14.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE I PATOLOGIE A SISTEMULUI

NERVOS PERIFERIC
Neuroanatomie
Din punct de vedere anatomic, SISTEMUL NERVOS se mparte n:
-SNC: mduva spinrii, encefal.
-SNP: nervii spinali, nervii cranieni.
SNP constituie elementul de legtura ntre SNC i mediul extern sau intern.
El este format din:
a) neuroni senzitivi,
b) neuroni motori periferici,
c) fibre vegetative (simpatice i parasimpatice).
a) Neuronul senzitiv
- funcional: este protoneuronul cilor senzitive.
- anatomic (structural) este format din:
1) pericarion: dispus n ganglioni (ggl.) spinali sau n ggl. senzitivi ataai
nervilor cranieni
2) dendrite: transmit informaii de la diveri receptori.
3) axon: ptrunde n mduva spinrii prin rdcina posterioar a nervului
periferic.
b) Neuronul motor periferic
- funcional: cale eferenta comuna pentru caile piramidale i cele
extrapiramidale,
- anatomic/ structural este format din:
1) pericarion: situat n cornul anterior al mduvei spinrii sau n nucleii
motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral
2) dendrite: fac sinapsa cu axonii neuronilor senzitivi,
3) axonul: formeaz rdcina anterioar a nervului periferic.
Cele 2 rdcini: anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) se unesc
la ieirea din gaura de conjugare i formeaz nervul radicular. Acesta se
divide n:
-un ram posterior, mai mic, ce inerveaz muchii paravertebrali i
tegumentele corespunztoare.
-un ram anterior, mai voluminos, ce constituie nervul intercostal sau
plexuri (prin anastomoze cu alte rdcini).
Att ramurile anterioare ct i ramurile posterioare sunt mixte (senzitive i
motorii).
Din plexurile nervoase se formeaz:
- o serie de ramuri colaterale,
34

- ramuri terminale, ce constituie nervii periferici.

n general, nervii periferici i nervii cranieni sunt nervi micti, coninnd
att fibre somatice (senzitive i motorii) ct i fibre vegetative. Din aceeai
rdcina provin fibrele nervoase ale mai multor nervi periferici. Un nerv
periferic i are originea din mai multe rdcini.
Dermatoamele sunt poriuni tegumentare inervate de 2 rdcini posterioare
(senzitive) consecutive, bilateral, simetric i sunt dispuse sub forma de
benzi, care, la membre, sunt situate longitudinal, iar, la trunchi, sunt dispuse
transversal (n centur). Dermatoamele nu coincid cu teritoriul senzitiv al
nervului periferic la nivelul membrelor superioare sau inferioare.
Fiziopatologie
Procesul patologic poate afecta: axonul, teaca de mielin, pericarionul,
esutul conjunctiv din structura nervului sau/i vasa nervorum.
Sunt descrise urmtoarele 3 tipuri de procese patologice:
-degenerarea wallerian (cu afectarea axonului),
-degenerarea distal retrograd,
-demielinizarea segmentar.
SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERIC (NMP)
Definiie
Sindromul de NMP este un ansamblu de semne ce traduc afectarea fibrelor
motorii periferice, ce trec prin rdcinile anterioare, plexurile nervoase i
nervii periferici, precum i a pericarionilor motoneuronilor de origine ai
acestor fibre, care sunt dispui n coarnele anterioare ale mduvei spinrii.
Semne clinice:
Variaz n funcie de topografia afectrii nervoase:
a) deficitul motor cu hipotonie: este de intensitate variabil,
b) amiotrofia este secundar leziunii fibrelor motorii, ce inerveaz motor
muchii respectivi,
c) diminuarea sau abolirea ROT: apar datorit ntreruperii arcului reflex,
d) fasciculaiile: leziune iritativ cronic a pericarionului neuronului motor
periferic din cornul anterior medular.
Alte semne asociate:
e.) semne senzitive: se asociaz la semnele motorii de mai sus, atunci cnd
exist o afectare concomitent a fibrelor senzitive,
f.) tulburri vegetative funcionale i trofice: pot fi prezente n caz de
afectare concomitent a fibrelor vegetative ale SNP.,
35

g.) crampe.
PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
Cuprinde:
A). Boli cu afectarea pericarionilor din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii:
-poliomielita anterioar acut, poliomielita anterioar cronic.
SLA.
B) Neuropatii circumscrise:
1) mononeuropatii (afectare troncular).
2) plexopatii.
3) radiculopatii.
C) Neuropatii difuze:
1) poliradiculonevrite.
2) mononevrite multiple (multinevrite).
3) polinevrite.
B) NEUROPATII CIRCUMSCRISE
B1). MONONEUROPATIILE
Sunt determinate de afectarea unui nerv periferic izolat. Majoritatea sunt
legate de cauze locale traumatice sau/i compresive. Orice mononeuropatie
a crei cauz local nu este evident, poate evoca o maladie general,
ntruct o multinevrit se poate prezenta iniial ca o mononeuropatie.
ntruct nervii periferici sunt nervi micti (fibre senzitive i motorii
somatice, dar i fibre vegetative) simptomatologia este complex, fiind
reprezentat de:
a) un sindrom de neuron motor periferic:
- paralizia imediat a muchiului/lor inervai de nervul respectiv.
- atrofierea i paralizia complet n cteva sptmni a muchilor pe care i
inerveaz exclusiv i paralizia parial a muchilor pe care i inerveaz
mpreun cu ali nervi.
- hipotonie.
- hipo/areflexie OT.
b) un sindrom format din tulburri de sensibilitate consecutive afectrii
protoneuronului senzitiv (durere neuropat periferic):
- pot apare alodinii: senzaii neplacute de durere, cu caracter de arsur,
parestezii, amoreli, furnicturi produse de stimuli nonalgogeni (tactili, etc.)
la nivelul unui nerv parial lezat.
36

