TEMA PROIECTULUI PENTRU

EXAMENUL
DE

ABSOLVIRE

INGRIJIREA PACIENTEI CU
INCOMPATIBILITATE DE
GRUP SANGVIN ABO/ RH IN
SARCINA

2016

Motto: APARAREA SANATATII SI VINDECAREA BOLILOR SUNT

PROBLEMELE PRINCIPALE ALE MEDICINEI SI PERSONALULUI
MEDICAL
( CLAUDE BERNARD)

CUPRINS:
CAPITOLUL. I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A
ORGANELOR GENITALE
FEMININE
CAPITOLUL. II
NOTIUNI FUNDAMENTALE PRIVIND
INCOMPATIBILITATEA DE GRUP SANGVIN AB0/Rh IN
SARCINA
CAPITOLUL.III
PREZENTARE DE CAZURI
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Viaa oricrui om poate fi ameninat la un moment dat de o
suferin instalat brusc sau insidios care-l duce intr-o situaie
critic ce trebuie rezolvat de serviciul sanitar cu promptitudine i
competen.Organizaia Mondial a Sntii definete ca o stare
de bine psihic, social, de echilibru,reprezint o reacie autonom
i trit n realitate. Este capacitatea de a se adapta la un mediu
n continu schimbare, capacitatea de a crete, a mbtrni i a-i
atepta moartea n linite.
Nursingul promoveaz sntatea, previne mbolnvirile, trateaz
bolnavii din punct de vedere somatic i psihic n orice unitate
sanitar, comunitate i are rolul de a suplini nevoia afectat,
pentru a recupera n timp util persoana bolnav.Asistenta
medical este contiina celui lipsit de contiin, vocea pentru cel
prea slab ca s vorbeasc. Asistentei i revin o serie de sarcini pe
care trebuie sa le ndeplineasc cu mult seriozitate i
profesionalism, dintre care cea mai important este aceea de a
ajuta bolnavul cu tact, nelegere,delicatee i atenie.Am ales
acest subiect, considernd c profilaxia i tratarea afeciunilor
ginecologice, precum i ocrotirea mamei i copilului sunt cele mai
importante. Am fost impresionat de numrul destul de mare de
femei care sufer de afeciuni ginecologice i de dorina lor de a
avea copii. De aici deriv sarcinile multiple ale unei bune
asistente medicale i de noi depinde rezolvarea cu succes a
problemelor, deseori vitale, pe care le ridic ginecologia i
obstetrica.ngrijirile acordate unei bolnave operate de fibrom

uterin sunt multiple. Pentru a efectua operaia i a acorda

bolnavei ngrijirile corespunztoare este nevoie de o echip
complet, n care cadrele medicale au un rol important. Rolul
asistentei este de a pregti pacienta preoperator i de a preveni
complicaiile postoperatorii, prin supravegherea atent a bolnavei
i ngrijirile acordate.Se spune c suntem tot att de tineri ca i
credina noastr. Crezul meu este acela al profesiei, de a drui
sfaturi i nelegere celor sntoi, ngrijiri celor suferinzi, de a-i
ajuta pe acetia din urm s depeasc momentele dificile ale
bolii pentru a se putea reintegra n familie i societate.

Capitolul I
I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
ORGANELOR GENITALE FEMININE
Aparatul genital feminin se compune din:
A.Organe genitale externe:muntele lui Venus,formaiunile labiale i organele
erectile(bulbii vestibulari,clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
B.Organe genitale interne:vagin,uter,trompele uterine i ovarele.
C.Glande anexe.

A.ORGANE GENITALE EXTERNE(VULVA)

Organele genitale externe cuprind:muntele lui Venus,formaiunile labiale i

organele erectile(bulbii vestibulari,clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor
mici).
1.Muntele lui Venus:este o proeminen triunghiular cu vrful in jos i baza
in sus,situate naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari ,la pubertate se
acoper cu pr mai gros i spiralat,care continu numai pe faa lateral a labiilor
mari,oprindu-se la comisura posterioar a labiilor.Este o zon cu o sensibilitate
crescut ce i confer un caracter erogen.
2.Formaiunile labiale:sunt pliuri tegumentare ce delimiteaz faa vulvar.n
funcie de dimensiuni i topografie,se delimiteaz in labii mari i labii mici.
a).Labiile mari:sunt dou proeminene longitudinale formate din dou pliuri
cutanate situate sub muntele Venus,in partea perineului anterior.In constituia
lor,sub pielea acoperit cu pr se gsesc glande sudoripare i sebacee,esut
fibroelastic,esut adipos,vase i nervi.Anterior unirea celor dou labii realizeaz
comisura labial anterioar,iar posterior comisura labial posterioar,labiile nefiind
ins unite,terminndu-se aproape una de alta.Labiile sunt desprite printr-un
vestibule vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi spre vagin.
b).Labiile mici:sunt dou pliuri tegumentare mai mici care se intind de la
clitoris oblic in jos,inuntrul labiilor mari,sunt de culoare roe-rozat sau
brun.mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginal.Labiile mici conin
corpusculii tactili speciali numii,,ai voluptiisi glande sebacee.Pe mucoasa
labiilor se gasesc un numr mare de glande ce secret mucus,care impreuna cu
secreia glandelor anexe ale aparatului genital(glande ce se deschid tot
aici)lubrefiaz suprafaa labiilor si vaginului.Anterior cele dou labii mici se unesc
formnd comisura anterioar a labiilor mici.Deasupra comisurii se gsete prepuul
clitoridian i clitorisul,iar sub acesta frul clitoridian.

Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii.Anterior,la nivelul

su se deschide orificiul extern al uretrei,napoia frului clitoridian,iar posterior se
gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale.
Orificiul uretral,situat imediat sub clitoris i lang marginmea vaginului,este
inconjurat de o proeminena a mucoasei.Meatul urinar este inconjurat de glandele
Skene.
Orificiul vaginal,de form ovalar,este delimitat la virgine de o membran
perforat numit himen.Acest orificiu are form i dimensiuni variabile,iar
membrane himenal are structur,grosime i rezistena variabil.Se identific mai
multe forme de himen-inelar,semilunar,bilobat,imperforate,hiperperforat,etc.Cea
mai comun form este cea inelar.La primul raport sexual himenul cedeaz,in
locul su rmnnd doar lobulii-carunculii-himenali,iar ruperea sa determin o
mica pierdere de snge i o durere uoar.
La nivelul labiilor mici se gsesc receptori diveri(corpusculii VaterPacini,Meissner,Krause) ca i fibre musculare netede i un system vascular
bogat.Toate acestea ofer labiilor mici i caliti erectile.
3.Organele erectile
Prin structura i funcionalitatea lor,particip la crearea unei senzaii plcute i
realizarea actului sexual.Ele sunt reprezentate de:clitoris,corpusculii tactili speciali
ai labiilor mici(corpusculi ai voluptii)i bulbii vestibulari.
a.Clitorisul
Organ impar,median,cu structur erectil omoloag corpilor caveroi ai penisului
,este situat in partea anterioara a vulvei,inapoia comisurii anterioare a
labiilor.Lungimea sa este in general de 5-7 cm(2-3cm pentru rdcin,2-3cm
pentru corp i 0,5 cm pentru gland).
b.Bulbii vestibulari

Sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschizturii

vaginului in baza labiilor mici,reprezentnd formaiuni omoloage cu corpul
spongios al uretrei de la brbat.
Au o lungime de 4cm si 1-2cm lime.Cei doi bulbi se unesc inaintea uretrei prin
extremitile lor anterioare,lund aspect general de potcoav cu concavitatea spre
posterior.
Din punct de vedere fiziologic,vulva in totalitate protejeaz orificiul uretral i
actul miciunii,labiile dirijnd jetul urinar.

