Sunteți pe pagina 1din 234

MARIANA BRNDUA POPA

ESTETICA
N
ODONTOTERAPIA
RESTAURATOARE

AUTOR:
Conf. Dr. Mariana Brndua Popa medic primar stomatolog, doctor n medicin, eful
Catedrei de Odontoterapie Restauratoare,
Facultatea de Stomatologie,Universitatea de Medicin
i Farmacie Carol Davila, Bucureti
COLABORATORI:
Prof. Dr. Rodica Luca

- medic primar stomatolog, doctor n medicin, eful


Catedrei de Pedodonie, Facultatea de Stomatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
Bucureti

Asist. Dr. Narcis Marcov

- medic primar stomatolog, doctorand n medicin, asistent


universitar la Catedra de Odontoterapie Restauratoare,
Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila,
Bucureti

Asist. Dr. Dana Cristina Bodnar - medic specialist stomatolog, doctorand n medicin,
asistent universitar la Catedra de Odontoterapie
Restauratoare, Universitatea de Medicin i Farmacie
Carol Davila, Bucureti

CUVNT NAINTE
Volumul Estetica n Odontoterapia Restauratoare elaborat de Conf.Dr.Popa
Mariana Brndua, ef al Catedrei de Odontoterapie Restauratoare din cadrul Facultii de
Stomatologie, UMF Carol Davila Bucureti, aprut n editura UMF Carol DavilaBucureti,
reprezint o lucrare de interes major pentru nvmntul stomatologic, abordnd o problematic
de foarte mare actualitate i n deplin dezvoltare n ultimele decenii.
Structurat n 9 capitole, n lucrare sunt prezentate ntr-un concept unitar aspecte
legate de estetic i inestetic n odontoterapia restauratoare, modalitile de examinare ale
pacientului cu disfuncii fizionomice, materialele restauratoare folosite precum i diferitele
modaliti de refacere ale fizionomiei cu diferite materiale i metode, n strns interdependen
cu etiologia disfunciei. Lucrarea este adus la zi prin abordarea unor mijloace de tratament
minimal-invaziv prin procedee speciale.
Conceput n scopul orientrii i desfurrii nvmntului de stomatologie cu
privire la estetica n odontoterapia restauratoare, lucrarea este util n egal msur ca material
informativ universitar i postuniversitar, pentru cercetare i, desigur, pentru asistena
stomatologic n general.
Subliniem abordarea problemelor de estetic n contextul biologiei aparatului dentomaxilar i ntr-o relaie potrivit cu dezvoltarea actual a tehnologiei biomaterialelor dentare.
Aa se explic desfurarea logic i modern a strategiilor de tratament cu privire la
ntreaga patologie odontal cauzatoare de disfuncii fizionomice.
Cititorul are posibilitatea s foloseasc informaiile bazate pe o bibliografie vast, la
zi, n strict relaie cu capitolele lucrrii.
Volumul este elaborat de autoare dup o experien n nvmnt de peste 30 de ani
i aceasta se poate observa n soliditatea modului de selectare a vastului material bibliografic.
Aceast experien i spune cuvntul i n prezentarea didactic a ntregului material care
permite cititorului s primeasc uor informaii cu privire la elementele de orientare practic n
problemele de estetic n odontoterapia restauratoare.

Prof. Dr. Andreescu Constantin,


Profesor Consultant la Catedra de Odontoterapie
Restauratoare
Membru de Onoare al Academiei de tiine Medicale

CUPRINS

Introducere - ESTETICA, FRUMOSUL, ARTA - ENTITI FILOZOFICE CU


APLICABILITATE N MEDICIN (Conf.Dr.Brndua Popa)9
Capitolul 1 ESTETIC I INESTETIC N ODONTOTERAPIA RESTAURATOARE
(Conf.Dr.Brndua Popa)12
1.1. Aspectul facial
1.2. Aspectul dento-facial
1.3. Aspectul dinilor
1.3.1. Leziuni dentare aprute dup erupia dinilor
1.3.1.1. Caria dentar
1.3.1.2. Leziuni dentare cu pierdere de substan dur dentar de etiologie necarioas
1.3.1.2.1. Uzura dentar
1.3.1.2.1.1. Atriia
1.3.1.2.1.2. Abraziunea dentar
1.3.1.2.1.3. Eroziunea dentar
1.3.1.2.2. Principii de tratament ale leziunilor dentare de etiologie necarioas
1.3.1.3. Leziunile traumatice ale dinilor (Prof.Dr. Rodica Luca, Conf.Dr.Brndua Popa)
1.3.1.3.1. Fisura coronar
1.3.1.3.2. Fractura coroanar simpl de smal
1.3.1.3.3. Fractura coronar simpl de smal i de dentin
1.3.2. Anomalii dentare de dezvoltare ale dinilor (distrofii dentare) (Prof.Dr.Rodica Luca)
1.3.2.1. Clasificare
1.3.2.2. Anomalii dentare de dezvoltare care beneficiaz de odontoterapie restauratoare
1.3.2.2.1. Anomaliile de structur ale smalului
1.3.3. Modificri dentare datorate vrstei
1.4. Aspectul parodoniului marginal
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 2 - MODALITI DE EXAMINARE A PACIENILOR CU
DISFUNCII FIZIONOMICE (Conf.Dr.Brndua Popa).56
2.1. Anamneza
2.2. Examenul clinic
2.2.1. Examenul extraoral
2.2.2. Examenul intraoral

2.2.3. Examene complementare (Dr.Narcis Marcov)


2.2.3.1. Detectorii de carie
2.2.3.2. Teste de vitalitate
2.2.3.3. Transiluminarea cu fibr optic FOTI
2.2.3.4. Fluorescena laser
2.2.3.5. Conductivitatea electric
2.2.3.6. Examene radiologice convenionale i imagistica digital
2.2.3.7. Imaginea fotografic
2.3. Etapa post - restauratoare a funciei fizionomice i controlul periodic
2.4. Modalitile de tratament ale disfunciei fizionomice
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 3 - MATERIALE RESTAURATOARE UTILIZATE N ESTETICA
DENTAR (Conf.Dr.Brndua Popa)74
3.1. Materialele compozite
3.1.1. Compoziie chimic
3.1.1.1. Faza organic
3.1.1.1.1. Monomerii principali
3.1.1.1.2. Monomerii de diluie
3.1.1.2. Faza anorganic
3.1.1.2.1. Compozite cu microparticule, convenionale
3.1.1.2.2. Compozite convenionale moderne
3.1.1.2.3. Compozite hibride
3.1.1.3. Agenii de cuplare (de legtur)
3.1.2. Polimerizarea rinilor compozite
3.1.2.1. Sistemul de activare chimic a polimerizrii
3.1.2.2. Sistemul de activare a polimerizrii prin radiaii (fotopolimerizare)
3.1.2.2.1. Iniierea polimerizrii prin radiaii incoerente ultraviolete
3.1.2.2.2. Iniierea polimerizrii prin radiaii luminoase incoerente din spectrul
vizibilului
3.1.2.2.3. Iniierea polimerizrii prin radiaii coerente tip laser
3.1.2.3. Sisteme de polimerizare cu dubl activare
3.1.3. Proprietile rinilor compozite
3.1.3.1. Proprieti mecanice
3.1.3.1.1. Duritate
3.1.3.1.2. Rezistena la uzur
3.1.3.1.3. Modul de elasticitate
3.1.3.1.4. Rezistena
3.1.3.2. Proprieti fizice
3.1.3.2.1. Coeficientul de dilatare termic
3.1.3.2.2. Radioopacitatea
3.1.3.2.3. Absorbia apei i solubilitatea.
3.1.3.2.4. Degradarea n mediul bucal.
3.1.3.2.5. Stabilitatea coloristic.
3.1.3.2.6. Contracia de polimerizare
3.1.3.3. Proprieti biologice.
3.2. Cimenturile ionomeri de sticl (Dr.Dana C.Bodnar)
3.2.2. Compoziie chimic.
3.2.2.1. Cimenturi ionomeri de sticl convenionale

3.2.2.2. Cimenturi ionomeri de sticl anhidre


3.2.2.3. Cimenturi ionomeri de sticl fotopolimerizabile
3.2.2.4. Cimenturi ionomeri de sticl modificate cu particule metalice
3.2.3. Proprietile cimenturilor ionomeri de sticl
3.3. Compomerii (Dr.Dana C. Bodnar)
BIBLIOGRAFIE

Capitolul 4 - ADEZIUNEA DENTINAR (Conf.Dr.Brndua Popa)97


4.1. Adeziunea amelar.
4.2. Adeziunea dentinar
4.2.1. Adezivii care modific stratul de detritus dentinar remanent
4.2.2. Adezivii care elimin detritusul dentinar remanent
4.2.3. Adezivii ionomeri de sticl
4.2.5. Factorii de care depinde adeziunea dentinar
4.2.5.1. Substratul dentinar
4.2.5.2. Factorul dentar i relaia sa cu modificrile locale
4.2.5.3. Materialul restaurator
4.2.5.4. Factorii ce pot determina alterarea stratului hibrid
4.2.6. Influena adezivilor dentinari asupra pulpei dentare
4.2.7. Fazele critice ale adeziunii dentinare
4.2.7.1. Realizarea cmpului operator
4.2.7.2. Tehnica de condiionare a smalului i a dentinei
4.2.7.3. Gradul i tipul de umiditate al substratului dentar pe durata colajului
4.2.7.4. Modul de aplicare al primer-ului
4.2.7.5. Aplicarea rinii adezive
4.2.7.6. Procedeul de restaurare final
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 5 - MODALITI DE REFACERE A FIZIONOMIEI DENTARE CU
AJUTORUL MATERIALELOR COMPOZITE
(Conf. Dr. Brndua Popa)..119
5.1. Metode de restaurare direct cu materiale compozite ale dinilor cu leziuni carioase
5.1.1. Obiectivele restaurrii
5.1.2. Indicaiile restaurrilor directe cu rini compozite
5.1.3. Etapele plasrii restauraiilor cu rini compozite
5.1.3.1. Diagnosticul leziunii
5.1.3.2. Alegerea culorii
5.1.3.3. Realizarea unui cmp operator corespunztor
5.1.3.4. Realizarea preparaiei dentare
5.1.3.5. Realizarea adeziunii amelo-dentinare
5.1.3.6. Plasarea materialului de restauraie
5.1.3.7. Adaptarea i finisarea restauraiei
5.2. Restaurarea dinilor cu leziuni carioase cu ajutorul inlay-urilor din compozit
5.2.1. Prepararea dintelui
5.2.2. Metode de realizare a inlay-urilor compozite
5.2.2.1. Metoda semidirect (direct-indirect)

5.2.2.2. Metoda indirect


5.2.2.2.1. Metoda indirect imediat
5.2.2.2.2. Metoda indirect n dou edine de tratament
5.2.2.3. Metoda realizrii inlay-ului cu ajutorul metodei de reconstrucie
5.3. Tehnica de alungire a dinilor frontali
5.4. nchiderea unor treme sau diasteme cu rini compozite prin metoda direct
5.5. Tehnica de realizare a faetelor din materiale compozite
5.5.1. Tehnica direct de realizare a faetelor compozite
5.5.2. Tehnica indirect de faetare
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 6 - RESTAURAREA FUNCIEI FIZIONOMICE CU AJUTORUL
MATERIALELOR CERAMICE (Conf.Dr.Brndua Popa)153
6.1. Incrustaiile tip inlay din porelan
6.1.1. Indicaiile i contraindicaiile inlay-urilor ceramice
6.1.2. Avantajele i dezavantajele inlay-urilor ceramice
6.1.3. Tehnica de realizare a preparaiilor
6.1.4. Etapele de realizare a inlay-ului
6.1.5. Adaptarea i cimentarea incrustaiei
6.2. Faete laminate din ceramic
6.2.1. Indicaiile i contraindicaiile faetelor laminate ceramice
6.2.2. Avantaje i dezavantaje ale faetelor laminate din ceramic
6.2.3. Diagnosticul i planul de tratament
6.2.4. Tehnica de preparare a dinilor n vederea faetrii
6.2.5. Restaurarea provizorie
6.2.6. Adaptarea i cimentarea faetei laminate ceramice
6.3. Sistemele CAD/CAM n realizarea inlay-urilor ceramice
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 7 - ALTE METODE DE RESTAURARE A ESTETICII DENTARE
(Conf. Dr. Brndua Popa).176
7.1. Ameloplastia
7.2. Tehnici de albire a dinilor vitali
7.2.1. Substane i metode de albire a dinilor vitali
7.2.1.1. Indicaiile tehnicilor de albire a dinilor
7.2.1.1.1. Modificrile de culoare determinate de impregnrile tetraciclinice
7.2.1.1.2. Modificrile de culoare determinate de fluoroz
7.2.1.1.3. Modificri de culoare de cauze necunoscute
7.2.1.1.4. Modificri de culoare de natur hemoragic
7.2.1.1.5. Coloraiile dinilor la persoanele n vrst
7.2.1.1.6. Pata alb (white spot)
7.2.1.1.7. Discromiile dentare determinate de mineralizarea secundar
7.2.1.1.8. Defectele de smal
7.2.2 Albirea dinilor vitali
7.2.2.1 Efecte secundare ce pot s apar ca urmare a albirii dinilor vitali
7.2.2.2 Tehnica de albire n cabinet (in office bleaching)
7.2.2.3 Tehnica de albire la domiciliu (home bleaching)
7.3. Albirea dinilor devitali

7.3.1.Etapele de tratament power-bleach


7.3.2.Etapele de tratament walking-bleach
7.4.Microabraziunea
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 8 - METODE DE TRATAMENT MINIMAL INVAZIVE PRIN
PROCEDEE SPECIALE
(Conf.Dr.Brndua Popa, Dr.Narcis Marcov)200
8.1. Sistemul aer abraziv n tratamentul leziunilor dentare cu pierdere de substan dur dentar
8.2. Sono-abraziunea n odontoterapia restauratoare
8.3. Utilizarea laserului n odontoterapia restauratoare
BIBLIOGRAFIE
Capitolul 9 - DECIZIE I RESPONSABILITATE N ACTUL MEDICAL
( Conf. Dr.Brndua Popa)227

INTRODUCERE
ESTETICA, FRUMOSUL, ARTA, ENTITI FILOSOFICE CU
APLICABILITATE N MEDICIN
Estetica este tiina care studiaz legile i categoriile acelei atitudini specifice fa
de realitate pe care o numim atitudine estetic i a crei expresie superioar i concentrat este
arta.
Atitudinea estetic este una dintre atitudinile umane fundamentale fa de aspectele
colorate i expresive ale realitii naturale, corelate ns cu reaciile afective i intelective pe care
aspectele respective le trezesc n contiina uman.
Preocuprile estetice se ntlnesc la gnditorii din cele mai vechi timpuri. Estetica a
trit sute de ani ca tiina filozofic a frumosului natural i estetic n condiiile unitii acestor
dou varieti ale frumosului. Estetica se nate n antichitate ca problem, dar nu ca tiin.
Platon este cel dinti care recunoate existena unui frumos n sine, adic a unei
realiti a crei valoare nu rezult din raportarea la o alt ordine de valori. n textele sale
referitoare la estetic, Platon (citat de Vianu) ne sftuiete: considerai toate figurile ca i cum ar
fi drepte sau curbe, corpuri sau planuri, obinute prin compas, rigl sau echer. Nu numai
formele geometrice intr n domeniul estetic, ci oricare alte forme, ntruct sunt considerate ca i
formele geometrice, sub raportul egalitii,proporiunii, etc.
Punctul de vedere platonian duce la ideea c st n puterea unei activiti omeneti
specifice s purifice lucrurile de elementele lor neconforme cu frumosul, s le apropie de
modelele lor externe, s le sporeasc realitatea i aceast tendin i gsete reflectarea n
ncercarea medicilor de a interveni n modelarea frumuseii fizice a omului.
Estetica apare ca tiin aparte, n paralel cu studiile psihologice, n secolul
al XVIII-lea, cnd A.Baumgarten (citat de Vianu) introduce termenul de estetic. Acum estetica
va ncerca s-i precizeze domeniul ei. Englezul Francis Hutcheson (citat de Vianu) postuleaz
existena unui sim estetic, adic a unei sensibiliti specifice, menite s nregistreze calitile
frumoase ale obiectelor, fiinelor.
Frumosul, categorie fundamental a esteticii reprezint o nsuire obiectiv a
lucrurilor i ceea ce frumosul trezete n sufletul nostru, noi spunem c este sentiment estetic,
este armonie. Armonia reprezint coeziune, concordan, acord, potrivire a elementelor
componente ale unui ntreg.
Frumuseea n art dar i frumuseea uman constau n anumite nsuiri ale
obiectului, chipului frumos, ca de pild acordul sau simetria prilor ntre ele i a acestora cu
ntregul, integrarea total a elementelor difuze ntr-un ntreg n care, fiecare dintre ele e adecvat
nu numai vecinului su, dar i totalului din care face parte. Exist anumite aparene frumoase ale
corpului, ale chipului uman, ale armoniei sale.
Cnd frumosul e aparena natural a unui om, spunem c ncercm admiraie pentru
acel aspect, admiraia fiind un aspect estetic, chiar i atunci cnd frumuseea nu are valoare
estetic. Dac aceeai frumusee, acelai ansamblu al prilor i aceeai unitate a lor ar fi fost
atribuite altei persoane, ea ar fi trebuit s ne inspire aceeai admiraie estetic.

Exist o form exterioar care e ca vemntul materiei, form pe care industria sau
arta i din ce n ce mai frecvent n ultimii ani medicul o pot reproduce, fie c omul modeleaz un
vas de argil, o pnz, piatr, lemn sau chipul i corpul uman.
Pentru ca plcerea estetic s apar, obiectul trebuie ntr-adevr, s manifeste unitate
n varietate, lips de contradicii, finaliti funcionale, contraste bine manevrate, etc. care
mpreun cu calitile agreabile ale nsuirilor senzoriale ale obiectului, individului, alctuiesc
factorul direct din care se nutrete plcerea estetic. Aceast teorie mperecheaz factorul
asociativ, adic proprietile obiectului estetic de a strni asociaii plcute din domeniul
impresiilor cu care el s-a asociat i care, fuzionnd ntr-o trire unic, alctuiesc culoarea
spiritual.
Apare acum conceptul de simpatie estetic. Atitudinea estetica se refer la
sentimentul fericit i obiectivat al propriei noastre valori, n limitele individualitii noastre.
Individualitatea este un termen atribuit, n general, ansamblului de trsturi caracteristice ale
unui individ, prin care acesta apare distinct n raport cu ali indivizi. Individualitatea se
caracterizeaz prin unicitate i aceasta construiete o stare psihologic proprie, n care valorile
frumosului sunt valori ale sentimentului. Impresiile pe care le primim de la frumos stimuleaz
viaa n plan organic, intelectual, arta reproduce plenitudinea i armonia vieii.
Ceea ce estetica i propune s studieze sub numele de frumos e obiectul unei
dorine emanate din adncurile individualitii fr de care acest frumos ar fi mort, fr expresie.
Frumosul reface n faa ochilor notri, pas cu pas, palpabil, aspiraia spre perfeciune pentru a se
mplini pe sine. Esteticienii au optat pentru o identificare a frumosului cu esteticul n accepia lui
cea mai larg.
La originea plcerii estetice, ca plcere specific omeneasc, st bucuria omului de
se vedea oglindindu-se n obiectul furit de el prin propria lui for cretoare sau de a-i vedea
reflectat chipul i corpul armonios alctuite. La originile sale frumosul e nemijlocit legat de util,
de nevoile omului. Dezvoltarea ulterioar a atitudinii estetice, una din atitudinile umane
fundamentale, legtura dintre frumos i interesele sociale ale omului, legtura cu realitatea,
determin extinderea manifestrii acestei atitudini estetice i n alte sfere de activitate, n
particular specifice. Ea depinde n mare msur de educaia estetic care este un proces complex
prin intermediul cruia se dezvolt sensibilitatea estetic. Educaia estetic nseamn formarea
unui gust estetic menit s reacioneze spontan la frumos, prin aprobare sau dezaprobare i
totodat formarea capacitii de judecat estetic, n stare s poat argumenta preferinele pe baza
unor criterii conturate ca valorizare, legate de idealul estetic al aceluia care formuleaz judecata
de valoare.
Arta ca form a activitii umane caracterizat prin construirea de structuri
expresive, capabile s comunice o emoie uman caracteristic n prezena realitii, a fost legat
de-a lungul istoriei de categoria frumosului. Artistul este destinat s construiasc forme
frumoase, s tind ctre ceea ce este estetic, spre perfeciune.
O sfer de activitate n care, graie dezvoltrii tiinei i tehnicii estetica a ptruns
din ce n ce mai mult, este medicina, aceasta fiind privit drept art n msura n care
cunotinele i principiile aplicrii lor sunt valorificate diversificat i nuanat. Medicul devine un
artist numai atunci cnd sesizeaz circumstanele proprii fiecrui bolnav, intuiete
condiionarea concret a suferinelor i ntrevede cele mai oportune resorturi terapeutice.
Medicina este arta de a aplica tiinta conservrii i redobndirii sntii. Actul
medical ntrunete o cert condiie estetic, este imperativul frumosului, al echilibrului, al
armoniei .Medicina este prin definiie un demers estetizant, dup cum boala este inestetic.
Medicii au primit gustul frumosului prin opiunea lor pentru sntatea i viaa semenilor lor
(Dumitracu D.1986).
Dei preocuprile fundamentale cu privire la aspectul estetic al individului sunt de
dat relativ recent, n practic ele au existat de foarte mult vreme. n stomatologie, care se

10

adreseaz unei zone cu largi implicaii estetice, restaurrile dentare, indiferent de zona n care se
fac, trebuie s respecte integrarea perfect n ansamblul aparatului dento-maxilar i din punct de
vedere funcional dar i estetic.
Se cunosc de mult preocuprile cu privire la aspectul cosmetic, armonios al dinilor,
n special al dinilor anteriori, ele datnd nc din antichitate. Se cunoate faptul c romanii erau
preocupai de culoarea alb a dinilor, n special a dinilor anteriori, ei folosind pentru albirea
dinilor ureea, cu rezultate bune. Brbierii Evului Mediu se ocupau, pe lng extracia dinilor i
de albirea acestora.
Culoarea i aspectul dinilor se modifica permanent n timpul vieii i aceasta fie
datorit vrstei dar i unor cauze ce pot s apar pe parcursul funciunii lor, dup cum, datorit
unor cauze care pot aciona n timpul formrii i mineralizrii dinilor, pot s apar o serie de
deviaii de la normal, att n ceea ce privete numrul, forma sau volumul lor ct i coloraia i
aranjamentul lor pe arcad, etc.
Astzi, stomatologia estetic, care a luat o amploare fr precedent, dispune de o
multitudine de materiale i metode ce pot fi utilizate pentru modificarea i mbuntirea
aspectului fizionomic i pacienii epocii noastre apeleaz tot mai des la aceste metode, n scopul
realizrii unui aspect estetic ct mai apropiat dorinei lor, pentru un surs ct mai plin de farmec,
care s le asigure o stare de confort maxim din punct de vedere estetic.
Acestea sunt doar cteva din argumentele care au dus la preocuparea legat de
apariia acestei cri care se vrea a fi un ndreptar succint cu privire la arsenalul de care dispune
astzi odontoterapia restauratoare n realizarea i meninerea funciei estetice. n acelai timp,
prezenta lucrare se nscrie n preocuprile continue ale Departamentului de Odontoterapie
Conservatoare condus de Prof. Dr. Iliescu Andrei pentru modernizarea cunotinelor actuale
legate de problemele majore ale acestui departament, continund i valorificnd astfel experiena
colii romneti de stomatologie care i are nceputurile n urm cu mai bine de 50 de ani.
n anii care au trecut de la nceputurile sale i pn astzi, coala romneasc de
stomatologie a ncercat i ncearc s in pasul cu progresul deosebit al acestei specialiti
marcat de apariia a noi metode i tehnici din ce n ce mai performante i mai puin invazive.

Bucureti
28 martie 2002

AUTORII

11

CAPITOLUL 1
ESTETIC I INESTETIC N ODONTOTERAPIA RESTAURATOARE
Estetica n medicina dentar reprezint un concept medical relativ recent, care
urmrete nu doar analiza cauzelor ce pot determina o disfuncie fizionomic de o anumit
gravitate i cu o anumit evoluie n timp, ci i metodologia de tratament adecvat.
n zilele noastre aspectul estetic devine din ce n ce mai mult o preocupare prioritar pentru
pacieni care nu se mai mulumesc doar s dein dini i un parodoniu sntos, funcii neuromusculare normale, ei i doresc n acelai timp dini frumoi i un surs ct mai fermector, care
s le dea ncredere n sine.
Dimensiunea, forma, poziia, culoarea dinilor, trebuie s se armonizeze, s aib
raporturi proporionale i simetrice cu ceilali dini dar i cu structurile vecine: buze, gingii,
trsturile feei. Toate aceste elemente creeaz un aspect estetic, armonios al feei.
n odontoterapia restauratoare, medicul stomatolog se ntlnete cu o multitudine de
elemente care modific armonia dento-dentar i dento-facial a pacientului i, n consecin,
aspectul fizionomic al acestuia. De cele mai multe ori, compromiterea aspectului fizionomic al
pacientului este determinat de abaterile de la normal, aspectul fizionomic armonios al acestuia
fiind determinat de o serie de elemente:
-aspectul facial;
-aspectul dento-facial;
-aspectul dinilor;
-aspectul parodoniului marginal.
1.1 ASPECTUL FACIAL
Aspectul facial al pacientului se refer la aspectul feei n ansamblul su. Pentru a
putea aprecia corect aspectul facial este necesar o examinare atent, din fa i profil, sub o
lumin corespunztoare, capabil s pun n eviden toate suprafeele necesare aprecierii
aspectului individual, specific, corelat cu personalitatea pacientului examinat.
O nfiare plcut rezult dintr-o dezvoltare armonioas, echilibrat, a celor trei
etaje ale feei: superior, mijlociu i inferior care sunt egale ntre ele (55-65 mm). De asemenea,
pentru a realiza un examen facial corect, examen n timpul cruia pot aprea erori determinate de
gradul de subiectivitate al medicului i de grosimea i mobilitatea prilor moi, medicul
stomatolog trebuie s ia n calcul unele constante precum:
-linia de inserie a prului;
-linia intersprncenoas;
-linia interpupilar;
-linia nazal;
-linia comisural.

12

Aceste linii orizontale ar trebui s fie paralele ntre ele i linia sagital s fie
perpendicular pe toate acestea pentru a da un aspect estetic ideal al feei. De asemenea, linia
interpupilar este o linie de referin pentru planul ocluzal i incizal al dinilor, marginea incizal
a dinilor anteriori trebuind s fie paralel cu ea i n acelai timp perpendicular pe linia
median a feei.
Simetria feei constituie un element esenial n aspectul estetic al individului care se
apreciaz astfel (Milicescu)(35):
- pacientul va fi aezat n poziie corect, cu coloana vertebral vertical,
perpendicular pe sol i pe scaunul dentar;
- examinatorul va fi plasat n faa pacientului i se va materializa planul de simetrie
sau planul median reprezentat de o linie imaginar care trece prin nasion (rdcina nasului, situat
cam la 1 cm mai sus de punctul cel mai nfundat al bazei nasului) i subnazale (ce se gsete la
baza spinei nazale anterioare) cu ajutorul unei rigle fine, din material transparent.
n plan transversal, la o fa simetric, linia bipupilar, linia bicomisural i linia
mentonier sunt paralele ntre ele.
n ceea ce privete norma sagital, dac vom trasa o linie imaginar prin vrful
nasului i brbiei, buza superioar ar trebui s se gseasc la 4 mm n spatele acesteia, iar buza
inferioar la 2 mm. Factorul determinant n poziia buzelor o reprezint poziia dinilor incisivi,
mai cu seam poziia incisivilor centrali superiori (fig1.1).

Fig.1.1 Aspectul buzelor din profil i raportul lor


cu linia median a feei (gnation-pronasale).
1.2 ASPECTUL DENTO-FACIAL
Aspectul dento-facial este determinat de relaiile care exist ntre diferitele elemente
structurale ale acestui complex i care trebuie s ntruneasc anumite cerine:
raportul optim dintre buze i dini (buzele pline, de exemplu, cer din punct de
vedere cosmetic prezena unor dini mari). Dinii anteriori reprezint suportul buzelor i
muchilor asociai i orice modificare a aranjamentului dinilor frontali modific poziia de
postur a buzelor.
n repaus buzele n mod normal vin n contact astfel nct dinii nu trebuie s fie
vizibili. La un surs discret vizibilitatea coroanei dentare difer n raport cu sexul pacientului n
sensul c la femei vizibilitatea dinilor este mai mare (3,4 mm) dect la brbai (1,9 mm).
Vizibilitatea dinilor mai este legat i de vrst, n sensul c, o dat cu naintarea n vrst a

13

pacientului, datorit abraziunii, partea vizibil a dinilor se reduce fa de vrstele tinere la care
zmbetul dezvluie o suprafa mai mare a dinilor maxilari.
Elementele expuse vederii prin zmbet sunt (fig.1.3):
marginea incizal a dinilor frontali superiori care trebuie s se armonizeze cu
buza inferioar, s se afle aproape de aceasta sau n contact cu ea, s fie paralel cu podeaua i
perpendicular pe linia medio-sagital a feei. Aceast relaie se stabilete punnd pacientul s
pronune consoanele F sau V. Din profil, dinii ating sau sunt situai lingual fa de vermillion
(linia ce delimiteaz mucoasa intern de cea extern a buzelor)(fig.1.2).

Fig.1.2 - Relaia dinilor frontali superiori cu buza


inferioar la pronunia consoanelor F i V.
O buz superioar scurt, concav determin o expunere inestetic a gingiilor
(fig. 1.4).

nlimea i conturul gingiei, trebuie s urmeze conturul buzei superioare i se


afl fie la nivelul acesteia fie sub ea. Dac mucoasa gingival e situat la nivele diferite la grupul
de dini frontali, acest lucru creeaz un aspect natural zmbetului.

Fig.1.3 - Analiza zmbetului ideal cu ajutorul


axelor verticale i orizontale.

14

ambrazurile incizale i gingivale se observ la surs. Unghiul mezio-incizal al


dinilor e rotunjit i punctul de contact dintre dini se afl n apropierea 1/3 incizale i a 1/3
vestibulare. Distal, ambrazura e mai adnc i ea crete i se accentueaz pe msur ce ne
ndeprtm de incisivul central spre canin. Ambrazurile orale sunt mai largi i mai adnci dect
cele vestibulare care sunt mai ascuite i datorit faptului c feele vestibulare ale dinilor sunt
mai late dect cele orale.
Ambrazurile adnci, rotunjite sunt specifice femeilor, pe cnd ambrazurile scurte,
nguste sunt caracteristice brbailor.
Ambrazura gingival este ocupat de papila interdentar care, la rndul su e
proporional cu buzele i dinii.
Punctul de contact interproximal are influen asupra raportului dentar
lime/nlime i aspectul lui variaz n raport cu vrsta pacientului.

Fig.1.4 - A.- Vizibilitatea dinilor i simetria arcadei


n surs (din fa).
B Excursia buzelor i vizibilitatea dinilor
n surs (din profil).
Alte elemente determinante n estetica dento-facial sunt:
culoarea dinilor care trebuie s se armonizeze cu coloritul tegumentelor
pacientului, cu culoarea ochilor i a prului, servind astfel la armonizarea culorilor;
gradul de vizibilitate a dinilor care este dependent de :
-tonicitatea musculaturii oro-faciale;
-dimensiunea bazei osoase a maxilarului i a mandibulei;
-mrimea dinilor frontali.
raportul dintre dimensiunile dinilor i dimensiunile feei. n general, persoanele
scunde au dini scuri, ptrai, iar persoanele nalte au dini lungi. Orice modificare n acest raport
poate afecta aspectul cosmetic al pacientului. Dup Nelsson (citat de Preoteasa)(46), exist o
corelaie ntre forma feei, forma arcadelor i forma dinilor. Aceste relaii ntre forma feei i cea
a dinilor a dus, n timp, la o serie de studii antropometrice care au ncercat s stabileasc
anumite criterii care s permit compararea i ncadrarea tipului individual facial cu cel al
dinilor, o asemnare ntre conturul feei i conturul dinilor, cu predominen a incisivului

15

central superior. De asemenea, s-au ncercat diferenieri ale aspectului dinilor n raport cu zona
geografic din care provine pacientul, cu tipul rasial.
1.3 ASPECTUL DINILOR
Forma ideal a dinilor care determin un aspect estetic optim pacientului se refer
n primul rnd la dinii frontali i ine seam de raportul dintre dimensiunea vertical i cea
transversal a acestora, respectiv raportul lime/nlime care, n mod normal, trebuie s fie 75%
lungimea fiind cu 25% mai mare dect limea la nivelul incisivului central.
De asemenea, se cunoate faptul c exist diferene sesizabile ale dinilor n raport
cu sexul pacientului. La femei unghiurile mezial i, respectiv, distal ale dinilor frontali sunt mai
rotunjite dect la brbai, marginile incizale sunt mai translucide. Brbaii au dinii mai angulai,
mai nchii la culoare i marginea lor incizal este mai puin translucid dect la femei.
La fel de important este pentru aspectul fizionomic diferena dintre nlimea
coroanei incisivului central superior i cea a incisivului lateral care, cu ct este mai mic cu att
aspectul estetic este mai bun i invers. i nclinaia dinilor maxilari trebuie s fie astfel nct
marginile lor incizale s convearg spre mezial, spre linia interincisiv.
Exist unele particulariti de aranjare a dinilor pe arcad care pot determina un
aspect plcut, armonios, al arcadelor dentare, un surs plcut. Cnd aceste particulariti sufer
perturbri de la normal, apar disfuncii fizionomice importante n zona frontal a arcadelor.
Modul n care sunt aliniai dinii pe arcade, axul lor de nclinare, creeaz aspectul
estetic al zonei frontale. Concordana dintre linia interincisiv superioar i cea inferioar
precum i cea dintre linia incizal i buza superioar, concur la realizarea unui aspect estetic.
Modificrile de poziie ale dinilor, ectopiile dentare, rotaiile n ax, incongruena
dento-alveolar cu spaiere sau nghesuire, linguo sau vestibulo-poziia dinilor, etc. reprezint tot
attea elemente ce pot perturba estetica pacientului.
Ocluzia, gradul de acoperire a dinilor au, de asemenea, rolul lor n realizarea
aspectului cosmetic. Inocluzia vertical determin apariia unei fante labiale reale, n ocluzia
adnc apare o micorare a etajului inferior al feei, ocluzia invers frontal duce la inversarea
treptei labiale i toate acestea se traduc printr-un aspect inestetic, prin lipsa armoniei faciale.
Aspectul dinilor este un element deosebit de important n estetica dentara i el se
refer la o serie de caracteristici cunoscute care sunt legate de :
integritatea anatomic a coroanei dentare;
mrimea i forma dinilor;
volumul coroanei;
numrul dinilor;
poziia i alinierea, simetria dinilor pe arcad;
culoarea dinilor, cu precdere a celor anteriori;
aspecte legate de structura dinilor i care determin modificarea morfologiei
normale a acestora, cu efecte inestetice.
O modificare a uneia dintre aceste caracteristici atrage dup sine tulburri n estetica
pacientului i, n funcie de factorul etiologic, acestea pot aprea ca urmare a unor:
leziuni dentare aprute dup erupia dinilor, cu modificri ale structurilor dure
dentare determinate de :
- procese carioase;
- etiologie necarioas, dobndite prin:
-uzur dentar : -atriie;

16

-abraziune;
-eroziune;
-traumatisme dentare.
modificri dentare aprute ca urmare a unor defecte de dezvoltare a dinilor :
-anomalii dentare izolate:-de form;
-de mrime;
-de numr;
-de structur.
elemente dentare de patologie ortodontic cu modificri n:
-poziia dinilor;
-aliniere, simetrie;
-incongruen dento-alveolar cu spaieri: -diasteme;
-treme;
-incongruen dento-alveolar cu nghesuiri.
modificri ale culorii dinilor, aprute nainte sau dup erupia dinilor pe arcad.
Ele apar evidente n momentul erupiei dinilor pe arcad i fac parte din categoria
leziunilor cunoscute sub denumirea de distrofii dentare.
modificrile dentare datorate vrstei.
1.3.1 Leziuni dentare aprute dup erupia dinilor
1.3.1.1 Caria dentar
Cele mai frecvente modificri ale structurilor dure dentare care apar dup erupia
dinilor pe arcad i care, prin aspectul lor inestetic determin disfuncii fizionomice, mai ales
atunci cnd sunt localizate n regiunea anterioar a arcadelor dentare, sunt determinate de
procesele carioase.
De etiologie nc destul de controversat, caria dentar a fost definit de Harndt
(citat de Gafar M.)(24) drept un proces distructiv cronic, care evolueaz fr fenomene
inflamatorii tipice, provocnd necroza esuturilor dure dentare i, n final, infectarea pulpei este
un proces patologic unic i fr analogie n organism.
Considerat astzi o boala multifactorial caracterizat prin distrucia localizat a
esuturilor dure dentare sub aciunea microorganismelor, apariia cariei dentare impune prezena
a trei factori eseniali cu aciune complementar favoriznd reciproc efectul unuia asupra
celuilalt, ntr-o strns interdependen i desfurare simultan (Iliescu 2002)(27). Aceti factori
sunt:
existena unui teren susceptibil, favorabil;
prezena alimentelor fermentabile;
prezena florei microbiene cariogene.
Prin aciunea celor 3 factori se ajunge la demineralizarea esuturilor dure dentare cu
liza substanei organice i alterarea prismelor de smal, ca urmare a aciunii acizilor organici
rezultai i cu scoaterea i legarea ionilor de calciu n legturi stabile prin fenomenul de chelare.
Caria dentar este un proces dinamic, desfurat la interfaa dinte/plac bacterian i
transformarea unei leziuni carioase iniial necavitar, reversibil, n una cavitar, ireversibil,
apare ca urmare a perturbrii echilibrului dintre procesele de demineralizare i remineralizare ale
dinilor (Iliescu, Velcescu 2001)(28).
Manifestrile clinice ale cariei dentare simple sunt foarte variate astfel nct o
clasificare a acestor forme clinice trebuie s in seama de o serie de aspecte legate de evoluie,
profunzime, stratul dentar afectat, suprafeele pe care e localizat, posibilitile terapeutice, etc.

17

Decelarea proceselor carioase se face prin examen clinic uzual, cu mijloace de


investigare obinuite, semnele clinice evidente fiind uor de remarcat. Exist totui dificulti n
evidenierea unor procese carioase cu pierdere minim de esut dentar, situate n zone mai puin
accesibile examenului clinic direct, situaii n care se recurge la mijloace suplimentare de
investigare.
Zonele de interes pentru apariia cariei dentare (Iliescu, Velcescu 2001)(28) sunt:
suprafeele cu anuri i fosete, greu de decelat vizual i unde putem ntlni:
-procese carioase incipiente, necavitare;
-procese carioase cu prezena cavitii.
suprafeele dentare netede :
-la nivelul feelor vestibulare sau orale: -carii n smal, precavitare;
-carii staionare;
-procese carioase cavitare.
-pe suprafeele proximale ale tuturor dinilor, cu prezena de :
-procese carioase incipiente, necavitare;
-procese carioase cu prezena cavitii.
suprafeele radiculare, unde apar : -pete albe cretoase;
-caviti cu evoluie: - gingival;
- vestibular;
- oral;
- circular.
caria secundar i recidiva de carie.
Avnd n vedere c zonele laterale ale arcadelor dentare sunt mai puin vizibile,
evoluia proceselor carioase n aceast zon nu determin modificri importante, vizibile din
punct de vedere estetic, care s necesite o restaurare fizionomic chiar dac, n ultimii ani,
asistm tot mai frecvent la solicitarea pacienilor de a-i restaura i dinii posteriori cu materiale
fizionomice.
La nivelul dinilor frontali, n raport cu localizarea procesului carios ntlnim:
carii n gropiele orale i fosetele supracingulare, cu evoluie rapid n profunzime,
frecvente pe feele palatinale ale incisivilor centrali i laterali superiori (foramen coecum);
carii pe feele proximale care pot fi:
-n raport cu localizarea lor fa de punctul de contact interdentar:
-la nivelul punctului de contact;
-sub punctul de contact ;
-deasupra punctului de contact.
-n raport cu creasta marginal : -cu creasta marginal integr;
-cu creasta marginal subminat;
-cu creasta marginal ntrerupt spre- vestibular;
- oral.
-n raport cu integritatea unghiului incizal: -cu unghiul incizal integru;
-cu unghiul incizal subminat;
-cu unghiul incizal distrus.
carii cu localizare la nivelul coletului dentar : - deasupra jonciunii smal-cement;
- la nivelul jonciunii smal-cement;
- carie radicular, cu evoluie i n
cement.
Dup profunzimea proceselui carios se disting, din punct de vedere clinic, mai multe
leziuni carioase:
superficiale- cu afectarea minim a esuturilor dure dentare

18

carii de adncime medie care se extind pn la jonciunea amelo-dentinar, cu


modificri minine n stratul de dentin
carii profunde la care smalul i dentina sunt afectate n totalitate rmnnd un
strat foarte subire de dentin care acoper pulpa dentar.
n funcie de evoluie pot fi:- carii staionare, oprite n evoluie;
- carii cu evoluie lent (uscate, cronice;
- carii cu evoluie rapid (umede, acute).
Terapia cariei dentare este dificil i limitat de o serie de factori (Lctuu, 1998)
(32):
unele dificulti n diagnosticul leziunii i identificarea factorilor etiologici;
dificulti ce apar din punct de vedere clinic n diferenierea dentinei sntoase de
cea afectat;
absena unor mijloace eficiente de sterilizare a focarelor de carie;
instrumentaia grosier a esuturilor dure dentare;
cicatrizarea aleatorie a complexului pulpo-dentinar prin dentina de reacie;
absena unui material restaurator care s permit o etaneizare perfect a
restauraiei la pereii preparaiei.
Tratamentul proceselor carioase este imperios necesar, nu numai din punct de vedere
al aspectului neplacut, inestetic pe care l produc dar, cel puin n egal msur, pentru
consecinele pe care lipsa unui tratament corect n timp util le poate provoca. El trebuie s fie ct
mai conservator cu putin i s refac, dup realizarea restauraiei, ct mai corect morfologia i
funcionalitatea dintelui restaurat, innd seama de particularitile morfologice ale zonei precum
i de rsunetul parodontal pe care o restaurare necorespunztoare poate s l produc, mai ales n
refacerea zonei proximale a dinilor, precum i cerinele estetice determinate de zona n care
aceasta a evoluat.
1.3.1.2 Leziuni dentare cu pierdere de substan dur
dentar de etiologie necarioas
Leziunile dentare cu pierdere de substan dur dentar de etiologie necarioas
reprezint un procent destul de ridicat n categoria factorilor cauzatori ai disfunciei fizionomice.
Aceste leziuni pot fi grupate dup cum urmeaz:
uzura dentar: -atriia;
-abraziunea;
-eroziunea.
leziunile traumatice ale: -smalului;
-smalului i dentinei, fr interesarea pulpei dentare.
1.3.1.2.1 Uzura dentar
Denumit i leziune dentar necarioas, este considerat, n general, drept o
consecin a evoluiei funcionale a dinilor dar poate s fie determinat i de factori patologici,
alii dect cei care determin caria simpl dentar sau cauzatori de traumatisme dentare. Este
caracterizat prin reducerea structurilor dure dentare i duce la modificarea morfologiei coroanei
dentare i/sau a rdcinii. Uzura dentar cunoate trei entiti clinice:
-atriia dentar;
-abraziunea;
-eroziunea.
n raport cu etiologia sa, uzura dentar poate fi: -fizic;
-chimic.
19

Uzura dentar fizic este cauzat de micrile masticatorii ale aparatului dentomaxilar, afecteaz feele ocluzale, marginile incizale sau feele interproximale ale dinilor i
determin modificri calitative ale complexului dento-maxilar n absena unui rspuns adaptativ
al structurilor asociate. Aceast pierdere de esuturi dure dentare se datoreaz unor cauze, altele
dect cele care produc caria dentar, eroziunea i n afara agenilor etiologici ai traumatismelor
dentare. n mare msur este consecina evoluiei funcionale a dinilor dar exist i cauze
patologice.
Este o uzur progresiv, dinamic, cuprinznd atriia i abraziunea dentar.
n ceea ce privete terminologia de atriie i abraziune dentar, n literatura de
specialitate nu exist o unitate de vederi i aceasta datorit n mare msur faptului c, din punct
de vedere clinic, ele sunt foarte asemntoare, putnd fi confundate cu uurin i, nu de puine
ori, ele se pot gsi simultan sau apar succesiv la acelai dinte sau grup de dini.
The Glossary of Prosthodontic Terms al Academy of Prosthodontic, ed.a 6-a,
aprut n 1994 , definete abraziunea drept un proces mecanic de uzur al substanei dure
dentare n urma friciunii cu un corp abraziv, pe cnd atriia este un proces de uzur sau tocire a
suprafeelor dentare prin friciune dento-dentar.
Uzura chimic apare sub aciunea unor substane acide asupra esuturilor dure
dentare, substane ce pot fi aduse prin aport alimentar exogen sau pot fi de natur endogen,
asociate unor afeciuni generale, ambele fr implicaia aciunii microbiene a plcii bacteriene.
1.3.1.2.1.1 Atriia dentar
Termenul de atriie este folosit pentru a defini aciunea de uzur sau tocire a
substanei dure dentare datorat contactelor dento-dentare directe, fr interpoziia bolului
alimentar sau a altor factori externi.
Se consider c rolul determinant n realizarea atriiei l au fragmentele
microscopice care se detaeaz din zonele externe ale prismelor de smal din cauza presiunilor
ocluzale i care acioneaz ca material abraziv. Perikymatiile de pe suprafaa smalului
acioneaz pe suprafaa dentar ca o perie i prin ruperea lor, se dizloc mici particule de cristale
de hidroxiapatit ale prismelor de smal i astfel suprafaa devine rugoas i apare un mediu
abraziv cu particule ce au margini ascuite. Acest lucru se petrece i cnd exist restaurri
coronare.
Atriia a fost definit n 1972 de Every (citat de Kaidonis, Richards i Townsend
1999)(30) ca uzura cauzat de materiale endogene precum particule microfine de prisme de
smal prinse ntre dou suprafee dentare antagoniste.
Azi majoritatea autorilor accept c atriia este un proces fiziologic ce se produce la
nivelul marginilor incizale i proximale, prin exercitarea principalelor funcii ale aparatului
dento-maxilar: masticaia, deglutiia. Atriia poate fi extins pn la cote patologice n urma unor
modificri structurale de mineralizare ale dinilor sau prin disfuncii.
Atriia ndeplinete importante roluri funcionale (Dumitriu 1999)(15):
- atriia suprafeelor ocluzale ale dinilor permaneni determin reducerea reliefului
ocluzal accidentat care, prin forma sa, constitue factor important n retenionarea plcii dentare
microbiene i a resturilor alimentare fermentabile i deci previne apariia proceselor carioase;
- la dinii permaneni reduce braul de prghie extraalveolar- reprezentat de coroana
clinic a dintelui care, n cursul erupiei continue, are tendina de alungire i suprasolicitare a
parodoniului profund;
- reduce planul de nclinare al pantelor cuspidiene i astfel se reduc rezultantele
oblice i orizontale ale forelor axiale i paraaxiale, nocive.
Gradul de uzur prin atriie este variabil, el depinde de:
- forele exercitate ntre suprafeele dentare;
- calitatea esuturilor dure dentare;
20

- durata de aciune.
Pe suprafaa dentar supus uzurii apar la microscopul elecronic striaii paralele fine,
caracteristice, aranjate ntr-o singur direcie n limitele unor faete i care se potrivesc perfect cu
cele ale dinilor antagoniti ce au la rndul lor striaii orientate n acelai sens. Ele se opresc net
la limita conturului faetei. Orientarea lor este dat de direcia n care acioneaz forele ce
produc deplasarea dinilor (Kaidonis, Richards i Townsend 1999)(30).
Clinic
n atriie apare o faet de uzur cu suprafa aplatizat, uor adncit i circumscris
de margini netede, bine delimitate.
n funcie de localizare, atriia poate fi:- ocluzal sau incizal;
- interproximal.
Atriia ocluzal sau incizal
Atriia incizal apare la dinii incisivi superiori pe marginea incizal dar ea poate s
apar i pe faa palatinal a acestora, pe cnd atriia ocluzal ce apare la dinii laterali, pe faa lor
ocluzal poate fi corelat cu prezena de contacte directe dento-dentare n poziie static sau
dinamic i e corelat cu relaiile mandibulo-maxilare.
Clinic se observ apariia unor faete foarte fine, cu suprafa aplatizat, uor
adncit, circumscris de margini bine delimitate(fig.1.5).

Fig.1.5 - Aspect clinic de atriie la 11 i 21.


Atriia interproximal
Atriia interproximal apare pe feele proximale ale dinilor, la locul de contact cu
dinii vecini datorit friciunii care transform contactul interdentar dintr-o zon redus, cum este
iniial, ntr-o zon extins, ceea ce duce la mbuntirea defleciei alimentelor n mod progresiv
ctre zonele externe, periferice ale versanilor gingivali, asigurnd o bun protecie papilei
intredentare (Dumitriu 1999)(15).
Atriia suprafeelor proximale se datoreaz micrii celor dou suprafee dentare
vecine una spre alta, micare facilitat de forele exercitate i de mobilitatea fiziologic a
dintelui. La aceast deplasare, la dinii cu parodoniul sntos, indemn de leziune, gradul de
mobilitate este limitat i se manifest frecvent n sens axial. Ca urmare, se produce o scurtare a
arcadei dentare n sens mezio-distal, scurtare neglijabil, exprimat n sutimi de mm, precum i
transformarea punctelor de contact interdentare ntr-o suprafa neted, cu posibiliti de
igienizare mai deficitar i deci o cretere a riscului de carie (fig.1.6).

21

Prin atriia suprafeelor proximale i mezializarea fiziologic se compenseaz spaiul


liber datorat retraciei papilei interdentare i astfel se previne instalarea inflamaiei.

Fig 1.6 Atriie interproximal (Dumitriu 1999).


Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al atriiei dentare se face prin:
- observarea prezenei unor suprafee lucioase, bine delimitate pe suprafaa dentar,
care se potrivesc cu altele ale dinilor antagoniti. Uneori acestea pot s apar pe zone aparent
imposibile frecrii (feele vestibulare ale caninilor superiori) prin bruxism;
- apariia unor dureri n articulaia temporo-mandibular, dureri musculare diurne;
- prin aplicarea unei gutiere pe timpul nopii, scop n care se realizeaz o gutier
finisat pn cnd suprafaa sa devine mat. Dac exist contacte dento-dentare active ele apar
pe suprafaa gutierei ca suprafee delimitate, lucioase, de uzur.

1.3.1.2.1.2 Abraziunea dentar


Abraziunea dentar e definit drept uzura mecanic ireversibil a substanei dure
dentare, ca rezultat al friciunii cu orice corp abraziv exogen, strin dintelui. Ea apare pe
suprafeele dentare implicate n procesul de apucare, incizie, triturare, la care se adaug uzura
determinat de manoperele de igienizare individual prin periaj dentar. Abraziunea dentar e
prezent totdeauna cnd suprafeele dentare sunt n friciune i se uzeaz n contact cu o
substan strin (Every citat de Lctuu 1998)(31).
Cunoscut pn nu demult ca un fenomen fiziologic, astzi putem vorbi de o
delimitare mai precis a granielor sale destul de nesigure dintre funcional-fiziologic i
parafuncional patologic.
ntr-o anumit limit abraziunea trebuie considerat ca o adaptare ce contribuie la
funcia armonioas a sistemului masticator din punct de vedere morfo-funcional dar, ntre
anumite limite, ea poate mbrca forme excesive, localizate sau generalizate i care reprezint
abraziunea patologic.
Uzura patologic, localizat n special la nivelul marginilor incizale ale dinilor
anteriori, poate determina perturbri foarte importante ale aspectului estetic al pacientului.
Abraziunea este rezultatul mai multor factori convergeni care produc o uzur
dentar n principal prin frecarea dinilor cu diferite alimente i mai puin prin contacte dinte pe
dinte, care, n mod normal, apar doar n timpul deglutiiei.
Factorii ce sunt implicai n funcia sistemului masticator sunt reprezentai de:
- factori activi precum:
- generarea de energie care duce la uzura esuturilor dure dentare;
-contactul ntre suprafeele dentare sau ntre suprafeele dentare i un alt material;
- presiunea exercitat pe suprafeele de contact;
- friciunea dintre suprafeele de contact;
- timpul de contact ntre suprafeele ocluzale/margini incizale;
- dieta alimentar i consistena alimentelor.

22

- factori pasivi:
- duritatea, gradul de mineralizare al structurilor dure dentare;
- starea suprafeelor dentare care sunt supuse abraziunii;
- natura rapoartelor ocluzale;
- stereotipul masticator;
- caracterele elementelor abrazive.
Materialele exogene care pot determina abraziunea sunt:
- diferite alimente dure, cu putere abraziv (covrigi, pesmei, fructe i legume
fibroase, etc.);
- folosirea unor pulberi dentifrice cu particule mari, grosolane, perii de dini foarte
aspre i un periaj individual impropriu;
- mestecatul de tutun, gum de mestecat, onicofagie;
- substane strine, gsite n mod accidental n bolul alimentar (nisip, pietricele la
populaiile din deert);
- orice material strin prins ntre arcadele dentare (pip, creion, ace, rama ochelarilor,
etc.);
- pilirea voluntar a dinilor prin abraziune cu o piatr sau realizarea unor fracturi
tipice n cursul unor ritualuri religioase, perforaii urmate de incrustaii cu diferite materiale, mai
ales pe feele vestibulare ale dinilor frontali superiori, n scop de nfrumuseare.
Semnele clinice
Abraziunea dentar nu apare selectiv pe o anumit suprafa dentar. Influena
bolului alimentar n timpul masticaiei i face simit aciunea pe toat suprafaa dentar. Ea
poate s apar la nivelul :
- feelor ocluzale ale dinilor laterali:
- pe vrfurile cuspizilor activi - palatinali la maxilar;
- vestibulari la mandibul.
- n fosetele de sprijin i pe pantele cuspidiene.
- pe muchiile incizale ale dinilor frontali inferiori;
- pe feele palatinale ale frontalilor superiori, uneori i pe crestele marginale;
- ntr-o msur mai redus zonele de pe feele vestibulare sau orale ale dinilor aflate
lng marginea incizal sau ocluzal.
Cnd dinii servesc pentru apucarea unui obiect (ac, creion, ram de ochelari, etc.)
poate aprea o abraziune mai sever a dinilor ce servesc la apucarea acestora.
Abraziunea se poate manifesta sub forma unor faete sau arii de uzur dentar ce nu
au margini bine delimitate i mbrac diferite forme n raport cu vrsta i extinderea, n funcie
de care sunt considerate stri normale sau patologice.
Din punct de vedere clinic se remarc tendina de rotunjire a pantelor cuspidiene, a
marginilor incizale/ocluzale, ceea ce face ca suprafaa dentar s capete un aspect denivelat,
adncit, excavat, fr margini bine delimitate i de profunzimi diferite. Atunci cnd stratul de
smal a disprut, apare expunerea dentinei care, fiind mai puin dur dect smalul, poate
prezenta o accentuare marcat a acestor excavaii. Uneori prin avansare, stratul de dentin devine
foarte subire i prin transparena lui apare culoarea roz a esutului pulpar. Acest lucru se petrece
atunci cnd uzura dentar e rapid i posibilitile adaptative ale pulpei dentare nu se mai pot
petrece- aceasta este uzura patologic.
La nivelul dinilor frontali abraziunea are anumite particulariti date de forma i
poziia dinilor frontali i prezint mai multe stadii:

23

- stadiul iniial care apare pe marginile incizale ale dinilor care devin netede i pe
crestele marginale i cingulum; suprafaa de abraziune poate fi perpendicular pe axul dintelui,
iar suprafeele abrazate se potrivesc perfect n poziia mandibulei n care s-a produs abraziunea;

- stadiul de abraziune moderat n care, la dinii frontali superiori a disprut


smalul, dentina este supus uzurii sub influena marginilor tioase ale smalului dinilor inferiori;
- stadiul de abraziune avansat, caracteristic persoanelor n vrst la care dinii
frontali superiori pot fi uzai pn la nivelul coletului, pe cnd cei mandibulari pot s prezinte
coroane destul de nalte.
Formele de abraziune, precum i localizarea lor la dinii frontali sunt determinate de
structura smalului, tipul de ocluzie i tipul de micare mandibular.
Astzi se poate afirma c exist :
- abraziune fiziologic care reprezint fenomentul de pierdere lent, gradual, fiziologic a smalului i uneori a dentinei, rezultat al contactului interdentar din timpul masticaiei i
deglutiiei;
- abraziune patologic, caracterizat prin pierdere mare a esuturilor dure dentare i
care poate fi nsoit de apariia unor complicaii pulpare, parodontale, articulare. Ea poate fi
generalizat sau localizat sub form de faete i apare n contextul unor tulburri datorate
interferenelor i contactelor premature i depinde de o serie de factori precum:
- vrsta pacientului;
- gradul de abraziune determinat de alimentaie n timpul actului masticator;
- prezena unor parafuncii cum ar fi bruxismul;
- reducerea cmpului masticator prin edentaii;
- calitatea esuturilor dure dentare care pot fi modificate n prezena unor
leziuni distrofice ale smalului;
- hiperaciditatea local prin regim alimentar sau regurgitaii acide care determin leziuni de eroziune;
- fluxul salivar sczut;
- capacitatea abraziv a materialelor dentare restauratoare.
n general, la dentiiile integre, fr anomalii dento-maxilare i fr dizarmonii
ocluzale, marginile ocluzale ale frontalilor inferiori i feele palatinale ale celor superiori (la
psalidodoni) sufer un proces lent i uniform de abraziune, nensoit de nici un semn subiectiv.
Concomitent se produce o reacie pozitiv de depunere de dentin secundar i
teriar ce duce la micorarea volumului camerei pulpare. Cu ct vrsta pacientului este mai
avansat, deci i perioada de funciune a dinilor e mai mare, cu att abraziunea este mai
important, mai intens.
Microscopic - pe suprafeele dentare abrazate apar striuri, zgrieturi, orientate
aleator, numeroase creste i diferite tipuri de excavaii (fosete, anuri). Foarte rar, aceste striuri
pot fi paralele ntre ele, atunci cnd materialele abrazive trec de-a lungul ntregii suprafee
dentare ntr-o anumit direcie (Mont i Hume1998)(39)(fig.1.7C).

24

C
Fig. 1.7 -A- Aspect clinic de abraziune la dinii frontali
mandibulari i maxilari.
B- Abraziune patologic la nivelul
lui 35,36,37, cu afectarea parodoniului marginal.
C-Aspectul suprafeei de abraziune privit la M.E.(dup
Mount 1998).
Lungimea, limea, adncimea acestor striuri depinde de:
- duritatea materialului abraziv;
- suprafeele dentare i calitatea lor;
- forele dezvoltate n timpul contactelor dentare;
- tipul de ocluzie;
- vrsta pacientului;
- igiena oral.
Primele aspecte determin cu precdere o abraziune ocluzal i/sau incizal a dinilor.
Uzura dentar datorat parafunciilor
Termenul de parafuncie a fost propus de ctre Drum (citat de Burlui 1979)(8)
pentru a defini procesul autodistructiv al forelor funcionale exersate automat i spontan.
Dup Barrell (citat de Burlui 1979)(8) parafunciile sunt activiti arbitrare ce se desfoar n
afara funciilor normale.
Drum clasific parafunciile dup etiologia lor:
- parafuncii de origine psihic (bruxismul, spasmele musculare);
- parafuncii de stres;

25

- parafuncii legate de unele obiceiuri vicioase (onicofagia, mucarea creionului, a


ramelor de ochelari,etc);
-parafuncii de origine endogen (hipocalcemii, epilepsie);
-parafuncii de cauz periferic ocluzal (n scopul abraziunii compensatorii a unei
interferene premature).
Aceste parafuncii pot s determine tipare neobinuite de uzur dentar.
Bruxismul este o activitate automatizat, o parafuncie sever, activitate n timpul
creia se realizeaz contacte nefuncionale ntre arcadele dentare i const n strnsul, frecarea
sau lovirea sacadat a dinilor, repetitiv sau continuu, ziua sau noaptea, n afara masticaiei i
afecteaz 80-90% din populaie, cu frecven mai mare la copii. Pacienii, n general, nu sunt
contieni de acest obicei, iar micrile lor mandibulare au o frecven crescut i o amplitudine
sczut. Este o parafuncie aprut ca rspuns sau reacie individual a pacientului la un
dezechilibru ocluzo-articular existent. Pe fondul unei ocluzii dezechilibrate apar contacte dentodentare instabile att n intercuspidare maxim ct i n relaie centric, fr stopuri ocluzale
stabile i cu numeroase contacte premature i interferene ocluzale (Ene, Bodnar 1989)(19), dar
i ca urmare a unor cauze legate de unii factori sistemici i psihopatologici (Ieremia, Balas
1985)(29).
Bruxismul se caracterizeaz prin:
- tergerea reliefului ocluzal al dinilor;
- reducerea nlimii coronare a dinilor;
- mrirea, lrgirea suprafeelor ocluzale la dinii laterali atunci cnd abraziunea a
ajuns la ecuatorul dinilor;
- inversarea curbei transversale de ocluzie;
- boselarea proceselor alveolare.
De regul, dimensiunea vertical de ocluzie nu este modificat, uzura coronar fiind
nsoit de migrarea vertical a dinilor mpreun cu procesul alveolar.
La nivelul dinilor frontali, la pacienii cu bruxism pot aprea aspecte variate:
- faete de abraziune care mbrac aspect de farfurioar, n care dentina este
descoperit, uneori nconjurat de smal i se poate gsi la nivelul tuturor feelor ocluzale sau a
marginilor incizale ale unor dini sau a tuturor dinilor;
- anuri sau proeminene, pe feele orale ale dinilor superiori, n 1/3 mijlocie sau
aproape de marginea gingival. Dac parafuncia (bruxismul) dureaz de mult timp, cingulumul
este att de uzat nct dinii inferiori produc iritare i inflamarea papilei interdentare, cu care vin
n contact direct.
- uzura tipfoarfec, aceasta afectnd n special feele palatinale ale dinilor frontali
superiori. Prin abraziune, dimensiunea vestibulo-oral a coroanei acestor dini este micorat
foarte mult. Uneori poate s fie afectat i faa vestibular a frontalilor inferiori.
- abraziunea n semilun ce intereseaz 4-6 dini frontali superiori la care, muchia
incizal este uzat astfel nct creeaz imaginea unei semilune de-a lungul unei linii care unete
muchiile incizale ale dinilor, de la canin la canin. La aceti pacieni mandibula este frecvent n
prognaie uoar.
- abraziune sub form de faete plane, aa numita abraziune plat uniform ce
apare la muchiile incizale i feele ocluzale ale tuturor dinilor.
La nivelul dinilor cu abraziune pot s apar complicaii:
- fisuri ale smalului;
- fracturi coronare, corono-radiculare, radiculare;
- fracturarea unor restauraii existente pe aceti dini- obturaii;
- coroane de acoperire;
- puni, proteze.
- durere dentinar;

26

- complicaii pulpare;
- deplasri ale dinilor.
Leziunile de uzur ale esuturilor dure dentare datorate atriiei sau abraziunii pun
probleme deosebite de tratament, avnd n vedere factorii lor etiologici a cror nlturare este
obligatorie i esenial pentru reuita tratamentului.
Dac pierderile de substan sunt mai ntinse, se impune prepararea unor caviti i
restaurarea lor cu rini compozite prin tehnici adezive i uneori se recurge la reconstituire cu
inlay-uri. O problem deosebit este aceea n care apare o abrazare plat la nivelul ntregului
plan de ocluzie, cu scurtarea dinilor frontali i ocluzie labiodont. Pentru ameliorarea aspectului
estetic se procedeaz de regul la soluii protetice, ca de altfel i n abraziunile patologice,
determinate de parafuncii.
Leziunile abrazive de la nivelul zonelor cervicale ale dinilor
Periajul dentar incorect, cu folosirea unor paste abrazive, combinate cu o tehnic
energic de periaj dentar efectuat cu o periu dentar dur, poate determina abraziunea la nivelul
coletului dentar de pe feele vestibulare ale dinilor. Aceasta poate merge pn la expunerea
canaliculelor dentinare care iniial sunt acoperite de dopuri de detritus dentinar i care, sub
influena acizilor din placa bacterian sau a acizilor salivari se pierd, iar deschiderea
canaliculelor dentinare direct n mediul bucal poate determina apariia durerii dentinare.
La nivelul coletului dentar se ntlnesc dou tipuri de leziuni abrazive, care se
deosebesc ntre ele prin etiologia lor i prin forma clinic. Acestea sunt cunoscute sub denumirea
de :
- leziuni (lacune) cuneiforme;
- leziuni discoidale (lenticulare).
Leziunile sau lacunele cuneiforme sunt leziuni cervicale necarioase, induse de
stress. Ele apar n urma flectrii repetate a dinilor sub aciunea tensiunilor ocluzale i se
caracterizeaz prin pierdere de substan dur dentar rezultnd defecte angulare, specifice
suprafeelor vestibulare ale dinilor frontali. Se gsesc cel mai frecvent la coletul dinilor incisivi
i canini dar pot s apar i la premolari i molari. Au mai fost cunoscute i sub denumirea de
leziuni cervicale idiopatice sau mai recent sub denumirea de abfracii (Grippo) sau leziuni
cervicale induse de stress (Lee W.C. i Eakle W.S., 1996).
Etiologia acestor leziuni este nc subiect de discuie printre specialiti. Se admite
azi etiologia lor plurifactorial, fiind luai n considerare o serie de factori cum sunt cei care
favorizeaz apariia cariei dentare, factorii iatrogeni, mecanici, de stres ocluzal, micromorfologia
i aspectele de microecologie ale regiunii cervicale a dinilor.
Caracterul unic al acestor leziuni, morfologia lor ce mbrac aspectul unei pene
ascuite i localizarea lor frecvent subgingival, nu pot fi explicate complet de nici unul din
factorii amintii.
Dintele din punct de vedere fizic este un corp rigid, supus legilor elasticitii, asupra
lui se exercit fore de masticaie, care alturi de parodoniul marginal sntos, joac un rol
esenial n elasticitatea dintelui.
Coroana dentar este acoperit de smal care fiind rigid, este aproape imposibil de
deformat; de aceea deformarea elastic are loc la nivelul coletului dentar, atunci cnd dintele i
parodoniul su sunt solicitate. Acest lucru este posibil datorit faptului c n aceast zon
esuturile dure dentare prezint cteva caracteristici morfologice care permit acest lucru i
anume:
- cu ct ne apropiem de coletul dentar cu att stratul de smal devine mai subire, are
structur mai neregulat, uneori prezentndu-se sub form de insule;

27

- cementul radicular, esut de tip conjunctiv cu un grad nalt de mineralizare acoper


suprafaa radicular a dinilor i uneori o mic poriune din coroana dintelui. El la rndul su i
diminu grosimea spre coroana dentar ajungnd de doar 20-60 microni spre deosebire de zona
apical unde ajunge la 150-200 microni;
- dentina este i ea mai puin dur n aceast zon, mai solubil, ca o consecin a
biomecanismelor simple cum ar fi modificarea Ph-ului sau aciunea unor enzime;
- la nivelul coletului, smalul se termin sub forma unei muchii nguste, iar raportul
topografic dintre smal i cement se poate prezenta astfel:
- n 60-65% din cazuri smalul cervical e acoperit de cement;
- n 30% din cazuri cementul vine n contact linear cu smalul;
- n 5-10% din cazuri, smalul i cementul nu au contact direct, lsnd o
mic poriune de dentin descoperit. Cele trei situaii se pot ntlni chiar la acelai
dinte (fig.1.8).

Fig. 1.8 - Raportul dintre cement i smal: (dup Dumitriu 1999)


A- cementul acoper smalul;
B- smalul vine n contact cu cementul;
C- smalul nu ntlnete cementul.
S-smal;
D-dentin;
C-cement.
Rezistena cementului n raport cu cea a smalului este mai sczut i tot aici, la
nivelul coletului, pe o suprafa specific rugoas, cu prezena canaliculelor dentinare, apare o
zon ideal pentru fixarea i nmulirea microorganismelor, ceea ce duce la apariia inflamaiei
gingivale, cu creterea lichidului cervicular ce asigur un mediu prielnic de nutriie.
Prismele de smal fragile de la nivelul coletului dentar, datorit faptului c dintele
este expus unor permanente deformri (flexiuni) ce atenueaz presiunile determinate de
masticaie, vor suferi un proces de desprindere sau fracturare la nivelul jonciunii smal/cement.
Smalul desprins duce la denudarea dentinei, cu expunerea canaliculelor dentinare i aceast
zon este astfel predispus la formarea defectelor (Schwartz 1996)(55).

28

Fig.1.9 - Fenomenul de abfracie dentar, cu iniierea


leziunii cervicale. (dup Schwartz 1996)
Sub influena periajului dentar colagenul dentinar e ndeprtat deci, nu mai e
posibil remineralizarea smalului prin sistemele tampon ale salivei. Acest fenomen este
cunoscut sub numele de abfracie care include ideea de stres la nivelul cervical al coroanei,
mecanismul n sine fiind determinat de flectarea dintelui la nivel cervical cel mai frecvent spre
vestibular, datorit forelor ocluzale (fig.1.9).
La nivelul jonciunii smal/cement, ultimul rnd de prisme de smal se fisureaz i
apoi se desprind i prin repetare, spaiul iniial se va mri. Lacunele cuneiforme astfel obinute
dezvolt propria lor microecologie.
Trauma ocluzal n sine nu d nici ea o explicaie suficient apariiei lacunei
cuneiforme deoarece, muli dini ce prezint semne ale unei ocluzii traumatizante nu prezint
lacune cuneiforme (Lee i Eakle 1996).
Stresul ocluzal, care se descompune n forele sale componente, a condus la ideea
rezistenei la ntindere ca etiologie primar a acestei leziuni. Conform acestei teorii, forele
laterale, dezvoltate n timpul masticaiei sau a bruxismului duc la flectarea dintelui i tensiunile
rezultate, acumulate la nivelul zonei cervicale, distrug legturile chimice ale structurii cristaline
din smal i dentin aprnd microfisuri. Structurile dentare afectate se pierd sub influena unor
factori secundari precum abraziunea, eroziunea chimic, forfecarea i compresiunea. Aceast
teorie explic o serie de elemente precum:
- morfologia caracteristic leziunii cuneiforme;
- localizarea sa;
- este n conformitate cu principiile de baz ale mecanicii;
- ofer o explicie raional apariiei acestor leziuni.
Sarcinile aplicate asupra dinilor n timpul masticaiei au dou faze:
- prima faz, cu interpunerea alimentelor ntre dini, ceea ce ajut la distribuirea
forelor pe suprafaa ocluzal a dinilor i micoreaz astfel concentraia de fore defavorabile;
- faza a doua, n care dinii vin n contact dento-dentar, ce se concretizeaz ntr-un
stres de intensitate patologic, determinnd faete de abraziune, morfologia leziunii i incidena
leziunii cuneiforme la bruxomani.
Masticaia genereaz vectori de fore ce pot fi descompuse n fore axiale i nonaxiale. Forele axiale de compresiune se distribuie prin smal i dinte la parodoniu, aprnd o
for de compresiune concentrat la jonciunea smal/cement unde vom avea:
- tensiune de compresiune la smalul cervical;
- tensiune de alungire n dentin.

29

Acest lucru (Goel) ar putea duce la separarea smalului de dentin n fraciuni mici,
determinnd leziuni cevicale. Acestea ar presupune ns apariia leziunilor nu numai pe faa
vestibular a dinilor ci i pe faa oral, proximal, ceea ce nu corespunde realitii clinice, cu
att mai mult cu ct leziunile sunt uneori numai n smalul cervical sau n dentin, la distan de
jonciunea smal/cement.
Cercetrile ulterioare au dus la ideea c aceast explicaie, conform creia,
comprimarea axial a dintelui a determinat un stres patologic concentrat n regiunea cervical,
rmne un mare semn de intrebare.
Aciunea forelor non-axiale se bazeaz pe principiul prghiilor, conform cruia,
forele se concentreaz n apropierea sau la nivelul punctului de sprijin. Cnd asupra unui dinte
acioneaz o for non-axial, aceasta se comport ca o prghie cu punctul de sprijin n zona
cervical. Orice tip de fore de comprimare, alungire, forfecare, de mrime suficient poate
afecta structura dentar n aceast zon n care se concentreaz tensiunile.
Structurile dure dentare, respectiv smalul, are rezisten mai mare la compresiune
dect la alungire, dintele prin implantarea sa fiind adaptat pentru a suporta compresiunea i de a
disipa forele compresive n timpul friciunii. Aceasta duce la concluzia c, structura dentar e
probabil afectat cnd e supus unor tensiuni de alungire ce sunt generate de forele laterale ce
acioneaz asupra dintelui i aceste tensiuni de alungire nu au tendina de disipare, ci de
concentrare n zona cervical a dintelui. Intensitatea tensiunilor de alungire n zona cervical a
dinilor depinde de - mrimea i direcia forelor;
- distana ntre punctul de aplicare al forei i punctul de sprijin.
Majoritatea concluziilor cu privire la modul de aciune al tensiunilor de compresiune
i alungire provin din experiene fcute <in vitro>, acestea ns, nu permit reproducerea
condiiilor complexe din cavitatea bucal, de aceea i rezultatele nu pot fi considerate absolut
exacte.
Corelaia ntre malocluzie, bruxism, leziuni cervicale a fost observat de clinicieni
cu multe decenii n urm. Sub influena tensiunilor ocluzale studiile stereomicroscopice au pus n
eviden cu claritate fracturarea cristalelor de hidroxiapatit ale smalului. De asemenea,
microscopia electronic a evideniat fisurile induse de stres la nivelul smalului cervical pe care
ulterior, factorii secundari vor favoriza distrucia smalului cu evoluie n dentin. Pe msur ce
leziunile avanseaz, se pierde suportul structural i astfel dintele devine mai susceptibil s fie
afectat de forele de alungire i ritmul de avansare al leziunii va crete.
La nivelul coletului dentar, placa bacterian ntreinut de alimentaia bogat n
glucide, aciditatea salivar crescut prin consum de lichide acide, pot duce la apariia leziunilor
erozive, deci aici pot coexista leziuni combinate eroziv-abrazive. Acestea au i componenta
chimic de solubilizare a substanei dure dentare dar i componenta mecanic determinat de
periajul dentar.
Clinic
Leziunile cuneiforme sunt afeciuni ctigate care se manifest printr-o distrugere
lent, progresiv a esuturilor dure dentare. Au fost descrise n anul 1894 de ctre Zsigmond ca
defecte angulare, specifice suprafeelor vestibulare ale dinilor incisivi i canini dar ele pot
aprea i la nivelul dinilor premolari i molari. Afecteaz mai rar toi dinii, de obicei sunt
localizate frontal, pe ambele arcade sau doar pe o singur hemiarcad i uneori pot aprea izolat,
pe un singur dinte. Cnd sunt mai multe, acestea pot avea grade diferite de evoluie. Apar la
nivelul coletului dentar la ambele sexe. Numrul pacienilor care prezint lacune cuneiforme
crete cu vrsta i sunt mai frecvente la pacienii cu o igien oral bun, cu dini sntoi i
relativ bine implantai.
Macroscopic leziunile cuneiforme au forma unor fracturi triunghiulare, cu vrful
orientat spre interiorul dintelui, spre axul su longitudinal, ntinse n sens mezio-distal,
transversale pe axul coroanei dentare i sunt mai mult adnci dect largi, cu aspect de pan. Baza

30

virtual a leziunii este spre cavitatea oral, unghiurile sunt ascuite, marginile tioase, fundul
neted i bine calcificat, suprafaa neted, dur, lucioas. Axul mare al lacunei cuneiforme e
perpendicular pe axul dintelui (fig.1.10).
Profunzimea lacunelor cuneiforme e variabil i ele pot evolua progresiv spre spaiul
endodontic determinnd formarea de dentin de reacie i, n acelai timp, induc leziuni
degenerative la nivelul esutului conjunctiv pulpar.