-hipo/anestezie/hiperestezie superficial (tactil, termic i dureroas), mai

rar hipo/anestezie proprioceptiv corespunztoare unui teritoriu cutanat mai
restrns dect cel deservit propriu-zis de ctre nervul interesat (datorit
suprapunerii dintre teritoriile senzitive ale unor nervi senzitivi adiaceni).
c) un sindrom format din tulburri vegetative.
- vegetative funcionale (vasomotorii i sudoripare),
- vegetative trofice la nivel tegumentar sau al fanerelor.
Astfel, tegumentele pot fi lucioase, eritematoase, uscate (anhidroz) sau
excesiv de umede (hiperhidroz), edemaiate.
MONONEUROPATII LA NIVELUL MEMBRELOR SUPERIOARE
a). nerv circumflex,
b). nerv musculocutan,
c). nerv radial,
d). nerv median,
e). nerv cubital.
Mononeuropatia de nerv circumflex
Nervul circumflex: provine din rdcinile C5-C6.
- inerveaz motor : muchiul mic rotund i muchiul deltoid (acesta din
urm fiind abductor i flexor al braului),
- inerveaz senzitiv: tegumentele antero-externe ale umrului.
Etiologia mononeuropatiei:
- luxaii ale capului humeral, fracturi de col chirurgical al humerusului,
- compresiuni prelungite la nivelul axilei prin crje,
- vaccino/seroterapie.
Simptomatologie:
- motor: atitudinea caracteristic este cu umrul czut n epolet, braul
atrnnd flasc i balant prin paralizia muchiului deltoid. Braul nu poate fi
abdus la orizontal, datorit paraliziei muchiului deltoid.
- senzitiv: hipo/anestezie n regiunea umrului i pe poriunea superioar a
feei superioare a braului (n rachet).
Evoluia i prognosticul mononeuropatiei depind de cauza i de intensitatea
leziunii (prognostic rezervat n seciunea nervului).
Mononeuropatia de nerv musculocutan
Nervul musculocutan: provine din rdcinile C5, C6, C7.
- inerveaz motor: bicepsul brahial i muchiul brahial anterior, determinnd
flexia antebraului pe bra (biceps+brahial anterior) i muchiul supinator al
antebraului (biceps),
37

- inerveaz senzitiv: regiunea extern a antebraului.

Etiologie: rareori izolat, cel mai frecvent asociat cu leziunea de nerv
median sau este inclus n leziunea de plex brahial superior.
Simptomatologie:
- atitudine: antebraul atrn n prelungirea braului, cu dispariia reliefului
feei anterioare a braului.
- motor: flexia antebra/bra redus, supleat n parte prin lungul supinator,
inervat de nervul radial.
- senzitiv: hipoestezie n regiunea extern a antebraului.
Mononeuropatia de nerv radial
Nervul radial: provine din rdcinile C5, C6, C7, C8, T1.
Inerveaz motor:
-extensorii antebraului/bra (muchiul triceps), ai minii pe antebra (primul
i al doilea radial), extensorul comun al degetelor (extensor al primei
falange), extensorul propriu al policelui, al indexului i al degetului V.
-lungul supinator (flexor al antebraului pe bra i uor supinator)
Inerveaz senzitiv: regiunea extern a feei dorsale a minii, faa posterioar
a policelui.
Etiologia mononeuropatiei:
- traumatisme: fracturi de humerus sau radius,
- compresiuni: prin crje n axile, prin calus vicios de humerus, prin
interesarea sa n anul de torsiune (datorit compresiunii nocturne n timpul
somnului, sau compresiunii pe masa de operaie).
Diagnosticul diferenial:
ntre afectarea nervului radial i afectarea rdcinii C7 (n aceast a doua
situaie, coarda lungului supinator este pstrat, lungul supinator fiind
inervat de rdcina C6).
Simptomatologie:
- atitudine particular: mn n gt de lebd cu mna i degetele n flexie
i antebraul n pronaie.
- motor: 2 forme:
a) forma nalt (interesarea nervului la nivelul superior al braului):
este imposibil extensia antebra/bra.
nu se evideniaz coarda lungului supinator.
flexia antebraului se face doar prin biceps (coarda lungului
supinator este disprut).
nu se poate face extensia minii i a primei falange a degetelor.
38

 exist un pseudodeficit motor al muchilor flexori ai minii,

datorit pierderii aciunii antagonice a muchilor extensori afectai.
Asociat:
- reflexele stiloradial i tricipital sunt abolite.
- apar tulburri de sensibilitate n regiunea extern a feei dorsale a minii i
pe faa dorsal a policelui.
b) la nivelul anului de torsiune al humerusului (1/3 medie a braului)
este cea mai frecvent form de mononeuropatie de nerv radial,
este posibil extensia antebra/bra (tricepsul este respectat),
reflexul tricipital este pstrat.
Prognosticul i evoluia depind, ca n orice mononevrit, de intensitatea,
etiologia i vechimea leziunii (este bun n cazurile de compresiune n anul
de torsiune al humerusului).
Mononeuropatia de nerv median
- originea: rdcinile C6-T1.
- nerv mixt: somatic (motor, senzitiv), vegetativ.
Inerveaz motor :
-majoritatea muchilor flexori ai antebraului.
-muchii pronatori ai antebraului
-musculatura eminenei tenare: muchiul opozant al policelui, muchiul
abductor al policelui.
Inerveaz senzitiv: regiunea extern a palmei i primele 3 degete.
Etiologie:
- fracturi oase antebra, njunghieri,
- injecii paravenoase la nivelul plicii cotului,
- compresiune prin esut cicatricial postflegmon,
- sindromul de tunel carpian (nervul median poate fi comprimat de
ligamentul transvers al carpului) - cauza cea mai frecvent - deficit motor al
musculaturii eminenei tenare (scurt flexor, scurt abductor, opozant al
policelui), cu amiotrofie eminen tenar.
- fistule arterio-venoase la nivelul antebraului (pentru dializ renal)
- paralizii profesionale.
Simptomatologie:
- atitudine particular: mn simian (atrofia muchiului eminenei tenare)
cu policele abdus i eversat.
- motor: deficit motor i atrofie cu:
1) afectarea pronaiei antebraului (rotund pronator).
39