B.ORGANE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne cuprind:vagin,uter,tuba uterin i ovarele,ntre
acestea existnd o strans corelaie fiziologic.ele ocup cea mai mare parte a
pelvisului(micul bazin),vaginul strbtnd perineul pn la vulv.
1.Vaginul-este un conduct musculo-membranos,cilindric,turtit anteroposterior,impar si median,care topograpfic se continu in partea de sus cu uterul,iar
in partea de jos se deschide in vestibulul vaginului prin orificiul vaginal.Peretele
anterior al vaginului vine in raport cu uretra i vezica urinar,iar peretele posterior
cu rectul i excavaia rectouterin(Douglas).Indreptul orificiului vaginal,limita cu
vestibulul vaginal este dt de o membran transversal ce obtureaz incomplete
orificiul-HINENUL.
Vaginul este o cavitate virtual care servete la copulaie,la trecerea fluxului
menstrual,al secreiilor normale i patologice ale organelor genitale
supraadiacente.Este calea normal de eliminare a produsului de concepie,la
natere.Superior vaginul se inser in jurul colului uterin,formnd fundurile de sac
vaginale (anterior,posterior si doua laterale).

2.Uterul-centrul topograpfic al organelor genitale interne,este un organ

musculo-cavitar ce primete oul in cavitatea sa,il reine,il protejeaz i il
hrnete,dezvoltndu-l de-a lungul celor 280 de zile de gestaie,dup care uterul
devine organ principal in expulzia ftului la termen.La nivelul uterului au loc
modificri periodice ce realizeaz menstruaia.Uterul este situat in pelvis deasupra
vaginului,intre vezic(anterior) i rect(posterior),lateral avnd regiunile
anexiale.Uterul are forma unui trunchi de con sau de par uor turtit ventrodorsal,cu partea caudal inclavat in extremitatea cranial a vaginului.Intre faa
dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia rectocolpo-uterin,,cunoscut sub numele de ,,fund de sac al lui Douglas,,Dimensiunile
uterului la femeia care nu a nscut sunt de 7-8cm lungime i 4cm laime,22,5grosime,la multipar se marete cu aproximativ 1cm.Uterul devine organ
abdominal in timpul sarcinii dar i in cazul unor tumori.Greutatea uterului este de
50-70g.
Uterul negravid are urmtoarele poruni de sus in jos:
Fundul uterului-este partea cranial a uterului delimitat lateral,dinapoiinainte,de inseria celor dou tube uterine,ligamentele utero-ovariene i
ligamentele rotunde.
Corpul uterin-se intinde intre fundul i istmul uterin.corpul este uor turtit
anteroposterior,cu o fa ventral plan(faa vezical)i o faa dorsal(faa
intestinal).
Istmul uterin-este partea care in sarcin desparte colul de corpul uterin.Descris
in a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de ,,segment,reprezint un reper
important in efectuarea inciziei operaiei de cezarian.

 Colul uterin-este lung de aproximativ 3cm,el se submparte in dou

poriuni:una superioar,supravaginal,i alta caudal poeminnd in
vagin,reprezentnd partea intravaginal a colului uterin.
Cavitatea uterin destul de redus la uterul negravid,este mai larg in partea
superioar,reducndu-se spre col,unde d natere canalului cervical ce comunic cu
vaginul.La cele dou unghiuri superioare i laterale ale cavitaii corpului uterin se
deschid tubele uterine iar inferior cavitatea este desprit de canalul vaginului prin
orificiul uterin extern.
Canalul cervical-comunic cu vaginul prin orificiul uterin extern,punctiform
la nulipare i transvers la multipare,cu marginile neregulate,cicatriceale.Lungimea
canalului cervical este de 2,8cm la virgine,micorndu-se progresiv la multipare.
Ca structura uterul are trei tunici :
Tunica seroas-este reprezentat de peritoneul visceral,adic peritoneul ce
acoper toate organelle abdominale.
Tunica muscular-miometrul este un muchi specific format din fibre
musculare netede dispuse in 3 straturi:
un strat subseros format din fibre musculare longitudinale,
un strat subendometrial format din fibre musculare circulare,
un strat intermediar numit strat plexiform,format din fibre musculare
longitudinale ce altereaza cu cele circulare crend o reea cu rol important in
hemostaza fiziologic a uterului.
Tunica mucoas-endometrul,cptuete la interior cavitatea uterin i e format
din dou straturi:
un strat bazal aderent de miometru,foarte bine vascularizat,
un strat funcional care in timpul ciclului menstrual,sarcin i stri patologice
sufer modificri importante.

Fiziologic uterul particip la realizarea celor 3 funcii particulare ale aparatului

genitor-mamar:
-menstrual;
-sexual;
-reproducere.
Funcia de reproducere este posibil datorit structurii specifice a uterului
(endo i miomertu) cu rol in grefarea produsului de concepie i dezvoltarea si
evoluia ulterioara a acestuia.Aceste roluri sunt indeplinite datorit a dou
fenomene importante a miometrului:hiperplazia(inmulirea) i hipertrofia fibrelor
musculare,ceea ce duce la creterea in volum a uterului de cateva zeci de ori.
3).Tubele uterine(salpingele):in numr de dou ,cte una pentru fiecare parte
a uterului,sunt conducte in form de trompet ce se intind intre uter i ovar.Ele
conduc ovulul captat spre uter,adpostesc intlnirea gametului feminin (ovulul)cu
gametul masculine(spermatozoidul) i permite fecundarea in treimea extern a sa.
In timpul ovulaiei,tuba se aplic pe suprafaa ovarului.Transudatul seros din
cavitatea peritoneal eliminat in acest moment este absorbit de tub impreun cu
ovulul,datorit curentului care se formeaz in cavitatea peritoneal i uter prin
micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din tuba uterin.Mobil, de
consisten moale,fiecare tuba are lungimea de 10-12cm,prezinta 4
pari:interstiiala(in peretele uterin);istmic(3-4cm);ampular(7-8cm) i
pavilionar(1,5-2cm cu franjuri),in form de plnie cu fimbrii.
Tuba prezin dou orificii:unul intern,uterin cu deschiderea in cavitatea uterin
in dreptul fundului uterin,i altul extern,abdominal in mijlocul pavilionului tubei cu
deschidere in cavitatea abdominal.
4).Ovarele-pe lng producerea ovulelor au rol endocrin in secreia de
hormoni sexuali.Ovarele au forma unor migdale verzi,i se descriu dou
fee,dou margini,dou extremitti.Greutatea la femeia adult e aproximativ 6-

8g.Ovarele sunt situate in cavul retrouterin,in compartimentele cavitii pelvine

inapoia ligamentelor largi.Ovarul este suspendat de ligamentul larg i
ligamentele:utero-ovarian,lombo-ovarian,tubo-ovarian i mezzo-ovarian i prin
formaiunile

vasculo-nervoase(artera

ovarian,venele

utero-ovariene,vase

limfatice i nervi simpatici perivasculari).Ovarele sunt singurele organe

acoperite de peritoneu.

GLANDE ANEXE
Glandele lui Bartholin-sunt in numr de dou,de form ovoid,au marimea
unui bob de mazare i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal.Canalul
lor secretor se deschide in anul dintre labiile mici i himen,cu rol in lubrtefierea
cilor genitale.
Glandele mamare-sunt glande anexe a sistemului reproductor cu rol esenial
in procreaie,forma variaz in funcie de tipul constituional ,vrst i etapele
fiziologice ale femeii,involuiaz la menopauz.Situate pe partea anterioar a
toracelui,spaiul

