P. 1
Curs 5 Medicaţia antihipertensivă

Curs 5 Medicaţia antihipertensivă

5.0

|Views: 5,263|Likes:
Published by adinapaula

More info:

Published by: adinapaula on May 18, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/23/2014

pdf

text

original

Medicaţia aparatului cardiovascular

MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

TENSIUNEA ARTERIALĂ
FACTORI Cardiac (debitul cardiac) Mecanism nervos  SNV (simpatic şi parasimpatic);  centrii hipotalamici anterior (parasimpatic, vasodilatator) şi posterior (simpatic, vasoconstrictor);  reflexe baroreceptoare;  reflexe chemoreceptoare sanguin (volemie) Mecanism umoral

Reglarea tensiunii Vascular arteriale (tonus vascular)

 substanţe endogene vasoconstrictoare (catecolamine, angiotensina II, vasopresina);  substanţe endogene vasodilatatoare (acetilcolina, bradikinina, vasopresina);  sistemul renină-angiotensinăaldosteron

1. ANTIHIPERTENSIVE NEUROTROPE SIMPATOPLEGICE  INHIBITOARE ALE SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC CU MECANISM CENTRAL: CLASIFICAREA MEDICAŢIEI ANTIHIPERTENSIVE

CLASIFICAREA MEDICAŢIEI ANTIHIPERTENSIVE

agonişti α 2-presinaptici şi I1-imidazolinici presinaptici – clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina, gunabenz); 2. ANTIHIPERTENSIVE cu ACŢIUNE VASODILATATOARE DIRECTĂ
 β -adrenolitice MUSCULOTROPE (cu acţiune centrală şi periferică); 

neurosimpatolitice (cu acţiune centrală şi periferică): reserpina, α -metildopa; arteriolodilatatoare: hidralazina, minoxidil, diazoxid;

vasodilatatoare arteriolovenoase: nitroprusiat de sodiu;  α -blocante (α 1-blocante selective)

BLOCANTE ALE CANALELOR DE Ca2+ ; β -adrenolitice;  ganglioplegice (mecamilamina, trimetafan) 3. INHIBITORII SISTEMULUI simpatice periferice: guanetidina, reserpina (în parte). Inhibitoare ale terminaţiilor RENINĂ-ANGIOTENSINĂ  INHIBITOARE ALE ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI;  ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR AT1 ai angiotensinei II 4. DIURETICE  Tiazidice şi similare farmacologic (tiazid-like);  de ansă (furosemid, bumetanid, acid etacrinic);  antialdosteronice :antagonişti competitivi – (spironolactona, canrenona, acidul canrenoic) şi funcţionali (triamteren, amilorid)

Antihipertensive neurotrope Mecanism nervos Rp.

Reglarea tensiunii arteriale
SNC debitul cardiac Vasodilatatoare directe

+ + +
Sistemul simpatoadrenergic

rezistenţa vasculară periferică totală Tonusul vascular volemia

β

secreţia renină-angiotensinogen

+

Angioten sină I

+ +

Mecanism umoral IECA

Angiotens ină II

Diuretice

Aldoste ron

Na+ H2O

1. ANTIHIPERTENSIVE NEUROTROPE SIMPATOPLEGICE
1.1.INHIBITOARE ALE SISTEMULUI NERVOS SIMPATIC CU MECANISM CENTRAL

Agonişti α 2-presinaptici şi I1-imidazolinici presinaptici
Gi Rp α 2-presinaptici  Clonidina  Moxonidina  Rilmenidina  Guanfacina  Guanabenz A.C. AMPc ⇒ ↓ tonus simpatic ⇒ sedare NA

( feed-back negativ)

Neurosimpatolitice
Reserpina  depleţie de catecolamine;  efect lent, durabil;  doze mari - neuroleptic

α -Metildopa  stimularea Rp. α -2presinaptici;  formare de falşi mediatori  în HTA forme medii şi severe (precum şi ăn HTA din sarcină)

1.2.Blocante α -adrenergice
Neselective
 Fenoxibenzamina  Fentolamina  în feocromocitom (asociate cu β -blocante);  ca antidot în supradozarea simpatomimeticelor

α 1-adrenolitice selective
 Prazosin  Doxazosin  Terazosin  Trimazosin  Urapidil (are şi proprietăţi agoniste α -2-presinaptice şi 5-HT1A )  în HTA;  efecte favorabile în adenomul de prostată;  nu produce tahicardie reflexă; Influenţează favorabil profilul lipidelor plasmatice