2) afectarea flexiei i a pronaiei pumnului din articulaia radio

carpian (marele i micul palmar).
3) afectarea flexiei falangelor II i III ale indexului i ale mediusului
(flexorul comun superficial i ramura extern din flexorul comun profund).
4) afectarea flexiei falangei distale a policelui i a falangei proximale a
policelui (flexorii policelui).
5) afectarea abduciei palmare a policelui (scurt abductor al policelui).
6) paralizia muchiului opozant al policelui (pensa polico-digital fiind
imposibil).
n consecin: prehensiunea se execut cu dificultate (ncheierea unui
nasture, luarea unui obiect mic de pe mas, etc.)
- senzitiv: hipoestezie n 1/2 extern a palmei i la nivelul primelor 3 degete.
- tulburri vegetative (frecvente): vasomotorii (tegumente rosii, lucioase, cu
hiper/anhidroz la nivelul minii), durere neuropata periferica- algodinii
(dureri cu caracter de arsura, cu o hipo/hipersensibilitate cutanata spontana
sau/i declanat la stimuli nedureroi. Nu rspunde la antalgicele uzuale).
- ROT nu sunt modificate
- EMG - traseu neurogen; VCM nerv median este sczut.
- Prognosticul este rezervat pentru formele avansate ale leziunii de nerv
median, mai ales dac apare i algodinia.
Mononeuropatia de nerv cubital
- Nervul cubital provine din rdcinile C8-T1.
- inerveaz motor : musculatura eminenei hipotenare, muchii interosoi,
ultimii 2 lombricali, parial musculatura eminenei tenare (muchiul
adductor al policelui). Determin: flexia cu adducia minii, adducia i
abducia degetelor (interosoi), flexia primei falange a degetelor II-V,
adducia policelui.
- inerveaz senzitiv: partea intern a feei palmare i dorsale a minii,
degetul mic, partea intern (cubital) a inelarului.
-Etiologie: fracturi de apofiz distal a humerusului (cot) sau a cubitusului
(ncheietura minii), compresiuni sau traumatisme la nivelul anului cubital
al epicondilului medial (anestezie general, crje-cotiere, condusul auto cu
cotul sprijinit pe geamul deschis al mainii, utilizatori de computere).
Simptomatologie:
1) deficit motor:
- paralizia micrilor de adducie i abducie ale degetelor i atrofia spaiilor
interosoase (muchii interosoi)
40

- paralizia flexiei I falange i a extensiei falangelor II i III la degetele IV i

V (muchii interosoi i lombricalii 4, 5): aspect de grif cubital a
degetelor IV-V (extensia falangei 1 + flexia falangelor 2 i 3),
- adducia policelui: o foaie de ziar nu poate fi strns ntre police i index
dect graie flexiei policelui (semnul Froment)
- paralizia micrilor degetului V, amiotrofia eminenei hipotenare.
- deficit de flexie a falangei III pe falanga II, pentru degetele IV i V
(ramurile interne ale flexorului comun profund al degetelor).
2) absena reflexului stilocubital,
3) senzitiv: hipoestezie deget mic, 1/2 intern a inelarului, partea intern
(marginea cubital) a minii.
Afectarea nervului cubital este mai frecvent:
-la nivelul cotului (gutiera epitrohleo-olecranian mai ales),
-la nivelul minii (compresiune n canalul carpian).
MONONEUROPATII LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
a.) nerv femural (crural),
b.) nerv mare sciatic,
c.) nerv SPExt,
d.) nerv SPInt,
Mononeuropatia de nerv femural (crural)
- provine din rdcinile L2-L4.
- inerveaz motor : muchiul psoas (flexia coapsei pe bazin), muchiul
cvadriceps femural (extensia gambei pe coaps),
- inerveaz senzitiv: faa ant-int a coapsei, faa intern a gambei.
Etiologie: traumatisme ale micului bazin sau ale oldului (rniri, intervenii
chirurgicale n micul bazin sau pentru hernie inghinal, reducerea unei
luxaii coxofemurale afectarea rdcinilor), compresiuni pe nerv n cursul
interveniilor chirurgicale (afectarea nervului), compresiuni determinate de
afeciuni abdomino-pelvine (tumori, abcese, hematoame), rahianestezia
afecteaz adesea nervul crural, neuropatii de crural (diabet, porfirie),
radiculopatii (L2-L4) n afeciuni ale coloanei lombare.
Simptomatologie:
- atitudine particular: atrofia muchiul qvadriceps,
- motor:
imposibilitatea flexiei coapsei pe abdomen prin paralizia
muchiul psoas-iliac.
41