3-5

intercostal,prezint

formaiune

conic

sau

cilindric=MAMELON cu 10-12 orificii,ce reprezint deschiderea canalelor

galactofore.Mamelonul este inconjurat de areola circular.Structural glanda
mamar este format din 15-225 de lobi,fiecare lob este format din lobuli ,iar
lobulii din acini.Prin unirea acinilor se formeaz un canal galactofor ce se deschide

la suprafaa mamelonului.Glanda mamar este sub control endocrinic i rspunde

la toate oscilaiile hormonale(estrogen,progesteron,prolactin).
Prolactina hipofizar declaneaz secreia lactat.
Glandele Skene situate in apropierea uretrei,orificiile de deschidere se gsesc
de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral.
Bulbii vestibulari sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Funciile sexuale feminine constau in:
formarea i maturarea ovulelor in ovar;
lansarea ovulului capabil de a fi fecundat;
reinerea i dezvoltarea oului;
nidarea oului in uter;
asigurarea dezvoltarii intrauterine a produsului de concepie.
Ovarul are o dubl funcie:
exocrin-de producere a gametului feminin,ovulul care prin ovulaie este
eliminat in exterior;
endocrin-de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec in snge.
Colul uterin are dou funcii importante:
de barier pentru mediul septic din vagin,deschizndu-se numai in timpul:
-naterii;
-menstruaiei;
-ovulaiei(pentru trecerrea spermatozoizilor).
de atracie i asigurare a supravieuirii spermatozoizilor din glera cervical(are
pH alcalin).
Corpul uterin indeplinete trei roluri:

loc de nidaie;
rol in timpul naterii,datorit miometrului;
rol in ciclul menstrual.
Vaginul-mucoasa vaginului este protejat impotriva infeciilor printr-o uoara
aciditate permanent(pH=4-5) asigurat de acidul lactic(rezultat din degradarea
glicogenului de ctre bacteriile saprofite ce exist in mod normal in vagin=bacterii
Doderlin).Mucoasa vaginului prezint modificri in funcie de concentraiile
hormonale i are rol de organ copulator.
CICLUL MENSTRUAL
a) Ciclul ovarian incepe cu prima zi a menstruaiei i dureaz 283 zile:
-ciclul ovarian este iniiat in faza folicular,in unul sau mai muli foliculi,se
maturizeaz apoi in a-14-a zi se rupe i se elimin ovulul(ovulaie).Ovulul trece
prin tomp in uter.In cursul fazei foliculare,celulele foliculare secret hormoni
estrogeni;
- in faza luteic sau progestativ,in care foliculul rupt se transform in corp
galben care secret progesteron,corpul galben are funciie progestativ,de pregtire
pentru gestaie.Dac ovulul nu este fecundat,corpul galben degenereaz cu 4 zile
inainte de menstruaie.
b) Ciclul hormonal:
-hormonii foliculari sau estrogeni,sunt secretai in lichidul folicular de celulele
foliculului Graf.
-hormonii progestativi sunt secretai de corpul galben in faza luteic, de
corticosuprarenal i placent.Cel mai important este progesteronul.
Rolul hormonilor estrogeni:
-stimularea la pubertate a dezvoltrii caracterelor secundare feminine,
-opresc creterea in lungime a oaselor,

-determin retenie de apa i sodiu,

-asupra uterului determina dezvoltarea musculaturii i declaneaz faza
proliferativ a mucoasei uterine.
Rolul progesteronului:
-impreun cu estrogenii,a cror secreie continu i in corpul galben determin
trecerea mucoasei uterine din faza proliferativ in faza secretorie,pregtind-o
pentru nidarea oullui,inchide orificiul i colul uterin,secreia glandelor cervicale se
reduc;
-reduce motilitatea spontan a uterului i receptivitatea faa de ocitocin;
-stimuleaz dezvoltarea glandelor mamare,pregtindu-le pentru secreia
lactat,far o o declana;
-are efecte catabolice asupra metabolismului proteic,fiind important in sarcin
pentru c mobilizeazaminoacizii necesari pentru creterea ftului;
-accelereaz respiraia,pulsul,acioneaz asupra centrilor reglatori termici;
-dac nidarea nu se produce,secreia de progesteron este continuata de
placent.
c) Ciclul endometrial.simultan cu transporturile ovariene si endocrine,se
dezvolt i ciclul endometrial care este alctuit din 3 faze:
-faza proliferativ sau estrogen;
-faza secretorie sau progestativ;
-faza de descuamare sau menstruaia.
FECUNDAIA-reprezint procesul prin care spermatozoidul se unete cu
ovulul.Aceasta are loc la nivelul ampulei tubei uterine(1/3 extern).Oul rezultat
ajunge dup 3-4 zile in cavitatea uterin,unde se nideaz .Intre zilele 16-42 de la
ovulaie are loc embriogeneza,perioada in care se formeaz principalele
organe.Urmeaz perioada fetal de dezvoltare i dupa 40 de sptmni de la
fecundaie are loc expulzia ftului.

EMBRIOGENEZA I ORGANOGENEZA
Perioada embrionar incepe in momentul fecundaiei i pn in luna a III-a
apoi urmeaz perioada fetal pn la natere.
La sfritul primei luni de sarcin(4 sptmni)embrionul are o lungime de 1
cm i cntrete 1 gram,este curbat,membrele sunt schiate sub form de
mugur,inima este proeminent.Oul este inconjurat de trofoblast(celule asezate la
periferia oului din care se va forma corionul),prezentnd viloziti in intreaga
suprafa,iar vezicula ombilical este bine dezvoltat.
La sfritul lunii a doua(sptmna 8-9)embrionul are o lungime de 4 cm i
cntrete 10-12 g,prezentnd extremitatea cefalic bine dezvolatat;incepe
diferenierea organelor interne,ficatul ocup o mare parte din cavitatea
abdominal,rinichii sunt in plin formare.Incepe diferenierea lamei cavitale,se
dezvolt in special vilozitile din regiunea pediculului de fixaie,cavitatea
amniotic incepe s creasc.
La trei luni(sptmna 11-13),oul are placenta format,att anatomic ct i
funcional.Vezicula alantoidian i cea ombilical sunt atrofiate,lichidul
amniotic i membranele oului sunt evidente.Ftul masoar 9 cm i are o
greutate de 50-55g,capul este bine format,degetele sunt formate,se difereniaz
organele genitale externe pentru fiecare sex.

La sfritul lunii a patra(sptmna 16-17),placenta este complet

dezvoltat,ftul msoar 16cm i are o greutate de 270g.Prile corpului fetal
sunt foarte bine difereniate,ftul incepe s schieze micri,fiind acoperit de o
piele foarte subire,pe suprafaa careia se gsesc firioare de lanugo.

La sfritul lunii a cincia(sptmna 21-22),ftul are o lungime de 25 cm i

cntrete 650g.Glandele sebacee incep s secrete,pielea fiind acoperit de

vernix caseosa.Btile corduleui fetal se percep,micrile membrelor devin

active i mai puternice.Intestinul conine meconiu,rezultat al secreiilor
intestinale,rinichiul ii incepe funciile,in vezic se gsete urin.
La sfritul lunii a asea(sptmna 26),ftul are o lungime de 35 sm i o
greutate de 1000g.Toate organele sunt in stare s funcioneze,dar sunt
imperfecte.Sistemul nervos este insuficient dezvoltat,circumvoluiunile
cerebrale sunt incomplete.Ftul este considerat viabil,dar cu un grad mare de
imaturitate,adaptarea la viaa extrauterin fiind foarte dificil.
La sfritul lunii a aptea(sptmna 30-31),ftul cntrete 1400g i masoar
40cm,fiind viabil imatur.El are aspect de btrn,cu pielea roie,la biei
testiculele coboarspre canalul inghinal,iar la fetie clitorisul i labiile mici
proiemina intre labiile mari.
La sfritul lunii a opta(spttmna 36),ftul are o lungime de 45 cm i o
greutate de 2500g.Aspectul pielii se apropie de acela a nou nascutului,incepe
osificarea in epifize.Ftul se adapteaza mai bine la viaa extrauterin,nu mai
este imatur.
La sfritul lunii a noua(sptmna 40),ftul prezint toate caracteristicile
cunoscute la naterea efectut la termen,are o lungime de 48-50cm i cntrete
3000-3200g,cu lanugo pe corp,testiculele coborte in scrot,labiile mari la fetie
acoper labiile moco,unghiile depesc pulpa degettelor,iar inseria cordonului
este la jumatatea distanei dintre apendicele xifoid i pubis,circumferina
craniului este maimare dect orice parte a corpului.