Rolul receptorilor α

1

si β 2-adrenergici în reglarea tonusului vascular

α -blocante

β -simpatomimetice

β -blocante

FOSFOLIPAZA C

+

PIP2

muschi neted vascular

+
ADENILATCICLAZA proteinkinaza A
FOSFODIESTERAZA

+

-

ATP

+
α simpatomimetice IP3

+

↑Ca2+

AMPc

proteinkinaza C DAG

+ -

VASOCONSTRICŢIE

5'-AMP Inhibitori ai fosfodiesteraz ei VASODILATAŢIE

-

1.3. Blocantele β -adrenergice ca antihipertensive
Diferenţe farmacocinetice şi farmacodinamice 2. Acţiune simpatomimetică intrinsecă • oxprenolol • celiprolol • pindolol • bopindolol • penbutolol

1. Raport hidrofilie/lipofilie • hidrofile ⇒ absorbţie scăzută, fără prim pasaj hepatic (BD : 4050%; • lipofile ⇒ absorbţie bună (90%), prim pasaj hepatic intens (BD : 30-40%;

5. Potenţă

3. Acţiune chinidinică • oxprenolol • metoprolol

4. Cardioselectivitate • atenolol • celiprolol • metoprolol

Blocantele β -adrenergice ca antihipertensive
Mecanism de acţiune: - scăderea debitului cardiac; - blocarea unor formaţiuni β -adrenergice centrale; - scăderea secreţiei de renină; - creşterea sensibilităţii baroreceptorilor; -scăderea eliberării de noradrenalină (anularea feed-backului pozitiv) Avantaje: -hipertensiune la tineri, cu reninemie crescută; -HTA asociată cu angină pectorală şi aritmii; Asocieri avantajoase: - diuretice; -vasodilatatoare directe; - α 1-blocante selective, dihidropiridine, neurosimpatolitice Contraindicaţii: • insuficienţa cardiacă decompensată; • bradicardie excesivă; • bloc atrioventricular; • şoc cardiogen; • angină vasospastică; • sindrom Raynaud; • copii, perioada de alăptare;

2. ANTIHIPERTENSIVE cu ACŢIUNE VASODILATATOARE DIRECTĂ
2.1. Arteriolodilatatoare  HIDRALAZINA, DIHIDRALAZINA - Produc relaxarea musculaturii netede direct, scad rezistenţa periferică cu scăderea tensiunii arteriale. - Prin mecanism compensator se declanşează creşterea tonusului simpatic cu: creşterea frecvenţei cardiace creşte consumul de oxigen creşte secreţia de renină creşte secreţia de aldosteron creşte volumul plasmatic se instalează toleranţă prin mecanism compensator

-

Efecte secundare: - palpitaţii,acuze gastrice, cefalee Polinevrite (antagonizează vit B6 în periferie) - Colagenoze

-

Utilizări: - Toate formele de HT De elecţie în HTA cu azotemie, glomerulonefrită. CI: - Cardiopatie ischemică - Tahicardie, IC, insuf renală: cu precauţie - Ateroscleroză cerebrală

-

Alte vasodiltatoare directe Deschizătorii canalelor de K Deschidere: ATP ↓, ADP ↑ Închidere: ATP ↑

Deschizătorii canalelor KATP Închizătorii canalelor KATP

CROMAKALIM PINACIDIL (PINDAC) NICORANDIL: ”efect dublu" - deschiderea canalelor KATP + donor NO MINOXIDIL (LONITEN) – hirsutism. Se utilizează în cazuri refractare la alte tratamente. DIAZOXID (HYPERSTAT) - cresterea glicemiei (scade eliminarea insulinei din pancreas) 2.2. Vasodilatatoare arteriolo- venoase
NITROPRUSIAT DE SODIU- Eliberare NO Utilizări: -Crize HT grave, cu edem pulmonar -IM sau şoc cardiogen cu umplere crescută a ventricolului stâng şi debit cardiac scăzut. administrat timp îndelungat sau repetat duce la apariţia de efecte toxice datorită acumulării de SCN- în urma metabolizării hepatice. Efecte secundare: -greaţă,vomă, palpitaţii -Contracţii musculare; -Colaps, în caz de supradozare.

2.3.Blocanţii canalelor de calciu
Clasificare după structură 2. Mecanism de acţiune Canale de Ca voltaj dependente: • Inhibă influxul de Ca++ prin blocarea  tip L (miocard, vase) (1) Fenilalchilamine:  tip canalelor de Ca voltaj dependente N (neuronal) •VERAPAMIL, 2) Dihidropiridine:  tip T (neuronal şi muşchi) •GALOPAMIL, •NIFEDIPINA •NITRENDIPINA •NISOLDIPINA •AMLODIPINA • FELODIPINA, • ISRADIPINA •NIMODIPINA (3) Benzothiazepine: •LACIDIPINA • DILTIAZEM (4) Difenilpiperazine: • FLUNARIZINA • CINARIZINA • LIDOFLAZINA