imposibilitatea extensiei gambei pe coaps prin paralizia

muchiul qvadriceps.
mersul se face trnd membrul inferior afectat pn la nivelul
celui sntos, fr sa-l depeasc. Nu poate urca scri, nu se
poate ridica de pe scaun, nu poate face genoflexiuni.
- reflexul rotulian abolit.
- senzitiv: hipo/anestezie pe faa antero-intern coapsei i pe faa intern a
gambei.
Mononeuropatia de nerv mare sciatic
- provine din rdcinile L5-S2, cu anastomoze L4, S3.
- nervul mare sciatic prsete bazinul prin marea scobitur sciatic (ntre
tuberozitatea ischiatic i trohanter), strbate apoi regiunea fesiera, i ajunge
n regiunea posterioar a coapsei, pe care o parcurge pn n spaiul
popliteu, unde se mparte n 2 ramuri terminale:
nervul SPExt. (nervul peronier comun),
nervul SPInt. (nervul tibial).
- n traiectul su fesier i la nivelul coapsei, nervul sciatic emite o serie de
ramuri colaterale musculare la muchii biceps crural, semitendinos i
semimembranos, precum i ramuri articulare.
Funciuni: pn la bifurcaia sa, nervul mare sciatic are o funcie pur
motorie. Muchii biceps crural, semitendinos i semimembranos pe care-i
inerveaz sunt flexori ai gambei pe coaps i extensori ai coapsei pe bazin.
Etiologie:
- traumatisme ale bazinului,
- plgi penetrante sau injecie im. fesiera greit,
- compresiunea prin uter gravid, traumatizarea nervului n nateri dificile,
- compresiuni externe (com, anestezie general),
- tumori pelvine, fracturi de pelvis sau de femur.
Simptomatologie:
-in leziuni nalte: se asociaz tulburrile senzitivo-motorii determinate de
afectarea SPExt i SPInt, cu un deficit de flexie a gambei pe coaps,
extensia coapsei pe bazin fiind de asemenea afectat. n consecin, mersul
i ortostatismul sunt imposibile.
-n leziuni joase: se asociaz tulburrile senzitivo-motorii determinate de
afectarea SPExt i SPInt.
Mononeuropatia de nerv sciatic popliteu extern
42

(SPExt) (nerv peronier comun)

- provine din rdcinile L5, S1 i colaterala L4,
- lng gtul peroneului se divide n:
a) ram superficial: inervaia senzitiv a feei dorsale a piciorului i a feei
ant-ext a gambei.
b) un ram profund: inervaia motorie a musculaturii extensoare a piciorului
i a gambei i inervaia senzitiv a feei dorsale a degetelor I-II.
Etiologie: fracturi de col peroneal, luxaii de peroneu, plgi penetrante,
compresiunea nervului la nivelul colului peroneal (poziia n genunchi sau
n ghemuit la: grdinari, parchetari, faianari).
Simptomatologie:
a). motor (deficit motor + atrofie):
afectarea flexiei dorsale (a extensiei) piciorului (paralizia
muchiului gambier anterior) + stepaj (nu poate merge pe
taloane).
afectarea flexiei dorsale (a extensiei plantare) a piciorului
(paralizia muchiul extensor comun al degetelor, a muchiului
extensor propriu al halucelui).
afectarea rotaiei externe a piciorului (paralizia muchilor
peronieri laterali).
amiotrofia musculaturii lojei ant-ext a gambei.
b). senzitiv: anestezie n poriunea laterala a gambei, faa dorsal a
piciorului, faa dorsal a degetelor I i II.
Diagnosticul diferenial ntre afectarea SPExt i afectarea radicular L5
- afectarea L5 determin un deficit moderat al musculaturii fesiere i
determin tulburri senzitive n zona post-ext a coapsei.
d) Mononeuropatia de nerv sciatic popliteu intern
(SPInt.) (tibial posterior)
- origine L4-L5
-inerveaz motor :
ramuri pentru tricepsul sural (flexori ai piciorului pe gamb,
adductori i supinatori ai piciorului) - intervin decisiv n mers
i n staiunea vertical.
musculatura profund a gambei.
musculatura plantar.
-inerveaz senzitiv:
43

 faa posterioar a gambei.

faa plantar a piciorului.
degetele IV-V.
- Funcia vegetativ: conine un numr masiv de fibre vegetative, la fel ca i
nervul median la membrul superior.
Etiologie: nervul este bine protejat, totui, poate fi afectat n traumatisme
prin arme de foc, fracturi supracondiliene de femur, luxaii de genunchi.
Profesii: olari, croitori (frecvent micri de flexie a piciorului i a gambei).
Simptomatologie:
a).deficit motor:
- imposibilitatea flexiei plantare a piciorului (bolnavul nu poate
ridica talonul de pe sol- deci nu poate sta pe vrfuri- mers talonat), plasarea
n valg a piciorului (contact cu solul pe marginea intern).
-paralizia muchilor plantei - relieful boltei plantare este ters
(aspect de plattfuss).
-imposibilitatea flexiei plantare i a micrilor de lateralitate ale
degetelor de la picioare.
b).amiotrofie n teritoriile interesate;
c).tulburri de sensibilitate: regiunea tendonului lui Ahile (1/3 inferioar a
feei posterioare a gambei), planta, degetele IV-V;
d).tulburri vegetative: vasomotorii, uneori trofice.
B.2. PLEXOPATIILE
a.) Sindromul de plex brahial (C5-T1)
b). Sindromul de plex lombar
c). Sindromul de plex sacrat
a). Sindromul de plex brahial (C5-T1)
Plexul brahial i are originea n ultimele 4 rdcini cervicale i n prima
rdcin toracal, ce se anastomozeaz, formnd trunchiurile primare de
plex brahial i anume:
- trunchiul primar superior (C5-C6),
- trunchiul primar mijlociu (C7),
- trunchiul primar inferior (C8-T1),
Fiecare trunchi primar se mparte n ramuri anterioare i posterioare, care,
prin anastomoze, formeaz trunchiurile secundare ale plexului brahial.
Din trunchiurile secundare ale plexului brahial se formeaz o multitudine de
ramuri colaterale, care se distribuie la muchii centurii scapulare, precum i
44