Capitolul II

Notiuni privind incompatibilitatea de

grup sangvin ABO/Rh in sarcina
Termenul de grupa sanguina este folosit pentru a caracteriza sangele unui
individ in functie de prezenta sau absenta unui antigen pe suprafata
eritrocitelor acestuia.
In prezent exista 29 de sisteme de grupe sangvine, dintre acestea cele mai
cunoscute si cele mai importante in cadrul transfuziilor fiind sistemele ABO
si Rhesus (Rh).
Sunt stari patologice in care femeia gravida este sensibilizata si produce
izoanticorpi fata de antigenele sangvine fetale. Izoanticorpii sunt Ac ce pot
reactiona cu hematiile aceleiasi specii dar nu cu hematiile producatorului lor.Cele
mai frecvente izoimunizri materno-fetale apar fa de antigenele hematice fetale
aparinnd sistemului AB0 i Rh.
In Romania, 15% din femei sunt Rh negative, 10% din cupluri
sunt incompatibile in sistem Rh . La 0.5% din totalul nasterilor
exista posibilitatea de aparitie a bolii hemolitice a noului nascut,
iar decesele fetale prin boala hemolitica reprezinta aproximativ
4% din total decese neonatale.

grupa de sange

Aglutin
ogene

Aglut
inine

antiA si
antiB

Anti-

B
B

AntiA

AB

AB

Metoda de determinare:
Determinarea grupelor sangvine ABO se bazeaza
pe fenomenul de aglutinare ce trebuie sa apara
intre aglutininele eritrocitare A si B si anticorpii
omologi anti A si anti B.
1. Metoda Beth-Vincent: pune in evidenta
aglutinogenele eritrocitare cu ajutorul aglutininelor
cunoscute si serurile test.
Aceasta metoda foloseste seruri cu anticorpi
monoclonali de tip IgM pentru antigenele de grup
sangvin umane A,B, si AB aflate pe suprafata
membranei eritrocitare. Reactivul utilizat este
format din 3 seruri: anti-A, anti-B si anti-AB.
Daca la amestecarea hematiilor umane cu unul din
seruri apare fenomenul de aglutinare, acest fapt
confirma ca pe acele hematii se gaseste antigenul
corespunzator serului care l-a aglutinat:

Aglutinare cu

Aglutinare cu

Aglutinare cu

Grup ABO

ser test anti-B

ser test anti-A

determinat

Negative

negativ

negativ

O(I)

Pozitiv

negativ

pozitiv

A(II)

Pozitiv

pozitiv

negativ

B(III)

Pozitiv

pozitiv

pozitiv

AB(IV)

2. ser test antiAB

Metoda Simonin pune in evidenta aglutininele din

serul de cercetat cu ajutorul antigenelor eritrocitare
din eritrocitele test.
Aceasta metoda identifica in serul pacientului
prezenta anticorpilor specifici anti-A, anti-B sau
anti-AB, folosind antigene corespunzatoare
cunoscute de grup sangvin umane A, B si AB,
aflate pe suprafata membranei hematiilor.
Aglutinare cu

Aglutinare cu

Aglutinare cu

Grup ABO

eritrocite test

eritrocite test

eritrocite test

determinat

anti-O

anti-A

anti-B

Negative

Pozitiv

pozitiv

O(I)

Negative

Negative

pozitiv

A(II)

Negative

Pozitiv

negativ

B(III)

Negative

Negative

negativ

AB(IV)

Determinarea factorului Rh:

Factorul Rh(D) este un aglutinogen eritrocitar care
se pune in evidenta prin fenomenul de aglutinare,
daca eritrocitele sunt puse in contact cu un ser ce
contine anticorpi omologi lui, respectiv anticorpi
anti- D.
Metoda foloseste un ser cu anticorpi monoclonali

de tip IgG si IgM pentru antigenele de grup

sangvin umane Rh ( antigen D) si un ser de control
negativ.
Daca la amestecarea hematiilor umane cu serul
test apare fenomenul de aglutinare, acest fapt
confirma ca pe acele hematii se gaseste antigenul
D, iar hematiile sunt Rh pozitiv.
Sistemul antigenic Rh este constituit din 6 gene alele
(Cc,Dd,Ee), situate pe cromozomul 1. Ceamai importanta este
gena D, pentru antigenul eritrocitar D care confera caracterul de
Rh pozitiv. Denumirea de sistem Rh provine de la o specie de
maimuta Maccacus Rhesus. La rasa alba 85% din persoane sunt
Rh pozitive, la negrii americani 95% iar la negrii africani -100%.
Izoimunizarea in sistemul Rh se manifesta prin aparitia de
anticorpi fa de antigenul D al sistemului Rh (97% din totalul
cazurilor), dac gravida Rh negativ are partener conceptual Rh
pozitiv (cuplu cu incompatibilitate n sistem Rh), iar fatul are Rh-ul
tatalui. Ca rspuns la stimulul antigenic, gravida produce anticorpi
specifici anti-D de tip IgM i IgG.
Hematiile fetale coninnd antigene aparinnd sistemului
Rh, pot ajunge n circulaia matern a pacientei Rh negativ
declansand un rspuns imun generator de anticorpi specifici antiD. La o nou expunere la antigen, anticorpii anti-D (Rh) materni
travereseaz placenta i se fixeaz pe suprafaa eritrocitelor
fetale, distrugndu-le printr-o reacie imun citotoxic (de tip II
Gell-Coombs), n prezena complementului seric. Astfel apare
anemia hemolitic fetal, care, n forma sa grav conduce la
insuficien cardiac, insuficienta hepatocelular fetal i la
insuficien placentar, cu tabloul clinic de anasarca fetoplacentar.
Ca si forme clinice putem avea: anasarca fetoplacentara,
icterul nuclear neonatal si anemia hemolitica fetala severa.

Anasarca feto-placentaraeste datorata anemiei fetale severe

si se caracterizeaza prin ascita fetala, hepatomegalie fetala,
edem cutanat fetal, hidramnios i hipertrofie placentara.Nounascutul este somnolent, adinamic, se alimenteaza cu dificultate,
pierzand mult in greutate.Anemia fetala declanseaza reactii
compensatorii:reticulocitoza, eritroblastoza, reactivarea
hematopoiezei extramedulare din ficat, splina, plamani,cresterea
vitezei de circulatie a sangelui. In stadii avansate, anemia
conduce la insuficienta pluriviscerala(insuficienta cardiaca
anoxica, insuficienta hepatica cu hipoalbuminemie si afectarea
factorilor de coagulare, alterari vasculo-capilare, insuficienta
renala), sindrom edematos ascitic al fatului si placentei cu
polihidramnios. Fatul prezinta: edeme monstruoase la nivelul
fetei, trunchiului, membrelor, abdomen voluminos prin
hepatosplenomegalie si ascita, tegumente palide cu multiple
petesii si echimoze, polihidramnios. Daca se naste viu prezinta
semne de detresa respiratorie, semne de insuficienta cardiaca si
renala cu oligoanurie si retentie azotata.La examenul paraclinic se
constata : Hb<8g/dl, trombocitopenie, scaderea factorilor de
coagulare, hipoglicemie, acidoza metabolica, testul Coombs direct
pozitiv.

Examenul ecogafic releva semne sugestive pentru :hipertrofie si

edem placentar, modificarea raportului intre DBP si CA,
vizualizarea ascitei si a hepatosplenomegaliei.
Semne ecografice
1 Edem al scalpului
2 Miscari lente fetale
3 Hidrotorax
4 Hemopericard

5 Tahi sau bradicardie.

In anemia hemolitica fetala severanoul nascut nu prezinta
icter sau acesta are o intensitate mica si este de scurta durata
cateva zile. Anemia poate avea diverse grade, numarul hematiilor
scade la 1,5-2 mil/mmc (hemoglobin < 30 g/l). Ea asociaz:
trombopenie fetal, creterea transaminazelor serice fetale,
eritoblastoz periferic fetal, diminuarea pO 2 n vena ombilical.
Icterul nuclear neonatal apare prin acumularea bilirubinei
indirecte n substana nervoas a nou nscutului (mai ales n
nucleii de la baza encefalului). Elapare precoce, din primele ore
de viata, uneori dupa sectionarea cordonului ombilical.Apare
initial la nivelul fetei, apoi coboara rapid spre torace, restul
trunchiului si membre.El este insotit de paloare cutaneo-mucoasa,
hepatosplenomegalie, eventual edeme.Urinile sunt reduse
cantitativ, intens colorate, scaunul este de culoare normala.
Ritmul de crestere al bilirubinemiei este>0,5mg/100ml pe
ora.Evolutia naturala este catre icter nuclear(Z3-Z4).Pragul
bilirubinemiei totale pentru icterul nuclear depinde de varsta
sarcinii:
18-20 mg/dl la noul nascut la termen
10-15 mg/dl la greutate de 1500-1000g
10 mg/dl la greutate<1000g.
El se manifest clinic printr-un sindrom neurologic de tip
extrapiramidal cu:miscari stereo-ataxice, tulburari de deglutitie,
respiratie si termoreglare,spasticitate generalizat pn la
opistotonus, modificri de reflexe,ipt caracteristic, globi ocular
"n apus de soare", convulsii,dispnee, pn la paralizie
respiratorie de cauz central cu deces. Evoluia dureaz
aproximativ 6 zile n cazurile cu sfrit letal iar supravieuitorii
rmn cu sechele neurologice foarte grave.