C
Fig.1.10 - A i B - Aspecte clinice ale lacunei cuneiforme.
- C Reprezentarea grafic a unei lacune cuneiforme.
Uneori, cnd procesul distructiv e rapid, poate aprea durerea dentinar care poate
duce la apariia complicaiilor inflamatorii pulpare sau prin evoluie poate s determine chiar
deschiderea camerei pulpare, pulpa dentar descoperit prezentnd aspect de pulpit cronic
datorit leziunilor degenerative prezente.
n anumite cazuri, sub sarcini ocluzale mari i datorit evoluiei leziunii, dintele se
poate fractura, caz destul de frecvent la nivelul dinilor frontali inferiori i restul radicular
rezultat poate fi vital, punnd problema unui tratament endodontic corect.
Pe aceste defecte se pot grefa procese carioase, zona devenind retentiv, cu
acumulare de plac bacterian i realizarea unui Ph acid.
Leziunile discoidale (lenticulare)
La nivelul coletului dentar, ca urmare a abraziunii determinate de periajul individual
intempestiv, pot s apar leziuni cervicale cu un aspect diferit de cele descrise drept lacune
31

cuneiforme. Leziunile de la nivelul coletului dentar datorate abraziunii prin periaj pot constitui
factor primar pentru apariia de procese carioase, eroziuni acide i, n anumite condiii, pot fi
factor secundar important n avansarea leziunilor cervicale induse de stres. Aceste leziuni sunt
cunoscute sub denumirea de leziuni discoide sau lenticulare, iar diagnosticul lor se poate pune
pe urmtoarele elemente (fig.1.11):
- antecedente de periaj dentar incorect;
- localizarea lor mai mult supragingival, n zone accesibile periajului dentar;
- iritaia i retracia gingival care sunt, de regul, prezente;
- morfologia lor diferit, ele fiind leziuni mai mult ntinse n suprafa dect n
profunzime, putndu-se extinde i radicular cnd rdcina este denudat;
- aspectul neted, lustruit al leziunii care nu mai mbrac aspectul de pan
caracteristic lacunei cuneiforme.

Fig.1.11- Aspectul clinic al unei leziuni lenticulare


avansate
Este foarte important ca diagnosticul de lacun cuneiform sau de leziune lenticular
(discoidal) s fie pus precoce i tratamentul instituit imediat. Un diagnostic corect presupune o
anamnez corect, bine condus i un examen clinic riguros, fcut n condiii de luminozitate
bun, pe dinii curai, uscai, cu evidenierea elementelor ce ar putea constitui factori etiologici ai
leziunii i uneori este necesar o imagine fotografic a dintelui i modele de studiu care s
permit o analiz corect, cu evidenierea unor elemente eseniale cum ar fi:
- existena forelor ocluzale laterale n timpul procesului de masticaie,
- prezena faetelor de abraziune,
- forma caracteristic angular, n pan, a leziunii cuneiforme sau cea de leziune lenticular,
- localizarea subgingival a unei pri sau a ntregii leziuni,
- pierderea ghidajului anterior i orientarea axului longitudinal al dinilor n funcie de
forele de ocluzie,
- ntinderea pierderii de substan dentar n suprafa i profunzime.
Leziunile iniiale trebuie monitorizate i de asemenea, rezultatele n timp ale
metodelor terapeutice aplicate.
Diagnosticul diferenial include:
- eroziunea acid la care anamneza va pune n eviden etiologia caracteristic
acestor leziuni,
- cariile cervicale la care avem elementele caracteristice acesteia; prezena dentinei alterate, modificare de culoare, un alt aspect al leziunii.

32

De importan major este diagnosticul diferenial ntre cele dou tipuri de leziuni
(lenticular sau cuneiform) i care se face pe urmtoarele elemente:
- abraziunea determinat de periaj are o form lenticular, cu localizare
supragingival, cu iritaie i retracie gingival, iar leziunea este mai rotund,
mai superficial; n plus, lipsesc forele laterale ocluzale distructive;
- lacunele cuneiforme au o form angular, sunt mai mult adnci dect largi, au
margini mai nete i apar cu predominen pe dini anteriori sntoi, cu o
implantare relativ bun.
Capacitatea de a diferenia leziunile produse de abraziune de leziunile cervicale
induse de stres are o importan major asupra succesului trapeutic deoarece, spre deosebire de
leziunile lenticulare, care nu sunt supuse unor fore ce ar putea deteriora restauraia, leziunile
cuneiforme trebuie tratate innd cont de forele ocluzale care acioneaz n producerea lor, altfel
acestea vor aciona distructiv asupra restauraiei.
1.3.1.2.1.3 Eroziunea dentar
Eroziunea dentar reprezint o pierdere superficial de substan dur dentar
datorat unui proces chimic care nu implic flora microbian. La originea acestei leziuni st
aciunea dizolvant a unor substane chimice acide care confer smalului o rezisten mai mic
la uzura prin frecare.
Leziuni erozive sunt ntlnite cu o frecven mai mare la pacienii aduli, de vrste
ntre 30-40 de ani, dar ele pot s apar i la vrste mai tinere, ntre 18-20 de ani.
Dup originea factorului cauzal, eroziunile dentare pot fi produse de:
- factori extrinseci;
- factori intrinseci;
- eroziunea idiopatic esenial, la care agentul cauzal rmne necunoscut.
Eroziunile extrinseci, externe, pot fi determinate de factori chimici acizi ce pot s
provin din: - aport alimentar;
- utilizarea unor substane medicamentoase (iatrogene).
Eroziunile pot fi generalizate pe toat suprafaa coroanei dentare care i pierde
conturul i apare lucioas, neted, fr margini de smal ascuite i sunt ntinse n suprafa mai
mult dect n profunzime. Suprafaa smalului poate deveni concav pn la expunerea dentinei
i acest lucru determin accelerarea reducerii de esut dentar datorat duritii mai sczute a
dentinei.
Peste leziunile erozive se pot suprapune leziuni abrazive sau de atriie, eroziunea i
atriia fiind factori primari pe cnd abraziunea este un factor suprapus.
Eroziunea se va exacerba dac pacientul se periaz pe dini atta timp ct acidul se
afl prezent n mediul bucal, periajul ndeprtnd matricea organic a dentinei expuse i
remineralizarea nu se mai poate produce. Dac periajul are loc la 2-3 ore de la atacul acid, atunci
remineralizarea e posibil prin ionii de calciu i fosfai salivari. Corect ar fi ca periajul s fie
executat anterior utilizrii factorilor acidifiani i dup consumul acestora s se efectueze o
cltire cu ape de gur cu fluor (degusttorii de vin, de exemplu).
Eroziunile extrinseci
Eroziunile extrinseci prin aport alimentar
Eroziuni extrinseci prin aport alimentar apar la consumul de:
- alimente acide cum sunt salatele, murturile, ce conin acid acetic;
- buturi acide carbo-gazoase, cu un Ph acid de 2-3,5 (Coca-Cola, Fanta, ape
minerale, vin, etc.) ce conin acid carbonic;

33

alimente sau buturi ce conin acid citric (lmi, portocale, sucuri de citrice,
etc.).
Dup o asemenea diet alimentar timp ndelungat, se constat apariia de leziuni
erozive cu o localizare pe feele vestibulare ale dinilor frontali maxilari i pe marginile incizale
ale dinilor frontali superiori i inferiori.
Consumul de fructe, sucuri acidulate, blocheaz prin acidul citric calciul ionic din
lichidul bucal ceea ce favorizeaz scoaterea calciului din structurile dure dentare iniiind
demineralizarea acestora. Demineralizarea nceteaz cnd clearance-ul acidului citric ajunge s
restabileasc normalitatea.
Eroziunile datorate unor activiti profesionale
Eroziunea de acest gen apare la indivizii care lucreaz n mediu cu acizi industriali
precum acidul clorhidric, formic, azotic, sulfuric, etc., n zone cu aer poluat cu acizi sub form
gazoas, n laboratoare de cercetare n care se utilizeaz reactivi substane acide, etc.
Eroziunea apare n aceste cazuri n primul rnd pe suprafeele dentare expuse n mod
direct mediului extern i anume, pe feele vestibulare ale dinilor maxilari, primul semn de
leziune fiind atacarea feelor vestibulo-incizale ale incisivilor ce vor cpta un aspect mat. Pe
msur ce eroziunea progreseaz, se observ pierderea smalului vestibulo-incizal, suprafaa
smalului capt un aspect lustruit, neted, rotunjit, pierderile de substan fiind extinse la nivelul
smalului mai mult n suprafa dect n profunzime. Forma este uor concav, fr muchii la
nivelul smalului.
Evolutia lor este lent n smal dar cind se ajunge n dentin, evoluia va fi mai
rapid datorit vulnerabilitii mai mari la atacul acid al acesteia.
Efectele nocive ale substanelor acide din mediul de lucru al pacientului asupra
structurilor dure dentare sunt influenate de o serie de factori:
- concentraia acidului n mediul nconjurtor;
- timpul de contact al acidului cu suprafeele dentare;
- gradul de disociere al substanelor acide;
- dimensiunile fantei labiale;
- prezena respiraiei orale;
- capacitatea tampon a salivei.
Eroziunea dentar prin utilizarea unor substae medicamentoase
Eroziunile dentare aprute ca urmare a utilizrii unor substane medicamentoase au
caracter iatrogen. Ele sunt determinate de administrare exagerat de substane medicamentoase
precum vitamina C (acid ascorbic), aspirina efervescent sau tablete mestecabile. Ph-ul acestora
este puternic acid, asemntor Ph-ului sucului gastric.
Aspectul clinic al leziunilor erozive prin consum de medicamente este legat direct de
o serie de factori - durata contactului acidului cu suprafeele dentare;
- aria de contact;
- cantitatea i calitatea sistemelor tampon ale salivei;
- folosirea altor substane acide n alimentaie.
O alt form de eroziune iatrogen este aceea ntlnit la pacienii cu afeciuni
gastrice cu hipoclorhidrie i care iau o medicaie acid (acid clorhidric concentrat) care va
determina eroziuni pe faa oral a dinilor superiori chiar dac este administrat cu paiul.
Eroziunile intrinseci
Eroziunile intrinseci sunt, de regul, rezultatul regurgitrilor coninutului gastric
care poate fi un simptom asociat anorexiei nervoase, herniei hiatale, gastritei acide hipertrofice
34

gigante, asocierea toxic a altor afeciuni care determin vrsturi regulate cum ar fi alcoolismul
cronic, bulimia, anomalii ale tractului digestiv, ulcer peptic, diverticuli esofagieni dar i stri
fiziologice ca, de exemplu, sarcina toxic.
La pacienii cu regurgitri frecvente, dinii prezint un aspect clinic caracterizat prin
afectarea suprafeelor palatinale ale dinilor superiori, mai ales ale dinilor frontali care se afl n
calea coninutului gastric regurgitat, feele ocluzale i vestibulare ale dinilor laterali inferiori, pe
cnd dinii frontali inferiori sunt oarecum protejai de interpoziia limbii. Incisivii superiori
sufer un proces de estompare a tuberculului palatinal, iar cuspizii molarilor i premolarilor
devin rotunjii.
Asocierea anorexiei nervoase cu leziunile smalului sunt cunoscute de peste 100 de
ani, ele apar mai frecvent la femei dect la brbai i mai ales la vrste cuprinse ntre 16-20 de
ani. Cauza principal este probabil dorina tinerelor fete de a avea o siluet supl, motiv pentru
care, dup mesele principale, acestea i provoac senzaia de vom i acest obicei duce n timp
la grave tulburri metabolice.
Eroziunea idiopatic, esenial
Eroziunea idiopatic are cauze neconoscute, se presupune c ea ar fi determinat de
factori precum: - creterea coninutului de acid citric n saliva stimulat;
- creterea coninutului de mucin din saliv, aceasta ngreunnd depunerea de
calciu salivar n scopul reparrii micilor defeciuni ale smalului prin remineralizare;
- la pacienii ce prezint ocluzie traumatic sau parodontopatii i la care se
constat n apropierea suprafeelor cu leziuni erozive prezena unui exudat inflamator al
mucoasei gingivale cu un Ph acid sczut.
S-a observat c un flux salivar sczut exacerbeaz efectul factorilor intrinseci sau
extrinseci ai eroziunii pe cnd, capacitatea tampon a salivei precum i apele de gur fluorurate
reduc efectele nocive ale acestora.
Eccles, n 1974(17) a fcut o sistematizare a formelor clinice ale eroziunilor dentare
dup stadiul lor evolutiv, clasificarea lui avnd rolul unui ghid epidemiologic i ofer medicului
stomatolog posibilitatea unei orientri n ceea ce privete diagnosticul i terapia acestora. n
aceast clasificare, ca de altfel i n clasificrile anterioare este indicat gradul de distrucie
coronar de la superficial la sever i se precizeaz implicarea unor suprafee dentare ale unor
anumii dini.
Aspectul clinic
Stadiile incipiente ale eroziunii rmn de obicei nediagnosticate, ceea ce face ca
instituirea unui tratament precoce s fie ratat. Nu de puine ori pacienii se prezint la medic cu
grade avansate de eroziune pe care, de cele mai multe ori, le pun pe seama abraziunii.
n primul stadiu, semnele clinice sunt, n general, srace i de cele mai multe ori
absente. Medicul stomatolog este cel care, pe baza unui examen clinic minuios i cu cercetarea
atent a integritii suprafeelor dure dentare, poate pune eventual acest diagnostic.
n faze mai avansate, cu implicarea dentinei pe cel puin 1/3 din suprafa, semnul
principal ce l aduce pe pacient la medic este durerea care apare la agenii fizico-chimici i care
poate deveni uneori att de neplcut nct pacientul se abine de la consumul unor alimente
necesare unei diete alimentare normale i se ferete s utilizeze mijloacele de igienzare. Starea
psihic a pacientului poate s se altereze treptat att datorit durerii ct i datorit tulburrilor de
estetic (fig.1.12).
Cnd eroziunile au un caracter generalizat, tabloul clinic este dominat att de
tulburrile fizionomice, care devin evidente, ct i de fenomenele dureroase care se pot complica
n timp cu inflamaii pulpare.

35

Fig 1.12 - Aspectul clinic al eroziunii dentare.


Morfopatologic studiile efectuate cu ajutorul microscopului cu transiluminare au
pus n eviden prezena pe suprafaa smalului erodat a o serie de adncituri n prismele de smal
i dispariia perikymatiilor. Cnd eroziunea este latent microscopic poate aprea o estompare a
modelului hexagonal al prismelor de smal.
Suprafaa eroziunii, care din punct de vedere clinic pare a fi neted, privit la
microscop, prezint destul de multe neregulariti.
La nivelul canaliculelor dentinare i n substana intercanalicular, au fost observate
cristale cu aspect patologic.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv al leziunilor erozive se face pe baza urmtoarelor elemente:
- anamneza atent, cu evidenierea factorilor cauzali ai eroziunii prezeni fie n dieta
alimentar, n mediul unde pacientul i desfoar activitatea, prezena regurgitaiilor acide, a
unei medicaii cu substane acide, etc.;
- prezena unor suprafee uzate, fr limite nete;
- existena sensibilitii dureroase la nivel cervical, datorat expunerii canaliculelor
dentinare direct n mediul bucal, prin procesul de demineralizare al dentinei.
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu:
- leziunile abrazive la care, un examen clinic atent va evidenia prezena factorilor
cauzali specifici;
- lacunele cuneiforme al cror aspect angular specific ne va permite un diagnostic
corect;
- procesele carioase cu localizare la coletul dentar care sunt caracterizate de prezena
dentinei alterate, a modificrilor de culoare.
1.3.1.2.2 Principiile de tratament ale leziunilor necarioase
Un plan de tratament corect al leziunii de uzur dentar se face dup un diagnostic
corect al leziunii care presupune un examen clinic atent i competent, cu aprecierea gradului de
uzur a esuturilor dure dentare deoarece nu toate leziunile, indiferent de gradul lor de evoluie,
necesit un tratament imediat. Este necesar monitorizarea leziunilor iniiale scop pentru care se
efectueaz modele de studiu, fotografii care s permit aprecierea evoluiei procesului de uzur
n timp i momentul optim al unei eventuale intervenii terapeutice.
Intervenia terapeutic presupune:
- existena unor tulburri ale funciei fizionomice;
- prezena sensibilitii dentinare;
- deschiderea camerei pulpare ca urmare a evoluiei uzurii dentare;

36

- apariia pericolului de fractur a dinilor ca urmare a slbirii rezistenei structurilor


dure dentare;
- apariia complicaiilor inflamatorii pulpare;
- uzura accentuat, cu modificarea contactului funcional normal precum i apariia
disfunciilor articulaiei temporo-mandibulare;
- reducerea dentar progresiv ocluzo/gingival sau ocluzo/incizal.
O intervenie terapeutic corect trebuie s aib n vedere identificarea i
ndeprtarea factorilor etiologici n funcie de situaia clinic. Atunci cnd este cazul se cere
modificarea dietei alimentare a pacientului i nlturarea factorilor cauzatori ai eroziuni, se vor
da indicaii clare i precise privitoare la modul de efectuare al unui periaj dentar corect i de
alegere corect a pastelor de dini i a periuei dentare, se va indica tratamentul afeciunilor
generale, cnd este cazul.
Tratamentul propriu-zis presupune restaurarea morfologiei normale a dintelui uzat
scop n care se vor utiliza restaurri directe cu materiale compozite, compomeri, cimenturi cu
ionomeri de sticl, restaurri indirecte cu materiale compozite sau ceramice, faetri directe din
materiale compozite sau faetri indirecte ceramice, coroane de acoperire pariale sau totale.
n tratamentul lacunelor cuneiforme sau a uzurii dentare datorate abraziunii
patologice, medicul trebuie s in seama de faptul c dintele nu este o unitate static, el este
supus deformrilor sub influena unor sarcini ocluzale, iar materialele de restaurare fie ele i
adezive, sunt supuse i ele acelorai fore care le pot disloca. Un agent adeziv puternic trebuie
nsoit de un grad de deformabilitate corespunztor stresului la care va fi supus. Este clar astzi
c nelegerea ocluziei funcionale este foarte important n tehnicile restaurative, chiar i a celor
care folosesc adeziunea chimic. Cnd forele ocluzale non-axiale nu pot fi reduse sau eliminate
restauraiile trebuie mbuntite cu mijloace de retenie mecanic ce pot asigura succesul pe
termen lung.
1.3.1.3 Leziunile traumatice ale dinilor
Leziunile traumatice dentare reprezint n odontoterapia restauratoare una din
cauzele care produc modificri ale morfologiei coronare prin pierdere de substan dur dentar
de etiologie noncarioas.
Spre deosebire de uzura dentar care se instaleaz lent, n timp, permind apariia
unor reacii pulpare de adaptare funcional, leziunile traumatice sunt determinate n principal de
accidente acute i nu de puine ori ele sunt nsoite i de alte leziuni mult mai grave precum cele
radiculare, parodontale, alveolare, ale prilor moi, i care cer de cele mai multe ori un tratament
de urgen i abia n timpul urmtor vizeaz refacerea coronar a dintelui afectat.
Clasificarea traumatismelor dentare se poate face n funcie de o multitudine de
factori precum: - factorul etiologic;
- aspectele clinice;
- aspectele morfologice;
- posibilitile terapeutice, etc.
Organizaia Mondial a Sntii a propus o clasificare care a fost acceptat i
folosit n multe din colile de stomatologie din diverse state ale lumii. Aceast clasificare ine
seama de aspectul clinic i terapeutic al leziunii i cuprinde urmtoarele categorii:
- leziuni dentare;
- leziuni ale esutului parodontal;
- leziuni ale suportului osos;
- leziuni ale gingiei i mucoasei bucale.
Clasificarea este valabil i la dentiia temporar i la cea permanent.

37

n odontoterapia restauratoare a dinilor vitali intereseaz n mod direct fracturile


dentare coronare nepenetrante simple, sub diferitele lor forme clinice (fisuri, fracturi ale
smalului, fracturi ale smalului i dentinei).
Dup Baghdadiz (2000)(4), fracturile coronare reprezint cam 26-92% din
traumatismele dinilor permaneni, dinii maxilari sunt mai afectai dect cei mandibulari (89%
respectiv 11%), iar dintele cel mai interesat este incisivul central superior (75%). n legtur cu
fractura incisivului central superior, acelai autor subliniaz c frecvena cea mai mare o are
fractura unghiului incizal mezial urmat de fractura n 1/3 incizal i n 1/3 medie sau fractura
ntregii poriuni coronare; de asemenea, subliniaz c cele mai multe fracturi sunt unice.
1.3.1.3.1 Fisura coronar
Fisura coronar este o leziune caracterizat prin ntreruperea continuitii smalului
dar fr pierdere de substan amelar. Ea se ntlnete destul de frecvent i este uneori greu de
diagnosticat i de tratat.
Aspect clinic
Fisura coronar este o leziune traumatic ce se prezint, din punct de vedere clinic,
sub forma unor linii n smal, care pot ajunge pn la jonciunea amelo-dentinar sau se pot
extinde spre pulpa dentar.
Simptomatologia clinic este destul de srac, uneori pacienii pot s acuze o uoar
sensibilitate la rece sau dulce i mai frecvent durere la presiune sau la masticaie. Dac fisura
este profund, simptomatologia dureroas se poate accentua i n timp poate deveni ireversibil,
alteori dimpotriv, durerile dispar dup un anumit timp prin apariia mortificrii pulpare.
Uneori, chiar unui examen clinic minuios i poate scpa o asemenea leziune fisural
a smalului. De aceea, atunci cnd exist suspiciunea unei asemenea leziuni, se va recurge la
mijloace suplimentare de examinare precum transiluminarea cu fibre optice (Andreasen 1993)(2)
sau utilizarea unor substane colorante (albastru de metilen), metode ce pot duce n final la un
diagnostic corect al fisurii. Atunci cnd nici aceste metode complementare nu sunt suficiente,
pentru certitudinea diagnosticului se poate recurge la utilizarea unor obiecte pe care pacientul
este pus s mute, dup ce acestea au fost plasate acolo unde exist suspiciunea unui dinte
afectat. Apariia durerii acute la ndeprtarea obiectului interpus imediat dup ncetarea strngerii
dinilor ajut la identificarea dintelui afectat. Pentru efectuarea acestui test se poate folosi un disc
de cauciuc, un beior de lemn sau un rulou de vat foarte dens.
Tratament
Tratamentul fisurilor de smal lipsite de complicaii const n expectativ,
monitorizare clinic i radiologic, aplicaii topice de preparate fluorurate sau
utilizarea unor paste de dini desensibilizante, acolo unde e cazul. Tratamentul
trebuie s mpiedice aciunea stimulilor externi (fizici, chimici, biologici) asupra
pulpei dentare pentru a preveni afectarea acesteia.
Uneori, din aceste considerente, n perspectiva prevenirii posibilelor complicaii
pulpare, se pot utiliza glassionomeri sau compomeri pentru nchiderea fisurilor,
alteori se pot realiza faetri directe/indirecte din rini compozite sau indirecte din
ceramic, i destul de rar se recurge la utilizarea unor incrustaii tip onlay sau chiar
aplicarea unei coroane de acoperire.
Dac apar complicaii pulpare se va recurge la tratament endodontic.

38

1.3.1.3.2 Fractura coronar simpl de smal


Aspect clinic
Fractura coronar simpl de smal reprezint acea leziune traumatic n care
pierderea de substan dur este limitat n general la smal sau include cel mult, o mic poriune
de dentin, aceasta ca o consecin a fracturii smalului de-a lungul jonciunii smal-dentin sau
datorit cuprinderii dentinei n linia de fractur.
De obicei este afectat unghiul mezial al marginii incizale i n proporie mai mic
treimea mijlocie, n aceast situaie fractura afectnd mai mult partea oral. De regul fractura
este localizat la nivelul unuia sau mai multor dini frontali, de cele mai multe ori ai maxilarului.
Ea poate provoca leziuni pe mucoasa oral datorit marginilor tioase i un discomfort estetic
mai mult sau mai puin important.
Tratament
Tratamentul fracturii smalului const n netezirea marginilor ascuite, neregulate cu
ajutorul unei pietre diamantate. n funcie de gradul de distrucie i de modificarea
aspectului fizionomic, uneori tratamentul const n restaurarea formei iniiale a dintelui cu sisteme adezive.
n toate situaiile clinice, indiferent de mrimea zonei fracturate, dintele trebuie s
fie urmrit n timp, deoarece, chiar n condiiile unui traumatism aparent minor, cu
lips minim de substan dur dentar, pot s apar complicaii pulpare sau
parodontale (fig.1.13 A,B)

Fig.1.13 - Fractur coronar de smal cu modificarea culorii lui 11;


A- Aspect clinic; B- Aspect radiologic (parodontit apical cronic).
1.3.1.3.3 Fractura coronar simpl de smal i de dentin
Aspect clinic
n cazul fracturilor coronare nepenetrante, simple, cu interesarea smalului i
dentinei, aspectul clinic este variat n funcie de traseul liniei de fractur, de gradul de
pierdere al substanei dure, de asocierea leziunilor prilor moi din vecinatate. Traseul liniei
de fractur poate fi oblic, orizontal, uneori chiar cu o component vertical, ducnd la
detaarea unei zone de structur dur dentar variabil ca ntindere (fig.1.14, 1.15).

39

Fig.1.14 - Fractur coronar simpl de smal i de dentin


cu linie oblic de fractur.

Fig.1.15 - Fractur coronar simpl de smal i de dentin


cu linie orizontal de fractur.
n funcie de gradul de expunere al dentinei, acest tip de leziune traumatic
genereaz simptomatologie subiectiv cu grade diferite de intensitate, n special dureri
provocate de ageni termici i de presiunea exercitat pe dintele n cauz. n acelai timp,
pacientul prezint i disfuncie fizionomic.
Tratament
Tratamentul fracturilor coronare simple de smal i de dentin urmrete n primul
rnd protejarea plgii dentinare cu materiale pe baz de hidroxid de calciu, care au
avantajul c determin o reacie de aprare a pulpei dentare prin formarea unei bariere protectoare de dentin de reacie, dup care, se recurge la restaurarea coroanei
dentare cu materiale compozite sau compomeri, uneori utilizndu-se mijloace suplimentare de retenie. n unele cazuri, se poate recurge la o faetare direct sau indi rect din material compozit sau indirect din ceramic i mai rar la incrustaie, coroan mixt sau coroan ceramic (Cvek 1994)(12).
n situaia n care este detaat numai o mic parte de smal i de dentin, se poate
reface distrucia direct, cu sisteme adezive.

40

1.3.2 Anomalii dentare de dezvoltare


Unele forme ale anomaliilor dentare de dezvoltare pot constitui cauze ale pierderilor
de substan dur dentar de alt natur dect cea carioas.
Cunoscute n literatura romn de specialitate sub denumirea de distrofii dentare,
anomaliile dentare de dezvoltare reprezint defecte ale esuturilor dure aprute n urma aciunii
unor factori perturbatori n perioada de odontogenez (WHO, 1987).
Factorii etiologici implicai n producerea anomaliilor dentare de dezvoltare pot fi
grupai n: - factori genetici ;
- factori de mediu.
Aciunea acestor factori poate intercepta oricare dintre stadiile prin care trece dintele
n cursul formrii sale.
n funcie de momentul n care acioneaz, factorul perturbator poate intercepta unul
sau mai multe dintre urmtoarele stadii:
stadiul formrii lamei dentare i/sau al formrii mugurilor dentari;
stadiul de histodifereniere;
stadiul de morfodifereniere;
stadiul de apoziie a matricilor organice i/sau de mineralizare a acestora;
stadiul de erupie.
Ca urmare, apar diferite tipuri de anomalii dentare, cu variate manifestri clinice, n
direct dependen de stadiul formator perturbat.
1.3.2.1 Clasificare
n funcie de etapa formativ interceptat de aciunea factorului etiologic, anomaliile
de dezvoltare sunt grupate de Bhaskar (1977)(7) n urmtoarele categorii:
perturbri n timpul iniierii germenilor dentari;
perturbri n timpul morfodiferenierii germenilor dentari;
perturbri n timpul apoziiei esuturilor dure dentare;
perturbri n timpul calcificrii esuturilor dure dentare;
perturbri n timpul erupiei dentare.
O clasificare frecvent utilizat n descrierea anomaliilor de dezvoltare dentar este
clasificarea lui Stewart i Prescott, citat de Dummett (1994)(16). Aceast clasificare are avantajul
c permite efectuarea unei asocieri ntre tipul de anomalie i faza formatoare n care ea i are
originea.
Dup Stewart i Prescot anomaliile dentare de dezvoltare se mpart n urmtoarele
categorii:
anomalii de numr,
anomalii de dimensiune,
anomalii de form,
anomalii de structur,
anomalii de culoare.
Principalele anomalii dentare de dezvoltare i diferitele lor manifestri clinice,
conform clasificrii lui Stewart i Prescot, sunt redate n tabelul 1.1.

41

TABEL 1.1

Principalele anomalii dentare de dezvoltare

ANOMALIA

MANIFESTARE CLINIC
Anodonie:- total
- parial:- ntins
- redus
Dini supranumerari

Anomalii de numr

Microdonie:- generalizat
- localizat

Anomalii de dimensiune

Macrodonie:- generalizat
- localizat
Dintele germinat (geminarea)
Dini fuzionai
Dilacerarea
Dintele invaginat (dens in dente)
Dintele evaginat ( dens evaginatus)
Talon cusp
Taurodonia
Chinodonia

Anomalii de form

Interesarea smalului:-hipoplazie de smal:


- de cauz general
- de cauz local
-hipocalcificare
(hipomineralizare)
-amelogenez imperfect
Interesarea dentinei:-dentinogenez imperfect
-displazia dentinar
-rahitism hipofosfatemic
rezistent la vitamina D

Anomalii de structur

Interesarea cementului:-hipofosfatazie
-displazie cleido-cranian
- epidermoliz buloas
distrofic
Interesarea tuturor structurilor dure:
-odontodisplazie regional
Coloraii intrinseci

Anomalii de culoare
42

Anomaliile dentare de dezvoltare menionate mai sus se pot ntlni ca atare, izolate
sau grupate, nmnunchind mai multe forme de anomalii, rezultnd adevrate anomalii (distrofii)
dentare complexe. Asemenea distrofii dentare complexe se pot ntlni la nivelul incisivilor
permaneni i/ sau la nivelul molarilor de ase ani. Anomaliile de form, de dimensiune, de
structur i de orientare a axelor dentare (anomalii de implantare ), ntlnite la nivelul incisivilor
sunt descrise sub denumirea de sindrom dentar Hutchinson (Zarnea 1993)(65), iar anomaliile de
form i de structur de la nivelul molarilor sub denumirea de molari n form de
dud(mulberry molars) [Bhaskar 1977(7);Rapp si Winter 1979(48);Giunta 1984(26)].
Unele anomalii dentare de dezvoltare sunt evidente n momentul apariiei dintelui n
cavitatea bucal, alte forme pot deveni evidente dup o perioad de timp de la erupie. n primul
caz, conform clasificrii lui Magitot (citat de Zarnea)(65) este vorba despre distrofii cicatriciale
sau stabile, care, n general, nu au tendin la evoluie. n al doilea caz este vorba despre distrofii
active sau evolutive a cror evoluie progresiv duce, de cele mai multe ori, la distrucii masive,
greu de rezolvat.

Fig.1.16 Dentinogenez imperfect.


n categoria distrofiilor cicatriciale sunt incluse anomaliile de numr, de form, de
dimensiune, precum i unele anomalii de structur, de regul acelea aprute ca urmare a aciunii
unor factori de mediu. n categoria distrofiilor active sunt cuprinse o serie de anomalii dentare de
structur, n general cele de cauz genetic sau cele idiopatice. Anomaliile de culoare, dei
prezente n momentul erupiei, au un caracter evolutiv, prin schimbarea nuanei coloristice sub
diferitele influene ale factorilor de mediu.
1.3.2.2 Anomalii dentare de dezvoltare care beneficiaz de
odontoterapie restauratoare
Dei majoritatea anomaliilor dentare de dezvoltare presupun modificri fizionomice,
doar cteva dintre ele pot fi tratate prin metode specifice odontoterapiei restauratoare. ntre
formele care beneficiaz de aceste metode specifice se pot enumera anumite anomalii de form i
de dimensiune, unele anomalii de structur i unele forme clinice de coloraii intrinseci.
Deoarece anumite forme de defecte de structur ale smalului pot beneficia din plin
de odontoterapie restauratoare, se vor dezvolta ceva mai pe larg aspectele clinice i posibilitile

43

de tratament ale acestora urmnd ca metodele de tratament aplicate n unele anomalii de form,
de dimensiune i de culoare s fie tratate pe larg n capitole speciale.
1.3.2.2.1 Anomaliile de structur ale smalului
Anomaliile de structur sunt leziuni ale esuturilor dure dentare care apar n urma
aciunii unor factori perturbatori n perioada de formare a matricilor organice i/sau de
mineralizare a acestora, iar n unele cazuri, n faza de histodifereniere a celulelor formatoare.
Aceste faze pot fi interceptate de intervenia unor factori de mediu sau a unor factori ereditari
[Bhaskar(7), Noren i colab.(40), Regezi i colab.(49), Schaffer i colab.(53), Spouge(58),
Zarnea(65)].
Anomaliile de structur prezint diferite aspecte clinice n raport cu structura dur
interesat i cu faza formativ interceptat.
Ameloblastele, celulele nalt specializate, rspunztoare de producerea smalului
dentar sunt foarte vulnerabile la aciunea diferiilor factori perturbatori. Din acest motiv,
defectele de structur ale smalului sunt mai frecvente dect defectele celorlalte structuri dure
dentare.
n literatura de specialitate, defectele smalului sunt ntlnite sub diferite denumiri:
hipoplazii, hipomineralizri, hipomaturri, displazii, denumiri care vor s sugereze faza din
formarea smalului interesat i aspectul morfologic al leziunii.
n raport cu factorul etiologic implicat, defectele de structur ale smalului se mpart
n dou categorii. n prima categorie sunt incluse hipoplaziile de smal rezultate n urma aciunii
factorilor de mediu care pot interveni fie pe cale general, fie pe cale local. Aceste defecte se
ncadreaz n grupa leziunilor neevolutive. n categoria a doua sunt cuprinse defectele de
structur de cauz ereditar, numite amelogeneze imperfecte. Ele au caracter evolutiv, cu
consecine greu de rezolvat de cele mai multe ori (Luca 1995)(33).
Considerate n ansamblu, defectele de structur ale smalului pot varia ca aspect
clinic de la leziuni minore, localizate, neevolutive, cu consecine minime, pn la leziuni
generalizate, ale ntregului sistem dentar, evolutive, cu afectarea grav a funcionalitii
aparatului dento-maxilar. Ca urmare i obiectivele i modalitile de tratament vor fi diferite.
n general, prin tratament se urmrete refacerea propriu-zis a defectului avnd ca
scop corectarea funciilor afectate i prevenirea complicaiilor. n consecin, trebuie alese
modalitile de refacere, tehnicile i materialele cele mai potrivite cu forma clinic de
mbolnvire i cu gradul de dezvoltare dentar.
n stabilirea conduitei terapeutice se are n vedere topografia leziunii distrofice,
ntinderea ei n suprafa i profunzime, dac are sau nu caracter evolutiv, dac constituie factor
de risc pentru apariia unor complicaii imediate sau tardive.
Vrsta dentar, tipul relaiilor ocluzale pot restrnge gama de posibiliti terapeutice,
uneori orientnd ctre un tratament provizoriu, de etap; aceasta, mai ales la copil, n perioada
dentiiei mixte.
Atitudinea n defectele de structur datorit aciunii factorilor de mediu
Sub aciunea pe cale general a factorilor de mediu apar, de regul, hipoplazii de
smal descrise sub denumirea de hipoplazii cronologice. Ele se manifest clinic prin existena
unor zone n care grosimea smalului este mai redus, ceea ce duce la modificarea conturului
coronar. Leziunile hipoplazice rezultate au forma unor anuri sau a unor geode, dispuse paralel
cu marginea incizal sau cu suprafaa ocluzal, conform tiparului de formare a smalului.
Leziunile au un caracter simetric, fiind localizate pe acele grupe dentare al cror proces de
formare al matricilor organice ale smalului a fost interceptat i perturbat de aciunea factorului
etiologic (localizarea pe dini simetrici, omologi)(fig.1.17,1.18).

44

Fig.1.17 A- Hipoplazie de smal de cauz general localizat


la dinii frontali.
B- Acelai caz, imagine n oglind a arcadei superioare.

Fig.1.18 Hipoplazie de smal de cauz general


localizat la nivelul premolarilor i a molarului de 12 ani
la care s-a grefat ulterior un proces carios.
n funcie de topografie i de profunzime, leziunile hipoplazice determin uneori
numai modificri fizionomice, alteori i modificri ale funciei masticatorii, asociate sau nu cu
sensibilitate la diferiii excitani.
n consecin, prin tratament se urmrete corectarea acestor modificri. Astfel, n
cazul hipoplaziilor sub form de defecte dispuse paralel cu marginea liber a dinilor
frontali se face refacerea acestora cu materiale compozite aplicate prin tehnica demineralizrii
acide, dup un prealabil periaj profesional cu paste abrazive fr coninut de fluor, pentru
ndeprtarea eventualelor coloraii extrinseci [Andlaw i Rock(1), Cocrl(11), Luca(33), Noren
i colab.(40), Snawder(57)].
Cnd leziunile sunt superficiale i fr grefare de proces carios, materialul compozit
se aplic direct, conform tehnicii de lucru cu materialul respectiv. Cnd s-a grefat un proces
carios, compozitul se aplic dup ndeprtarea dentinei alterate i asigurarea unei protecii
pulpare adecvate situaiei clinice.

45

Uneori, pe terenul unor hipoplazii de smal, i posibil favorizat de acesta, se produc


fracturi coronare care la rndul lor se pot complica. n acest context, tratamentul leziunii
distrofice se face mpreun cu cel al complicaiei respective.
n cazul leziunilor hipoplazice ntinse care nu pot fi restaurate corespunztor, se
recomand utilizarea faetelor laminate [Mink si Timmons 1984(37); Andlaw si Rock 1993(1)]
sau a coroanelor de nveli fizionomice.
Defectele hipoplazice din zona lateral pot beneficia de refaceri cu materiale
plastice de obturaie, compozite posterioare sau amalgam, n raport cu gradul de distrucie
coronar sau de refacere cu ajutorul microprotezelor metalice (Andlaw i Rock 1993)(1).
Defectele de structur de cauz local
n defectele de structur de cauz local leziunile au un caracter asimetric. Defectele
sunt mai frecvente n dentiia permanent, se ntlnesc pe 1-2 dini i sunt localizate la diferite
niveluri pe suprafaa coronar, n funcie de contactul dintelui n formare cu agentul cauzal, de
regul traumatism sau infecie sever a predecesorului temporar. Leziunea variaz ca aspect, de
la o mic modificare de culoare fr lips de substan (hipocalcifiere)(fig.1.19),

Fig.1.19 Defect de structur (hipocalcificare) la 11 i 12 de cauz local


pn la lipsa de substan (hipoplazie).

Fig.1.20 - Hipoplazie de smal pe 44 de cauz local.

46

Fig.1.21 Hipoplazie de smal la 21 de cauz local complicat


cu fractura unghiului incizal.
pn la lipsa de substan (hipoplazie) (fig.1.20,1.21) de ntindere variabil i chiar modificri
mari ale aspectului coronar (dinte Turner)[(Andlaw i Rock(1), McDonald i colab.(34), Noren i
colab.(40), Regezi i Sciubba(49), Shaffer si colab.(53), Spouge(58)].
n raport cu modificrile produse i cu consecinele acestora, tratamentul variaz de
la expectativ pn la remodelare coronar. n leziunile de tip hipoplazic, de regul, se utilizeaz
aceleai metode ca cele descrise n cazul hipoplaziilor de cauz general, cu adaptri impuse de
situaia clinic.
n cazul hipocalcificrilor, n funcie de ntinderea i profunzimea leziunii, corectarea
aspectului estetic se poate face prin microabraziune sau chiar prin aplicarea unor faete laminate.
Amelogenezele imperfecte
Amelogenezele imperfecte sunt defecte de structur care, de regul, intereseaz toate
grupele dentare, att n dentiia temporar ct i n dentiia permanent. Din punct de vedere
clinic leziunile sunt fie de tipul hipoplazic, fie de tipul hipocalcificare sau hipomineralizare, fie
combinaii ale acestora (fig.1.22 A i B).

Fig.1.22 A- Amelogenez imperfect- forma hipermaturat


Imaginea arcadei superioare.
B- Imagine n ocluzie.
n raport cu gradul de transmitere genetic i cu modificrile histologice,
amelogenezele imperfecte se ntlnesc sub variate aspecte clinice [Bhaskar(7), Debernardi i

47

colab.(13), Rasmussen, Regezi(49) i Sciubba, Shaffer i colab.(53), Spouge(58)]. Astfel, n


1989 Witkop (citat de Seow 1993)(52) descrie 14 tipuri de amelogeneze imperfecte (tabelul 1.2.).
Clasificarea amelogenezelor imperfecte .
(Witkop 1989,citat de Seow 1993)
Tabel 1.2
--------------------------------------------------------------------------------------TIP
DENUMIRE
---------------------------------------------------------------------------------------I
Hipoplazic
IA
Hipoplazic, cu godeuri, autozomal dominant
IB
Hipoplazic, localizat, autozomal dominant
IC
Hipoplazic, localizat, autozomal recesiv
ID
Hipoplazic, neted, autozomal dominant
IE
Hipoplazic, neted, X-linkat dominant
IF
Hipoplazic, rugos, autozomal dominant
IG
Agenezia smalului, autozomal recesiv
------------------------------------------------------------------------------------------II
Hipomaturat
IIA
Hipomaturat,pigmentat, autozomal recesiv
IIB
Hipomaturat X-linkat recesiv
IIC
Dini acoperii cu zapad, autozomal dominant
-------------------------------------------------------------------------------------------III
Hipocalcificat
IIIA
Autozomal dominant
IIIB
Autozomal recesiv
---------------------------------------------------------------------------------------------IV
Hipomaturat hipoplazic cu taurodontism
IVA
Hipomaturat-hipoplazic cu taurodontism, autozomal
dominant
IVB
Hipoplazic-hipomaturat cu taurodontism, autozomal
dominant
Datorit caracterului extins i evolutiv al defectelor de structur, boala trebuie
depistat ct mai precoce, iar tratamentul trebuie instituit imediat, utiliznd metode adecvate, n
concordan cu forma clinic, adaptate vrstei dentare i condiiilor locale.
Deoarece toate formele de amelogenez imperfect se nsoesc de modificarea
aspectului fizionomic, corectarea acestor modificri se face n contextul mai larg al prevenirii sau
tratrii complicaiilor aprute.
Astfel, n formele hipoplazice, cele mai rare de altfel, se va face corectarea
aspectului fizionomic prin aplicarea de faete laminate sau microproteze de nveli la frontalii
permaneni, n special la cei superiori, mai vizibili [(Rada i Hasiakos 1990(7), Seow1993(52)].
Alegerea uneia sau alteia dintre metode se face n funcie de condiiile amintite la hipoplaziile de
smal de cauz general (vrsta pacientului, tipul de relaii ocluzale, starea de igien oral, etc.).
n plus, trebuie apreciat cu mult atenie cantitatea de smal existent, pentru o eventual
evaluare a sistemului de fixare, n cazul utilizrii faetelor laminate [Rada i Hasiakos 1990(47),
Seow 1993(52)].

48

n formele hipocalcifiate i hipomaturate trebuie stopat fenomenul de desprindere


a smalului moale la simpla presiune masticatorie. La aceste forme clinice aplicarea faetelor
laminate, cel puin teoretic, nu mai poate stopa acest proces. Din acest motiv, mai utile par a fi
microprotezele de nveli, fizionomice pentru zona frontal i metalice pentru zona lateral.
Aplicarea ct mai devreme dup erupia dinilor permaneni a coroanelor de nveli, n special la
molarii de 6 ani, va stopa fenomenul [Wei i King 1988(63), Noren i col.1991(40)]. Este bine ca
la prepararea bontului s se foloseasc tehnici conservatoare, iar pentru cimentare s se
foloseasc cimenturi glass-ionomere, mai ales n zonele n care deja s-a produs o denudare
dentinar mare (Seow 1993)(52).Coroanele prefabricate din oel inoxidabil reprezint soluii
intermediare, cu rezultate satisfctoare pn la aplicarea tratamentului cu caracter definitiv. De
menionat totui c aplicarea lor trebuie fcut cu mult grij, pentru a nu disloca felii de smal.
La pacienii tineri, cnd nc nu sunt condiii pentru aplicarea microprotezelor de
nveli, aplicarea local frecvent a preparatelor fluorurate, alturi de combaterea sensibilitii
dureroase crete i rezistena stratului de smal.
De asemenea, la toi aceti pacieni, pentru restaurarea proceselor carioase de mic
ntindere este bine s se foloseasc materiale de restaurare aderente, cimenturi ionomeri de sticl
sau compozite, indiferent de topografie, materiale care s asigure o protecie a marginilor subiri
de smal i s mpiedice fractura (Seow 1993)(52).

Fig.1.23 Amelogeneza imperfect forma hipocalcificat, 36- obturaie proximal


cu glass- ionomer tip Cermet:
A-Aspect clinic;
B-Aspect radiologic.
n paralel, la aceti pacieni se insist pentru ntreinerea unei igiene orale riguroase
i pe folosirea unor regimuri alimentare carioprotectoare.
Ocluzia deschis frontal, considerat de unii autori drept simptom al unor forme de
amelogenez imperfect, iar de alii ca o consecin a poziiei anterioare a limbii datorit
sensibilitii dentare, se poate corecta destul de greu, printr-o terapie combinat ortodontic i
chirurgical, iar rezultatele pot avea grade diferite de succes(Seow 1993)(52).
1.3.3 Modificri dentare datorate vrstei
Astzi, datorit creterii procentului de vrstnici n cadrul populaiei i a mbuntirii
strii de sntate dentar a acestora, oamenii din aceast categorie i pstreaz dinii naturali o
perioad mai lung de timp (Mitchell 1999)(36).
49

Problemele majore de tratament al acestor dini sunt legate de:


-schimbrile datorate vrstei, att cele fiziologice ct i cele patologice;
-bolile i terapia medicamentoas a acestei categorii de pacieni.
Problemele restaurative includ urmtoarele tipuri de leziuni:
-cariile radiculare ce pot s apar datorit expunerii suprafeelor dentare
radiculare ca urmare a retraciei gingivale,
-uzura dentar rspndit de regul acolo unde au aprut pierderi pariale a unor
dini,
-afeciuni pulpare cu scleroza i scderea capacitii de restaurare.
Schimbrile datorate vrstei sunt caracterizate la nivelul esuturilor dure dentare prin
cteva aspecte distincte:
- apariia unui smal mai puin permeabil. Clinic, dinii sunt mai sfrmicioi, mai
nchii la culoare, cu aspect mai mat.
- viteza de formare a dentinei secundare scade fr a se opri i obliterarea
canaliculelor dentinare cu materie calcificat poate cuprinde o dat cu naintarea n
vrst toat coroana dentar, ceea ce face dificil realizarea adeziunii dentinare
deci refacerea fizionomic a distruciilor coronare;
- uzura dentar, fenomen natural ce apare o dat cu naintarea n vrst are drept
rezultat aparena unor dini mai mici, mai puin vizibili, cu ambrazura incizal
micorat datorit abraziunii;
- datorit retraciei gingivale dinii pot s apar mai alungii, cu ambrazura papilar
mai mare.
Tratamentul acestor pacieni este mai dificil, el pune la ncercare rbdarea
medicului, gradul lui de nelegere cu privire la problemele legate de vrsta pacientului (surzenie,
reducerea acuitii vizuale, a mobilitii lui i probleme legate de afeciunile reumatismale ce pot
determina o anumit poziie n fotoliul dentar, afectarea strii generale ca urmare a unor boli
generale, etc.)
Rezolvrile estetice ale acestui grup de pacieni trebuie s in seama de
caracteristicile formei i culorii dinilor care trebuie s fie ct mai naturale i mai conforme cu
vrsta pacientului.
1.4 ASPECTUL PARODONIULUI MARGINAL
Pentru o funcie corect a restaurrii dentare i cu att mai mult a unei restaurri
estetice, sntatea parodontal este necesar, scopul unei restaurri fiind la rndul su i acela de
a ndeplini conceptul biologic al meninerii statutului de sntate parodontal.
n aprecierea strii parodoniului marginal, n momentul apariiei necesitii unui
tratament restaurator n aceast zon, trebuie avute n vedere cteva aspecte eseniale ale
parodoniului, n special modificrile gingivale prezente:
- schimbarea culorii roz, roz-pal a gingiei normale spre rou - purpuriu sau rouviolaceu care dau un aspect cosmetic nedorit;
- conturul marginal al gingiei care apare ca o margine subire i umple complet
spaiul intergingival i care n apariia inflamaiei poate deveni edemaiat, ndeprtat de dinte i
neregulat;
- conturul papilar care este influenat de contactele interproximale ale dinilor;
- textura - n mod normal gingia este bine structurat, mucoasa alveolar este
ntins, lejer ataat, ferm i adaptat pe osul subiacent.

50

Toate modificrile de la aspectul normal al parodoniului marginal apar drept cauze


ale unui aspect inestetic dificil de restaurat fr colaborarea cu medicul specialist n
parodontologie. Pe de alt parte toate restaurrile trebuie astfel efectuate nct s nu fie
traumatizante, mai ales restaurrile ce vin n contact direct cu gingia, supra sau subgingival.
n raportul dintre dini i rebordul gingival, odat cu naintarea n vrsta pot s apar
o serie de modificri ce pot favoriza apariia unor efecte inestetice nedorite. Un astfel de efect
poate aprea ca urmare a abraziunii care face ca punctul de contact dintre dini s se deplaseze n
sus mrind nia masticatorie, de asemenea, retracia gingival poate duce la o cretere aparent a
coroanei dentare, ambele dnd un aspect mai puin plcut.
Marginile gingivale, modificarea localizrii lor prin retracie gingival sau
tumefiere, modificarea de culoare sau aspect a papilei interdentare reprezint tot attea elemente
de disfuncie fizionomic.
n mod normal, marginile gingivale ale centralilor superiori trebuie s fie la aceeai
nlime i simetrice astfel nct, marginea gingival a dinilor anteriori s se gseasc la acelai
nivel, aliniat estetic, perpendicular pe linia median.
Oricare dintre modificrile amintite mai sus, cu implicaii n aspectul estetic al
pacientului, l determin adeseori pe acesta s apeleze la un tratament estetic care ns, nu este
deloc simplu.

51

BIBLIOGRAFIE
1. Andlaw R.J., Rock W.P. Abnormalities of tooth structure. In:A Manual of Pedodontics ,
3 ed.,Churchill Livingston Edinburg 133-134,145-147,1993.
2. Andreasen J.O. Traumatic Injuries of the Teeth.Second ed.Munksgaard Ed.Saunders 1981
2. Andreescu C., Cherlea V., Vrlan C., Dimitriu B. Elemente de odontologie. Ed.Topaz
Bucureti 1997.
4. Baghadadi Z.D. Crown fractures-new concepts, materials and tehnique. Compendium
21(10) ,831-845,2000.
5. Baum L., Philiphs R.W., Lund M.R. Textbook of Operative Dentistry Third ed.
Saunders Company Philadelphia 1995.
6. Bayne S.C., Taylor D.F. Dental Materials In ed.Sturdevant C.M., Roberson T.M.,
Heymann H.O., Sturdevant J.R.-The art and science of Operative Dentistry third
ed.Ed.Mosby St.Louis Missouri 212-219,1995
7. Bhaskar S.N. Disturbanses during apposition of hard dental tissues. In :Synopsis of Oral
Pathology,Ed.Mosby ,Saint Louis 115-118,1977.
8. Burlui V. Gnatologie clinic. Ed.Junimea, Iai,1979.
9. Crligeriu V., Bold A. Odontoterapie restauratorie ed.III-a, Ed.Mirton Timioara 2000.
10. Christensen G.J.Intraoral television cameras:presenting a major new use.
J.Am. Dent. Assoc.125,439,1994.
11. Cocrl Elvira Pedodonie, Litografia UMF Cluj-Napoca 1992.
12. Cvek M Endodontic treatment of traumatized teeth.In:Andreasen J.O.,Andreasen F.M.
Ed:Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth ed.3,Copenhagen St.Louis
Munkgaard and Mosby 1994.
13. Debernardi C., Pirrello D L`ipoplasia dello smalto di tipo ereditario.Min.Stom.38, 321324,1989.
14. Dumitracu D. Medicina ntre miracol i dezamgire. Ed.Dacia Cluj-Napoca 76-81,1986.
15. Dumitriu H. Parodontologie. Ed.Viaa Medical Romaneasc,1999.
16. Dummett C.OJr. Anomalies of the developing dentition.In:Pinkham J.R..(ed)
-PediatricDentistry.Infancy Throung Adolescence.Second Edition.W.B.Saunders Company
Philadelphia 57-69,1994.
17. Eccles J.D., Jenkins W.G. Dental erosion and diet. J.Dent. 2,153-158,1974.
18. Eccles J.D. Tooth surface loos from abrasion, attrition and erosion.Dent.Update 9, 372378,1982.
19. Ene I., Bodnar V. Abraziunea patologic. Stomatologia Bucureti 36,1,45-51,1989.
20. Feinman R. Beating the recesion the simple way.AACD Journal 8,2,1993.
21. Ferry D.A. Replacement of the incisal angle in aged dentition.Compendium ,21 (9),754-

52

758,2000.
22. Gafar M., Andreescu C.- Odontologie i Parodontologie.Ed.Didactic i Pedagogic
Bucureti,1983.
23. Gafar M., Sitea M., Andreescu C. - Metode i tehnici curente n odontologie
Ed.Medical 1980.
24. Gafar M .- Odontologie vol.I Caria dentar. Ed.Medical SA Bucureti 1995.
25. Gudmunson K., Kristileifsson , Theodoros A., Holbrook W.P. Tooth erosion, gastro
-oesophageal and buffer capacity. Oral Surg.,Oral Med.,Oral Path. 79,185-189,1995.
26. Giunta J.L. Oral Pathology Second Edition Williams &Williams Baltimore,
London 40-41,1984.
27. Iliescu A.. Cariologie i odontoterapie restauratoare Ed.Medical Bucureti 2001.
28. Iliescu A.,Velcescu C. ndreptar practic de cariologie clinic. Ed.Sylvi Bucureti 2001.
29. Ieremia I., Mioara Bala Bruxismul, parafuncie de autodistrucie a aparatului dento
-maxilar, entitate clinic distinct. Partea I-a, Stomatologia Bucureti, 32, 3,185-201,1985.
30. Kaidonis J.A., Richards L.G., Townsend G.C. Distrucie coronar de natur necarioas
(din Conservarea i restaurarea structurii dentare) Ed.ALL Bucureti 1999.
31. Lctuu St. Caria dentar exploziv. Ed,Cronica Iai 1996.
32. Lctuu St. Caria dentar. Problemele remineralizrii. Ed. Junimea Iai 1998.
33. Luca R. Criterii de alegere i modaliti de tratament n distrofii de structur. Raport la al
III-lea curs Internaional de Implantologie Oral. Seminarul Internaional-Estetica n
Stomatologie,Bucureti 1995.
34. McDonald R.E., Avery D.R. Restorative dentistry In:Dentistry for the child and adolescent
5 ed.Mosby 424-434,1988.
35. Milicescu V Examenul clinic n ortodonie i ortopedia facial. Ed.Cerma Bucureti 1996.
36. Mitchel D., Laura Mitchell Ghid clinic de stomatologie. Ed.ALL Bucureti 371-377, 1999.
37. Mink J.R.,Timmons J.H. Laminate Veneers. Dental Clinics of North America 28,187203,1984.
38. Moskowitz M.E., Nayyar A. Determinants of Dental Esthetics.:a Rationale for Smile
Analysis and Treatment.Compendium 16 (12) 1164-1186,1995
39. Mount G.J., Hume W.R. Conservarea i restaurarea structurii dentare.
Ed ALL Bucureti,1999.
40. Noren J., Koch G., Rasmussen P Disturbances in hard tissue formation.Koch G.,Modeer
T.,Poulsen S., Rasmussen P. In:Pedodonticsa clinical approach.1991, 259-265.
41. Nozaka K., Sato T., Mukaida T. Clinical Study of Enamel Hypoplasia and its Causes In
Permanent Teeth.The Japanese Journal of Pedodontics 28,3,578-599,1990.

53

42. Noordmans J., Pluim L.J.,Hummel J.,Arends J.,Busscher H.J. A new profilometric method
for determination of enamel and dentinal abrasion in vivo using computer comparisions :a
pilot study. Quintessence Int. 22, 8, 653-657,1991.
43. Osborne-Smith KL., Burke F.J., Farbane T.M., Wilson N.H. Effect of restored and
unrestored non-carious cervical lesions on the fracture resistence of previously restored
maxillary premolar teeth. J.of Dentistry 26, 5-6, 427-433,1998.
44. Pinero J.Esthetic Reconstruction Using a FiberReinforce Composite Material
Contemporany Contemporany Esthetics and Restorative Practice 4 (7),14-30,2000.
45. Popa S. Protetic dentar vol I- Ed.Medical SA, 2001.
46. Preoteasa Elena Examinarea pacientului n vederea protezrii totale.Ed.Cerma SRL
Bucureti 1999.
47. Rada R.E., Hasiakos P.S. Current treatment modalities in the conservative restoration of
amelogenesis imperfecta:a case report. Quintessence Int., 21, 937-942,1990.
48. Rapp R.,Winter G.B. - A Colour Atlas of Clinical Conditions in Paedodontics.
Wolfe Medical Publications LTD.london 38,1979.
49. Regezi J.J. Defects of enamel .In :Oral Pathology .ClinicalPathologic Correlations.
W.B.Saunders Comp.472-477,1989.
50. Roberson T.M.,Sturdevant C.M.,Barton R.E.,Wall J.T.Fundamentals in cavity preparation
In:ed.Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R. The art and
scienceof Operative Dentistry 3 ed. Ed.Mosby St.Louis, Missouri 297-298,1995
51. Roman AL., Pop A. Caria dentar de la teorie la practic.Ed.Dacia Cluj-Napoca,2000.
52. Seow W.K. Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis imperfecta
variants.Pediatric Dentistry 15,384-393,1993.
53. Shafer W.G.,Hine M.K.,Levy B.M. Development disturbances in structure of
teeth.In:Textbook of Oral Pathology fourth edition W.B.Saunders Comp.51-58,1983.
54. Schmidseder J. Dentisterie esthetique. Ed.Masson, Paris 2000.
55. Schwartz R.S. Class 5 Restoration In ed.Schwartz R.S.,Summitt J.B.,Robbins J.W.
-Fundamentals of Opertive Dentistry. Contemporary Approach Quintessence books, Illinois
309-320, 1996.
56. Shaw L.,Smith A,J, - Dental erosion the problem and some practical solutions.
Pediatric Dentistry 186,3,1-6,1999.
57. Snawder K.D. Handbook of Clinical Pedodontics.C.V.Mosby Comp Saint Louis 118
120,1980.
58. Spouge J.D. Developmental abnormalities of enamel. In:Oral Pathology,
C.V.Mosby Comp.Saint Louis 145-165,1973.

54

59. Terry D.A. Replacement of the incisal angle in aged dentition.Compendium, 21 (9), 754758,2000.
60. Vianu T. Arta i frumosul. Din problemele constituiei i relaiei lor.Bucureti. Societatea
Romn de Filosofie 7-51,1951.
61. Vianu T.- Opere-Studii de estetic. Ed.Minerva, Bucureti 1978.
62. Vlceanu A., Anghel M, Colojoar C. Noiuni de estetic n stomatologie.Litografia UMF
Timioara 2000.
63. Wei S.H.J., King N.M. Stainless Steel Crowns. In: Pediatric Dentistry :Total Patient
Care,Lea and Febringer Philadelphia 224-225, 1988.
64. Woetgens J.H.M.,Vingerling and all. Enamel erosion and saliva.Clinical Preventiv Dentistry
7,3,5-10, 1985.
65. Zarnea L. Pedodonie. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti 1993, 50-57.
66. Prevention of oral diseas., WHO Ofset Publication No.103,Geneva 1987, 71.
67. Dicionarul enciclopedic romn vol.II , Ed.Politic Bucureti 1964, 296.
68. Mic dicionar enciclopedic Ed.Enciclopedic Romn, Bucureti 1972.
69. The Glossary of Prosthodontic Termes. Sixth Edition GPT-6.The Academy of
Prosthodontics.Ed.Mosby 1994
70. Dicionar de estetic general. Ed.Politic Bucureti 1972.

55

CAPITOLUL 2
MODALITI DE EXAMINARE A PACIENILOR
CU DISFUNCII FIZIONOMICE
Orice reconstrucie dentar ar trebui s fie perfect pentru c ea se execut dup
anumite principii bine definite, stabilite n urma unei experiene ndelungate. Aceste reguli
devenite clasice dup ce G.V.Black le-a introdus n practic, pot i trebuie s fie adaptate la
condiiile nou create de apariia n practic a unor noi materiale de restauraie, cu proprieti
adezive deosebite sau de apariia inlay-urilor din compozit sau de porelan realizate prin metoda
indirect i care, spre deosebire de restauraiile obinuite, reprezint un bloc ntreg rigid,
nedeformabil, ce trebuie inserat ntr-o cavitate rigid.
Patologia odontal cu pierdere de substan dur dentar are o larg rspndire n
rndul populaiei, consecinele sale disfuncionale sunt agravate destul de frecvent de suferine
acute, justificnd pe deplin preocuparea permanent a specialitilor de a gsi soluii de tratament
noi i eficiente, cu performane din ce n ce mai bune. Aceste preocupri, corelate cu progresele
uriae nregistrate n domeniul dezvoltrii materialelor dentare, au modificat concepia actual cu
privire la modul de pregtire a dinilor n vederea restaurrii ulterioare.
Modul de gndire al pacienilor cu privire la propria lor persoan s-a schimbat radical
astfel nct, dac pn nu demult aspectul estetic al restauraiilor nu constituia o cerin imperativ
a acestora, astzi, din ce n ce mai mult, medicul stomatolog este nevoit s respecte n
tratamentele restauratoare dorina de estetic a pacienilor.
Un tratament estetic nu este deloc simplu, n mod corect el presupunnd mai multe
etape absolut obligatorii i necesare.
2.1 ANAMNEZA
Precede debutul tratamentului estetic i are menirea de a reduce la minimum, att
pentru pacient ct i pentru medicul curant, eventualele elemente de risc ale interveniei ce
urmeaz a fi efectuat. n acest scop este necesar o anamnez bine condus, cu competen i
rbdare, care s scoat n eviden detalii despre existena unor factori ce ar putea avea impact
asupra conduitei terapeutice. Priceperea de a provoca i conduce dialogul, puterea de a induce
sugestii i a exercita influene psihoterapeutice au un rol esenial n anamneza pacientului.
Medicul trebuie s confere actelor sale simplitate, s valorifice informaiile luxuriante
de care dispune n urma dialogului cu pacientul, s stabileasc un contact dinamic i durabil cu
acesta, s evite riscurile, abuzurile.

56

Avicena spunea cu secole n urm: medicul trebuie s trasc greutatea unei tiine
enciclopedice, ca o cmil i cu toate acestea s pstreze prospeimea unui poet, metafor
sugestiv pentru valena artistic a actului medical.
Pentru marea majoritate a pacienilor care se prezint pentru un tratament restaurator
estetic este suficient detectarea unor poteniale probleme de risc printr-un istoric medical corect,
care poate clarifica existena sau nu a acestora. n acest sens, un istoric medical va include detalii
privind :
- antecedentele familiale ale pacientului (boli familiale cu o eventual transmitere
genetic);
- existena unor factori personali de risc crescut (diabet, afeciuni cardio-vasculare,
boli ale sistemului nervos central, boli sistemice, etc.);
- istoricul social al pacientului pentru depistarea unor factori asociai cu boala
(fumat, consum de alcool, de buturi acidulate, etc).
n cooperare cu medicul curant, n situaia depistrii unor elemente ce pot influena
conduita terapeutic, se vor lua msuri suplimentare de siguran.
2.2 EXAMENUL CLINIC
2.2.1 Examenul extraoral
Examenul extraoral urmrete, n odontoterapia restauratoare estetic, s pun n
eviden n primul rnd abaterile de la constantele i normele ce determin un aspect fizionomic
plcut al pacientului, i dac ele sunt prezente, se va aprecia gravitatea, tipul de disfuncie
fizionomic existent i impactul su asupra armoniei faciale i psihicului pacientului.
Un examen extraoral va evalua aspectul i culoarea tegumentelor, simetria facial,
proporionalitatea etajelor feei, caracteristicile sursului i toate celelalte elemente ce determin
aspectul armonios, cosmetic al pacientului.(vezi cap.1)
2.2.2 Examenul intraoral
Medicul examinator va face bilanul strii de sntate a mucoasei orale i a dinilor
utiliznd tehnicile de rutin ale examenului clinic, n condiii de vizibilitate optim. Se vor evalua
corect elementele cu privire la:
- igiena oral;
- aspectul esuturilor moi;
- starea parodontal;
- statusul dentar, cu evaluarea riscului de carie n momentul examinrii, cu punerea
n eviden a cariilor, aprecierea integritii lucrrilor restauratoare existente i a calitii lor,
evidenierea leziunilor dentare necarioase cu stabilirea factorilor etiologici, a edentaiilor, etc.
- examenul static i dinamic al ocluziei.
Atunci cnd n urma examenului clinic efectuat se decide, de comun acord cu
pacientul c este necesar o intervenie destinat mbuntirii aspectului cosmetic al acestuia,
este obligatorie o faz de igienizare i asanare a cavitii bucale, pentru crearea condiiilor optime
de instituire a tratamentului solicitat, scop n care se va proceda la:
- detartraj sumar;
- tratamentul proceselor carioase active, cu realizarea de restaurri provizorii;
- tratamente endodontice, cnd acest lucru se impune;
- extracia dinilor nerecuperabili;

57

- cnd e cazul, realizarea unor aparate ortodontice provizorii;


- protezarea provizorie la nevoie;
- eliminarea tulburrilor grave ale ocluziei;
- controlul plcii bacteriene;
- periaj profesional al dinilor, cu splarea atent a suprafeelor dentare supra i
subgingival.
2.2.3 Examene complementare
Pentru completarea examenului clinic de rutin, n estetica dentar se recurge
adeseori la examene complementare, dac medicul stomatolog consider c acestea sunt necesare
tratamentului. Se vor executa n funcie de necesiti urmtoarele examene complementare:
aplicarea de colorani detectori de carie;
teste de vitalitate;
FOTI (fiber optic transilumination);
fluorescena laser;
conductivitatea electric;
examene radiologice convenionale sau digitale;
imagini fotografice;
modele de studiu care ofer o nregistrare tridimensional a dentiiei i
conturului proceselor alveolare, ofer imagini dinspre oral ale ocluziei pacientului.
2.2.3.1 Coloranii detectori de carie
Introdui n practica stomatologic dup studii efectuate de Fusayama i Bertolotti,
aceste materiale sunt utilizate ca elemente de diagnostic precoce i diferenial ntre dentina
afectat i cea infectat.
Dentina afectat nu este colonizat bacterian, chiar dac structural este modificat i
poate avea o consisten mai redus dect ceea ce n general considerm a fi dentin dur,
sntoas. Ea nu trebuie ntotdeauna s fie ndeprtat, spre deosebire de dentina infectat care
obligatoriu trebuie s fie eliminat n timpul chirurgical de preparare a unei caviti.
Colorantul acioneaz prin legarea de colagenul denaturat de la nivelul dentinei, care
reprezint un bioprodus de degradare aprut n evoluia procesului carios.
Coloranii denumii i markeri colorani ajut la identificarea fracturilor i fisurilor ce
exist sau pot aprea inerent n timpul tratamentului de carie simpl la nivelul pereilor cavitii
dar, n acelai timp pot marca i existena unor fisuri de smal preexistente i inaparente clinic la
simpla inspecie optic [Andreasen 1983 (1), Trope i colab.1998 (25)].
Studii efectuate cu privire la eficacitatea colorrii pereilor dentinari ai cavitii n
scopul ndeprtrii n totalitate a esuturilor alterate au condus la preri diferite. Unii dintre autori
au artat c, dei ei au considerat c n timpul tratamentului au ndeprtat dentina alterat n
totalitate (prin control optic i palpator direct), fapt subliniat de prezena unor perei dentinari
duri, dentina colorat care a aprut dup aplicarea de colorant n cavitate a demonstrat c n
cavitate a mai rmas dentin demineralizat.
Chiar n condiiile lucrului sub control optic amplificat nu se poate garanta
ndeprtarea n totalitate a esuturilor afectate de procesul carios fr ajutorul coloranilor
detectori de carie.