ramuri terminale, care inerveaz musculatura i tegumentele membrului

superior (nerv circumflex, nervul musculo-cutan, nervul radial, etc.)
Sindromul de plex brahial complet
-paralizia tuturor muchilor membrului superior.
-abolirea ROT la nivelul membrului superior respectiv.
-anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate.
-tulburri vegetative funcionale (edem al minii, cianoz, a/hiperhidroz) i
trofice (unghii friabile).
Sindromul de plex brahial superior (C5-C6)
-abolirea micrilor n articulaia scapulo-humerala, cu excepia ridicrii
(muchiul trapez),
-afectarea flexiei antebra/bra,
-reflexul bicipital abolit; reflexul tricipital diminuat,
-hipoestezie a tegumentele umrului i ale regiunii externe a braului i a
antebraului,
-micrile minii i ale degetelor sunt pstrate.
Sindromul de plex brahial mijlociu (C7)
-abolirea extensiei antebra/bra; a extensiei minii i a primei falange a
degetelor.
-reflexul tricipital este abolit.
-tulburri de sensibilitate minime (tegumentele primului spaiu interosos
dorsal)
-atrofia tricepsului i a musculaturii posterioare a antebraului.
Sindromul de plex brahial inferior (C8-T1)
-abolirea micrilor minii i a degetelor.
-abolirea reflexului stilo-cubital, diminuarea reflexului stilo-radial.
-tulburri de sensibilitate pe fata intern a braului antebraului i a minii.
-prin lezarea fibrelor simpatice apare sindromul Claude-Bernard-Horner.
-micrile n articulaia umrului sunt normale.
Etiologie:
-traumatice: traumatisme cu elongaii de secionri sau smulgeri ale
rdcinilor plexului din inseria lor medulara (fracturi de clavicul, luxaii
cap humeral); plgi mpucate sau prin instrumente tioase (supraclaviculare
sau n axil); crje n axile (simptomatologie radio-circumflex),
traumatisme obstetricale ale nou-nscutului.
-infecii (virotice),
-adenopatii (TBC, cancer de apex pulmonar),
-compresiuni:

45

- sindromul de coasta cervicala (afectarea musculaturii mici a minii,

diminuarea pulsului la artera radial, diferene de TA msurate la nivelul
celor dou artere humerale).
- sindromul de tunel scalenic.
Sindroamele de plex lombar i sacrat
Clinic sunt de nedifereniat de mononeuropatiile de nerv femural i,
respectiv, de nerv sciatic.
B. 3. RADICULOPATIILE
a) sindromul de coad de cal
b) nevralgia sciatica prin afectare radicular
a) Sindromul de coad de cal
Mduva spinrii se termin la nivelul marginii inferioare a vertebrei L2. De
la acest nivel n jos se gsete un fund de sac meningean, care cuprinde
rdcinile spinale L2-S5. Acestea sunt mai lungi, cu origini tot mai
apropiate i acoper poriunea terminal a mduvei spinrii, numit conul
terminal, lund dispoziie n coad de cal.
Sindromul de coad de cal complet (L2-S5)
-paraplegie hipoton,
-areflexie rotulian i ahilian,
-hipoestezie la nivelul membrelor inferioare i a feselor (normoestezie la
nivelul poriunii anterosuperioare a coapselor inervate de radacin L2).
-tulburri sfincteriene vezicale i anale.
-tulburri trofice (escare de decubit).
Sindromul de coada de cal superior (L2-L4)
-afectarea flexiei coapselor pe bazin, a adduciei coapselor i a extensiei
gambelor pe coapse (similar leziunilor bilaterale ale nervilor femurali i
obturatori).
-hipoestezie pe faa anterioar i pe cea interna a coapselor, precum i pe
faa intern a gambelor.
-fr tulburrile trofo-vegetative.
Sindromul de coada de cal mijlociu (L5-S2)
- similar unei leziuni bilaterale ale nervilor SPExt i SPInt.
- abolirea reflexului ahilian.
- hipoestezie picior, gamb (cu excepia fetei ant-int), faa posterioar a
coapsei.
- +/- tulburri trofice (escare maleolare i calcaneene).
46

Sindromul de coada de cal inferior (S3-S5)