In aproape 80% din cazuri survine exitusul, supravietuitorii

prezinta sechele de mare gravitate
-motorii:hipertonie extrapiramidala,atetoza;
- psihice:retard de diferite grade pana la idiotie;
- senzoriale : surditate

Circumstante care favorizeaza trecerea hematiilor fetale

in circulatia maternal:

Trim I : Biopsie de trofoblast, amniocenteza,avort spontan,

avort la cerere, boal trofoblastic gestaional, sarcin
extrauterin, amniocentez, cordocenteza, biopsia de
viloziti coriale, embrioreducie/TOP, alte proceduri
intrauterine pe parcursul primului trimestru de sarcina
Trim II: Amiocenteza, cordocenteza, avort, interventie
chirurgicala in pelvis, deces intrauterin al ftului, traumatism
abdominal
Trim III: Placenta praevia, acreta, moarte fetala
intrauterina, amniocenteza, cordocenteza, versiune externa,
deces intrauterin al ftului, traumatism abdominal
Ca si frecventa de aparitie dupa nastere se produc cca 10%
din cazurile de izoimunizare, inainte de nastere sub 1% din
cazuri.

FIZIOLOGIE

Stimulul Antigeniceste procesat la nivelul fagocitelor si

in circulatia sistemica limfocite si plasmocite
elibereaza Ac
Antigenul de tip Rh macrofag Ag transmis

stimul primar

stimul secundar

LB

LB cu memorie

Ig M

Ig G

Raspunsul imun
Raspunsul imun primar- intervalul la care apar anticorpiieste
neprecizat (mai multe saptamani).Ac sunt de tip IgM ce nu
pot traversa placenta.
Raspunsul imun secundar- se produce la distanta, un nou
contact antigenic ducand la sintetizarea unei cantitati mari
de Ac de tip IgG ce pot traversa placenta, producand
afectarea hematiilor fetale,tabloul clinicvariind de la alterare
minima pana la distrugere masiva.
Volumul pasajului de sange fetal este cu atat mai mare cu
cat se nasterea este mai laborioasa si presupune proceduri si
manevre chirurgicale: dupa perfuzie ocitocica, operatie
cezariana,extractie manuala de placenta etc. Producerea

microtransfuziei are loc dupa : cca 35% dupa nasteri

spontane, cca 55 % dupanasterilela care a fost indicate
perfuzia ocitocica sau au fost practicate manevre
obstetricale si la cca 70% din nasterile urmate de extractie
manuala de placenta sau din nasterile prin operatie
cezariana.Cantitatea minima de sange fetal care
declanseaza formarea de Ac este de circa 0,25 ml.Procesul
imun debuteaza dupa aproximativ 72 ore de la nastere sau
avort-perioada in care hematiile Rh+ circula libere in sangele
matern.

Reactia imunitara este determinata de urmatorii factori:

Capacitatea femeii Rh- de a raspunde stimulului antigenic
Variabilitatea eficacitatii stimulului antigenic, dependent de
genotipul Rh
Cantitatea de hematii incompatibile care patrund in
circulatia materna(volum minim critic 0,25ml)

Urmarirea sarcinii cu incompatibilitate in

sistemul Rh
Se va face folosind metode de laborator : determinarea
titrului de anticorpi anti-D,metode neinvazive : ecografia
obstetrical ,ecografia Doppler, cardiotocografiadar si metode
invazive :amniocenteza si cordocenteza.
Ecografia obstetrical este recomandat si pentru
evidenierea semnelor de anasarc fetoplacentar.
Se definesc trei stadii ecografice:

Stadiul 1 - ecografia nu relev nici un semn de

decompensare fetal
Stadiul 2de anasarc incipient - ftul prezint :
edem cutanat
hepatomegalie
exudat pericardic
anse intestinale bine vizualizabile
lam subire de ascit
diminuarea vitalitii fetale
+/- hidramnios
+/-creterea grosimii placentare
Stadiul 3 - anasarca fetoplacentar confirmat.
Cardiotocografia
Este necesar sa se faca 2-3 inregistrari
cardiotocografice pe zi. Un ritm plat, pe un traseu sinusoidal
este un semn de anemie cu suferinta fetala grava.
Analize de laborator
Gravidele neimunizate se urmaresc prin determinari de
Ac la luarea in evidenta si in saptamanile 20, 28, 36 si la
nastere. Gravidele imunizate vor fi urmarite lunar prin
determinarea titrului Ac, iar din sapt 22-24 se urmareste si
starea fatului prin ecografie/amniocenteza. In cazul unui titru
de Ac pana la 1/16 se va adopta o atitudine de evaluarea a
afectarii fetale, urmarire atenta si espectativa. Nu exista
decat o corelatie aproximativa intre nivelul anticorpilor si
gradul de suferinta fetala. Daca Ac exista in primele 12
saptamani izoimunizarea este preexistenta, daca apar in

saptamanile 26-28 izoimunizarea s-a produs in timpul sarcinii

respective.
Amniocenteza
Este o indicata in sarcina cu izoimunizare Rh.Prima
amniocenteza se face in functie de: antecedentele
obstetricale, nivelul Ac, varsta gestationala.In general prima
amniocenteza se efectueaza la 24 de saptamani si trebuie sa
fie efectuata sub control ecografic. Din lichidul amniotic se
evidentiaza produsii de degradare a pigmentilor
Hb(bilirubina), raportul lecitina/sfingomielina-pentru
aprecierea maturitatii pulmonare,nivelul proteinelor,titrul Ac,
transaminazele, colinesterazele.Supravegherea nivelului
amniotic al bilirubinei utilizeaza diagrama Liley in evaluarea
anemiei fetale.
Indicatiile amniocentezei sunt - Ac 1/64 sau valori mai
mari in izoimunizarile aparute in sarcina respectiva, Ac 1/32
sau valori mai mari in izoimunizarea preexistenta, evolutie
patologica a sarcinii (hidramnios, preeclampsie,eclampsie
s.a.m.d.).
Cordocenteza releva date despreHb, Ht fetal, gradul de
anemie fetala si ar trebui sa fie efectuata doar in cazurile in
care devine un gest terapeutic.
Managementul sarcinii cu incompatibilitate i izoimunizare n
sistem Rh:
La prima consultaie prenatala, medicul obstetrician i
cel de medicin de familie, trebuie s noteze Rh-ul parintilor
si sa stabileasca daca exista incompatibilitate in sistem Rh
intre acestia. In acest caz este necesar sa indice
determinarea titrului anticorpilor anti-D. Repetarea
determinrii titrului anticorpilor anti-D, va fi efectuat n

funcie de valoarea primei determinri i a dinamicii titrului

de anticorpi anti-D.

Dac titrul anticorpilor anti-D este <1/32 la prima

determinare, repetarea n dinamic a determinrii titrului
acestora se efectueaz:
-la 20 sptmni de amenoree
apoi, dac titrul anticorpilor rmne constant
-din 4 n 4 sptmni, pn la natere
Dac titrul anticorpilor anti D rmne < 1/32 (15 UI/ml),
sarcina trebuie monitorizat:
pn la 32 sptmni de amenoree, doar prin determinarea
titrului de anticorpi anti-D
de la >32 sptmni de amenoree, starea intrauterin a
ftului trebuie monitorizat prin:
-determinarea titrului de anticorpi anti-D +
-profil biofizic +
-test nonstress.