3. Efecte farmacologice : (1) Musculatura netedă a.) vase periferice - relaxare; artere > vene → RTP ↓→ TA ↓ b.) coronare - vazodilatare (2) Miocard Funcţia normală este dependentă de influxul Ca++ a.) nod SA - bradicardie (frekvenţa ↓) b.) nod AV - efect dromotrop negativ c.) contractilitate - efect inotrop negativ → necesar O2 ↓ (3) Muscukatura scheletală În doze terapeutice antagoniştide Ca++ nu influenţează contracţia EFECTE CARDIOVASCULARE 1. Rezistenţa coronariană NIFEDIPINA > DILTIAZEM > VERAPAMIL 2. Rezistenţă vasculară periferică NIFEDIPINA = DILTIAZEM > VERAPAMIL 3. Efect inotrop negativ VERAPAMIL > DILTIAZEM >>> NIFEDIPINA 4. Activitate asupra nodului SA DILTIAZEM > VERAPAMIL (NIFEDIPIN, tahicardie reflexă) 5. Conducerea AV VERAPAMIL > DILTIAZEM (NIFEDIPINA fară efect)

Blocanţii canalelor de calciu
4. Indicaţii Angina pectorală, HTA, tahiaritmii supraventriculare 5. Efecte adverse Vasodilatare extremă → hiperemie facială, cefalee, ameţeli prurit, bradicardie, bloc AV (verapamil), insufcineţă cardiacă 6. Contraindicaţii Allergie,sarcină trimestrul I, lactaţie, şoc cardiogen,stenoză aortică, hipotensiune, bradicardie extremă,IMA, bloc AV (verapamil) 7. Interacţiuni Beta-blocanţi → IC, bloc AV Cimetidin, fentanyl → efect hipotensor ↓ nivelul de chinidină, ↑ nivelul de digoxin, cyclosporin Phenobarbital, phenytoin, rifampicin → ↑ nivelul antagoniştilor Ca++

3. Medicamente care acţionează asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Inhibitorii ECA

β -blocante Renina

Angiotensinogen

+

+ Medicaţie Bradikininã de elecţie în HTAAngiotensinã I cu: asociată • boli vasculare periferice;conversie + + Enzima de Antagonistii AT a angiotensinei -

• insuficienţă cardiacă (efect miocardo-protector prin prevenirea Peptide inactive Peptide hipertrofiei ventriculului stâng); Angiotensinã II • nefropatie diabetică (ameliorarea funcţiei renale, datorită Bradikininã + Angiotensina II + vasodilataţiei arteriolare glomerulare) Aldosteron tonusul PGE2 PGI2 + Natriurezã RVP volemia +

1

!

simpatic

INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE

Sistemul renină-angiotensinăaldosteron (SRAA)
angiotensinogen renina angiotensina I ACE angiotensină II (ANG II) angiotensina III aldosterona

SRAA- fiziologie
2 sisteme de renină-angiotensină-aldosteron Circulant ECA la nivel endotelial AT II Circulantă -t1/2 <1 min - cc: pmol Tisulară - t1/2 zile - cc: nmol Tisular - chimaza tisulară

-

Efectele AT II

Modificarea rezistenţei vasculare periferice EFECT PRESOR RAPID - Vasoconstricţie directă - Stimularea transmisiei noradrenergice periferice - Creşterea tonusului simpatic central - Eliberarea catecolaminelor din suprarenale Modificarea funcţiei renale EFECT PRESOR LENT - stimularea directă a reabsorbţiei de Na la nivelul tubilor proximali - creşterea secreţiei de aldosteron - schimbarea hemodinimicii renale Modificări structurale în sistemul cardio-vascular HIPERTROFIE - creşterea protooncogenelor - stimularea factorilor de creştere - creşterea sintezei de matrice extracelulară

3.1 Clasificarea IECA şi principalii parametri farmacocinetici
Clasificare în funcţie de structură:
1. Cu grupare –SH:
-

captopril fentiapril pivalopril zofenopril benazepril cilazapril enalapril lisinopril moexipril perindopril quinapril ramipril trandolapril

2. Cu grupare dicarboxil:
-

3. Cu conţinut de fosfor: fosinopril

Farmacocinetica IECA
  

Prodroguri, exceptând captoprilul şi lisinoprilul Singurul compus hidrofil este lisinoprilul Absorbţia perorală diferită.

