem, ): 2. In 8 cazuri nu

au fost identificate leziuni. Modificarea managementului pacientului a putut fi propusa
dupa examinarea cu capsula endoscopica la 16 (37.2%) pacienti. Enteroscopia cu balon a
aparut ca necesara functie de rezultatele obtinute dupa examinarea cu VCE la pacienti.
Intr-un caz de sindrom Peutz-Jeghers cu un numar limitat de polipi duodenali si polipi
diminutivi de intestin subtire polipectomia enteroscopica a putut fi propusa ca metoda
terapeutica, examinarea cu videocapsula excluzand alte leziuni polipoide in IS mediu si
distal. Un agent prochinetic a fost administrat la 4 pacienti datorita faptului ca
monitorizarea in timp real a aratat prezenta capsulei in stomac dupa 2 ore de la ingestie;
acest fapt a prezentat insa si dezavantajul progresiei rapide a VCE la nivelul IS proximal
si mediu.

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
In concluzie, enteroscopia este o metoda diagnostica de mare utilitate, ce aduce cu sine
posibilitatea de prelevare de material bioptic si posibilitati terapeutice (hemostaza,
polipectomie, dilatare stenoze, extractie corpi straini) intr-o multitudine de afectiuni ale
intestinului subtire, precum hemoragia digestiva cu origine la nivelul IS, boala Crohn,
tumorile de IS, sindroamele de polipoza, boala celiaca refractara la tratament. Explorarea
cu videocapsula endoscopica efectuata anterior celei enteroscopice ofera numeroase
informatii diagnostice, precum tipul si localizarea leziunilor. Astfel, VCE poate influenta
calea de abord enteroscopic precum si tipul de interventie enteroscopica (diagnostica, in
special la pacientii care necesita diagnostic anatomo-patologic, terapeutica, sau ambele).