Dac titrul anticorpilor anti-D este >1/32 la prima determinare, se

recomanda repetarea n dinamic a determinrii titrului acestuia,
se efectueaz la un interval de 4 sptmni, pn la 28
sptmni de amenoree, dac elrmne constant sau crete mai
putin de 4 ori fa de titrul iniial ,acesta situaie sugereaz
posibilitatea unui ft Rh negativ.n funcie de dinamica titrului
anticorpilor anti-D determinarea acestuia poate fi efectuat mai
frecvent.La 28 de sptmni de amenoree se efectueaz

evaluarea strii fetale. Dup 28 de sptmni de amenoree,

reevaluarea strii fetale este individualizat n funcie de evoluia
strii fetale i a titrului de anticorpi anti-D.
Reevaluarea strii fetale prin ecografie Doppler la cte
7 zile, pn la termen, este indicat dac: titrul anticorpilor
anti-D crete mai putin de 4 ori fa de titrul iniial i
ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebroplacentar nu indic o suferin fetal.
Dac titrul anticorpilor anti-D crete > 4 ori fa de
titrul iniial, trebuie evaluat de urgen starea ftului prin
ecografie Doppler. Dac raportul fluxurilor cerebro
placentare tind sa se egalizeze, reevaluarea strii fetale prin
ecografie Doppler se va efectua la 7 zile sau mai frecvent,
pn la cel puin 37 sptmni de amenoree.Finalizarea
sarcinii trebuie efectuat la mai puin de 37 sptmni de
amenoree dac raportul fluxurilor cerebro placentare este
inversat.Sub 34 sptmni de amenoree, este indicat
corticoterapia pentru maturarea pulmonar fetal inainte de
nastere. Aceasta se va face cu betametazon: dou doze i.
m. de 12 mg la interval de 24 ore, saudexametazon:doza
unica de 24 mg i.m. Dac nu exist semne de suferin
fetal acut, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii
dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie.
Interventia trebuie facuta in cel mai scurt timp dac apare o
scadere brusca a titrului anticorpilor anti-D (n cele mai
multe cazuri este datorata transferului masiv de anticorpi n
circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale).
Modalitatea de natere va fi aleas n funcie de indicaiile
obstetricale i de vrsta gestaional.
Doze de imunoglobulina anti-Rh recomandate in situatii speciale

Indicatie

Doza de imunoglobulina(g)

Avort spontan sau indus,in trimI

de sarcina

50

Sarcina ectopica
<12 sapt de gestatie

50

>12 sapt de gestatie

300

Biopsie de vilozitati coriale in

trimestrul I de sarcina

50

Amniocenteza sau biopsie de

vilozitati coriale in trimII de
sarcina

300

Hemoragie feto-materna
estimat

10 g/ml sange total fetal

Obiectivele exsangvinotransfuziei:
Scaderea rapida a Ac materni din circulatia fetala
Corectarea anemiei
Inlocuirea hematiilor fetale afectate, cu hematii Rh negative
Scaderea hemolizei
Scaderea rapida a cantitatii de bilirubina

Indicatiile exsangvinotransfuziei:
A.Imediat dupa nastere:

 Anasarca fetoplacentara
Diagnostic antenatal de afectare fetala
Splenomegalie,icter, test Coombs direct pozitiv
Bilirubina in apropiere de 18-20 mg%
Anemie severa
B.Tardiv dupa nastere:
Icter intens prelungit-in functie de valoarea bilirubinei care
se determina de 2-3 ori pe zi.

Incompatibilitate ABO
Incompatibilitatea de grup ABO reprezinta o cauza comuna a
bolii hemolitice a nou nascutului, aparand la aproximativ 20 % si
manifestandu-se la aproximativ 5 % din nou nascuti. Se
manifesta de obicei la primul nascut, datorita faptului ca
gravidele prezinta aglutinine anti-A si anti-B dinainte de sarcina
actuala prin expunerea la bacterii cu antigene similare.
Majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, care nu trec prin placenta
pentru a intra in contact cu eritrocitele fetale. De asemenea
eritrocitele fetale au mai putine situsuri antigenice de tip A si B
avand un potential imunogenic redus. Incompatibilitatea de tip
ABO are un impact mult mai redus decat cea de tip anti D, rareori
ducand la o anemie hemolitica cu rasunet clinic, monitorizarea
hemolizei si nasterea prematura nefiind justificata.
Sarcinile ulterioare pot fi afectate, dar, spre deosebire de
izoimunizarea anti D, ea nu devine mai severa. Studiile au aratat
o recurenta de circa 85 %, din acestea circa 60 % impun
tratament (de cele mai multe ori fototerapie).

Datorita faptului ca nu necesita interventii obstetricale

(extractie prin operatie cezariana la fetii prematuri), aceasta
patologie este considerata a privi in special neonatologia.
Tratamentul este de obicei fototerapia, si, in cazurile cu modficari
hematologice mai importante transfuzia de sange O negativ.

Importanta aglutininelor anti A si B

Grupele sanguine sunt determinate in functie de antigenele gasite in
celulele sanguine. Antigenele sunt proteine ce se gasesc la suprafata
celulelor sanguine si care stimuleaza producerea anticorpilor.
La om au fost identificate 26 sisteme de grup sanguin cu 228 antigene.
Exista doua aglutinine: anti-A si anti-B. Venirea in contact a antigenelor A si
B cu aglutininele respective (anti-A si anti-B) produce aglutinarea (alipirea
una de alta) globulelor rosii. Este deci foarte important ca atunci cand se
fac transfuzii de sange sa nu se intalneasca antigenul A cu anticorpii anti-A
si antigenul B cu anticorpii anti-B.

Antigenele la bebelusi:
Anti-A si anti-B sunt de obicei detectabili la 3-6 luni,dupa nastere, iar la
varsta de 5 ani titrul anticorpilor atinge maximul si se mentine in toata
perioada adulta. Anticorpii anti-A si anti-B sunt prezenti si la cei cu variante
A sau B slabe.

Nou-nascutii nu au de obicei o cantitate semnificativa de anti-A si anti-B in

plasma, cu exceptia celor nascuti din mame aloimunizate, la care pot fi

prezenti in circulatie anticorpi IgG de la mama care au traversat placenta.

Mutatii ale genelor A si B fac ca antigenele A si B sa fie foarte slabe si, in
consecinta, greu detectabile la analiza sangelui. Astfel, pot fi fenotipate ca
apartinand grupului O si, transfuzate la un primitor cu grup O, pot duce la
hemoliza intravasculara. Hemoliza apare mai probabil daca mama este
grup O, cu copil grup A.

Responsabili pentru incompatibilitatea grupei de sange in sarcina pot fi:

Antigenele A si B
Factorul Rh
Imunizarea Rh
Daca si mama si sotul sunt Rh negativi nu este niciun pericol pentru copil,
la fel ca in cazul in care ambii soti sunt Rh pozitivi, deoarece nu se produc
anticorpi anti-Rh.
Daca bebelusul este Rh negativ, ca si mama, nu are nici o importanta
pentru nasterile urmatoare. Insa daca copilul este Rh pozitiv (ca si tatal)
atunci el poate cu ocazia primei nasteri sa-si imunizeze mama (Rh
negativa) cu anticorpi anti-Rh ca si in cazul unei transfuzii cu sange Rh
pozitiv, care duce la complicatii in cazul fatului.

Profillaxia:

Este metoda cea mai eficienta de reducere a mortalitatii

perinatale. Se va injecta intravenos 100ug de gama-globulina
antiD in primele 72 de ore,de la nasterea unui fat Rh+ de catre o
mama Rh- sau dupa avort,sarcina extrauterina,moarte
intrauterina a fatului. Doza este suficienta pentru un volum de 5
ml sangefetal trecut in circulatia fetala,iar timpul de 72 de ore
este legat de durata de viata a hematiilor fetale. Eficacitatea
profilaxiei poate fi controlata prin testul Kleihauer ce cuatifica
transferul hematiilor fetale.
Supravegerea gravidelor cu Rh:
Se va face fenotoparea grupului sangvin si testul Coombs indirect
dar si evaluara varstei sarcinii. Daca anticorpii lipsesc se repeta
dozarea titrului de 28 de saptamani de gestatie,iar testul negativ
la 28 de saptamani impune administrarea de imunoglobulina anti
D la 28 de saptamani de gestatie si in primele 72 de ore.