- rapid cu Bd mare: captopril, enalapril, quinapril, ramipril - absorbţie slabă: benazepril, fosinopril, lisinopril
 

T1/2 diferit: cel mai scurt captopril, cel mai lung ramipril Eliminare: predominent renală, exceptând spiraprilul (hepatic), benazeprilul, fosinoprilul, quinaprilul (renală/hepatică) Legare de proteine: diferită, se leagă 90%: benazeprilul, fosinoprilul, spiraprilul

Farmacodinamia
 Mecanism
-

de acţiune

-

IECA se leagă competitiv de enzima de conversie a angiotensinei, formând un complex. Fixarea se face de cele două sedii de legare de pe proteina enzimatică printr-o grupare carboxil şi printr-o altă grupare în funcţie de compus: sulfhidril, carboxil, fosfinat. Prin blocarea enzimei de conversie a angiotensinei este inhibată transformarea AT I în AT II şi creşte nivelul de bradikinină ATI Bradikinină ↑ ECA AT II ↓ IECA peptide inactive t-PA, NO, PGE2

PAI-!, VCAM-1, ET-1, MCP-1

Efecte principale şi adverse, contraindicaţii, interacţiuni
Vasodilataţie – scăderea presiunii arteriale Inhibarea proliferării miocardice şi vasculare
 

Indicaţii clasice: HTA, insuficienţa cardiacă, post IMA Indicaţii noi: tratamentul şi profilaxia nefropatiilor (predominent ( diabetice), ateroscleroză

Efecte adverse, contraindicaţii: alergii, hipovolemie, stenoză bilat. de A. renală, astm bronşic, angioedem, neutropenie, agranulocitoză, hiperkaliemie, icter colestatic, fetotoxicitate

Interacţiuni: K, AINS, Li, prelungirea QTc-droperidol, tioridazin, dolasetron, sotalol

SISTEMIC Ficat ANGIOTENSINOGEN Prorenina ANGIOTENSINA I

TISULAR Ţesuturi

a ă are

Renina tisulară (izore Catepsina G Tonina (Kalikreina rK

Renina renală de conversie circulantă IECA ) ANGIOTENSINA II Receptorii ATII (R-AT1, -AT2, -AT3,-AT4) Răspuns celular

Enzima de conversie ti (chimaza)

boxipeptidază te inactive

e prin zare

Aminopeptidază Fragmente active AT III (2-8) ATIII (1-7) AT IV (3-8 Modulare geni -angiotensin -renină -enzimă de

 Efectele

IECA în nefropatia diabetică

- scad TA
- scad presiunea intraglomerulară - scad hiperfiltrarea -diminuează sinteza procolagenului, a citokinelor proinflamatoare -diminuă depunerea macromoleculelor mezangiale - încetinesc injuria tubulo-interstiţială - scad proteinuria

3.2. Clasificarea ARAT
SALARAZINA -Octapeptid analog AT II - administrată în perfuzie i.v. scade TA la bolnavii cu nivel crescut de renină/angiotensină. -Este agonist parţial al Rp AT II, dar îm prezenţa unei cantităţi mari de AT II funcţionează ca antagonist şi blochează efectele ei. -Se utilizează în scop diagnostic.

Antagonişti competitivi: - losartanul - eprosartanul - telmisartanul NU SCAD EFECTUL MAXIM ANGIOTENSINIC (ocuparea unui locus intramembranar care poate fi acoperit de spaţiul ocupat de agonist, disociere rapidă de pe receptor)

Antagonişti necompetitivi: - irbesartanul - valsartanul - candesartanul REDUC SEMNFICATIV RĂSPUNSUL MAXIM LA STIMULUL AGONISTULUI (modificări conformaţionale care previn legarea agonistului, legare strânsă şi disociere lentă)

II. Antagoniştii receptorilor de angiotensină

1. 2. 3.

Mecanism de acţiune Blocarea receptorilor AT1 Modularea canalelor de K+ prin blocarea canalelor K-ATP-dependente din peretele vascular Stimularea R-AT2 prin AT II acumulată, în urma blocării R-AT1 ducând la vasodilataţie

Diferenţa farmacologică in vivo între ARAT şi IECA
ARAT R-AT1 Activitate ECA Renina plasmatică R-AT2 Bradikinina Tuse seacă Nu Inhibare directă ↑ Inhibare directă ↑ ↓ Inhibare ↑ Da IECA

AT II plasmatică ↑ Stimulare

Clasificarea ARAT şi parametri farmacocinetici

Legarea

de

receptori:

antagonişti

competitivi

şi

necompetitivi

Absorbţie, diferită

biodisponibilitate,

metabolizare,

eliminare

  

Prodroguri: losartanul, candesartanul şi olmesartanul T1/2 scurt: losartanul, valsartanul, eprosartanul T1/2 lung: irbesartanul, candesartanul, telmisartanul,

olmesartanul

Farmacodinamie, indicaţii, efecte adverse, contraindicaţii, interacţiuni

Vasodilataţie, scăderea RVP, scăderea TA, scăderea secreţiei de aldosteron: ↓ Na+, volemia

scăderea eliberării de NA din vezicule presinaptice, scăderea eliberării de ET, inhibarea factorilor de creştere, factorilor chemoatractanţi
  

Indicaţii: HTA, insuficienţa cardiacă, nefropatii Efecte adverse=IECA exceptând tusea Contraindicaţii, interacţiuni=IECA

Vă mulţumesc !

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->