-anestezie n a (regiunea fesier i zona post-int a coapselor),
-tulburri sfincteriene (vezicale i anale),
-tulburri sexuale,
-nu exist tulburri de motilitate la nivelul membrelor inferioare!
Etiologie:
- traumatisme vertebrale cu fracturi,
-tumori: neurinoame, meningioame, osteosarcoame, ependimoame,
metastaze.
- arahnoidite de coada de cal.
b) Nevralgia sciatic. Discopatia lombar.
- Nevralgia sciatic este cea mai frecvent nevralgie spinal.
- poate fi de cauz:
1)radicular: hernie de disc, afeciuni vertebrale inflamatorii reumatismale,
traumatice, tumorale, degenerative.
2)plexual (afectarea plexului sacrat): afectiuni tumorale sau inflamatorii.
3)troncular (prin afectarea nervului sciatic, ramul terminal al plexului
sacrat): fracturi de bazin sau de femur, plgi ale regiunii fesiere sau
posterioar a gambei, luxaii coxo-femurale, elongaii prin exerciii sportive,
tumori de vecintate.
- frecvena scade de la 1 spre 3.
- sciatica radicular are ca principal cauz discopatia vertebral lombar.
- apare dup vrsta de 30 ani, la profesiuni cu eforturi fizice mari (ridicare
de greuti).
Simptomatologie
Debut n general, dup efort fizic, brusc cu durere lombara i cu intensificri
paroxistice, durere strict unilateral (lombalgie-lumbago) cu caracter
continuu.
-uneori, durerea rmne cantonat lombar, cel puin la primele pusee (cu
durat de 2-3 sptmni), puseele fiind separate prin intervale libere de 6
luni-3 ani.
-ulterior, durerile iradiaz spre regiunea fesier, faa posterioar a coapsei,
faa posterioar sau extern a gambei, uneori pn la nivelul degetelor de la
picioare i al plantei (lomboscitic).
-tusea, strnutul, defecaia amplific momentan durerea, iar frigul i
umezeala determin o accentuare persistent a durerilor.
-manevrele de elongaie amplific durerea (Lassegue, Bonnet).
-dispariia lordozei lombare (rectitudine).
-scolioz,
47

-hipotonie fesier,
-reflexul ahilian diminuat,
-hipoestezie de model radicular (dermatoamele L5, S1),
-Rx: triada Barr:rectitudine, scolioz, pensarea (ngustarea) spaiilor
intervertebrale L4-L5, L5-S1.
Evoluia i prognosticul:
-n general, favorabile, cu tendin la remisiune a tulburrilor.
-sciatica paralizant (prin accentuarea compresiunii rdcinilor): obiectiv
anestezie, deficit motor cu mers stepat (SPExt), imposibilitatea ridicrii
clciului (talonului) (SPInt).
Fiziopatologie:
a).degenerarea i fragmentarea nucleului pulpos dup vrsta de 20 de ani:
-cu hernierea sa prin fisurile inelului fibros, cu comprimarea rdcinilor:
-herniile sunt mai frecvente n partea inferioar a coloanei lombare, poriune
mai mobil a coloanei, ce este intens solicitat n eforturile fizice.
b).la vrstnici, discopatia lombara apare n contextul spondilozei lombare
Tratament:
-repaus la pat, evitarea frigului i a umezelii,
-antalgice: AINS, Metamizol (Algocalmin), Paracetamol, Lyrica
(pregabalin), gabapentine.
-decontracturante,
-vitamine grup B,
-n cazurile hiperalgice se poate face rahianestezie,
-fizioterapie,
-cura balnear.
Sciatica paralizant:
- indicaie operatorie absoluta (laminectomie cu ablaia discului herniat).
- indicaie operatorie relativ (pusee lombosciatice prelungite peste 6
sptmni i repetitive).
C) NEUROPATII DIFUZE
C1 Poliradiculonevrita acut (Sindromul Guillain-Barre)
C2 Multinevritele
C3 Polineuropatiile
C1) Poliradiculonevrita acut (Sindromul Guillain-Barre)
1.Etiologie:
-afeciune frecvent, ce poate surveni, n principiu, la orice vrst i care
constituie o urgena medical.
48

-la 50% din cazuri apare un episod infecios banal, sub forma unei viroze
respiratorii sau digestive n cele 3 sptmni care preced instalarea semnelor
clinice.
-mai rar, o vaccino/sau seroterapie.
-fiziopatologia este incomplet cunoscut, atribuindu-se o origine imunoalergic.
2. Morfopatologie:
-leziunile constau ntr-o demielinizare segmentar a rdcinilor i a nervilor
periferici, asociat cu un infiltrat inflamator format din celule
mononucleare.
3. Simptomatologie
-uzual, manifestrile iniiale constau n parestezii ale extremitilor, urmate
de un deficit motor care se agraveaz rapid.
a)deficitul motor: n general, debuteaz simetric la nivelul membrelor
inferioare, unde predomin iniial la nivel proximal.
- n cteva zile, deficitul motor se extinde, ascensionnd la:
musculatura trunchiului i a cefei,
musculatura membrelor superioare,
musculatura intercostal (risc de insuficien
respiratorie acuta),
musculatura cefalic: diplegie facial frecvent, paralizie
velofaringiana cu tulburri de deglutiie, rar paralizii de
oculomotori.
- asociat: hipotonie muscular, diminuarea/abolirea ROT, nu apar amiotrofii
(nu exista denervare) (este demielinizare, nu leziune axonala).
b)tulburri senzitive:
-dureri spontane sau provocate la compresiunea moleilor.
-tulburri senzitive obiective: discrete.
-acestea afecteaz ndeosebi, sensibilitatea profunda.
c) tulburri vegetative:
-sunt frecvente, dar tranzitorii (1-2 sptmni)
-tulburri cardiace: tahicardie sau bradicardie sinusal, tulburri de ritm.
-modificri ale TA: HTA permanent sau paroxistic, hTA ortostatic.
-tulburri de sudoraie.
-anomalii pupilare.
-retenie urinar rar.
4. Investigaii paraclinice
4.1. Puncia lombar
49

- tipic, apare o disociaie albumino-citologic a LCR cu:

- hiperproteinorahie >0,5g/l (VN: 0,25-0,45g/l), putnd s ajung la mai
multe g/l.
- < 10 limfocite/mm3
- hiperproteinorahia apare cu 3-10 zile dup debutul clinic (deci o
proteinorahie normal n prima sptmn nu elimina diagnosticul).
4.2. EMG
-demielinizare segmentar, fr semne de afectare axonal,
-diminuarea VCM.
4.3. Laborator: hemoleucogram, ionogram sanguina, glicemie, ELFO,
serologie Lyme, HIV, gaze sanguine, probe inflamatorii.
4.4. EKG, Rx-grafie toraco-pulmonar.
5. Evoluie i prognostic
5.1. Evoluia se face n 3 faze:
a) extensia rapid a deficitului motor, cu maximum dup 1-4 sptmni.
b) platou: 1-3 sptmni.
c) faza de recuperare spontan: cteva sptmni-luni.
-dup 12-18 luni de evoluie nu mai exist recuperare.
-recidiva este excepionala.
5.2. Complicaii:
a)insuficien respiratorie acut: determinat de paralizia musculaturii
respiratorii sau/i de tulburrile de deglutiie (cu sindrom de aspiraie
traheobronic).
-20% dintre pacieni necesita ventilaie artificial - 6 sptmni.
b)moarte subit: tulburri de ritm cardiac (foarte rare).
c)complicaii legate de decubitus i de intubaie (frecvente): escare,
tromboze venoase, embolie pulmonara, infecii nosocomiale.
* n centrele cele mai bine echipate: mortalitatea-3%.
5.3. Prognostic funcional
a) recuperare complet n 80% din cazuri,
b) deficit senzitivo-motor moderat sechelar n 10% din cazuri,
c) sechele motorii invalidante 5% din cazuri.
6. Tratament
Riscul de extensie rapid a deficitului motor la musculatura respiratorie i
faringian i riscul de complicaii legate de decubit condiioneaz
tratamentul.
Tratamentul iniial:
-spitalizare la neurologie n vecintatea ATI i a seciei de hemodializ
(pentru plasmaferez).
-supraveghere:
50

 funcie ventilatorie: se examineaz de 3 ori/zi fora tusei,

controlul voluntar al respiraiei (numrat de la 1 la 20
fr pauz respiratorie), frecvena respiratorie,
capacitatea vital determinat la pat.
deglutiia n timpul meselor.
fora muscular de 2 ori/zi
puls, TA (din 4 n 4 ore), EKG o dat/zi.
temperatura de 2 ori/zi, diureza/24 ore.
-transferul imediat la ATI dac apar: tulburri de deglutiie, tulburri
respiratorii sindromul de aspiraie traheo-bronic, dispnee, tuse
neproductiv; tulburri ale TA, anomalii de ritm cardiac.
-Nursing: -pareza facial periferic necesit administrarea de lacrimi
artificiale de 3 ori/zi, pansament ocluziv noaptea.
-prevenia escarelor de decubit (masajul zonelor de contact, pat cu saltea de
ap).
-kinetoterapia pasiv i colac pentru a se evita poziiile vicioase.
-regim 2600 cal/zi hiperprotidic+ B1, B6.
-tratament anticoagulant: HGMM sc. (doz izocoagulant dac se
mobilizeaz, i doza hipocoagulant, dac este imobil).
* 2 tratamente permit recuperarea n formele severe dac sunt administrate
n primele dou sptmni de evoluie:
plasmaferez: 4-6 schimburi plasmatice, cu o plasmaferez la 2 zile;
sau
venoglobuline: 0,4g/kg/zi, 5 zile consecutiv sau 1g/kg/zi, timp de 2
zile.
-corticoterapia constituie tratament simptomatic pentru dureri.
Cnd deficitul motor se stabilizeaz: se indic kinetoterapie activ.
C2) Multinevritele
Sinonime: mononeuropatia multipl sau multineuropatie.
Definiie: afectarea asimetric i asincron a mai multor nervi periferici.
Este necesar afectarea a cel puin 2 nervi periferici pentru ncadrarea n
aceast entitate. Pot fi afectai att nervii cranieni, ct i cei spinali.
Etiologie: infecii virale (Echo, Cocsackie), mecanisme alergice,
colagenoze, diabet zaharat, medicamente (Vincristin, Vinblastin).
C3) Polineuropatiile
Sinonime: neuropatiile periferice.
51

Definiie: reprezint varianta de afectare a sistemului nervos periferic, care

intereseaz mai muli nervi concomitent, simetric, de obicei distal, cu
interesarea variabil (fie exclusiv, fie combinat) a fibrelor motorii,
senzitive sau/ i vegetative din componena acestora), prezentnd o etiologie
divers.
Patogenie: fie o axonopatie, cu afectare toxic sau metabolic primar a
pericarionului sau/i a axonului (axonopatie proximal/distal), fie o
mielinopatie, cnd este afectat nveliul de mielin al axonilor nervilor
periferici, cu pierderea segmentar i de obicei distal a mielinei, cu
afectarea consecutiv a funciei neuronale.
n cazul axonopatiei apare atrofia muscular n cazul afectrii neuronilor
motori, pe cnd n cazul mielinopatiei nervilor motori, atrofia muscular nu
este prezent sau este discret (muchiul nu este denervat).
Alturi de afectarea primar a axonului sau a mielinei, care constituie
neuropatiile parenchimatoase, exist i neuropatii interstiiale, cnd nervii
periferici sufer indirect, consecutiv unui proces patologic ce afecteaz
spaiul interaxonal (de tipul infiltrrii limfo-plasmocitare i a reaciilor
fibroblastice, care pot conduce la ngroarea traiectului nervilor-acetia
devenind palpabili).
Etiologie: principalele cauze ce pot genera polineuropatii sunt urmtoarele:
-dismetabolic: diabetic, uremic, porfirinic.
-toxic: alcoolic; solveni organici (sulfur de carbon, toluen); metale (Pb,
As, Cu, Thaliu, Au); compui organo-fosforici; oxid de azot.
-medicamentoas: antidepresive triciclice, CF, clorochin, colchicin,
corticosteroizi, disulfiram, etambutol, fenitoin, glutetimid, hidralazin,
indometacin, izoniazid, triptofan, litiu, metronidazol, nitrofurantoin,
sulfamide, vinblastin, vincristin).
-infecioas: bruceloz, lepr, tetanos, botulism, difterie, herpes (herpes
simplex 2, herpes zoster), HIV, Epstein-Barr.
-nutriional (carenial): vit. B1 (tiamin), vit. B6 (piridoxin), vit. B12;
acidul nicotinic.
-colagenoze (vasculite): LED, poliartrita reumatoid, etc.
-boli maligne: sindromul paraneoplazic, mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom, limfoame.
-ereditar: atrofia muscular peronier (boala Charcot-Marie-Tooth),
polineuropatia hipertrofic, boala Dejerine-Sottas Refsun (neuropatia
ataxic ereditar).
Clasificarea polineuropatiilor poate fi fcut n funcie de urmtoarele
criterii:
-simptomatologie: motorii, senzitive, vegetative, mixte.
52