In timpul sarcinii :
Nasterea prematura poate fi realizata pe cale naturala sau
cezariana in toate cazurile de izuimunizare dupa 35 de saptamani.
Nasterea prematura prin desclansarea travaliului sau cezariana
este indicata in cazurile de agravare ale izoimunizarii dupa
varstele de gestatie de 34 de saptamani. Transfuzia fetala in
utero se poate efectua pe trey cai :intraperitoneal vascular si
exsanghonotransfuzia in utero .efectuate sub ghidaj ecografic cu
scopul de a combate anemia fetala,in formele grave. Se incearca
incepand cu saptamana22 de sarcina ,dar cu mai multe sanse din
saptamana 25. Indicatia este pus ape baza rezultatelor studiului
spectrofotometric al lichidului amniotic. Situarea varfului curbei in
zona C sub nivelul 0,6 sau in zona B daca se mentine constant
sau are de urcare ,indica transfuzarea imediata a fatului.

Tratamentul medical este utilizat cu scopul de a diminua

afectarea fetala.

Dupa nastere :
Tratamentul si prevenirea hiperbilirubinemiei toxice,
Exanguinotransfuzia se realizeaza cu sange proaspat izogrup Rhin cantitate de 170mg/kgc prin cateterism al venei ombilicale si
permite :
-sustragerea de bilirubina
-sustragerea de anticorpi anti Rh liberi
-reglarea masei sanguine
-corectia anemiei
-oprirea hemolizei
Indicatiile exsanguinitransfuziei :
-este indicata la femieile ci izoimunizare severa ,cu titru mare de
anticrpi ,inainte de 20 de saptamani de gestatie.
-examen clinic :icter,hepatosplenomegalie
-paraclinic :titrul anticorpilor >1 /32,test Coombs direct(din
sangele nou-nascutului),pozitiv,Hb<14g.bilirubina din cordon.
Aceste obiective nu sunt atinse numai dupa o singura
exsanguinitransfuzie ,fiind necesara repetarea ei intrucat in
sangele circulant nu se afla totalitatea bilirubinei indirecte si a
anticorpilor ,ce sunt secretati si in spatiile perivasculare revenind
in circulatie dupa prima exsanguinotransfuzie.

CAPITOLUL III
Planuri de
ingrijire
Cazul I
Pacienta D.D,in vrst de 44 de ani,cu domiciliul in Bacu,strada
Castanilor,cstorit,locuiete intr-un apartament cu 3 camere,condiii bune de
via.
Gravida sarcin 32 sptmni,a fost adus la serviciul de urgen pe data de
7.03.2016 pentru CUD i HTA,in urma controlului de specialitate,este internat pe
secia de Obstetric,se instituie tratament cu antispastice,progestative,hipotensoare
i repaus la pat.
Din discuia cu pacienta am aflat c de cteva zile se simpte foarte
obosit,slbit,are o cefalee intens,ameete ,uneori prezint tulburri
senzoriale:diplopie,acufene,i prezint greuri i vrsturi.Pacienta spune c in
ultimele 2 sptmni a luat in greutate 3 kg,ea prezint edeme importante
generalizate,eliminare urinar redus.
A avut menarha la 14 ani,cicluri regulate,flux moderat de 3-4
zile,nedureroase.Neag boli psihice sau infecto contagioase,nu consum alcool,nici
igri,bea zilnic cte o cafea dimineaa.
Gravida a fost luat in eviden de medicul de familie i medicul ginecolog
din luna a-II-a de sarcin,a efectuat analizele specifice sarcinii i au ieit cu valori
normale.
DUM=08.03.2016
PMF=28.02.2016
DPN=08.03.201
In urma examenului clinic pacienta prezint stare generala relativ
bun,TA=160/110 mmHg,AV=100 b/min.;G=86 kg,FU=28 cm,BCF=110
b/min,MAF prezente,grup sanguin AII,Rh+.
Examan laborator:

Valori obinute
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-prezent
Proteinurie=6 g%o/24h
Hb=11g%
L=3000/mm
HT=39%

Valori normale
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-absent
Proteinurie=5 g%o/24h
Hb=12-14g%
L=4000-8000/mm
HT=39-51%

Diagnostic internare V.G.III.P, Rh+,ft viu,unic,prezentaie CR,CUD

+disgravidie(HTA+proteinurie).
Medicaie :07.03.2016
-Scobutil-f.II/zi;
-Diazepam-f.I/zi;
-Dopegyt-c.2
-NoSpa-f.II/zi;
-Furosemid-f.I/zi;
-ser fiziologic-1500ml;
-Glucoz 5%-1500 ml;
-adalat-c.1/zi,intre Dopegzt cnd TA>140/90 mmHg;
-MgSO4-f.II/zi.

PROBLEMA

OBIECTIVE

07.03.2016
Alterarea starii de
confort,prin durere.Se
manifesta prin facies
palid,ochi ncercnai
i diaforez.

Pacienta va
avea durerea
ameliorata
peste 1 h.
Pacienta nu
va mai avea

INTERVENTII
AUTONOME
I am explicat
pacientei sa si
caute pozitia cea
mai buna,in care
sa nu prezinte
durere.

INTERVENTII
DELEGATE
Am administrat
pacientei calmante
impotriva durerii.
Algocalmin 1f de 2
ml i.m,1 0 1.

EVALUAR

Peste 1 h,
pacienta nu
mai prezent
dureri de
intensitate
mare la

dureri peste 2
zile.

Dificultatea de a se
odihni care se
manifesta prin
insomnie.

Stabilirea
unui orar de
somn,pacienta
sa doarma 7h
pe noapte fara
treziri si
sedative.
08.03.2016
Pacienta nu
Alterarea tegumentului va prezenta
prin prezenta plagii
complicatii la
operatorii.
nivelul plagii
operatorii.

I am recomandat
pacientei daca
poate sa faca
plimbari in timpul
zilei.Am asigurat
conditii optime de
microclimat.
Am explicat
pacientei
importanta
pastrarii
tegumentului
curat la nivelul
plagii si
protejarea ei.

Diminuarea
mobilitatii,manifestata
prin dificultatea
schimbarii de pozitie.

Am planificat un
program de
exercitii,in functie
de capacitatea
pacientei.Am
participat zilnic la
mobilizarea
pacientei
postoperator,prin
miscari pasive si

Pacienta
trebuie sa aiba
tonusul
muscular
normal si
forta
musculara
pastrata.

I am administrat
Diazepam 1tb/zi,de
10
mg seara.
Fenobarbital 1f/zi
de 15 mg seara.
Am facut toaleta
plagii cu tinctura de
iod si benzina
iodata.Am
tamponat plaga cu
apa
oxigenata,tampoan
e uscate,apoi am
pansat plaga.Dupa
4 zile am scos tubul
de dren.Am ajutat
medical la
scoaterea firelor.

nivelul plg
iar dup 2 z
nu a mai
prezentat
deloc.
Pacienta se
odihneste
noaptea si a
un somn
linistit.

Dup 4 zile
postopera-to
pacienta
prezint
tegumente
integre, cur
i fr
complicatii.

Pacienta
prezint un
tonus
muscular
normal i
fora
muscular
este pastrata

09.03.2016
Perturbarea imaginii se
manifesta prin
anxietate,pierderea
imaginii de sine.

Pacienta nu
va mai fi
anxioasa
peste 3 zile si
va avea o
imagine de
sine pozitiva.

Deficit de cunoastere
despre auto ingrijire.

Pacienta va
intelege toate
restrictiile
privitoare la
dieta,controlu
l durerii si a
efortului
fizic,cat si la
limitarea
activitatii
sexuale.

apoi active.
I-am explicat
pacientei necesitatea
interveniei chirurgicale i
eficacitatea ei,am
ncurajat-o cu
privire la actul
operator.Am
discutat cu
pacienta pentru
nlturarea ideii
mutilante.Am
rugat o sa evite
frigul si efortul.
I-am explicat
Auto-administrarea
pacientei nede calmante pentru
cesitatea
controlul durerii.
respectrii
unor restricii,cu
m ar fi: regim
alimentar bogat n
proteine, limitarea
efortului fizic la
munci grele n
gospodrie timp
de 1 lun i
interdicia
raportului sexual
timp de 2 luni.