58

Un studiu complementar a scos n eviden faptul c iluminarea cariilor reziduale cu


un laser pe baza de Argon, dup o prealabil aplicare de marker colorant este mult mai eficient
dect o simpl tehnic de colorare.
Se consider c utilizarea coloranilor nu este esenial pentru corectitudinea terapiei
leziunilor carioase simple, ns n tehnicile de tratament microinvazive, coloranii pot evidenia
procesele carioase mai puin vizibile datorit poziiei lor pe suprafeele dentare dificil de
evideniat prin inspecie direct (pereii interni n cazul preparaiilor tip tunel).
Utilizarea de nuane coloristice nchise, dei mult suinute de productori, nu este cea
mai bun alegere pentru c exist riscul de a confunda dentina colorat terapeutic cu cea
impregnat consecutiv obturaiilor cu amalgam; de aceea, utilizarea de markeri cu nuane intens
pastelate din gama rou, albastru, verde se impune din ce n ce mai mult n practica stomatologic
modern.
Solvenii utilizai pentru culoare au fost iniial derivai de propilen glicol care are
capacitate crescut de penetrare i colorare a colagenului denaturat de la nivelul dentinei.
Etilenglicolul prezint aceeai afinitate pentru dentina alterat, n timp ce produsele apoase nu au
aceeai putere de penetrare i, prin urmare, au acuratee discutabil.
Coloranii pentru detectarea de carie trebuie utilizai n stadiile iniiale de preparare a
cavitii pe ct posibil, deoarece scopul lor este de a facilita realizarea unei caviti fr sacrificii
inutile de esut dentar sntos.
Colorantul se aplic 10 secunde pe suprafeele dentare examinate, se spal apoi
excesul de colorant i se ndeprteaz structurile dentare colorate printr-o tehnic adaptat
situaiei clinice existente. Dup finalizarea ndeprtrii zonelor marcate de substana colorant
este necesar reaplicarea colorantului pentru a fi siguri de ndeprtarea integral a esuturilor
alterate.
Exist un consens general n limitarea aplicrii coloranilor strict pe dentin, deci
metoda este indicat doar n situaiile n care procesul carios a depit ca evoluie jonciunea
amelo-dentinar.
2.2.3.2 Testele de vitalitate
Testele de vitalitate constau n aplicarea la nivelul suprafeelor dure ale coroanei
dentare a unor stimuli capabili s determine un rspuns dureros din partea pulpei dentare.
n scopul determinrii vitalitii dentare se folosesc stimuli:- termici;
- electrici;
- mecanici.
Stimulii termici pot fi productori de temperaturi:- ridicate;
- coborte.
Ei se bazeaz pe capacitatea pulpei dentare de a reaciona la modificrile de
temperatur ce acioneaz pe dinte.
Testul la cald poate fi efectuat prin mai multe metode:
- cu ajutorul unui jet de ap nclzit la temperaturi diferite i care este proiectat pe
faa vestibular a dintelui de testat cu ajutorul unei seringi. Metoda are dezavantajul c este
dificil localizarea jetului de ap strict pe dintele interesat, iar temperatura apei calde este greu de
controlat.
O alt metod cunoscut sub denumirea de metoda termometriei pulpare a lui
Walchoff se efectua prin introducerea a 10- 12 picturi de ap cald, la temperatura prestabilit
direct n cavitatea carioas. Metoda nu oferea precizia necesar unui diagnostic realist, de aceea
s-a renunat la ea.
- se folosete un fuloar nclzit la flacr pn la temperatura optim de aplicare
(considerat atins cnd aplicat pe hrtie de filtru lsa o pat brun) i se aducea n contact cu faa

59

vestibular a dintelui testat n treimea cervical. Valorile rspunsurilor obinute erau relative i, de
aceea, metoda are o importan diagnostic redus.
- un alt test utiliza gutaperc nclzit la flacra unei lmpi cu alcool; prin aplicarea
gutapercii pe faa vestibular a coroanei, la distan de gingie, se obinea fie un rspuns dureros
urmat de retragerea ei, fie, n absena rspunsului, gutaperca se lsa pe loc pn la rcire.
Testul la rece se face prin urmtoarele proceduri:
- se poate utiliza apa rece dintr-o sering sau ghea, care aplicate pe dintele izolat,
uscat, pot determina jen dureroas la un dinte vital.
- clorura de etil (kelen) este considerat un bun agent termic n aplicri pe dinte
curat, bine uscat i izolat. Prin dirijarea jetului de kelen pe suprafaa dentar n 1/3 cervical, la
distan de parodoniul marginal pentru a-l proteja, sau prin aplicarea unei bulete de vat pe care
s-a picurat kelen, n aceeai regiune a dintelui, se pot obine rspunsuri dureroase relativ rapide, n
1-3 sec. datorit temperaturii de -4C dezvoltate de agentul utilizat. n prezena unor procese
carioase superficiale sau lipsite de sensibilitate buleta cu kelen se poate aplica direct n cavitatea
carioas.
Metoda poate da erori datorit temperaturii nu prea coborte;
- prezenei calcificrilor intrapulpare, intracanalare;
- atrofiei pulpare la persoane n vrst.
- testul cu hidrocarburi fluorurate (Freon 12) care se prezint n flacon presurizat la
5 atm., cu o canul pentru dirijarea jetului pe un burete de mas plastic pn acesta capt
aspectul unui cub de zpad. Poate produce o scdere a temperaturii pn la -29,8C, ceea ce face
ca dintele vital s rspund imediat cu o senzaie dureroas.
Se folosete cnd celelalte teste nu au dat rezultate.
- testul cu zpad carbonic (dioxid de carbon) care necesit aparatur special i
determin o scdere a temperaturii la 78C. Se folosete foarte rar, cnd celelalte metode nu au
dat rezultate.
Testele electrice au fost introduse de Marshall n 1891(8,9) i utilizeaz curent
alternativ la frecvena reelei cu tensiune redus la 30-35V. Un astfel de aparat este pulpatestul
ataat unitului dentar care prezint un electrod pasiv conectat la priza corespunztoare a aparatului
i al crui capt liber e inut de pacient n mn i un electrod activ al crui capt are form de
rondel de cauciuc.
Pe dintele splat, uscat i izolat, se aplic captul electrodului activ umezit n
prealabil cu o soluie electrolitic (clorur sodic izoton sau ZnCl2 20%) pe muchia incizal,
vrful cuspidului sau uneori pe faa vestibular n 1/3 cervical i poteniometrul se mic de la
0 la 4 fcndu-se testarea comparativ cu un dinte sntos vecin pn pacientul acuz o jen
dureroas.
Metoda are dezavantajul c nu d un rspuns cuantificabil, nregistrabil i nu se
aplic pe suprafeele metalice (restaurri, coroane) sau pe coroane fizionomice care sunt ru
conductoare de electricitate.
Au fost introduse testere independente de reeaua electric a unitului dentar,
alimentate de baterii de 9V. Ele au unul sau doi electrozi pentru nchiderea circuitului de testare,
cu mpmntare pozitiv sau negativ i sunt prevzute cu afiaj digital. Funcionarea lor se
bazeaz pe principiul de funcionare al curentului cu flux constant, au sisteme de cretere a

60

intensitii curentului electric i un sistem de autostingere la un interval de 1-2 secunde de la


terminarea testrii.

Fig. 2.1 Tester electric modern pentru aprecierea vitalitii dentare.


Alturi de testele de rutin la rece i cald, testele electrice moderne de testare a
vitalitii pulpare sunt utile n odontoterapia restauratoare la diagnosticarea corect a dinilor cu
discromii dentare, dar i ele pot da rezultate eronate i sunt limitate de faptul c nu sugereaz
starea de sntate pulpar, ci doar existena unor fibre senzitive viabile n esutul pulpar. Eecurile
testrilor pot fi determinate i de erori de utilizare, rspunsuri fals pozitive(+), n general n
anumite situaii precum:
- la pacienii anxioi;
- dini cu necroz de lichefacie;
- n condiii de izolare necorespunztoare a dintelui;
- pe dinii pluriradiculari cu necroz parial a pulpei dentare;
- prezena unor restaurri metalice cu care electrodul vine n contact.
i rspunsuri fals negative (-) n anumite situaii (Kier et al.1986):
- aplicarea incorect a electrodului;
- gradul de subiectivitate al pacientului;
- calcificri canalare sau intrapulpare excesive;
- erupia recent a dinilor cu apexul larg deschis;
- premedicaia cu: - analgezice;
- narcotice,
- tranchilizante;
- alcool, etc.
Aceste testri cu ajutorul aparatelor electrice trebuie coroborate cu rezultatul unor
teste termice uzuale la cald sau rece, al cror rspuns este dependent de o serie de factori cum ar fi
(Brannstrom 1986)(2):
- starea pulpei dentare;
- vrsta pacientului;
- calcificrile canaliculelor dentinare.
Cnd aceste teste combinate nu dau comparativ rezultate concludente, se poate
recurge la testul mecanic de preparare a cavitii n dentin (foraj explorator), care poate s devin
dureroas ceea ce semnific existena vitalitii dentare. Aceast metod este aplicat cu blndee
pe dini purttori de restaurri [Cohen 1998(5), Tronstad1993(26), Machtou 1993(14), Hume i
Massey 1999(11)] dup ndeprtarea acestora.

61

Toate testele de vitalitate necesit n prealabil o bun izolare a dintelui fa de mediul


umed care ar putea denatura rezultatul i totdeauna prin comparaie cu un dinte vecin, sntos
clinic.
2.2.3.3 Transiluminarea cu fibr optic (FOTI)
Acest examen complementar urmeaz calea deschis de diafanoscopie n depistarea
proceselor carioase, cu precdere a celor incipiente, cu localizare proximal, greu de decelat prin
metodele clinice uzuale.
Metoda a fost descris pentru prima dat de Ingle n 1965 i preluat de Sturdevant n
1968 ca metod complementar de diagnostic i se bazeaz pe ideea c transmisia luminii
eliberat de un fascicul de fibre optice (sub forma unei sonde cu diametrul de 0,5 mm) introdus
interdentar sub punctul de contact, este diferit pe un dinte integru fa de unul cariat. La dinii cu
procese carioase, datorit distruciei smalului i dentinei, precum i a coninutului mai mare de
ap al acestora, esuturile dentare absorb o cantitate mai mic de lumin i astfel ele apar sub
forma unor umbre mai nchise la culoare [Andreasen 1983(1),Cohen 1998(15)].
Dei a intrat n uzul stomatologic de o bun perioad de timp, limitele tehnice nu au
impus FOTI ca o metod ce permite singur decelarea unor procese carioase iniiale, fr alte
examene asociate. Are i dezavantajul c necesit rbdare i ndemnare din partea medicului.
Este o metod al crui rezultat este greu de interpretat i, datorit pregtirii
insuficiente a medicului stomatolog n domeniul imagisticii estetice, este deseori supus erorilor
diagnostice consecutive multiplelor artefacte posibile (obturaii, pigmentri exo sau endogene,
zone de hipomineralizri, etc.). Cu toate aceste limite, prin rezultatele de predicie efectuate, se
consider metoda ca fiind corect n proporie de 70% la dinii anteriori i doar 30% la dinii
posteriori cu aplicabilitate n depistarea cariilor ascunse de la nivelul punctelor de contact
interdentare. Impedimentele de ordin tehnic semnalate par a fi pe cale de soluionare, prin
asocierea metodei cu tehnici digitale de prelucrare a datelor la care, programe speciale permit
eliminarea artefactelor ca poteniale generatoare de eec.
2.2.3.4 Fluorescena laser
Utilizat n odontoterapia resturatoare de relativ puin timp, i are originea n
descoperirea lui Benedict (1928), conform creia dac dintele este iluminat cu radiaii ultraviolete
sau radiaii din spectrul vizibilului albastru-verde, devine fluorescent. O astfel de surs de lumin
din spectrul vizibilului este laserul, de aceea metoda este numit laser-fluorescena. Efectul
maxim fluorescent a fost obinut dup iluminarea cu un fascicul laser rou, cu lungime de und de
655nm, furnizat de dispozitivul KaVo Diagnodent.
Utilizat n special n diagnosticarea cariilor de la nivelul fisurilor i gropielor ocluzale,
sistemul poate realiza i o evaluare a proceselor incipiente de demineralizare ale smalului.

62

Fig. 2.2 Utilizarea laser fluorescenei n detectarea cariilor din fosete i gropie.
Avantajul major al acestui sistem diagnostic este acela c el poate fi folosit la
aprecierea afectrii structurilor dure dentare cnd acestea sunt nc n faz reversibil, facilitnd o
terapie imediat, minimal invaziv, graie diferenei de fluorescen dintre esuturile dentare
sntoase i cele cariate [Roman i Pop 2000(21), Colojoar i colab.1998(6)].
Diagnodent-ul capteaz fluorescena emis de substana excitat iniial de fasciculul
laser i realizeaz o cuantificare a fluxului fluorescent n valori unitare, ce apar afiate pe ecranul
aparatului.

Fig. 2.3 Cuantificarea fluxului fluorescent n valori unitare


evideniate pe ecranul aparatului
Studiile clinice efectuate pe loturi de pacieni cu aparatele pe baz de fluorescen
laser au furnizat o serie de date care, analizate statistic, au permis elaborarea unei scheme de
clasificare a leziunilor dentare i a tipului de tratament necesar acestora.
Astfel, pentru valori cuprinse ntre:
- 0-20, se consider leziunea ca nefiind un proces carios, iar tratamentul recomandat
este de expectativ, cu o igienizare riguroas i o monitorizare ndelungat;
- 20-30, se consider leziunea ca fiind reversibil, susceptibil s reacioneze pozitiv
la un tratament de fluorizare profilactic;
- 30+, se consider proces carios activ, ce beneficiaz de preparaie i restauraie
minimal invazive.
Comparativ cu metodele clasice de diagnostic utilizate individual, fluorescena laser
are eficien maxim n diagnosticul cariilor localizate la nivelul fisurilor doar n asociaie cu
63

examenul optic direct. Ea nu este aplicabil pe suprafeele proximale i este o metod costisitoare
care cere aparatur i personal calificat.
Datorit sensibilitii i senzitivitii nalte a metodei, laserul este azi unica variant ce
permite un diagnostic diferenial ntre o simpl demineralizare superficial a smalului i formele
cavitare.
Pentru decelarea cariilor de pe feele proximale s-a ncercat in vitro cuantificarea
intensitii fluorescenei unui colorant care e captat de cariile create artificial. S-a utilizat un
aparat special i un colorant special (Florol 7GA). Pentru ca substana colorant s poat difuza
optim n esutul afectat de procesul carios se folosete un solvent cu tensiune superficial mic ce
permite umectarea corespunztoare a suprafeei proximale, favoriznd ptrunderea colorantului la
acest nivel. Cu ajutorul unei fibre optice se detecteaz apoi cantitatea de colorant captat de
procesul carios. Metoda nu este nc suficient pus la punct pentru a avea aplicabilitate practic cu
rezultate realiste.
2.2.3.5 Conductivitatea electric
Conductivitatea electric aprut ntre un dinte i un electrod extern aplicat la nivelul
mucoasei bucale vestibulare, depinde de starea de sntate i integritate a esuturilor dure dentare
coronare. Valoarea rezistenei electrice este stabilit individual, de la caz la caz, prin aprecierea
valorii la un dinte omonim sau din aceeai categorie (mono sau pluriradicular), fiind totui dificil
stabilirea unei cuantificri precise [(Colojoar i colab.1998(6), Roman i Pop 2000(21)].
Metoda pornete de la ideea c rezistena electric a structurilor dure dentare i deci
gradul lor de conductivitate electric (mrime invers a rezistivitii unui material), variaz n
funcie de gradul lor de distrucie. Studiile efectuate indic o valoare n scdere a rezistenei, la o
cretere a gradului de distrucie dentar. Astfel, conductivitatea electric a smalului sntos este
foarte mic sau nul pe cnd smalul cariat, datorit prezenei porozitilor microscopice care se
umplu cu saliv, are o conductivitate mai mare, direct proporional cu gradul de demineralizare a
esutului dur dentar. S-a gsit o corelaie parial ntre conductivitatea electric i profunzimea
leziunii carioase.
Avnd n vedere c determinarea acestui parametru este destul de costisitoare i
pretenioas, metoda este relativ puin utilizat n determinarea precoce a proceselor carioase. Alt
neajuns al metodei const n imposibilitatea realizrii unor corelaii solide, n valori absolute, ntre
gradul de afectare dentar i modificarea valorilor rezistivitii electrice i deci, a conductivitii
sale.
2.2.3.6 Examenele radiologice convenionale i imagistica digital
Radiografia reprezint cea mai valoroas metod de evaluare a structurilor dentare
care nu pot fi decelate prin examenul clinic de rutin i corect utilizat mpreun cu elementele de
diagnostic clinic i cu cele anamnestice, constituie o surs major de informaii necesare unui
diagnostic corect. Valoarea unei radiografii depinde de calitatea senzorului (film dentar n
versiunea clasic), dar i de capacitatea medicului de a o interpreta. n diagnosticul afeciunilor
dentare se folosesc uzual radiografiile retroalveolare i bite-wing. Ele se utilizeaz numai la
nevoie, atunci cnd sunt solicitate de ctre medic, conform unanim acceptatelor recomandri
ALARA (As Low As Reasonable Achievable).
Contribuia examenului radiologic este esenial n diagnosticarea cariei dentare
simple localizat pe feele proximale i n aria cervical proximal i radicular, dificil sau
imposibil de abordat n cadrul examenului clinic prin metodele uzuale.
Pe o radiografie convenional, pentru ca leziunea carioas s fie decelabil, gradul
de pierdere local de substan mineral trebuie s fie de cel puin 30-40%. Aspectul radiologic al

64

cariei aproximale ofer date informaionale imagistice la cteva luni de la debut, fiind posibil un
diagnostic radiologic relativ precoce.
Radiografiile bite-wing evideniaz coroanele dentare, poriunea cervical radicular
i nivelul crestelor osoase, fiind utile n diagnosticarea strict a cariilor proximale, n timp ce un
film retroalveolar vizualizeaz ntreg dintele, inclusiv rdcina n totalitate i zona apical,
favoriznd depistarea proceselor carioase radiculare (fig. 2.4, A i B; fig. 2.5).

Fig. 2.4 Radiografii bite- wing care evideniaz coroanele dentare ale dinilor,
poriunea cervical radicular i nivelul crestelor osoase.
Se pot utiliza i radiografii panoramice, cunoscute ca tomografie dentar panoramic
(TDP) sau, n funcie de poziie, OPG/ OPT (ortopantomografie) al cror rol este n principal de a
reliefa statusul dentar n corelaie evident cu gradul de dezvoltare al maxilarelor.
Introducerea variantelor digitale de investigare radiologic a reprezentat un salt
deosebit la nivel informaional, pentru potenialul deosebit n depistarea proceselor carioase n
stadii iniiale, facilitnd aplicarea metodelor terapeutice minimal invazive.
Dac examinrile clasice puteau pozitiva un diagnostic de carie simpl la o pierdere
de substrat mineral relativ important, care nu mai permitea clasificarea situaiei clinice n stadiul
de proces carios incipient, sistemele radiologice digitale prin programele speciale de analiz a
densitii imaginii, permit un diagnostic de certitudine la o demineralizare localizat de doar
15-20%. Aceasta nseamn c prin examinri radiologice digitale, procesele carioase pot fi
evideniate de 2 ori mai rapid (ca durat a evoluiei n timp i deci a gradului de afectare) dect
prin variantele radiologice clasice.
Radiografiile digitale prezint i avantajul posibilitii prelucrrii imaginilor dup
obinerea acestora n sensul mbuntirii mrimii, a contrastului i luminozitii acestora, cu
variante de evideniere preferenial a unei anumite zone de interes, toate acestea contribuind la
uurarea diagnosticului pentru variatele situaii clinice.

65

Fig. 2.5 Aparat radiologic digital direct avnd pe ecran reprezentarea


unei radiografii retroalveolare cu vizualizarea ntregului dinte, a rdcinii n totalitate i a
zonei periapicale.
innd cont i de importanta reducere a dozei de radiaii necesar pentru realizarea
unei expuneri radiologice n cadrul metodelor digitale, la doar 5-10% din doza necesar unei
radiografii clasice, cu o protecie crescut pentru medic i pacient, n condiiile unui aport
informaional sporit cantitativ i calitativ, putem nelege de ce sistemele computerizate au
nlocuit din ce n ce mai mult variantele radiologice bazate pe film dentar i reprezint la ora
actual un examen complementar cu eficien maxim n depistarea proceselor carioase n stadii
incipiente.
Un alt examen care i-a dovedit utilitatea n ultimii ani n estetica dentar este cel
efectuat cu camera intraoral.
Camera intraoral este un instrument uor de mnuit i permite pacientului s
vizualizeze pe ecran propria sa situaie dentar precum i zona care necesit tratament, oferind
informaii asupra posibilitilor reale de tratament i, n unele cazuri, permite implicarea sa direct
la luarea deciziei dar i o posibil modificare a atitudinii sale negative fa de planul de tratament
propus de medic ca fiind cel mai fezabil pentru situaia dat. De asemenea, cu ajutorul camerei
intraorale medicul poate ameliora vizibilitatea asupra cmpului operator avnd i avantajul
lucrului din spate i dreapta pacientului iar mrirea imaginii, posibil pe ecran, permite
vizibilitatea unor zone mai puin sau deloc accesibile vederii directe.
Imagistica digital intraoral utilizat azi n estetica dentar este produsul sumaiei
tehnicilor radiologice digitale intraorale i a sistemelor de nregistrare moderne a diferitelor
aspecte normale sau patologice localizate la nivelul cavitii orale, cunoscute generic sub
denumirea de camer intraoral.
Dac radiografiile digitale reflect o reprezentare bi sau pseudo tridimensional a
feei ascunse a structurilor odontale cu minime alterri ale gradului de mrime al formaiunilor
investigate (coronare i radiculare), imaginile obinute cu ajutorul camerei intraorale relev
situaia existent la nivelul zonei investigate n cavitatea bucal. Concepute pornind de la varianta
clasic a unei microcamere de luat vederi tipic investigaiilor endoscopice, camerele intraorale
sunt perfect adaptate caracteristicilor spaiale ale cavitii bucale. Alctuirea, n general modular
a acestor sisteme, faciliteaz ntreinerea satisfctoare a elementelor constructive, sterilizarea
chimic perfect a prilor ce vin n contact cu pacientul, precum i transportul uor ntre uniti
de lucru, n situaiile n care se impune acest lucru.

66

Fig. 2.6 O variant de camer intraoral.


Partea intraoral a sistemului, de obicei susinut de un mner anatoform, este sediul
elementului optic propriu-zis, care are posibilitatea de a investiga pn la 5 structuri dentare
adiacente, datorit unei focalizari optime pe vertical pe 10-30 mm, cu o deschidere optic de 90
i o modificare suplimentar lateral a cmpului studiat de pn la 45.

Fig. 2.7 Imaginea unui element optic propriu- zis


i a sistemului de reglare al acestuia.
n funcie de firmele productoare, pot exista diferene ale acestor valori considerate
standard pentru investigaiile intraorale, n special legate de designul prii intraorale precum i de
gradele de libertate pe care acesta le poate avea; versalitatea sistemelor celor mai moderne poate
duce la o investigaie practic circular (360), dar, ca de obicei, posibilitile tehnologice depesc
cu mult necesitile clinice.

67

Elementul de legtur la aceste sisteme este reprezentat de un cablu cu fibr optic ce


permite transmiterea rapid i fr distorsionri a imaginilor captate, ctre unitatea central la
nivelul creia se realizeaz prezentarea lor n timp real pe monitorul cu care este prevzut
aparatul.
Variantele constructive cele mai moderne sunt reprezentate de modelele
multifuncionale la care, pe lng afiarea imaginii reale, sunt prezentate n paralel i imagini
radiologice digitale ale acelorai zone de interes, uurnd analizarea i diagnosticarea cazului,
precum i stabilirea unui tratament adecvat situaiei clinice existente.
Cu ajutorul programelor speciale se pot realiza modificri ale imaginilor, n sensul
optimizrii acestora, pentru ca medicul s poat aprecia i aspectele cele mai greu observabile cu
ochiul liber, a cror neglijare ar putea aduce prejudicii importante terapiei instituite.
Pe baza tehnologiei digitale larg rspndite pe plan mondial, datele obinute cu
ajutorul sistemelor digitale beneficiaz de facilitile de stocare, prelucrare, arhivare i transmitere
la distan, ntre sisteme computerizate compatibile. Elementul fundamental caracteristic este
reprezentat de posibilitatea de arhivare nu numai n form de dischete sau discuri tip CD-ROM, ci
i de prezentarea grafic a imaginii, sub forma unor reprezentri color, de dimensiuni variabile, ce
pot ajunge pn la format A4.

Fig. 2.8 Restaurarea unui molar de 6 ani maxilar


(obturat n prealabil cu amalgam) cu rini compozite
(imagine nregistrat cu camera intraoral).
2.2.3.7 Imaginea fotografic
Dac stocarea electronic a datelor este util medicului stomatolog n vederea unei
mai bune contientizri i motivri a pacientului, un rol determinant l are fotografia, imaginea
prezentat pe suport solid - hrtie sau carton fotografic - pe care pacientul o poate lua cu sine (ca
i imaginile obinute cu camera intraoral sau sistemele radiologice digitale), apreciind cu
ajutorul ei att situaia iniial ct i cea rezultat dup tratament.
Dei unor cercettori li se pare desuet utilizarea acestui mod de prezentare,
statisticile arat c, prin impactul social pe care l are n cercul de informare al pacientului, se
realizeaz o mai bun educaie sanitar prin sublinerea avantajelor unui tratament stomatologic
instituit precoce i corect efectuat.
Posibilitatea prezentrii imaginilor investigate la zeci de kilometri, la interval de
cteva minute ntre momentul de transmitere i cel de recepie, este dat de avantajul transmiterii
informaiei via fibr optic sau prin satelit.

68

n odontoterapia estetic este foarte important fotografia de fa i profil a


pacientului, precum i a zonei ce urmeaz a fi restaurat, efectuat nainte i dup tratament. Ea
reprezint un document al strii iniiale, a fiecrei etape de tratament, precum i a rezultatului
final al tratamentului solicitat.

Fig. 2.9 Imagini fotografice nainte i dup tratament


La fel de util este fotografia fr zmbet i cea cu zmbet a pacientului, esenial n estetic.
Uneori, pentru fotografii dentare optime sunt necesare retractoare de esuturi moi i oglinzi mari.
O fotografie bun reprezint o form de control de calitate i furnizeaz numeroase
informaii despre dintele ce urmeaz a beneficia de un tratament estetic, favorizeaz comunicarea
cu laboratorul de tehnic dentar, uurnd mult munca tehnicianului dentar i poate reprezenta un
important instrument de marketing. Prezentarea unor cazuri similare precum i rezultatul final al
tratamentului acestora este foarte convingtoare pentru un pacient mai puin decis. Fotografia
poate constitui o baz de argumente i fa de casa de asigurri de sntate i asigurat, precum i
pentru cazurile de conflicte juridice ce pot s apar uneori. Ea permite realizarea unei adevrate
arhive fotografice interesante din punct de vedere tiinific n condiiile n care se obine acceptul
pacientului pentru utilizarea imaginilor ce l reprezint n acest scop.
Fotografia documenteaz punctul din care s-a nceput tratamentul.
Dezvoltarea la care asistm n ultimul timp n domeniul imageriei cosmetice permite
stocarea imaginilor electronice a situaiei clinice, nainte i dup tratament. De asemenea, e
posibil modificarea imaginii stocate i, prin efectuarea unui tratament electronic simulat pe
calculator, i este permis pacientului s vizualizeze n direct planul de tratament, modul su de
realizare precum i rezultatul final al acestuia. n acest mod, imageria cosmetic servete
prezentrii n faa pacientului a tuturor posibilitilor oferite de odontoterapia estetic n
corectarea disfunciilor sale fizionomice i n acelai timp, medicul i pacientul pot aprecia
fezabilitatea tratamentului.
n timpul tratamentului pot aprea modificri de la planul iniial de tratament pe
care, uneori, pacientul le accept mai greu i n aceste cazuri, imagistica digital poate influena n
mare parte n mod favorabil atitudinea pacientului. De asemenea, pot aprea situaii n care este
necesar acceptul familiei i al casei de asigurri n aprobarea costurilor tratamentului propus i n
aceste cazuri imageria cosmetic are un rol foarte important, permind vizualizarea rezultatelor
posibile ale tratamentului propus i deci aprecierea corect a valorii investiiei.
Dup terminarea tratamentului, pacientul poate vizualiza nc o dat n direct,
diferena dintre situaia nainte i dup tratament.

69

2.2.3.8 Modelul de studiu


Modele de studiu sunt matrie sau reproduceri ale dinilor i elementelor stucturale
nconjurtoare acestora efectuate din materiale diferite. Ele se obin prin metode de amprentare
alese n funcie de scop i ofer medicului o nregistrare tridimensional a dinilor i arcadelor
dentare. Modelele dau informaii despre poziia, mrimea, forma dinilor, dar i despre forma
preparaiei realizate pentru o incrustaie, faet, nregistrnd mrimea, forma i conturul esuturilor
moi ce nconjoar dinii.
Modelele de studiu ofer posibilitatea de a studia n detaliu ocluzia, permit
observarea dinilor i arcadelor dentare din unghiuri care sunt imposibil de observat printr-un
examen clinic de rutin i pot fi utile pentru stabilirea planului de tratament i pentru realizarea
unor piese de restauraie cu ajutorul laboratorului (Miyasaki-Ching 2001)(18).
n concluzie, apariia sistemelor multifuncionale (camera intraoral, radiografia
digital, fluorescena laser, modele de studiu, etc.) uureaz mult att demersul diagnosticoterapeutic al medicului ct i comunicarea cu pacientul, documentarea i susinerea acestuia fiind
eseniale n vederea unei reuite a tratamentului estetic.
2.3 ETAPA POST- RESTAURATOARE A FUNCIEI
FIZIONOMICE I CONTROLUL PERIODIC
Etapa post restauratoare reprezint o faz foarte important pentru durabilitatea n
timp a unei restauraii estetice i ea se realizeaz n funcie de situaia clinic.
nainte i dup terminarea restaurrii funciei fizionomice pacientul trebuie s
beneficieze de o serie de indicaii care s-i permit s-i ntrein funcia estetic redobndit un
timp ct mai ndelungat..
Un purttor de restaurare estetic va trebui s fie informat cu privire la ntreinerea
unei igiene orale corespunztoare, s primeasc indicaii cu privire la tehnica de periaj i pastele
de dini cele mai bune n situaia sa, deoarece este tiut faptul c restaurrile din rini compozite
pot suferi o abraziune marcat printr-un periaj viguros, cu o past de dini prea abraziv. Pastele
de dini utilizate trebuie s elimine depozitele de tartru, s protejeze gingia, s pstreze culoarea
natural a dinilor, s conin fluor sub form de fluorur de natriu i nu fluorur de staniu care
poate duce la decolorarea suprafeelor compozite. Pacientul trebuie s fie avertizat c pastele de
dini sub form de gel sunt mai puin abrazive dect celelalte paste i c pastele de dini ce sunt
indicate pentru albirea dinilor sunt mai abrazive i, deci, trebuie evitate.
Apele de gur conin o cantitate de alcool destul de nsemnat i acesta poate produce
ramolirea i dup un timp chiar dizolvarea suprafeei compozitelor; de aceea se prefer produsele
fr alcool. Sunt recomandate apele de gur cu fluor i cele antiplac. Nu sunt recomandate apele
de gur cu clorhexidin care antreneaz colorarea suprafeelor dentare n brun i cu att mai mult
suprafeele ce prezint restaurri fizionomice, aceast colorare fiind dificil de ndeprtat.
Utilizarea mijloacelor auxiliare de igien oral precum aa dentar nu prezint risc
pentru integritatea restauraiilor, pe cnd scobitorile sunt nerecomandate.
De asemenea, pacientul trebuie s tie c fumatul precum i unele alimente sunt
capabile s modifice culoarea restauraiilor. Indivizii ce prezint obiceiuri vicioase precum
bruxismul, onicofagia, prinderea diferitelor obiecte ntre arcadele dentare (pip, creion, rama de la
ochelari, etc.), vor trebui avertizai c toate acestea pot n timp determina modificarea suprafeelor
dentare cu restaurri fizionomice. Aceast categorie de pacieni vor fi invitai de ctre medic s
vin mai frecvent la control i aceasta n funcie de obiceiul vicios pe care l prezint i de
gravitatea lui.

70

Controlul periodic este o etap absolut necesar pentru un pacient deintor al unei
restauraii fizionomice. Meninerea strii de sntate a cavitii orale, relaiile bune de colaborare
medic-pacient, reprezint tot attea puncte cheie de care depinde durata n timp a restauraiei.
Exist preri printre specialiti c vizitele prea frecvente ale pacienilor la control ar
putea duce la restaurri excesive, alii susin c dimpotriv, aceste controale frecvente i regulate
sunt necesare pentru reuita n timp a tratamentului estetic. Din pcate, statisticile arat c doar o
minoritate a oamenilor contientizeaz necesitatea acestor controale i beneficiaz de verificri
regulate, la interval de cel mult 6 luni.
2.4 MODALITI DE TRATAMENT ALE DISFUNCIEI
FIZIONOMICE
Tratamentul disfunciilor fizionomice se face difereniat n odontoterapia
restauratoare, n raport cu etiologia, tipul de disfuncie prezentat de pacient i, nu n ultimul rnd,
innd seama i de vrsta i profesiunea lui, de dorina i posibilitile sale materiale. Tratamentul
disfunciilor fizionomice este un tratament diversificat, el se adreseaz disfunciei care l-a
determinat pe pacient s se adreseze medicului i uneori necesit conlucrarea mai multor
specialiti n rezolvarea cazului. Tratamentul disfunciilor fizionomice poate fi:
tratamentul odontal care are drept scop rezolvarea modificrilor de form, mrime,
structur, culoare, etc. determinate de leziunile carioase sau necarioase ale dinilor, prin metoda
direct cu materiale compozite sau indirect cu materiale compozite sau ceramice;
tratament parodontal, cnd modificrile cosmetice sunt determinate de afeciuni
parodontale;
tratament ortodontic care va ncerca s rezolve modificrile de poziie ale dinilor,
alinierea, simetria lor sau alte anomalii dento-maxilare mai grave;
tratamentul protetic cu rezolvarea edentaiilor;
uneori se poate recurge la combinarea mai multor metode, cnd disfuncia
fizionomic are o etiologie complex i manifestri clinice multiple.
Modalitile cele mai cunoscute de care dispune odontoterapia restauratoare pentru
refaceri ale fizionomiei la nivel dentar sunt:
restaurri directe pe dinii anteriori i posteriori cu materiale compozite;
restaurri indirecte cu materiale compozite sau ceramice;
ameloplastia;
faetri directe/indirecte cu materiale compozite;
faetri indirecte din ceramic;
metode de albire ale dinilor;
microabraziunea.
Astzi, pentru restaurarea funciei fizionomice a dinilor afectai de modificri cu
implicaii n estetica dentar i dento-facial dispunem de materiale restauratoare apte s redea
aspectul fizionomic al dintelui afectat indiferent de poziia lui pe arcad, materiale care, prin
realizarea adeziunii dentare corespunztoare reprezint o alternativ viabil la amalgamele
dentare, n anumite situaii clinice bine determinate.

71

BIBLIOGRAFIE
1. Andreasen F.M. Fiber-glass splinting of traumatized teeth.ASDC J. Dent. Child. 3, 21 ,1983
2. Brannstrom M. The hidrodinamic theory of dentinal pain sensation in preparation caries and
the dentinal crack syndrom. J. Endod. 12, 453, 1986.
3. Crligeriu V., Bold A. Odontoterapie restauratoare.Ed.III-a,Ed. Mirton Timioara 2000.
4. Christensen G.J. Intraoral television camera: presenting a major new use.
J.Am.Dent.Assoc.125,439,1994.
5. Cohen S. Diagnostic Procedure. In: Ed.Cohen S., Burns R.C.: Pathways of the Pulp.
Mosby Inc. St. Louis Missouri,10-16,1998.
6. Colojoar C., Miron M, Leretter M. Laserii n stomatologie, actualiti i perspective.
Ed.DA & F Spirit Timisoara,1998.
7. Cvek M. Endodontic treatment of traumatized teeth In: Andreasen J.O., Andreasen
F.M. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth Ed.III Copenhagen St.Louis
Munksgaard and Mosby 1994.
8. Gafar M., Andreescu C. Odontologie i parodontologie.Ed. Didactic i Pedagogic
Bucureti 1983.
9. Gafar M., Sitea M., Andreescu C. Metode i tehnici curente n odontologie.Ed. Medical
1980.
10. Gafar M. Odontologie. Vol.I. Caria dentar. Ed.Medical S.A. Bucureti 1995.
11. Hume W.R., Massey W.L.K. Bolile pulpei dentare In: Ed.Mount G.J., Hume W.R.,
Conservarea i restaurarea structurii dentare. Ed.ALL Bucureti 37-44,1999.
12. Iliescu A.- Cariologie i odontoterapie restauratoare. Ed.Medical Bucureti 2001.
13. Iliescu A., Velcescu C. ndreptar practic de cariologie clinic. Ed.Sylvi Bucureti
2001.
14. Machtou P. avec le colab Diagnostic des pathologies pulpaire et periapicale
In : Ghide Clinique Endodontie Ed: Matchou et colab. Ed. Cd. P. Paris 59-76,1993.
15. Milicescu V. Examenul clinic n ortodonie i ortopedie facial. Ed.Cerma SRL
Bucureti 1996.
16. Mitchell D., Laura Mitchell Ghid clinic de stomatologie.

72

Ed.ALL Bucureti 14-23,1999.


17. Michael B., Miller Intraoral Cameras. Reality The Information Source for Esthetic
Dentistry, 14, 2000.
18. Miyasaki-Ching Cara M. Elemente clinice de odontologie.Ed.ALL Bucureti,2001
19. Preoteasa E. Examinarea pacientului n vederea protezrii totale.
Ed.Cerma SRL Bucureti,1999
20. Reithe P., Rainer Hanh, Lutz Neuschil, Gunter Rau -- Kariesprophylaxe und
KonservierendeTherapie.Georg Thieme Verlag Stuttgart ,1994.
21. Roman A., Pop A.- Caria dentar de la teorie la practic. Ed.Dacia Cluj-Napoca 2000.
22. Schmidseder J. Dentistrie estetique. Ed. Masson Paris 2000.
23. Richard D.D. Patient Evaluation and Problem-Oriented Treatment Planing
In: Ed.Schwartz R.S., Summitt J.B., Robbins J.W. Fundamentals of Operative
Dentistry. A Contermporary Approach Quintessence Books, Illinois, 27-50,1996.
24. Shugars D.A., Shugars D.C. Patient assessment, examination and diagnosis,and treatment
planning.In:Ed.Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R. The art and
science of Operative Dentistry. Third Ed.,Mosby St. Louis Missouri,168-205,1995.
25. Trope M., Chivian N., Sigurdsson A. Traumatic Injuries In:Ed.Cohen S.,Burns R.C.
Pathways of the pulp. Mosby Inc. St.Louis Missouri 552-556,1998.
26. Tronstad L. Examen endodontique et diagnostic In:Endodontie Clinique
Ed.Tronstad L.,Ed.Flammarion, Paris 71-77,1993.
27. Vlceanu A., Anghel M.,Colojoar C. Noiuni de estetic n stomatologie.
Lito UMFT 2000.
28. Van deRije J.W. - Use of dyes in cariologie. Int.Dent.J.,41,116-120,1991.

73

CAPITOLUL 3
MATERIALE RESTAURATOARE N ESTETICA
DENTAR
Materialele de restaurare coronar a dinilor au constituit i constituie nc obiectul
unor ample cercetri, ce urmresc mbuntirea calitilor lor fizice, chimice, biologice. Este
foarte clar astzi c odontoterapia restauratoare nu dispune de un material ideal, utilizabil din
toate punctele de vedere ca material de restaurare a structurilor dure dentare.
Materiale precum cimenturile silicat, i n parte i restaurrile directe cu aur coeziv
care au reprezentat muli ani materiale de restaurare utile medicului stomatolog n situaii clinice
bine definite, au rmas azi doar n istorie, dup apariia materialelor compozite care au nlocuit
treptat restaurrile tradiionale.
n decursul a mai bine de 30 de ani de la apariie, mbuntirea fr precedent a
sistemelor adezive i a calitilor rinilor compozite, a dus la creterea durabilitii i a aspectului fizionomic al acestora, astfel nct azi este posibil utilizarea lor ntr-un spectru larg de
proceduri restauratoare.
Rinile compozite reprezint o categorie foarte important de materiale restauratoare. Cu apariia lor ncepe o nou epoc n ceea ce privete cosmetica dentar, ele putnd
restaura dini cu procese carioase, cu leziuni cu pierdere de substan dur dentar de etiologie

74

necarioas dar, n egal msur pot fi folosite i la rezolvarea altor disfuncii fizionomice cum ar
fi cele caracterizate prin prezena unor treme sau diasteme, pentru alungirea dinilor scurtai prin
procesul de uzur dentar sau pentru corectarea unor vicii de poziie ale dinilor, pentru
rezolvarea unor discromii dentare, etc. Utilizate la nceput pentru restaurarea dinilor anteriori,
asistm n ultimele decenii la o dezvoltare a lor fr precedent, devenind din ce n ce mai performante, astfel nct astzi permit restaurarea fizionomic a tuturor dinilor. Calitile lor fizice,
chimice, biologice le recomand azi n rezolvarea diferitelor situaii clinice.
Acest tip de restaurri se adreseaz tuturor pacienilor, cu deosebire celor tineri, la
care este foarte important limitarea pierderii de substan dur dentar, materialele compozite
fiind considerate din acest punct de vedere drept unele din cele mai conservatoare materiale
restauratoare. De asemenea, ele sunt utilizate n primul rnd la dinii anteriori care totdeauna au
fost restaurai cu materiale avnd aceeai culoare cu cea a dinilor.
3.1 MATERIALELE COMPOZITE
Materiale de obturaie fizionomice, utilizate att pentru restaurarea dinilor frontali
ct i a celor laterali, rinile compozite, cunoscute i sub denumirea de rini diacrilice, au intrat
n practica stomatologic n anul 1960, atunci cnd chimistul de origine american Bowen a
sintetizat aa numita rin Bowen (citat de Schmidseder 1990)(36).
Aceast invenie a pornit de la dorina lui Bowen de a aduce unele mbuntiri
proprietilor fizice ale unor materiale plastice cunoscute din anul 1933 sub denumirea de
methacrylatul de methyle (MMC). De altfel, nc din 1940 se cunotea polimerizarea la rece a
acestor rini i n 1951 apare primul compozit comercializat.
Bowen, prin ncercrile sale, a obinut un material de obturaie din rini
polimerizate, ntrite cu adaos de particule de siliciu. Aceste rini cu umplutur au stat la baza
rinilor compozite de azi.
Din 1960 i pn n zilele noastre, materialele compozite au suferit o serie de modificri structurale menite s le mbunteasc performanele clinice prin ameliorarea proprietilor lor fizice i chimice.
Rinile compozite sunt materiale restaurative complexe, trifazice i au n compoziia lor:
- o faz organic polimorf, continu, constituind matricea;
- o faz mineral dispersat, format din particule de umplutur;
- agentul sau faza de cuplare care realizeaz unirea componentei organice cu cea
mineral.
Pe lng aceste elemente de baz, rinile compozite mai conin sistemul de iniiere
al prizei, stabilizatori sau inhibitori ai polimerizrii, pigmeni i colorani, impuriti necontrolate
i necontrolabile, elemente cu rol n obinerea unor caliti optime ale compozitelor.
3.1.1 Compoziia chimic
3.1.1.1 Faza organic
Este o faz continu, polimorf, constituit dintr-un amestec de monomeri i aditivi
(5%). Monomerii fazei organice sunt: - monomeri principali, de baz;
- monomeri de diluie, de adiie.

75

3.1.1.1.1 Monomerii principali


Majoritatea materialelor compozite conin monomeri aromatici, cu vscozitate
sczut. Primul monomer de baz utilizat a fost MMA, descoperit n 1940 i comercializat n
1951. El s-a dovedit a fi foarte puin rezistent la abraziune, nu prezenta o bun etaneizare i
avea o tendin foarte mare de colorare n timp. Aceste lipsuri au determinat dorina de a gsi noi
materiale restauratoare pe baz de MMA. n 1951, pentru prima dat se adaug la MMA
particule de umplere din Al2O3, pentru a reduce contracia de priz a materialului n momentul
polimerizrii sale.
n 1960, Bowen are ideea de a lega fiecare extremitate a unei molecule de bisphenol
cu un grup glycidylmethacrylat i obine prin aceast combinaie primul monomer de baz
denumit BisGMA, un Bisphenol-A-diglycidylmethacrylat prin aciunea dintre methacrylatul
glycidynic (GMA) i Bisphenol acetona (Bis A).
Monomerii principali au mas molecular mare, contracie de priz mic, datorit
structurii voluminoase, capacitate bun de umectare a esuturilor dure dentare. Dezavantajul lor
este c sunt toxici pentru esutul pulpar i i modific culoarea n timp.
Din cauza gruprilor OH secundare ce formeaz cu alte grupri OH din molecula de
BisGMA puni de hidrogen, precum i datorit masei moleculare mari, monomerii de baz tip
BisGMA, au vscozitate crescut. Pentru a mri proprietile hidrofile ale rinii i pentru a-i
scdea vscozitatea s-a ncercat eliminarea gruprilor OH secundare, precum i utilizarea unor
monomeri alternativi bazai pe uretan dimethacrylai, care s nlocuiasc parial sau total BisGMA.
Acetia au vscozitatea mai mic, sunt mai hidrofili i au o duritate mai mare.
Proprietile cerute monomerilor de baz sunt: - contracie minim de polimerizare;
- vscozitate i volatilitate mic;
- absorbie minim de ap;
- aderen la esuturile dure dentare;
- toxicitate minim pentru pulpa
dentar.
3.1.1.1.2 Monomerii de diluie
Monomerii de diluie au rolul de a dilua monomerul de baz. Ei au o mas molecular mai mic dect monomerii de baz i au fost introdui n compoziia fazei organice a
materialelor compozite pentru a le reduce vscozitatea i a permite manipularea clinic mai bun
a materialului. Acetia sunt:
- TEG-DMA, un triethylen glycol dimethacrylat;
- EG-DMA, etylen glycol dimethacrylat;
- HEMA -hidroxiethyl methacrylat.
Denumii n raport cu grupele polimerizabile ca monomeri diluani:
- monofuncionali, cu o grupare polimerizabil;
- bifuncionali, cu dou grupri polimerizabile;
- trifuncionali, cu trei grupri polimerizabile,
ei reprezint cam 25% din totalul masei organice.
Scderea vscozitii masei organice, datorat acestor monomeri de diluie, permite
umectarea uoar a suprafeelor de smal gravate acid. Diferenele de vscozitate ale diferitelor
materiale compozite aflate pe pia, se datoreaz proporiei de monomeri de diluie pe care i
conin. Gruprile polimerizabile permit participarea monomerilor de diluie la reacia de
polimerizare.
Aditivii, n proporie de 5% din componena fazei organice a compozitelor, difer n
raport cu modul de polimerizare al acestora astfel:
- rinile compozite chimico-polimerizabile, sistem bicomponent, au urmtorii
aditivi:

76

- iniiatorul de polimerizare care, cel mai ades este peroxidul de benzoil


(POB) sau un derivat de acid sulfinic n proporie de 0,5-2,5% i este nglobat n pasta catalizator
- acceleratori ai polimerizrii, reprezentai de amine aromatice teriare cum ar
fi N,N dimetil p-toluidina care a fost nlocuit de N,N dietanol p-toluidina (0,5-3,2%). Acetia se
gsesc n pasta de baz.
n momentul amestecului celor dou paste, acceleratorul descompune iniiatorul
formnd radicali liberi care, la rndul lor, iniiaz polimerizarea monomerilor.
- rinile compozite monocomponente, fotopolimerizabile au urmtorii aditivi:
-fotosensibilizatori, care au scopul de a iniia fotopolimerizarea, cum ar fi
de exemplu eterul etilic sau metilic al benzoinei (2%).
Ali aditivi pot fi: - inhibitori ai polimerizrii, ei au scopul de a nu permite
polimerizarea materialului compozit n timpul depozitrii sale;
- stabilizatori de ultraviolete, care absorb radiaiile ultraviolete;
- colorani, pigmeni, impuriti.

3.1.1.2 Faza anorganic


Este cunoscut i sub denumirea de umplutur i conine, n general, substane
minerale, compui de siliciu n diferite forme cristaline (cristobalit, tridimit, cuar), silicat de
litiu-aluminiu, sruri de bariu, zinc, zirconiu, ytriu, etc.
Primele compozite aprute pe pia conineau cuar caracterizat prin duritate foarte
mare ce nu permitea realizarea unor particule de umplutur foarte fine, de aceea aceste compozite erau greu de lefuit, nu aveau radioopacitate, iar expansiunea termic era relativ mare.
Astzi, majoritatea compozitelor noi conin ca umplutur sticl de silice cu coninut de bariu,
silicat de aluminiu/litiu, siliciu amorf coloidal, florur de bariu, fibre de sticl, oxizi, triclorur de
yterbiu.
Particulele ce compun umplutura se deosebesc nu numai prin compoziia lor chimic
ci i prin mrimea particulelor care pot fi:
- megaparticule (mai mari de 100 m);
- microparticule (ntre 10-1oo m);
- midiparticule (ntre 1-10m);
- microparticule (ntre 0,01-0,1 m);
- nanoparticule (ntre 0,005-0,001 m),
Particulele mari se prepar din cuar, sticl, ceramic prin mcinare (mrunire) i
cernere, obinndu-se particule ascuite, sub forma de achii. Mrimea lor se ncadreaz ntre
10-100 m. Pentru a se obine radioopacitate, la acestea se adaug bariu, stroniu, lantan.
Microparticulele cu diametru mediu de 0,01 m se prepar prin hidroliz i precipitare,
sunt radiotransparente i alctuite din SiO2 amorf.
n funcie de mrimea particulelor de umplutur avem mai multe tipuri de materiale
compozite:
3.1.1.2.1 Compozite cu macroparticule, convenionale
Au fost primele rini compozite aprute n practica stomatologic, ele avnd ca
monomer de baz rina BisGMA i macroparticule de cuar a cror dimensiuni puteau ajunge

77

pn la 100 m. Rinile compozite convenionale conin cam 75-80% din masa lor umplutur
organic.
Compozitele convenionale prezentau o serie de neajunsuri:
- duritate mare, cuarul fiind foarte dur, nu permitea realizarea unor particule fine
prin mcinarea sa;
- datorit particulelor mari i a duritii mari a acestora, obturaiile realizate au o
suprafa neregulat, aspr dup priz i nu permit realizarea unor suprafee netede prin finisare;
- nu sunt radioopace dect dac li se adaug sruri de stroniu i bariu care sunt
elemente minerale mai moi i confer pe lng radioopacitate i posibilitatea realizrii unor
suprafee mai netede;
- au coeficient ridicat de expansiune termic, mai mare dect al esuturilor dure
dentare;
- matricea de rin se uzeaz prin abraziune mult mai repede dect particulele
anorganice, ceea ce duce la apariia unor suprafee neregulate i n timp, la modificri coloristice
prin impregnare.
Acest gen de materiale compozite cu macroparticule sunt materiale de prim
generaie, convenionale.
3.1.1.2.2 Compozite convenionale moderne
Compozitele convenionale moderne ncearc s micoreze neajunsurile semnalate ale
primei generaii, utiliznd alte tipuri de umplutur, particule mai puin dure dect cuarul, care s
permit obinerea prin mcinare a unor particule mai fine, care s realizeze suprafee mai netede,
mai uor de lefuit.
Apar astfel particulele cu dimensiuni submicronice, de ordinul a 0,1-0,04 m,
realizate din silice coloidal. Aceasta se obine prin procese chimice i anume, prin arderea
tetraclorurii de siliciu ntr-un amestec de H i O gazos, obinndu-se hidrolizarea i precipitarea
la temperaturi nalte a particulelor de oxid de siliciu, de unde i denumirea de silice pirolitic sau
pirogen. Particulele astfel obinute fiind foarte mici, cantitatea lor pe unitate de volum al
materialului este mai mare, crescnd foarte mult greutatea materialului. Ele permit o ameliorare
important a aspectului estetic al restauraiei permind o finisare ce las n urm suprafee mai
fine, mai netede.
Datorit particulelor mici, nu poate fi asigurat un coninut suficient de mare de
umplutur, ceea ce face ca proprietile mecanice ale acestor tipuri de materiale compozite s nu
fie foarte bune. Ele au:
- o vscozitate mare;
- un procent crescut de mas organic;
- un coeficient de expansiune termic mai mare dect celelalte materiale compozite;
- un coeficient crescut de absorbie al apei;
- un modul de elasticitate sczut;
- sunt mai vulnerabile la abraziune.
Toate aceste neajunsuri au dus la apariia de noi tehnologii prin care microumplutura
este ncorporat n matricea organic. S-au realizat astfel:
- particule omogene- realizate doar experimental, obinute prin dispersarea
particulelor mici de siliciu coloidal n matricea organic nepolimerizat, ceea ce duce la creterea
mare a vscozitii la concentraii mici de silice. Ele dau un aspect fizionomic foarte bun dar
proprietile materialului sunt slabe.
- particule heterogene- menite s mreasc concentraia de microumplutur din
compozit pn la nivelul care s permit mbuntirea proprietilor lor mecanice nesatisfctoare
cu particule omogene.

78

S-au folosit soluii tehnologice prin care s se realizeze particule cu dimensiuni mai
mari de 20-30 m denumite complexe, care s permit o mpachetare mai dens, dar s pstreze
structura de microparticule. Aceste complexe sunt dispersate n faza organic n care anterior s-a
dispersat silice coloidal pirolitic. Aceste particule pot fi:
- particule prepolimerizate sub form de achii. Pentru obinerea lor, rina cu
microparticule este polimerizat i apoi mrunit sub form de particule de umplutur i acestea
sunt ncorporate n rini ce conin microparticule de silice coloidal care apoi vor fi polimerizate
dup inserarea materialului n cavitate; prin aceast metod se reduce contracia de polimerizare.
- particule prepolimerizate sferice, care permit o condensare optim;
- complexe de microparticule condensate. Microparticulele de SiO2 sunt sinterizate
ntr-o mas poroas care se va mcina pentru a forma particule condensate de SiO2 cu diametrul
de 25m. Acestea se ncorporeaz alturi de microparticulele adiionale n rini nepolimerizate.
Rina compozit microncrcat poate fi BisGMA sau UDMA, i rinile compozite astfel obinute pot fi auto sau fotopolimerizabile. Folosind o combinaie de particule prepolimerizate sub form de achii cu complexe de microparticule condensate (aglomerate), va crete
coninutul de microumplutur anorganic pn la 75% (n greutate).
Pentru c acestea nu sunt radioopace, li se va ncorpora yterbiu sau zirconiu care s
le confere radioopacitatea necesar.
3.1.1.2.3 Compozite hibride
Acestea conin o combinaie a macro i microparticulelor, i sunt probabil cele mai
folosite compozite. Ele, datorit combinaiei amintite, mbin calitile celor dou tipuri de
particule i anume, calitile fizice ale compozitelor cu particule convenionale cu cele estetice
ale compozitelor cu microumplutur.
Principala modificare a acestora este n proporia i distribuia particulelor de
diferite mrimi, pentru c, n funcie de acestea se mrete procentul de umplutur al rinii. Ele
conin cam 70-80% umplutur organic, particulele umpluturii anorganice avnd dimensiuni
ceva mai mici dect cele din compozitele convenionale, pn la cele submicronice din
compozitele cu microumplutur.
Particulele mici, submicronice, se gsesc dispersate i ocup spaiile dintre particulele anorganice mari, neregulate. Astfel se mbin proprietile fizice ale celor dou tipuri de
compozite.
Rina de baz a acestor compozite hibride este n general BisGMA, dar poate fi i
UDMA i sunt, n general, radioopace i cel mai frecvent fotopolimerizabile.
Azi, n nomenclatura materialelor compozite apar termeni menii s scoat n
eviden mai clar compoziia i structura lor. Astfel, se utilizeaz n raport cu coninutul n
umplutur mineral termenii de:
- compozite monomodale care la rndul lor pot fi:
- compozite convenionale, cu macroumplutur;
- compozite cu microumplutur:
- de nalt densitate, create pentru dinii laterali, cu proprieti fizicochimice ameliorate, cu structur heterogen, cu complexe prepolimerizate, ce permit o ncrcare
mineral suficient;
- sferoidal, mcinate, indicate n special pe dinii laterali, a cror forme
neregulate i dimensiuni mici ale particulelor permit realizarea unei densiti ridicate a
umpluturii;
- compozite bimodale, care sunt compozitele de prim generaie tip Occlusion Ful-Fil.
3.1.1.3 Agenii de cuplare (de legtur)
79

Scopul agenilor de cuplare este acela de a uni particulele de umplutur ale fazei
anorganice cu monomerii fazei organice a materialelor compozite. De aceast legtura depinde
rezistena i durata compozitului. Agenii de legtur cei mai uzuali sunt silanii X-Si(OR)3, cu
grupri polimerizabile X sau hidrolizabile R. Prin hidroliz, rezult silanoli.
Agentul de legtur este un metacriloxipropil-trimetoxisilan. Legtura se face cu
ajutorul moleculelor bipolare. La nceput s-au folosit vinil silanii, apoi metacrioxipropil trimetoxisilanul.
Legtura ntre faza organic i cea anorganic a compozitului prin agentul de
legtur este una mecanic i chimic. n ultimul timp, pentru realizarea unei legturi mecanice
mai bune a particulelor de umplutur cu rina de baz, se ncearc realizarea unor particule cu
suprafa neregulat, rugoas, care permit o oarecare mbuntire a ancorrii n porii acestora a
rinii de legtur.
n cazul polimerizrii compozitului, gruprile metacriloxi i gruprile monomerului
particip mpreun la reacie realiznd legturi covalente i puni de H, rezultnd o legare chimic de suprafa a particulelor de umplutur. Aceast legare chimic prezint avantaje pentru c,
n condiii ideale, ea poate determina o distribuire continu a forelor de solicitare ntre
umplutur i matrice precum i faptul c, ntr-o anumit msur, liantul protejeaz agentul de
umplutur mpotriva degradrii hidrolitice.
nc nu se cunoate numrul optim de legturi necesare pentru a realiza o rezisten
durabil la nivelul suprafeei intermediare, dar se tie c ea este infuenat de:
- forma geometric a suprafeei particulelor de umplutur;
- compoziia umpluturii;
- prezena impuritilor.
Cercetrile ntreprinse au artat c zona de minim rezisten a rinilor compozite
se afl la nivelul unirii celor dou componente.
3.1.2 Polimerizarea rinilor compozite
Rinile compozite se difereniaz ntre ele i prin modul lor de polimerizare. Astfel,
se cunosc mai multe sisteme de iniiere a polimerizrii:
- sistem de activare chimic (autopolimerizare);
- sistem de activare prin fotopolimerizare;
- sistem dublu activat, prin fotopolimerizare i polimerizare chimic.
3.1.2.1 Sistemul de activare chimic a polimerizrii
Materialele compozite care prezint acest sistem de polimerizare prin activare chimic sunt comercializate sub form de:
- past past;
- pulbere lichid;
- past lichid.
n sistemul past-past, un component conine numai catalizatorul, iar cellalt iniiatorul
de priz. n sistemul past-lichid, lichidul are numai monomerul de diluie i accelerator de priz, iar
pulberea iniiatorul, ca de altfel i n sistemul past-lichid.
Iniiatorul de priz este, de regul, peroxid de benzoil (POB) sau un derivat al acidului sulfinic. Catalizatorul sau acceleratorul de priz este o amin teriar aromatic. Combinarea
celor dou pri componente, respectiv past/past i lichid/pulbere sau past, se face, n principiu,

80

n proporie de 1/1, dar variaiile acestui amestec pot merge pn la 2/1 n favoarea uneia sau alteia
din pri. Ea duce la eliberarea de radicali liberi care vor iniia polimerizarea rinii.
Radicalii liberi generai de sistemul de iniiere, se ciocnesc de dublele legturi C-C
ale monomerului i se leag de un electron al dublei legturi, lsnd cellalt electron liber. Astfel,
molecula de monomer devine radical liber i procesul continu.
n compozitele cu iniiere chimic, reacia este relativ uniform n tot volumul
materialului; totui, o mare parte din gruprile metacrilat rmn nepolimerizate chiar dup cteva
ore.
Polimerizarea este ncetinit n prezena oxigenului care este absorbit de radicalii
liberi. Orice rin care vine n contact cu aerul n timpul polimerizrii, va dezvolta un strat de
suprafa nepolimerizat datorit difuziunii oxigenului n lichidul rinii. Acest strat nepolimerizat
de suprafa, e mai subire la compozitele fotopolimerizate dect la cele activate chimic.
Viteza de polimerizare, timpul de lucru i rezistena compozitului depind de:
- tipul i cantitatea de stabilizator i inhibitor, precum i raportul dintre ele;
- raportul POB/amin;
- tipul de monomer i de umplutur anorganic;
- temperatura mediului ambiant n momentul polimerizrii.
Acest tip de polimerizare are avantajul c:
- nu necesit aparatur special;
- asigur polimerizarea uniform independent de grosimea stratului de compozit.
Dezavantajele sunt:
- instabilitate cromatic datorit reaciei dintre amina teriar i peroxid;
- timp de lucru relativ scurt i timp de modelare limitat (2-3 minute);
- nglobarea de aer n timpul preparrii materialului;
- culoare neomogen dac cele dou componente (paste) nu au aceeai culoare i nu
au fost amestecate corect;
- biocompatibilitate limitat datorit toxicitii aminelor pentru esutul pulpar;
- fularea incorect poate genera goluri n masa materialului restaurator;
- prelucrarea mecanic, finisarea i lustruirea restauraiei pot determina apariia unor
suprafee rugoase responsabile de modificrile de culoare ulterioare i acumularea de plac
bacterian.
3.1.2.2 Sistemul de activare a polimerizrii prin radiaii
(fotopolimerizare)
Radiaiile care pot determina activarea fotopolimerizrii pot fi:
- incoerente - radiaii ultraviolete;
- radiaii vizibile.
- radiaii coerente (laser).
3.1.2.2.1 Iniierea polimerizrii prin radiaii incoerente ultraviolete
Radiaiile ultraviolete ca sistem de iniiere a fotopolimerizrii au constituit primul
sistem utilizat la nceputul anilor 1970.
Faza organic a compozitelor fotopolimerizabile cu ajutorul radiaiilor ultraviolete
coninea n proporie de 2% un fotosensibilizator, de regul eterul metilic sau etilic al benzoinei.
La iradierea materialului cu radiaii ultraviolete cu lungime de und de 265 nm furnizate de o
lamp special, fotosensibilizatorul absoarbe radiaiile ultraviolete i se descompune n radicali
liberi ce vor iniia polimerizarea monomerilor.
Compozitele cu acest sistem de iniiere al polimerizrii sunt livrate sub form de
past unic, introdus ntr-o sering. Avantajele lor sunt:

81

- o mai bun stabilitate cromatic datorit absenei aminei teriare;


- timp nelimitat pentru aplicarea i modelarea materialului restaurator;
- duritate crescut a restauraiei;
- manipulare uoar;
- polimerizarea fiind complet n 20-30 secunde, toxicitatea materialului compozit
asupra pulpei dentare este sczut.
Dezavantajele in de proprietile razelor ultraviolete care :
- sunt nocive pentru retin i tegument;
- nu trec prin pereii de smal determinnd o polimerizare insuficient a materialului
compozit n aceste zone, sub pereii de smal;
- au putere mic de penetrare, maxim 1,5mm;
- polimerizarea are loc doar atta timp ct acioneaz sursa de lumin;
- nu poate fi utilizat la materiale compozite cu microumpluturi deoarece, datorit
dimensiunilor mici ale particulelor, radiaia ultraviolet se disperseaz foarte mult
sczndu-i astfel penetrabilitatea.
3.1.2.2.2 Iniierea polimerizrii prin radiaii luminoase incoerente, n spectrul vizibil
La acest tip de iniiere a fotopolimerizrii, lampa de u.v. a fost nlocuit cu o lamp
cu filtru triplu, care furnizeaz o radiaie cu lungime de und ntre 420-450 nm, deci n domeniul
lungimii de und vizibile (400-800 nm). Sursa de lumin a fost la nceput un bec halogen de
75-150W.
Rinile compozite activate cu lumin vizibil au un sistem de activare bicomponent,
format din diceton (camforchinon i cetone aromatice) i o amin teriar. Dicetona
fotosensibilizant, de obicei camforchinon, absoarbe energia radiant cu lungimea de und de cca.
470 nm (lumin albastr) i trece n stare de excitare. La momentul oportun de excitare, dicetona se
combin cu amina teriar i rezult un complex oportun care se descompune, cu eliberarea de
radicali liberi i acetia vor iniia polimerizarea rinii.
Profunzimea pn la care ptrunde lumina este foarte important i ea depinde de o
serie de factori. O mare parte a rinii rmas neactivat iniial de aciunea luminii, n momentul
prizei va rmne nepolimerizat. Polimerizarea nu este niciodat complet, o mare parte a
gruprilor metacrilat rmnnd nepolimerizate chiar dup cteva ore. Cu ct gradul de
polimerizare este mai ridicat, cu att proprietile fizice ale compozitului sunt mai stabile.
Gradul de conversie al dublelor legturi C-C ale monomerului la 0,2 mm sub
suprafaa unui compozit fotopolimerizabil optim este de 44-75% deci, cantitatea de metacrilat
nepolimerizat e de 25-56% i ea depinde de concentraia diferiilor monomeri. O conversie mai
mare face s creasc contracia de polimerizare. Dublele legturi rmase la captul lanurilor
dup fotopolimerizarea iniial devin neutilizabile n 24 ore pentru viitoarele legturi.
Timpul de njumtire al radicalilor liberi rmai, potenial reactivi, este de numai
30-50 de ore, ceea ce nseamn c majoritatea reaciilor ce au loc n timpul mecanismului de
priz i contracia consecutiv lor, vor avea loc n primele secunde n timpul fotopolimerizrii i
se completeaza n urmtoarele dou zile.
Sursa de lumin influeneaz adncimea polimerizrii i gradul de conversie al
monomerilor. Lampa cu halogen, folosind o surs incandescent a crei temperatur la nivelul
becului atinge 400 C, face ca numai 10% din energia produs s fie utilizat pentru emisia de
radiaii vizibile. Acest lucru a determinat iniierea unor cercetri pentru gsirea unor lmpi care
s o nlocuiasc pe aceasta. Astfel, cercettorii japonezi au introdus lmpi cu diode LED care au
avantajul c:
- asigur o adncime mai mare de polimerizare;
- realizeaz un grad sporit de conversie a monomerilor reziduali;
- nu emit radiaii ultraviolete;

82

- au o aciune rapid (20-40 secunde);


- au putere mare de penetrare (2-2,5mm).
Lungimile de und ale acestor radiaii emise de lmpile cu diode LED sunt de
420-550 nm.
Un alt tip de surs de lumin folosit pentru fotopolimerizare este acela al lmpilor
tip TriLight, care ofer posibilitatea variaiei luminoase permind astfel modelarea desfurrii
prizei materialului compozit i contraciei consecutive acesteia. Exist astfel posibilitatea
realizrii unei intensiti luminoase mai reduse, medie sau standard.
De asemenea, se cunosc azi sursele luminoase de mare putere, cu frecvena n sistem
stroboscopic (descrcare electric n xenon, plasm), ce permit fotopolimerizarea aproape instantanee (3-5 minute), eliminnd astfel contracia de priz i reducnd timpul de lucru. Totui,
sursele de lumin mai puternice, crescnd viteza de polimerizare, vor duce la o cantitate mai
mare de monomeri liberi.
Avantajele fotopolimerizrii prin radiaii vizibile sunt:
- polimerizarea se face n profunzime(2-3mm);
- penetreaz esuturile dure dentare;
- timpul de priz al materialului este de 20-30 de secunde;
- suprafaa restauraiei este neted, fr poroziti;
- priza complet elimin toxicitatea materialului restaurator pentru pulpa dentar;
- confer stabilitate coloristic mare.