-topografie:
-la membrele inferioare (cel mai frecvent),
-la membrele superioare,
-la toate membrele,
-la craniu (polineuropatie de nerv cranieni).
-etiologie
Clinica sindromului polineuropatic:
1) sindromul motor:
-este de tip neuron motor periferic, cu deficite motorii simetrice, localizate
distal, la nivelul membrelor (picioare i gambe, respectiv mini i
antebrae), hipotonie muscular, hipo / abolirea ROT, atrofie muscular n
cazul axonopatiilor.
-la nivelul membrelor inferioare, este interesat electiv musculatura lojei
ant-ext. a gambelor, ducnd la mers stepat bilateral, iar la nivelul membrelor
superioare sunt interesai iniial extensorii minii i, ulterior, flexorii.
2) sindromul senzitiv:
-const n simptome subiective i obiective.
-primele pot precede sau nsoi simptomele obiective i constau n parestezii
(amoreli, furnicturi), dureri-algodinii (inclusiv arsuri), durere la atingerea
tegumentelor (hiperpatie). Compresiunea muchilor sau a nervilor
superficiali poate fi perceput ca durere.
Obiectiv:
-hipo/anestezie tactil, termoalgic, dispus simetric, distal, cu limit
superioar imprecis de trecere spre percepia normal, (n ciorap, pentru
membrele inferioare i n mnu, pentru membrele superioare).
-anestezie vibratorie i a sensibilitii mioartrokinetice.
3) sindromul trofo-vegetativ:
-este rezultatul afectrii filetelor vegetative din nervii periferici.
-se constat apariia distal, simetric a unor modificri:
a)de sudoraie (hiperhidroz sau anhidroz palmo-plantar),
b)de vasomotricitate (tegumente cianotice, edematoase sau uscate, palide),
c)de troficitate:
-piele subire, lucioas sau aspr, hiperkeratozic, modificri de pilozitate,
unghiale, ulceraii plantare.
-amiotrofiile apar n cursul axonopatiilor.
Electrofiziologie:
a).viteza de conducere a nervilor periferici (att motori ct i senzitivi):
-n axonopatie, ea este normal mult timp.
53

-n mielinopatie, ea scade semnificativ precoce.

b) EMG: documenteaz denervarea (traseu neurogen).
Diagnosticul pozitiv:
-se bazeaz pe simptomele i pe semnele neurologice grupate n cele 3
sindroame (motor, senzitiv i trofovegetativ), pe explorrile
electrofiziologice (vitez de conducere, EMG) i pe datele care pot
documenta etiologia.
Astfel:
- anamneza relev boli concomitente, factori ereditari, expunere la toxice
industriale, consum de medicamente sau alcool.
- investigaiile paraclinice relev: contextul dismetabolic (DZ, uremie),
factori careniali (deficit de vit. B12), infeciosi, vasculitici, paraneoplazici;
uneori, biopsia de nerv (nerv sural sau radial senzitiv) este necesar, dac
diagnosticul nu a fost posibil altfel.
n general, ncadrarea corect a unei polineuropatii ine cont de:
-tipul clinic (motorie, senzitiv, mixt),
-topografie (membrele inferioare, nervii cranieni, etc.),
-etiologie (DZ, etc).
Principii de tratament n polineuropatii:
a.)
tratament profilactic: evitarea expunerii la agenii
toxici cunoscui, care pot da polineuropatie.
b.)
tratament simptomatic (vizeaz combaterea unor
simptome induse de afectarea nervoas periferic):
-combaterea durerilor cu antalgice de tip algocalmin,
paracetamol, AINS, carbamazepin, gabapentin, antidepresive triciclice.
-combaterea manifestrilor vegetative cu antiemetice,
antispastice, beta-blocante.
c.)
tratament general (poate fi aplicat n orice form
etiologic): administrarea de vitamine de grup B (B1, B6, B12), fosfobion,
vasoactive, neurotrofice (Piracetam, Piritinol), acid tioctic pentru
remielinizare.
d.)
tratament patogenic: corticoterapie n vasculite,
hipoglicemiant n DZ, chelator (DMP-dimercaptopropanol, EDTAedetamin) n intoxicaiile cu metale grele.
e.)
tratament
etiologic:
suprimarea
cauzei
responsabile de producerea polineuropatiei (oprirea consumului de alcool, a
medicamentului cauzator, a expunerii la toxicul industrial incriminat) i,
unde este cazul, terapie specific.
f.)
tratament de balneo-fizioterapie recuperatorie.
54