Pacienta irecpta
techilibrul
psihic dup
3zile.Pacien
s-a adaptat
traumei
chirurgicale

Pacienta a l
la cunotin
despre auto
ngrijirea la
domiciliu.

CAZUL II

Nume: B
Prenume: M
VRSTA: 25 Ani
DOMICILIUL: Hurezani
NAIONALITATE: romn
RELIGIA: ortodox
OCUPAIA: profesoar
STARE CIVIL: cstorit
DATA INTERNRII : 12.02.2016
DATA EXTERNRII : 19.02.2016
Motivele internarii: a eliminat dopul gelatinos in ziua anterioara, si
s-a trezit la ora 7 in ziua de 13.03 2016 cand au aparut primele
contractii dureroase. S-a internat in aceeasi zi la ora 11 pentru
acordarea asistentei la nastere. Este insotita de partenerul ei care
ar dori sa stea in sectie, in sala de asteptare, pana la terminarea
nasterii.Are contractii uterine regulate, putin dureroase.

Istoricul bolii: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luata in

evidenta in saptamana a 8-a de sarcina si evolutia sarcinii a fost
urmarita de medicul de familie si de medicul specialist de
obstetrica-ginecologie, in mod regulat. A efectuat analize
medicale pe perioada sarcinii si examene echografice.
Manifestari prezente: contractii uterine regulate, putin dureroase.

Examan laborator:
Valori obinute
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-prezent
Proteinurie=6 g%o/24h
Hb=11g%
L=3000/mm
HT=39%

Valori normale
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-absent
Proteinurie=5 g%o/24h
Hb=12-14g%
L=4000-8000/mm
HT=39-51%

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOM

13.03.2016
Alterarea starii de confort,prin
durere.Se manifesta prin facies
palid,ochi ncercnai i diaforez.

Pacienta va avea
durerea ameliorata peste
1 h.
Pacienta nu va mai avea
dureri peste 2 zile.
Stabilirea unui orar de
somn,pacienta sa
doarma 7h pe noapte
fara treziri si sedative.

I am explicat pacientei sa si
caute pozitia cea mai buna,i
care sa nu prezinte durere.

Dificultatea de a se odihni care se

manifesta prin insomnie.

14.03.2016
Alterarea tegumentului prin prezenta
plagii operatorii.

Pacienta nu va prezenta
complicatii la nivelul
plagii operatorii.

I am recomandat pacientei
daca poate sa faca plimbari
timpul zilei.Am asigurat
conditii optime de
microclimat.
Am explicat pacientei
importanta pastrarii
tegumentului curat la nivelu
plagii si protejarea ei.

Diminuarea mobilitatii,manifestata prin Pacienta trebuie sa aiba

dificultatea schimbarii de pozitie.
tonusul muscular
normal si forta
musculara pastrata.

15.03.2016
Perturbarea imaginii se manifesta prin
anxietate,pierderea imaginii de sine.

Deficit de cunoastere despre auto

ingrijire.

Cazul III

Am planificat un program d
exercitii,in functie de
capacitatea pacientei.Am
participat zilnic la mobilizar
pacientei postoperator,prin
miscari pasive si apoi active
Pacienta nu va mai fi
I-am explicat pacientei neanxioasa peste 3 zile si cesitatea interveniei chiva avea o imagine de
rurgicale i eficacitatea ei,am
sine pozitiva.
ncurajat-o cu privire la actu
operator.Am discutat cu
pacienta pentru nlturarea
ideii mutilante.Am rugat o s
evite frigul si efortul.
Pacienta va intelege
I-am explicat pacientei netoate restrictiile
cesitatea respectrii
privitoare la
unor restricii,cum ar fi: reg
dieta,controlul durerii si alimentar bogat n proteine,
a efortului fizic,cat si la limitarea efortului fizic la
limitarea activitatii
munci grele n gospodrie
sexuale.
timp de 1 lun i interdicia
raportului sexual timp de 2
luni.

NUME:POPESCU
PRENUME:OANA
VRSTA: 23 Ani
DOMICILIUL: Tirgu Jiu
NAIONALITATE: romn
RELIGIA: ortodox
OCUPAIA: fara ocupatie
STARE CIVIL: cstorit
DATA INTERNRII : 20.02.2016
DATA EXTERNRII : 28.02.2016
MOTIVELE INTERNRIi: obosit,slbit,are o cefalee intens,ameete ,uneori
prezint tulburri senzoriale:acufene,i prezint greuri i vrsturi.
DUM=28.02.2016
PMF=28.02.2016
DPN=08.03.201
In urma examenului clinic pacienta prezint stare generala relativ
bun,TA=150/90mmHg,AV=95b/min.;G=78 kg,FU=26 cm,BCF=105 b/min,MAF
prezente,grup sanguin AII,Rh+.

Examan laborator:
Valori obinute
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-prezent
Proteinurie=5 g%o/24h
Hb=12g%
L=5000/mm

Valori normale
Sumar urin:-glucoz-absent
-albumin-absent
Proteinurie=5 g%o/24h
Hb=12-14g%
L=4000-8000/mm

PROBLEMA

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOM

20.02.2016
Alterarea starii de confort,prin
durere.Se manifesta prin facies
palid,ochi ncercnai i diaforez.

Pacienta va avea
durerea ameliorata peste
1 h.
Pacienta nu va mai avea
dureri peste 2 zile.
Stabilirea unui orar de
somn,pacienta sa
doarma 7h pe noapte
fara treziri si sedative.

I am explicat pacientei sa si
caute pozitia cea mai buna,i
care sa nu prezinte durere.

Dificultatea de a se odihni care se

manifesta prin insomnie.

I am recomandat pacientei
daca poate sa faca plimbari
timpul zilei.Am asigurat
conditii optime de
microclimat.
21.02.2016
Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei
Alterarea tegumentului prin prezenta
complicatii la nivelul
importanta pastrarii
plagii operatorii.
plagii operatorii.
tegumentului curat la nivelu
plagii si protejarea ei.
Diminuarea mobilitatii,manifestata prin Pacienta trebuie sa aiba Am planificat un program d
dificultatea schimbarii de pozitie.
tonusul muscular
exercitii,in functie de
normal si forta
capacitatea pacientei.Am
musculara pastrata.
participat zilnic la mobilizar
pacientei postoperator,prin
miscari pasive si apoi active
22.02.2016
Pacienta nu va mai fi
I-am explicat pacientei nePerturbarea imaginii se manifesta prin anxioasa peste 3 zile si cesitatea interveniei chianxietate,pierderea imaginii de sine.
va avea o imagine de
rurgicale i eficacitatea ei,am
sine pozitiva.
ncurajat-o cu privire la actu
operator.Am discutat cu
pacienta pentru nlturarea
ideii mutilante.Am rugat o s
evite frigul si efortul.
Deficit de cunoastere despre auto
Pacienta va intelege
I-am explicat pacientei neingrijire.
toate restrictiile
cesitatea respectrii
privitoare la
unor restricii,cum ar fi: reg
dieta,controlul durerii si alimentar bogat n proteine,
a efortului fizic,cat si la limitarea efortului fizic la

limitarea activitatii
sexuale.

munci grele n gospodrie

timp de 1 lun i interdicia
raportului sexual timp de 2
luni.

BIBLIOGRAFIE:

1.Prof. Dr. N. Angelescu Propedentica medico chirurgical,

Ed.Medical, Bucureti, 1995.

2.Dr. G. Balt Tehnici generale de ngrijirea bolnavilor, vol.I,

Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1988.
3.I. Negruiu i colab. Obstetric Ginecologie, Ed. Didactic
iPedagogic, Bucureti, 1981.
4.E. Proca Tratat de patologie chirurgical, vol.VII, Ed.
Medical,Bucureti, 1986.
5.C. Rdulescu Ginecologie, vol. II, Ed. Medical, Bucureti,
1995.
6.V.I. Surcel Fibromul uterin, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990.
7.L.Titirc Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc,
Bucureti 1995.