3.1.2.2.3 Iniierea fotopolimerizrii prin radiaii coerente vizibile tip laser


Laserul este un generator de lumin cuantic, ce permite amplificarea luminii prin
stimularea emisiei de radiaii coerente (la care toi fotonii sunt n aceeai faz i merg n aceeai
direcie), cu luminozitate ridicat, densitate energetic nalt, monocromatic i care pot fi
direcionate strict.
Laserii au o palet larg de aplicaii n stomatologie, n ultimul timp gsindu-i
utilitatea i n fotopolimerizarea materialelor compozite. Astfel, laserii cu Argon sunt folosii n
polimerizarea compozitelor de mai bine de 5 ani i prezint avantaje certe fa de polimerizarea
convenional n sensul c:
- lampa cu raze laser se aplic pe stratul de compozit o perioad de timp mai scurt
(10 secunde) n loc de 20-40 secunde ct este necesar pentru lumina vizibil coerent;
- se reduce timpul de lucru i crete confortul pacientului;
- are penetrabilitate de 5-6 mm; se recomand totui polimerizarea n straturi de
2 mm compozit timp de 10 secunde per strat;
- asigur un grad nalt de polimerizare, mbuntind calitile mecanice ale compozitului;
- cantitatea de monomer rezidual este mai mic, efectul pulpo-toxic mai mic.
Primul timp n procesul de fotopolimerizare este iniierea, fotoreducia camfor
chinonei care declaneaz formare de radicali liberi care vor aciona cu noi molecule de monomer
realiznd propagarea polimerizrii. Reacia se repet mereu pn se ntlnesc doi radicali liberi
(terminarea polimerizrii).
Aparatele laser utilizate n procesul de fotopolimerizare au i alte avantaje :
- sunt uor de manevrat;
- sunt programabile;
- sunt ergonomice;
- sunt relativ mici;
- folosesc curent electric de 220 V(sau 110 V), iar pentru rcire folosesc ap sau aer;

83

- permit reglarea intensitii luminii;


- au semnal sonor i/sau vizual ce anun timpul expunerii;
- au piesa de mn cu deschidere de 12 mm, numeroase accesorii utile n zonele mai
greu accesibile;
- reduc hipersensibilitatea postoperatorie.
Totui, datorit preului mare de cost al aparatului care atrage dup sine i creterea
preului de cost al realizrii restauraiei, datorit faptului c necesit aparatur special i
personal calificat precum i mijloace de protecie suplimentare pentru pacient, medic, asistent
medical, deocamdat acest tip de aparat se utilizeaz n fotopolimerizarea materialelor compozite destul de puin.
3.1.2.3 Iniierea polimerizrii cu ajutorul unor sisteme cu dubl activare
Aceste sisteme de iniiere a polimerizrii materialelor compozite au un sistem de
iniiere prin fotopolimerizare i chimic, iar materialul se prezint sub forma a dou paste.
Fotoactivarea iniiaz polimerizarea, iar activarea chimic o continu i completeaz reacia de
priz.
Acest tip de compozite dual polimerizabile au aprut datorit faptului c timpul de
polimerizare este scurt la compozitele cu iniiere chimic a polimerizrii, precum i faptului c,
n timpul preparrii materialului restaurator (pastei), se remarc o cretere continu a vscozitii
acesteia.
Prelungirea timpului de lucru se obine prin iniierea foto a polimerizrii; de asemenea, acest sistem elimin inconvenientul persistenei n profunzimea compozitului fotopolimerizabil a unor zone rmase nepolimerizate, polimerizarea acestor zone fiind asigurat de sistemul
de iniiere chimic.
3.1.3 Proprietile rinilor compozite
Proprietile rinilor compozite depind de o serie de factori precum:
- tipul matricei, a rinilor fazei organice;
- dimensiunea i compoziia particulelor de umplutur ale fazei minerale;
- tipul i cantitatea agentului de cuplare silanic.
3.1.3.1 Proprietile mecanice
3.1.3.1.1 Duritatea
Unitatea de msur pentru duritatea suprafeei rinii compozite este indicele
Knopp. Acesta difer n funcie de tipul de material compozit. Astfel, la materialele compozite cu
macroumplutur i la cele hibride, indicele Knopp este de 35-65 kg/mm, pe cnd la cele cu
microumplutur este de doar 18-30 kg/mm. Duritatea restauraiei depinde i de gradul de
polimerizare i ea poate fi crescut cu 2-4% printr-o polimerizare adiional, dup adaptarea
ocluzal i finisarea restauraiei.
3.1.3.1.2 Rezistena la uzur
Materialele de restauraie trebuie s prezinte o rezisten la uzur egal cu a
smalului din zona restaurat. Rinile compozite au o uzur complex:
- o degradare chimic, hidrolitic a componentelor sale
- o degradare fizic a suprafeei restauraiilor

84

Degradarea fizic a restauraiei la nivelul suprafeei sale este determinat de doi


factori: - abraziunea,
- oboseala materialului restaurator asociat cu stresul intermitent la care este supus n
timpul proceselor de masticaie.
Aceast uzur se asociaz cu o asprire a suprafeei restauraiei datorat parial (la
compozitele cu microumplutur) zgrierii compozitului i pierderii particulelor de suprafa i
datorit friciunii (la compozitele cu macroumplutur), ducnd la o pierdere de substan
vertical important, neomogen .
Pe suprafeele expuse unor fore masticatorii mari apar microfisuri att la suprafaa
restauraiei ct i sub particulele de macroumplutur.
Important este i uzura smalului dinilor antagoniti care depinde de tipul de
compozit utilizat. Cu ct particulele de umplutur sunt mai mari cu att uzura suprafeei
compozitului este mai mare i uzura dinilor antagonisti mai important.
Compozitele cu particule de cuar dau o uzur mai important smalului dinilor
antagoniti dect cele cu bariu, staniu sau alte materiale de umplutur.
Fenomenul de oboseal a materialului compozit determin compromiterea
restauraiei, cu apariia de fisuri n matricea organic, ca urmare a solicitrilor masticatorii. n
interiorul materialului de restauraie se produc modificri ce nu sunt vizibile cu ochiul liber i
care mobilizeaz particulele de umplutur i submineaz integritatea restauraiei prin apariia de
fisuri.
3.1.3.1.3 Modulul de elasticitate
Modulul de elasticitate indic rigiditatea materialului de restauraie i este msurat
n GPa. El difer n raport cu tipul materialului compozit astfel:
- compozitele cu microumpluturi au modulul de elasticitate de 4-8 Gpa;
- compozitele cu macroumpluturi i cele hibride au un modul de elasticitate de 8-19 Gpa.
Cu ct cantitatea de umplutur este mai mare cu att rigiditatea compozitului este mai
mare, asemntoare cu cea a dentinei (18,5 GPa ), dar mai mic dect a smalului (82,5 GPa).
Materialele de restauraie cu un modul de elasticitate mic se deformeaz uor sub aciunea
forelor de masticaie puternice, de aceea trebuie folosite materiale compozite cu modul de
elasticitate ridicat, cu o valoare apropiat de cea a dentinei, mai ales n restaurarea dinilor
laterali.
3.1.3.1.4 Rezistena
Este proprietatea fizic care se refer la rezistena materialului compozit la
compresiune i traciune. Ea este inferioar materialelor de restauraie metalice (amalgame).
Rezistena la compresiune este mai mare dect cea la traciune, fr implicaii clinice deosebite.
Rezistena la fractur este important i ea se refer la energia necesar pentru a
propaga o fractur n masa materialului compozit. Dup priza final a materialului, apar n masa
restauraiei microfisuri care pot duce n timp la fracturi, mai ales n zonele de minim rezisten.
Cu ct cantitatea de umplutur este mai mare i particulele au dimensiuni mai mari, cu att
rezistena la fractur a compozitelor este mai mare, astfel:
- compozitele cu microumpluturi au rezistena la fractur de 0,7-1,2 MN/m
- compozitele cu macroumplutur i cele hibride au o rezisten la fractur de
1,4-2 MN m.
Rezistena la fractur scade n timp n mediul bucal datorit absorbiei apei i degradrii fizice.
3.1.3.2 Proprietile fizice

85

3.1.3.2.1 Coeficientul de dilatare termic


La rinile compozite, coeficientul de dilatare termic este mult mai mare dect cel
al dentinei, acest lucru avnd o importan clinic deosebit. Astfel:
- coeficientul de dilatare termic al dentinei = 8x10 6 C;
- coeficientul de dilatare termic al smalului =11x10 6 C;
- coeficientul de dilatare termic al compozitelor convenionale cu macroumplutur
i hibride = 30X10-6 - 40x10 6 C;
- coeficientul de dilatare termic al compozitelor cu microumplutur = 40X10-6-6
70x10 C.
Acest coeficient de dilatare termic face ca, la modificrile de 1 grad ale temperaturii,
restauraiile de compozit s-i modifice dimensiunile de 3 ori mai mult dect dintele, i etaneitatea
nchiderii marginale se altereaz.
Difuzibilitatea termic a materialului arat capacitatea acestuia de a reaciona la
stimulii termici temporari existeni n cavitatea bucal. Ea stopeaz transmiterea variaiilor termice
din mediul bucal spre pulpa dentar.
3.1.3.2.2 Radioopacitatea
Pentru materialele compozite obinerea radioopacitii necesit:
- utilizarea unor monomeri ce conin brom, iod
- utilizarea umpluturilor anorganice radioopace cum ar fi sulfatul de bariu, wolframatul
de calciu, fluorurile lantanidelor, care ns modific proprietile rinilor compozite. Se mai poate
utiliza trifluorura de yterbiu, zirconiu.
Radioopacitatea compozitelor este foarte important ea permind clinicienilor s
depisteze cariile secundare ce apar mai ales la nivelul restauraiilor proximale, la marginea
gingival a acestora. Radioopacitatea se msoar prin comparaie cu aluminiul i e constant n
mediul hidric.
3.1.3.2.3 Absorbia apei i solubilitatea
Rinile compozite reacioneaz n mediul bucal prin absorbie de ap. Aceast ap
absorbit modific proprietile fizice i mecanice ale restauraiei n sens negativ, al alterrii lor,
datorit scindrii hidrolitice a silanului de umplutur. De asemenea, duce la prelungirea duratei
polimerizrii deci a tensiunilor de contracie.
Absorbia maxim de ap pentru o sptmn admis de Specificaia ADA e de
1,7 mg/cm, iar saturarea se produce dup 2-5 zile.
Rinile cu microumplutur au o absorbie mai mare a apei, de 1,5-2 mg/cm pe
cnd cele hibride i convenionale au un indice de absorbie al apei de 1,1 mg/cm datorit
volumului mai mare de procent de rin.
O cantitate limitat de ap absorbit e benefic obturaiilor mari i aceasta pentru c
ea va compensa ntr-o oarecare msur contracia de priz.
Dup polimerizarea complet a rinii compozite, solubilitatea acesteia n ap este
relativ sczut, de 0,01-0,06 mg/cm.
Absorbia apei i solubilitatea rinilor compozite depind de:
- tipul i cantitatea de monomer de baz i diluani; rinile bazate pe UDMA au
tendin mai mic de absorbie i solubilitate mai mic;
- este invers proporional cu cantitatea de umplutur a rinii. Cu ct procentul de
umplutur este mai mic, cu att absorbia de ap este mai crescut.
- gradul de polimerizare; cu ct monomerii reziduali sunt n cantitate mai mare cu
att crete i solubilitatea rinii, un timp de polimerizare redus cu 25% face s creasc absorbia
de 2 ori, iar solubilitatea de 4-6 ori.
- interaciunea dintre monomer i particulele de umplutur;
86

- gradul de solubilitate al moleculelor, cea mai puin hidrofil fiind TEGDMA;


- compoziia salivei, vscozitatea ei.
3.1.3.2.4 Degradarea n mediul bucal
n timp, n mediul bucal se produce un proces de degradare al compozitului chiar
dac acesta nu e supus forelor de masticaie ci doar variaiilor chimice i termice. n acest proces
de degradare sunt implicate:
- gruprile metacrilat nereacionate, rmase dup polimerizare care degradndu-se
mai repede, pot fi extrase din masa rinii;
- degradarea hidrolitic a bariului i stroniului ce poate duce la apariia unei presi
-uni la interfaa rin/umplutur i n consecin la apariia de microfisuri;
- apa sau atacul chimic, ca i variaiile termice duc n timp la cedarea agentului
silanic de cuplare.
3.1.3.2.5 Stabilitatea coloristic
Restauraiile compozite sufer n timp, n mediul bucal, o modificare a culorii.
Aceasta apare datorit unor cauze : - extinseci,
- intrinseci;
- o combinaie ntre acestea.
Coloraiile extrinseci sunt determinate de alimente precum: ceaiul, Coca-Cola,
cofeina i aceasta prin absorbia maxim de ap care are loc n primele 7-10 zile dup inserarea
materialului restaurator n preparaie. nainte de polimerizarea complet, ele pot ptrunde 3-5 m
n masa compozitului ducnd la colorarea acestuia.
Porozitatea sau rugozitatea suprafeelor restauraiilor devin n timp favorabile
colorrii compozitului, datorit alimentelor dar i bacteriilor cromogene din placa bacterian, ce
au o suprafa prielnic de depunere. Cu ct polimerizarea este mai deficitar, cu att aceste dou
defecte sunt mai importante.
Coloraiile intrinseci se datoresc oxidrii aminelor n exces n sistemul de iniiere
chimic a polimerizrii i n 1-3 ani apare o nglbenire a restauraiei.
La compozitele fotopolimerizabile se observ o deschidere a culorii i creterea
transluciditii care se accentueaz n 24-48 ore, datorit probabil descompunerii camforchinonei.
Ele, pe termen lung, sunt stabile coloristic dac polimerizarea a fost fcut corect.
3.1.3.2.6 Contracia de polimerizare
n timpul polimerizrii, rinile compozite sufer un proces de contracie de
polimerizare care afecteaz foarte mult legtura la interfaa dinte/restauraie.
Pentru compozitele convenionale, contracia volumetric este de 10-25 %, ca i
pentru compozitele hibride, pe cnd pentru compozitele cu microumplutur contracia de
polimerizare are valori cuprinse ntre 20-25%.
La compozitele fotopolimerizabile, cam 60% din contracia total are loc n primul
minut de fotoiniiere i prelungirea timpului de activare nu duce la creterea contraciei totale.
Contracia acestor materiale este centrifug, spre sursa de lumin, ea este aceea ce tinde s
ndeprteze rina de pereii restauraiei.
La compozitele polimerizate chimic, contracia de polimerizare este mai lent, spre
centrul restauraiei, ceea ce determin un stres mai sczut la interfaa restauraie/preparaie, cu o
oarecare concavitate a suprafeei libere a restauraiei.
Contracia de polimerizare are impact asupra adaptrii restauraiei la pereii preparaiei,
att a celor din dentin ct i a celor de smal.
ntrirea materialului de restauraie duce la apariia de tensiuni de contracie cu o
valoare de 2,4-7,3, i acestea se pot materializa prin fisuri n smal, mai ales n 1/3 medie i

87

cervical a dintelui, fracturi ale pereilor cavitii. Cu ct volumul restauraiei este mai mare cu
att posibilitatea producerii fisurilor este mai mare.
n urma cercetrilor efectuate cu privire la contracia de priz se poate conchide c:
- contracia de polimerizare este direct proportional cu volumul de rin polimerizat;
- fora de contracie se opune forelor de adeziune ale rinii i poate duce la microfisuri,
goluri de aer;
- prin contracia materialului restaurator pot s apar modificri ale dimensiunii intercuspidiene;
- cu ct restauraia este mai complex cu att tensiunile de contracie sunt mai mari;
- contracia de polimerizare are drept consecin coloraia marginal, la interfaa preparaie/
restauraie i apariia unei sensibilii post-restaurative a dintelui.
Datorit consecinelor determinate de contracia de polimerizare, au aprut o serie de
studii ce urmresc s realizeze rini diacrilice fr contracie de polimerizare. S-au utilizat n
acest scop compui biciclici i o polimerizare cu desfacerea inelelor aromatice. Astfel de
monomeri biciclici sunt:
- spiro-orto-carbonaii (SOC) cei mai studiai monomeri biciclici, care determin o
polimerizare aproape neutr din punct de vedere volumetric i dublarea adeziunii la smalul
gravat acid;
- spiro-orto-esterii;
- bicicloketal-lactonele;
- trioxibiciclo-octanii.
Alt clas de monomeri ce confer contracie de polimerizare mai mic este cea a
oxibismetacrilatului la care s-a observat o reducere a contraciei de polimerizare cu 30-40% fa
de cea a dimetacrilatului folosit frecvent n faza organic a rinilor compozite.
3.1.3.3 Proprietile biologice
Rspunsul pulpar la materialele compozite este foarte greu de apreciat i mai ales
este dificil de difereniat efectul produs de elementele componente ale rinilor compozite, n
principal al fazei organice, de efectul produs de manoperele terapeutice de realizare a preparaiilor, efectele percolrii marginale i reaciile pulpare determinate de nsi evoluia procesului
carios. Totui, studiile de citotoxicitate arat c rinile compozite polimerizate pot induce iritaii
pulpare minime, reversibile la nivelul esutului pulpar. Toxicitatea lor se poate pune pe seama
existenei monomerilor nepolimerizai, existeni n masa restauraiei dar i a complexelor active
de suprafa formate ntre componentele cu greutate molecular sczut ale sistemelor de iniiere
fotopolimerizabile.
Dac restauraia este voluminoas, rina poate rmne nepolimerizat, dac este
aplicat n caviti profunde, direct pe canaliculele dentinare deschise i toxicitatea sa asupra
esutului pulpar va fi mai mare. De asemenea, rinile polimerizate incomplet, mai ales cele cu
coninut sczut de umplutur, par a fi iritante pentru esuturile gingivale. n absena eliberrii de
fluor n aceste zone nu mai apare rezisten la formarea plcii bacteriene astfel nct, orice
rugozitate sau porozitate a materialului restaurator va determina acumularea de plac bacterian
care, la rndul su, va accentua i mai mult iritaia gingival deja existent.
Gravarea acid a dentinei nu determin prin ea nsi o inflamaie a pulpei dentare i
aceasta pentru c acizii nu ajung la esutul pulpar, dar gravarea ndeprteaz stratul de detritus
dentinar remanent (DDR) i deschide canaliculele dentinare permind astfel un flux pozitiv al
limfei dentinare i determinnd umiditatea crescut a suprafeei dentinare.
Microfisurile marginale aprute ulterior vor permite accesul florei microbiene la
pulp i iritaii pulpare consecutive, n situaia n care plaga dentinar ce va primi restauraia de
rin compozit nu va fi supus procesului de hibridizare, proces care produce o bun sigilare
marginal dar i sigilarea canaliculelor dentinare ce au fost supuse procesului de gravare acid.

88

O alt consecin negativ pe care o poate avea o rin compozit fotopolimerizabil este iritaia pe care lumina activatoare a fotopolimerizrii o poate produce asupra retinei,
printr-o expunere prelungit a ochiului la lumina vizibil de 470 nm. De asemenea, lumina poate
produce o cretere a temperaturii locale cu 0,5-10C printr-un strat de dentin de 1-2mm grosime
i astfel poate duce la afectarea esutului conjunctiv pulpar.
Lumina activatoare cu radiaii ultraviolete poate s produ leziuni ale epidermei
pacientului sau a medicului, de aceea, utilizarea lmpii productoare de radiaii ultraviolete
trebuie s fie fcut cu foarte mare atenie. Din fericire, utilizarea sa nu mai este de actualitate.
3.2 CIMENTURILE IONOMERI DE STICL (CIS)
Acum 33 de ani, ntr-un laborator guvernamental condus de farmacistul A.D.Wilson
(citat de ESPE) a fost realizat cu succes sticla pe baz de silicai i acid poliacrilic. Ea a fost
nregistrat ca patent n Marea Britanie n 1969 i a devenit cunoscut sub denumirea de
ionomeri de sticl (sticl + polimer ionic). Cercetrile n acest domeniu au pornit de la
necesitatea de perfecionare a cimenturilor silicat, ce reprezentau la acea dat principalul material
de restaurare fizionomic a dinilor anteriori. Lipsa lor de aderare la structurile dure dentare,
cerea realizarea unor preparaii care, conform principiilor lui Black, determinau un sacrificiu
important de esuturi dentare. Pe de alt parte, se cunotea efectul lor toxic asupra pulpei dentare
i modificrile aspectului coloristic n timp. Aceste neajunsuri au constituit tot attea motive
pentru iniierea unor cercetri menite s nlture inconvenientele acestui material fizionomic de
restaurare, dar s pstreze i s mbunteasc proprietile sale favorabile. Astfel au aprut
cimenturile ionomeri de sticl.
Materiale moderne, utilizate n restaurrile coronare ale dinilor, au fost introduse n
practica stomatologic n prima lor form de Wilson i Kent (citai de Cherlea)(11). De la
apariia lor pe pia au suferit multiple mbuntiri devenind azi un material foarte important n
odontoterapia restauratoare i nu numai.
3.2.1 Clasificarea cimenturilor ionomeri de sticl
Cimenturile ionomeri de sticl s-au afirmat n ultimii ani tot mai mult n domeniul
tratamentului restaurator, medicii stomatologi au cptat experien clinic n ceea ce privete
tehnica de aplicare i a beneficiilor pe care le aduc. Domeniul de aplicare al glassionomerilor a
fost lrgit, materialele de restaurare au fost urmate de cimenturi, materiale pentru obturaii de
baz, pentru sigilri, au aprut materiale cu vscozitate crescut, fotopolimerizabile, astfel nct
azi dispunem de o mare varietate clinic de cimenturi ionomeri de sticl. Acetia pot fi grupai, n
funcie de mai muli parametri, astfel:
Dup utilizarea lor sunt:
cimenturi ionomeri de sticl pentru cimentarea lucrrilor protetice;
cimenturi ionomeri de sticl pentru restauraii coronare indicate n:
- restaurarea leziunilor cervicale de etiologie carioas sau necarioas;
- tratamentul cariilor radiculare;
- restaurri ocluzale minimal invazive;
- restaurri proximale minimal invazive tip tunel;
- cavitate n galerie (n an).
- restaurri provizorii (de urgen sau de ateptare);
- restaurarea dinilor temporari;
89

- reconstituiri coronare n scop protetic;


- obturaii apicale retrograde.
cimenturi ionomeri de sticl pentru -obturaii de baz - tehnica sandwich clasic;
- tehnica sandwich deschis.
- ca lineri autopolimerizabili;
- fotopolimerizabili.
Dup compoziie chimic sunt : - CIS convenionale bicomponente,
pulbere-lichid;
- CIS anhidru;
- CIS fotopolimerizabile;
- CIS cu adaos de pulberi metalice.
Dup mecanismul de priz: - autopolimerizabile;
- fotopolimerizabile.
Dup modul de prezentare : - sistem bicomponent - nedozat;
- n capsule dozate.
- sistem anhidru dizolvat n - ap distilat;
- acid tartric.
- sistem monocomponent, fotopolimerizabil.

3.2.2 Compoziie chimic


Din punct de vedere chimic, cimenturile ionomeri de sticl sunt poliacrilai
compleci sau polialchenolai rezultai n urma combinrii soluiei apoase a copolimerului acidului acrilic cu un silicat dublu de aluminiu i calciu. Compoziia lor chimic e puin cunoscut dar
se tie c ei conin silice i fluorite n raport de 1/1,7 i pot avea n proporie de pn la 23%
fluor.
3.2.2.1 Cimenturi ionomeri de sticl convenionale
Cimenturile ionomeri de sticl convenionale se prezint sub forma bicomponent :
pulbere, format din :
-particule de sticl cu diametrul de 20-50m care:
-la CIS de prim generaie era o sticl ternar de tip aluminosilicat polialchenoic acid;
-la CIS moderne au o compoziie mai complex, ele mai conin:
- fluoruri de aluminiu, calciu, natriu care se adaug n scop:
- cariopreventiv;
- pentru creterea rezistenei mecanice;
- scderea gradului de transluciditate.
- particule de bariu, stroniu, lanthan i o cantitate de corindon cu
scopul de a mbunti: - transparena;
- opalescena;
- transluciditatea.
lichid, care:

90

- la prima generaie de CIS este acidul poliacrilic;


- la cimenturile moderne este constituit din acizi policarboxilici, acizi organici,
acidul poliacrilic obinut din polimerizare fiind indispensabil pentru legturile CIS cu esuturile
dure dentare. Aceste molecule ale acidului determin, direct proporional, creterea rezistenei
dar i a vscozitii cimentului, ducnd la o ngreunare a realizrii amestecului lichid-pulbere. La
acizii utilizai n soluie apoas se adaug, pentru mbuntirea calitii lor fizice:
acid itaconic sau maleic ce permit:
- o limitare a creterii vscozitii cimentului;
- crete stabilitatea poliacizilor n soluii apoase.
acizi di i tricarboxilici (3-buten 1,2,3 dicarboxilic) pentru a crete:
- rezistena mecanic final;
- reactivitatea cimentului;
- aciditatea sa.
dar scade n acelai timp legturile CIS cu structurile dure dentare.
acid tartric (~ 10%) ce permite: - prelungirea timpului de lucru;
- crete viteza reaciei de priz.
3.2.2.2 Cimenturi ionomere de sticl anhidre
Cimenturile ionomeri de sticl anhidre sunt varianta recent de CIS care prezint
acidul policarboxilic sub forma deshidratat (liofilizat), concentrat i amestecat direct cu
pulberea. Pentru realizarea cimentului se amestec pulberea astfel obinut cu ap distilat sau
acizi (acid tartric). Aceast malaxare va permite realizarea unui ciment foarte fin, utilizat pentru
sigilare-cimentare (Cherlea)(11).
Cimenturile ionomeri de sticl autopolimerizabile fac priz prin iniiere acidobazic, acidul fiind reprezentat de electrolii i baza de pulberea de sticl. Prin aceast reacie a
sistemelor bicomponente particulele de sticl sunt dizolvate, cu formarea unei soluii acide
ortosilicic.
3.2.2.3 Cimenturi ionomeri de sticl fotopolimerizabile
O cucerire relativ recent, o reprezint cimenturile ionomeri de sticl care prezint
n plus fotoiniiatori de polimerizare, asemntori celor care se gsesc la rinile compozite fotopolimerizabile rezultnd astfel un compus hibrid.
Cimenturile ionomeri de sticl fotopolimerizabile pot fi :
-sistem bicomponent - past-lichid sau past-past;
-sistem monocomponent past.
Sistemele bicomponente pot fi nedozate;
-dozate (capsule).
Pulberea CIS fotopolimerizabile conine un amestec de sticl fluoro-alumino-silicat,
acid tartric i acid poliacrilic modificat, iar lichidul lor este o soluie apoas pe baz de HEMA,
iniiatori solubili i activatori fotosensibili.
Reacia lor de priz este dubl:
-o reacie chimic clasic tip acid-baz, cu formarea unui gel poliacrilat;
-o reacie de formare a unui gel de silice (silicogel) care ntrete i leag particulele de sticl.
Aplicarea cimenturilor ionomeri de sticl n aceast form cere mult timp (10 minute) de
lucru i las grupri metacrilat nepolimerizate; de aceea, s-a introdus un sistem tripolimerizabil, ce
prezint o a treia reacie de priz relativ rapid, iniiat de un catalizator. Ea permite dezvoltarea unor

91

proprieti fizice optime i acolo unde lumina nu poate ptrunde (Cherlea)(11). Este o
autopolimerizare la ntuneric a grupurilor metacrilice ce se desfoar n 3 faze:
- reacia acid-baz iniiat n momentul n care pulberea intr n contact cu lichidul i
care se poate derula i la ntuneric;
- o reacie autoiniiat a radicalilor liberi metacrilici, iniiat tot de contactul pulberelichid;
- o reacie fotoiniiat a radicalilor liberi metacrilici, declanat de lumina lmpii de
fotopolimerizare. Ea produce fotopolimerizarea materialului pn n zona n care lumina poate
penetra materialul.
3.2.2.4 Cimenturi ionomeri de sticl modificate cu particule metalice
Cimenturile ionomeri de sticl modificate cu particule metalice reprezint o alt
variant a cimenturilor ionomeri de sticl, aprute din dorina continu de a mbunti unele din
proprietile fizice ale CIS convenionale, n principal rezistena la abraziune. Acestea prezint 2
categorii:
- un sistem mixt, alctuit din sticl de alumino-fluoro-silicat care reacioneaz cu un
acid acrilic i formeaz o matrice de sruri ce nconjoar particulele de sticl nereacionate i
pulberea metalic;
-ciment alctuit din sticl reactiv ce a fost fusionat termic cu particule metalice
(Ag) nainte de a fi transformat n pulbere. Aceast sticl mbogit cu argint va reaciona cu
acidul acrilic i va forma o matrice de sruri ce va nconjura particulele nereacionate(Suzuki
2001)(37).
Diferena dintre cele 2 tipuri de CIS mbogite cu pulbere metalic este c, la a
doua categorie de cimenturi modificate, nu exist particule metalice libere n compoziie dup
priza materialului. Un astfel de material este Cermet la care, ntre particulele de sticl i metal
s-au stabilit legturi omogene foarte puternice i care conine particule de metale nobile (Au, Ag,
dioxid de titan, paladiu) sau sistemul de cimenturi ionomere Ketac-Silver. Aceste cimenturi cu
adaosuri de metale au urmtoarele caracteristici:
-rezisten la abraziune, compresiune, duritate superioar CIS convenionale;
-o cromatic mai asemntoare smalului, datorit oxidului de titan;
-priz rapid;
-sunt mai puin sensibile la contaminarea cu ap.
Aceste proprieti le indic pentru restaurarea dinilor temporari.
3.2.3 Proprietile cimenturilor ionomeri de sticl
Cimenturile ionomeri de sticl se caracterizeaz prin:
contracie de priz minim;
expansiune termic similar cu cea a esuturilor dure dentare i o
conductibilitate termic redus, asemntoare cu cea a dentinei;
sunt sensibile la umezeal att n timpul inseriei ct i n primele ore de la
aplicare;
rezistena la uzur este sczut, ceea ce le face inutilizabile n zone n care
exist stopuri ocluzale n ocluzie centric, contacte interdentare sau funcii incizale (Crligeriu)
(8);

92

au o suprafa rugoas care determin acumulare de plac bacterian dar sunt


bine tolerate de parodoniul marginal, ceea ce le indic n restaurrile leziunilor de colet de tip
abraziv sau eroziv. Au o mare rezisten la abraziune.
modulul de elasticitate este mai mic dect al cimenturilor convenionale;
duritatea de suprafa i rezistena la compresiune este mai bun dect a
cimenturilor policarboxilice;
aderen foarte bun att la nivelul smalului ct i al dentinei asigurnd o
nchidere marginal bun. La nivelul smalului aderena lor este mai bun dect la nivelul
dentinei, permind reducerea infiltraiilor marginale i aceast aderen se realizeaz prin
mijloace fizico-chimice, prin legturi ionice i legturi polare (puni de hidrogen). Aderena nu
necesit gravare acid, ci doar o condiionare a plgii dentinare cu acid poliacrilic 10% timp de
20 secunde sau acid poliacrilic 40% (Durelon) pentru 20 secunde, urmat de splare cu ap
cldu 30 secunde. Aderena se produce i n mediu umed.
biocompatibilitatea asupra esutului pulpar i a parodoniului marginal este
recunoscut, totui, n cavitile profunde, la care se apreciaz c stratul de dentin este sub
0,5mm, se indic aplicarea lor peste un liner cu hidroxid de calciu i aceasta pentru c s-a
constatat c n aceste situaii pot determina necroz pulpar [Crligeriu 2000(8),Bratu 1994(5)].
au efect cariostatic fiind donatoare de fluor i dup priz, cu efect n prevenirea
cariei secundare marginale i a recidivei de carie. Ele pot absorbi i ali ioni de fluor din mediu
pe care ulterior pot s-i elibereze n esuturile dentare nconjurtoare.
stabilitatea coloristic este mai bun dect a cimentului silicat n timp ns, sufer
o infiltrare a materialului care determin creterea opacitii sale. Sunt mai puin estetice dect
compozitele i mai opace. Transluciditatea lor depinde de grosimea stratului de ciment, o
grosime de 1 mm, oferindu-le o transluciditate optim.
timpul de priz iniial este de 3-8 minute, iar cel final de 24 h fiind influenat de
umiditate, temperatura mediului ambiant care cu ct e mai ridicat cu att timpul de priz se
scurteaz, de raportul dintre prile componente ale cimentului i de mrimea particulelor.
au o manevrabilitate relativ simpl i rapid i sunt mai rezonabili din punct de
vedere economic.
n ultimii ani asistm la apariia a o serie de cimenturi ionomeri de sticl cu caliti
mecanice din ce n ce mai performante. Un astfel de preparat este Ketac-Molar (ESPE), ionomer
de sticl cu vscozitate mare, indicat pentru zona posterioar a arcadelor dentare i care se
remarc printr-o putere mare la compresie, abraziune minim, solubilitate sczut dar i printr-un
comportament la fulare similar cu cel al amalgamului dentar. Prezint 4 culori ce asigur o bun
estetic dinilor posteriori.
Un alt preparat din gama glassionomerilor convenionali este ChemFlex (Dentsply
DeTrey) recomandat de ctre fabricant pentru utilizarea lui n zone de stres ocluzal i n caviti
situate pe dinii posteriori i este socotit un material ideal pentru utilizarea n tehnica
restauratoare atraumatic.
Desigur, exemple ar fi multe, fiecare firm productoare recomandndu-i materialul
ca fiind cel mai bun i cel mai indicat, lucru simplu de explicat dac ne gndim la caracteristicile
economiei de pia, ceea ce se poate afirma ns azi este faptul c, indiferent de calitile sale,
cimentul ionomer de sticl nu poate fi socotit un nlocuitor ideal pentru restaurrile din amalgam
ale dinilor laterali.

3.3 COMPOMERII

93

La nceput a aprut un hibrid ntre cimenturile ionomeri de sticl i rinile diacrilice


compozite, cunoscute pe piaa materialelor dentare n 1992 sub forma unor cimenturi ionomere
modificate cu rini. n 1993 apar sub denumirea de compomer, material restaurator care mbin
proprietile chimice ale glassionomerilor cu calitile materialelor compozite, de unde i
denumirea lor. Uneori sunt denumite i compozite modificate cu poliacid.
Sunt formate din rin metacrilic carboxilat i sticl fluoro-alumino-silicat. Sunt
materiale monocomponente, se prezint sub forma de paste plasate n capsule sau seringi i se
fotopolimerizeaz. Acest sistem monocomponent ofer o serie de avantaje:
-uurin i comoditate n manipularea materialului;
-materialul prezentat n capsule sau seringi e ferit de contaminare i permite o
aplicare curat.
Din punct de vedere estetic ele se apropie de calitile compozitelor deci aspectul lor
estetic este bun.
Sunt eliberatoare de fluor oferind astfel carioprotecie dar, din acest punct de vedere
ele nu se ridic la gradul de protecie oferit de glassionomeri.
Cuplarea chimic a compomerului la esuturile dure dentare are loc pe baza legturilor
ionice ntre gruprile sale funcionale hidrofile carboxilice i ionii de calciu din substana dentar cu
care vine n contact. Complementar pot aprea i legturi de hidrogen.
Compomerii nu necesit gravare acid i aceasta pentru c ei prezint un sistem
adeziv ce conine primer autogravant, acest lucru constituind un mare avantaj prin scurtarea
timpului de lucru. Totui, s-a constatat c acest sistem de adeziune dentar cu primeri
autogravani are o activitate acid slab, nereuind s graveze n smal retenii suficient de
puternice, iar n stratul de dentin produc o demineralizare de doar 0,2m. n aceast situaie
adeziunea se deterioreaz rapid, dup 6 luni putndu-se observa colorarea marginal a
restauraiei sau carii secundare (Iliescu 2001)(20).
Compomerele pot fi folosite i cu sistemele adezive ale altor componente dar, n
acest caz, necesit demineralizarea chimic a smalului i dentinei.
Compomerele sunt caracterizate prin urmtoarele proprieti:
rezisten sczut la uzur n comparaie cu rinile compozite;
au o manevrabilitate facil;
sunt eliberatoare de fluor;
au modificri dimensionale mai mici dect glassionomerii i se apropie de cele
ale rinilor compozite;
coeficientul de expansiune termic este apropiat de cel al structurilor dure
dentare;
au o rezisten la compresiune comparabil cu a materialelor compozite i o
rezisten la abraziune bun;
din punct de vedere estetic ei au un grad de opacitate apropiat de cel al rinilor
compozite;
sunt radioopace;
au o contracie de priz de aproximativ 3% anulat parial de o dilatare de
aproximativ 2% din volum;
pot fi finisate satisfctor.
Se prezint sub form monocomponent de past n diferite nuane care difer numeric
de firma productoare, n seringi sau capsule i un adeziv mono sau bicomponent.
Reacia de priz are loc n 2 etape:
-prima etap este o reacie tipic compozitelor fotopolimerizabile, pasta monocomponent ntrindu-se prin fotoactivare, la adpost de saliv, sub izolare
94

-etapa a doua se face prin absorbie de ap, n funcie de volumul obturaiei, pn se


atinge limita de saturaie n ap, care reprezint 3% din greutatea compomerului. Aceasta se
petrece n 2-3 luni. n prezena apei i a gruprilor carboxil din poliacid i a ionilor metalici din
particulele de sticl, are loc o reacie acid-baz lent, cu formare de hidrogeli n structura rinii.
Priza propriu-zis a compomerului are loc prin fotopolimerizare i de ea depind
proprietile fizico-mecanice ale restauraiei, n timp ce reacia ionic acid-baz nu are aciune n
acest sens dar ea e util mecanismului de difuziune ionic care elibereaz lent i la un nivel
sczut, ioni de fluor cariopreventivi.
Compomerii au indicaii de utilizare pentru:
-restaurarea unor leziuni cervicale carioase sau necarioase (abraziuni,eroziuni);
-restaurarea de procese carioase radiculare;
-restaurarea dinilor temporari;
-restaurri tip sandwich la cavitile de clasa a II-a;
-refacerea temporar a dinilor fracturai;
-refaceri de bonturi.

BIBLIOGRAFIE
1. Atsuta M.,Abell A.K.,Turner D.T.,- A new coupling agent for composite materials:4
-Methacryloxyethyl trimellitic anhydride.Journal of Biomaterials Research 16,5,619
-628,1982.
2. Baum L.,Phillips R.W.,Lund M.R. Textbook of Operative Dentistry Third ed.Saunders
Company 1995.
3. Barnes D.M.,Blanc L.W.,Thompson V.P.,Holston A.H.,Gingell J.C. a 5 and 8 year clinical
evaluation of a posterior composite resin.Quintessence Int.22,2,143-151,1991.
4. Bayne S.C.,Taylor D.F. Dental materials In:ed.Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann
H.O.,Sturdevant J.R.-The art and science of Operative Dentistry third ed.Ed.Mosby St.Louis
Missouri 206-288,1995.
5. Bratu D. Materiale dentare. Ed.Helicon, Timioara, 1994.
6. Brackett W.W.,Robinson P.B. Composite resin and glass ionomer ciment :curent status for
use in cervical restorations.Quintessence Int.21,445-447,1990.
7. OBrien W.J.Dental Materials.Properties and Selection.Quintessence books Illinois
Chicago,1997.
8. Crligeriu V.,Bold A. Odontoterapie restauratoare.Ed a II-a Ed.Mirton, Timioara,2000.
9. Charbeneau G.T.,Bozell R.R. Clinical evaluation of glass ionomer cement for restauration
of cervical erosion.J.Dent.Res. 98,936-941,1979.

95

10. Cherlea V. Prepararea cavitilor ocluzale i proximale pentru obturaii. Arta Stomatologic
2,20-22,1996.
11. Cherlea V. Cimenturi cu ionomeri de sticl.Ed.Prahova,1996.
12. Cherlea V.- Obturaii cu compozite fotopolimerizabile n caviti ocluzale i proximale.Arta
Stomatologic 3-4,7-9,1997.
13. Collins C.J.,Bryant R.W.,Hodge K.L. A clinical evaluation of posterior composite resin
restorations:8-year findings.Journal of Dentistry 26(4),311-337,1998.
14. Craig R.G. Materiale dentare restaurative.Ed ALL Medicall,Bucureti,2001.
15. Croll T.P. Visibile light hardened glass ionomer ciment basse/liner as an interim
restorative material.Quintessence Int.22,137-141,1991.
16. Eichmiller F.C. Research into Non-Mercury Containing Mettalic Alternatives Operative
Dentisty Supplement 6,111-118,2001.
17. Gafar M.,Andreescu C. Patologie i terapie odontal. Litografia UMF 1990.
18. Garcia -Godoy F.Glass ionomer materials in Class II composite resin restorations :to etch
or not to etch? Quintessence Int.19,241-242,1988.
19. Iliescu A.,Andreea Popescu,Tetelbaum O. Compomerii-o nou clas de materiale de
obturaie coronar de durat.Revista de Medicina Militara ,98,55-62,1995.
20. Iliescu A.,Gafar M. -- Cariologie i Odontoterapie Restauratoare.Ed.Medicala
Bucureti,2000.
21. Jorgensen K.D.,Itoh K.,Munksgaard E.C.,Asmussen E. Composite wall-towall
polymerisation contraction dentin treated with various bonding agents.Scandinavian Journal
of Dent.Res.93,3,276-279,1983.
22. Lee W.,Eakle W. Possibble role of tensil stress in the etiology of cervical erosive lesions in
teeth.J.Prosth.Dent.52,374-380,1984.
23. Lina A.,Mc.Intre N.S.,Davidson R.D. Studies on the adhesive of glass ionomer ciment to
dentin.J.Dent.Res.71,1836-1841,1992.
24. Mair L.H. Ten year clinical assessment of three posteror resin composites and two
amalgams.Quintessence Int.29,8,483-490,1998.
25. Meerbeek B.,Perdigao J.,Gladys S.,Lambrechts P,Vanherle G.Enamel and Dentin
Adhesion.In:ed.Schwartz R.S.,Summitt J.B.,Robbins J.W.-Fundamentals of Opertive
Dentistry.A Contemporary Approach.Quintessence books Illinois 141-186,1996.
26. Mertz-Fairhurst E.J.,Curtis J.W.,Jr.,Ergle J.W.,Rueggeberg F.A.,Adair S.MUltraconservative and cariostatic sealed restorations:resultats at year 10 (see
coments).J.Am.Dent.Assoc.129(4),410-412,1998.
27. Mitchell D.A.,Laura Mitchell Ghid clinic de stomatologie.Ed.ALL,Bucureti,1999.
28. Mount G.J.,Hume W.R.-Conservarea i restaurarea structurii dentare.Ed.ALL
Bucureti,1999.
29. Nolden R. Zahnerhaltungskunde,Ed.Thieme Verlag,Stuttgart ,1994.
30. Nordbo H.,Leirskar J.,Von der Fehr F.R. Saucer shaped cavity preparations for posterior
aproximal resin composite restorations :observation up to 10 years.Quintessence Int.29,1,5
-11,1998.
31. Ptracu I.,Glazov Bucur V.Cimenturi ionomere de ultim generaie.Medica 1,2,12
-13,2000.
32. Powell L.U.,Jonson G.H.,Gordon G.E. Clinical evaluation of cl.V abrasion ,erosion
restorations.J.Dent.Res.Abstr.,72,705,1514-1518,1992.
33. Rees J.S.,Jacobsen P.H. Restoration of posterior teeth with composite resin.1:direct
placement.Dental Update 23,10,406-410,1996.
34. Roman Alexandra,Angela Pop Caria dentar.De la teorie la practic.Ed.Dacia Cluj
-Napoca,2000.
35. Romnu M.,Bratu D.,Lakatos S.,Zeno Flori Polimerizarea n stomatologie.Ed.Brumar

96

Timioara 2000.
36. Suzuki M.M. Recent Comercial Composite Formulations .Operative Dentistry Supplement
6,145-151,2001.
37. Suzuki M.M.,Jordan R.E.Glass ionomer composite sandwich tehnique.J.A.D.A. 120,20
-22,1990.
38. Tjan A.H.,Dunn J,R, -- Microleakage at gingival dentin margins of Class V composite
restorations lined with linght-cured glass ionomer cement.Journal of the American Dental
Association 121(6),706-710,1990.
39. Vankerckhoven H.,Lambrechts P.,Mvan Beylen and al. Unreacted Methacrylate Groups on
the Surfaces of C omposite Resins,J.of Dent.Res.61,6,791-796,1982.
40. Yeh C.L.,Miyagawa Y.,Powers J.M. Optical Properties of Composites of Selected
Shades.J.of Dent.Res.61,6,796-801.1982.
41. Wendt S.L.,Leinfelder K.F. Clinical evaluation of Clearfil photoposterior:e-year results
American Journal of Dentistry 5(3),121-125,1992.
42. Wibowo G.,Stockton L.W.,Suzuki M. Microleakage of ClassII composite restoration:Adye
penetration study .Journal of Dental Research 78 (special issue),155(Abstract),1999.

CAPITOLUL 4
ADEZIUNEA DENTAR
Prezentul i viitorul stomatologiei restauratoare sunt strns legate de materialele
adezive. Un adeziv este o substan care menine legate ntre ele dou suprafee sau dou
materiale. Pentru a face aceasta, adezivul poate utiliza pe o suprafa plan, o legtur chimic
ntre atomi sau molecule sau o legtur mecanic sau micromecanic.
La nivelul interfeei dintre adeziv i aderent exist 3 tipuri de adeziune:

97

adeziune fizic, care reprezint atracia dintre dou corpuri aflate n contact foarte
strns, datorit forelor intermediare i, n funcie de care, exist 3 tipuri de adeziune:
- mecanic;
- electrostatic;
- specific.
adeziune chimic, care se realizeaz prin formare de legturi ionice covalente i
coordinative. Moleculele adezivului sunt absorbite pe suprafaa aderentului i reacioneaz cu
grupele active ale acestuia realiznd legturi chimice.
Adeziunea mecanic este rezultatul unei ntreptrunderi a materialului adeziv n
neregularitile create pe suprafaa aderentului. Pentru creearea acestor neregulariti se
procedeaz la instrumentarea sau demineralizarea suprafeei aderentului.
n stomatologie, colajul sau adeziunea prezint dou mecanisme- mecanismul
micromecanic, preponderent n numeroase tehnici de adeziune dentar, cel mai cunoscut fiind cel
realizat prin gravarea acid a smalului i cel de adeziune fizico-chimic, care determin o
legtur ntre substana dentar i adezivul de legtur prin intermediul mecanismelor urmtoare:
schimbul de fore electrostatice ntre moleculele polarizate (dipoli);
legarea prin puni de hidrogen, legtur foarte instabil n mediul umed;
o adevrat legtur chimic, legtura covalent sau ionic, mult mai stabil.
n odontoterapia restauratoare aceast adeziune se refer la posibilitatea materialului
utilizat pentru restaurarea coronar de a se uni cu esuturile dure dentare ale preparaiei i acest
lucru are drept consecine clinice:
realizarea unor preparaii dentare ct mai conservatoare, datorit creterii reteniei
fizice a materialului de restauraie la pereii preparaiei;
se reduc microinfiltraiile marginale la interfaa preparaie/restauraie, deci,
diminu posibilitatea de apariie a sensibilitii dureroase postoperatorii precum i a cariei
secundare;
crete rezistena complexului dinte/restauraie i diminu riscul unor fracturi
ulterioare ale pereilor preparaiei sau ale cuspizilor subminai.
Indiferent de legturile prin care se realizeaz adeziunea ntre 2 suprafee, pentru ca
aceast adeziune s se poat produce, e necesar ca aceste suprafee s vin n contact strns ntre
ele i acest lucru e posibil doar prin umectarea suprafeelor. Umectabilitatea reprezint aptitudinea
unui lichid de a intra n contact intim cu un solid prin ntinderea sa pe suprafaa acestuia din urm.
Adeziunea dentar, aproape totdeauna se bazeaz pe legtura mecanic dar,
concomitent cu aceasta, se pot produce i legturi chimice. Pentru o bun adeziune dentar este
foarte important modul n care adezivul umezete suprafeele dentare i acest lucru depinde de :
realizarea unui contact intim ntre cele dou suprafee;
cele dou suprafee trebuie s fie curate, necontaminate iar tensiunea superficial a
adezivului s fie mic, pe cnd aderentul trebuie s dein o energie mare de suprafa pentru a
determina o bun adeziune;
vscozitatea adezivului s fie optim. Cu ct acesta e mai vscos, cu att el are o
rezisten la curgere mai mare i cu ct vscozitatea sa e mai mic, cu att el curge mai uor de pe
suprafeele de umectat.
Adeziunea dentar difer la smal fa de dentin datorit structurilor diferite ale celor
dou esuturi dure dentare.

98

4.1 ADEZIUNEA AMELAR


Adeziunea amelar este o procedur clinic durabil i reproductibil care se obine
relativ uor. nc din 1955, Buonocore M.G. (citat de Anghel Vlceanu 1999)(2) a prezentat
tehnica de gravare acid a smalului pentru a ntri legtura lui cu rinile acrilice. El a utilizat
acid fosforic 87% pe care l-a aplicat timp de 30 de secunde pe suprafaa de smal. A fost necesar
s treac mai bine de 20 de ani pn cnd gravarea acid s fie acceptat de ctre specialiti,
tehnic prin care Buonocore a revoluionat stomatologia restauratoare i a fundamentat tehnicile
adezive.
Smalul este o substan poroas i devital. El este constituit n proporie de 95-96%
(din greutate) din substane minerale, din care hidroxiapatita anorganic reprezint cea mai mare
parte i n proporie de 4% dintr-o matrice hidro-proteic.(Andreescu, Iliescu 1995)(1). Smalul
este esutul cel mai nalt mineralizat din organism i conine o structur cristalin. Cristalele
formeaz ceea ce se cunoate sub numele de prisme de smal, unitatea structural fundamental a
smalului, ntre care se afl substana interprismatic.
Orientarea prismelor de smal este astfel fcut nct ele s reziste presiunilor
masticatorii exercitate asupra lor, de aceea, aceast orientare se modific de la o zon la alta a
coroanei dentare. Suprafaa amelar are de asemenea, o constituie destul de complex i, din
acest motiv, este necesar, naintea oricrei adeziuni, s se aplice un agent de cuplare pe suprafaa
smalului(Gwinett,1994)(24).
Adeziunea amelar necesit o pregtire prealabil a suprafeei smalului prin gravare
acid. Pentru aceasta, se utilizeaz acidul fosforic concentrat ntre 15-40%. Gravarea va trebui s
dureze peste 15 secunde, astfel se va putea obine o adeziune cu o for de traciune superioar,
suficient pentru a se opune forei de retracie de polimerizare.

Fig. 4.1 Sistemele de retenie micromecanic realizate prin gravare acid a


smalului (dup Bayne i Taylor n Sturdevant i colab.
The art and science of Operative Dentistry1995).
Prin gravarea acid a smalului se obine o adeziune mecanic a materialelor de
restaurare coronar (compozite, ceramic, metale), adeziune ce se realizeaz prin intermediul unei
rini lichide, cu un coeficient crescut de umiditate. Agenii de legtur amelari sunt rini

99

diacrilice nearjate care sunt reinute n interiorul microretentivitilor amelare prin polimerizare.
Ele conin aceeai monomeri pe care i conine i rina compozit dar la acetia proporia
monomerului de diluie este mai mare i acest lucru atrage dup sine scderea vscozitii
adezivului.
adeziv
smal
macrofisur
microfisur
demineralizant
interprismatic
demineralizant
intraprismatic
Fig. 4.2 - Aspectul schematic al reteniei micromecanice a smalului gravat acid
(dup Bayne i Taylor n Sturdevant i colab. The art and science of Operative Dentistry 1995).
n urma gravrii acide a smalului, acesta va prezenta caracteristici care sunt
dependente de:
- acidul folosit pentru demineralizare (fosforic, maleic, citric, clorhidric, EDTA, etc.);
- concentraia acidului folosit; s-a ajuns azi la concluzia c o concentraie de 35-37%
a acidului fosforic este cea optim;
- timpul de aciune al acidului pe suprafaa smalului care la nceput a fost de 60 de
secunde, pentru ca azi s se ajung la concluzia c 15 secunde sunt suficiente pentru o
demineralizare eficace;
- starea fizic a acidului. Acidul sub form de soluie este mai greu de manevrat
dect cel sub forma de gel colorat, care este mai uor de observat i are o putere de penetrare mai
mare n suprafa i profunzime;
- suprafaa smalului rezultat n urma aciunii acidului. Demineralizarea lui crete
energia de suprafa i umectabilitatea suprafeei sale; orice contaminare a suprafeei smalului
poate reduce eficacitatea legturii;
- de impresiunile compozitului care se ntreptrund cu neregularitile suprafeei
smalului condiionat acid, rezultate prin dizolvarea hidroxiapatitei, formnd ntre prismele de
smal macroimpresiuni, iar n interiorul lor microimpresiuni foarte fine i n numr mai mare dect
primele (fig. 4.1 i fig. 4.2).
Cu ct aria de smal disponibil gravrii acide este mai mare, cu att adeziunea i
nchiderea marginal a restauraiei sunt mai bune; de aceea, la dinii frontali la care smalul
disponibil gravrii acide este n cantitate mai mic, se recomand bizotarea marginilor de smal
ale preparaiilor, spre deosebire de zonele laterale ale arcadei dentare unde, datorit forelor
dezvoltate n timpul procesului masticator, acest lucru nu este recomandat.
Etapele gravrii acide ale smalului sunt urmtoarele:
curarea suprafeei ce urmeaz a fi gravat cu ajutorul unei paste fr glicerin;
uscarea dintelui prin izolarea sa cu dig din cauciuc sau cnd acest lucru nu este
posibil, cu rulouri de vat i o aspirare suficient;

100

gravarea propriu-zis, care se face pe dintele uscat pe care se aplic acid fosforic
30-35% timp de 15 secunde;
urmeaz splarea cu un jet de ap sub presiune i apoi uscarea cu aer sub presiune;
suprafaa gravat trebuie s aib un aspect de suprafa cretoas;
suprafaa gravat trebuie s rmn uscat; dac ea este contaminat cu saliv, va
trebui s fie supus unei noi gravri timp de 15 secunde.
Adeziunea amelar depinde, n final, de eficiena dizolvrii cristalelor minerale intra i
interprismatice n care rina hidrofob va ptrunde prin capilaritate i va fi reinut ca urmare a
procesului de polimerizare.
4.2 ADEZIUNEA DENTINAR
n realizarea adeziunii dentinare un rol foarte important i revine structurii dentinei.
Dentina este un esut dur, mineralizat, compus din :
- dentina pericanalicular, avnd o foarte mare parte mineralizat;
- dentina intercanalicular (bogat n colagen);
- canalicule sau tubuli dentinari, n interiorul crora ntlnim prelungirile
odontoblastice i fluidul dentinar:
Dentina este compus din aproximativ 65-70% (n volum) din elemente anorganice, 20%
elemente organice i 13% ap.
Matricea organic a dentinei este compus n proporie de 90% din colagen dentinar, care
este o protein bazic alctuit din procolagen, tropocolagen i colagen matur i n proporie de
8-9% dintr-o substan de baz noncolagenic.
Partea anorganic este constituit n principal din cristale de hidroxiapatit care sunt mai
mici dect cele din smal i conin Ca, P, CO2, Mg i alte substane minerale n proporii mai mici
de 1% (Andreescu, Iliescu1995)(1). Aceast compoziie chimic confer dentinei o reactivitate
diferit fa de cea a smalului. Astfel, dentina este mai solubil dect smalul i are potenial
crescut de schimburi ionice cu fluidele organismului. Ca urmare a instrumentrii esuturilor dure
dentare, pe suprafaa plgii dentinare rezultate se va acumula un detritus dentinar remanent
cunoscut i sub denumirea de smear layer, i care este, de fapt, o pelicul fin, alctuit din
particule microcristaline ncorporate ntr-o matrice organic denaturat. Smear layer ul apare
ca un strat amorf, poros, relativ neted i are o grosime de cel mult 1-2 microni. Este alctuit din:
- reziduri de origine amelar i dentinar: - anorganice (cristale de hidroxiapatit)
- organice - colagen denaturat din dentina
inter i pericanalicular;
- glicoaminoglycani;
- proteoglycani;
- elemente de origine odontoblastic;
- bacterii.
- reziduri de origine extradentar: - saliv;
- snge;
- elemente celulare.
Detritusul dentinar remanent ptrunde i n interiorul canaliculelor dentinare, n
poriunea lor iniial unde formeaz dopuri, cunoscute sub numele de smear plug.
Detritusul dentinar remanent are o rezisten mecanic slab i poate reprezenta
iniial un element protector al plgii dentinare, mpiedicnd ptrunderea bacteriilor n canaliculele
dentinare, variaiile de presiune i scurgere a fluidului dentinar opunndu-se n acest mod apariiei
101

unor legturi chimice i micromecanice ale adezivului dentinar cu dentina. Acesta este, de fapt,
punctul slab al adeziunii dentinare.
Mult timp s-a crezut c gravarea acid a dentinei este nociv pentru pulpa dentar i
chiar mai mult, au existat preri c nsi gravarea acid a smalului este dificil de realizat fr a
atinge i dentina. Cel care, pentru prima oar, s-a ntrebat dac este posibil o gravare acid a
dentinei a fost Fusayama (citat de Schmidseder 1998)(36), el fiind cel care a demonstrat n 1977
c acest lucru e realizabil. Tot el a dezvoltat un sistem adeziv i o tehnic de adeziune ce poart
denumirea de total etch sau gravare total. Ca urmare, la nceputul anilor 90, gravarea selectiv
a smalului a fost nlocuit cu gravarea total, tehnica prin care condiionerii amelo-dentinari se
utilizeaz simultan pe smal i dentin.
Astzi, eforturile sunt ndreptate spre gsirea unor metode care s permit
simplificarea procedurilor de adeziune i de reducere a sensibilitii tehnicilor de aplicare la
erorile de procedur sau la dificultile de manipulare.
Adezivii dentinari prezint o compoziie diferit n funcie de firma productoare dar,
n principal, un adeziv dentinar va conine:
acidul/condiioner, agent pentru curirea i/sau demineralizarea suprafeei
dentinei pe care o face apt de colaj. Demineralizarea dentinei las libere fibrele de colagen,
elimin, dizolv sau modific detritusul dentinar remanent.
primer-ul, o rin hidrofil ntr-un solvent (ap, aceton, alcool) care are rolul de
a umecta zona demineralizat i favorizeaz astfel ptrunderea rinii adezive, graie capetelor
sale hidrofobe, n interiorul tubilor dentinari i n reeaua de colagen eliberat, pentru care are
afinitate, determinnd apariia stratului hibrid.
rina adeziv propriu-zis, cu vscozitate sczut, care ptrunde n reeaua de
colagen a canaliculelor dentinare i n dentina intercanalar pregtite anterior.
n afara interpoziiei unui sistem rinos ntre restauraie i structura dentar
rezidual, colajul la esuturile dentinare poate fi realizat direct cu cimenturi ionomeri de sticl ce
au proprieti adezive datorit structurii lor chimice. n paralel cu progresele pentru desvrirea
adezivilor pe baz de rin, tehnologia ionomerilor de sticl a fcut la nceputul anilor 70
obiectul unor importante ameliorri i modificri n raport cu forma lor iniial.
Strategia adeziunii dentinare este determinat de prezena pe suprafaa plgii
dentinare a detritusului dentinar remanent i, n funcie de atitudinea agenilor de colaj dentinar
fa de acesta, se pot reine mai multe grupuri de adezivi dentinari:
grupul de adezivi ce vizeaz lsarea intact a detritusului dentinar remanent i
ncorporarea lui n procesele de colaj. Adezivii din aceast categorie se aplicau ntr-o etap sau
dou etape de tratament dup cum practicianul folosea o singur rin adeziv sau succesiv un
primer i o rin adeziv. Aceast metod, nereuind s realizeze o legtur adeziv bun i de
durat, a fost nlocuit de alte sisteme de adeziune dentinar mai eficace (fig. 4.3).

compozit
primer i rin
adeziv
prelungirea
odontoblastic

smear- layer

102

Fig. 4.3 - Adeziunea dentinar cu pstrarea stratului de smear


layer intact (dup Ehrnford i Scholander ).
adezivi dentinari ce modific stratul de detritus dentinar, pstrnd canaliculele
dentinare nchise de smear plug;
un grup ce elimin complet detritusul dentinar remanent, divizat n sisteme cu dou
sau trei etape, dac se utilizeaz, respectiv, o aplicare separat sau combinat a unui primer i a
unei rini adezive;
adezivii ce se bazeaz pe dizolvarea detritusului dentinar remanent mai curnd
dect prin eliminare. Aplicarea acestui sistem adeziv se efectueaz n dou etape.
4.2.1 Adezivii care modific stratul de detritus
dentinar remanent
Detritusul dentinar remanent produce o barier natural a pulpei dentare fa de
invazia bacterian i limiteaz fluxul de fluid dentinar care iese din canaliculele dentinare i care
este susceptibil s diminue eficacitatea colajului. Infiltrarea de monomeri n stratul de detritus
dentinar remanent i polimerizarea lor in situ are drept scop s ntreasc colajul detritusului
dentinar remanent cu suprafaa dentinar subiacent. Acest colaj este micromecanic dar e posibil
i o uoar legtur chimic. Clinic, acest sistem cere o gravare selectiv a smalului ntr-un timp
separat de gravarea dentinei. Primer-ul modific stratul de detritus remanent care se va lega de
dentin i, astfel, are loc o interreacie foarte superficial a sistemului adeziv cu dentina, fr
expunerea fibrelor de colagen, ceea ce confirm slaba aciditate a acestui primer la detritusul
dentinar remanent. Intrarea n canaliculele dentinare va rmne ocupat de rumeguul dentinar
constituit n adevrate dopuri; n dentina intercanalicular apar prelungiri de rin i stratul
hibrid este, n final, format din rin, smear layer impregnat cu rin, colagen intercanalicular
(fig. 4.4) (Anghel,Valceanu ,1995)(2).
compozit
smear- layer +
primer + rin
adeziv
dentina
peritubular

prelungirea
odontoblastic

Fig. 4.4 Stratul de smear layer modificat i impregnat cu


rin adeziv.
4.2.2 Adezivii care elimin detritusul dentinar remanent
n cea mai mare parte, azi se recurge la metoda eliminrii complete a rumeguului
dentinar i la tehnica gravrii acide totale. n acest scop, la nceput aceste sistme adezive au fost
aplicate n 3 etape succesive, ce se deruleaz dup o succesiune n care se aplic n primul rnd
acidul demineralizant, cu demineralizarea superficial a dentinei i expunerea tramei de colagen
dentinar. n a doua etap se utilizeaza primer-ul ce este promotorul adeziunii. El conine
monomeri cu proprieti hidrofile, posednd o afinitate pentru fibrele de colagen expuse i
103

proprieti hidrofobe, permind copolimerizarea cu rina adeziv. Aceti monomeri sunt adesea
dizolvai n solveni organici - acetona i etanol care, datorit proprietilor lor volatile, pot
deplasa apa din reeaua de colagen.
Astfel, se transform o suprafa dentinar hidrofil ntr-un strat hidrofob, spongios,
permind ca, n etapa a treia, rina adeziv s penetreze i s impregneze eficace colagenul
expus.
compozit
fibre de
colagen

stratul hibrid
(primer i rin
adeziv)
prelungirea
odontoblastic

Fig. 4.5 ndeprtarea n totalitate a smear layer-ului


i crearea stratului hibrid.
Acest proces ce are loc n 3 timpi este denumit hibridizare sau procesul de formare a
unui strat hibrid. La microscopul electronic de nalt rezoluie stratul hibrid apare clar, ca o reea
de fibrile de colagen n care fibrilele de colagen individuale sunt separate de spaii interfibrilare
realiznd aspect de canale. Ele pot fi observate n profunzimea stratului hibrid pn n zona de
trecere la dentina neafectat de procesul carios i corespund spaiilor interfibrilare ocupate
anterior de hidroxiapatit i nlocuite n momentul colajului de rin. n partea superioar, fibrele
de colagen sunt dirijate spre rina adeziv i apar efilate la extremitatea lor. Nu exist colagen
denaturat, ceea ce sugereaz faptul c acidul fosforic 37%, chiar dac este relativ agresiv,
gravarea acid nu pare a fi suficient pentru a afecta substanial integritatea structurii colagenului;
n consecin, nu se pot detecta prbuiri ale colagenului sau lipsa infiltraiilor de rin adeziv
printre fibrele de colagen expuse (Meerbeek i colab. 1999)(32).
n paralel cu formarea stratului hibrid, se formeaz prelungiri de rin adeziv n
tubii dentinari deschii i acestea contribuie n mare msur la rezistena legturii cu dentina
colat. Aceast extensie de rin n tubii dentinari deschii, asociat la stratul hibrid format la
intrarea n tubulii dentinari, favorizeaz formarea unei legturi etane, izolante pentru complexul
pulpo-dentinar i mpiedic percolarea i penetrarea microorganismelor.
n procesul de hibridizare nu se formeaz doar prelungiri rinoase principale ci se
pot forma microdigitaii i n ramurile laterale ale tubilor dentinari. Aceste microdigitaii sunt
constituite dintr-un centru de rin nconjurat de un strat subire format pe peretele dentinar al
tubului lateral. Acest fenomen se numete hibridizarea tubular lateral.
Ultima generaie de adezivi ntr-un singur flacon (monoflacon), permite o procedur
de aplicare convenional a adezivului dentinar redus la 2 etape; ea combin aciunea primer-ului
i a adezivului ntr-o soluie.
n sistemul convenional n 3 etape, primer-ul trebuie s asigure umectarea eficace a
fibrelor de colagen expuse, deplasnd toat umiditatea rezidual i transformnd un esut hidrofil
ntr-un esut hidrofob, aducnd astfel suficient monomer n canalele interfibrilare. Rina adeziv
poate umple porii restani dintre fibrele de colagen formnd digitaii de rin care sigileaz
intrarea tubilor dentinari deschii, iniiind i accelernd reacia de polimerizare, stabiliznd stratul

104

hibrid i prelungirile de rin i furniznd suficiente duble legturi metacrilat pentru


copolimerizarea cu rina de restaurare aplicat ulterior. n sistemul simplificat monoflacon,
funcia de primer i de rin adeziv devin perfect combinate.
4.2.3 Adezivii care dizolv detritusul dentinar remanent
Adezivii care dizolv stratul de detritus dentinar remanent conin primer uor acid,
denumit primer autogravant, destinat s simplifice procedura clinic. El are rolul de a
demineraliza parial stratul de detritus dentinar i suprafaa dentinar subiacent fr a ndeprta
resturile de rumegu dentinar dizolvate la intrarea n orificiile tubulare. Are loc astfel o
interreacie foarte superficial a sistemului adeziv cu dentina, fr expunerea fibrelor de colagen,
ceea ce denot slaba aciditate a acestui primer (fig. 4.6).
compozit
smear layer dizolvat
cu pstrarea lui parial

dentina
peritubular

prelungirea
odontoblastic
Fig. 4.6. Dizolvarea stratului de smear layercu infiltrarea
parial a rinii adezive printre fibrele de colagen.
Apariia primer-ului autogravant a fost destinat s simplifice procedura clinic i o
prim generaie de astfel de sisteme adezive sunt reprezentate de sistemele Scotchbond 2 (3M)
sau Coltene ART Bond, Ecusit Primer Mono (DGM) i Syntac (Vivadent).
Aceti adezivi se pot prezenta n flacon unic, monoflacon, acesta coninnd agentul
de gravare, primer-ul i rina adeziv. Aplicarea acestui adeziv monoflacon se face n 2 timpi,
prin dou aplicri succesive. Prima aplicare are rol de penetrare, ea permite ptrunderea n stratul
de rumegu dentinar a componentelor de colaj n aproximativ 30 de secunde, timp n care acesta
nu trebuie uscat. A doua aplicare are rol de sigilare, acest strat poate fi uscat n scopul de a uura
evaporarea solventului (Iliescu, Gafar 2001)(29).
Exist i sisteme cu prezentare n 2 flacoane la care primer-ul se aplic mpreun cu
agentul de gravare, iar rina care copolimerizeaz cu primer-ul se va aplica separat.
Apariia primer-ilor autogravani este legat de apariia n practica adeziv a
compomerilor, rini compozite modificate prin adaos de poliacizi, dar aciunea lor este mai puin
eficient, acidul gravant are o aciune acid slab i nu reuete s graveze suficient smalul
pentru a crea retenii eficiente adeziunii amelare. La dentin, demineralizarea se face superficial i
aceste neajunsuri fac ca restauraia adeziv s se deterioreze rapid, la cteva luni de la plasarea ei.
Pentru mbuntirea gravrii i deci a adeziunii, se poate aplica o gravare suplimentar
convenional, anterioar aplicrii primer-ului autogravant.
Aceste sisteme sunt recomandate fie n aplicarea doar pe dentin, i atunci se cere o
gravare selectiv a smalului ntr-o etap separat sau pentru condiionarea simultan a dentinei i
a smalului. Simplificarea procedurii clinice n cazul aplicrii sistemului autogravant nu numai c
reduce un numr de etape de lucru, dar reduce i faza de splare cu ap utilizat n gravarea
convenional care nu mai e necesar. Toate controversele asupra meninerii umiditii dentinei
sau uscrii ei n cursul procesului de colaj umed sunt i ele evitate n acest mod. Acest sistem

105

permite formarea unui strat hibrid mic, cu o grosime de 0,5 microni, iar detritusul dentinar
remanent e dizolvat i devine ncorporat n stratul hibrid.
Stratul hibrid astfel format este compus dintr-o reea moale de fibre de colagen, cu
mici spaii interfibrilare umplute de rin adeziv. Resturile de rumegu dentinar rmase n
tubulii dentinari sunt ncapsulate de rina care formeaz prelungiri.
4.2.4 Adezivii ionomeri de sticl
Primul material adeziv bazat pe tehnologia formrii de ionomeri de sticl modificai
prin adaos de rin a fost Fujy Bond LC(GC). Sistemul adeziv pe baz de ionomeri de sticl este
rezultatul unei tehnologii care combin ionomerii de sticl cu rini adezive i prezint un
mecanism de adeziune la substratul dentinar de tip micromecanic i chimic. O scurt procedur de
gravare cu acid poliacrilic va expune superficial reeaua de fibrile de colagen i va permite ca
rina s difuzeze ntre aceste fibre pentru a forma un strat subire, asemntor stratului hibrid.
Natura policarboxilic a materialului permite procesul de schimburi ionice dinamice pe care se
bazeaz o parte dintre proprietile auto-adezive ale ionomerilor de sticl.
Un adeziv dentinar, indiferent de tip, pentru a fi eficient trebuie s ntruneasc cteva
cerine eseniale:
s realizeze o adeziune puternic cu dentina, asemntoare cu cea a smalului,
adeziune care s fie eficient pe substratul dentinar umed;
s fie bine tolerat de complexul pulpo-dentinar i compatibil cu materialul
restaurator folosit;
s asigure o nchidere ct mai perfect a canaliculelor dentinare blocnd astfel
micarea fluidului dentinar i prin aceasta diminund hipersensibilitatea dentinar;
mecanismul de priz al adezivului dentinar s se fac fie prin autopolimerizare sau
prin sistemul dual, iar stratul adeziv s aib o grosime redus;
adeziunea s se produc ntr-un timp ct mai scurt, iar manipularea i realizarea ei
s fie ct mai uoar;
adezivul s permit adeziunea n mod egal la mai multe substraturi, respectiv la
smal, dentin, cement, compozit, porelan, metal, etc..
4.2.5. Factorii de care depinde adeziunea dentinar
Puterea de adeziune a adezivilor dentinari moderni depinde de mai muli factori :
- substratul dentinar;
- factorul dentar i relaia sa cu modificrile locale;
- materialul adeziv;
- factorii care pot determina alterarea stratului hibrid.
4.2.5.1. Substratul dentinar
Calitatea dentinei are un rol esenial n adeziunea dentinar. Se poate afirma c
dentina tinerilor are o for de adeziune mai mare dect cea a pacienilor n vrst. Adeziunea pe o
dentin sclerotic sau cariat este mai proast. Grosimea tubilor dentinari joac, de asemenea, un
rol important n adeziune. La jonciunea smal/cement, grosimea tubilor dentinari se ridic la
aproximativ 4% (din volum), sau 20.000 de tubi dentinari pe cm ptrat i n jurul pulpei dentare
ea se ridic la 28% (din volum) sau 45.000 de tubuli pe cm ptrat (Gwinnett, 1994)(24).

106

Fora de adeziune este superioar la nivelul zonelor ndeprtate de pulp spre


deosebire de cele circumpulpare i, aceasta, din cauza presiunii fluidului dentinar. Dentina trebuie
s-i menin umiditatea pe tot parcursul tratamentului, o uscare a sa putnd avea drept consecin
o aglomerare a structurilor de colagen.
Gravarea acid a dentinei nu trebuie s dureze mai mult de 15 secunde atunci cnd se
folosete acid fosforic 30-35% i aceasta, nu pentru c ar exista riscul lezrii esutului pulpar, ci
pentru c o gravare acid puternic a suprafeei dentinare ntreine formarea unei suprafee hialine
care face dificil formarea stratului hibrid aderent.
4.2.5.2 Factorul dentar i relaia sa cu modificrile
locale
Cnd vorbim de factorul dentar ne referim la poziia dintelui pe arcad, mrimea i
forma leziunii ca i la morfologia dintelui. Adeziunea la dinii maxilarului superior este, n
general, mai bun dect la dinii maxilarului inferior; de asemenea, restaurarea unei pierderi de
substan de tip lacun cuneiform persist timp mai ndelungat dect cea a unei eroziuni plate i
aceasta legat direct de morfologia dinilor. O pierdere a adeziunii restaurrilor de la nivelul
coletului dentar poate s apar dup aproximativ un milion de cicluri de masticaie pe an, legat
de particularitile specifice zonei.
Modificrile localizate la nivel dentar au, incontestabil, un rol important n realizarea
adeziunii dentinare. Dup o pierdere de substan dur dentar ca urmare a unor procese carioase
sau a unor traumatisme, canaliculele dentinare au tendina de a se nchide i, ca urmare a
depunerilor peritubulare de cristale de hidroxiapatit, apare un proces care se numeste scleroz
dentinar. Aceasta e cu att mai important, cu ct evoluia pierderii de structuri dure dentare se
face n timp mai ndelungat, esutul pulpar avnd timp s-i mobilizeze resursele sale
compensatorii.
Heymann (1998) i Lambrecht (1997) au artat c 75% din pacienii de vrste
cuprinse ntre 61-80 de ani pierd o restauraie dentar cam o dat la 2 ani, pe cnd la pacienii
ntre 20-40 de ani aceasta pierdere este de doar 27%. Aceast diferen semnificativ de rezisten
n timp a unei restaurri adezive are legtur direct cu prezena de dentin sclerotic
hipercalcificat, mai puin proprie sistemelor de adeziune dentinar (citai de Schmidseder 1998)
(36).
4.2.5.3 Materialul restaurator
Fora care se dezvolt la contracia de polimerizare a materialului restaurator
constituie un factor ce poate slbi adeziunea dentinar, de aceea ea trebuie i poate fi redus prin
tehnica de aplicare a straturilor de rin compozit. Modulul de elasticitate al particulelor mici
ale compozitelor hibride e mai slab dect cel al compozitelor cu microumplutur. Diferena dintre
diferitele tipuri de polimerizare este, de asemenea, un factor important de care depinde reuita
adeziunii. Dac adezivul, n momentul polimerizrii compozitului n preparaie nu este complet
polimerizat, fora de polimerizare a compozitului poate conduce la o ruptur sau fisur n stratul
adeziv.
4.2.5.4. Factorii care pot determina alterarea stratului hibrid
Exist o serie de factori care pot s determine o adeziune dentinar deficitar. Aceti
factori care pot genera o astfel de alterare sunt :
o gravare prea important a dentinei;

107

o uscare prea accentuat a dentinei ce poate determina o aglomerare de structuri de


colagen i penetrarea insuficient a rinii ntre fibrile;
o contaminare a dentinei gravate cu saliv, snge (necesit o nou gravare);
un timp de aciune insuficient al primer-ului (fiecare primer conine un solvent
volatil, de cele mai multe ori, acetona, care poate influena polimerizarea i, de aceea, dup
aplicarea primerului, e bine s se efectueze o presiune de aer asupra acestuia);
o ngroare a primer-ului lichid n flacon i, pentru a evita acest lucru, e bine ca
flaconul cu lichid s fie nchis imediat;
o suflare de aer cu presiune prea mare poate s lase un strat foarte fin de adeziv de
colaj i rmne ca atare un strat anaerobic de rin care nu poate s fie polimerizat complet;
o polimerizare incomplet, datorat unei lmpi de fotopolimerizare care nu mai e
corespunztoare. Pentru a evita astfel de situaii e bine s fie fcut un control anual de funcionare
a acesteia i n cazul n care exist dubii asupra calitii lmpii, e mai bine s se recurg la un
sistem de polimerizare dual sau chimic. Un adeziv dentinar incomplet polimerizat duce la
formarea unui strat hibrid incomplet, care i pierde etaneitatea i va duce, n final, la leziuni
pulpare sau la sensibilitate dentar postoperatorie sau o ndeprtare prematur a restauraiei.
4.2.6 Influena adezivilor dentinari asupra pulpei dentare
Influena negativ pe care adezivii dentinari ar putea s o aib asupra pulpei dentare a
fost o problema viu discutat de specialiti.
Dup studiile a numeroi autori precum Brannstrom (1982), Berghenholtz (1979),
Cox (1982), care au demonstrat c bacteriile sunt rspunztore de inflamaia pulpar, unul din
obiectivele majore ale medicilor stomatologi a fost acela de a gsi un material restaurator care s
realizeze o sigilare satisfctoare a plgii dentinare care s nu mai permit invazia microbian
ctre esutul pulpar.
S-au studiat efectele tehnicii de gravare total <total etch> asupra pulpei dentare pe
cupe histologie i aceste studii au demonstrat c, dup o asemenea tehnic de demineralizare a
smalului i dentinei, nu a aprut nici o reacie de iritaie pulpar. Aceste cercetri i multe altele
au artat c gravarea acid a dentinei (condiionarea), urmat de aplicarea imediat a primer-ului
i sigilarea rapid a marginilor sale constituie cea mai bun protecie pulpar.
Realizarea unui strat hibrid nu reprezint doar posibilitatea realizrii unei bune
restaurri ci, datorit faptului c acest strat este acido-rezistent, el constituie o protecie a
suprafeelor radiculare mpotriva cariei la acest nivel identic cu cea obinut prin tehnica de
sigilare a fosetelor i a anurilor de pe feele ocluzale ale dinilor.
Adeziunea dentinar mai are o aplicaie la fel de important care const n aceea c,
prin denaturarea proteinelor de la suprafaa plgii dentinare se reduce permeabilitatea
canaliculelor dentinare, tubii dentinari se nchid, hidrodinamica fluidului dentinar se reduce i
acest lucru atrage dup sine reducerea sensibilitii dentinare. Stratul hibrid rezultat ca urmare a
adeziunii dentinare nchide foarte eficace canaliculele dentinare i prin aceasta jocul fluidului
dentinar responsabil de hipersensibilitatea dentinar este limitat.
4.2.7 Fazele critice ale adeziunii dentinare
Adeziunea dentinar prezint cteva puncte cheie, de a cror realizare depinde eficiena
colajului dentar obinut i, n final, calitatea restauraiei efectuate. Acestea sunt:
- izolarea cmpului operator;

108

- tehnica de condiionare a smalului i dentinei;


- gradul i tipul de umiditate al substratului dentar pe perioada colajului;
- aplicarea primer-ului;
- modul de aplicare al rinii adezive;
- procedeul de restaurare final.
4.2.7.1 Realizarea cmpului operator
Realizarea unui cmp operator optim este absolut obligatorie nainte de a se proceda
la aplicarea tehnicilor de adeziune. Substratul dentar pe care se va aplica adezivul dentinar trebuie
ferit de orice surs de umiditate.
Adeziunea la smal presupune teoretic o suprafa uscat a acestuia pentru a permite
ca agenii de fotopolimerizare hidrofobi s fie atrai prin capilaritate n interiorul microreteniilor
realizate prin gravarea acid a smalului. Se formeaz astfel dou tipuri de prelungiri n interiorul
acestor microretenii, unele ntre prismele de smal, aa numitele microdigitaii i macrodigitaii n
interiorul prismelor de smal.
Colajul dentinar este o operaiune mai complex, el trebuie s in seama de faptul c
la nivelul plgii dentinare exist dou tipuri de umiditate: - umiditate intern;
- umiditate extern.
acestea fiind, uneori, completate i de o umiditate extern ce poate s apar accidental n timpul
efecturii colajului dentinar.
Umiditatea intern e cauzat de fluidul dentinar care circul n interiorul
canaliculelor dentinare datorit presiunii pozitive intrapulpare care ntreine o micare a acestuia
spre suprafaa dentinar, prin traversarea tubilor dentinari deschii ca urmare a procedeului de
gravare acid a dentinei. Aceast umiditate dentinar intern are influene certe asupra tehnicii de
adeziune dentinar.
Se tie deja c prima generaie de adezivi dentinari erau hidrofobi, ei nu permiteau
umectarea substratului dentinar hidrofil gravat acid i acest lucru nu permitea o colare de bun
calitate. O dat cu dezvoltarea cunotinelor cu privire la natura hidrofil i heterogen a dentinei
au aprut adezivi noi, cu capete hidrofile i hidrofobe, capabili s produc o mbuntire a
hidrofiliei i umectabilitii necesare unei adeziuni dentinare optime.
Umiditatea extern - este legat de umiditatea mediului bucal precum i de
umiditatea existent n cabinetul dentar. Aceasta are o aciune negativ asupra rezistenei
adeziunii dentare.
n absena cmpului operator, gradul de umiditate nconjurtoare din mediul bucal
este ridicat. Cu ajutorul mijloacelor de izolare, aceast umiditate poate fi controlat pstrndu-se
doar umiditatea generat de mediul ambiant din cabinetul dentar.
Valoarea adeziunii dentinare diminu atunci cnd umiditatea este mare, totui
anumite sisteme adezive sunt mai sensibile dect altele la gradul de umiditate existent.
Prin ncorporare de copolimeri de acid polyalkenoic n sistemele ca ScotchBond,
Scotch Bond MultiPurpose (3M) i ScotchBond 1 (3M), aceti adezivi devin mai puin sensibili la
umiditate i determin o mai bun stabilitate n timp a adeziunii. Acest efect stabilizator al
acidului polyalkenoic fa de umiditate este explicat prin apariia unei rupturi reversibile i o
reformare de complexe polyalkenoat - calciu n prezena apei i presupune o capacitate mai mare
de rezisten a adeziunii la diferitele cauze, fr s se observe vreo ruptur a adeziunii. Totui,
pentru a elucida efectele ncorporrii de copolimeri de acid polyalkenoic n formula adezivului
dentinar, vor mai trebui efectuate cercetri.

109

Umiditatea accidental de natur extern poate la rndul su influena calitatea


adeziunii. O astfel de umiditate poate fi obinut prin contaminarea cu saliv sau snge i ea poate
mpiedica efectiv contactul ntre adeziv i substratul de legtur. Acest tip de umiditate poate fi
mai frecvent la mandibul dect la maxilarul superior, la acesta din urm umiditatea putnd fi
mai uor de controlat.
4.2.7.2 Tehnica de condiionare a smalului i dentinei
Condiionarea plgii dentinare reprezint un alt element important de care
depinde colajul dentinar. Dintele ce urmeaz s primeasc o restaurare este pregtit n vederea
realizrii acesteia prin splarea, izolarea i uscarea sa urmat de o gravare cu un agent de gravare
acid. Prima generaie de adezivi dentinari cerea o gravare selectiv a smalului. Astzi, se
utilizeaz tehnica de gravare total prin care condiionantul sau agentul de gravare se aplic
simultan pe smal i dentin. n consecin, cele dou suprafee microretentive diferite, rezultate
ca urmare a acestui tratament, vor fi pregtite pentru adeziune n mod difereniat.
n mod tradiional, smalul e gravat selectiv cu acid fosforic 30-40%. O dat cu
introducerea tehnicii gravajului total, a fost utilizat acidul fosforic mai puin concentrat sau ali
acizi mai slabi precum acidul citric, maleic, nitric sau oxalic i acest lucru, din dorina de a gsi
ageni conditionani universali, care s aib o aciune suficient pentru gravarea smalului i o
aciune de gravare mai blnd a dentinei, evitnd expunerea colagenului pe o profunzime care ar
putea mpiedica infiltrarea complet a rinii adezive (Meerbeek i colab.1999)(32).
Numeroasele studii clinice i fundamentale efectuate asupra acestui aspect au
demonstrat o eficacitate mai mic a colajului cnd acidul utilizat este mai puin concentrat dect
acidul fosforic 30-40%.
Se pot utiliza doi ageni de gravare n mod selectiv pentru dentin i pentru smal dar
acest lucru ar ngreuna procedeul clinic. Astzi, adezivii ce elimin detritusul dentinar remanent
au revenit la utilizarea pentru gravarea acid a smalului i dentinei la acidul fosforic concentrat,
care se aplic pe smal timp de 15 secunde dup care se aplic acidul i la nivelul dentinei i
astfel, smalul va beneficia de un timp dublu de gravare acid fa de dentin.
O metod mai recent este aceea de a utiliza primer autogravant n acelai timp
pentru smal i dentin. Acest primer face parte din sistemele ce dizolv detritusul dentinar n
2 etape i conine monomer acid cum e Phenil P. El este ntins cu ajutorul unui jet de aer i nu
necesit splare. Prerile cu privire la eficacitatea acestui primer autogravant sunt mprite i
aceasta pentru c se pare c el nu graveaz suficient de profund substratul dentar ca agenii
convenionali.
Recent, prin adiia de grupe carboxilice acide pe lanul principal de monomer de
rin convenional, a aprut un nou grup de materiale adezive care, dup compoziia chimic
pot fi considerate rini compozite modificate prin adaos de poliacid [ex.Dyract i Dyract AZ
(Dentsply), Hytac (ESPE), etc.] care sunt comercializate sub denumirea de <compomer >.
Aceast denumire sugereaz ideea c ele sunt o combinaie de ionomeri de sticl i compozite.
Popularitatea lor se datoreaz n mare parte uurinei cu care se manipuleaz i simplificarea
procedurilor clinice, ele utiliznd, datorit primer-ului autogravant, condiionarea ntr-o singur
etap a substratului dentar. Cu toate acestea se pare c prin combinarea monoflacon a primer-ului
cu adezivul, monomerii acizi dizolvai n aceton sunt mai puin acizi, primerul acionnd mai
superficial n dentin i nefiind suficient de agresiv pe smal pentru a realiza o suprafa suficient
de retentiv. n plus, se deterioreaz uor i destul de important n decursul a 6 luni dnd natere
unor defecte marginale importante i posibilitii de apariie a recidivei de carie, efect pus pe
seama gravrii insuficiente a smalului.
Efectul clinic al acestui compozit modificat prin adaos de poliacid poate fi substanial
mbuntit printr-o gravare suplimentar a smalului.

110

4.2.7.3 Gradul i tipul de umiditate al substratului


dentar pe perioada colajului
Dup gravarea acid a suprafeelor de dentin i smal, acestea trebuie tratate pentru a
permite penetrarea complet a rinii adezive. Teoretic, e bine s se obin o suprafa de smal
uscat. Pe dentin, o umiditate oarecare e recomandat pentru a evita prbuirea reelei de fibre de
colagen expus, ceea ce ar duce la compromiterea adeziunii.
Din acest motiv, din punct de vedere clinic, exist 2 metode de a pstra suprafaa de
dentin i smal umede sau uscate.
O metod care permite pstrarea unui substrat de adeziune uscat const n utilizarea
unui sistem adeziv pe baz de primer apos care va permite rehidratarea i reexpansiunea reelei de
fibre de colagen uscate, permind astfel monomerului rinos s difuzeze eficace ntre fibrele de
colagen.
O alt alternativ este aceea de a pstra suprafaa gravat acid n stare umed folosind
capacitatea primer-ului pe baz de aceton pentru a ndeparta excesul de umiditate. Aceast
tehnic poart denumirea de colaj umed i a fost introdus de Kanca i Gwinnett la nceputul
anilor 90.
Pentru a obine o hibridare corect este esenial ca reeaua de colagen, lipsit de
suportul su mineral dup tratare cu acid, s-i pstreze caracterul su spongios.
Monomerul rinic va putea astfel impregna prin difuziune spaiile interfibrilare.
Deshidratarea prin uscare cu aer a suprafeelor dentinare gravate acid poate determina apariia
unor tensiuni de suprafa ce pot provoaca prbuirea reelei de colagen expus, contracia sa i
formarea unui coagulum impermeabil la rin. Dimpotriv, dac rmne un rest de ap n spaiile
interfibrilare, se menine caracterul moale al matricei de colagen i spaiile interfibrilare rmn
deschise. Este de subliniat faptul c aceast tehnic de colaj umed nu poate garanta difuziunea
corect a rinii dect n condiiile n care toat apa restant de pe suprafaa dentinei este
eliminat i nlocuit de monomer naintea etapei urmtoare a tehnicii adezive. Din aceast cauz,
cele mai multe adezive de care dispunem azi, monomeri hidrofili primeri sunt dizolvai n solveni
volatili precum etanol sau alcool. Aceti solveni pot produce o deplasare a apei reziduale i
permit, astfel, monomerului polimerizabil s ptrund n tubii dentinari i n nano-spaiile reelei
de colagen. Solventul primer-ului se va evapora prin uscare uoar a suprafeei sale cu o sering
de aer, fr a leza monomerul. Acesta are extremiti hidrofile ce prezint o afinitate pentru fibrele
de colagen expuse i extremiti hidrofobe care se comport ca receptori pentru copolimerizare cu
rina adeziv aplicat dup aceea. Apa din reeaua de colagen care nu a fost complet deplasat,
poate afecta polimerizarea rinii n interiorul stratului hibrid i intr n competiie spaial cu
rina din dentina demineralizat (Meerbeek i colab.)(32).
Din punct de vedere clinic exist riscul ca umiditatea suprafeei dentinare s nu fie
complet nlocuit prin aciunea monomerilor hidrofili ai primer-ului. Apa n exces, insuficient
ndepartat prin aplicarea primer-ului, produce o separare a fazei componentelor hidrofile de cele
hidrofobe i antreneaz apariia de bule, goluri la inerfaa dentin/rin. Acest defect al interfeei
slbete adeziunea i, n consecint, vor aprea tubi dentinari imperfect sigilai. Pe de alt parte, o
uscare uoar dup condiionarea dentinei pe o perioada scurt nainte de aplicarea primer-ului
anhidru pe baz de aceton va determina o insuficient infiltrare a rinii intertubular.
n consecin, se poate conclude c dentina gravat nu trebuie pstrat prea umed
dar nici prea uscat timp ndelungat. Tehnica cea mai eficace recomand aplicarea unui jet de aer
scurt pentru eliminarea apei reziduale sau o tergere cu o hrtie absorbant a suprafeei de dentin
gravat acid.
Tehnica colajului umed mai are i alte inconveniente cu importan clinic:

111

- acetona se dizolv rapid din flaconul de primer, de aceea flaconul trebuie nchis
imediat dup utilizare altfel, prin pierderea componentei solubile, dup un numr de nchideri i
deschideri ale flaconului, primer-ul se modific prin mrirea proporiei de monomer n raport cu
solventul. Aceast modificare duce la rndul su la modificarea capacitii de penetrabilitate a
monomerului n reeaua de colagen;
- suprafaa de smal gravat acid, care apare pe un smal uscat sub forma unei
coloraii alb-cretoase, culoare ce atest eficiena gravrii, n condiii de umiditate nu mai este
observabil.
4.2.7.4 Modul de aplicare al primer-ului
Primer-ul trebuie s fie aplicat cu mare atenie, timp de cel puin 15 secunde,
respectnd indicaiile fabricantului, pentru a permite difuziunea monomerului n toat
profunzimea stratului demineralizat i pentru a fi siguri c rina va infiltra corect reeaua de
colagen.
n cazul unei tehnici de adeziune uscat, aplicarea primer-ului rehidratant apos pe o
perioad de 15 secunde permite reelei de colagen o reexpansiune, pe cnd la folosirea unei
tehnici de colaj umed, primer-ul trebuie aplicat un timp suficient pentru a permite deplasarea
umiditii reziduale de la suprafaa dentinei prin evaporarea solventului pe baz de aceton. n
plus, primer-ul cu aceton aplicat dup o uscare scurt i blnd a suprafeei dentinare poate
elimina detritusul dentinar remanent n trei sau dou etape (monoflacon). Aplicarea primer-ului
sub presiune moderat cu ajutorul unei pensulri sau cu o bulet, amelioreaz i accelereaz
procesul de difuziune a monomerului, care va fi aspirat n spaiile inerfibrilare.
Teoretic, nu e necesar aplicarea de primer pe smalul gravat acid i uscat dac se
utilizeaz un agent de colaj amelar hidrofil; totui, aplicarea primer-ului pe smalul gravat acid nu
aduce prejudicii procesului de colaj. n cazul n care cavitatea este meninut umed, atunci este
necesar o tehnic de colaj umed. Primer-ul trebuie aplicat totdeauna pe smalul gravat pentru c,
datorit evaporrii solventului, s fie deplasat toat umiditatea rezidual. Aplicarea primer-ului
este totdeauna completat de o uscare scurt i blnd pentru a permite volatilizarea excesului de
solvent nainte de aplicarea rinii adezive.
4.2.7.5 Aplicarea rinii adezive
Rina adeziv va fi rspndit pe suprafaa de adeziune mai uor printr-o aciune
mecanic (pensul, bulet) dect cu jet de aer. Ea trebuie depus n cantitate mare nainte de a fi
ntins cu ajutorul unui aplicator i uscat cu o hrtie absorbant ntre dou aplicri; astfel, stratul
de rin adeziv va atinge o grosime optim de aproximativ 100 microni, grosime suficient
pentru a-i oferi un grad de elasticitate care s amortizeze presiunile mecanice i tensiunile
datorate contraciei de polimerizare a rinii compozite.
ntinderea adezivului cu ajutorul jetului de aer poate reduce grosimea adezivului i
aceasta la rndul su diminu capacitatea de absorbie elastic. Utilizarea rinii adezive cu
vscozitate sczut n strat intermediar sub obturaie permite o legtur foarte rezistent mecanic
i o bun etaneizare a plgii dentinare. Se poate considera conceptul de legare elastic ca un
mijloc excelent nu numai de contrabalansare a reaciei de contracie de polimerizare a rinii
compozite dar, n egal msur, ajut la amortizarea forelor de masticaie, a deformrilor dentare
i ocurilor termice care pot scdea integritatea jonciunii dinte/rin, n timpul funciei clinice.
Alturi de adezivii coninnd rin cu vscozitate sczut, unele sisteme adezive cu acid
polialkenoic, ca Scotch-Bond Multipurpose(3M), Scotch-Bond 1 (3M) i mai recent sistemul
adeziv pe baz de ionomeri de sticl FujiBond LC (GC) se aplic n strat mai gros. Un excelent

112

rezultat s-a obinut din punct de vedere clinic cu Clearfil Liner Bond (Kuraray), ScotchBond
Multipurpose (3M) i Optibond Dual Cure (Kerr).
Teoretic, sistemele adezive polimerizate chimic sau mixt care au o vitez de
polimerizare mai mic dect rinile fotopolimerizabile i care astfel permit formarea unor
poroziti slabe n masa stratului de rin, pot contribui la mecanismul de amortizare elastic.
Utilizarea unui ciment ionomer de sticl intermediar sub restaurarea de compozit reduce
rigiditatea total a restauraiei i mrete capacitatea ei de amortizare elastic. Cimenturile cu
ionomeri de sticl modificate prin adaugare de rin ar fi de preferat cimenturilor ionomere
convenionale pentru c ele pot copolimeriza chimic cu rina compozit de restaurare plasat pe
fundul cavitii. Aceast tehnic numit <sandwich> efectuat cu un ionomer de sticl cu adaos de
rin, precum Vitrebond(3M) aplicat ca strat intermediar pe podeaua cavitii, a dovedit o
diminuare semnificativ a procentului de pierdere a restauraiei.
Pentru agenii de colaj fotopolimerizabili, rina adeziv trebuie polimerizat
ntotdeauna nainte de aplicarea compozitului de restaurare, astfel rina adeziv nu va putea fi
deplasat cnd se aplic restaurarea. Polimerizarea rinii adezive stabilete jonciunea rin/
dinte i activeaz, n consecin, mecanismele de amortizare elastic. O subiere extrem a
stratului de rin adeziv provoac o permeabilizare incomplet a rinii i reducerea capacitii
de amortizare elastic eficient a adeziunii.
4.2.7.6 Procedeul de restaurare final
n scopul realizrii unei interfee flexibile dinte/restaurare, compozitul de restaurare
trebuie plasat de aa manier nct contracia de polimerizare s fie redus la minimum.
O legtur puternic ntre dentin i rina de polimerizare nu va permite formarea de
bree care s poat atenua stresul realizat de contracia de polimerizare i, n aceste situaii, doar
suprafaa rinii compozite va fi cea care se va putea deplasa n raport cu suprafeele legate de
pereii preparaiei. Potenialul de deformare al materialului compozit depinde de configuraia
spaial a cavitii i, n acest sens, au fost sugerate o serie de tehnici clinice care s aib drept
consecin diminuarea efectului negativ al contraciei de polimerizare. Cea mai utilizat este
tehnica de aplicare n straturi, care diminu contracia total de polimerizare i reduce masa de
compozit polimerizat n fiecare etap, el reducnd, astfel, raportul dintre suprafaa colat i
suprafaa liber. Stratul mai subire de rin compozit asigur o polimerizare complet a
compozitului n zonele profunde ale cavitii.
La o cavitate de clasa I-a, n scopul limitrii contraciei de priz sunt indicate
urmtoarele:
- realizarea unei preparaii cu unghiuri interne rotunjite;
- aplicarea unei obturaii de baz cu ciment ionomer de sticl ntr-un strat gros cu
scopul de a limita cantitatea de material compozit necesar pentru realizarea restaurrii tiut fiind
c, cu ct cantitatea de compozit va fi mai mic cu att i contracia sa de priz va fi mai mic;
- aplicarea n straturi succesive a materialului compozit astfel nct fiecare strat s
vin n contact cu un numr mai mic de perei ai cavitii. Straturile nu trebuie s depeasc
grosimea de 2-2,5mm pentru a se putea realiza o bun polimerizare.
Spotul luminos e de preferat s fie direcionat, innd seama c direcia de contracie
este orientat spre acesta.
La cavitile de clasa I-a mici i superficiale, materialul compozit poate fi aplicat ntr-un
singur strat care va fi polimerizat, iar anurile i fosetele pot fi sigilate cu o rin compozit

113

(fig. 4.7).

Fig. 4.7 - Restaurarea cavitilor mici cu materiale


compozite i sigilarea anurilor.
Dac avem de restaurat caviti mai ntinse n suprafa i profunzime, se va obtura n
mai muli timpi:
- primul strat de material compozit se plaseaz pe peretele vestibular i se ntinde spre
podeaua cavitii oblic; se fotopolimerizeaz dinspre vestibular i apoi ocluzal;
- stratul al doilea se aplic oral, oblic i se polimerizeaz dinspre oral i apoi ocluzal;
- stratul final, al treilea, va fi ocluzal (fig. 4.8).

Fig.4.8 - Modul de realizare a restauraiilor la


cavitile ocluzale mari:
A - Prepararea cavitilor ocluzale pentru compozit;
B - Modul de realizare a restauraiei.
Compozitele autopolimerizabile sunt recomandate pentru restaurri posterioare
pentru c ele induc o contracie de polimerizare mai mic dect cele fotopolimerizabile i cu
direcionarea acesteia spre centrul restauraiei, pe cnd rinile fotopolimerizabile au tendina de
contracie spre sursa de lumin, slbind legtura dintre restauraie i pereii laterali i pulpar al
114

cavitii. Acest fapt este atribuit procesului de polimerizare mai lent care mrete potenialul de
amortizare prin deformri plastice. O rin compozit de restaurare cu macroparticule, reduce
masa de compozit i contracia de polimerizare rezultat (fig. 4.9).

Fig. 4.9 - Direcia de contracie a rinilor compozite.


Pentru leziunile carioase proximale, se pot pregti caviti de clasa a II-a mai
economicoase, pe o singur fa, n galerie sau tunel, n funcie de mrimea procesului carios. La
aceste tipuri de caviti fotopolimerizarea materialului compozit se poate face ntr-o singur etap.
La cavitile proximale cu sau fr retenie ocluzal, aplicarea fotopolimerizrii se face n straturi
succesive folosindu-se o matrice transparent autocolant sau o band simpl, fixat cu ajutorul
unei pene de lemn. Se pot utiliza i pene reflectorizante transparente care, prin reflecia luminii
ctre pragul gingival al preparaiei, poteneaz fotopolimerizarea. Atunci cnd cavitatea este mare,
se aplic materialul compozit n mai multe straturi astfel:
- primul strat se aplic la nivelul pragului gingival i se face fotopolimerizarea
aplicnd spotul luminos pe pana reflectorizant dinspre lingual, apoi vestibular, i, n final se
completeaz dinspre ocluzal;
- stratul urmtor se aplic oblic oral, fr s ajung la peretele vestibular, se
polimerizeaz dinspre oral spre ocluzal; se mut pana vestibular, se aplic un nou strat vestibular
oblic i se repet fotopolimerizarea nti vestibular, apoi ocluzal.

Fig. 4.10 - Tehnica de aplicare i fotopolimerizare a obturaiei


de compozit la cavitile proximo-ocluzale.
Cnd cavitatea este mai mic se poate renuna la aplicarea primului strat de material
pe peretele gingival i se aplic doar straturile oral i vestibular. Se va modela o cantitate de rin
sub forma unei bilue mici care se fotopolimerizeaz pe degetul acoperit de o mnu curat i

115

apoi, n cavitatea vertical se plaseaz o cantitate de compozit cu ajutorul spatulei sau cu o


sering. n acest strat se va aplica bilua de compozit polimerizat astfel nct ea s intre n contact
cu pereii axiali i cu faa intern a matricei. Astfel aceast sfer va aciona ca o pan intern care
mbuntete modelarea punctului de contact cu dintele vecin (fig. 4.10).
Se fotopolimerizeaz dinspre ocluzal i atunci cnd e necesar se va aplica un strat
ocluzal i se va fotopolimeriza pn la obturarea complet a cavitii astfel:
- primul fragment de material compozit va fi ntlnit indirect pe direcia luminii
dinspre pan;
- al doilea fragment, mai mare, i al treilea, mai mic, vor fi polimerizai dinspre oral
i, respectiv, bucal, n aa fel nct vectorii de contracie s fie plasai tot timpul spre marginea
cavitii;
- al patrulea fragment se va obtura i se va polimeriza dinspre ocluzal.

Fig. 4.11 - Tehnica de aplicare i fotopolimerizare a obturaiei


de compozit cu inserturi prepolimerizate la cavitile
proximo-ocluzale.
Cunoscute fiind dezavantajele obturaiilor din compozit la cavitile proximale
extinse la care, din cauz c smalul necesar gravrii acide i substratul dentar necesar adeziunii
sunt minime, contracia de priz destul de important a compozitului precum i apariia
fenomenului de oboseal a compozitului n timp sub presiunile ocluzale ca, de altfel, i absorbia
de ap pe termen lung duc la o rezisten limitat n timp a restauraiei, refacerile molarilor cu
rini compozite nu sunt indicate.
Totui, n aceste cazuri, din dorina de a realiza restaurri estetice direct n cabinet, au
fost introduse n practic inserturile din compozit sau din ceramic. Obturnd marea majoritate a
cavitaii cu ajutorul acestora, se permite introducerea unui strat redus de material compozit pentru
fixare, contracia volumetric a rinii compozite va fi mult mai mic i, deci, nchiderea
marginal mai bun. Aceste inserturi au i avantajul realizrii unui punct de contact mai corect
(fig. 4.11).
Azi exist la dispoziia medicului stomatolog o gam foarte variat de astfel de
inserturi ceramice precum i posibilitatea de a realiza direct inserturi din rin compozit.
Inserturile aflate la ndemna oricrui medic stomatolog i utilizate destul de frecvent
de acesta sunt cele obinute prin polimerizarea unei cantiti de rin compozit de forma unei
bilue realizat i polimerizat n afara cavitii bucale i introdus apoi n masa compozitului
nepolimerizat reducnd substanial masa acestuia i deci contracia de polimerizare.
Inserturile din ceramic au acelai scop, s reduc masa materialului compozit. Exist
azi pe pia mai multe sisteme de inserturi ceramice, de forme i mrimi diferite, cu o form
congruent cu cea a cavitii de restaurat cum ar fi cele beta-quartz ce pot avea o form
cilindric, trapezoidal, paralelipipedic, n form de L (Bratu i Fabricky 1998)(10).

116

Aceste inserturi au fost introduse pentru prima dat n practic de ctre Bowen.R.L.
(citat de Bratu i Fabricky 1998)(10) i firma Lee Pharmaceuticals (S.El Monte SUA) a fost
prima care le-a comercializat.
Blocurile de beta-quartz se introduc ca nite pene n masa compozitului nepolimerizat
i, n final, rezult o restauraie fizionomic din compozit care va adera la blocul de ceramic
mbuntind mult att contracia de polimerizare ct i nchiderea marginal a restauraiei i
rezistena acesteia la stress-ul ocluzal. Acest tip de reconstituiri coronare complexe din rin
compozit i inserturi ceramice ofer o variant pentru realizarea unor restauraii n zonele
laterale ale arcadelor care s permit refacerea i pstrarea stopurilor ocluzale.

BIBLIOGRAFIE
1. Andreescu C., Iliescu A. Compoziia i structura esuturilor dure dentare. Ed. Cerma
Bucureti 1995
2. Anghel Mirella,Vlceanu Anca Adeziunea la structurile dure dentare. Ed.Orizonturi
Universitare, Timioara, 1999.
3. Aboudharam G., Koubi G., Soubayroux P., Wattinne F., Faucher A. Les difficultes dans les
restaurations anterieures comment les resondre? Rev.DOdonto. Stomatologie 25(4),297309,1996.
4. Baratieri L.N., Monteiro J.G. Influence of acid type (phosphoric or maleic) on tht retention
of pit and fissure sealant.An in vivo study .Quintessence Int.25,11,749-757,1994.
5. Baume L., Phillips R.W., Lund M.R. Textbook of Operative Dentistry. Saunders Company
Philadelphia,1995.
6. Bayne S.C.,Taylor D.F. Dental materials In ed. Sturdevant C.M., Roberson T.M.,Heymann
H.O.,Sturdevant J.R.- The art and science of Operative Dentistry third ed. Ed. Mosby St.
Louis Missouri 206-229,1995.
7. Bertolotti R.L. Acid etching of dentin. Quintessence Int. 21, 2, 77 - 78, 1990.
8. Bowen R.L., Eicmiller F.C., Marjenhoff W.A. Gazing into the future of esthetic restorative
materials.JADA 5, 123, 33 - 39, 1992.
9. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. Tehnici adezive n stomatologie. Ed,Facla, 1982.
10. Bratu D., Fabricky M Sisteme integral ceramice. Ed. Helicon Timioara,142-151,1998.

117

11. Crligeriu V., Bold A. Odontoterapie restauratoare. Ediia a II-a. Ed.Mirton, Timioara,
2000.
12. Chappell P.R., Eich J.D., Mixson J.M., Theisen F.C. Shear bond strength and scaning
electron microscopic observation of four dentinal adhesives. Quintessence Int.21,4,303-310,
1990.
13. Chappell P.R., Spencer P., Eich J.D. The effects of current dentinal adhesives ou the dentin
surface.Quintessence Int. 25, 12, 851 - 861,1994.
14. Cherlea V. Cimenturile cu ionomeri de sticl - aplicaii clinice n stomatologie. Ed.Prahova,
1996.
15. Crim G.A. Microleakage of three dentinal bonding systems:a 6-month evaluation
Quintessence Int. 22, 5, 387 - 389,1991.
16. Croll T.P. The quintessencial sealant? Quintessence Int. 27, 11, 729 - 733, 1997.
17. Duke E.S., Robbins J.W., David S.S. Clinical evaluation of a dentinal adhesive system-three
year results Quintessence Int. 22, 11, 889 - 895, 1991.
18. Ehrnford Lars E.M., Scholander Sven A.T. Step-by-step description of direct filling therapy
inlay, onlay and veneers. Publ.PC Lempert AB Helsingborg Sweden,1995.
19. Elbaum R., Pignoly C., Brouillet J.L. A histologic study of the biocompatibility of a
dentinal bonding system. Quintessence Int.22, 11 ,901 - 910, 1991.
20. Feigal R.J. Sealants and preventive restauration review of effectiveness and clinical
changes for improvement. Pediatric Dentistry 20, 85 - 92, 1998.
21. Ferrari M., Mason P.N., Bertelli E. A new dentinal bonding agent and microfilled resin
system:a 2-year clinical report.Quintessence Int.21,11, 875 - 881, 1990.
22. Gafar M.. Odontologie vol.I Caria dentar. Ed.Medical Bucureti 1995.
23. Gafar M., Andreescu C. Odontologie i parodontologie.Ed.Didactic i Pedagogic
Bucureti,1983.
24. Gwinnett A.J. Bonding basic:wath every clinicien should know Esthetic Dent.Update 5 ,35
38, 1994.
25. Hansen E.K., Asmussen E. Marginal adaptation of resin in relation to application tehnique
and use of calcium hidroxide liner.Scand.J.Dent.Res. 98, 6, 558 - 563, 1990.
26 Holtan J.R., Nystrom P.G., Douglas W.H., Phelps R.A. Microleakage and marginal
placement of glass-ionomer liner.Quintessence Int.21 ,2, 117 - 122, 1990
27. Iliescu A. Concepia de obturaie coronara tip sandwich. Stomatologia Bucuresti 39, 1 - 2,
25 - 29, 1993.
28. Iliescu A., Gheorghiu Irina, Dimitriu Ligia Linerii din cimenturi cu ionomeri de sticla,
o alternativ a Dycal-ului n coafajul indirect? Revista de Medicin Militar 99, 151 -160,
1996.
29. Iliescu A.,Gafar M. Cariologie i odontoterapie restauratoare. Ed.Medical, 2001.
30. Imay Y., Masuhara EiichiLong term in vivo study of poly (2-hydroxyethyl methacrylat),
Journal of Biomedical Materials Research,16 ,5 ,609 - 617, 1982.
31. Lctuu St. Caria exploziv. Ed.Cronica Iai 1996.
32. Meerbeek B., Lambrechts P., Vanherle G. Facteurs cliniques influencant la reussite de
ladhesion a lemail et a la dentine. Realites Cliniques 10, 2, 175 - 195, 1999.
33. Mitchell D., Laura Mitchell Ghid clinic de stomatologie. Ed.ALL Bucuresti, 2001.
34. Mount G.J., Hume W.R. Conservarea i restaurarea structurii dentare. Ed.ALL Bucureti, 69
- 106, 1999.
35. Nakabayashi N., Ashizawa M., Nakamura M. Identification of a resindentin hybrid layer
in vital human dentin created in vivo:durable bonding to vital dentin.Quintessence
Int.23,2,135-141,1992.
36. Smidsederer I.-Dentistrie estetique.Ed.Mason Paris 118-136, 2000
37. Sterrett J.D.,Delany B.,Rizkalla A.,Hawkins C.H. Optimal citric acid concentration for

118

dentinal demineralization. Quintessence Int.22, 5, 371 - 375, 1991.


38. Yao Kakuhiko, Chien Mingchun, Kokara O., and al.Effect of Water Isolation and Early
Finishing on Hardness of Glass Ionomeres Cements.J.Osaka of Dent, Univ.24, 2, 141 - 147,
1990.
39. Yu X.Y., Davis E.L., Joyrt R.B., Wieczkowski Bond strength evaluation of a Class V
composite resine restauration.Quintessence Int.22, 5, 391 - 396, 1991.

CAPITOLUL 5
MODALITI DE REFACERE A FIZIONOMIEI DINILOR
CU MATERIALE COMPOZITE
5.1 METODE DE RESTAURARE DIRECT CU MATERIALE
COMPOZITE A DINILOR CU LEZIUNI CARIOASE
Leziunile carioase fac parte din factorii care determin modificri de form, culoare i
volum ale dinilor. Sunt manifestri ale unei maladii, maladia carioas care poate afecta toi dinii,
temporari sau definitivi, ale ambelor arcade. Aceast maladie cauzat de flora bacterian patogen
119

face obiectul unor msuri de prevenie care astzi se dovedesc a fi tot mai eficace dar i obiectul
unor tratamente restauratoare care se cer a fi din ce n ce mai estetice.
Pierderile de substan dur dentar apar ca urmare a leziunilor carioase dar ele pot fi n
egal msur consecina unor traumatisme dentare, a fenomenelor de abraziune fiziologic sau
patologic, ele pot fi determinate i de alt patologie necarioas ca, de exemplu, eroziunile
determinate de cauze interne sau externe, etc. Tratamentul restaurator se adreseaz tuturor acestor
leziuni dar i unor configuraii defavorabile ale dinilor, discromiilor dentare, etc.
Indiferent de cauz, tehnica de realizare a tratamentului trebuie adaptat noilor
cunotine tiinifice n domeniul biomaterialelor.
Tratamentul unei leziuni carioase necesit ndeprtarea esuturilor dure dentare
patologice dup un prealabil acces specific la leziune, iar tratamentul efectuat, forma preparaiei
trebuie adaptate exigenelor materialului restaurator ales pentru restabilirea funciei i care s
garanteze ermeticitatea restauraiei i s elimine posibilitatea de dezvoltare a florei bacteriene la
interfaa dinte/restauraie.
5.1.1 Obiectivele restaurrilor cu materiale compozite
Obiectivul esenial al tratamentului este acela de a menine timp ct mai ndelungat
vitalitatea organului pulpar i de a restabili organul dentar cu funciile sale fiziologice obinuite.
Pentru a atinge acest obiectiv, medicul stomatolog trebuie s respecte principiul biologic de a pstra
ct mai mult din structurile dentare sntoase printr-o economie tisular maxim, principiu care
urmrete, n final, cteva obiective importante:
s limiteze suprafaa de dentin expus i, deci, posibilitatea apariiei inflamaiei
pulpare ca urmare a contaminrii bacteriene a acesteia;
s limiteze volumul materialului restaurator i, ca atare, s faciliteze obinerea unei
retenii i stabiliti optime unei restauraii adezive;
s reduc interfaa dinte/material de restauraie, tiut fiind c acesta din urm poate
constitui, prin proprietile sale fizice (ex. conductibilitatea termic) i chimice (ex. persistena
radicalilor liberi n cazul unei polimerizri insuficiente) cauze posibile ale apariiei unei inflamaii
pulpare;
s uureze reconstrucia morfologic i funcional a dintelui n limitele anterioare;
s reduc fragilitatea organului dentar care este direct legat de volumul pierderii de
substan dentar;
s permit o linie de contur a marginilor cavitii mai puin extins i, n consecin,
reducerea posibilitii de apariie a recidivei de carie;
prin micorarea volumului de material restaurator s permit o limitare a degradrii
marginale imputabile n mare parte variaiilor dimensionale ale materialului restaurator, ca urmare a
contraciei de polimerizare sau coeficientului de dilatare termic, direct proporionale cu volumul
restauraiei;
ameliorarea longevitii restauraiei la aciunea forelor ocluzale aplicate direct pe
suprafaa sa i pstrarea contactelor dento-dentare;
s faciliteze condiiile de reintervenie atunci cnd e necesar o refacere a restauraiei;
s permit meninerea sntii parodontale prin meninerea la distan a limitelor
cervicale ale restauraiei.
Respectarea acestor obiective terapeutice este necesar, dar nu suficient pentru
respectarea imperativului biologic. n egal msur, vor trebui limitate agresiunile determinate de
toi factorii ce intervin n tratamentul conservator i care acioneaz fie:
n etapa de preparare a cavitilor;
120

n faza de tratament medicamentos al plgii dentinare;


n faza de inserare a materialului restaurator;
n faza de adaptare i finisare a restauraiei.
De asemenea, nu putem s nu lum n considerare importana pe care o are, pentru
longevitatea restauraiilor, controlul periodic al acestora, care permite evaluarea eficacitii
tehnicilor de igien oral i detectarea unor eventuale carii iniiale sau recidive de carie detectabile
la un examen clinic minuios.
Tratamentele atraumatice de restaurare sunt posibile astzi datorit tehnicilor adezive i
restaurrilor cu materiale compozite. Rinile compozite, datorit adeziunii lor prin colaj amelodentinar, permit restaurarea dinilor cu leziuni carioase sau de etiologie necarioas, modificarea
aspectului dinilor i a poziiei lor, nchiderea unor treme sau diasteme, alungirea dinilor scurtai
prin procese de uzur dentar, etc.
n cazul tratamentului de carie simpl, restaurrile cu rini compozite pot fi efectuate
la toi pacienii dar, cu deosebire la cei tineri, la care este important limitarea pierderilor de
substan dur dentar printr-un tratament minimal invaziv i, din acest punct de vedere, materialele
compozite sunt considerate ideale. Aceasta nu nseamn ns c vrsta pacientului trebuie s
limiteze utilizarea restauraiilor cu materiale compozite.
5.1.2 Indicaiile restaurrilor directe cu rini compozite
Restaurrile cu materiale compozite au indicaii care trebuie s in seama de urmtorii
factori:

ntinderea leziunii - de acest tratament beneficiaz leziunile cu pierderi de esuturi


dentare nu prea importante deoarece o distrucie important a acestora ar putea duce la slbirea
rezistenei esuturilor dure restante;
aspectul estetic - sunt indicate mai ales la restaurrile dinilor anteriori dar pot la fel
de bine s permit o restaurare estetic a dinilor laterali atunci cnd forele ocluzale ce se exercit
pe suprafaa de restaurat nu sunt prea importante. Materialele compozite nu rezist totdeauna la
aceste fore, n anumite situaii putndu-se produce fracturarea restauraiei. Riscul fracturrii
diminu dac se va utiliza o suprafa amelar mai mare, pentru a mri suprafaa de adeziune i
utiliznd o rin mai stabil. Cnd deteriorarea substanei dure dentare ocluzale este foarte
important, cuprinznd i punctele de contact dento-dentare, e mai bine s se recurg la o
restaurare metalic sau ceramic;
materialul restaurator este foarte important ca medicul s aleag materialul
restaurator corespunztor, care s satisfac ct mai bine cerinele estetice ale pacientului, s ofere
stabilitate ocluzal suficient i s fie uor de manipulat. Din acest punct de vedere, se prefer
compozitele hibride, datorit stabilitii i rezistenei lor, dar i datorit faptului c ele au culori,
opaciti i vscoziti diferite. Compozitele cu microumplutur pot fi mai bine finisate i permit, n
final, o restaurare mai asemntoare smalului, dar sunt mai sensibile la fractur, de aceea ele pot fi
folosite n combinaie cu compozitele hibride. Stabilitatea compozitelor hibride se combin cu
aspectul mai estetic ale compozitelor cu microumplutur cnd sunt plasate pe suprafaa acestora, la
limita amelo/dentinar. Compozitele cu microumplutur pot fi, de asemenea, utilizate pentru
obturaii de talie mic i pentru restaurrile feelor vestibulare unde este important s se obin un
aspect ct mai estetic.
colajul amelo-dentinar trebuie s fie de bun calitate, s ofere for de adeziune
suficient pentru a evita fracturarea dintelui sau a materialului compozit;

121

igiena oral trebuie s fie bun sau foarte bun, cu ndeprtarea riguroas a plcii
bacteriene cu precdere de la nivelul marginilor preparaiei unde prezena sa reprezint un factor
esenial n apariia recidivei de carie;
tratamentul estetic trebuie efectuat cu competen, medicul trebuie s cunoasc
aspectul, proprietile, culoarea, tehnica de utilizare a materialelor i efectul acestora asupra
psihologiei pacientului. El trebuie s poat modela un dinte asemntor cu cel anterior, care s
rspund exigenelor pacientului, dar s in seama i de funcionalitatea fiziologic a dintelui i, nu
n ultimul rnd, s in seam i de preul de cost al restauraiei n direct relaie cu posibilitile
materiale ale pacientului.
5.1.3 Etapele plasrii restauraiilor cu materiale compozite
Tehnicile de refacere direct a dinilor cu ajutorul materialelor compozite sunt diverse,
de la tehnica simpl a polimerizrii n bloc a materialului i pn la tehnica mult mai laborioas a
fotopolimerizrii tridimensionale, indiferent ns de tehnic, toate restauraiile in seam de o serie
de etape succesive (vezi cap.4).
5.1.3.1 Diagnosticul corect al leziunii
n vederea realizrii restauraiei cu un material compozit se cere tratarea leziunii
carioase dup aprecierea exact a profunzimii i ntinderii sale precum i a strii de sntate dentar
a pacientului care va beneficia de aceast restaurare. Acestea reprezint elemente importante n
restaurrile directe cu materiale compozite. Competena, rbdarea i, nu n ultimul rnd, capacitatea
medicului de a alege din datele oferite de examenul anamnestic i clinic pe acelea favorabile i
defavorabile tipului de tratament ce urmeaz a fi instituit, decid, n final, metoda de tratament cea
mai potrivit cazului dat.
5.1.3.2 Alegerea culorii
Culoarea dintelui trebuie luat n condiii de umiditate, naintea creerii cmpului
operator. Ea se alege de comun acord cu pacientul i cu doleanele acestuia.
Materialul compozit transmite culoarea i lumina de o manier diferit pe smal i
dentin, iar, din acest punct de vedere, compozitele hibride au mai degrab aspectul asemntor
dentinei, pe cnd compozitele cu microumplutur seamn mai mult cu smalul dentar. E posibil s
se aplice mai multe straturi de compozit de culori diferite pentru a realiza un aspect ct mai estetic
al restauraiei i aceasta fr a influena proprietile de adeziune i stabilitate ale compozitului.
5.1.3 3 Realizarea unui cmp operator corespunztor
Saliva i resturile de snge diminu capacitatea de adeziune, de aceea, metoda de
izolare cea mai eficient mpotriva umiditii externe este diga, orice alt mijloc de izolare putnd fi
socotit un compromis n raport cu izolarea obinut cu diga. Mijloacele de izolare, precum rulourile
de vat, aspiratorul de saliv se vor folosi doar n caz de necesitate.
5.1.3.4 Preparaia dintelui

122

Preparaia dintelui se va face ndeprtnd n totalitate dentina i smalul afectate de


procesul carios, meninnd o suprafa de substan dentar suficient pentru adeziune i grosimea
suficient a stratului de material de obturaie.
Pentru a ndeprta esuturile alterate se va folosi instrumentar rotativ adecvat situaiei
clinice precum i instrumentar de mn potrivit..
Nu se va ndeprta substana dur dentar sntoas pentru retenie sau extensie
preventiv i toate unghiurile interne ale preparaiilor vor fi rotunjite pentru a se evita acumularea
de stres. Suprafaa ocluzal a cavitii nu se va bizota deoarece acest procedeu ar putea determina
extinderea marginilor cavitii i posibilitatea de a include n conturul lor i zona stopurilor centrice,
ceea ce ar duce la deteriorarea accelerat a marginilor restauraiei i apariia cariilor secundare. Aria
ocluzal va trebui delimitat numai la pierderea de substan dur dentar dup care, cu ajutorul
unei hrtii de articulaie, se vor verifica punctele de ocluzie pentru a fixa conturul definitiv al
cavitii.
Zonele de smal nesusinut de dentin se vor conserva i se vor cptui cu cimenturi
ionomeri de sticl.
Acolo unde smalul cervical nu poate fi pstrat, este contraindicat reconstituirea cu
rin compozit pentru c adeziunea sa la dentin este mult inferioar celei de la nivelul smalului.
Pentru a se preveni cariile secundare se va face sigilarea anurilor i zonelor
cariosusceptibile, iar pentru carii izolate, se vor pregti caviti izolate cu sigilarea anurilor de
legtur.
Forma cavitii poate influena desprinderea sau adaptarea compozitului la pereii
preparaiei, orientnd sensul fotopolimerizrii, de aceea, cavitatea va fi aceea obinut dup accesul
la procesul carios i exereza total a esuturilor alterate respectnd diferitele nivele de extindere a
leziunii carioase i conservnd smalul n limite rezonabile.
n funcie de profunzimea i extinderea n suprafa a proceselor carioase, forma
preparaiei la nivel ocluzal i proximal poate avea mai multe aspecte:
Restauraie preventiv
Restauraia preventiv este tehnica prin care se combin sigilarea anurilor i fosetelor
ocluzale cu tratamentul unei carii incipiente ocluzale de smal sau dentin. Este cea mai
consecvent metod de tratament pentru cariile mici din anuri i fosete, n special la molarii
permaneni tineri. Preparaia va fi minim i pentru a se preveni apariia ulterioar a unui proces
carios n anurile sau fosetele adiacente, acestea vor fi tratate prin aplicarea unui sigilant. Cel mai
frecvent, acest tip de caviti sunt restaurate cu rin compozit dar ele pot fi restaurate i cu
glassionomeri, compomeri sau amalgam. Realizarea preventiv poate mbrca mai multe aspecte
din punct de vedere tehnic (Luca 1998)(36):
tipul 1 - se recurge la ndeprtarea ct mai conservatoare a esutului alterat cu
ajutorul unei freze sferice i se face palparea exploratorie pentru a preciza ntinderea procesului
carios. Atunci cnd extensia n profunzime a acestuia nu a interesat esutul dentinar, nici cavitatea
nu va fi extins pn acolo, aa cum s-ar fi procedat dac materialul restaurator ar fi fost
amalgamul. Apoi se trece la :
- izolare;
- demineralizarea n vederea aplicrii sigilantului;
- splarea i uscarea suprafeelor dentare demineralizate;
- aplicarea sigilantului.
tipul 2 - cnd leziunea carioas a progresat i n dentin dar este nc puin
extins, se procedeaz la ndeprtarea dentinei alterate dup care se efectueaz:
- izolare;
- aplicarea obturaiei de baz cu hidroxid de calciu sau CIS care
realizeaz o legtur mai bun cu dentina;
123

- demineralizarea smalului;
- splare i uscare;
- aplicarea agentului de legtur (nu se aplica atunci cnd
baza este realizat din glassionomeri);
- aplicarea rinii compozite granulare n porii mici.
Se vor folosi compozite rezistente la uzur pentru realizarea obturaiei i sigilarea anurilor i
fosetelor din vecintate (fig.5.1).
Rina compozit poate fi folosit i numai pentru restaurarea preparaiei, iar pentru
sigilarea anurilor se va folosi un material de sigilare, realizndu-se astfel o variant a acestui tip de
restauraie preventiv (fig. 5.2).

Fig. 5.1 - Obturaie preventiv cu rin compozit:


A seciune longitudinal prin procesul carios;
B - obturaie preventiv (vedere ocluzal):
1 - obturaia de baz cu CIS sau Ca(OH)2 ;
2 - obturaia cu compozit;
3 - material de sigilare (dup Henderson i Setcos 1994).
tipul 3 este tehnica de restaurare preventiv n care se utilizeaz pentru restaurare
glassionomer a crui adeziune la dentin i nchidere marginal sunt mai bune. Aceste restauraii se
vor derula dup urmtorii timpi operatori:
- periaj profesional cu past de piatr ponce;
- splare cu ap;
- pregatirea conservatoare a cavitii;
- izolare;
- splarea cavitii cu ap i uscarea blnd cu jet de aer;
- ndeprtarea smear layer-ului cu acid poliacrilic 10 secunde (n
cavitile profunde, naintea folosirii condiionerului se aplic un strat de hidroxid de calciu);
- splarea cavitii cu ap i uscarea sa blnd cu aer;
- aplicarea glassionomerului pentru lining, acesta asigurnd o legtur
mai bun cu sigilantul;
- demineralizarea glassionomerului i a anurilor i fosetelor;
nvecinate cu acid fosforic 37%;
- splare cu jet de ap fr presiune 30 de secunde;
- aplicarea materialului de sigilare peste suprafeele demineralizate;
- controlul restauraiei n ocluzie.

124

Fig. 5.2 - Obturaie cu rin (dup Matheson i Primosch 1995):


1.Obturaie de baz cu hidroxid de calciu;
2.Agent de legtur;
3.Compozit granular;
4.Material de sigilare.
Restaurarea adeziv
Restaurarea adeziv presupune creearea accesului asupra procesului carios n smal i
dentin, ndeprtarea smalului alterat i pstrarea celui subminat, ndeprtarea dentinei alterate, n
final, rezultnd o form autoretentiv, caracteristic cavitii adezive. Ea are mai multe variante n
raport cu localizarea i ntinderea procesului carios.
Pentru un proces carios cu localizare ocluzal, forma general a cavitii va fi aceea
obinut dup realizarea accesului la procesul carios, exereza esuturilor alterate cu respectarea
nivelului de extindere al cariei i conservnd smalul subminat n limite rezonabile.
Dac exist mai multe procese carioase e preferabil s se realizeze deschiderea fiecrei
leziuni n parte i, n cazul n care esutul dentar restant care le separ este suficient, ele se prepar
separat. Dac esutul dentar sntos care separ leziunile carioase este insuficient pentru a nu se
fractura sub aciunea forelor de masticaie, se vor reuni cavitile n una singur (fig.5.3).

125

Fig. 5.3 A - Caviti separate, cu esut dentar sntos


suficient ntre ele;
B - Unirea cavitilor n una singur.
O preparaie convenional se realizeaz cnd procesul carios depete 5 mm n sens
vestibulo-oral i e localizat n smal i dentin. Se va urmri realizarea unei forme de rezisten
corespunztoare, cu perei cu forme rotunjite, evitndu-se crearea de unghiuri interne accentuate
care favorizeaz contracia n timpul prizei, instaurnd astfel o competiie ntre fora de adeziune a
compozitului la smal i dentin i fora de contracie (desprindere). Cu ct cavitatea este mai
profund, cu att adeziunea este mai dificil de realizat, indicndu-se astfel utilizarea unei obturaii
de baz tip sandwich (Iliescu 1993)(27).
Pentru procesele carioase proximale situate pe dinii laterali planul de tratament
difer n funcie de situaia clinic:
proces carios care ajunge pn la nivelul jonciunii smal-dentin;
proces carios care a evoluat i n dentin.
Cavitile de clasa a II-a pentru materiale compozite vor fi realizate ct mai
conservativ, se vor ndeprta strict esuturile alterate, fr extindere n anuri i fosete, toate
unghiurile interne vor fi rotunjite i nu se vor include n conturul cavitii stopuri centrice. Atunci
cnd smalul cervical nu poate fi pstrat, reconstituirea cu rin compozit este contraindicat
datorit lipsei de adeziune a materialului la acest nivel.
Cnd leziunea carioas a ajuns la jonciunea smaldentin, dac procesul carios
este situat pe faa proximal, sub punctul de contact, la distan de creasta marginal, se pot realiza
mai multe tipuri de caviti:
caviti proximale tip caset, acestea putnd s fie realizate doar n situaia n care
avem acces direct asupra suprafeei proximale afectate, lucru posibil datorit unor distrucii
coronare ntinse a dinilor vecini, unor edentaii sau, atunci cnd aceast leziune devine accesibil
printr-o preparaie efectuat fa n fa pe dintele vecin. Efectuarea restaurrii acestei caviti care
nu este supus direct forelor ocluzale se va efectua cu ciment ionomer de sticl autopolimerizabil
(fig. 5.4).

B
Fig. 5.4 - Cavitate tip caset.

caviti tip tunel cu abordare dinspre ocluzal, la distan de 2 mm de creasta


marginal care trebuie conservat. Deschiderea iniial a cavitii se realizeaz cu freze diamantate
fine la turaie medie, cu spray de ap i aer. Cavitatea ocluzal se va lrgi treptat numai att ct s
ne permit o complet ndeprtare a esuturilor alterate, protejnd dintele vecin cu ajutorul unei
matrici metalice plasate interdentar. Restaurarea se va face cu ciment ionomer de sticl
fotopolimerizabil care poate fi laminat cu un strat de material compozit atunci cnd restauraia este
supus unor fore ocluzale mari (fig. 5.5).

126

Fig. 5.5 - Cavitate tip tunel:


A - vedere ocluzal;
B - seciune longitudinal.
cavitate n galerie cu acces vestibulo-oral, cu localizare sub punctul de contact
proximal (fig.5.6).

Fig. 5.6 - Cavitate n galerie cu acces vestibulo-oral.


cavitate tip slot. Aceast preparaie se realizeaz pentru procesele carioase situate
n apropierea crestei marginale, cu acces chiar prin creasta marginal. Materialul restaurator poate fi
un ciment ionomer de sticl fotopolimerizabil.

Fig. 5.7 Cavitate tip slot - vedere ocluzal i proximal.


Cavitate adeziv

127

Cavitatea adeziv se realizeaz atunci cnd procesul carios a evoluat ducnd la


ntreruperea crestei marginale. Caracteristic acestui tip de cavitate este c marginile cavitii
proximale nu sunt extinse pn n zonele de autocurire i prin exereza dentinei alterate va rezulta
o form autoretentiv n sens orizontal.
Cnd leziunea carioas s-a extins n smal i dentin se va realiza o cavitate
proximal adeziv tipcutie pe cale ocluzal care nglobeaz procesul carios i la care, pentru
restauraiile adezive nu sunt necesare i nici indicate unghiuri ascuite i extensii vestibulare i orale
ca la preparaiile realizate pentru amalgam. Ele trebuie s aib margini nete i regulate, finisate dar
nebizotate i opional cu anuri retentive pe peretele gingival i pe cei laterali ai cavitii verticale
(fig. 5.8).

Fig. 5.8 Cavitate proximal foarte conservatoare


tip cutie pentru restaurri adezive.
Cnd suntem nevoii s realizm o cavitate tipic de clasa a II-a, datorit unei
evoluii mai extinse a procesului carios, aceasta va avea forma convenional a unei caviti
conservatoare moderne, asemntoare celei realizate pentru amalgam, sub rezerva realizrii unui
bizou periferic i, evident, fr anuri de retenie proximale sau gingivale (fig. 5.9).

Fig. 5.9 - Cavitate conservatoare modern proximo-ocluzal


cu unghiurile interne rotunjite.
Cnd exist dou leziuni carioase mici proximale pe acelai dinte, se vor face dou
caviti distincte. Dac leziunile sunt ntinse i cuprind i anul mezio-distal, se va realiza o
preparaie tip mezio- ocluzo- distal (MOD).
Pentru procese carioase localizate pe feele proximale ale dinilor frontali exist mai
multe tipuri de preparaii:

128

preparaie convenional
Aceast preparaie are form clasic triunghiular, cu 4 perei orientai:
- vestibular;
- oral;
- parapulpar;
- gingival.
Marginile cavitii se termin cu un bizou drept. Acest tip de preparaie este indicat
atunci cnd procesul carios se gsete pe suprafaa radicular.
preparaie convenional bizotat
Aceast preparaie prezint avantajul c prismele de smal descoperite prin bizotare
sunt supuse mai eficient gravrii acide realiznd o retenie mai bun, cu reducerea posibilitii de
infiltrare marginal i de colorare a restauraiei. Aceast preparaie bizotat are urmtoarele
caracteristici:
- form tot triunghiular dar marginile cavitii externe sunt bizotate;
- pereii laterali sunt perpendiculari pe suprafaa smalului i marginea e
bizotat;
- adncimea cavitii poate s fie sau nu uniform;
- nu sunt necesare anuri de retenie, ele sunt suplinite de gravarea acid.
Acest tip de preparaie este indicat atunci cnd se nlocuiete o restauraie veche de
compozit compromis cu una nou (fig. 5.10).

Fig. 5.10 - Cavitate convenional bizotat, extins


radicular, cu desfiinarea punctului de contact.
preparaie modificat
Preparaia modificat se caracterizeaz prin aceea c:
- nu prezint form special i nici o adncime anume, acestea fiind dictate de
ntinderea i adncimea procesului carios, ndeprtndu-se strict dentina alterat;
- marginile exterioare ale cavitii sunt bizotate ndeprtndu-se astfel i smalul
friabil de la marginile cavitii;
- adeziunea este dat de gravarea acid i nu este nevoie de mijloace suplimentare
de retenie.
Acest tip de restauraie este indicat pentru restaurarea proceselor carioase iniiale mici,
nou aprute, nconjurate de smal sntos sau pentru corectarea unor defecte de smal (fig. 5.11).

129

C
Fig. 5.11 - Preparaie modificat pe faa proximal, sub
punctul de contact, cu localizare:
A - n smal;
B - n smal i dentin;
C - cu extindere spre oral.
Pentru procese carioase localizate la nivelul feelor proximale ale dinilor frontali,
cu distrugerea unghiului incizal cavitile de clasa a IV-a se prepar dup aceleai tipare ca o
cavitate de clasa a III-a. Ea presupune necesitatea unei analize corecte a ocluziei i obinerea unei
suprafee importante de smal pentru colaj. Cavitatea de clasa a IV-a reprezint o restaurare major
pentru estetica dinilor anteriori, de aceea modificarea marginii libere trebuie fcut cu atenie, n
funcie de dinii vecini. Restauraia acoper partea incizal a dintelui, ceea ce presupune o bun
form a preparaiei i obinerea unui bizou amelar la marginile cavitii. Cu ct bizoul amelar este
mai mare, cu att adeziunea compozitului pe dinte este mai bun. Pentru ca marginea vestibular s
fie mai puin vizibil, se va prepara un bizou arcuit i nu drept.
Preparaia pentru restaurarea dinilor cu leziuni situate pe feele proximale ale dinilor
anteriori cu unghiul incizal distrus poate avea mai multe variante:
preparaia convenional
Preparaia convenional este recomandat atunci cnd marginea gingival a viitoarei
restauraii se extinde la nivelul suprafeei radiculare. n acest caz, orice poriune a cavitii trebuie
s prezinte un unghi de ntlnire ntre pereii laterali i suprafaa extern a smalului de 90, precum
i anuri de retenie, indiferent de modul n care este preparat partea superioar a cavitii (dup
tehnica bizotat sau cea modificat) (fig. 5.12 A).
preparaia bizotat

130

Preparaia bizotat este recomandat n restaurarea proceselor carioase mari ce


afecteaz i unghiul incizal. Se va suplimenta suprafaa de smal bizotat pentru realizarea reteniei
dar ancorarea rinii compozite n preparaie se poate obine i cu mijloace suplimentare: anuri,
retenii tip coad de rndunic, tifturi parapulpare sau combinarea acestora.
anurile de retenie incizale i gingivale sunt indicate n cavitile extinse i sunt
similare ca aspect cu cele de la cavitatea de clasa a III-a (fig. 5.12 B).

Fig. 5.12 A - Prepararea unei caviti tipice de clasa a IV-a;


B - Prepararea unei caviti de clasa IV-a extinse incizal.
preparaia modificat
Acest tip de preparaie modificat este util pentru restaurarea leziunilor carioase mici/
moderate sau pentru rezolvarea unor leziuni traumatice. Obiectivul acestui gen de preparaii este de
a ndeprta ct mai puin esut dentar, ceea ce presupune ndeprtarea esutului alterat sau a
obturaiei defectuoase existente, incluznd n conturul extern al cavitii tot smalul friabil, albicios
de la marginea preparaiei.
Adncimea cavitii va fi dependent de extinderea procesului carios, de obturaia
anterioar sau de linia de fractur. Nu sunt indicate anuri de retenie.
Marginile exterioare ale cavitii vor fi bizotate.
n cazuri n care exist o pierdere de esuturi dure dentare fr existena unui proces
carios se poate realiza un bizou de jur mprejurul defectului foarte important pentru retenia optim
a compozitului (fig. 5.13).

Fig. 5.13 Pregtirea unui dinte pentru realizarea


unei caviti minimale de clasa a IV-a cu bizouri

131

n smal pentru realizarea reteniei.


preparaiile realizate pentru procesele carioase situate n 1/3 cervical a dinilor
presupune extinderea spre incizal, mezial,distal i gingival a cavitii pn n esut sntos. n mod
curent aceste caviti se restaureaz cu materiale compozite cu microumplutur deoarece obturaia
va deveni mai lucioas i mult mai flexibil n cazul prezenei abfraciei.
preparaia convenional
Preparaia convenional este indicat pentru procese carioase situate parial sau total
pe suprafaa radicular vestibular/oral a dintelui i ea va mbrca caracteristicile unei preparaii
pentru amalgam.
preparaia bizotat
Acest tip de preparaie este indicat pentru nlocuirea unei restauraii vechi, plasat ntro cavitate realizat dup tehnica convenional pentru leziuni carioase mari la care este necesar ca
mijloc de retenie suplimentar realizarea unor anuri gingivale. Acestea sunt necesare pentru cazul
n care marginea gingival a cavitii nu e plasat n smal (fig. 5.14)

.
Fig. 5.14 Cavitate de clasa a V-a bizotat.

preparaia modificat
Preparaia modificat este indicat n defecte mici de smal, leziuni carioase cervicale
mici/moderate sau zone de decalcifiere sau de hipoplazie de smal.
Peretele pulpar poate s nu fie plasat la o adncime uniform.
Restaurarea preparaiilor cervicale se va realiza n funcie de etiologia i ntinderea lor.
Astfel:
leziunile abrazive se vor restaura folosindu-se compozite microarjate sau hibride
sau tehnica sandwich compus din aceste dou materiale;
leziunile carioase limitate n smal presupun o tehnic facil de restaurare, cu
utilizarea, de preferin, a unui compozit hibrid i cu utilizarea tehnicilor adezive pentru smal;

132

leziunile de genul leziuni discoidale ,a cror origine este igiena orala i recesiunea
gingival, presupun utilizarea pentru restauraie a unui material ce elibereaz fluor, tip ciment
ionomer de sticl sau compomer. Se realizeaz n acest caz o preparaie convenional fr a urmri
obinerea unei caviti standard, mrimea leziunii i zona de retenie a materialului influennd
forma sa;
leziunile erozive trebuie s fie restaurate cu un material eliberator de fluor i cu o
solubilitate sczut, de preferat compomere sau ionomere rinoase prin tehnici adezive.

Fig. 5.15 - Rezolvarea unui caz clinic de lacun cuneiform:


A-nainte; B-dup tratament.
Secvena terapeutic presupune eventual ndeprtarea esuturilor alterate, bizotarea
marginilor de smal, realizarea de anturi interne de retenie dup care se trece la realizarea
restauraiei care, n final, va fi supus gravrii acide, splrii, uscrii dup care se va aplica o rin
cu vscozitate sczut i se elimin excesul cu jetul de aer pentru ca stratul s fie foarte fin, apoi se
fotopolimerizeaz.

Fig. 5.16 Rezolvarea unei leziuni eroziv-abrazive:


A-Defectul cervical;
B-Realizarea reteniei i a restauraiei cu CIS;
C-Realizarea reteniei i a restauraiei cu compozit.

133

5.1.3.5 Realizarea adeziunii amelo-dentinare


Adeziunea amelo-dentinar se realizeaz prin gravarea acid a smalului i dentinei
urmat de o splare abundent cu ap i aplicarea primerului i adezivului conform preparatului,
tehnicii alese i indicaiilor fabricantului. De o procedur corect efectuat depinde sigilarea
marginilor preparaiei, a plgii dentinare i adeziunea materialului de obturaie.
Pentru o restaurare direct cu compozit, adezivii dentinari de ultim generaie sunt de
preferat. Dintele trebuie s rmn umed, iar flaconul cu adeziv trebuie deschis doar n momentul
utilizrii (solventul care este acetona se evapor foarte repede). Plasarea primerului se va face cu un
aplicator dup care flaconul se va nchide imediat, se usuc rapid i cu blndee dintele i se aplic
adezivul de colaj, se ateapt 15- 20 de secunde timp n care adezivul de colaj va penetra n toate
structurile dentare demineralizate i solventul se va evapora dup care, se face o uoar uscare i se
polimerizeaz. Se va aplica ntotdeauna i un al doilea strat.
5.1.3.6 Plasarea materialului de restauraie
Pentru plasarea materialului de restauraie trebuie avute n vedere mai multe aspecte:
se va alege materialul compozit n funcie de stabilitate i calitile sale, n direct
legtur cu tipul de restaurare de efectuat;
culoarea aleas va fi adaptat culorii dintelui natural;
se va aplica materialul compozit fr a lsa poroziti;
se va face aplicarea n straturi, pentru a imita culoarea difereniat a dintelui n raport
cu diferitele zone ale suprafeei sale. Se va polimeriza fiecare strat care nu trebuie s fie mai gros de
2 mm; la suprafaa dentar aplicarea va fi ct mai plan pentru a reduce la minimum finisrile
ulterioare;
finisarea morfologiei suprafeei dentare.
n comparaie cu alte tehnici estetice, metoda direct de restaurare cu rini compozite
este relativ simpl, rapid i economic, dar ea prezint dezavantaje clinice destul de importante
precum:
-dificultatea de a obine un punct proximal corect la cavitile de clasa a II-a;
-abraziunea ocluzal;
-contracia de polimerizare, mai ales la cavitile extinse de clasa I i a II-a i care, la
rndul su determin apariia microinfiltraiilor marginale precum i a sensibilitii
postrestauratorie;
-nu permite pstrarea de stopuri ocluzale stabile.
n scopul eliminrii acestor neajunsuri, au fost propuse diferite procedee:
-segmentarea polimerizrii, folosind tehnica polistraturilor orizontale, oblice sau
tridimensionale;
-condensarea i polimerizarea de conuri sau introducerea inseriilor de beta-quartz
Glass Insert, acestea din urm n scopul:
- reducerii volumului de material compozit supus contraciei;
- creterii rezistenei la abraziune;
- creterii modulului de elasticitate la valori asemntoare esuturilor dure dentare;
- reducerea expansiunii termice.
Aceste inserturi se introduc n masa de compozit nepolimerizat i, astfel, restauraia de
compozit va face mas comun cu aceste blocuri de sticl alumino-silicat, ansamblul rezultat avnd
proprieti fizice mai bune (expansiune termic, contracie de polimerizare, radioopacitate). Au
dezavantajul c prelungesc timpul de lucru i au un pre de cost mai ridicat.

134

5.1.3.7 Adaptarea i finisarea restauraiei


Se realizeaz dup urmtoarele principii:
-se ncepe prin a lustrui marginile restauraiei;
-se stabilesc punctele de contact ocluzale;
-nu se vor utiliza instrumente de finisare cu vitez mare;
-se va modela conturul corect n raport cu structura dintelui;
-se utilizeaz discuri de lustruit din cauciuc;
-obinerea luciului de suprafa se va face cu discuri de finisat foarte fine;
-aplicarea unei rini cu vscozitate sczut pe suprafaa compozitului.
Toate obturaiile directe din compozit au defecte microscopice de suprafa i prezint
poroziti. Rina de suprafa cu vscozitate sczut penetreaz n aceste poroziti la nivelul
marginilor i a suprafeei restauraiei care va deveni astfel mai puin vulnerabil. Dup finisare,
toat suprafaa i marginile obturaiei vor fi supuse din nou gravrii acide, splat i uscat i apoi
se va plasa un strat de rin cu vscozitate sczut pe toat aceast suprafa a compozitului astfel
preparat. Dup eliminarea excesului cu ajutorul aerului, marginile vor fi curate cu un fir de mtase
dentar dup polimerizare. Excesul de rin va trebui ndeprtat de la marginile gingivale i
proximale.
Cu toate neajunsurile prezentate, aceasta modalitate de restaurare direct a dinilor cu
materiale compozite este acceptat bine de ctre pacieni. Evoluia la care asistm n continuare n
privina mbuntirii calitilor acestor materiale, a tehnicilor de aplicare, a accesoriilor necesare
acesteia, succesul restaurrilor posterioare cu materiale compozite mai este dependent i de ali
factori care, de data aceasta, nu se mai adreseaz materialului:
-priceperea i manualitatea medicului, talentul lui;
-selecia corect a cazurilor ce beneficiaz de acest tip de restaurare;
-modul n care pacientul purttor al unei asemenea restauraii tie s respecte indicaiile
medicului cu privire la igiena oral, tehnicile i materialele folosite n acest scop, ritmicitatea cu
care se prezint la control, etc.
5.2 RESTAURRI ALE DINILOR CU LEZIUNI CARIOASE
PRIN INLAY-URI DE COMPOZIT
ncercrile fcute de ctre practicieni n rezolvarea neajunsurilor restaurrilor directe cu
materiale compozite a dus la apariia tehnicilor semidirecte (direct-indirecte) sau indirecte de
restaurare, mai ales n refacerile extinse ale zonelor laterale ale arcadei dentare, piesa astfel realizat
fiind cunoscut sub numele de incrustaie (inlay sau onlay).
Inlay-urile din materiale compozite reprezint o alternativ destul de recent i frecvent
utilizat pentru reconstrucia leziunilor coronare din zona lateral a arcadelor dentare Ele permit o
restaurare estetic a esuturilor dure dentare care, spre deosebire de restaurrile directe au avantajul
c reduc mult contracia de polimerizare a compozitului i sunt mai rezistente la abraziune. Aceste
caliti mbuntite ale restauraiei din rin compozit apar ca urmare a faptului c o mare parte
din materialul compozit folosit pentru realizarea inlay-ului este polimerizat nainte de fixarea
acestuia n interiorul preparaiei i doar o cantitate mic, un strat fin de rin de cimentare va fi
supus polimerizrii n timpul procesului de cimentare a incrustaiei n interiorul preparaiei.
Dac tratamentul leziunilor cu pierdere de substan dur dentar a dinilor anteriori
astzi nu mai constituie o problem, materialele compozite permind rezolvarea acestora cu destul
uurin i cu rezultate estetice bune, nu acelai lucru l putem afirma despre restaurrile dinilor
posteriori pentru care specialitii au ncercat i ncearc nc, s gseasc soluii ct mai rezistente

135

n timp i ct mai estetice, care s permit meninerea stopurilor ocluzale stabile. Una din aceste
soluii o reprezint incrustaiile din rini compozite.
Avantajele incrustaiilor estetice din compozit sunt:
necesit o preparaie minimal;
permit o adaptare bun a restauraiei la marginile preparaiei, n special la nivelul
pragului gingival;
permit reducerea contraciei de priz a materialului compozit prin polimerizarea
piesei n afara cavitii bucale;
efectul estetic precum i comportamentul n timp sunt bune;
materialul compozit este uor de manipulat;
permit ajustri ulterioare ale suprafeelor ocluzale fiind uor de adaptat i reparat;
sunt radioopace;
au un pre de cost accesibil;
tehnologia de laborator a acestor piese e mai simpl dect a celor din porelan sau
metal.
Atunci cnd ne decidem s alegem ca metod de restaurare estetic un inlay din rin
compozit este necesar o evaluare corect a urmtoarelor elemente:
statusul dentar, estimarea imaginilor radiologice;
efectuarea unei fotografii ca document a situaiei clinice iniiale;
starea dintelui ce va fi restaurat i tipul de preparaie ce va primi inlay-ul;
localizarea dintelui pe arcad, pentru a aprecia efortul mecanic pe care restauraia l
va susine;
mrimea i numrul restauraiilor. Cazurile n care e vorba de a restaura un numr
limitat de 2-3 dini localizai pe hemiarcade diferite, acestea pot fi rezolvate ideal prin tehnici
semidirecte pe cnd, atunci cnd trebuie tratai mai muli dini simultan pe aceeai hemiarcad sunt
indicate tehnicile indirecte;
aprecierea riscului de carie;
calitatea igienei orale;
estimarea culorii;
realizarea unor modele de studiu;
timpul avut la dispoziie i rbdarea pacientului;
posibilitile financiare ale pacientului.
Incrustaiile realizate din materiale compozite sunt indicate pentru:
restaurarea molarilor i premolarilor ambelor arcade dentare;
dini care prezint margini de smal necesare sigilrii cu o grosime de cel puin
0,5 mm;
restaurri conservative ale dinilor care au un istm vestibulo-oral de cel puin 1/3 din
distana intercuspidian;
restaurri estetice la pacieni cu bruxism, pentru a modera abraziunea dinilor
antagoniti;
nlocuirea unor restauraii de amalgam din motive estetice sau datorit unor defecte
de nchidere marginal ale acestora, fracturi ale restauraiei sau a pereilor dentari;
nlocuirea restauraiilor din materiale compozite compromise din punct de vedere al
integritii lor sau a aspectului coloristic.

136

5.2.1 Prepararea dintelui


Conceptul restaurarilor estetice adezive a schimbat principiile clasice, stabilite de Black
n prepararea cavitilor astfel nct, pentru acest tip de restauraii, reducerea de esuturi dure
dentare devine mult mai conservatoare ntruct tehnica de colare asigur sigilarea corect a
interfeei preparaie/ restauraie fr a mai fi necesar o extensie preventiv i retenie suplimentar.
n cazul inlay-urilor estetice din compozit efectuate prin metoda semidirect (directindirect) sau indirect exist urmtoarele principii n prepararea dintelui:
se vor elimina esuturile dure dentare afectate de procesul carios;
se va realiza o cavitate care s permit o grosime a materialului restaurator care s
reziste la presiunile masticatorii (cel puin 1 mm n zonele nesupuse forelor ocluzale i de
minimum 1,5 mm n zonele expuse acestor fore);
ntlnirea dintre pereii preparaiei trebuie s se realizeze prin linii i unghiuri
rotunjite pentru a facilita realizarea piesei i a reduce riscul de propagare a fracturilor;
pereii vestibulari i orali ai cavitii verticale (clasa a II-a) trebuie s fie uor
divergeni spre ocluzal i spre dintele vecin, iar unghiurile de ntlnire dintre peretele gingival i cel
axial s fie bine exprimate;
plasarea marginilor cavitii s fie n afara zonelor centrale ocluzale unde exist
pericolul de fractur al marginilor restauraiei. E de preferat ca toate marginile cavitii s se
termine n smal dar este posibil i situaia n care marginea cervical a unei preparaii s fie n
cement;
pereii preparaiei s fie netezi, fr anfractuoziti;
peretele pulpar trebuie plasat la cel puin 1,5- 2 mm adncime i la cel puin 0,5 mm
n dentin;
plasarea peretelui axial se va face n raport cu extinderea procesului carios;
forma peretelui pulpar nu trebuie neaprat s fie plan, ea va depinde de extinderea
procesului carios i de necesitatea de inserie i dezinserie a piesei n cavitate;
dac peretele pulpar este la mai puin de 0,5 mm de esutul pulpar, se va aplica un
strat de protecie pulpar. Se va recurge la o reconstrucie a peretelui pulpar cu cimenturi ionomeri
de sticl care ofer i o posibil protecie la carie prin eliberare de fluor. Aceast protecie prin
reconstrucie cu ionomeri de sticl este aplicabil i acolo unde marginea cervical se termin n
cement.
5.2.2 Metode de realizare a inlay-ului
Realizarea unei incrustaii din material compozit se poate face prin 2 metode:
-metoda semidirect (direct-indirect)
-metoda indirect
5.2.2.1 Metoda semidirect (direct-indirect)
Metoda semidirect (direct/indirect) de realizare a inlay-ului presupune realizarea
acestuia direct n gura pacientului dar el va fi terminat n afara ei. Se va proceda n felul urmtor:
dup realizarea preparaiei dintelui, cavitatea va fi splat, uscat, bine izolat, scop
pentru care e de preferat s se foloseasc diga. Dintele i cavitatea astfel pregtite vor fi lubrefiate
prin pensulare cu un lubrefiant compatibil cu materialul compozit, care va fi ntins cu un jet de aer;

137

aceast operaiune are drept scop s permit ca inlay-ul, dup realizarea sa, s poat fi ndeprtat cu
uurin din cavitate.
la cavitatea astfel pregtit se va aplica, pentru cavitile ocluzo-proximale o matrice
transparent i pan reflectorizant. Rina compozit aleas va fi plasat n preparaie dup tehnica
indicat tipului de material compozit i dup tipul de cavitate i apoi supus polimerizarii.
Polimerizarea, o dat terminat, piesa va fi scoas din cavitate. Pentru inlay-ul proximo-ocluzal se
va folosi, n acest scop, o sond dentar cu care se exercit presiuni dinspre zona interproximal
spre ocluzal, cu atenie s nu se fractureze marginile sale sau un fir de a plasat interdentar i fixat
ntr-o excrescen a materialului compozit, de regul la nivelul central, n zona fosei, ea jucnd rol
de mner.
dup ndeprtarea sa, piesa va fi supus unei noi polimerizri n afara cavitii bucale
timp de 60 de secunde, dup care va fi supus unui proces termic sau fototermic (postpolimerizare)
ntr-un cuptor la 110 C timp de 7 minute, combinaia dintre cldur i lumin asigurnd o
polimerizare complet a materialului. Aceast tehnic mbuntete astfel proprietile fizicochimice ale materialului, rezistena sa la abraziune, stabilitatea dimensional i permite o mai bun
adaptare i sigilare marginal.
piesa astfel obinut nainte de plasare i cimentare va fi probat n gur, urmrinduse:
-integritatea marginal a piesei;
-interrelaiile de contact proximal cu dinii vecini;
-relaiile de ocluzie cu arcada dentar antagonist;
-culoarea inlay-ului.
Se vor efectua eventualele retuuri, dup care piesa va fi cimentat n cavitate. n acest scop, se va
recurge la curarea atent a inlay-ului i a suprafeei dentare naintea gravrii sale acide. Se va
alege sistemul adeziv astfel: pentru un inlay foarte transparent se va utiliza un sistem de colaj
complet fotopolimerizabil, pentru un inlay mai puin transparent i o restauraie mai mare se va
alege un sistem << dual>>. Se va aplica adezivul de colaj i primer-ul pe suprafaa inlay-ului dup
care el va fi plasat n cimentul de sigilare din cavitate.
Se va ndeprta excesul ocluzal i proximal, se polimerizeaz rapid i scurt inlay-ul
dup care se va verifica dac n zona proximal nu exist exces. Rina n aceast faz nu este nc
total polimerizat, ceea ce permite ndeprtarea resturilor existente cu destul uurin, cu att mai
mult cu ct inlay-ul este suficient fixat pentru a nu putea fi dislocat.
Dup ndeprtarea excesului de material existent se va face polimerizarea complet a
inlay-ului prin fotopolimerizarea acestuia timp de 3 minute (1 minut ocluzal, i cte 1 minut
vestibular i oral) dup care se reverific suprafaa sa i se vor ndeprta eventualele resturi rmase
neobservate n faza anterioar.
Se scoate diga i se trece la finisarea preparaiei. Pacientul va fi instruit asupra igienei
orale cotidiene, va fi chemat la control la 2 sptmni pentru a ndeprta i ultimele resturi de
ciment ce mai pot exista.

5.2.2.2 Metoda indirect


Metoda indirect dispune de dou variante de lucru :
o metod indirect imediat, care presupune realizarea piesei n aproximativ 20- 30
de minute n laborator;
- o metod indirect, realizat n laborator n dou edine de tratament.
5.2.2.2.1 Metoda indirect imediat
138

Reprezint o alternativ de realizare a inlay-ului din rin compozit pe un model


realizat dup o amprent a preparaiei dintelui n alginat n care va fi turnat modelul din silicon cu
vscozitate sczut i priz rapid. Acesta va fi plasat pe un soclu de silicon dur i modelul obinut
va fi tiat cu o lam de ras (fiecare dinte de restaurat n parte) astfel nct contactul la nivel gingival
s rmn intact, obinndu-se, n final, un bont mobil.
n acest model se va realiza de ctre tehnician piesa din rin compozit, dup tehnica
descris la metoda semidirect, acesta respectnd indicaiile medicului cu privire la culoarea dorit.
Anatomia ocluzal i proximal a dintelui trebuie, de asemenea, respectat i refcut corect.
Polimerizarea se va face complet, cte 40 secunde pentru fiecare fa i, dup terminarea acesteia,
inlay-ul va fi scos de pe model prin uoar presiune dinspre proximal spre ocluzal. Urmeaz
polimerizarea prin cldur la 100 C pentru 15 minute n cuptorul CRC 100 Curing Oven
(Kuraray) sau 7 minute la 110 C n cuptorul de fotopolimerizare DI 500 (Coltene AG) sau sistemul
Ivomat de polimerizare la cldur/presiune (Ivoclar Vivadent).
Piesa realizat dup aceast metod va fi supus acelorai pregtiri descrise la tehnica
semidirect nainte de cimentare, iar cimentarea sa va necesita aceeai tehnic deja descris.
5.2.2.2.2 Metoda indirect n dou edine de tratament
Presupune o amprent care s realizeze o amprentare ntr-un timp att a dinilor de
restaurat ct i a antagonitilor, cu un material care s rmn stabil pentru a putea fi trimis n
laborator. Dup aceast amprent tehnicianul realizeaz modelul cu preparaia pentru inlay pe un
bont mobil pe care, cu ajutorul unui creion de culoare roie el va marca marginile preparaiei, iar pe
suprafaa preparaiei va plasa un mediu de separaie prin pensulare i uscare cu un jet fin de aer care
s permit acoperirea fiecrei zone a preparaiei.
Dup realizarea amprentei, preparaia de la nivelul dintelui va fi restaurat provizoriu
cu o rin acrilic autopolimerizabil . Nu se face izolarea pentru a permite unui strat fin de saliv
s umecteze preparaia, avnd, astfel, rolul de lubrefiant necesar ndeprtrii restauraiei. Dup
ajustarea restauraiei provizorii n ocluzie prin micri de nchidere i deschidere a gurii i micri
de lateralitate, dup polimerizarea iniial pn la cea final, restauraia va fi micat sus-jos pentru
a nu se lipi. Dup terminarea polimerizarii piesa este scoas din gur, se ndeprteaz excesul, se
finiseaz, se refixeaz n gur, unde, cu ajutorul hrtiei de articulaie va fi controlat ocluzia i
fcute ultimele retuuri. Piesa, astfel pregtit va fi cimentat temporar cu un ciment non-eugenol.
n laborator tehnicianul va realiza inlay-ul dup aceiai tehnic a metodei indirecte
imediate dup care, n edina urmtoare, piesa e trimis n cabinet.
Medicul va ndeprta restauraia provizorie evitnd deteriorarea preparaiei i va realiza
o curire a acesteia de orice urme de ciment .Urmeaz o splare, uscare i izolare a dintelui,
precum i curirea inlay-ului care va fi aezat cu blndee n cavitate unde va fi evaluat dup
aceleai criterii ca la metoda semidirect, retuat, individualizat, finisat i lustruit, dup care va fi
cimentat n preparaie dup tehnica descris anterior.

5.2.2.3

Realizarea inlay-ului cu ajutorul metodei de reconstrucie

Metoda reconstruciei n realizarea unui inlay se utilizeaz la dini ce prezint o


restauraie de amalgam sau compozit compromis, ntr-o preparaie cu distrucie important a
esuturilor dure dentare care ar necesita o restauraie foarte voluminoas. n scopul conservrii ct
mai mult a esuturilor dure dentare, se va proceda la o reconstrucie a cavitii existente, dup
ndeprtarea restauraiei vechi, necorespunztoare (Schmidseder 1999)(50). Aceast reconstrucie

139

reprezint n acest caz, o parte important a realizrii unui inlay estetic din material compozit.
Tehnica sa de realizare presupune mai multe etape:
anestezie, dac aceasta este necesar;
izolarea cmpului operator;
ndeprtarea restauraiei existente i a linerului, cnd acesta exist i expunerea
esuturilor dure dentare n totalitate;
ndeprtarea esuturilor alterate de un eventual proces carios existent;
aplicarea unui strat de material protector cu hidroxid de calciu, dac peretele pulpar
sau parapulpar are o grosime mai mic de 0,5 mm i protecia acestuia cu ciment ionomer de sticl
ca material de reconstrucie ce are i avantajul c permite o protecie mpotriva apariiei cariei
secundare prin eliberare de fluor; atunci cnd protecia pulpar nu e necesar, tehnica de hibridizare
a plgii dentinare ofer o protecie suficient esutului pulpar;
aplicarea atent a gravrii acide n cavitatea astfel pregtit prin metoda total etch,
cu acid fosforic 30- 40% timp de 15 secunde; urmeaz splare abundent cu ap i uscarea scurt a
cavitii;
aplicarea imediat a adezivului de colaj; alegerea unui material adeziv de ultima
generaie este de preferat pentru acest tip de reconstrucie;
dup aplicarea i polimerizarea adezivului dentinar i a primer-ului, cavitatea va fi
umplut cu material compozit de preferin transparent, care permite o restaurare transparent, se
polimerizeaz rapid i este uor de modelat. Se poate utiliza ns orice alt material compozit.
se va realiza ulterior preparaia n materialul restaurator aplicat anterior cu ajutorul
instrumentarului rotativ, la nceput freze diamantate, avnd n vedere c toate limitele preparaiei s
se afle n smal, excepie putnd face zona cervical a preparaiei care, uneori, se afl n cement.
Dup prepararea grosier cu frezele diamantate, se face finisarea preparaiei cu freze dure sau cu
instrumente de mn, mai ales peretele proximal i zona cervical. Pereii proximali vor fi modelai
suplimentar cu discuri.
se verific limitele preparaiei, dac nu exist resturi de esut dentar alterat, dac
exist volum suficient pentru inlay, dac e bine s se realizeze inlay sau e necesar realizarea unui
onlay sau coroan parial;
amprentarea cavitii, realizarea obturaiei provizorii, realizarea inlay-ului n
laborator, proba i plasarea sa n cavitate dup retragerea restauraiei provizorii sunt identice cu cele
descrise deja.
Avantajele inlay-ului de compozit n raport cu cel de ceramic
estetica sa este bun, adesea mai bun dect cea a ceramicii i se menine timp
ndelungat dac este realizat dup o tehnic corect i pacientul respect toate indicaiile
medicului;
rezistena la abraziune depinde de tipul de material folosit i de abraziunea smalului;
inlay-ul de ceramic poate abraza foarte puternic antagonitii;
ambele metode permit o preparaie conservatoare dar, fa de ceramic, inlay-ul de
compozit cere un volum mai mic al preparaiei;
se adapteaz uor i se repar la fel de uor prin simplul adaos de rina compozit
tehnica de lucru este uoar.
Are ns cteva inconveniente:
rezistena la abraziune este inferioar inlay-lui din ceramic;
nu este nc suficient de rezistent pentru plasarea sa pe suprafeele dentare supuse
forelor ocluzale.

140

Avantajele n raport cu restaurrile compozite directe


ofer medicului posibilitatea de a controla limitele cervicale ale restauraiei, de a
realiza o adaptare corect la pragul gingival i o morfologie corect a feei proximale precum i
realizarea unui punct de contact optim i a unei ocluzii corecte;
prin modelarea i finisarea compozitului n laborator se pot mbunti proprietile
sale fizice, mai ales dup tratamentul la cald care determin creterea rezistenei la abraziune, la
flexiune i a modulului de elasticitate;
e relativ uor de obinut i plasat n interiorul preparaiei i e simplu de obinut o
sigilare bun a marginilor, ceea ce reduce mult posibilitatea de apariie a cariei secundare i a
coloraiilor la nivelul dinilor cuspidai n raport cu obturaiile directe cu rin. Pierderea
etaneitii marginale este redus.
Dezavantajul acestora este ca tehnic indirect necesit:
o edin suplimentar de lucru la fotoliu i o restauraie provizorie
costul manoperei este mai ridicat datorit suprapunerii costului de execuie a piesei n
laboratorul de tehnic dentar.

5.3 TEHNICI DE ALUNGIRE A DINILOR FRONTALI


Abraziunea dentar, fractura prismelor de smal, vrsta pacientului, parafunciile pot s
conduc la o scurtare gradual a dinilor incisivi. Pentru foarte muli pacieni aceast scurtare
provoac un disconfort important din punct de vedere estetic i pentru ei devine foarte important
refacerea lungimii dinilor incisivi aa cum au fost ei la nceput.
Pentru alungirea dinilor incisivi este necesar i esenial o analiz a orientrii
acestora, a tipului de ocluzie prezent. O disocluzie orizontal suficient, existena conducerii
canine n micrile de lateralitate ale mandibulei astfel nct s avem o suprafa de smal
suficient pentru gravare acid, toate aceste aspecte reprezint factori determinani pentru plasarea
unei margini incizale libere. naintea tratamentului se va proceda pe incisivii nepreparai la o
alungire a lor cu cear sau cu un compozit care va permite medicului s aprecieze fezabilitatea
tehnicii de alungire a dinilor cu material compozit prin metoda direct i pentru a verifica estetica
i functionalitatea acestei restaurri.
Dac rezultatul este bun se va trece la realizarea unui an periferic, situat la nivelul
marginii libere a dintelui, cu ajutorul unei freze diamantate flacr. Marginea liber va trebui s
prezinte o zon de retenie suficient pentru compozit pentru a evita astfel fracturarea obturaiei.
Limita palatinal a preparaiei trebuie plasat n aa fel nct punctul de contact ocluzal s se afle pe
smal sau s fie n zona unde stratul de compozit este ct mai gros posibil, dar n nici un caz la
nivelul marginii obturaiei. Limita vestibular trebuie bombat pentru a diminua contrastul ntre
compozit i smal.

141

Fig. 5.17 - Reprezentarea schematic a modului de


preparare a dinilor n vederea alungirii lor
Se poate utiliza materialul compozit hibrid datorit stabilitii lui i pentru nlocuirea
dentinei pe cnd compozitul cu microumplutur va fi folosit pentru posibilitatea de finisare a
stratului de suprafa. Pentru aplicarea materialului compozit se va recurge la gravarea acid a
suprafeei preparaiei, splarea sa, aplicarea adezivului de colaj dup care, se aplic materialul
compozit, dac este posibil pe faa lingual un compozit hibrid cu microparticule i pe faa
vestibular o rin microarjat.
Forma anatomic a dintelui se realizeaz dup aplicarea compozitului, iar forma de
contur i marginile libere sunt determinante pentru aspectul estetic final.
Finisarea se efectueaz cu instrumentar rotativ iar la nivelul marginii gingivale se
poate utiliza un instrument de mn tip bisturiu. Pentru spaiul proximal se utilizeaz discuri fine de
lustruit. Se pot utiliza cupe sau discuri de cauciuc pentru a se obine o suprafa ct mai lustruit,
fr a modifica forma anatomic superficial.
Dup terminarea adaptrii i finisrii, restauraia va fi supus gravrii acide cu acid
orto-fosforic, splat, uscat i se va aplica pe suprafa astfel preparat o rin cu vscozitate
sczut n scopul umplerii microporozitilor de la suprafaa i marginile restaurrii.

5.4 NCHIDEREA UNOR TREME SAU DIASTEME CU


RINI COMPOZITE PRIN METODA DIRECT
Pentru a realiza nchiderea unei diasteme sau treme medicul trebuie s fac un examen
clinic care s scoat n eviden cteva elemente foarte importante scopului urmrit:
analiza sursului, a mrimii dinilor frontali, a relaiei dintre dini, diagnosticul
etiologic;
cantitatea i calitatea gingiei i a papilei interdentare.
Diastema i tremele pot fi nchise estetic prin metoda direct cu materiale compozite
sau prin faete vestibulare din ceramic. Atunci cnd se recurge la metoda direct de nchidere a
diastemei cu ajutorul rinilor compozite preparaia ce va rezolva situaia trebuie s fie minimal,
cu un an lejer n smal. Restauraia va fi deplasat spre versantul palatinal pentru a permite
nchiderea ambrazurii interdentare. Dintele astfel preparat va fi supus apoi acelorai operaii ca n
cazul refacerii nlimii dinilor incisivi.
Diastema nu jeneaz simetria sursului dar dac dinii sunt prost proporionai atunci
prezena sa este mai puin bine tolerat. Medicul poate modifica forma dinilor i deci i sursul
pacientului. Spaiul interproximal este un element important din punct de vedere estetic, i o papil

142

normal dezvoltat n urma tratamentului de nchidere a diastemei poate s apar uneori ca o zon
neagr triunghiular evident (fig. 5.18).

Fig. 5.18 nchiderea diastemei cu ajutorul


rinilor compozite (metoda direct).
Pacientul trebuie pus n tem c nchiderea diastemei se poate face i cu un tratament
ortodontic dar pacienii sunt mai puin dispui s accepte un asemenea tratament care este de lung
durat i exist posibilitatea unor recidive. nchiderea diastemei cu material compozit este o metod
rapid i eficace care permite o intervenie minimal asupra dintelui.
Tratamentul se deruleaz n urmtoarele etape:
- suprafeele proximale care limiteaz diastema sunt prelucrate cu pruden cu ajutorul
unei freze diamantate realizndu-se un an unic n smal;
- se va adapta o matrice coronar transparent pe dinii limitani ai diastemei sau se
aplic materialul compozit strat cu strat;
- partea de smal ce prezint preparaia n an va fi gravat cu acid fosforic 30-35%
timp de 30 de secunde apoi splat i uscat;
- se va aplica un strat fin de adeziv de colaj i se polimerizeaz;
- matricea preparat anterior se va umple cu compozit care este fotopolimerizat timp
de 1 minut de fiecare parte (faa vestibular i palatinal) cu o lamp de fotopolimerizare puternic;
- dac este necesar, se va proceda la finisarea compozitului i la o stratificare
suplimentar cu o tent de culoare diferit;
- finisarea se efectueaz ca la orice restaurare de compozit i se va proceda la
aplicarea unui strat fin de rin cu vscozitate sczut, uscat uor i polimerizat.
Aceleai considerente trebuie avute n vedere i la nchiderea unor treme sau la
rezolvarea unor defecte minore de poziie ale dinilor pe arcad (linguopoziie, vestibulo-poziie
minim).

Fig. 5.19 Modificarea lui 12 n form de ru


cu ajutorul compozitelor (metoda direct).

143

5.5 TEHNICA FAETRILOR CU MATERIALE COMPOZITE


Este o metod de rezolvare a unor defecte de fizionomie ale dinilor prin acoperirea
total a feei lor vestibulare cu o faet fizionomic. Metoda necesit ndeprtarea minim a
smalului de pe suprafaa vestibular a dintelui fiind astfel o metod mai biologic dect restaurarea
cu microproteze. Metoda poate fi folosit i dup o prealabil decolorare a dinilor, atunci cnd
rezultatele acesteia nu sunt satisfctoare, decolorarea potennd rezultatele faetrii.
Faetele pot fi realizate din:
- materiale compozite, realizate prin tehnica direct sau indirect;
- din ceramic, realizate prin metoda indirect.
La nceput faetrile au urmrit doar acoperirea feei vestibulare a dintelui cu o faet
din material compozit sau ceramic dup o prealabil gravare acid a suprafeei nelefuite a
smalului. Aceast metod avea avantajul c era : - neinvaziv;
- permitea la nevoie s se recurg la o alt
alternativ terapeutic.
Metoda era dezavantajoas pentru c: - determina o fa vestibular a dintelui mult mai bombat
n raport cu omologul su i cu dintele vecin;
- de multe ori determina inflamaia mucoasei gingivale;
- dislocarea faetei se producea destul de frecvent.
Aceste neajunsuri au determinat apariia metodei care apeleaz la o ndeprtare minim
din smalul feei vestibulare a dintelui care urmeaz a primi o faet din rin compozit. Aceast
preparaie minim are cteva avantaje:
realizeaz spaiul necesar materialului pentru faetare refcnd n acelai timp i
aspectul morfologic al dintelui;
prin lefuirea minimal ce se efectueaz se ndeprteaz stratul superficial de smal
care, n genere este mai bogat n fluor i deci mai rezistent la demineralizarea acid;
permite realizarea unei suprafee de smal rugoase, optim adeziunii;
permite realizarea unei delimitri nete a preparaiei.
Faetele din materiale compozite pot fi realizate prin dou metode:
- metoda direct, n care faetele sunt executate de medic n cabinet,
- metoda indirect, cu faete efectuate de medic n cabinet, dup o amprent prealabil
i un model de studiu efectuat dup aceasta, sau n laborator de ctre tehnician, pe un modelul
efectuat dup amprent.
Aceast metod const n aplicarea pe suprafaa vestibular a dintelui modificat n
acest scop a unui material compozit fotpolimerizabil, de culoare asemntoare cu cea a dintelui
natural.
naintea tratamentului medicul trebuie s fac un examen clinic atent, care s-i permit
aprecierea unor elemente eseniale pentru atitudinea terapeutic:
prezena leziunii cauzatoare a modificrii aspectului cosmetic al dintelui /dinilor cu
aprecierea etiologiei sale;
s stabileasc gradul de implicare al esuturilor dure dentare (smal, dentin) i
limitele acesteia;
stabilirea statusului dentar, a igienei orale precum i a riscului de carie al
pacientului;
s stabileasc morfologia viitoarei faete, n conformitate cu cea a dintelui omolog.
n acest scop se vor efectua fotografii ale zonei implicate i un model de studiu;

144

s stabileasc culoarea viitoarei preparaii n acord cu dorina pacientului i cu


vrsta lui;

s aleag materialul compozit adecvat, n funcie de ocluzie i de posibilitile de


finisare ale materialului ales;
s stabileasc tehnica de tratament cea mai indicat;
s avertizeze pacientul c va trebui, ca purttor al restauraiei ce va fi efectuat, s
respecte indicaiile primite cu privire la igiena oral i s revin cu regularitate la control.
Prepararea feei vestibulare presupune ndeprtarea din smalul de pe faa vestibular a
dintelui a unui strat n grosime de 0,3-0,5 mm la dinii vitali i de 0,5-1 mm la dinii devitali,
respectnd conturul convex n sens axial i transversal al coroanei dentare.
Limitele preparaiei vor fi :
- cervical - pn la marginea liber a gingiei,
- subgingival;
- supragingival;
- proximal - pn n vecintatea punctului de contact fr a-l desfiina, pe ct posibil;
- incizal - pn la nivelul muchiei incizale fr a se prelungi spre oral dect dac este
necesar i o alungire a dintelui/dinilor.
5.5.1. Indicaiile i contraindicaiile faetrilor cu rini compozite
Indicaiile faetelor compozite sunt:
situaii clinice n care este afectat smalul fr interesarea dentinei cum ar fi :
cazurile de uzur dentar prin abraziune, localizate n regiunea cervical
a dinilor anteriori;
ca metod de tratament a eroziunilor chimice;
pat alb cretoas ce nu beneficiaz de rezolvare prin tehnica de microabraziune;
hipoplazii minore de smal;
fluoroz sau discromii determinate de administrare de tetraciclin, sau
de alte cauze, la care metodele de albire nu au dat rezultatele scontate;
n situaii clinice cu modificri de form, volum i poziie ale dinilor;
pentru nchiderea unor treme sau diasteme;
n funcie de ocluzie, n sensul c o ocluzie psalidodont sau o ocluzie
adnc este favorabil faetrii dinilor maxilari dar mai puin avantajoas pentru feele vestibulare
ale dinilor frontali mandibulari ce vin n contact direct cu faa oral a dinilor maxilari. Tipul de
ocluzie este factor determinant n alegerea tipului de material compozit. Astfel, n ocluzia
psalidodont, pentru dinii arcadei superioare, materialele compozite fotopolimerizabile cu
microumplutur sunt de preferat, ele permind o bun finisare i lustruire i deci un efect estetic
maxim.
n ocluzie psalidodont sau ocluzie adnc n acoperi, la nivelul muchiei incizale i pe
o anumit lungime a feei vestibulare care suport fore mari, e necesar s se utilizeze compo- zite
hibride sau cu macroumplutur.
Contraindicaiile faetrilor sunt:
discromii severe;
ocluzie cap la cap;
obiceiuri vicioase (roaderea unghiilor, a creionului, pipei), pacieni cu bruxism,
etc.;

145

5.5.2 Tehnica de realizare a faetelor compozite


Tehnica de realizare a faetelor compozite necesit o preparaie special, ce are anumite
caracteristici.
Pentru obinerea adncimii necesare unei faete din compozit se utilizeaz freze
speciale cu limitator, cu benzi active diamantate i inactive, netede, cu care se fac n smal anuri
transversale sau verticale cu grosimea cerut, ce nu va depi profunzimea de 0,3-0,5 mm la dinii
vitali dup care, anurile astfel obinute se desfiineaz cu o frez diamantat flacr cu vrf
rotunjit sau cu o frez flacr obinuit. (fig. 5.20). De preferin se lucreaz fr anestezie pentru a
putea controla sensibilitatea dentar.

Fig. 5.20 - Frezele utilizate pentru prepararea feei vestibulare


a dinilor n vederea faetrii.
Pe dinii n vestibulo-poziie e necesar o lefuire a unui strat mai gros de smal care s
permit realizarea unei faete care s nu realizeze o bombare exagerat a feei vestibulare.
Dinii palatinizai vor fi faetai fr o lefuire prealabil sau una minor, pentru a
reduce cantitatea de material compozit necesar faetrii i asemntor se va proceda i n cazul
necesitii nchiderii unor treme sau diasteme.
La dinii foarte nchii la culoare, la care va fi necesar aplicarea unor ageni opacifiani
sau colorani suplimentari se va lefui o cantitate mai mare de smal care s permit aplicarea
acestora.
Marginile proximale ale preparaiei trebuie s se extind suficient pentru a permite
mascarea zonei afectate dar pe ct posibil, e bine s se pstreze punctul de contact intact, avnd n
vedere c el e foarte dificil de realizat ulterior.
Limita cervical a preparaiei vestibulare se va realiza cu prag i aici reducerea
stratului de smal este de 0,3 mm i n concordan cu aspectul mucoasei gingivale. Aceast limit
cervical poate fi plasat supragingival, subgingival sau de preferat, la nivelul marginii gingiei
libere. n cazul unor discromii dentare grave, ca de exemplu cele tetraciclinice grave, se va
ndeprta zona nchis la culoare de la baza preparaiei.
Marginea incizal va fi la nivelul crestei incizale i n aceast zon se va lefui un strat
de 0,5 mm de smal (fig. 5.21). Cnd este necesar n acelai timp i o lungire a dintelui, lefuirea se
extinde peste marginea incizal spre lingual i se va termina cu prag lingual rotunjit.

146

Fig. 5.21 Reprezentarea schematic a pregtirii feei


vestibulare a dintelui pentru faetrile de compozit.
5.5.2.1 Tehnica direct de faetare
Tehnica direct de faetare presupune urmtoarele etape:
se alege culoarea materialului compozit pe un dinte alturat, umezit n prealabil, pe
care se va aplica compozitul direct pe suprafaa de smal negravat, la lumina zilei. Se va folosi cheia
de culori a trusei. Alegerea culorii este subiectiv, medicul poate s perceap culoarea n mod diferit
fa de pacient, de aceea e bine ca alegerea culorii s fie fcut mpreun cu pacientul i cu o alt
persoan, asistenta de cabinet sau un membru al familiei pacientului. Acetia trebuie s se pun de
acord n privina culorii. Se va recurge, dac e cazul, la realizarea unor tente de culori difereniate
pe arii cu aspecte cromatice diferite: 1/3 cervical, 1/3 medie i 1/3 incizal.
se spal i se usuc dintele dup care se izoleaz cu mult atenie pentru a se evita
contaminarea cu saliv a suprafeei preparate i demineralizate, ceea ce ar mpiedica o adeziune
optim. De asemenea, izolarea trebuie s fie bun un timp mai lung, necesar operatorului n
realizarea preparaiei.
se procedeaz la demineralizarea smalului folosindu-se un gel demineralizant timp
de 15 secunde. Unii autori recomand n prealabil izolarea dinilor vecini cu benzi de celuloid
pentru a nu risca atingerea suprafeelor lor cu gelul demineralizant;
se spal cu ap suprafaa gravat timp de 15 secunde;
se usuc complet dup care se umezete suprafaa dentar cu o bulet de vat
umezit n ap distilat sau se face de la bun nceput o uscare incomplet a dintelui;
se aplic adeziv amelo-dentinar, o pictur n zona central a smalului dup care, cu
o pensul fin se ntinde spre marginile preparaiei i apoi este suflat blnd cu aer i se
fotopolimerizeaz 20 secunde;
se trece la aplicarea materialului compozit folosind una din tehnicile de faetare n
cap sau strat cu strat.
Faetarea direct n cap necesit folosirea unei cape transparente (1/2 vestibular)
care va fi adaptat la colet i proximal pe suprafaa preparat, nainte de realizarea demineralizrii.
Dac este vorba de aplicarea mai multor faete de compozit, este bine s se recurg anterior la
pregtirea capelor pe un model de studiu.
Dac dinii sunt foarte nchii la culoare se pot utiliza, pentru mascarea acestei culori,
fie ageni opacifiani, care mpiedic trecerea luminii datorit oxidului de titan i a altor pigmeni
opaci pe care i conin, fie colorani destinai s modifice culoarea faetei. Uneori, se pot aplica
ambele n scopul de a mbunti rezultatul estetic al restauraiei. Aceste substane sunt rini de
culori i vscoziti diferite, pe baz de BisGMA sau UDMA i cu adaus de pigmeni sau colorani.
Se prezint sub forma de:

147

- lacuri volatile (opacifiani) care se pensuleaz pe suprafaa dentar pregtit, n


grosime minim;
- siropuri (opacifiani i colorani), care se aplic prin pensulare dar au tendina s se
acumuleze n zonele cu concaviti i s se aplice n strat mai fin n zonele convexe;
- geluri (opacifiani i colorani), aplicate prin pensulare sau cu ajutorul unui instrument de metal sau de material plastic.
Dac dintele ce va fi faetat e foarte nchis la culoare se trece la aplicarea opacifiantului care a fost ales n etapa de alegere a culorii i se va aplica de la cervical spre incizal i
proximal i, datorit opacitii sale va fi fotopolimerizat 40 de secunde. Se vor aplica 2-3 straturi i
fiecare se va polimeriza separat. Excesul va fi ndeprtat cu o frez fin diamantat. Peste stratul
opacifiant se va aplica din nou un adeziv care va fi fotopolimerizat 20 secunde. Pe prepa- raia
astfel pregtit se va aplica o cantitate de compozit cu ajutorul unei spatule umezite n rina
adeziv, dup care matricea coronar este umplut cu material compozit i va fi plasat pe dinte n
poziie corect i cu presiune. Se va fotopolimeriza timp mai ndelungat (60 de secunde) vestibular
i oral i se ndeprteaz excesul.
Finisarea faetei se face cu freze diamantate efilate iar finisarea marginal cu discuri
flexibile din oxid de aluminiu. Faeta va fi adaptat n poziie de relaie centric, propulsie i
lateralitate.
Aceast metod are avantajul c este : - mai rapid;
- mai comod;
- contracia de priz a compozitului este mai
redus;
are ns dezavantajul c cere o bun manualitate din partea operatorului.
Faetarea direct strat cu strat se face astfel:
- se aplic compozitul cu ajutorul unor spatule ce nu ader de acesta, spatule de
aluminiu anodizat sau teflonat sau din material plastic, sau se umezete spatula inoxidabil cu o
pictur de adeziv. Se aplic succesiv straturile de material compozit i se fotopolimerizeaz pe
rnd strat cu strat, dup unii autori dinspre palatinal de 2-3 ori timp de 40-60 de secunde, apoi i
dinspre vestibular. Metoda permite alegerea difereniat a culorilor pe vertical rezultnd un aspect
fizionomic superior dar contracia de priz e mai mare ca la metoda cu cap.
Nu trebuie s se realizeze o grosime exagerat a materialului, mai ales la colet pentru
c excesul de material compozit poate duce la afectarea parodoniului marginal.
se procedeaz la modelarea, n conformitate cu vrsta pacientului, a lobilor vestibulari i a muchiei incizale.
finisarea se face cu freze de finisat efilate, puin active la nceput iar finisarea final
se face cu discuri flexibile din oxid de aluminiu, benzi abrazive, gume i paste de lustruit (fig. 5.22).
Faeta trebuie s respecte curburile anatomice ale dinilor i s se nscrie n curbura
normal a arcadei dentare.
Faetarea poate fi precedat de o tehnic de albire a dinilor. Atunci cnd substratul
dentar pe care urmeaz a fi aplicat faeta este foarte nchis, se pot utiliza ageni de mascare a
culorii sub compozit, opacifiani sau colorani.

148

Fig. 5.22- Faetarea cu compozit a lui 21 modificat de culoare:


A - aspect iniial;
B - realizarea anurilor orizontale de ghidaj;
C - prepararea final;
D - aplicarea rinii compozite;
E - forma final a faetei.
Faetarea presupune, n condiiile aplicrii de ageni colorani sau opacifianti,
indiferent de tehnica direct aleas, urmtorii timpi:
- preparaia vestibular,
- demineralizarea stratului de smal ce va fi acoperit de faet,
- aplicarea sistemului adeziv,
- aplicarea stratului de opacifiant / colorant,
- aplicarea materialului compozit i polimerizarea sa,
- finisarea i lustruirea final,
- instruirea obligatorie a pacientului asupra metodelor de igien indicate i a restriciilor imediate necesare,
- controlul periodic al restauraiei.
Avantajele faetrii directe cu material compozit sunt urmtoarele:
- se efectueaz n cabinet ntr-o singur edin de tratament,
- are anse mai mari de a fi mai exact dect metoda indirect,
- nu necesit laborator,
- este mai ieftin.

149

Dezavantajele metodei constau n faptul c:


- efectul fizionomic este mai puin optim i rezistena coloristic n timp e mai puin
stabil dect la faetele realizate prin metod indirect;
- este dificil de realizat protecia punctului de contact;
- au rezisten mecanic mai mic.
5.5.2.2 Tehnica indirect de faetare
Este o alternativ ce presupune un model realizat dup o amprent prealabil cu un
silicon cu priz rapid i pe care medicul realizeaz faeta din compozit fotopolimerizabil i apoi o
aplic n aceeai edin pe dinte prin cimentare. Aceast metod cere mai mult timp de lucru dect
faetarea direct dar este un procedeu mai simplu pentru practician.
Faeta poate fi realizat i n laborator, de ctre tehnicianul dentar pe un model de
lucru efectuat dup o amprent i apoi trimis pentru cimentare n cabinet. Are avantajul c
contracia de priz a materialului compozit este mai mic, ea fcndu-se n afara cavitii bucale dar
necesit dou edine de lucru i, datorit interveniei laboratorului, este mai costisitoare.

150

BIBLIOGRAFIE
1. Andreescu C., Iliescu A. Cimenturile cu ionomeri de sticl n practica stomatologic.
Stomatologia (Buc.), 1, 1-14, 1990
2. Andreescu C., Cherlea V.,Vrlan C., Dimitriu B. Elemente de odontologie.
Ed.Topaz Bucureti 1997.
3. Aranjo M.A., Aranjo R.M., Marsilio A.L. A retrospective look at esthetic resin composite
and glass-ionomer Class III restoration:a 2-year clinical evolution.Quintessence Int.29(2),8793,1998.
4. Barnes D.M., Blank L.W.,Thompson V.P., Holston A.M., Gingell J C.P. - A 5 -and 8-year
clinical evaluation of a posterior composite resin. Quintessence Int. 22, 143-151,1991.
5. Bessing C., Lundqist P.A. A one year clinical examination of indirect resin composite
inlay:A preliminary raport. Quintessence Int. 22, 153-157, 1991.
6. Boksman L., Gratton D.L., McCutcheon E., Plotzke O.B. Clinical evaluation of glassionomer cement as a fissure sealant. Quintessence Int. 18,10,707-709,1987.
7. Bratu D., Bratu E., Zawadzki A.- Sigilarea anurilor i fosetelor - ntre vis i realitate.
Stomatologia (Buc.) XXXII ,2, 141-154, 1985.
8. Bratu D., Ciosescu D., Romnu M., Uram-uculescu S. Materiale dentare. Materiale utili
zate n cabinetul stomatologic. Vol.2, Ed.Helicon,Timioara 1994.
9. Bratu D., Mikulik L., Munteanu D. Tehnici adezive n stomatologieEd.Facla Timioara,1982
10. Crligeriu V., Bold A. Odontoterapie restauratoare Ed.II-a Ed. Mirton, Timioara, 2000.
11. Chan D.C.N., Cooley R.L. Direct Anterior Restorations In:Ed Schwartz R.S., Summitt
J.B., Robbins J.W.Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach
Quintessence books, Illinois 187-206,1996.
12. Cherlea V. Obturaii cu compozite fotopolimerizabile n cavitile ocluzale i proximale.
Arta Stomatologic 3-4, 7-9, 1997.
13. Cherlea V. Prepararea cavitilor ocluzale i proximale pentru obturaii.Arta Stomatologic
Bucureti , 2, 20-22, 1996.
14. Cherlea V. Cimenturile cu ionomeri de sticl. Aplicaii clinice n stomatologie.
Ed.II-a Ed.Prahova 1998.
15. Collins C.J., Bryant R.W., Hodge K.L. A clinical evaluation of posterior composite resin
restauration: 8-year findings. Journal of Dentistry 26 (4), 331-337, 1998.
16. Craig R.G. Materiale dentare restaurative. Ed.ALL Bucureti 2001.
17. Eichmiller F.C. Research into Non-Mercury Containing Mettalic Alternatives Operative
Dentistry Supplement, 6, 111-118, 2001.
18. Feilzer A.J., Degee A.J., Davidson C.L. Curing contraction of composites and glassionomer cements. J. Prosthet. Dent. 59, 207-300, 1998.
19. Fusayama T. Biologic problems of the light-cured composite resin.Quintessence Int. 24,225226,1993.
20. Gafar M. Odontologie. Vol.I - Caria dentar. Ed. Medical SA Bucureti 1995.
21. Garcia Godoy F. The preventiv glass-ionomer restauration.Quintessence Int. 17,10,617-619,
1986.
22. Garcia-Godoy F., Marshall T.D., Mount G.J. Microleakage of glass-ionomer tunnel
restoration. Am. J. Dent. 1, 53-56,1988.
23. Graber D.A., Goldstein R.E.- Porcelan & composite. Inlays & Onlays.Esthetic Posterior
Restoration.Quintessence books,1994.
24. Henderson H,Z., Setcos J.C. Pitt and Fissure Sealants. In McDonald R.E., Avery D.R.(ed.)
- Dentistry for the Child and Adolescent, 6 ed.Mosby 1994.
25. Heymann H.O., Roberson T.M., Sockwell C.L. Direct tooth colored restorations for

151

Classes III, IV and V cavity preparations. In:Ed.Sturdevant C.M., Roberson T.M., Heymann
H.O., Sturdevant J.R. The art and science of Operative Dentistry. Third ed. Mosby Illinois
325-360,1995.
26. Hilton T.J.- Direct Posterior Composite Restorations In:Ed:Schwartz R.S., Summitt
J.B., Robbins J.W. Fundamentals of Operative Dentistry. A Contemporary Approach
Quintessence books Illinois 207-228,1996
27. Iliescu A. Concepie de obturaie coronar tip Sandwich.Stomatologia (Buc.),XXXX.,12,25-31,1993.
28. Iliescu A., Popescu A.,Tetelbaum O. Compomerii - o nou clas de materiale de obturaie
coronar de durat.Revista de Medicin Militar 98,55-62,1995.
29. Iliescu A.,Gheorghiu I., Dumitriu B. Linerii din cimenturi cu ionomeri de sticl ;o
alternativ a Dycal-ului n coafajul indirect. Revista de Medicin Militar 99,151-160,1996.
30. Iliescu A.- Cariologie i odontoterapie restauratoare. Ed. Medical Bucureti 2001.
31. Isenberg B.P., Essing M.E., Leinfelder K.F., Mueninghoff L.A. Clinical evaluation of
CEREC CAD-CAM restorations, J.Dent.Res. 69,1597 (abstr.no.1597), 1990.
32. Kawai K., Isenberg B.P., Leinfelder K.F. Efect of grap dimension on resin composite
cement wear. Quintessence Int. 25, 53-58, 1994.
33. Lctuu S. Caria dentar. Problemele mineralizrii. Editura Junimea Iai 1998.
34. Lee B., White G.E. Chamfered margin effects on ocluzal microleakage of primary molar
Class I composite resin restorations in vitro.Journal of Clinical Pediatric Dentistry
22(2)113-116,1998.
35. Luca R. Concepii moderne n diagnosticul i tratamentul cariei incipiente de pe
suprafeele netede. Stomatologia(Buc.) XXXX, 3-4, 15-19, 1993.
36. Luca R. Metode locale de prevenire a cariei n anuri i fosete. Ed. Cerma Bucureti,1998.
37. Lutz F., Krejci I., Barbakow F. The importance of proximal curing in posterior composite
resin restorations.Quintessence Int.23,605-609,1992.
38. van Meerbeek B., Lambrecht P., Vanherle G. Facteurs cliniques influencant la reussite de
l`adhesion a l`email et a la dentine. Realites Cliniques 10, 175-195, 1999.
39. Mertz-Fairhurst E.J., Ergle J.W., Rueggberg Adair S.M.
Ultraconservativ and cariostatic sealed restoration:results at year 10 (see comments)
J.Am.Dent.Assoc.129(4),410-412,1998.
40. Mitchell D.A., Mitchell Laura Ghid clinic de stomatologie.Ed.ALL Bucureti 1999.
Mount G.J., Hume W.R.- Conservarea i restaurarea structurii dentare.Ed.ALL Bucureti 6993,185-202,1999.
41. Movileanu M., Popa B. Fotopolimerizarea materialelor compozite cu laseri.Revista Naional
de Stomatologie III, 2, 27-30, 2000.
42. Pop A., Roman A., Seceleanu R Materiale compozite fotopolimerizabile.Arta Stomatologic
2,8-9,1996.
43. Popa B., Bodnar D., Heytmanek M. Aplicaiile laserului hydrokinetic n tratamentul
cariei simple. Revista Naional de Stomatologie III, 3-4, 66-72, 2000.
44. Popa B., Bodnar D. Sistemul aer-abraziv n prepararea cavitilor.Revista Naional de
Stomatologie II,3-4,25-28,1999.
45. Popa B., Vrlan C., Vrlan V., Bodnar C. Consideraii actuale asupra leziunilor coronare
cervicale necarioase. Comunicare la al IV-lea Simpozion Internaional al Zilelor
Stomatologice Bnene 2001.
46. Popa B., Vrlan C.,Vrlan V., Bodnar C., Stamate A. Observaii privind alternativele
terapeutice la amalgamele dentare pentru restaurri coronare directe. Comunicare la al V-lea
Congres Naional cu participare internaional al UNAS, 2001.
47. Reid J,S., Saunders W.P., Yick Y.C. The effect of bonding agent and fissure sealant on
microleakage of composite resin restorations. Quintessence Int. 22, 295-198, 1991.

152

48. Roman A., Pop A.- Caria dentar de la terapie la practic. Ed.Dacia, Cluj-Napoca, 2000.
49. Romnu M., Bratu D., Lakatos S., Zena Floria Polimerizarea n stomatologie.
Ed.Brumar, Timioara, 2000.
50. Schimdseder J. Dentisterie esthetique. Ed.Masson, Paris 85-149, 2000.
51. Suzuki M., Jordan R.E. Glass-ionomer-composite sandwich tehnique.J.Am.Dent
Assoc.120,55-57,1990.
52. Suzuki M. Recent Comercial Composite Formulations.Operative Dentistry Supplement
6,145-151,2001.
53. Vrlan C., Popa B., Vrlan V. Observaii privind un sistem restaurator fizionomic de tip
Ormocer pentru refaceri coronare adezive directe.Comunicare la al VI-lea Simpozion
Internaional al zilelor stomatologiei bnene 2001.
54. Velcescu C., Bodnar D., Velcescu S., Popa B. Concepte actuale de diagnostic i tratament
n caria dentar necavitar.Comunicare la Congresul Naional cu participare Internaional al
UNAS 2001.
55. Zenkner J.E.A., Baratieri L.N., Monteiro S., Andrada M.A.C., Vieira L.C.C.- Clinical and
radiographic evaluation of cermet tunnel restorations on primary molars.
Quintessence Int.24,783-791,1993.
56. Yeh C.L., Miyagawa Y., Powers J.M. Optical properties of Composites of Selected Shades
J.of Dental Research 61,6,797-801,1982.
57. Van Kerckhaven H., Lambrecht P., M.van Beylen Unreacted Methacrylate Groups on the
Surfaces of Composite. J. of Dental Research 61, 6, 791-796, 1982.

153

CAPITOLUL 6
METODE DE RESTAURARE A FUNCIEI FIZIONOMICE
CU AJUTORUL MATERIALELOR CERAMICE
La sfritul secolului XIX, n practica stomatologic au aprut pentru prima dat
tehnicile de restaurare a dinilor cu porelan. Ele s-au impus datorit:
calitilor estetice superioare;
rezistenei foarte bune la abraziune;
biocompatibilitii lor;
coeficientului de expansiune termic asemntor cu cel al smalului.
Cu toate aceste caliti realizarea lor s-a dovedit a fi destul de dificil, porelanul fiind
un material casant i aceast neajuns s-a dovedit cu att mai important cu ct era vorba de piese mici,
care cer o precizie foarte mare n execuie (inlay, faete). n plus, cimentarea lor cu mijloacele de
care dispunea n acea epoc medicul stomatolog, s-a dovedit deficitar.
Dup 1980, materialele estetice au nceput s fie din ce n ce mai utilizate i la
restaurrile dinilor laterali. Noile tehnologii de realizare, precum i de cimentare a ceramicii au
permis nlturarea deficienelor majore ale incrustaiilor ceramice, astfel nct, azi ele sunt utilizate
frecvent n cabinetele dentare ca mijloace de restaurare a pierderilor de substan dur dentar a
dinilor laterali, pentru faetri ale dinilor frontali, etc.
Duritatea porelanului este mai mare dect cea a smalului i, dei porelanul este
casant, prin gravare chimic i legarea sa chimic de structurile dure dentare, el nu sufer deformri
elastice sau plastice sub aciunea forelor aplicate pe suprafaa sa. Un inlay de porelan bine
cimentat, devine o parte integrant a dintelui care, prin dentin, permite transferul acestor fore
masticatorii la dinte.
6.1 INCRUSTAII TIP INLAY DIN CERAMIC
Incrustaiile din porelan tip inlay sunt restaurri fabricate din materiale ceramice
realizate cu ajutorul laboratorului. Ele sunt aplicate n preparaii prin tehnica de adeziune cu rini
i au o rezisten crescut la presiune dar rezistena la tractiune este sczut, de aceea restaurrile
care nu au o baz de suport solid trebuie evitate (Ehrnford i Scholander 1995)(9).
n principiu exist 3 metode de a crete durabilitatea restauraiei:
optimizarea preparaiei prin:
rotunjirea unghiurilor interne i a suprafeei preparaiei;
crearea unui spaiu de 2 mm pentru ceramic n toate zonele ce sunt supuse presiunii
masticatorii i unde restaurarea va fi situat n dentin;

154

reducerea nlimii cuspizilor pentru a preveni fracturarea lor.


utilizarea unei ceramici cu o durabilitate crescut;
utilizarea tehnicilor adezive.
Inlay-urile ceramice ofer 3 mari avantaje n raport cu alte restauraii:
sunt mult mai estetice,
refac rezistena dinilor compromii;
sunt mult mai conservatoare n comparaie cu cele metalice.
6.1.1 Indicaiile i contraindicaiile incrustaiilor
ceramice
Incrustaiile din porelan au indicaii foarte precise, care dac nu sunt respectate, pot
duce la compromiterea restauraiei lucru total neindicat att din cauza costului lor destul de ridicat
ct i al volumului de munc i al timpului investit pentru realizarea lor. Aceste considerente
presupun alegerea corect a acestei opiuni de restaurare, dup un examen clinic foarte bine condus
i cu luarea n consideraie a tuturor factorilor pro i contra.
- Indicaiile lor sunt:
la pacienii care doresc un rezultat foarte estetic al restauraiei la dinii posteriori;
n leziuni carioase mici i moderate, cu condiia ca profunzimea cavitii s fie de cel
puin 1,5-2 mm pentru a permite grosimi ale porelanului rezistente la presiunile masticatorii
exercitate asupra lor, fr risc de fractur;
leziuni carioase mari sau leziuni traumatice care au subminat smalul, cu condiia ca
substana dur dentar restant s fie suficient, pereii cavitii s aib o grosime minim de 0,5-1
mm, astfel nct, legtura esuturilor dure dentare cu restaurarea prin intermediul rinii de
cimentare s realizeze o mas omogen, rezistent;
la restaurarea unor dini ce au ca antagoniti lucrri protetice din porelan, datorit
abraziunii marcate pe care acestea o produc;
la dinii la care, datorit distruciei coronare mari, este greu de realizat forma de
retenie pentru alte materiale de restaurare;
la pacienii cu o igien oral corespunztoare i risc de carie mic;
ca metod de tratament pentru dinii cu fracturi coronare, fisuri;
numai la dinii la care se poate asigura o protecie pulpar;
la dinii devitali la care cavitatea de acces la camera pulpar a compromis rezistena
dintelui i la care, prin realizarea unei alte tehnici (reconstituire corono-radicular + coroan de
acoperire) s-ar distruge prin lefuire dintele restant, n aceste situaii, incrustaia reprezint o metoda
mult mai conservatoare de tratament;
la pacienii ce prezint alergie la metale sau materiale compozite.
- Contraindicaiile acestor restaurri sunt:
la pacienii cu parafuncii habituale (bruxism) i obiceiuri agresive (inerea cuielor
ntre dini, a creioanelor, etc.);
la pacienii cu o igien oral deficitar;
pacienii cu risc de carie crescut;
la dinii cu discromii importante;

155

n cavitile la care rebordul gingival e situat prea mult subgingival i nu se poate


obine o izolare eficient a preparaiei;
pacienii cu probleme majore de sntate (epilepsie, psihopatii, boli cronice
invalidante, etc.);
la pacienii cu probleme economice (inlay-ul ceramic e de 8 ori mai costisitor dect o
restauraie de amalgam);
acolo unde nu exist motivaia unei astfel de restaurri.
6.1.2 Avantajele i dezavantajele inlay-urilor ceramice
Avantajele incrustaiilor ceramice sunt urmtoarele:
ele reprezint nlocuitoare ideale ale esuturilor dure dentare din punct de vedere
estetic, avnd o culoare asemntoare culorii naturale a dintelui;
sunt ideale pentru sntatea parodontal pentru c o restaurare de porelan
acumuleaz cea mai redus cantitate de plac bacterian;
preparaia e mai uor de realizat, mai economic, minimal invaziv;
au rezisten foarte bun la abraziune;
au stabilitate n timp corespunztoare;
nchiderea marginal este superioar refacerilor cu inlay metalic sau compozit sau a
altor materiale de restauraie;
realizarea punctului de contact interproximal e superioar celorlalte restauraii;
permit refacerea de puncte de contact ocluzale stabile i rezistente;
au radiotransparen asemntoare structurilor dure dentare;
sunt biocompatibile i inerte n ecosistemul oral.
Dezavantajele inlay-urilor ceramice sunt:
cer timp de lucru mai lung i o atenie deosebit la prepararea, realizarea i
cimentarea lor;
duritatea incrustaiei necimentate e relativ astfel nct printr-o prob brutal a
adaptrii sale n interiorul preparaiei, marginile de porelan se pot fractura uor. Dup cimentarea
sa prin aplicarea adezivului, rezistena sa crete substanial;
necesit un laborator bine utilat i un tehnician competent;
determin abrazarea dinilor antagoniti, mai ales atunci cnd exist parafuncii;
dup cimentare, orice adaptare ocluzal poate duce la pierderea colorantului de
suprafa i fizionomia restauraiei scade.
Pentru realizarea stabilitii i integritii structurilor dure dentare n raport cu inlay-ul
e necesar o legtur puternic a sa cu dintele, fr de care rezistena sa n timp este compromis.
Compozitul de cimentare asigur un suport solid de legtur, de grosime uniform i d rigiditate
restauraiei. Aceast legtur egalizeaz variaiile de elasticitate ntre diferitele structuri dentare
(smal, dentin) i realizeaz un suport uniform i continuu prin care acestea preiau forele
exercitate asupra suprafeei de porelan a restauraiei. n plus, micile goluri inerente ce apar n
procesul de fabricare al porelanului i care ar putea slbi considerabil rezistena acestuia, prin
utilizarea rinilor compozite ca agent de cimentare, permit ntrirea materialului ca rezultat al
contraciei de polimerizare a acestuia (Garber,Goldstein 1994)(11).
6.1.3 Tehnica de realizare a preparaiilor

156

Incrustaiile ceramice cer pregtirea unor caviti care nu mai respect n totalitate
regulile lui Black de realizare a preparaiilor convenionale pentru amalgam sau incrustaii metalice.
naintea realizrii preparaiei este necesar localizarea punctelor de contact ocluzal i a ariilor de
stress masticator maxim, determinnd n acelai timp i stabilitatea ocluzal. Se vor verifica i
micrile de lateralitate i cnd acest lucru este necesar, se ndeprteaz interferenele existente
(dup Ehrnford i Scholander 1995)(9).

Fig. 6.1 Stabilirea stopurilor ocluzale.


Exist diferene n prepararea cavitii pentru inlay ceramic fa de cele pentru
amalgam sau aur coeziv, care constau n faptul c:
preparaia este mult mai conservatoare, ndeprteaz numai esutul distrus de
procesul carios pn n dentin dur, normal colorat sau uor pigmentat;
designul cavitii trebuie s permit prepararea piesei ceramice n laborator i s
asigure o localizare perfect a incrustaiei n preparaie;
nu este necesar retenia prin friciune, aceasta fiind chiar contraindicat;
nu e necesar ndeprtarea pereilor de smal subminai, se poate face o
deretentivizare a acestora i ntrirea lor cu ionomeri de sticl nainte de realizarea restauraiei n
cavitatea bucal sau pe model. n timpul cimentrii, acest spaiu de sub cuspizii nesusinui se poate
cptui cu rini compozite; efectul de ntrire a acestora se datoreaz legturilor dintre aceast
rin de cimentare i incrustaie;
nu e necesar extensia preventiv n zonele de autocurire i curire artificial a
dinilor;
se pstreaz principiul rezistenei;
grosimea ocluzal a incrustaiei trebuie, pentru a rezista stresului ocluzal, s fie de
1-2,5 mm;
datorit cimentrii sale cu rin compozit nu mai e necesar un paralelism perfect al
pereilor laterali ai cavitii, ei trebuind s fie uor divergeni fa de podeaua cavitii, n unghi de
4-15 pentru a uura introducerea i ndeprtarea incrustaiei n timpul probei sale.

157

Fig. 6.2 Realizarea divergenei pereilor laterali


ai cavitii cu aplicarea unui strat protector pe fundul cavitii.
ntlnirea dintre perei se realizeaz prin linii i unghiuri rotunjite pentru uurarea
fabricrii piesei i reducerea riscului de propagare a fracturrii unghiurilor ascuite; acest lucru se
va realiza cu freze cilindro-conice foarte fine la vrf, pentru a nu distruge peretele pulpar;
marginile preparaiei nu trebuie bizotate, spaiul dintre dinte i inlay fiind ocupat cu
rina compozit ce asigur o sigilare net superioar cimentului tradiional. Marginile subiri din
ceramic ce ar rezulta ca urmare a bizotrilor risc s se fractureze n timpul manoperelor de
inserare. Unii autori recomand margini ocluzale groase (butt joint), alii un prag rotunjit (hollowground chamfer) care ajut la o sigilare perfect, expunnd prismele de smal la 90 fa de linia de
finisare ceea ce permite o bun gravare a acestora; n cavitile verticale se recomand un perete
gingival plan, cu marginea extern situat n smal;

Fig. 6.3 Realizarea marginilor ocluzale ale


cavitii:
a- margini ocluzale groase (butt joint);
b- pregtirea unui prag rotunjit (hollow-ground chamfer).
(dup Garber i Goldstein 1994)
forma i profunzimea peretelui pulpar rezult ca urmare a reducerii pereilor dentari
cu obturaia de baz cu ionomeri de sticl. El reprezint factorul cheie al succesului pe termen lung
al restauraiei, datorit reducerii forelor de forfecare la interfaa agent de cimentare/restauraie.
Forma peretelui pulpar depinde de evoluia procesului carios i el nu trebuie s fie neaprat plan,
perpendicular pe axul dintelui, el poate fi n zona central a cavitii n form de V, cu laturile
V-ului paralele cu nclinarea pantelor cuspidiene; aceast form depinde de profunzimea procesului
carios.

158

A
B
Fig. 6.4 Reprezentarea formei podelei camerei
pulpare:
A- forma plan;
B- forma n V (dup Garber i Goldstein 1994).
La dinii ce prezint restauraii anterioare compromise, se ndeprteaz acestea i
linerul n totalitate i se reface preparaia dup o prealabil analiz clinic privind:
- rezistena pereilor restani
- plasarea marginilor restauraiei
- posibilitatea de inserie a restauraie pentru a se decide tipul de restauraie cel mai
bun pentru situaia dat (inlay, onlay, coroan parial sau total de acoperire).
6.1.4 Realizarea inlay-ului
Pentru realizarea preparaiei se procedeaz dup regulile amintite. Operaiunea se
execut atent, cu conservarea esuturilor dure dentare. Smalul nesusinut nu este ndeprtat dac
este sntos ci se va aplica o baz de glass-ionomer. Cuspizii nesusinui se vor reduce.
Se va cura dintele preparat cu un amestec de piatr ponce cu clorhexidin pe o
periu . n zonele apropiate de pulp se va aplica liner pe baz de hidroxid de calciu strict n zona
n care stratul de dentin este de 0,5 mm, iar n zonele cu smal subminat se va aplica CIS, dar se
poate folosi i un compozit. CIS nu trebuie s vin n contact cu smalul, iar inlay-ul nu trebuie s
fie plasat doar pe un strat de CIS ci trebuie s vin n contact cu dentina i smalul sntos.
Dac este vorba de un inlay ocluzo-proximal se va plasa un nur gingival de retracie,
dac acesta este necesar.
Se face toaleta i inspecia cavitii. Dac se constat c un cuspid este subminat sau
prezint fisuri ce pot atrage n viitor o fracturare, el va fi redus. Pentru a crete aspectul fizionomic,
n acest caz se va face un prag gingival bizotat care va mri suprafaa de adeziune. Marginea
preparaiei va fi plasat n zona de convexitate maxim ocluzo-cervical.
Dup terminarea preparaiei se procedeaz la amprentarea acesteia, amprenta fiind
folosit pentru realizarea a dou modele de lucru. Pe unul din modele se va realiza un inlay
temporar din acrilat autopolimerizabil dup o prealabil aplicare a unui agent de separare pe
suprafaa preparaiei. Acesta trebuie s fie solubil n ap i nu pe baz de ulei sau vaselin. nainte
de luarea amprentei, forma preparaiei poate fi modificat prin adugarea de cear sau compozit, n
scopul deretentivizrii acesteia.
Atunci cnd avem de realizat un singur inlay, restaurarea provizorie cu acrilat
autopolimerizabil poate fi realizat direct n gur. Exist 2 tehnici de realizare a acesteia (dup
Schmidseder 1998)(29):

159

- prima tehnic presupune folosirea unei mici cantiti de gutaperc nclzit prudent la
o flacr i plasat direct n contact cu papila interdentar pentru a o proteja de contactul cu
restauraia provizorie. Cavitatea astfel pregtit va fi umplut cu rin acrilic care se modeleaz,
ndeprtndu-se excesul, n faza n care aceasta este nc modelabil dup care pacientul nchide
gura. Acest inlay provizoriu rmne pe loc pn n edina n care se va aplica inlay-ul de ceramic.
- atunci cnd sunt de restaurat mai multe preparaii se va realiza un tipar (o matrice
transparent preformat sau o amprent din alginat) care va fi umplut cu rin provizorie i cnd
aceasta are consisten pstoas tiparul se va aplica n gur. nainte ca rina s se ntreasc total,
tiparul va fi retras din gur, rcit rapid cu ap rece i apoi replasat n gur. Dup terminarea
polimerizrii este retras din tipar, se finiseaz i se plaseaz n cavitate.

Fig. 6.5 Realizarea restauraiei provizorii cu ajutorul tiparului:


A- aplicarea rinii n matricea transparent;
B- plasarea ei n gur n zona preparaiei;
C- imaginea restauraiei provizorii cu excesul marginal;
D- forma final a restauraiei provizorii dup adaptarea sa
(dup Graber i Goldstein 1994).
Un inlay temporar bine realizat ofer cteva avantaje:
- confort sporit pentru pacient,
- protecia preparaiei;
- meninerea relaiilor ocluzale i proximale;
- mpiedic apariia iritaiei gingivale,
- crete timpul de lucru alocat laboratorului.

160

Preparaia va fi restaurat provizoriu cu inlay-ul realizat pe model, tehnic uzitat


mai ales n cazurile n care sunt de restaurat mai muli dini n acelai timp.
Cimentarea inlay-ului provizoriu se va face cu un ciment provizoriu non-eugenol i
se ndeprteaz nurul de retracie gingival, cnd acesta a fost folosit.
6.1.5. Adaptarea i cimentarea incrustaiei
Cnd restauraia este realizat, aceasta este adus n cabinet unde medicul va verifica
culoarea restauraiei, integritatea ei, aspectul marginilor care trebuie s fie netede, uniforme,
continue, dac faa ei intern (intradosul) este gravat i uneori presilanizat.
n cabinet, dup ndeprtarea restauraiei provizorii cu foarte mult atenie pentru a nu
deteriora preparaia, dintele trebuie curat cu o past de finisat fr fluor sau cu pulbere de piatr
ponce, i nainte de a se aplica diga se va verifica:
culoarea dintelui;
contactul proximal care se face cu ajutorul unui fir de a, foarte prudent pentru a nu
fractura ceramica. Acest aspect e bine s fie verificat nti pe model i apoi n gura pacientului.
Dac piesa trebuie ajustat n laborator acest lucru se va face pe modelul secund. Dac punctul de
contact e slab, el trebuie corectat i dac e prea strns se diminu cu freza alb pentru finisat
ceramica (Garber i Goldstein1994)(11);
marginile restauraiei trebuie s asigure o nchidere marginal foarte precis astfel
nct ele s continue profilul coroanei, iar porelanul s nu se extind peste marginile de smal ale
preparaiei; acest aspect este foarte important i la nivelul pragului gingival la preparaiile ocluzoproximale;
se va verifica n ocluzie cu ajutorul hrtiei de articulaie i dac ea prezint
deficiene ele se vor ndeprta.
Dup realizarea acestor verificri se va trece la izolare cu diga i splarea tuturor
ariilor preparaiei cu un jet de ap i o perie potrivit ca mrime i uscarea sa cu jet de aer. Se
aplic din nou inlay-ul pentru o reverificare a sa.
nainte de cimentare, inlay-ul trebuie gravat, splat, uscat i silanizat, iar preparaia va
fi la rndul su gravat prin tehnica total etch, se aplic primer-ul i agentul de colare. Inlay-ul
preparat anterior e uscat lejer cu aer dup aplicarea agentului de colaj, se va aplica un strat fin de
material compozit fotopolimerizabil pe suprafaa lui i se aplic n preparaie. Se va ndeprta
excesul grosier (proximal cu ajutorul unui fir de a dentar), se polimerizeaz punctual
(5 secunde), dup care se ndeprteaz din nou excesul aprut. Se trece la polimerizarea final care
se face 3 minute pentru fiecare dinte (n cazul c exist mai multe piese de ceramic de aplicat),
cte 1 minut dinspre ocluzal i cte 1 minut fiecare, dinspre vestibular i respectiv oral.
Dup terminarea polimerizrii i ndeprtarea digii se va verifica restauraia n ocluzie
i se vor face eventuale mici finisri i reajustri. Pacientul este chemat la control dup 2
sptmni, timp n care el se va adapta cu prezena piesei n gur i se vor ndeprta eventualele
resturi de rin ce mai pot exista.
Pacientul va fi sftuit:
- s vin regulat la control;
- s foloseasc o tehnic de periaj corect;
- s-i curee zonele interproximale cu un fir de a dentar;
- s utilizeze paste de dini cu Ph neutru, puin abrazive, cu florur de sodiu;
- s nu foloseasc ape de gur cu clorhexidin.
6.2. FAETELE LAMINATE DIN CERAMIC

161

Faetele laminate din ceramic sunt folii subiri de material ceramic care se aplic pe
faa vestibular a unui dinte preparat n acest scop. Pot fi socotite i coroane pariale vestibulare
(Schmidseder 1998)(29). Sunt mai rezistente coloristic i la uzur dect faetele din materiale
compozite, efectul estetic obinut fiind mult mai bun. Porelanul are i avantajul c nu reine placa
dentar, dar, spre deosebire de preparaiile efectuate pentru faetele din materiale compozite,
faetele din porelan cer ndeprtarea unei cantiti mai mari de smal.
6.2.1. Indicaiile i contraindicaiile faetelor laminate
ceramice
Indicaiile faetrilor din ceramic sunt:
fracturi dentare la copii, fr interesarea dentinei;
dinte unic devitalizat, intens colorat;
eroziune forte a feei vestibulare sau dini ce au avut anterior o restauraie
cervical;
coloraii forte care nu pot fi eliminate prin metodele de albire sau
microabraziune;
pierdere important de substan amelar;
pierderi mari de substan cervical;
diasteme, treme, malpoziii uoare ale dinilor ce pot fi compensate prin
faete vestibulare;
modificri de form i volum ale dinilor;
malformaii dentare, hipoplazii dentare;
leziuni de uzur dentar.
Contraindicaii:
pierderi mari de substan dur dentar cu descoperirea dentinei;
cnd la nivelul dinilor frontali exist presiuni ocluzale mari localizate n
zona ce ar urma s primeasc faeta (ocluzie cap la cap);
la pacieni cu bruxism, obiceiuri vicioase;
la pacieni cu carioactivitate crescut;
absena motivaiei faetrii;
igien bucal necorespunztoare.
6.2.2 Avantaje i dezavantaje ale faetelor laminate
din ceramic
Avantajele faetelor din ceramic.
Faetele din ceramic prezint urmtoarele caracteristici:
aspect coloristic optim din punct de vedere estetic, datorit posibilitii alegerii
culorii care este considerat cea mai apropiat de culoarea dintelui precum i a posibilitii
mbuntirii aspectului coloristic graie amelioratorilor de nuane;
prezint o rezisten mare la eroziune;
culoarea este stabil n timp;
riscul de fractur este asemenea riscului de fractur a unei coroane ceramice;
pentru realizarea sa se ndeprteaz 0,5-0,75 mm substan dur dentar, mai mult
dect pentru o faet de compozit dar mai puin dect pentru realizarea unei coroane de acoperire

162

complicaiile funcionale postoperatorii sunt limitate deoarece faeta ceramic se


limiteaz la faa vestibular a dintelui i la marginea sa incizal;
datorit noilor generaii de adezivi amelo-dentinari i a materialelor de fixare este
posibil lrgirea indicaiilor faetelor vestibulare. Adeziunea ntre porelanul gravat acid i
compozit este la fel de puternic cu cea dintre compozit i smalul gravat acid; coeficientul de
expansiune a faetelor vestibulare este asemntor celui a structurilor dure dentare normale
atta timp ct faeta nu e fixat pe dinte ea este fragil, dar o dat cimentat pe dinte
ea devine foarte rezistent la traciune i flexiune;
n raport cu parodoniul marginal ea poate fi plasat supragingival pentru c n
mediul umed bucal marginea ei devine invizibil, dar poate fi plasat i uor subgingival, pentru c
este fixat cu material compozit insolubil i marginea gingival este n majoritatea cazurilor mai
puin prejudiciat dect la o coroan.
Inconvenientele faetelor din ceramic:
pentru efectuarea faetei de ceramic se recurge la ndeprtarea de esut dur dentar;
restaurarea nu poate fi fixat provizoriu;
dac este fixat, toate corecturile ulterioare devin delicate i cer rigurozitate, uneori
ele devin chiar imposibile;
ndeprtarea unei faete cimentate n vederea unor retuuri nu este posibil, ea se
poate ndeprta doar prin frezare i apoi nlocuirea sa cu o alt sau cu o coroan;
efectuarea faetei vestibulare este o operaiune foarte delicat, fiind pentru ceramist
o adevrat piatr de ncercare att pentru stabilirea culorii i formei dar i pentru modelajul
superficial i realizarea caracteristicilor individuale pe o suprafa minim;
pre de cost relativ ridicat al faetelor de porelan..
6.2.3 Diagnostic i plan de tratament
Pacientul care solicit o asemenea lucrare estetic trebuie, de la bun nceput, s fie
avertizat n legtur cu atenia pe care trebuie s o acorde igienei orale, tehnicii i regularitii
efecturii acesteia. De asemenea, el trebuie s tie de la nceput c este necesar s se prezinte
regulat la control.
Medicul la rndul su, pentru a putea decide s aleag o astfel de soluie terapeutic
trebuie s tie s obin prin anamneza pacientului ct mai multe informaii utile cu privire la:
cauzele leziunilor dentare i, dac ele sunt determinate de alimentaie, medicul
trebuie s i atrag atenia asupra acestui lucru pacientului, nainte de nceperea tratamentului;
alimentaia acid poate modifica suprafeele de ceramic;
trebuie notate parafunciile sau obinuinele ce conduc eventual la abraziunea
dinilor anteriori i medicul trebuie s decid n anumite situaii dac nu este contraindicat
faetarea dinilor;
va trebui s se cad de acord cu pacientul asupra igienei orale la nivelul
restauraiei; pastele de dini cu un pH sczut sau cu capacitate abraziv important sunt capabile s
modifice suprafaa ceramicii n timp;
dup o curire profesional a dinilor, culoarea acestora va fi determinat innd
cont de dorina pacientului i ea este notat n fia de tratament. Se recomand n toate cazurile
efectuarea unei fotografii extraorale, o serie complet de radiografii retroalveolare, un film
panoramic i eventual un model de studiu. Dac se prevede modificarea formei, lungimii dinilor,

163

nchiderea unor treme sau a unei diasteme, aceste modificri vor fi fcute iniial n cear pe un
model, n scopul alegerii metodei optime de rezolvare a disfunciei fizionomice.
Acolo unde e posibil se va efectua cu ajutorul imagisticii digitale, de fa cu pacientul
i eventual cu a unei alte persoane din familia sa, o vizualizare a imaginii disfunciei prezente i a
imaginii probabile a acesteia dup rezolvare. Aceasta va facilita i colaborarea cu laboratorul de
tehnic dentar.
Atunci cnd se observa din partea pacientului dorina de a alege o culoare mult prea
deschis n raport cu vrsta sa i cu coloritul celorlali dini prezeni pe arcad, pacientul va fi
sftuit s aleag culoarea potrivit cu argumente ct mai convingtoare, cernd la nevoie i sfatul
membrilor familiei.
6.2.4 Tehnica de preparare a dinilor n vederea
faetrii
Prepararea faetelor vestibulare (veneer) din ceramic presupune, spre deosebire de
prepararea unei coroane, o tehnic mai uor de realizat. Succesul clinic al restaurrilor cu ajutorul
faetelor laminate de ceramic depinde de mai muli factori ce includ suportul dentar i structurile
gingivale.
Pentru vizualizarea atingerii obiectivelor tratamentului i a modului de pregtire
adecvat, n funcie de scopul pentru care e necesar faetarea, pe un model de laborator se va putea
efectua cu mult uurin o faet de cear.
Prepararea dinilor n vederea faetrii se va face n funcie de scopul faetrii i de
situaia clinic astfel:
o faeta realizat pentru o simpl mascare a unei discromii cere o preparare simpl,
de baz; n prezena unor importante restaurri din compozit pe dinii respectivi preparaia va fi
difereniat n funcie de importana acestora;
dac trebuie corijate unele malpoziii dentare uoare sau coloraii intense pe un
singur dinte sau trebuie nchis o diastem sau trem, preparaia va fi i ea efectuat adecvat.
Obiectivele preparrii sunt urmtoarele:
- s se obin loc suficient pentru porelan, fr supraextinderea sau bombarea
excesiv a refacerii;
- s permit mascarea limitelor preparaiei;
- s se obin un ax unic de inserie al preparaiei;
- atunci cnd se cere utilizarea unor cimenturi opacifiante sau colorante ce necesit un
volum suplimentar de aproximativ 0,2 mm s se realizeze spaiul necesar acestora;
- s uureze plasarea faetei;
- s conserve ct mai mult smal posibil;
- s nlture zona de smal mai bogat n fluor i rezistent la gravarea acid.
Pentru a obine o anumit armonie estetic, clinicianul trebuie s reproduc pe faetele
laminate ceramice diferitele componente anatomice, ca de exemplu:
- jonciunea smal/cement;
- punctele de contact interdentare;
- lobii de dezvoltare;
- muchia incizal;
- liniile unghiulare;
i n acelai timp s ofere o suficient integritate funcional a dintelui.
164

Tehnica de preparare a dinilor n vederea faetrii s-a dezvoltat, a evoluat spre un


design conservator care folosete de obicei o reducere de 0,5 mm pe faa vestibular i 1mm
reducere incizal (Schwartz 2000)(31).
Preparaia de baz se efectueaz la nivelul feei vestibulare totale prin ndeprtarea a
aproximativ 0,5-0,7 mm de smal.
Limita cervical i proximal trebuie s prezinte un an cu adncimea de aproximativ
0,5 mm. E important ca n spaiul proximal marginile preparaiei s se apropie ct mai mult posibil
de punctul de contact fr a-l desfiina. Marginea incizal va fi scurtat cu 1-1,5 mm, iar limita
palatinal se va continua cu un an terminal palatinal.
Deoarece preparaia pe care medicul o va realiza se afl n smal, ea va fi nedureroas
i nu este necesar o anestezie prealabil. naintea preparrii feei vestibulare a dintelui se va plasa
un fir de retracie gingival care va rmne pe loc pn la luarea amprentei. Datorit acestui fir e
posibil efectuarea, cnd e cazul, a unei preparaii uor subgingivale.
Reducerea vestibular poate fi efectuat cu freze speciale de ghidaj cu care se pot
realiza anuri verticale la o adncime de 0,5 mm pentru a obine o reducere uniform din grosimea
feei vestibulare (Schwartz 2000)(31).
anurile de ghidaj pot s fie i orizontale, dar ele nu sunt indispensabile
(fig. 6.6, A i B).

165

Fig. 6.6 A - anurile de ghidaj orizontale i freza folosit pentru


realizarea lor.
B - Realizarea de anuri de ghidaj verticale.
n acelai scop se poate utiliza o frez diamantat uor conic, rotunjit la vrf,
suficient pentru realizarea preparaiei. Ea trebuie s aib granulaii normale, nu e necesar o frez
diamantat cu granulaii fine pentru c suprafaa rugoas astfel obinut mrete retenia feei
vestibulare a dintelui atunci cnd se plaseaz faeta.
Limitele proximale trebuie s se ntind spre zonele de contact ct mai mult posibil,
pentru a nu fi vizibile i fr a le desfiina. Pentru ca ceramica s nu fie prea subire n acest loc,
ceea ce ar ngreuna mult munca tehnicianului n laborator i ar mri riscul de fractur la inserie, se
prepar un an de ghidaj de aproximativ 0,5 mm profunzime.
La nivel gingival se va realiza un an de ghidaj cervical cu ajutorul unei freze cu
extremitatea rotunjit. Scopul acestui an de ghidaj este de a uura munca tehnicianului pe de o
parte i de a facilita plasarea de ctre medic a faetei precum i de a reduce riscul de fractur a unor
margini prea subiri de ceramic (fig. 6.7).

Fig. 6.7- A- Reprezentarea grafic a limitelor cervicale


ale preparaiei pentru faete laminate ceramice.
B- Seciune vertical prin preparaia cervical i plasarea
anului : - supragingival;
- la nivel gingival;
- subgingival.
La nivel incizal riscul de fractur al ceramicii este, dup estimrile unor autori, de
aproximativ 13 ori mai mare dac faeta vestibular nu acoper marginea liber Aceasta face
necesar o reducere a marginii libere incizale cu 1-1,5 mm i preparaia se va termina oral cu un
an ce se realizeaz cu o frez diamantat cu o terminaie n form de obuz. Dac trebuie i o
restaurare a nlimii dinilor a cror coroan e scurtat mult ca urmare a abraziunii, este suficient
nivelarea marginii libere incizale i plasarea anului palatinal.
Preparaia o dat finalizat, fiind uor subgingival, nu e n general necesar s se pun
un nou fir de retracie gingival, altul dect cel plasat iniial. Uneori, trebuie nfundat un pic mai

166

mult firul de retracie n sacul gingival i se poate utiliza un fir mai gros, acesta rmnnd n anul
gingival n timpul lurii.
n anul 2000, Schwartz propune o nou tehnic de preparare a dintelui n vederea
acoperirii sale cu faet laminat care s nlture toate incongruenele cu forma ideal a dintelui,
rednd un aspect ct mai estetic i mai natural faetei ceramice, corectnd n acelai timp defectele
de structur existente i realiznd o dimensiune corect mezio-distal, vestibulo-oral i incizogingival a dintelui, n deplin armonie cu ocluzia funcional.Tehnica a fost denumit tehnica de
preparare cu prag vertical i presupune o prealabil identificare a elementelor anatomice primare
ale dintelui de restaurat. Aceste elemente care trebuie luate n considerare sunt:
- jonciunea cemento-amelar;
- conturul cervical al feei vestibulare;
- punctele de concavitate;
- lobii de cretere longitudinal;
- liniile proximale concave;
- crestele proximale meziale i distale;
- forma anatomic linguo-incizal.
Aceste elemente transmise tehnicianului dentar, i permit acestuia s refac forma
natural a dintelui.
Jonciunea cemento-amelar, linia cervical, punctele de concavitate i linia de
contur marginal sunt repere anatomice care definesc limitele faciale, interproximale i cervicale
la nivelul 1/3 cervicale.
Punctele de concavitate ale unui incisiv central se gsesc la nivel interproximal,
puin superior de intersecia 1/3 cervicale cu 1/3 medie, linia de supraveghere ce definete
forma exterioar a dintelui. Privit dinspre oral, linia cervical este creat de intersecia dintre
jonciunea cemento-amelar, linia de de contur cervical, punctele de concavitate i esutul moale
i se ntinde de la mezial spre distal. Toate aceste repere anatomice realizeaz linia cervical care
la rndul su, determin forma marginii gingivale a faetei laminate.
Marginea incizal este privit ca un factor determinant al succesului estetic al
faetelor laminate ceramice. Ea se realizeaz cu ajutorul unei freze diamantate cilindrice cu
ajutorul creia se creaz pe marginea incizal 3 anturi de ghidaj de 1,4 mm. anurile se vor uni
ntre ele cu ajutorul unei freze cilindrice astfel nct s rezulte o suprafa plat. Reducerea
incizal astfel obinut are 1-1,5 mm permind stabilirea unei grosimi anatomice corecte, de
2mm n sens vestibulo-oral la nivelul marginii incizale.
Pentru prepararea feei vestibulare se vor plasa 3 anuri de ghidaj de 0.7mm
adncime pe suprafaa vestibular, peste lobii longitudinali de dezvoltare, cu o frez cilindric cu
diametrul de 1,4mm, numai 0,7 mm din aceasta fiind n smal. anurile vor fi unite ntre ele pentru
a se obine reducerea vestibular final.
Pentru realizarea regiunii proximale se determin localizarea final a marginii labiale
i se prepar anul vertical de 1-1,2mm lime cu o frez diamantat plasat cu lungimea prii
active perpendicular pe axul lung al dintelui i pstrat n aceast poziie pe tot parcursul realizrii
sale.
Se ncepe de la unghiul mezio-incizal i freza se deplaseaz spre cervical, vestibular
fa de punctul de contact. Sub punctul de contact se realizeaz punctele de concavitate pstrnd
aspectul vertical al marginii n form de prag. Componenta vertical a pragului se menine n timp
ce se continu preparaia spre regiunea cervical. Aceast secven se repet i pentru regiunea
distal a dintelui, utiliznd aceeai frez diamantat. Se vor realiza astfel praguri verticale n zona
proximal dar i n zona cervical a dintelui.
Unghiurile vestibulo-incizal i unghiurile interne longitudinale i cervical, create de
pragul vertical, se vor rotunji cu o frez diamantat cu partea activ scurt.

167

Preparaia astfel obinut va fi finisat cu o piatr de Arkansas alb montat la piesa


contraunghi. Preparaia terminat trebuie s fie neted cu o margine a pragului vertical bine
definit i o margine incizal plat (fig.6.8 A i B).

Fig. 6.8.A- Prepararea dintelui pentru faeta laminat


ceramic dup tehnica modificat Schwartz (2000).
B- Seciune vertical prin zona preparaiei cervicale.
Avantajele preparrii cu prag vertical:
- preparaia cu prag vertical prezint o margine plasat perpendicular pe axul apicocoronar al dintelui, ceea ce permite creerea unui prag paralel cu axul lung al dintelui.
- realizarea unui prag vertical n 1/3 cervical permite o refacere a formei anatomice a
dintelui n zona sa gingival i o form exterioar cu aspect estetic maxim.
- pragul vertical se extinde i n 1/3 mijlocie a dintelui n spaiul su interproximal,
sub punctul de contact, ceea ce permite realizarea unor contururi proximale concave i realizarea
curburii naturale a dintelui n aceast zon, realizarea unei forme anatomice a ambrazurilor i o
trecere natural de la nivelul suprafeei proximale la cea facial.
- prepararea cu prag gingival permite, atunci cnd situaia clinic o impune, plasarea
anurilor mai profund n esutul dentar, pentru a mbunti aspectul estetic al faetei.
- tehnica preparrii cu prag vertical permite o realizare a faetei ceramice cu o
grosime suficient, rezistent la fractur, pragul marginal al faetei fiind perpendicular pe direcia
de aciune a forelor dezvoltate n timpul masticaiei la nivelul concavitilor palatinale ale dinilor
frontali.
Dup ce preparaia feei vestibulare a dintelui a fost realizat, indiferent de tehnica de
preparare aleas, se trece la amprentarea preparaiei. Pentru amprent se folosesc materiale care s
aib rezistena necesar pentru a nu se deteriora la nivelul spaiului interdentar ngust, n timpul
ndeprtrii sale. Dac amprenta privete 1 sau 2 faete vestibulare, ele pot fi luate n acelai timp,
permind i amprentarea antagonitilor. Dac exist deja un model de studiu, amprentarea total a
arcadei va fi efectuat cu elastomer.
Dac prin tehnica de faetare cu faete laminate din ceramic se urmrete nchiderea
unei diasteme sau treme, preparaia efectuat pe dinte va fi facut mai spre palatinal, depind zona
obinuit pentru punctul de contact i aceasta pentru a nchide ambrazura interdentar cu ajutorul
faetei ceramice. Preparaia se va termina proximal mai spre palatinal, cu un an rotunjit n rest,
preparaia este identic cu cea descris anterior (fig. 6.9).

168

Fig. 6.9 Reprezentarea grafic a dinilor nainte i dup


realizarea faetelor pentru nchiderea diastemei i a tremelor.
Dac se urmrete ca prin faetele laminate de ceramic s se realizeze corectarea unor
malpoziii dentare uoare, preparaia vestibular va fi fcut dup tehnica descris dar faetele vor
fi mai groase, n raport cu direcia dinilor, urmrindu-se o aranjare a dinilor i un aspect armonios
(fig. 6.10).

Fig. 6.10 Reprezentarea grafic a malpoziiilor dentare


nainte i dup corectarea lor cu faete laminate ceramice.
6.2.5 Restaurarea provizorie
Numeroi autori consider c nu e necesar efectuarea unei restaurri provizorii pentru
c defectul rezultat n urma preparaiei dintelui nu e foarte vizibil; totui pacienii, n cele mai multe
cazuri, solicit aceasta.
Exist mai multe metode de restaurare provizorie:
se poate folosi o faet vestibular din compozit, efectuat prin metoda direct. n
acest scop, n centrul feei vestibulare a dintelui preparat, smalul va fi gravat acid. La nivelul
acestei zone gravate se plaseaz materialul adeziv i fr a efectua polimerizarea adezivului, se
modeleaz deasupra sa o cantitate de compozit fotopolimerizabil, reconstituind forma dintelui.
Compozitul fiind fotopolimerizabil, practicianul are timp suficient pentru modelarea faetei dup
care, el va fi polimerizat. Dup terminarea polimerizrii modelajul, poate fi nc corectat prin
adugire sau ndeprtare a unei cantiti de compozit. Dac modelajul e efectuat cu grij, se evit
finisarea. Se va efectua la nevoie o finisare rapid cu o past de lustruit i se va verifica faeta n
ocluzie i funciune. Ea nu trebuie s antreneze pacientului nici o jen funcional (fig. 6.11).

169

C
Fig. 6.11 Realizarea unei faete provizorii din compozit:
A- demineralizarea smalului n centrul preparaiei;
B- suprafaa preparaiei acoperit cu rin adeziv;
C- realizarea faetei provizorii.
se poate folosi o coroan de celuloid transparent sau o cap adaptat pe modelul
de studiu care se umple cu compozit de culoare potrivit, se nltur excesul cu grij i compozitul
se fotopolimerizeaz, dup care faeta temporar este scoas, ajustat i se verific forma i
funcionalitatea ei pe dinte.

Suprafaa smalului e parial gravat acid punctual, n centrul feei vestibulare i


provizoriu va fi aplicat cu un adeziv fotopolimerizabil.
se mai poate folosi un model de ipsos pe care se va realiza faeta din compozit i
apoi va fi plasat pe dinte dup finisare i adaptare.
6.2.6 Adaptarea i cimentarea faetei laminate din
ceramic
Faeta de porelan este executat n laborator i o dat terminat ea este trimis
pentru prob i plasarea sa pe dinte.
n cabinet, medicul o examineaz atent dup care se procedeaz la o curare a
suprafeei dentare ce va primi faeta. Aceast curare se execut cu o cup de gum i pulbere de

170

piatr ponce fin, iar ambrazurile cu un disc diamantat fin. Se va cura cu atenie i intradosul
faetei din ceramic, dup care acesta este umezit pentru a-i crete transparena i faeta va fi
probat pe dintele i el umezit n prealabil.
Dac forma i culoarea faetei sunt bune, faeta vestibular poate fi fixat pe dinte.
Dac forma trebuie modificat prin ajustri minore, acestea se efectueaz de preferin dup
cimentare. n caz de modificri importante de form, faeta vestibular va fi refcut n laborator.
Micile defecte de culoare vor fi corectate cu ciment special care poate modifica
culoarea spre alb sau galben. Pot fi utilizate cimenturi opace sau colorante care pot fi probate
naintea demineralizrii acide n scopul obinerii unor culori asortate. Dac trebuie plasate mai
multe faete, ele trebuie verificate individual i apoi toate mpreun, pentru a stabili ordinea de
plasare.Fixarea se face dup o nou curare a faetei dup care, n laborator aceasta se graveaz cu
acid fosforic 32%, tratament ce condiioneaz n acelai timp suprafaa de ceramic pentru
silanizare. Intradosul faetei vestibulare dup gravare trebuie s aib o suprafa asemntoare cu
cea a smalului gravat acid i piesa de ceramic astfel pregtit e acoperit cu silan. Silanul este un
component uor de manipulat dar cere gravarea acid a suprafeei de ceramic imediat nainte de
utilizarea lui. Se aplic 2-3 straturi de silan, dup care suprafaa faetei vestibulare este pregtit
pentru tehnica adeziv.
n acelai timp se prepar dintele care e splat, uscat, izolat i gravat cu acid fosforic
37% timp de 15 secunde. Acidul e aplicat la nceput la periferie, unde smalul este dominant i apoi
spre centrul feei vestibulare unde, dac exist dentin descoperit, aceasta trebuie acoperit cu
cimenturi cu ionomeri de sticl.
Suprafaa dentar e splat cu ap timp 15 secunde i uscat dup care se aplic pe
aceasta o rin adeziv. Se utilizeaz de preferin un adeziv tricomponent din generaia a 5-a.
Pe suprafaa de ceramic silanizat se aplic puin adeziv i se face o uoar uscare a
acestuia. n faeta vestibular este injectat cu ajutorul unei seringi un ciment fotopolimerizabil n
strat fin i astfel pregtit, faeta este fixat pe dintele pregtit anterior.

Fig. 6.12.- Straturile necesare fixrii faetei de porelan.


Dup fixarea faetei trebuie imediat eliminat excesul de ciment, aceast manoper fiind
foarte important pentru degajarea punctului de contact. Ea se realizeaz cu vrful ascuit al unei
sonde dentare, limita faetei vestibulare fiind verificat cu oglinda dentar i sonda. Dup o prim
ndeprtare a excesului se face o scurt polimerizare (10 secunde pentru partea vestibular i

171

lingual), i cum, n aceast faz rina, nu e total polimerizat, eventualul exces existent poate fi
ndeprtat uor.
Faeta vestibular este acum din nou fotopolimerizat din 3 direcii diferite (vestibulocervical, vestibulo-incizal i linguo-incizal) 60 de secunde de fiecare dat. Aceast lung etap de
polimerizare poate fi fcut la sfrit.
Dac exist mai multe faete n acelai timp, de regul se trece la fixarea pentru
nceput a faetelor incisivilor centrali n acelai timp sau una dup alta, apoi urmeaz incisivii
laterali i, la sfrit, caninii i, eventual, premolarii.
Finisarea este foarte dificil. Se elimin cu o chiuret resturile de ciment de la
suprafaa faetei vestibulare. De asemenea, cu ajutorul sondei dentare se pot decela resturile care
vor fi ndeprtate cu ajutorul unor freze de metal dur, ce au avantajul c, prin comparaie cu freza
diamantat de finisat, nu au vrful activ i, deci, nu risc s lezeze suprafaa radicular.
Se continu finisarea cu freza de finisat din metal dur. Spaiul proximal va fi nivelat
cu un disc de finisat, iar excesul lingual va fi ndeprtat cu o frez din metal dur n forma de obuz.
nainte de terminarea tratamentului se verific ocluzia static i dinamic i eventual
se corijeaz.
Pacientul este ndrumat s revin la control dup 1-2 sptmni, pentru eliminarea
unui eventual exces rmas nedecelat, de cele mai multe ori fiind imposibil de eliminat tot excesul
n prima edin.
6.3 Sistemele CAD-CAM n realizarea inlay-urilor ceramice
O tehnic recent de realizare a restauraiilor din ceramic printr-o metod indirect
este aceea oferit de sistemul CAD/CAM (computer-aided-desing/computer-aided
manufacturing), prin care fabricarea piesei este asistat de ordinator. Aceast tehnic utilizeaz
amprentarea electrono-optic a preparaiei cu o camer intraoral i proiectarea ei pe calculator
(sistemul CAD), cu realizarea modelului virtual prin prelucrarea i asamblarea imaginilor,
realizarea unei machete virtuale a viitoarei restauraii prin tehnici artificiale i realizarea propriuzis a piesei prin frezare de ctre un robot (sistemul CAM).
Primul sistem CAD/ CAM introdus n Europa i prezentat la Zurich n 1980 prin care
se realiza preparaia ntr-o sedin a fost Cerec-Sistem (Garber i Goldstein 1994)(11).

Fig.6.13 Sistemul CAD-CAM. A- video-camera;


B- ecranul; C- computerul i procesorul; D- maina rotativ
de laminat; E- butonul de reglare.
(dup Ehrnford i Scholander 1995)
Acest sistem prezint: - o video-camer;

172

(fig.6.13.)

- ecranul;
- computerul i procesorul;
- maina rotativ de tiat;
- un buton de reglare;
- blocuri de ceramic prefabricate.
Captul de scanare al camerei intraorale emite raze infra-roii pe dintele preparat,
lumina e reflectat napoi prin capul de scanare i fotoreceptor la ecranul computerului.
Amprentarea electrono-optic a preparaiei se face din mai multe unghiuri, datele nregistrate
sunt prelucrate de calculator pentru a se obine modelul virtual ntr-o singur imagine
tridimensional. Sistemul CAD va face proiectarea piesei asistat pe calculator .
Pentru o bun amprent electrono-optic este necesar ca :
- pereii preparaiei s fie ct mai plani;
- pereii verticali s fie uor divergeni ocluzal;
- pereii proximali s fie i ei uor divergeni spre ocluzal;
- marginile preparaiei s fie rotunjite, bine definite;
- leziunile prea adnci trebuiesc acoperite cu baz de hidroxid de calciu sau
cimenturi ionomeri de sticl;
- suprafaa preparat trebuie s fie acoperit cu pulbere ce poate reflecta lumina.
(fig. 6.14).

Fig. 6.14 - Imaginea preparaiei pregtit pentru


amprentare (dup Ehrnford i Scholander 1995).
Pentru realizarea amprentei (imaginii) optice se face toaleta cavitii i uscarea ei.
Pentru realizarea amprentei optice se folosete o sond optic ce nregistreaz preparaia din
unghiuri i perspective diferite: vestibulo-oral, proximo-ocluzal i imaginea dinilor antagoniti,
pentru realizarea ocluziei. Imaginile sunt stocate n memoria calculatorului.

173

Fig. 6.15 - Realizarea imaginii optice


(dup Ehrnford i Scholander 1995).
Realizarea modelului virtual se face prin afiarea tuturor imaginilor pe rnd pe ecran
i medicul identific i traseaz pe ecran toate contururile preparaiei i dup retuul imaginilor,
automat calculatorul stabilete forma amprentei i o afieaz pe ecran de unde e transferat
programului CAD pentru proiectarea modelului virtual (fig. 6.15).
Proiectarea inlay-ului se face n 4 etape:
- proiectarea intradosului
- proiectarea feelor vestibulare, orale, meziale i distale
- proiectarea feei ocluzale n raport cu antagonitii
- obinerea piesei prin frezare cu ajutorul unui robot (ministrung) cu 4 axe, din blocul
de ceramic prefabricat, plasat pe discul rotativ. Acesta e conectat la calculator care preia comanda
modelului de frezare. Blocul de ceramic prefabricat e lefuit cu freze cilindrice, sferice, n interior
i exterior pn se obine piesa (fig. 6.16).

Fig. 6.16 - Blocurile prefabricate din ceramic


(dup Schmidseder1998).
Dup terminare, piesa e finisat de medic.
Sistemul Cerec 2- datorit mbuntirilor aduse calitii aparatului permite o
mbuntire a exactitii de adaptare a piesei terminate. El permite realizarea unei anatomii
individualizate a feei ocluzale i a spaiului proximal al preparaiei.
Sistemul Celay (Ceramic Inlay) are la baz producerea unei piese ceramice cu o form
specific i o adaptare precis, dintr-un bloc de ceramic prefabricat industrial. Pentru inlay se
folosete ceramic feldspatic omogen de 3 culori A1, A2, A3,5. Este un sistem pur mecanic la
care, dac preparaia e bun, se va obine o precizie de adaptare foarte bun a restauraiei.
La aceast metod procesul de duplicare nu se face pornind de la o amprent optic
ale crei informaii sunt expuse la ordinator i apoi retransmise la frezor, ci provine de la o
preparaie efectuat n direct n gura pacientului sau semidirect pe un model de lucru i aceasta e
amprentat i reprodus n ceramic prin copiere (fig. 6.12).

174

Fig. 6.17 Realizarea inlay-ului ceramic prin frezaj


prin metoda copierii amprentei (metoda Celay)
(dup Erhnford i Scholander 1995):
A- piesa de copiat executat din rin;
B- realizarea inlay-ului ceramic prin copiere.
Avantajele acestor metode sunt :
- nu necesit laborator;
- e suficient o singur edin de lucru;
- timpul de lucru e redus:- incrustaie mic 3 minute;
- MOD 8 minute;
- onlay 12-13 minute.
- timpul total de preparare, fabricare 11,5 h;
- nu necesit amprent;
- fiind bloc omogen de ceramic, posibilitatea de fracturare e mic.
Dezavantajele metodei sunt: - cere aparatur sofisticat,
- pre de cost ridicat;
- sculptarea anatomic a restauraiei cere timp;
- morfologia dentar e mult simplificat;
- funcia ocluzal poate fi deficitar.
BIBLIOGRAFIE
1. BaumeL., Phillips R.W., Lund R.M. Textbook of Operative Dentistry Third Ed.
W.B.Saunders Company Philadelphia,1995.
2. Bennett R.J., Bailey L.F.- Bonding to Dicor laminate veneers J.Dent.Res. 65, 315 (abstr.
no.1309), 1986.
3. Bratu D.,Romnu M., Fabricky M. Posibiliti de optimizare a calitii stopurilor
ocluzale cu incrustaii ceramice prefabricate din Beta-Quartz. Stomatologia, Bucureti
XLIII, 3-4, 3-13, 1996.
4. Bratu D., Fabricky M. Sisteme integral ceramice. Ed.Helicon Timioara,1998.
5. Brunel A.L., Lakermance J. Les inlays dobturation. Inlays dor, inlays de porcelaine.
Ed. Masson Paris 1963.

175

6. Calamia J.R. Clinical evaluation of etched porcelain veneers. J.Am.Dent. 2,9,15-17,1989.


7. Calamia J.R., Simonsen R.J. Effect of coupling agents on bond strenght of etched
porcelain. J.Dent.Res. 63, 223, 1984.
8. Craig R.G. Materiale dentare restaurative. Ed ALL Bucureti 2001.
9. Ehrnford L.E.M., Scholander S.A.T.- Step by step description of direct filling therapy inlay,
onlay and veneers.Publ P.C. Lempert A.B., Helsinborg Sweden 1995.
10 Eidenbenz S., Lehner C.R., Scharer P. Copy milling ceramic inlays from resin
analogs:a practicable approach with the CELAY system Int. J.Prosthodont.7,134,1994.
11. Garber D.A., Goldstein R.E. Porcelain & Composite.Inlay & Onlay Esthetic Posterior
Restoration.Quintessence Books Illinois 1994.
12. Heymann H.O., Sturdevant C.M., Roberson T.M., Sockwell C.L. Tooth-colored
Restoration for Classes I, II and IV cavity preparations.In:Ed.Sturdevant C.M.,Roberson
M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R. The art and
science of Operative Dentistry Third Ed. Mosby St.Louis Missouri 1995, 609-623.
13. Holmes R., Sneed W.D. Treatment of severe chemomecanical erosion using
castable ceramic restorations and a new dentin/enamel bonding sistem:a case report.
Quintessence Int.21,11,863-867,1990.
14. Hornbrook D. Cosmetic dentist:state of the art (part two). American Academy of Cosmetic
Dentistry Journal (AACD) 8,2,6-8,1993.
15. Jimmy B., Eubank Esthetic tehnique case:interior porcelain to metal crowns.
AmericanAcademy of Cosmetic Dentistry Journal (AACD)8,2,13-15,1993.
16. Krejci I., Krejci D., Lutz F. Clinical evaluation of a new pressed glass ceramic
inlay material over 15 years.Quintessence Int.23,181-186,1992.
17. Lopes M.P., Leitao J.G.M., Douglas W.H. Effect of a new resin inlay/onlay
restorative material on cuspal reinforcement.Quintessence Int.22,8,641-645,1991.
18. Mitchell D.A., Laura Mitchell Ghid clinic de stomatologie.Ed ALL Bucureti 1999.
19. Mormann W., Krejici I. Computer designed inlays after 5-years in situ:clinical
performance and scanning electron microscopic evaluation.Quintessence Int.22,2,109115,1992.
20. Mount C.J. Prepararea dinilor n vederea restaurrii cu materiale rigide. In:Ed:.Mount G.J.,
Hume W.R. Conservarea i restaurarea structurii dentare. Ed.ALL Bucureti ,167-175, 1999.
21. Muller G. Atzen und Silanisieren dentaler Keramiken.Dtsch. Zahnarztl. Z. 43, 438441,1988.
22. Orent T. Non orthodontic alignment of teeth -a dynamic new approach. American
Academy of Cosmetic Dentistry Journal (AACD) 8,2,15-19,1993.
23. Ptracu I. Sistemele ceramice moderne cu aplicaii stomatologice. Medica.1,2,1415,2000.
24. Popa S. Protetic dentar.Vol.I-II. Ed.Medical SA, 2001.
25. Reid J.S. Tooth color modification and porcelain veneers. Quintessence Int. 19, 477481,1988.
26. Robbins J.W. Color characterization of porcelain veneers.
Quintessence Int. 22,11, 853-856, 1991.
27. Robbins J.W., Fasbinder D.J., Burgess J.O. Posterior Inlay and Onlay.In:
Ed.SchwartzR.S.,Summitt J.B.,Robbins J.W. Fundamentals of Operative Dentistry.
A comtemporary Approach Quintessence Books Illinois 229-248,1996.
28. Robbins J.W. Porcelaine Veneers In:Ed.Schwartz R.S.,Summitt J.B.,Robbins J.W.
Fundamentals of Operative Dentistry.A Contemporary Approach
Quintessence Books Illinois 349-372,1996.
29. Schmidseder J. Dentisterie esthetique.Ed.Masson Paris 193-240, 2000.
30. Schaffer H., Zabler C. Complete restauration with resin-bonded porcelain inlays.

176

Quintessence Int.22,2,87-93,1992.
31. Schwartz J.C. Vertical Shoulder Preparation Desing for Porcelain Laminate Veneer
Restorations. Periodont. Aesthet. Dent. 12(5), 517-524, 2000.
32. Schaffer H. , Zobler C. Complete restauration with resin bonded porcelains inlays
Quintessence Int.22,2,153-157,1992.
33. Waknine S.,Prasad A.,Gable P. Characterization of interfacial adhesion of a high
strenght porcelain. J.Dent.Res. 67, 223,1988
34. Yumiko Hosoya, Nakamura N., Goto G. Resin adhesion on the Primary Ground
Enamel.The Japanese Journal of Pediatric Dentistry.29,3,506-517,1991.

CAPITOLUL 7
ALTE METODE DE RESTAURARE ALE ESTETICII DENTARE

177

7.1 AMELOPLASTIA
Ameloplastia este o tehnic care se adreseaz modificrilor discrete ale conturului
dentar prin ndeprtare de smal. Este o form limitat de tratament aplicabil la dinii frontali i e
util mai ales la netezirea marginilor incizo-proximale sau a marginilor incizale rugoase ca urmare
a unor fracturi minore post traumatice n smal. Se utilizeaz freze diamantate fine cu care se
acioneaz pe aceste suprafee ct mai discret posibil i fr a modifica relaiile ocluzale i ghidajul
anterior mai ales n ocluzie centric i n micrile de lateralitate.
Suprafeele asupra crora s-a acionat, se vor finisa pn vor deveni netede, lucioase.

B
Fig. 7.1 - Realizarea unui tratament estetic prin
ameloplastie la nivelul lui 11,12:
A-imagine naintea tratamentului;
B-imaginea dinilor dup ameloplastie.

7.2 TEHNICI DE ALBIRE A DINILOR VITALI


Albirea dinilor reprezint o soluie conservatoare pentru rezolvarea discromiilor
dentare uoare i moderate aprute pe dinii vitali sau devitali. Este o metod folosit din vremuri
istorice. Se tie azi c vechii romani foloseau pentru curirea dinilor ureea i, n special, ureea de
Portugalia cu ajutorul creia obineau dini de un alb strlucitor. De asemenea, se gsesc referiri
istorice care relateaz faptul c brbierii Evului Mediu nu practicau doar extracia dinilor ci ei
recurgeau i la albirea acestora. n acest scop foloseau Aqua Fortis, o mixtur ce coninea acid
nitric.
La sfritul secolului al XIX-lea apare publicat pentru prima dat de ctre Westlake
n American Journal of Dental Science (1895) (citat de Schmidseder 2000)(32) o metod de albire
a dinilor prin microabraziune cu acid clorhidric diluat pentru dinii ce prezentau discromii
determinate de fluoroz. Tot acum se utilizeaz pentru albirea dinilor i apa oxigenat.
La nceputul secolului XX apar referiri despre utilizarea superoxolului, un amestec
stabil de ap oxigenat 30% i eter (Abbot 1918 i Printz 1924 citai de Schmidseder)(32), iar n
1937 Ames devine celebru prin utilizarea acestui amestec n combinaie cu o surs de caldur.
Tratamentul lui dura 30 de minute i trebuia repetat de 25 de ori pentru albirea dinilor atini de
fluoroz.
Urmeaz o perioad n care autori precum Zack i Cohen, fac primele studii tiinifice
asupra metodelor de albire a dinilor. Ei studiaz influena pe care sursa de caldur o are asupra
pulpei dentare i nu remarc o influen a acesteia care ar putea afecta esutul pulpar. Cercetrile

178

lor vor fi de altfel confirmate mai trziu de cercetrile din 1970 ale lui Nyborg i Brannstrom
(citai de Schmidseder 2000 )(32).
Cohen a artat n studiile sale c morfologia celulelor pulpei dentare nu prezint nici o
modificare ca urmare a tehnicilor de albire a dinilor vitali cu ageni de albire activai prin cldur
(Cohen 1979)(10). Un studiu similar al lui Roberson i Melfi (1980)(29) arta o uoar reacie
inflamatoare la dini tratai cu ageni de albire activai prin cldur.
Cei crora le revine meritul de a fi descoperit efectul de albire pe care l au
preparatele cu peroxid de oxigen utilizate n port-amprent n tratamentul unor gingivite la tineri
sunt medicii specializai n parodontologie. Ei au remarcat c aceste substane, pe lng efectul
benefic pe care l aveau asupra gingiei fceau s dispar unele coloraii uoare ale dinilor. Ei
testeaz n acest scop Peroxigelul, o substan mai vscoas utilizat ntr-o port-amprent. ncet,
metoda se impune i n 1989 V.B.Haywood i Heymann (17), de la Universitatea Carolinei de
Nord, dezvolt pe baza ei metoda de albire ambulatorie a dinilor. Ei utilizeaz o gutier i
peroxidul de carbamid 10% pentru aplicarea timp de un numr de ore pe zi/noapte, de-a lungul a
cteva sptamni, metoda care va constitui punctul de plecare a metodei actuale de albire la
domiciliu.
Acelai autor face n 1990, 1992 (18, 20) un studiu clinic pe pacieni supui
tratamentului de albire a dinilor cu peroxid de carbamid aplicat n gutiere pentru a aprecia
influena acestuia asupra smalului, dentinei i esutului pulpar. El nu remarc nici o modificare a
culorii dinilor supui albirii dup 6 sptamni de la ncheierea tratamentului, n sensul nchiderii la
culoare a acestora sau o revenire a lor la culoarea iniial i nu observ nici o reacie advers. S-a
observat, totui, c rezistena bonding-ului la smalul tratat pentru albire e mai redus dect al celui
netratat, ceea ce arta c dup albire nu trebuie aplicat imediat un adeziv dentinar n scopul unei
restaurri cu materiale compozite sau a unor faete din compozit sau porelan. De asemenea, n
procesul de albire al dinilor, atunci cnd acetia prezint restauraii fizionomice, acestea nu sunt
influenate de agentul de albire. De aceea, pacientul trebuie avizat c acestea vor trebui nlocuite
deoarece vor fi mai nchise la culoare dect dinii supui albirii.
7.2.1 Substane i metode de albire a dinilor vitali
Albirea dinilor se face cu dou substane de baz:
peroxidul de carbamid;
peroxidul de hidrogen.
Comparnd structura chimic a peroxidului de carbamid care se gsete cuplat cu
uree ntr-o baz anhidr de glicerin sau ntr-o baz solubil apoas de carbopol, cu cea a
peroxidului de hidrogen ce are formula chimic mult mai simpl, constatm c peroxidul de
carbamid 10% va suferi un proces de descompunere n uree i peroxid de hidrogen i acesta, la
rndul su, se va descompune n ap i oxigen. Peroxidul de hidrogen este, de fapt, ingredientul
activ al sistemelor de albire cu peroxid de carbamid care au un pH neutru. Conform FDA,
peroxidul de carbamid este clasificat ca antiseptic oral alturi de peroxidul de hidrogen 1,5% i
3%. Produsele care conin carbopol au dou avantaje:
din punct de vedere fizic, carbopolul este mai vscos i st mai bine n gutier,
vscozitatea sa permind substanei active s difuzeze un timp mai ndelungat n esuturile dure
dentare i mpiedic degradarea sa de ctre saliv;
din punct de vedere chimic, se leag de peroxidaza din saliv, ceea ce duce la
descompunerea sa n oxigen i ap oxigenat.
Peroxidul de hidrogen utilizat n cabinetul stomatologic n concentraie de 30-35%
are unele inconveniente:
179

poate s produc deshidratare i demineralizarea dinilor;


fiind caustic, poate s produc leziuni ale esuturilor moi, de aceea, medicul
trebuie s foloseasc cu pruden aceast substan.
Peroxidul de hidrogen posed att capacitatea de a oxida, ct i pe cea de a reduce, el
putnd forma diferite specii active de oxigen n funcie de:
- temperatur;
- pH;
- lumin;
- catalizatori, etc.
El poate avea influen negativ asupra mucoasei orale lezate, de aceea, n momentul
nceperii tratamentului de albire, esuturile gingivale trebuie s fie n stare de sntate perfect.
Peroxidul este un puternic agent oxidant. Albirea se produce prin ptrunderea peroxidului n smal
i dentin i oxidarea petelor de culoare din textura dintelui fr a produce ns nici o modificare n
structura intim a dintelui. Albirea este realizat iniial la nivelul smalului, de aceea, petele de
tetraciclin care n majoritate se produc n dentin, necesit un timp mai ndelungat de albire i,
uneori, fr rezultat.
Albirea cu ap oxigenat are avantajul unui efect de 3-6 ori mai rapid dect cel
obinut cu peroxidul de carbamid. Acesta din urm are aproape acelai efect n concentraie de
10% ca i apa oxigenat 3%.
Albirea dinilor vitali const n aplicarea produselor chimice de albire pe suprafaa
smalului fr a modifica coloraia dentinei. Aceast metod este cunoscut sub numele de
albire extern, spre deosebire de albirea dinilor devitali, la care produsele chimice se aplic
n camera pulpar i, n consecin, ele vor aciona dinspre interior spre exterior producnd o albire
cunoscut sub denumirea de albire intern.
Metodele de albire ale dinilor sunt:
albirea n cabinet, cunoscut n literatura american de specialitate sub termenul de
in office bleaching. Aceast metod folosete ap oxigenat 33% , cldur i lumin i este o
metod agresiv, substana dentar putnd fi n pericol, dup unii autori. Tehnica se mai numete i
power-bleaching i este o metod preferat n cazul n care este necesar un rezultat rapid.
albirea la domiciliu, home bleaching, care se execut acas de ctre pacient, cu
condiia ca acesta s fie iniiat de un medic sau de o asisten calificat n acest sens. Se folosete
peroxidul de carbamid i dureaz timp de 3 sau mai multe sptmni.
microabraziunea.

7.2.1.1 Indicaiile tehnicilor de albire a dinilor


Modificrile de culoare ale dinilor cunoscute i sub denumirea de discromii dentare,
reprezint una dintre cele mai frecvente disfuncii fizionomice pentru care apeleaz pacienii la un
tratament estetic. Ele au etiologie divers, manifestri clinice diferite i pot fi clasificate dup mai
multe criterii:
dup momentul instalrii discromiei, exist:
-discromii primare, prezente n momentul erupiei dintelui pe arcad;
-discromii secundare, aprute dup erupia dintelui pe arcad;
dup mecanismul etiopatogenic, ntlnim:
-discromii intrinseci (endogene) cauzate de:

180

- schimbri de structur sau grosime a esuturilor dure dentare


(zone de hipoplazie ale smalului, zone hipermineralizate);
- ncorporarea de pigmeni n timpul formrii dinilor (impregnrile tetraciclinice, fluoroza, porfiria);
- difuzia de pigmeni n esuturile dure dentare dup formarea
dintelui (produii de necroz din pulpa dentar, substane medicamentoase utilizate n endodonie, etc.);
- de cauze necunoscute.
- de senescen
- hemoragice
- discromii exogene (extrinseci):
- pigmentaiile alimentare (clorhexidina utilizat n apele de gur
n combinaie cu taninul alimentar d natere unei coloraii cu
tent maron);
- bacteriile cromogene salivare care pot duce la apariia unei
coloraii verzui localizat la coletul dinilor (fig. 7.2);

Fig. 7.2 Coloraie extrinsec verde localizat la incisivii superiori.


(colecia Prof.Dr. Luca Rodica)
- impregnrile nicotinice de culoare brun sau neagr pe faa
lingual a dinilor;
- depozitele de tartru ce dau colorri brune-negre la coletul
dentar (fig. 7.3, A i B).

181

Fig. 7.3 A- Coloraie extrinsec brun generalizat sub form de lizereu;


B- Coloraie extrinsec brun sub form de pete (punctat).
(colecia Prof.Dr.Luca Rodica)
- depozitele alb-glbui de la coletul dinilor datorate igienei orale
defectuoase
- modificrile de culoare ale dinilor cu leziuni carioase simple i
complicate
- modificrile de culoare determinate de materialele de obturaie
coronar, cu impregnarea esuturilor dure dentare ce apar colorate
cenuiu-negru, materiale de obturaie radicular (iodoformul, Ag)
Modificrile de culoare ale dinilor de etiologie exogen nu modific structura
acestora. De aceea, ele sunt uor de ndeprtat cu ajutorul unor paste abrazive aplicate cu ajutorul
unor periue aspre pe dini.
dup vitalitatea dentar ntlnim discromii :- la dinii vitali
- la dinii devitali
Discromiile dentare pot nsoi pierderile de substan dur dentar, defectele de
structur ale dinilor, cazuri n care ele se vor rezolva o dat cu restul tratamentului odontal dar ele
pot aprea i pe dinii integri iar n aceste cazuri, metodele cele mai biologice de tratament, ce nu
recurg la ndeprtare de esuturi dure dentare ci doar la decolorarea dinilor prin diferite procedee
sunt metodele de albire ale dinilor.
Metodele de albire a dinilor au urmtoarele indicaii:
7.2.1.1.1 Modificrile de culoare determinate de tetraciclin
Modificrile de culoare apar la incisivi i canini superiori i inferiori, dup
administrare de tetraciclin ncepnd din luna a IV-a de via intrauterin i pn la vrsta de 7 ani.
Mecanismul de apariie al coloraiei tetraciclinice nu este nc complet elucidat; se crede c este o
reacie de chelare a ionilor de calciu de la suprafaa structurii hidroxiapatitei n curs de
mineralizare. Tetraciclina nu este acumulat dect parial n smal, cea mai mare parte gsindu-se
n dentin (Brown 1974 citat de Schmidseder 1998)(32).
Dup erupia dinilor, complexul de chelare calciu-tetraciclin-oxifosfat sub influena
luminii (a radiaiilor ultraviolete) se oxideaz, i pierde fluorescena prin pierderea fosforului i se
formeaz un pigment rou de 4 alfa, 12 alfa-anhidro-4-oxo-dimetil-amino-tetraciclin (Davies
1985). Acest pigment este redus de produsele de albire ale dinilor.
Coloraia dinilor i profunzimea ei este cu att mai sever cu ct doza de tetraciclin
administrat a fost mai mare. Ea poate interesa n acelai timp ambele hemiarcade, att maxilarul
superior ct i mandibula. Primele zone interesate sunt feele vestibulare ale incisivilor.

182

Dinii permaneni anteriori sufer un proces de pigmentare n urma tratamentului cu


tetraciclin efectuat la vrste cuprinse ntre 3-7 ani, tipul alterrii culorii depinznd de:
doza de antibiotic administrat: cu ct aceasta este mai mare i severitatea discromiei
este mai mare; coloraia apare dup o doz de 21 mg/kg/zi i afecteaz dinii definitivi mai intens
dar mai difuz dect dinii temporari;
durata tratamentului: o durat medie de 4-5 zile este suficient pentru colorarea
evident a smalului;
derivaii de tetraciclin utilizai. Astfel, aureomicina determin apariia unei
coloraii gri-brune, teramicina, ledermycina i acromicina dau o coloraie galben.
Discromiile dentare date de tetraciclin au fost clasificate n 4 grupe de ctre Feinman
(1987)(15) pe baza lucrrilor lui Jordan (1984)(21) astfel:
Gradul I- cu modificri cromatice minore, dinii au o tent galben-deschis spre brun,
dispuse uniform n 1/3 cervical a dinilor.
Gradul II- discromia apare mai variabil n suprafa i fr localizare precis.
Culoarea este uniform, galben nchis pn la brun cenuiu.
Gradul III- dinii au o culoare cenuiu nchis, extins i delimitat marcat de restul
substanei dure dentare, sub form de benzi transversale.
Gradul IV- colorri severe extinse, galben nchis, brun-cenuiu.
Astzi se accept existena a 3 forme de discromii:
forma uoar, n care modificarea de culoare apare n nuane de galben deschis sau
mai rar gri-deschis, uniform distribuit n 1 / 3 incizal a dinilor i care rspunde uor la 3-4
edine de albire n cabinet sau la o cur de albire la domiciliu de 4 sptmni (fig. 7.4);

Fig. 7.4 Modificare de culoare determinat de


tetraciclin - forma uoar.
forma moderat, la care coloraia este uniform dar de nuane mai pronunate de la
galben-nchis pn la brun i cenuiu, fr localizare i delimitare precis n suprafa i care
dispar n mod normal n 5-6 edine de albire n cabinet sau n 5-6 edine de albire la domiciliu
(fig. 7.5);

183

Fig. 7.5 - Discromie dentar dup tratament cu


tetraciclin - form medie.
forma sever, la care coloraia este intens, gri nchis spre albastru sau cafeniupurpuriu, extins sub form de benzi transversale, cu zone de concentraie a coloraiei n special n
1/3 cervical. Decolorarea duce la deschiderea uoar a nuanei, pn la un punct. Pentru tratament
se folosete faetarea direct sau indirect cu materiale compozite sau ceramice, cu utilizarea de
substane opacifiante sau colorante sau chiar coroane de nveli ceramice (fig. 7.6).

Fig. 7.6 Modificri severe de culoare determinate


de tetraciclin.
7.2.1.1.2 Modificrile de culoare determinate de fluoroz
Cei care au descris pentru prima dat petele brune de pe suprafaa exterioar a dinilor
au fost Black i McKay n 1916, observnd o distribuie geografic a acestora n ri din Europa,
Africa, Asia i America. Ei nu au putut s explice etiologia acestei discromii i nici leziunile
hipoplazice de smal care le nsoea. Au trecut nc 15 ani pn cnd aceste discromii au fost
ncadrate n leziunile determinate de aportul crescut de fluor n perioada critic de dezvoltare a
dinilor.
Modificrile de culoare determinate de fluoroz apar dac n primii 7 ani de via
copilul inger o concentraie de fluor de peste 1 mg/litru de ap. n aceste cazuri, smalul dinilor
poate aprea pestri, marmorat, cu aspect mncat de molii datorit interferrii fluorului n procesul
de calcifiere a matricei smalului dinilor permaneni. Aceasta determin o incomplet maturare a
smalului care devine poros i opac. Culoarea dinilor este corelat direct cu cantitatea de fluor
absorbit precum i cu momentul i durata efectului. Dup natere e necesar un timp ndelungat de
pn la 12-14 ani pentru a fi interesate toate grupele dentare, iar concentraia de fluor s fie mai
mare de 2mg/zi. O concentraie de 2-3 mg/zi determin modificri discrete ale smalului, ea
determinnd i tulburri generale precum dureri abdominale, vomismente. O intoxicaie cu fluor

184

(doza cronic 2- 3 ppm) se manifest clinic prin pete albe, opace i striaii ondulate galbene sau
brune ale smalului, pe cnd o concentraie mai mare de 3mg/zi determin forme medii i severe de
fluoroz. Coloraia se limiteaz la smal, este bilateral i bimaxilar i, dup gravitate, are 3
forme:
- forma minor, n care smalul apare ptat, cu zone albicioase, cretoase;
- forma medie, n care apar pete cafeniu-glbui;
- forma sever, cu apariia unor modificri n textura smalului care apare opac,
cafeniu, friabil i se desprinde parcelar de pe dentina subiacent.

Fig. 7.7 - Dini anteriori cu pete brune


determinate de fluoroz.
n primele dou forme tratamentul este de decolorare, iar n forma sever se face
iniial decolorarea care, fiind insuficient, se apeleaz apoi la faetare.
7.2.1.1.3 Modificri de culoare de cauze necunoscute
Discolorrile dentare de cauze necunoscute sunt discromii dentare rare care apar fr
cauze aparente i pot nsoi unele boli generale cum ar fi, de exemplu, osteogeneza imperfect. Se
caracterizeaz prin apariia pe dinte a unor zone colorate n portocaliu, de ntindere variat i care
cedeaz la metodele de albire n 3-4 edinte. De asemenea, n afeciuni hepatice cu icter hemolitic
evolutive poate aprea o impregnare a esuturilor dure dentare cu pigmeni biliari din circulaia
general. Aceasta apare cnd bilirubinemia este mai mare de 2-4 mg%. S-au semnalat discromii
dentare legate i de unele avitaminoze (avitaminoza B, C, PP) ce pot duce la coloraii anormale ale
dinilor datorit tulburrilor vasculare consecutive.
Thalasemia i eritroblastoza fetal, anemia hemolitic, incompatibilitatea de Rh ntre
mam i ft pot determina o discromie dentar, dinii aprnd de culoare albastr, maro sau verde
datorit tulburrilor generale cu incompeten de Rh.
Au mai fost descrise discromii dentare i n unele afeciuni endocrine.
7.2.1.1.4 Modificri de culoare de natur hemoragic
Discromiile dentare de natur hemoragic se pare c apar ca urmare a unui episod
traumatic petrecut la vrste timpurii, cu ruperea vaselor sanguine i extravazarea eritrocitelor n
interiorul canaliculelor dentinare. Ca urmare, se impregneaz dentina pericanalar mai puin
mineralizat, care are capacitate mai mare de absorbie i, uneori, se pot produce calcificri
ulterioare ale acesteia, precum i a canaliculelor dentinare. Aceste cazuri nu beneficiaz de
metodele de albire. Afecteaz unul sau mai muli dini frontali, dinii sunt, de regul, vitali, de
nuan roz.

185

O alt afeciune care duce la apariia unei coloraii roii a dinilor cunoscut sub
numele de eritrodonie, apare la pacienii ce prezint porfirie eritropoetic congenital sau
uroporfirie eritropoietic prin transmitere autosomal recesiv. Dinii nu sunt ntotdeauna colorai
dar au o fluorescean roie n lumina ultraviolet i pot exista hipoplazii de smal.
7.2.1.1.5 Coloraiile dinilor la persoanele n vrst
Sunt cele mai frecvente discromii dentare i sunt ntlnite frecvent la persoane de
peste 50 de ani.
n cursul vieii individului, dinii, care iniial au o tent juvenil, sunt luminoi, bine
texturai, mai albi (A1), devin progresiv, o dat cu trecerea anilor, de culoare glbuie pn spre
brun (A2,A3,A4), mai ntunecai, netezi, plani, lipsii de strlucire. Acest fenomen natural este
accentuat de consumarea unor alimente picante, a buturilor alcoolice, a cafelei, tutunului (fig.
7.8).
Modificrile de culoare datorate vrstei sunt ideale pentru tratamentul de albire al
dinilor.

Fig. 7.8 - Modificri ale culorii dinilor datorat vrstei (de senescen).
7.2.1.1.6 Pata alb (white spot)
Pata alb cretoas poate fi congenital, ea poate s apar prin combinarea mai multor
factori ce acioneaz n perioada de dezvoltare a dinilor permaneni, poate s fie urmarea unor
mineralizri datorate combinrii unor factori traumatici cu fluoroza, poate aprea ca urmare a unor
febre eruptive sau a altor boli generale. Petele albe pot fi acute, aprute ca urmare a unor procese
carioase, ele se pot gsi i la nivelul unor dini purttori de aparate ortodontice (fig. 7.9).
Pentru tratamentul formelor acute este nevoie s se nlture n prima etap factorii
cauzali i doar n etapa a doua s se recurg la metode de albire.

Fig. 7.9 - Pata alb (white spot).

186

7.2.1.1.7 Discromiile dentare determinate de mineralizarea secundar


Discromiile dentare aprute prin procesul de mineralizare secundar survin dup
contuzii sau subluxaii dentare i, ca urmare a obliterrii camerei pulpare i a canaliculelor
dentinare, poate s reduc sau s suprime transluciditatea dintelui, dndu-i o culoare galben-brun.
Aceast modificare de culoare este ns moderat i, din punct de vedere estetic, puin important.
Totui, o fotografie poate accentua aceast tent ce va deveni mai nchis i frecvent, aceast
nuan aprut pe fotografie, l determin pe individ s se adreseze medicului.
7.2.1.1.8 Defecte de smal
La dinii cu hipoplazie de smal, smalul apare neregulat i uneori poros. Zone extinse
de pe suprafaa acestui smal fixeaz selectiv pigmeni de origine bucal dnd un aspect foarte
inestetic (n amelogeneza imperfect, de exemplu)(fig. 7.10). La aceste modificri de culoare
albirea poate avea efect favorabil dar defectele hipoplazice ale coroanei vor fi repede repigmentate.
Un tratament mai durabil n aceste cazuri presupune ndeprtarea defectelor de smal cu ajutorul
frezelor, gravarea acid a defectului astfel pregtit i realizarea unor faete ceramice sau din
compozit.

Fig. 7.10 - Dini cu modificri coloristice determinate de


hipoplazii de smal.
Mult mai rar se pot ntlni discromii prin intoxicaii endogene, ca de exemplu n
saturnism cnd dintele ia o culoare gri-nchis prin creterea concentraiei de plumb n esuturile
dure dentare. Este cunoscut i dintele mercurial ce apare n intoxicaiile cronice cu mercur, dintele
fiind de culoare gri striat. Atriia, abraziunea i eroziunea important coloraz n galben sau brun
dentina denudat prin penetrarea pigmenilor sau substanelor colorante n tubii dentinari. Acelai
lucru este valabil i pentru fracturile dentare cu implicarea dentinei.
7.2.2 Albirea dinilor vitali
Albirea dinilor vitali presupune efectuarea ctorva etape anterioare nceperii
tratamentului:
un examen clinic minuios, cu evidenierea etiologiei discromiei dentare i a
severitii sale i o fotografie care s imortalizeze aceast coloraie nainte de tratamentul
propriu-zis;

187

examene complementare: radiografii, teste de vitalitate, pentru confirmarea


rezultatelor examenului clinic;
verificarea etaneitii restaurrilor existente pe dinii ce vor fi supui albirii,
pentru a evita ca substana activ s ptrund n dentin prin eventualele spaii existente la interfaa
dinte/ restauraie i, prin aceasta, la camera pulpar. n cazul existenei unor procese carioase,
acestea se vor trata i obtura provizoriu i, din acelai motiv, restauraiile deficitare vor trebui
nlocuite;
naintea oricrui tratament este foarte important s notm tenta de culoare dorit
de pacient. De multe ori, acestia doresc o culoare ideal, dini prea albi n raport cu vrsta pe care o
au i, n acest caz, trebuie fcut o ncercare de a influena opiunea pacientului explicndu-i-se c
o culoare alb ca zpada poate deveni la fel de inestetic ca cea pentru care se adreseaz medicului
i c ea, practic, nu este realist;
nainte de albire nu se face anestezie, pentru ca pacientul s poat sesiza durerea ce
poate eventual s apar n timpul tratamentului i s o poat relata medicului;
i se va explica pacientului c doar smalul se albete nu i restauraiile existente. E
posibil ca dup sedina de albire, restauraiile fizionomice existente s apar mai nchise la culoare
n raport cu dintele albit, ceea ce va determina necesitatea nlocuirii lor cu altele cu o tent mai
apropiat de culoarea dinilor albii;
li se va explica pacienilor, atunci cnd e cazul, c unele pete nu rspund la
tratamentul de albire, nuanele foarte nchise nu pot beneficia dect de o uoar deschidere a
culorii respective i c urmeaz a se proceda, n cazul n care o dorete, la faetri. De asemenea, se
poate ntmpla ca dup scurt timp unele pete care au fost ndeprtate s reapar. Acest lucru indic
faptul c dinii nu au fost receptivi la aciunea substanei de albit i c albirea iniial s-a datorat
deshidratrii smalului care i-a revenit apoi la culoarea iniial dup ce dinii s-au rehidratat;
dinii ce prezint restaurri din amalgam pot ca n urma albirilor, prin contrast, s
apar mai nchii la culoare. Ei pot fi tratai prin nlocuirea acestor restauraii cu altele estetice;
monitorizarea pacientului este absolut necesar;
i se va explica pacientului c pe toata perioada ct dureaz albirea nu este indicat
s fumeze sau s consume alimente ce pot duce la modificarea culorii dinilor.
7.2.2.1 Efectele secundare ce pot s apar ca urmare a albirii
dinilor vitali
Procedeele de albire folosesc substane chimice ce conin peroxidaze. n
descompunere, ele pot accentua aciunea mutant a altor substane ca, de exemplu, tabacul. De
aceea, pacientul ce face un tratament de albire nu trebuie s fumeze pe toat perioada acesteia.
Substanele utilizate n procedeele de albire pot s produc modificarea florei bucale
pe termen lung. n caz de utilizare prelungit pot s apar colonii de Candida Albicans i o
hipertrofie a papilelor interdentare.
Efectul secundar cel mai frecvent ntlnit dup procesul de albire a dinilor este
apariia hipersensibilitii dentinare temporare, acest fenomen dispare dac procesul de albire e
ntrerupt i dinii remineralizai cu o past de dini fluorurat. La pacienii ce au prezentat de la bun
nceput hipersensibilitate dentinar la dinii ce urmeaz a fi albii, nu se indic aceste tehnici.
Se poate ca, n timp, rezultatele albirii s se piard i atunci va fi necesar o nou
albire (dup 1 an). Exist mai multe cauze de recolorare precum consumul de cafea, vin rou,
sucuri de fructe i alte buturi cu pH sczut, tabac, ciocolat, etc. Sub influena acestor factori
externi, dinii capt o tent nchis.
n cazul utilizrii tehnicii de albire la domiciliu, mai poate aprea:
188

- iritaia gingiei, ceea ce presupune o gutier neetan;


- tulburri n articulaia temporo-mandibular datorit unei gutiere care nal ocluzia
- senzaie de greutate n stomac care denot faptul c gutiera a fost umplut n exces
i pacientul a nghiit acest exces de substan utilizat pentru albire;
- apariia unei sensibiliti la coletul dentar, ceea ce arat o purtare prea prelungit n
timp a gutierei.
7.2.2.2 Tehnica de albire a dinilor n cabinet ( in office bleaching )
Tehnicile de albire a dinilor n cabinet sunt eficiente pentru modificrile de culoare
date de fluoroz, tetraciclin, vrst i coloraiile superficiale dobndite. Scopul utilizrii acestei
metode este dorina pacientului de a obine un rezultat rapid, mai ales dac trebuie albii doar
civa dini sau cnd acest lucru este necesar n scop protetic. De altfel, pacientul prefer de cele
mai multe ori s fie ngrijit n cabinet de un personal calificat. Rezultatele albirii n cabinet sunt
mai rapide dar produsele utilizate n acest scop sunt mai agresive. Ele conin substane de albire
foarte concentrate, a cror agresivitate necesit o protecie a gingiei cu diga. Pentru protecia
gingiei se poate recurge la acoperirea ei cu o rin fotopolimerizabil care se gsete ntr-o
sering cu ajutorul creia se aplic n jurul dinilor de albit i pe dinii vecini acestora, se
polimerizeaz 10-20 de secunde. Se ndeprteaz excesul cu un bisturiu fin i se trece la realizarea
tehnicii de albire. Dup terminarea tratamentului acest strat de rin se ndeprteaz relativ
simplu, cu ajutorul unei sonde dentare ntr-o singur pies (fig. 7.11).

1.Deprtarea obrajilor, buzelor


i blocarea limbii.

2.Aplicarea rinii cu ajutorul seringii.

3.Aplicarea rinii pe dinii de albit i


pe dinii adiaceni.

4.ndeprtarea excesului cu un bisturiu fin


dup fotopolimerizare.

189

5.Dislocarea scutului de rin cu ajutoru sondei


ntr-o singur pies.
Fig. 7.11 - Realizarea unui scut din rin fotopolimerizabil
pentru protecia mucoasei gingivale. (dup Reality 2000)
n acelai scop se poate folosi badijonarea cu vaselin a mucoasei bucale sau Orabase.
Inconvenientul major al tehnicilor de albire l reprezint preul de cost ridicat.
Contraindicaiile albirii n cabinet sunt limitate i anume:
la dinii ce prezint sensibilitate;
la dinii ce prezint obturaii multiple compozite sau din amalgam;
la tineri sub 14 ani la care camera pulpar este voluminoas;
la femeile nsrcinate.
Dinii ce urmeaz a fi decolorai sunt supui urmtoarelor etape de lucru:
se face examenul clinic minuios, diagnosticul i planul de tratament;
se face o fotografie a situaiei prezente nainte de tratament i un model de studiu;
dinii sunt curai i se face un detartraj i periaj profesional;
se alege de comun acord cu pacientul culoarea dorit;
dinii sunt uscai i izolai de preferin cu dig;
se vaselineaz prile moi pentru protecie;
se lucreaz fr anestezie pentru ca pacientul s poat sesiza i semnala orice
sensibilitate dureroas aprut n timpul tratamentului;
pe toat durata tratamentului se evit utilizarea unor paste cu fluoruri.
Toate metodele de albire presupun eliberarea oxigenului din peroxidul de hidrogen
folosind pentru aceasta cldur i lumin.
Pentru a obine un smal receptiv la decolorare se aplic pe suprafaa sa un gel
demineralizant, acid fosforic 30% timp de 15 secunde dup care se spal cu ap i se usuc dintele.
Aceast gravare acid las o suprafa poroas ce mrete capacitatea de penetrare a
decolorantului.
- se aplic agentul decolorant care poate fi:
-superoxol, care este ap oxigenat stabilizat n concentraie de 30-35%,
conservat la rece sau amestecul superoxol-perborat de sodiu (peroxy-borat-monohydrat de
sodium). La folosirea superoxolului ochii i faa pacientului i ai medicului trebuie protejate,
pentru c sunt folosite produse chimice agresive. Protecia se face cu lentile de protecie. De
asemenea, este necesar protecia esuturilor gingivale adiacente dinilor ce trebuie albii cu
vaselin sau Orabase sau cu un scut de protecie cu rin fotopolimerizabil (Opal Dam) atunci
cnd nu putem aplica etan diga dup care pe dinii curai cu piatr ponce i ap (nu se utilizeaz
paste de finisat cu fluor) se aplic superoxolul n prealabil agitat. Utilizarea suplimentar a cldurii
cu ajutorul aparatului de diatermie i luminii (se poate folosi lampa de fotopolimerizare dar
190

datorit timpului de 1 minut necesar unei singure proceduri lampa se stric destul de repede)
accelereaz procesul de albire. E important s nu apar dureri date de cald. Pacienii pot tolera o
temperatur de 50-60 C.
n cazul utilizrii cldurii se aplic soluia de albit pe suprafaa vestibular a dintelui
cu o bulet de vat umectat i apoi exprimat. Peste bulet se va aplica un instrument special cu
vrful plat, a crui temperatur poate fi controlat (instrument conectat la aparatul de diatermie).
Temperatura instrumentului este mrit treptat pn cnd pacientul acuz sensibilitate dureroas,
punct de la care temperatura va fi sczut pn la un nivel la care pacientul nu mai acuz
sensibilitate. Nu se aplic cldur mai mult de 3 minute pe dinte dup care se ateapt 1 minut
nainte de o nou utilizare. Procesul de albire trebuie ntrerupt dup 10-30 minute chiar dac
rezultatul nu e nc cel dorit. Apariia durerii oblig medicul s ntrerup tratamentul mai repede.
Sensibilitatea termic postoperatorie este un semnal de alarm ea indicnd fie c
temperatura aplicat pe dinte a fost prea mare, fie a fost prelungit prea mult. Aceast sensibilitate
dispare dup 24 de ore n mod normal.
Atunci cnd sursa de cldur este lampa de fotopolimerizare, aceasta se menine timp
de 1 minut dup care se ndeprteaz i se ateapt 5 minute pn dintele se rcete dup care
dintele sau dinii se spal abundent i sunt aspirate resturile produsului de albire. La sfrit toi
dinii sunt tratai cu gel neutru de fluorur de natriu 2-3 minute i se cur apoi minuios cavitatea
bucal.Dup tratament li se explic pacienilor c dinii pot deveni sensibili la variaiile de
temperatur timp de cteva zile.
- ap oxigenat 30-35% sub form de gel;
- HiLite (Shofu) care este ap oxigenat lichid i este activat cu
ajutorul luminii i sulfat de magneziu care accelereaz reacia apei oxigenate;
- Quickstrat (Den-mat) cu peroxid de carbamid 35% foarte activ;
- Opalescence Xtra de culoare portocaliu intens ce conine perhidrol i 4
Beta caroten. Este un gel care curge de pe dinte, se ine la frigider ntruct se altereaz n 2
sptmni.Se activeaz cu lumin sau energie caloric i e suficient o edin de tratament dar nu
totdeauna d rezultate, nu se tie de ce. Rezultatele vizibile apar foarte rapid, la 5 minute, dar stric
lampa de fotopolimerizare. Nu modific culoarea obturaiilor;
- Opalescence, un gel activat cu lampa de fotopolimerizare.
Se poate utiliza, pentru protecia gingiei, n cazul utilizrii preparatelor din gama
Opalescence un gel albicios Opal Dam - care realizeaz o dig chimic i are un grad
reflectorizant crescut, concentrnd luminozitatea pe dinte. Se ntrete sub fotostimulare. Dup
aplicarea lui se pune Opalescence cam 5 minute dup care gelul se terge cu o bulet de vat i se
spal. Peste el se poate aplica i diga.
- Opalescence Quick - care este un peroxid de carbamid 35% sub form
de gel i se aplic n gutier pentru 1-3 ore, timp n care pacientul ateapt n sala de ateptare,
dup care revine n cabinet i se evalueaz rezultatele obinute.
Au mai fost utilizate:
- o combinaie de ap oxigenat cu eter 5/1 (superoxol-etileter), etileterul
avnd drept scop scderea tensiunii superficiale a amestecului mrind astfel puterea de penetrare a
soluiei n spaiile interprismatice ale smalului i n interiorul canaliculelor dentinare. Se aplic cu
ajutorul unei bulete de vat umectat i apoi exprimat pentru nlturarea excesului, peste care se
aplic vrful plat al unui instrument special, conectat la aparatul de diatermie. Utilizarea acestui
amestec precum i a perhidrolului n combinaie cu perborat de natriu astzi nu mai sunt de
actualitate ntruct s-a observat c dup utilizarea lor au aprut rezorbii interne.
Dup orice tehnic de albire n cabinet se va face la 2 sptmni de la tratament o
evaluare a rezultatului obinut i o fotografie pentru aprecierea exact a rezultatului obinut i se
evalueaz dac e sau nu necesar un nou proces de albire.

191

7.2.2.3 Tehnici de albire a dinilor la domiciliu (home bleaching)


Albirea la domiciliu are cteva avantaje:
este o metoda simpl, eficace;
toate substanele de albire utilizate se descompun n substane inofensive care se
gsesc n mod normal n organism;
efectul de albire este dat de oxigenul liber.
Precauii:
n caz de alergie se renun la utilizarea metodelor de albire;
pacienii s nu fumeze n timpul procedurilor de albire ale dinilor pentru c e
posibil ca substanele cancerigene ce se gsesc n tabac s fie potenate de oxigenul liber;
n timpul sarcinii i alptrii nu trebuie s se recurg la albirea dinilor;
pacienii care prezint sensibilitate dureroas la colet nu pot beneficia de albirea
dinilor;
pe timpul purtrii gutierei pacienii nu vor mnca, bea sau fuma;
seringile cu substan de albit nu se vor expune la soare i nici nu se vor congela.
Durata medie a metodei de albire la domiciliu este de 2-6 sptmni, primele rezultate
fiind deja vizibile dup 5 zile. Coloraiile intense pot necesita un timp mai lung de albire i
cteodat ele nu sunt influenate deloc sau ntr-o msur foarte mic de metodele de albire.
n urma albirii la domiciliu pot aprea efecte secundare:
- iritaia gingiei (gutiera nu a fost efectuat etan);
- tulburri n articulaia temporo-mandibular n general atunci cnd aceasta nu e
echilibrat din punct de vedere ocluzal;
- sensibilitate dureroas la coletul dinilor.
Derularea tratamentului din punct de vedere secvenial este aceeai cu albirea dinilor
n cabinet n ceea ce privete pregtirile anterioare, ea difer din momentul n care diagnosticul o
dat efectuat, se trece la amprentare i realizarea gutierei pentru albire.
Gutiera se face din material vinilic transparent de 2 mm grosime i se realizeaz n
cabinet. Ea trebuie s ofere o bun nchidere marginal pentru ca produsul de albire s nu fie diluat
de saliv, ceea ce i-ar reduce efectul. Pentru un efect optim trebuie ca n gutiera creat s existe un
spaiu suficient pentru materialul de albire de 1,3-1,5 mm care se obine printr-o pregtire
prealabil a modelului pe care se va executa gutiera. Acest spaiu (rezervor) se va face ns pn la
distan de 1 mm de marginea gingival a gutierei. Pentru realizarea acestui rezervor, pe faa
vestibular a modelulul, n limitele amintite, se va aplica material compozit (fig. 7.12).

Fig. 7.12 - Realizarea rezervorului gutierei de albire


192

pe dinte. (dup Schmidseder 1998)


Modelul cu dinii astfel pregtii se va acoperi cu o folie de material plastic moale
care va fi presat la cald i n condiii de vid cu ajutorul unui aparat special, pentru a lua forma
arcadei, dup care gutiera va fi decupat i probat pe modelul de lucru.
Gutiera este rscroit la distan de 1-2 mm de festonul gingival cu atenie, pentru a nu
deveni o surs de iritaie pentru gingie i se va ntinde de la molar la molar (fig.7.13).

1.Pregtirea modelului cu bisturiul.

2.Maina de formare prin vacuum


cu modelul pe ea.

3.Modelul acoperit cu materialul


plastic transparent.

4.Decuparea gutierei de pe model.

5.Aspectul dup ndeprtare de pe model.

193

6.Rscroirea gutierei.

7.Proba pe model.

9.Umplerea gutierei cu substan de albit.

10.Aplicarea n gur cu ndeprtarea


excesului.

Fig. 7.13 - Fabricarea gutierei pentru albire.


(dup Reality 2000)
Pacientul care va urma tratamentul de albire la domiciliu va fi instruit i i se va
exemplifica modul n care se utilizeaz gutiera i gelul de albit. Aceast instruire va fi fcut fie de
ctre medic, fie de o asistent instruit n acest sens. Pacientul trebuie s poarte gutiera 1-3 ore pe
zi, dup prima or ndeprteaz gelul i l nlocuiete cu altul.
Gelul se va introduce pe 2 / 3 din gutier pentru a se evita contactul cu rebordul
gingival i pentru a intra n rezervorul creat pentru el n gutier.
Pacientul va primi o singur sering cu gel de albit i va fi obligat s revin la cabinet
pentru control i pentru a primi o nou doz de substan de albit.
.
Metoda este eficace n urmtoarele cazuri:

194

dini cu modificri de culoare datorate vrstei, caz n care gutiera se menine 1-3 ore
pe zi, ziua sau noaptea, dup dorina pacientului;
fluoroz -forme uoare sau medii- tratamentul va dura 1 lun (uneori fr efect);
coloraii tetraciclinice uniforme, uoare sau medii.
Prin supradozare, substana de albire poate fi iritant pentru mucoasa gingival
determinnd arsuri sau poate duce la apariia sensibilitii dentinare care ns, dup ntreruperea
tratamentului cedeaz destul de rapid mai ales dac se utilizeaz geluri pentru desensibilizare.
Astzi au aprut preparate care permit combinarea tratamentelor profesionale de albire
a dinilor n cabinet cu cele efectuate acas, de ctre pacient. Tehnica aceasta combinat folosete
ca agent de albire n cabinet peroxidul de hidrogen 15-35% (cu sau fr aciunea unei lmpi).
Sistemul profesional astfel folosit este ILUMINE OFFICE (DENTSPLY) care conine 15%
peroxid de hidrogen activ ce rezult din combinarea a 30% peroxid de hidrogen cu o pudr
aromat. Prin amestec, lichidul se transform ntr-un gel vscos n 30-60 secunde i este aplicat
pentru 30 de minute n gutiera fabricat anterior i mpreun cu aceasta n cavitatea bucal. Dup
aceste 30 minute gutiera se scoate i dinii se cur atent de urmele de gel. Se ia din nou culoarea
dinilor tratai i se face o fotografie a statusului dup prima edin. De regul, dinii devin mai
albi .
n aceeai edin pacientul primete gutiera i trusa cu 3 seringi de ILUMINE pentru
acas cu 10% peroxid de hidrogen i este instruit s aplice gelul timp de 3 ore pe zi pe parcursul a
5 zile. Tratamentul de acas va fi nceput la 24 ore de la edina din cabinet.
Pacientul revine la control dup o sptmn i este examinat dup acelai protocol ca
la prima edin i atunci cnd este necesar, se indic repetarea aplicrilor la domiciliu nc o
sptmn.
Combinarea celor 2 metode de albire are avantajul c reduce timpul de tratament i
grbete efectul de albire a dinilor.
7.3 ALBIREA DINILOR DEVITALI
Pierderea vitalitii pulpare reprezint una din cauzele care determin frecvent
modificarea culorii dinilor. Substanele rezultate din degradarea esuturilor, n particular sngele,
infiltreaz canaliculele dentinare i dau dinilor o coloraie brun-gri sau uneori o coloraie foarte
nchis, spre negru. Colorrile apar ca urmare a urmtoarelor cauze:
formarea unui sulfit de fier n canaliculele dentinare din combinaia fierului din
hemoglobin cu sulfura provenit din substane bacteriene. Aceste modificri coloristice ne conduc
la concluzia c n tratamentele endodontice, pentru a se obine o modificare de culoare minor este
necesar s se ndeprteze cu foarte mare atenie toate resturile organice, snge, esut pulpar
necrozat (Tronstad 1991)(36);
alt cauz care poate duce la modificarea culorii dinilor devitali este reprezentat
de materialul de obturaie de canal utilizat. Astfel, putem aminti folosirea nitratului de argint sau a
materialelor de obturaie de canal ce conin argint care sunt azi de domeniul istoric.
materialul de obturaie de canal trebuie ndeprtat din camera pulpar n totalitate
pentru c el poate diminua transluciditatea dintelui. Pe de alt parte, numeroase materiale, ca de
exemplu eugenatul de zinc, au tendina ca sub aciunea luminii ce traverseaz smalul i dentina, n
timp, s-i schimbe culoarea care va deveni mai nchis (Cohen i Burns 1998)(31).
dac dup un tratament endodontic se va utiliza ca material restaurator amalgamul,
dentina i, ulterior, toat coroana dentar pot cpta n timp o tent gri-bleu. Din punct de vedere

195

estetic, atunci cnd cavitatea de acces lingual a dinilor depulpai e obturat cu amalgam, lucru
total contrandicat, ea va colora n timp dintele (Tronstad 1991)(36);
mai putem ntlni o colorare a dinilor devitali prin infiltrarea substanelor
colorante precum tabac, cafea, vin rou, ceai, etc. la nivelul interstiiului marginal de la periferia
restauraiei. Tehnicile adezive de restaurare utilizate azi, au redus substanial acest gen de coloraii.
Agenii de albire
Dei modificrile de culoare ale dinilor devitali rspund foarte bine la tehnica de
albire, nainte de tratament trebuie evaluate exact situaiile clinice respective.
Albirea dinilor devitali este realizat cu substane oxidante. O prim ncercare de
albire a dinilor devitali a fost descris de Brown n 1965 (citat de Tronstad)(36). El a amestecat
perboratul de sodiu i ap oxigenat i a aplicat acest amestec n camera pulpar. Cam tot atunci a
aprut folosirea superoxolului, o ap oxigenat stabilizat i amestecat cu perborat de sodiu.
Amestecul a fost introdus n cavitate i acoperit de un material de obturaie. Aceast tehnic de
albire se deruleaz pe o perioad de timp mai lung, literatura american a denumit-o walkingbleach. O tehnic de gravare acid a dentinei mrete penetrarea produsului de albire.
Procesul de albire poate fi grbit printr-un aport termic i, n acest caz, vorbim de
power bleach care folosete superoxol (ap oxigenat 30%) i perborat de sodiu, aceste dou
produse fiind amestecate.
Peroxidul de hidrogen (ap oxigenat) 3% se descompune la cldur i la lumin i
elibereaz oxigen. Exist n comer un aparat ce permite creterea temperaturii apei oxigenate la
temperatura de aproximativ 40 C, de asemenea exist lmpi ce combin efectul luminii cu cel al
cldurii.
Un alt oxidant puternic este perboratul de sodiu stabil sub form de pulbere i care
amestecat cu ap elibereaz peroxid de hidrogen i oxigen. Perboratul de sodiu amestecat cu
peroxid de hirogen 3% n form de past e folosit pentru albirea dintelui i nchis ermetic n
cavitatea de acces pn n edina urmtoare. Aceasta e o metod de albire ambulatorie.
Ca urmare a acestei tehnici pot s apar efecte secundare:
dac materialul cu care se va nchide acest melanj oxidant este puin rezistent, se
poate ca prin formarea unui gaz care ia natere n cavitatea de acces, materialul de obturaie
provizorie s se desprind;
cnd canalul radicular nu este obturat etan, gazul poate s treac spre parodoniu
apical i s dea natere unei sensibiliti la percuie n ax i apariia unei dureri periapicale;
ca urmare a unor tehnici de albire repetate dintele poate s devin casant i dup un
oarecare timp s apar fractura spontan a coroanei clinice a dintelui.
7.3.1 Etapele de tratament power bleach
Tratamentul de albire a dinilor devitali presupune o apreciere exact a situaiei clinice
date, el presupunnd urmtoarele etape:
se apreciaz culoarea dintelui nainte de nceperea tratamentului i se face o
fotografie a acestuia;
se apreciaz starea periapical a dintelui precum i calitatea obturaiei de canal cu
ajutorul unei radiografii. Dac obturaia de canal nu este corect se va proceda la refacerea ei.
se ndeprteaz n totalitate obturaia veche existent i dentina colorat i se va
ndeprta materialul de obturaie radicular din regiunea cervical cu aproximativ 2 mm, astfel
nct orificiul cameral al obturaiei de canal s se gseasc mai jos dect marginea gingival dup
care materialul de obturaie canalar se acoper cu un ciment policarboxilat sau ciment ionomer de
196

sticl. Aceasta asigur ca agentul decolorant s nu fie mpins de-a lungul prilor laterale ale
obturaiei de canal n timpul tratamentului. Se va face din nou control radiologic;
se spal abundent dintele i se usuc iar mucoasa gingival i mucoasele din
vecintate se vaselineaz;
se va izola dintele cu diga;
se va recurge la curarea camerei pulpare cu un solvent organic de tipul eterului
alcoolului, acetonei, cloroformului dup care se va face gravarea acid a cavitii pulpare cu acid
fosforic 30% timp de 15-20 de secunde maximum. Se va aplica o compres mai mare cu acid
fosforic 30% simultan i pe faa extern a smalului tot 15-20 de secunde dup care se spal
abundent dintele 30 de secunde i se usuc cavitatea;
se aplic amestecul de superoxol i de perborat de sodiu n camera pulpar prin
injectarea lui cu ajutorul unei seringi;
se acioneaz cu cldur pe buleta de vat cu instrumentul corespunzator, ca i la
tehnica de albire a dinilor vitali timp de 1-2 minute, apoi se ndeprteaz amestecul de albire i se
rennoiete. Se repet acest procedeu de 3 ori folosind o nou bulet de vat mbibat n soluie
proaspt. Ulterior, se va decolora suprafaa vestibular a dintelui prin aplicarea unei comprese cu
superoxol nclzit de vrful instrumentului conectat la aparatul de diatermie timp de 1 minut. Se
repet de 3 ori schimbnd compresele cu superoxol. O degajare mare de cldur risc s provoace
resorbia radicular;
la sfritul procedeului de albire, se spal dintele i se verific culoarea. Poate s fie
necesar o nou edin de albire;
se aplic un strat de hidroxid de calciu n interiorul cavitii de acces i se va acoperi
pentru 2 zile cu un material de obturaie provizorie;
dac culoarea obinut e satisfacatoare, se poate trece la restaurarea definitiv; dac
ns se cere o nou albire apropiat n timp se va utiliza un material de restaurare provizorie, care
s poat fi ndeprtat uor, pentru un nou acces la cavitatea pulpar.
A mai fost uzitat o alt tehnic care presupunea aplicarea dup gravarea acid n
interiorul camerei pulpare i pe pereii interni i externi ai dintelui a unei bulete de vat mbibat
cu peroxid de hidrogen 3% peste care se aplic o surs de cldur generat de o lamp aezat la o
distan de aceast bulet n funcie de temperatura degajat (fig. 7.14 A).

Fig. 7.14 - Tehnica de albire a dinilor:


A - Cu ajutorul unei bulete de vat mbibat cu peroxid de H 3%
i nclzit cu o surs de cldur sau lumin;
B - Metoda de albire ambulatorie;

197

C - Aplicarea obturaiei dup albirea dintelui.


(dup Tronstad)
Aceast tehnic nu prezint o mare precizie, ea depinznd de respectarea corect a
tehnicii i de cldura emanat de sursa de cldur utilizat.
7.3.2 Etapele de tratament ambulatoriu (walking bleach)
n cazul utilizrii acestei tehnici de albire, primii timpi sunt identici cu cei descrii la
tehnica anterioar dar, dup izolarea dintelui, gravarea lui acid, splare i uscare se procedeaz
astfel:
n cavitate se va introduce pasta format din melanjul perboratului de sodiu cu
peroxidul de hidrogen 3% sub form de past extemporanee i aceasta va fi inserat n cavitatea de
acces i spre faa vestibular lsndu-se un spaiu de 2-3 mm pentru aplicarea obturaiei provizorii.
Se va folosi un material de obturaie provizorie tip Cavit sau Cavidur, glassionomer iar pacientul
va fi avertizat c produsul de albire elibereaz gaz n cavitatea pulpar i e posibil ca s piard
obturaia temporar (fig. 7.14 B);
produsul de albire este lsat pe loc 2 zile pn la o sptmn; dac culoarea dintelui
e satisfctoare se va trece la restaurarea definitiv, dac nu, operaiunea se va repeta nu mai mult
de 4 ori deoarece ar putea antrena o slbire a rezistenei structurii interne a dintelui i apariia
riscului de fractur spontan.
Dup tehnica walking bleach, dup ce se obine nuana dorit, se va face izolarea
dintelui cu diga i se va ndeprta obturaia provizorie. Se repet tehnica de gravaj acid urmat de o
splare minuioas i uscare dup care se va aplica agentul adeziv i se va aplica materialul
compozit cu microumplutur (fig. 7.14 C).

7.4 MICROABRAZIUNEA
Este o tehnic de tratament cu sacrificiu de substan dur dentar minim, care se
adreseaz, n general, discromiilor dentare minore, care nu afecteaz dect stratul superficial de
smal ce nu dispare prin tehnici de albire. Este o metod mecanic i chimic
Procedeul a fost descris de Black (citat de Schmidseder 1998)(32) la nceputul
sec.XX.. n 1984, Mc Closkey(24) utiliza o tehnic de ndeprtare a defectelor de suprafa ale
smalului cu ajutorul unui amestec de spum de mare cu acid clorhidric. Dup 6 ani firma Primer
lanseaz produsul Prema (Primer enamel Micro-Abrasion) la care piatra ponce e amestecat cu
acid clorhidric 10%. Croll (1986)(13) utilizeaz un gel format din acid clorhidric 6-7% amestecat
cu microparticule de carbur de siliciu.
Microabraziunea poate fi asociat cu o tehnic de albire a dinilor.
Tehnica de tratament presupune:
izolarea perfect cu diga i protecia pacientului i a medicului cu ochelari de
protecie, avnd n vedere c acidul clorhidric este un produs caustic foarte agresiv. Din acelai
motiv, n jurul dintelui supus microabraziunii se aplic bicarbonat de sodiu, acesta permind
evitarea arsurilor gingivale prin neutralizarea aciditii preparatului.
pe dintele periat profesional, splat i uscat se aplic acidul clorhidric amestecat cu
pulbere de piatr ponce 10-18% care se ntinde pe suprafaa vestibular a dintelui ce prezint
198

discromia ntr-un strat de 1mm i, cu ajutorul unei cupe de cauciuc destinat acestui scop, cu o
pies de mn la vitez mic, se efectueaz micri circulare. Cupa de cauciuc este prevzut n
interiorul su cu o perie circular, nconjurat de margini de cauciuc. Micrile circulare se execut
cu presiune pe gelul de pe faa vestibular pe care l freac astfel de smal.
Dac suprafaa de tratat este mic, se freac gelul cu ajutorul unui aplicator de lemn cu
care se vor face tot micri circulare. Dup 60 de secunde se face pauz, timp n care se spal faa
vestibular a dintelui cu jet de ap sub aspiraie.

Fig. 7.15 Albirea dinilor prin microabraziune;


Aspectul dinilor nainte i dup tratament.
se examineaz culoarea dintelui. Dac aceasta nu e corespunztoare, operaiunea se
poate repeta de maximum 10 ori, ceea ce duce la ndeprtarea unui strat mai mic de 0,1 mm de
smal, iar petele superficiale dispar. Dac dup acest numr de edine admise nu se observ nici o
ameliorare a culorii, tratamentul se oprete (fig. 7.15).
smalul astfel tratat, dup splare i lustruire, va beneficia de o metod local de
fluorizare.
Un examen microscopic efectuat pe un dinte supus microabraziunii se poate observa o
tergere a structurii de suprafa a smalului, cu o imagine amorf a prismelor de smal, fr
elemente precise.
Din punct de vedere clinic, dintele apare foarte lucios, neted, sticlos, cu aspect
glazurat i foarte fizionomic.

199

BIBLIOGRAFIE
1. Andreescu C.,Cherlea V.,Vrlan C., Virginia Vrlan, Dimitriu B.Elemente de odontologie.
Ed.Topaz,Bucuresti 1997.
2. Aldecoa E.A., Mayordomo F.G. Modified internal bleaching of severe tetracycline
discoloration : 6 year clinical evaluation.Quintessence Int.23,2,83-89,1992.
3. Anitua E., Zabalegui B., Gill J., Gascon F. Internal bleaching of severe tetracycline
discoloration:four year clinical evaluation.Quintessence Int.21,783,1990.
4. Arens D.E., Rich J.J., Healey H.J. Apractical method of bleaching tetracycline - stained
teeth Oral Surg.34,812-815,1972.
5. Bailey R.W., Christen A.G. Bleaching of vital teeth stains endemic fluorosis. Oral Surg.
26,871-875,1968.
6. Baume L., Phillips R.W., Lund R.M. Esthetic Considerations in Operative Dentistry
In:Textbook of Operative Dentistry-third ed., W.B.Saunders Company Philadelphia.270
-290,1995.
7. Baumgartner J.C., Reid D.E., Picket A.B. Human pulpal reaction to the modified Mc Innes
bleaching tehnique.J.Endod.9,527-530,1983.
8. Bjorvant K., Skang N., Selvig K.A. Tetracycline-impregnated and dentin:duration of
antimicrobial capacity.Scandinavian Journal of Dent.Res.93,3,192-197,1983.
9. Chung Moon Um, Ruyter I.E. Staining of resin based veneering material with coffe and
tea.Quintessence Int.22,5,377-386,1991.
10. Cohen S.C. Human pulpal response to bleaching procedures on vital teeth.J.Endod.5,134137,1979.
11. Croll T.P. Enamel microabrazion :the technique.Quintessence Int.20,10,395-400,1989.
12. Croll T.P. Combining resin composite bonding and enamel microabrasion.Quintessence
Int.27,10,669-671,1996.
13. Croll T.P., Cavanaugh R. Enamel color modification by controlled hydrochloric acid
-pumice abrasion. Tehnique and exemples. Quintessence Int.17,81,1986.
14. Cvitko Elizabeth, Swif E.J.jr., Denehy C.E. Improved esthetics wit a combined blaching
tehnique:a cas report . Quintessence Int.23,2,91-93,1992.
15. Feinman R.A., Goldstein R.E., Garber D.A. Bleaching Teeth.Quintessence Publ.Co.1987.
16. Heyman H.O., d.Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann H.O. The art and science
Operative Dentistry third ed.Ed.Mosby St.Louis Missouri 627-687,1995.
17. Haywood V.B., Heymann H.O. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int.20,697
-699,1989.
18. Haywood V.B. Nightguard vital bleaching:effects of enamel surface texture and
diffusion.Quintessence Int.20,801-803,1990.
19. Haywood V.B., Heymann H.O. Nightguard vital bleaching :how safe is it? Quintessence
Int.22,515,1991.
20. Haywood V.B. History safety and effectiveness of curent bleaching technique and
applications of the nitghtguard vital and bleaching technique.Quintessence Int.23,471
-488,1992.
21. Jordan R.E. ET AL.Conservative vital bleaching treatment of discolored dentition.Comp.
Cont.Educ.Dent.5,803-806,1984.
22. Lambrou D.B., Tahos B.S., Lambrou K.K. In vitro studies of the phenomen of tetracycline
incorporation into enamelJ.Dent.Res.93,3,192-197,1983.
23. Lewinstein I., Hirschfeld Z., Stabholtz A., Rotstein I Effect of hydrogen peroxid and sodium
perborate on the microhardness of human enamel.J.Endod.20,61,1994.
200

24. McCloskey R.J. Atehnique for removal of fluorosis stain .J.Am.Dent.Assoc.109,63,1984.


25. McEvoy S.A. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth.I Tehnique
development. Quintessence Int.20,323-328,1989.
26. McEvoy S.A. Chemical agents for removing intrinsic stains from vital teeth.II Curent
tehniques and their clinical application . Quintessence Int.20,372-384,1989.
27. Miyasaki C.M .- Ching Elemente clinice de stomatologie.Ed.ALL Medic, Bucuresti 266
-284,2001.
28. Mitchell D.A., Mitchell Laura Ghid clinic de stomatologie. Ed.ALL Bucuresti 1999.
29. Robertson W.D., Melfi R.C. Pulpal response to vital bleacking procedures. Dent.J.27,332,
1980.
30. Rosenstiel S.F., Gegauff A.G., McCafferty R., Johnston W.M. In vitro tooth color change
wit repeated bleaching. Quintessence Int.22,1,7-12,1991.
31. Rotstein I. Bleaching Nonvital and Vital Discolored Teeth. In:ed.Cohen S., Burns C
. -Pathways of the pulp. Third ed.Ed.Mosby, St.Louis, Missouri 674-690,1998.
32. Schmidseder J. Dentisterie esthetetique. Ed.Masson Paris 35-100,2000.
33. Stewart G. Bleaching discolored pulpiess teeth. J.Am.Dent.Assoc.70,325,1965.
34. Titley K.C., Torneck C.D., Smith D. The effect of concentrated hydrogen peroxide solutions
on the surface morphology of human tooth enamel. J.Endod.14,69-74,1988.
35. Titley K.C., Torneck C.D., Ruse N.D. The effect of carbamide-peroxide gel on the shear
bond strength of a microfil resin to bovine enamel. J.Dent.Res.71,20,1992.
36. Tronstad L. Endodontie clinique. Medicine Science Flamarion Paris 214-218,1993.
37. VanHagwood, Heymonn H.O.- Nightguard vital bleaching:how safe is it? Quintessence
Int.22,7,515/523,1991
38. Wasson W., Schuman N. Color vision and dentiatry. Quintessence Int.23,349-353,1992.

201

CAPITOLUL 8
METODE DE TRATAMENT MINIMAL-INVAZIV PRIN PROCEDEE SPECIALE
Pn nu demult tratamentul de carie simpl cerea o execuie riguroas, dup reguli
precise, menite s asigure meninerea vitalitii pulpei dentare, protejarea parodoniului marginal i,
n acelai timp s permit realizarea unei restauraii funcionale, estetice i de lung durat. Acest tip
de preparaie presupunea respectarea anumitor reguli i principii care duceau la ndeprtarea n
totalitate a smalului nesusinut de dentin sntoas, indiferent de localizarea leziunii i la
ndeprtarea de esut dentar sntos, uneori n cantiti destul de nsemnate, n scopul realizrii unei
preparaii menite s rein materialul de restauraie.
Reducerea, uneori destul de substanial, a esuturilor dure dentare n scopul realizrii
preparaiei reprezint un proces ireversibil care nu respect principiul de baz al conservrii
structurilor dure dentare; de aceea, o dat cu progresul pe care l-au luat n ultimii ani biologia i
studiul biomaterialelor dentare, cercetrile specialitilor s-au axat i pe gsirea unor soluii care s
permit realizarea unor preparaii minime cu refacerea morfologiei dentare ideale.
Tratamentul leziunilor carioase sau necarioase este azi marcat de concepia economiei
de esuturi dentare sntoase n realizarea preparaiilor amelo-dentinare. Preocuprile de a realiza o
cavitate mai puin mutilant nu sunt noi i, concret, aceste preocupri au dus la dezvoltarea fr
precedent a biomaterialelor adezive pentru care au fost necesare realizarea de tipuri noi de caviti,
mai puin invazive.
Pe de alt parte, pn de curnd, singurul mijloc utilizat de practician n efectuarea
preparaiilor era reprezentat de frezele dentare care, la rndul lor, datorit progresului tehnologic, au
devenit mai performante prin mrirea vitezei de aciune, mbuntirea materialului din care sunt
realizate (extradure, diamantate), precum i prin diversificarea formelor lor, etc., frezajul esuturilor
dure dentare devenind astfel o operaie mai comod i de nalt precizie.
Instrumentarul rotativ este adaptat pentru tratamentul tuturor tipurilor de leziuni i nu
prezint riscuri pentru pulpa dentar n condiiile n care freza dentar e adaptat situaiei i exist o
bun vizibilitate asupra cmpului operator. Frezele dentare au ns limitele lor, practicianul trebuie s
aib o bun manualitate i ndemnare altfel, ele putnd deveni periculoase pentru dinii vecini sau
pentru pulpa dentar. Din acest motiv, precum i din dorina de a prepara o cavitate ct mai puin
extins n esut dentar sntos, adecvat sistemelor adezive de restaurare, au aprut tendine de a se
nlocui clasicele freze dentare cu alte sisteme de preparare a cavitilor. Astfel au aprut:
- sisteme cu aer abraziv n prepararea cavitilor;
- sono-abraziunea;
- terapia cu laser.

202

8.1 SISTEMUL AER-ABRAZIV N TRATAMENTUL PIERDERILOR


DE SUBSTAN DUR DENTAR
Sistemul aer-abraziv este un sistem neconvenional de realizare a preparaiilor care a
fost introdus pentru prima oar n stomatologie n anul 1940 de Black G.V. [citat de Bayne, Taylor i
Sturdevant(34), Pinto i colab.(32), Bery(2), Laurell(19)] i care se dorea a fi o alternativ la
instrumentarul rotativ convenional exclusiv utilizat pn atunci. Sistemul aer-abraziv, ca mod de
aciune, se folosete de bombardarea esuturilor dure dentare cu un jet de aer bogat n particule cu
potenial abraziv, avnd la baz teoria energiei cinetice. Abraziunea cu aer nu este doar o sablare, la
care mecanismul de aciune este acela de accelerare a particulelor cu ajutorul unei surse de aer, ce
are ca rezultat creerea unui jet bogat n particule care se dispersez rapid dup producerea lor.
Sistemul implic un jet de aer abraziv obinut prin adiie controlat (dirijat) de particule abrazive,
astfel nct exist o densitate de particule constant pe seciunea de emisie, densitate ce asigur
capacitatea optim de tiere. Se obine o ablaie de mare precizie a esuturilor dentare datorit unui
grad de control mai nalt al procesului i nu unei abraziuni mai accelerate.
Primul aparat cu aer abraziv apare n 1950 fiind cunoscut sub denumirea de KCP
(sistem kinetic de preparare a cavitilor) al firmei SSW- Company. El s-a dovedit a avea destule
inconveniente clinice, care au fcut s nu fie acceptat ca atare n practica stomatologic (Taylor i
colab.1995)(34). Dintre aceste inconveniente cele mai importante au fost:
lipsa simului tactil al operatorului, ceea ce nu permitea un control strict asupra
aciunii particulelor n profunzimea esuturilor dentare;
pulberea abraziv la primul tip de aparat se aeza mecanic pe oglinda dentar i
murdrea zona pe care se aciona i toate zonele nvecinate acestuia, pe pacient i operator,
diminund foarte mult vizibilitatea asupra cmpului operator;
exista pericolul inhalrii pulberii abrazive de ctre pacient i operator n egal
msur.
Dup o perioad de peste 4o de ani, timp n care tiina a evoluat spectaculos,
cercetrile cu privire la sistemul aer-abraziv revin din nou n actualitate n anul 1992. Aparatul iniial
sufer o serie de mbuntiri eseniale i aceasta mai ales n ultimii 5 ani, lucru atestat de numrul
mare de firme productoare de astfel de aparate.
Avem astzi aparate precum (Miller i Castellanos 2000, 2001)(23):
- Mach 5,0 Plus,Welch Allyn/ Kreativ ce are 3 piese de mn, 3 duze dispersoare, 2
camere pentru pulberea de oxid de aluminiu;
- Mach 4,0 Welch Allyn/ Kreativ cu 3 piese de mn, 5 capete de pies, un rezervor
pentru pulbere de 1,8 Kg pentru pulbere de oxid de aluminiu de 27,5m;
- PrepStar (Danville Engineering) are 2 piese i 2 duze dispersoare n unghi de 80 i
45 i dimensiuni de 0,28-0,48 mm; cntrete 3,3 Kg, folosete pulbere de aluminiu de 27m i
50m; prezint variantele PrepStar i PrepStar Power Plus;
- Air Touch (Dentsply/ Midwest) cu piesa de mn ergonomic, cu 1 sau 2 camere de
pulbere, 2 piese de mn, 3 duze dispersoare cu unghi de 45, 90 i 120 are mai multe variante; Air
Touch Tower i Air Touch Desktop;
- Abradent Model DV-1- (Cristal Mark)
- KCP 5 Prepjet- ADT
- KCP 10-ADT
- KCP 100-ADT
- KCP 1000-ADT care are 2 camere de pulbere abraziv a crei injecie e controlat
electronic;

203

- Micadent (Medidenta/ Hampton Research and Engieneering)


- Microprep Associate (Lares)
- Microprep Director (Lares)
- Microprep Producer (Lares) avnd ataat opional un laser cu Argon.
Indiferent de productor, denumire, design, toate aparatele moderne sunt astfel
concepute nct s asigure controlul i precizia actului operator pe toat durata preparaiei. Aceste
aparate pot s se prezinte sub mai multe moduri:
- ca un aparat asemntor unitului dentar, fixat pe podea sau cu roi care permit mutarea
sa dintr-o camer n alta, dar care are dezavantajul c ocup un spaiu destul de mare (fig.8.1);

Fig. 8.1 Imaginea unui sistem cu aer abraziv asemntor


unitului dentar.
- n format mai mic, mai uor (ntre 2,3 i 14 kg) reducnd mult din spaiul orizontal de
lucru, cu mobilitate limitat (fig.8.2);

Fig. 8.2 Imaginea unui sistem cu aer abraziv n format redus.


Sursa de presiune de aer a aparatului poate fi:
- compresor integrat aparatului;
- compresor portabil;
- rezervor de aer comprimat (nitrogen sau bioxid de carbon);
- sursa de aer a unitului dentar cu aer filtrat i uscat.

204

Aparatul cu compresor integrat sau cu rezervor de aer comprimat dezvolt o presiune a


aerului ntre 30-160psi, pe cnd cele ce utilizeaz aerul de la unitul dentar au o presiune ntre 80120psi.
Aparatele de aer abraziv sunt prevzute cu un panou de control ce permite selectarea i
stabilirea modului de operare, reglarea concomitent a presiunii aerului i a fluxului de pulbere n
raport cu substratul pe care acioneaz, ele putnd fi crescute sau sczute dup necesiti (fig.8.3).

Fig. 8.3 Panoul de control al unui aparat cu aer abraziv.


Controlul acestora poate fi fcut cu ajutorul unui computer prevzut cu un panou
digital. De asemeni, aparatul este prevzut cu un sistem de evacuare al pulberii care este compus din
dou pri:
- o parte extraoral: un furtun din segmente de plastic care poate fi poziionat n direcia dorit,
lungimea i diametrul su fiind diferite de la aparat la aparat;
- o parte intraoral care e prevzut cu un filtru ce ndeprteaz particulele dar i mirosurile
neplcute (rezultate din ablaia esuturilor) i permite evacuarea integral a pulberii nainte ca
aceasta s prseasc cavitatea bucal. Astfel, se elimin unul din cele mai mari neajunsuri ale
primelor aparate cu aer abraziv.
Pe panoul de control al unitului se afl fixat piesa de mn ce are o lungime de cca.14
cm, este foarte uoar (ntre 19-30 gr) i care are duze de diferite mrimi (cu diametrul ntre 0,010,
0,028 i 0,090 cm). Ele sunt n numr de 2, 3,5 i pot avea 2- 3 unghiuri diferite (ntre 45-90-120).
nc din 1954 Myers (citat de Pinto i colab. 2001)(32) a folosit o duz dispersoare cu
unghi de 80 pentru o aciune n smal la distan de 2 mm fa de dinte, dar n practic e dificil s se
pstreze n permanen aceast distan constant. Angulaiile duzelor produc tieri de amplitudini
diferite n esuturile dure dentare; practic, cu ct unghiul este mai mare, cu att sacrificiul de esut
dentar dur este mai mic; n mod obinuit, duze cu angulaia de 80 folosind pulbere de aluminiu de
27,5m la presiune de 80 psi produc concaviti n esut ce reprezint doar 70% din cele produse de
duze cu o angulaie de 45, fiind recomandate pentru tratamentul fisurilor. Duzele cu angulaii de 45
sunt, n special, indicate n tratamentul proceselor carioase mai ntinse n suprafa i mai puin
adnci cum ar fi leziunile erozive cervicale [Pinto i colab. 2001(32), Laurell i Hess 1995(48)].
ntr-un studiu efectuat de Pinto i colab. n 2001(32), se arat c, n funcie de suprafaa
dentar pe care acioneaz, e nevoie de un anumit tip de unghi i un diametru adecvat al duzei
dispersoare (tabel 8.1).

205

Alegerea duzei dispersoare n raport cu suprafaa dintelui


(dup Pinto S. & others)
Suprafaa dentar
Tip de unghi
Diametru

Smal
80
0,38

(mezial)
45
0,48

Dentin
80
45
0,38
0,48

Cement
80
0,38

Tabel 8.1
(distal)
45
0,48

Aceste forme i dimensiuni sunt adecvate diferitelor tipuri de tratamente. Astfel, pentru
o precizie mare de tiere, captul piesei va avea un orificiu mai mic, pe cnd pentru sablarea feei
interne a unei faete din porelan orificiul duzei va fi mai mare.
Pulberea abraziv acioneaz prin bombardare i produce o suprafa rugoas pe zona
pe care este aplicat, realiznd aria i energia de adeziune. S-a sperat c aceste suprafee rugoase,
rmase n urma aciunii pulberii abrazive vor putea nlocui gravarea acid, dar s-a demonstrat c
suprafaa rezultat nu ofer, ca atare, condiii optime pentru o bun adeziune a materialului de
restauraie, ea neputnd nlocui gravarea acid.
Aparatele sunt prevzute cu 1- 2 camere (tub /cilindru de aluminiu) ce conin agentul
abraziv i sunt plasate astfel nct s poat fi uor de reumplut, ori de cte ori acest lucru este
necesar. O camer va primi pulbere cu dimensiuni mai mici (27 m), iar cealalt cu dimensiuni mai
mari (50 m). Camerele se umplu atunci cnd se golesc la din volum pentru a putea oferi
siguran i fiabilitate n utilizare.
Principalul agent abraziv este pulberea de oxid de aluminiu care ofer o serie de
avantaje:
este o pulbere anorganic stabil chimic;
nu este toxic;
este relativ ieftin i uor de obinut;
curge uor avnd eficien mare i afinitate sczut pentru umiditate;
are o culoare neutr;
duritatea sa este 9 pe scara Mohs, puin mai mic dect a diamantului;
particulele microscopice de oxid de aluminiu utilizate au margini tioase i coluri ascuite
ce ajut la tiere.
Dimensiunile particulelor de oxid de aluminiu utilizate sunt de 27, 27,5 i 50 de m i
sunt considerate pure, ele fiind sterilizate prin iradiere iniial cu o radiaie gama, pentru a elimina
contaminarea biologic inerent consecutiv procesului de fabricaie.
Particulele de 27,5 m au 93% alfa-alumin i 7% impuriti sub forma de oxizi de
siliciu, crom, zirconiu, fier, titan. Pulberea format din aceste particule este de tip industrial, de
culoare gri i se pare c impuritile sale i cresc puterea de tiere, mai ales pe dentina alterat.
Datorit culorii sale gri pulberea se face vizibil prin contrast cu structurile tratate i
particulele pot fi ndeprtate uor de pe dinte i din preparaie. Aceste considerente fac ca acest tip de
particule s fie preferate de muli clinicieni. Ele ns au i inconveniente:
particulele mici tind s se acumuleze n micile defecte ale preparaiei avnd afinitate
pentru dentin i sunt dificil de ndeprtat;
datorit culorii gri ele pot fi uneori confundate cu dentina alterat i pot interfera n
estetica obturaiei.

206

Particulele de 27 m sunt forme foarte pure de alfa-alumin i se prezint ca o pulbere


alb, foarte fin i mai greu de observat.
Cnd sunt activate de jetul de aer sub presiune, particulele mici taie foarte rapid dar ele
cheltuiesc astfel majoritatea energiei kinetice n impactul primar cu suprafaa dentar i rmn cu un
potenial redus de tiere la impacte secundare, ceea ce face ca dinii vecini s nu fie afectai de
acestea.
Particulele mici de 27-27,5 m sunt aspirate cu uurin de sistemul de evacuare al
aparatului i necesit o presiune mai mic a aerului n timpul lucrului fa de particulele de 50 m
energia i eficiena de tiere fiind mult mai mare la particulele mici i cu ct particulele sunt mai
mari, mai grele, cu att presiunea aerului trebuie s fie mai mare pentru a accelera tierea i a o face
mai eficient.
Aparatura modern de aer abraziv este prevzut cu programe ce permit alegerea
presiunii corespunztoare tipului de pulbere abraziv necesar precum i substratului pe care ea
actioneaz; reglarea presiunii aerului i a debitului de particule se face fie automat- prin selectarea
unui program sau manual- prin pedal.
Furnizarea de particule n jetul de aer se face prin captul piesei de mn denumit
generic duz dispersoare, cu forme i dimensiuni diferite. Piesa de mn i vrful dispersor se pot
steriliza prin autoclavare i cldur uscat.
Indicaiile utilizrii aerului abraziv sunt;
tratamentul leziunilor necarioase: atriie, abraziune, eroziune;
prepararea cavitilor mici pentru materiale adezive;
repararea unor restauraii cu rini compozite compromise;
repararea unor faete din porelan fracturate la nivelul marginii gingivale;
sablarea feei interne a incrustaiilor de porelan n vederea adeziunii;
prepararea suprafeelor dentare pentru sigilare;
Tratamentul cu sistemul aer-abraziv are i contraindicaii:
la prepararea cavitilor pentru restaurri indirecte (incrustaii);
prepararea cavitilor pentru amalgam sau restaurri directe din aur;
ndeprtarea restauraiilor din amalgam (discutabil);
tratamentul cariilor profunde, cu mult dentin alterat.
Metoda de preparare a cavitilor cu aer- abraziv prezint o serie de avantaje:
= permite ndeprtarea biologic rapid a smalului i dentinei cariate, precum i a
materialelor de restauraie fizionomice fr a utiliza tierea cu freza i fr a exercita presiuni asupra
dintelui;
= ofer precizie mare preparaiei;
= permite tratarea precoce a cariilor incipiente i, n consecin, o preparaie economic,
minimal invaziv;
= nu iniiaz sau/i propag fisuri n smal;
= permite un tratament n absena vibraiilor i reduce semnificativ poluarea sonic;
= pulberea abraziv nu e contaminat pentru c ea nu e reciclabil;
= utilizeaz compresor fr ulei i acest lucru asigur o suprafa dentar preparat curat,
uscat i o bun adeziune;
= permite refacerea unor restauraii incorecte din compozit;
= asigur confort pacientului, metoda fiind nedureroas;
= asigur comoditate i rapiditate de lucru;
207

= nu necesit utilizarea instrumentarului rotativ clasic.


Dezavantajele metodei constau n aceea c:
- lipsete simul tactil asupra preparaiei;
- pulberea abraziv ngreuneaz controlul optic direct i indirect asupra cmpului de lucru;
- necesit ochelari de protecie, scuturi pentru protejarea ochelarilor de vedere, ecrane;
- metoda se poate aplica doar la carii cu abordare direct;
- vrful duzei dispersoare, al crui diametru intern se modific la impactul cu pulberea
abraziv, trebuie nlocuit periodic;
- distruge oglinzile i matricile dentare, acestea din urm fiind bine s le evitm;
- trebuie pstrat distana de 1-2mm fa de suprafaa dentar pe care se acioneaz;
- are pre de cost ridicat datorit preului ridicat al aparaturii necesare.
Timpii de lucru pentru o preparare minimal a unei caviti de clasa I-a cu ajutorul
abraziunii cu aer sunt:
alegerea culorii materialului compozit ce va fi folosit pentru restaurare;
marcarea ocluziei, a contactelor ocluzale deoarece, dac la caviti mici la care
restaurarea este total n afara contactelor ocluzale nu exist probleme, la cavitile mai extinse
existena acestora pe suprafaa viitoarei restauraii poate determina alegerea unui alt tip de material
restaurator care s asigure rezistena necesar restauraiei i contacte ocluzale stabile;
realizarea cmpului operator, cu o izolare optim-dig;
realizarea prepararii dintelui prin abraziune cu aer i controlul ndeprtrii n
totalitate a dentinei alterate cu ajutorul unui detector de culoare care se aplic 10 secunde pe plaga
dentinar, dup care se spal. Orice coloraie a dentinei este ndeprtat de preferin cu freze la
turaie convenional sau cu excavatoare;
toaleta atent a preparaiei i realizarea proteciei pulpare;
splarea i uscarea cavitii;
gravarea acid a preparaiei;
aplicarea adezivului conform protocolului stabilit pentru adezivul pe care l folosim;
realizarea restauraiei cu un compozit flow cu eficien mai mare de umplere dac
leziunea a fost n afara punctelor de contact ocluzale, sau a unui compozit mai dur, mai rezistent, sau
a unui compomer n zona de stop ocluzal;
conturarea i finisarea marginilor preparaiei, lustruirea;
ndeprtarea digi;
ajustarea ocluziei cu pstrarea contactelor ocluzale existente naintea preparaiei;
sigilarea care este opional i care are drept scop s sigileze orice fisur aprut n
timpul individualizrii ocluzale a restauraiei i s mreasc rezistena acesteia;
O variant mai modern a utilizrii aerului abraziv este abraziunea de contact cu jet
de aer abraziv care utilizeaza 2 principii de baz n tratamentul proceselor carioase i anume :
- contactul intim, permanent i direct al vrfului duzei dispersoare cu relieful ocluzal
(an i fosete ocluzale) pe care se deplaseaz ntr-o micare tridimensional;
- folosirea tehnicii balansate prin care vrful duzei dispersoare vine n contact prin
pivotare cu suprafaa dentar plan pe care va aciona i se deplaseaz lateral pe aceasta.

208

Tehnica ce folosete contactul intim i direct cu anurile i fosetele de pe suprafaa


dentar este cunoscut sub numele de slip-slide i cu ajutorul su se urmrete conturul anurilor
i fosetelor, depind obstacolele naturale ale dinilor (crestele marginale) i uurnd, prin
ndeprtarea smalului, punerea n eviden a cariilor din anuri i fisuri avnd un evident rol
practic n detecia proceselor carioase (fig. 8.4).

Fig. 8.4 - Tehnica slip- slide.


Este o tehnic rapid, puin dureroas i realizeaz preparaii optime pentru sigilri.
Tehnica balansat este util pentru tratarea proceselor carioase evidente, vrful duzei
fiind deplasat antero-posterior i transversal. Aceast tehnic balansat mai este cunoscut sub
denumirea de rock and roll, datorit mbinrii a 2 tipuri de micri pe direcii perpendiculare
spaial (fig.8.5).

Fig. 8.5 - Tehnica balansat.


Pe msur ce se avanseaz cu aceast tehnic n profunzime, se poate utiliza o tehnic
combinat de contact intim i tehnic balansat la aceeai preparaie, sporind eficiena metodei i n
spaiile relativ limitate din interiorul preparaiilor.

209

O variant prin care se poate accelera procesul de preparare al cavitii este cunoscut
sub denumirea de tehnica bounce, n care operatorul plaseaz un deget al minii opuse celei de
lucru ca opritor n care vrful instrumentului se va bloca la sfritul micrii; datorit acestei limitri
se poate intensifica mult efectul deplasrii jetului de-a-lungul procesului carios (fig.8.6).

Fig. 8.6 - Tehnica bounce.


Pentru zonele dificil de abordat, vrful instrumentului poate fi plasat pe procesul carios
i apoi rotit cu degetele doar n zona respectiv. Aceasta este tehnica wiggle sau oscilant (fig.8.7).

Fig. 8.7 - Tehnica wiggle.


Tehnicile tradiionale de preparaie a cavitilor cu aer abraziv fr contact pot fi uneori
utilizate n combinaie cu cele n contact, iar tehnica combinat mbin avantajele contactului cu
viteza tehnicilor fr contact. Operatorul localizeaza zona int i apoi fixeaz duza vertical deasupra
acesteia, deplasarea avnd loc strict n planul axial perpendicular pe suprafaa de tratat, variant
numit hopping- exploratorie central. Adugnd tehnica slip-slide la nivelul depresiunilor
ocluzale la aceast tehnic exploratorie se poate obine o eficien maxim n preparare (fig.8.8).

210

Fig. 8.8 Tehnica hopping (exploratorie central).


n abraziunea de contact, distana minim ntre orificiul duzei i dinte permite o
reducere semnificativ a presiunii aerului i a debitului de particule abrazive. Diametrul vrfului
activ al duzei se alege corespunztor dimensiunilor procesului carios. Datorit contactului direct se
obine rapiditate i uurin mai mare n realizarea procedurii cu eliminarea posibilei direcionri
incorecte a jetului de particule abrazive.
Indicaiile abraziunii de contact sunt:
ideal pentru prepararea de caviti de clasa a V-a;
caviti clasa a III-a fa n fa;
clasa a II-a pe faa distal;
caviti de clasa a II-a tip tunel, galerie;
caviti de clasa a VI-a;
ndeprtarea obturaiilor fizionomice i de amalgam;
tratamentul marmoraiilor din anuri i fosete;
tatamentul displaziilor de smal localizate.

8.2 SONO-ABRAZIUNEA N ODONTOTERAPIA RESTAURATOARE


Sono-abraziunea este o metod de preparare a dinilor bazat pe micri oscilatorii care
se substituie tehnicilor uzuale care sunt susinute de micarea de rotaie tradiional a unitului dentar.
Primele studii n ceea ce privete utilizarea sistemelor oscilatorii n prepararea
cavitilor apar n 1954 cnd Oman, Applebaum i Postle (1957) (citai de Colon i Lasfargues 1999)
(9) au realizat primele anse de oel, de forme diferite, care erau acionate de micarea oscilatorie
produs de un transformator ultrasonic magnetostrictiv i energia astfel obinut era utilizat pe dinte
cu ajutorul unei suspensii abrazive ale crei particule odat activate permiteau realizarea preparaiei.
Metoda s-a dovedit a fi nesatisfctoare din mai multe puncte de vedere, ceea ce a dus la renunarea
la ea.
n 1960 apar instrumentele pentru detartraj acionate sonic sau ultrasonic folosite i azi
n parodontologie.
n 1986 Lussi i colaboratorii (citai de Colon i colab.1999)(9) au propus pentru prima
dat un sistem de pile diamantate flexibile, activate printr-o micare oscilant (de du-te-vino) cu
amplitudine redus (Cavisaphe KaVo EVA, Profin Directional System Dentatus) pentru prepa- raii
minime proximale. Aceste pile au stat la baza dezvoltrii sistemului cu frecven sonor de
micropreparare propus de Unterbrink i Hugo (citai de Colon i colab 1999) pentru firma Kavo i

211

Vivadent (Sonicsys micro i Approx), apoi sistemele ultrasonice dezvoltate de EMS i Komet
(Cavity sistem Siplus aproximal ).
Tehnicile de preparare cu oscilaii au mai multe variante:
- sistemul sonoabraziv ultrasonic, cu o pies de detartraj pneumatic Airscaler KaVo
Sonicflex 2000 N, 2000 NX, 2000 L, 2000 LX). Acesta, cu ajutorul sistemului de cuplare Multiflex
Lux se conecteaz la turbina oricrui unit dentar unde dezvolt energie oscilatorie prin aciunea
aerului comprimat. El are o surs de lumin identic cu cea a instrumentelor rotative din gama KaVo,
iar frecvena de vibraie obinut este de 6 KHz.
Oscilaiile capetelor active se produc datorit unui nveli metalic cu rotaie excentric
n jurul unei bare metalice ce este conectat elastic la punctele sale nodale(de sprijin) i care permite
propulsarea nveliului metalic datorit aerului comprimat ce se elimin de la nivelul barei metalice
prin nite orificii cu traiect oblic.
- sistemul ultrasonic EMS cu o pies de mn identic cu cea utilizat n mod obinuit
n cabinetul dentar pentru realizarea detartrajului; frecvena dezvoltat de acesta este ntre 12-15
KHz.
- sistemul EVA cu aciune oscilatorie de joas frecven, utilizat mai ales pentru
efectuarea bizourilor proximale i finisarea cavitilor tip caset proximal, precum i pentru
realizarea pragurilor pentru faete. El a fost introdus de Axelsson n colaborare cu firma Dentatus n
1970 fiind destinat pentru ndeprtarea materialului n exces aprut n zona proximal a cavitilor.
Astzi exist o serie de piese de mn contraunghi ce utilizeaz micarea oscilatorie
reglabil pentru diferite poziii i care sunt utilizate n odontoterapia restauratoare pentru realizarea
unor preparaii speciale (finisarea pereilor laterali i a pragului gingival al unei casete proximale,
bizotarea pereilor cavitii verticale cnd aceasta urmeaz a primi o incrustaie sau o restauraie din
material compozit), sau pentru finisarea i lustruirea obturaiilor. Astfel de piese de mn sunt oferite
de diferite firme: capete EVA, Prepcontrol, KaVo- Biberach (Germania), Perioplaner i
Periopolisher, Microna- Spreitenbach (Elvetia), Profin Directional Siystem, Dentatus, etc.
Pilele Cavishape i Bevelshape, ataate capului Prepcontrol pot fi folosite pentru
realizarea unor preparaii de clasa a II-a de mare finee, ele permind finisarea pereilor laterali ai
cavitii verticale precum i a pragului gingival.
Pila Bevelshape are o suprafa diamantat convex i o suprafa concav opus, care
vine n contact cu dintele vecin i este folosit pentru bizotarea pereilor cavitilor proximale care
urmeaz a fi restaurate cu materiale compozite sau restaurate cu microproteze turnate
- sistemul sono-abraziv Sonicsys KaVo care este format din:
-sistemul propulsor care este piesa de mn Sonicflex 2000 N/L, activat de aer
cel puin la 3 atmosfere pentru o funcionare optim (fig.8.9);

Fig. 8.9 - Piesa Sonicflex 2000N utilizat


pentru preparaia sono-abraziv.
- prile active, vrfuri, anse sau capete diamantate cu granulaii medii de 40m
care prezint o suprafa activ lucrtoare diamantat i o parte opus acesteia, neted, fr pulbere
diamantat, permind prepararea localizat doar la nivelul leziunii carioase, fr lezarea feei
212

proximale a dintelui vecin avnd n acelai timp i rol n ghidarea axial a instrumentului. Ele sunt
interanjabile prin nurubare la piesa pneumatic.
Forma geometric a ansei este transferat la nivelul feei dentare prin plasarea vrfului
activ la locul de elecie fr micarea acesteia. Zona marginal a preparaiei va corespunde parial
sau integral negativului vrfului activ.
Vrfurile active difer ntre ele prin forma pe care o au, dimensiune i angulaia prii
active. Toate aceste capete sunt perechi (mezial i distal). Exist astfel 8 capete active la sistemul
Sonicsys micro KaVo, set cu 3 perechi de anse (fig.8.10):
- hemisfer mare i mic (1,5-2,2 mm) perechi pentru mezial i distal;
- hemitorpil sau hemitorpedo (cilindro-conic) de o singur mrime (9,5 mm lungime, 1,3
mm lime) perechi pentru mezial i distal;
- Sonicflex angle : 2 capete cilindrice, angulate cu diametrul de 0,8 mm, pereche.

Fig.8.10 - Capetele active utilizate n realizarea


Sonoabraziunii (Sonicsys micro KaVo).
Calitile specifice ale instrumentelor sunt:
eficien bun de ndeprtare a substanei dure dar mai redus dect cea a
instrumentarului rotativ;
realizarea unui contur rotund sau ovalar al cavitii care corespunde extensiei
procesului carios n smal;
realizarea unei preparaii selective a smalului demineralizat;
reducerea aproape total a pericolului de lezare a dintelui vecin care poate s apar
doar n cazul blocrii instrumentului la nivelul crestei marginale;
Aceste capete utilizate la piesele sonice prin comparaie cu cele ultrasonice dezvolt
micri oscilatorii verticale i transversale cu o amplitudine de 60-1000 m, amplitudinea oscilaiei
reducndu-se la aplicarea ei pe dinte, direct proporional cu presiunea exercitat i cu mrimea
suprafeei de contact. n timpul lucrului medicul nu trebuie s exercite presiune pe instrument, el
doar trebuind s menin direcia corect a acestuia. Folosirea unei fore optime de preparare
produce un sunet specific care reprezint un control acustic pentru operator. O presiune mai mare de
5 g/cm va scdea amplitudinea oscilaiei, atrgnd dup sine scderea eficienei de tiere. Creterea
necontrolat a presiunii i scderea eficienei de lucru sunt marcate de un semnal sonor intens n
frecvena de emisie, realizndu-se o monitorizare acustic a forei optime aplicate pentru eficien
maxim.
Dei piesa de mn este prevzut cu sisteme de iluminare ce faciliteaz evidenierea
zonelor posterioare, metoda presupunnd lucrul cu rcire cu ap (jet/spray de 15-30 ml/minut), sunt
necesare pauze i verificri vizuale directe dup ndeprtarea peliculei de ap, pentru c efectul de
rcire se produce datorit formrii unui film de ap care nconjoar ansele pn la vrf imediat dup
iniierea oscilaiei. Studiile au artat c la folosirea piesei Sonicflex 2000N, volumul de ap care

213

ajunge la vrful prii active depete valoarea de 80% din totalul apei circulante. De asemenea, e
necesar s se ndeprteze detritusurile din cavitatea preparat.
Tehnica preparrii sonice permite un feedback tactil similar cu folosirea unei piese de
mn la turaie convenional, iar avansarea preparaiei se face mai rapid n smal demineralizat i
ncetinete n esut sntos. Ansele folosite pentru finisare, respectiv prelucrarea zonei marginale a
cavitii se vor regla la o presiune de aproximativ 2 bari.
Capetele de form diferit precum cea hemisferic au o fa diamantat convex ce
permite prepararea unei caviti fr uurarea accesului cu ajutorul instrumentarului rotativ sau cele
n form cilindrice angulate, hemitorpile, ce sunt utile n prepararea cavitailor dup principii
microinvazive i mbuntirea calitii preparaiilor convenionale. Ele sunt utile pentru :
prepararea cu ajutorul ansei hemisferice a cavitilor proximale de clasa a II-a i a IIIa restaurate prin tehnici adezive, cu conservarea crestei marginale, cavitate unic cu acces direct n
cazul n care exist treme, diasteme, spaiu edentat, distrucie coronar mare a dintelui vecin, etc.
Suprafaa ocluzal rmne neatins, accesul hemisferei fiind direct i realizeaz sub creasta
marginal, a crei grosime trebuie s fie de minimum 1-2 mm o cavitate cu contur oval.
prepararea cavitilor proximale cu conservarea crestei marginale, cavitate tip tunel
cu acces ocluzal, se realizeaz utiliznd capetele cilindrice cu angulaie (fig.8.11), cu care se
ptrunde dinspre ocluzal spre suprafaa proximal sub protecia unei matrici i se ndeprteaz
esutul dentar afectat de procesul carios pn n esut sntos. Aceast metod este ns oarb, nu se
poate aprecia dect aproximativ modul n care a fost ndeprtat tot esutul dentar afectat i, de aceea,
sunt semnalate destul de multe eecuri ale acestui tip de preparaie. Pot aprea fracturi ale crestei
marginale, recidiv de carie, defecte de nchidere marginal n zona proximal i chiar deschiderea
accidental a camerei pulpare n timpul preparrii cavitii, toate acestea schimbnd conduita
terapeutic iniial (fig.8.12 A)
n unele situaii, cnd exist carii n oglind, cu ajutorul acestui cap cilindric angulat se
poate aciona i la nivelul acestora mai ales cnd exist spaieri dentare, treme (fig.8.12 B).

Fig.8.11 - Capetele active cilindrice angulate pentru


prepararea cavitii tip tunel.

Fig.8.12 A - Modul de realizare a cavitii tip tunel;


214

B - Realizarea cavitii n oglind.


prepararea cavitilor proximale cu conservarea crestei marginale, cavitate proximal
cu acces lateral, vestibulo-oral sau oro-vestibular, unde aciunea cu instrumentarul rotativ ar fi foarte
greoaie, dar unde capetele diamantate ale sistemului sono-abraziv ptrund cu destul de mult
uurin (fig.8.13).

Fig.8.13 - Utilizarea ansei hemisferice pentru realizarea


cavitilor proximale cu conservarea crestei marginale.
prepararea cavitilor proximale cu conservarea parial a crestei marginale cavitate
proximal cu acces ocluzal redus, n form de pictur. Deschiderea cavitii n aceste cazuri se face
dinspre ocluzal cu ajutorul hemisferei plasate la nivelul crestei marginale i, dup ptrunderea n
procesul carios, se trece la ndeprtarea esuturilor alterate. Cnd deschiderea ocluzal este ceva mai
extins, se lrgete cavitatea de acces de la nivelul crestei marginale pstrndu-se parial creasta
marginal i preparndu-se o cavitate tip slot la care zonele de creast marginal pstrate vor fi
susinute de obturaia de compozit. Pentru realizarea acestei preparaii se utilizeaz capetele n form
de hemitorpil (fig.8.14).

Fig.8.14 A - Cavitate n pictur;


B- Cavitate tipslot.
tratamentul leziunilor proximale cu restaurri extinse i ocluzal (caviti la care se
nlocuiete o obturaie defectuoas de amalgam);
tratamentul leziunilor proximale minore ce nu pot fi remineralizate, cu extensie n
smal sau n smal i dentin, la distan de camera pulpar;

215

ca sistem complementar de finisare dup aciunea instrumentarului de mn sau


rotativ, la procesele carioase ocluzale situate n anuri i gropie (ansa hemitorpedo);
cu ajutorul ansei hemitorpil (hemitorpedo) se realizeaz bizotarea cavitilor
proximale de clasa a II-a , a III-a i a IV-a precum i a celor restaurate cu aur. Ea poate fi folosit i
pentru preparaii pentru coroane i faete.
prepararea cavitilor de colet, cu protejarea marginilor gingivale;
prepararea unor caviti de clasa a III-a;
Sistemul Sonicsys approx KaVo este utilizat n realizarea unor caviti de clasa a II-a
standardizate care vor fi restaurate cu inserturi ceramice prefabricate sau cu compomeri. Acest
sistem are drept principiu transformarea cavitilor de clasa a II-a n caviti asemenea celor de clasa
a I-a cu ajutorul inserturilor Sonicsys inlay realizate din ceramic feldspatic i obturate apoi cu
rin compozit (Bratu i Fabricky 1998)(3). Se vor elimina astfel etapele succesive de aplicare ale
straturilor de material compozit n zona aproximal i se va asigura refacerea punctului de contact cu
dintele vecin. Sistemul Sonicsys dispune de capete speciale n numr de 6:
-3 perechi pentru mezial,
-3 pentru distal
care difer prin limea prii active care poate fi de 2,5, 3,5 i 4,5 mm, primele 2 tipuri fiind indicate
la tratamentul premolarilor, iar cele ntre 3 i 4 mm la molari (fig.8.15).
Au form de trapez cu baza mare nediamantat, orientat spre dintele vecin i baza mic
diamantat de forma dreptunghiular orientat spre interiorul cavitii. Unghiurile de trecere ntre
cele dou fee sunt rotunjite. Spre ocluzal au un bizou circular n unghi de 45 care permite
realizarea unor margini ale preparaiei bizotate, mrind astfel suprafaa de adeziune i permind
mbuntirea nchiderii marginale.

Fig.8.15 - Ansele n form de trapez.


n comer exist inserturi de ceramic dentar ramforsat cu cristale de leucit (Empress)
ce au o duritate asemntoare smalului, prezentate ntr-o singur culoare universal, transluciditatea
ceramicii permind mbuntirea aspectului estetic al acestuia n momentul cimentrii sale. Forma
sa corespunde formei cavitii i este identic cu cea a capului activ utilizat n preparare. Ele au
muchiile marginale rotunjite, suprafeele exterioare aplatizate n zona nchiderii marginale i o lime
mezio-distal ceva mai mare dect cea a capului activ n zona corespunztoare punctului de contact
(fig.8.16).

216

Fig.8.16 Ansele trapezoidale i inserturile ceramice corespunztoare.


Prin cimentarea cu material compozit, zona de trecere dintre insert i pereii preparaiei
va fi umplut. n momentul cimentrii, pe dinte va fi aplicat o matrice. Cavitile preparate cu
ajutorul acestor capete active pot fi la fel de bine obturate cu materiale compozite de preferin
hibride. Nu sunt indicate aceste preparaii la dinii cu caviti mari, extinse vestibulo-lingual sau spre
zona radicular.
Exist i variante de anse diamantate pentru prepararea de caviti proximale n vederea
aplicrii de restaurri tip incrustaii din aur. Forma lor se aseamn cu prisme triunghiulare i nu
trapezoidale ca cele de la prepararea de caviti pentru restaurri cu inserturi ceramice; partea plan
nediamantat are acelai rol de protecie i ghidaj iar partea activ care are form triunghiular
(triunghi isoscel pe seciune) permite realizarea bizotrii cervicale de 30 i laterale de 45(fig.8.17).

Fig.8.17Ansele pentru preparri n vederea realizrii unor restauraii


tip incrustaii din aur.
La ambele tipuri de capete active, granulaia particulelor de diamant este de 25m iar
indicaia major este de a finisa cavitatea dup o prealabil preparare cu varianta clasic de sonopile.
Tehnica de preparare a cavitilor cu ajutorul acestui tip de capete active prin sonoabraziune necesit meninerea acestora n contact permanent cu suprafaa dintelui vecin, iar muchia
vestibulo-lingual a lor s fie n afara conturului dentar i s aib o nclinare axial corect Spre
deosebire de prepararea convenional cu instrumentar rotativ, acest sistem Sonicsys Approx are o
eficien redus de ndeprtare a substanei dure dentare i, de aceea, ea poate fi socotit drept mijloc
adjuvant pentru finisarea cavitii tip.
Dupa ce se realizeaz ndeprtarea dentinei alterate se trece la realizarea preparaiei
sono-abrazive folosind ansa cea mai mic Approx. Dac este necesar o protecie a plgii dentinare
aceasta se face nainte de utilizarea preparaiei cu ansele Approx. Ansele se vor menine n contact

217

permanent cu suprafaa dintelui vecin. Dac exist zone marginale demineralizate ele vor fi
ndeprtate cu ansa hemisferic i vor fi restaurate cu compozit .
Preparaia odat terminat, se va trece la condiionarea amelo-dentinar nainte de
inserarea insertului ceramic care se va aplica dup introducerea materialului compozit n interiorul
cavitii. Se prefer compozit hibrid fotopolimerizabil. Dac se folosete pentru inserarea insertului
ceramic un compozit cu vscozitate mare, cavitatea se va umple pn la jumtate, compozitul va fi
presat cu un fuloar cu capul plat n strat de 1 mm la nivelul pragului gingival i a pereilor laterali,
iar insertul va fi introdus n cavitate unde va fi supus unei presiuni cu ajutorul matricei spre dintele
vecin pentru a se obine refacerea punctului de contact. Se poate folosi i compozit fluid.
Avantajele utilizrii sono-abraziunii n realizarea preparaiilor sunt:
este o tehnic microinvaziv, pierderea de substan dur dentar fiind minim la
nivelul leziunii;
mbuntete posibilitatea de creere a unui punct de contact ferm;
permite ndeprtarea rapid a esuturilor dure dentare;
marginile obinute dup prepararea sonic sunt bine conturate, precise i unghiurile
ideale, marginile bizotate;
evit lezarea dinilor vecini i leziunile iatrogene ale pulpei dentare prin rcire cu
spray-ul de ap;
capetele active au o longevitate n timp mai mare, luni, ani, ele fiind, totui, mai
scumpe dect frezele diamantate;
absena aproape total a detritusului dentinar, cu excepia orificiilor de intrare n
canaliculele dentinare ceea ce uureaz condiionarea plgii dentinare, crearea stratului hibrid pentru
adeziune;
obturarea cavitii dup terminarea preparrii este facil (tabelul 8.2).
Caracteristicile comparate ale metodelor convenionale (frezaj) i oscilatorii
(sono-abraziunea) n odontoterapia restauratoare (dupa Colon i Lasfargues 1999)
Tabel 8.2
Instrumentar rotativ
Sono- abraziune
Precizie
- excelent; necesit
- satisfctoare
manualitate bun i o bun
- tehnic tolerant
vizibilitate
- excelent
- satisfctoare
Eliminarea esuturilor
- recomandat n general
- pentru leziuni mici
patologice i restauraiile
- nu pentru eliminarea dentinei
i a restauraiilor
Acces la leziune

- cteodat dificil
- n funcie de mrimea i
topografia leziunii
Economia de esuturi
- risc crescut de distrugere
de esuturi sntoase la
dinii tratai
Leziuni iatrogene la dini
- risc de nclzire
Tratai
- necesit freze corespunztoare
i rcire cu ap
Leziuni iatrogene la dini
- risc major de lezare n
Vecini
prepararea cavitilor proximale
Finisarea marginilor cavitii - delicat n zona proximal
218

- uor, n funcie de situaie


i mrimea leziunii
- excelent
- pstrarea esuturilor sntoase
- risc uor
- rcirea cu spray necesar
n mod deosebit pentru ultrasunete
- previne leziunile n prepararea
cavitii proximale
- uoar pentru toate suprafeele

(bizotare)
Rapiditate
Longevitate
Pre de cost
Cmp de aciune

i cervical
- excelent
- se elimin frezele uzate
- medie
- foarte limitat pentru
cteva instrumente
- nu necesit investiii
suplimentare
- toate tipurile de caviti
amelo-dentinare

- e mai rapid dect celelalte


metode
- important
- mare, de lung durat, luni, ani,
la instrumente
- necesit achiziionarea piesei
de mn specifice
- limitat la prepararea cavitilor
proximale i finisare de caviti

Tehnica sono-abraziv este contraindicat:


- n cariile profunde sau de adncime medie;
- n cazurile n care se utilizeaz ca material de restauraie amalgamul, incrustaii
metalice sau din compozit prin metoda indirect;
- este dificil de folosit cnd exist caviti pe ambele fee proximale ale molarilor sau
premolarilor.
Astzi, aceast metod este nc utilizat destul de limitat datorit costului su destul de
dezavantajos i nc nu este bine stabilit raportul ntre beneficiul i riscul metodei.

8.3. UTILIZAREA LASERULUI N ODONTOTERAPIA


RESTAURATOARE
Laserul este un sistem generator de unde electromagnetice luminoase coerente, monocromatice, colimate, ce au o densitate energetic ridicat i o lungime de und caracteristic ce
variaz spectral de la infrarou la vizibil sau ultrascurte.
n funcie de modalitatea de funcionare i caracteristicile de emisie, laserele sunt de 3
tipuri:
- laser cu und continu;
- laser cu impuls (pulsat);
- laser superpulsat.
Efectele laserelor depind, pe de o parte de proprietile materialului prelucrat cum sunt
cele optice:
- absorbie spectral;
- reflecie;
- transmisie;
- dispersie;
- densitatea materialului;
- structura materialului;
- coninutul n ap.
ct i de tipul de radiaie utilizat: - lungime de und;
- putere de emisie;
- tipul de impuls;
- tipul de interaciune;
219

- zona de laser activ;


- doza de tratament aplicat.
Energia eliberat de fasciculul laser prin interaciunea cu sistemele biologice are efecte
multiple i complexe clasificate astfel:
- efecte termice: - hipertermia;
- coagularea;
- vaporizarea;
- carbonizarea.
- efecte ionizante: fotoablaia
- efecte fotomecanice
n aplicaiile stomatologice sunt utilizate azi aparate care dup materialul laser activ se
mpart n:
- laser cu gaz: - cu atomi neutri He-Ne(und continu);
- cu ioni ArF, KrF, XeF, XeCl (tip Excimer pulsai);
- molecular CO2 (und continu, pulsat- superpulsat).
- laser cu corp solid: - Nd YAG (und continu/ pulsat);
- Er YAG (pulsat).
n odontoterapia restauratoare se utilizeaz lasere ce funcioneaz cu radiaii emise n
infrarou (CO2, Nd YAG) i ultraviolet (cu ioni), alegerea lor fcndu-se n funcie de situaia clinic
i de scopul terapeutic propus.
Elementele determinante n selecia laserelor sunt:
- mecanismul de aciune pe esuturile dentare;
- efectele secundare rezultate din interacia laser-dinte, majoritatea prezentnd un
potenial nociv asupra elementelor constituiente ale pulpei dentare.
Mecanismele de aciune sunt n principal fototermic (ablaie), termic i acustic,ducnd,
n final, la ndeprtarea esutului pe care se acioneaz.
Ablaia prin fotodescompunere se obine n cazul laserelor care funcioneaz cu o
energie suficient de mare pentru a disocia moleculele materiei, procesul fiind cu att mai eficace cu
ct energia fotonilor liberi este mai mare (lungimea de und a radiaiei folosite este mai mic).
Datorit unei durate reduse a impulsului fascicului laser i acestei densiti mari a fluxului ener
-getic, se realizeaz practic un proces netermic, deoarece nu se realizeaz o transmitere exagera t a
energiei termice la structurile nvecinate zonei de aplicare a radiatiei (Frentzen 1992)(12).
Acest tip de mecanism de aciune este caracteristic laserelor ultraviolete tip Excimer, cu
lungimi mici de und de la 193nm-ArF la KrF-248nm, XeCl-308nm i XeF-351nm.
Mecanismul termic i cel acustic sunt caracteristice laserelor infraroii (tip CO2 i YAG)
la care lungimea de und mai ridicat este asociat unui flux energetic diminuat comparativ cu
laserele ultraviolete; laserii cu und continu se bazeaz pe efectul termic, iar cei pulsai n principal
pe interacia acustic i secundar termic (Melcer 1992)(21).
Odat cu creterea lungimii de und, energia fotonilor absorbii de materia iradiat nu
poate determina o disociere direct a legturilor moleculare; se produce o vibraie a reelei cristaline
i consecutiv apariia de cldur ce este rapid transportat (n nano secunde) la moleculele vecine
zonei de aplicare a laserului. Rezult o cretere local a temperaturii i iniial o rupere a legturilor
moleculare mai slabe; prin dilatarea apei din esuturi se produce o cretere a volumului i consecutiv,
apariia vaporilor cu mrirea presiunii pe esuturile dure dentare observndu-se fisuri ce duc n final,
prin lrgire, la fracturarea fragmentelor de materie ce sunt eliminate de pe suprafaa de lucru.

220

Aceast ablaie superficial este rezultatul unei eroziuni mecanico-termice i se


datoreaz sumaiei microcraterelor rezultate prin aciuni succesive ale radiaiei laser.
Avnd mecanisme de aciune diferite, laserele au efecte diferite att asupra esuturilor
dure dentare ct i asupra pulpei i, de aceea, este necesar cunoaterea rezultatelor interaciei undmaterie. n smal i dentin, acelai laser produce o zon necrotic la nivelul pereilor laterali i
pulpar al cavitii, iar n zona nvecinat apar modificri structurale variabile ca dimensiune,
dependente de durata de aciune a spotului activ (fig.8.18).

Fig.8.18 Aspectul smalului i al dentinei dup prepararea cu laser XeF(351nm).


(dup Frentzen)
Observarea la microscop electronic cu baleiaj a seciunilor pe cavitile preparate n
smal cu lasere Excimer tip XeCl(308nm), a sugerat existena unui proces de topire a cristalelor de
hidroxiapatit ale smalului din straturile externe, subliniind faptul c ablaia prin fotodescompunere
este, n acest caz, nsoit de efecte termice notabile.
Prin comparaie, studierea cavitilor preparate cu laser Excimer tip ArF(193nm) a artat
c suprafaa smalului preparat se aseamn morfologic cu cea a unui smal gravat acid, iar conturul
suprafeelor prezint margini bine delimitate, indicnd nealterarea configuraiei prismelor de smal
dup ablaia cu laser.
Laserele tip infrarou produc o gam mai larg de modificri pe esuturile dentare pe
care acioneaz. Astfel, laserul CO2 n regim continuu produce o carbonizare marcant a conturului,
cu margini anfractuoase, nedelimitate i o zon larg de dentin necrozat, cu alterri variabile ce
scad proporional cu distan(fig.8.19).

Fig.8.19 Aspectul esuturilor dentare dup prepararea cu laser CO2.

221

Laserele pulsate cu CO2 produc, pe lng volatilizarea esuturilor cariate, i o


modificare a microstructurii pereilor cavitii dentinare numit ceramizare sau vitrifiere, datorat, n
principal, procesului de topire i recristalizare local, ceea ce duce la o cretere a duritii i
rezistenei la demineralizare, cu obliterarea canaliculelor dentinare i sterilizarea termic a dentinei
expuse la radiaia laser. Totui, laserele pulsate nu sunt eficiente n realizarea accesului n procese
carioase incipiente, de aceea, au fost introduse lasere superpulsate cu care se pot realiza, utiliznd
zone laser active ce variaz dimensional ntre 300-600 m, att accesul ct i prepararea cavitii
respective (Meyer 1994)(22).
Laserele tip YAG determin, n cazul preparrii de caviti, afectarea smalului nvecinat
pe zone mari prin carbonizri nedelimitate, apariia de fracturi la nivelul jonciunii amelo-dentinare
fiind asociat cu largi zone necrotice n dentina localizat n vecintatea peretelui pulpar(fig.8.20).

Fig.8.20 Aspectul esuturilor dure dentare dup tratament cu laser YAG.


(dup Thiensiri)
Laserii superpulsai tip YAG, ce au durata de impuls mai mic, reduc considerabil
efectele termice secundare, obinndu-se caviti cu perei netezi i sticloi, conturul avnd rugoziti
cu dimensiuni de cca. 10m, canaliculele dentinare fiind deschise i crendu-se premize favorabile
unor obturaii adezive imediate, nemaiexistnd stratul de detritus dentinar remanent (smear-layer).
Efectele pulpare depind, dup cum am precizat, de:
- tipul de laser;
- cantitatea i calitatea straturilor protectoare;
- modalitatea de lucru.
Dac laserele Excimer nu necesit, n mod special, o metodologie de protecie pulpar
datorit calitilor lor intrinseci, laserele infraroii (CO2, YAG) necesit obligatoriu o rcire
permanent cu ap pentru a evita nclzirea intrapulpar. Laserele superpulsate infraroii YAG
utilizate pe o perioad de tratament de sub 1 minut, nu produc o depire a pragului de 5,5C stabilit
de Zach i Cohen ca limit de suportabilitate pentru pulpa dentar, n timp ce laserul CO2 utilizat 10
secunde continuu, cu rcire constant, a determinat o cretere de doar 4C.
Diferene de temperatur apar i n funcie de orientarea razei laser, paralel sau
perpendicular pe prismele de smal i canaliculele dentinare; la orientarea paralel se produce o
ablaie mai rapid, cu efecte termice secundare mai reduse, datorit volatilizrii iniiale a
componentei organice.
n cazul unei incidene perpendiculare predomin efectul de topire i apare o cretere a
temperaturii n straturile subiacente, metoda fiind, n special, indicat pentru ceramizarea
canaliculelor dentinare i sigilarea anurilor i a fosetelor (aciune direct pe prismele de smal).

222

Indirect, laserele pot avea i efecte de reacie pulpar, cum este cazul radiaiei CO2 ce
determin iniial o atrofie a celulelor odontoblaste, ulterior nlocuirea odontoblastelor lezate cu
elemente celulare cu originea n stratul celular subodontoblastic, formnd un nou strat cu
funcionalitate normal care produce dentin secundar de reacie, dintele rmnnd vital.
Eficacitatea laserelor este diferit n esuturile dure dentare normale fa de cele alterate,
de aceea, utilizarea lor n scopul ndeprtrii selective a esuturilor dentare cariate este condiionat
de rata de ndeprtare a smalului i dentinei.Laserele Excimer au o rat de ndeprtare (cantitate de
esut eliminat per impuls) a esuturilor dentare sntoase sau alterate, utiliznd aceeai putere i
dimensiune a zonei active a laserului de (Frentzen i col.1992):
- 0,15 m n smal sntos;
- 0,20 m n dentin sntoas;
- 0,2- 0,5 m pe smal demineralizat;
- 1-1,4 m pe dentin alterat.
Astfel, esuturile alterate sunt mai rapid i mai corect eliminate comparativ cu esuturile
sntoase, realiznd o protejare a esuturilor nvecinate prin analiza emisiei de plasm.
Practic, la ablaia esuturilor dure dentare se produce o fluorescen (sau emisie
plasmatic) indus de radiaia laser i dependent, ca parametrii fizici, de compoziia esutului
dentar. Aceast radiaie luminoas poate fi captat de o pies de mn, transmis prin fibr optic la
un analizor optic multicanal i apoi, printr-un senzor digital, ajunge ntr-o unitate de procesare a
datelor (computer). Spectrul luminos msurat poate fi prezentat grafic sau procesat cu un program
special permind controlarea precis a procesului de ablaie i implicit a preparrii cavitii,
actionnd doar pe zonele semnalate de computer ca fiind nc depozitare de dentin alterat
(Thiensiri 1992)(12).
Laserele infraroii prezint o eficien de ndeprtare a esuturilor sntoase inferioar
instrumentarului rotativ de turaie nalt (0,1 mm/sec. fa de 0,5-1 mm3/sec.), timpul de preparare
al unei caviti fiind n medie dublu (7,3 minute fa de 3 minute). Pe esuturile alterate, rata de
ablaie crete odat cu gradul de distrucie a esutului i cu dimensiunea defectului.
Comparnd laserii cu ultraviolete fa de cei cu infraroii, Frentzen a artat c, la acelai
nivel de putere i aceleai constante de esut investigat i parametri de funcionare ai laserelor,
Excimerii au eficacitatea, msurat ca rat de ablaie, cea mai redus dar cu efecte termice minime i
n condiiile obinerii unor caviti minim invazive corect realizate.
Fa de lasere tip CO2 sau YAG, laserul ArF este preferat pentru realizarea de caviti n
esuturi dure sntoase deoarece rezultatul respect regulile geometrice acceptate de odontoterapia
conservatoare(fig.8.21).

Fig.8.21 - Aspectul esuturilor dure dentare dup preparare cu laser ArF. (dup Koort)
223

Forma cavitii depinde de forma zonei active a laserului i poate fi direcionat


mecanic n funcie de necesitile situaiei clinice.
n tratamentul proceselor carioase incipiente, la nivelul anurilor i fosetelor, laserul
Excimer permite ndeprtarea strict a plcii bacteriene i realizarea unei discrete evazri dimensionale a anului, n vederea asigurrii unor condiii optime pentru o sigilare adeziv(fig.8.22).

Fig. 8.22 Aspectul unui proces carios incipient n anul ocluzal


A nainte de tratament,
B dup tratament cu laser Excimer.
(dup Koort)
n ceea ce privete condiionarea esuturilor dure dentare n vederea mbuntirii
aderenei i nchiderii marginale a obturaiilor adezive, cercetrile au indicat rezultate favorabile n
cazul utilizrii tuturor tipurilor de lasere menionate.
Similaritatea suprafeelor de smal tratate cu laser cu cele ale smalului gravat acid a fost
observat att la laserele cu ultraviolete ct i infraroii, rata de retenie a rinilor compozite a
dinilor tratai cu laser cu CO2 dovedindu-se a fi cu aproape 1% mai mare fa de cea a dinilor
gravai convenional (Walsh 1994)(35).
n ceea ce privete dentina, studiile efectuate au artat c expunerea dentinei la aciunea
unui laser CO2 pulsat, Excimer ArF i NdYAG faciliteaz ndeprtarea n totalitate a plcii
bacteriene, elimin apariia smear-layer-ului i se obine o condiionare identic celei convenionale.
Demn de evideniat este laserul ErYAG care poate fi utilizat la prepararea ulterioar a
suprafeelor pentru o mai bun nchidere marginal a materialelor de obturaie tip rin. Totodat,
dup iradierea cu ErYAG se produce o scdere a solubilitii ionilor de Ca, conducnd la creterea
rezistenei esuturilor dure dentare fa de atacul acid rezultat n urma aciunii bacteriilor cariogene
(Coffe 1997)(6).
Variante miniaturizate de lasere pot fi astzi folosite cu succes n practica stomatologic,
un exemplu fiind YSGG care mbin caracteristicile clasice ale laserelor cu metoda de preparare
hidrokinetic n care se produc i sunt energizate macrosfere de ap n camera de atomizare a
aparatului. Jetul este practic focalizat existnd 4 tipodimensiuni de vrfuri de centrare ce se fixeaz
la o pies de mn obinuit. Parametrii sistemului hidrokinetic de laser Er.YSGG (Milenium )
sunt (Popa i colab.2000)(29):
224

- o lungime de und de 2,78 m;


- o durat a impulsurilor de 140 /sec.;
- o viteza de preparare de 20 Hz;
- putere medie de ieire ntre 0,0-0,6 watti.
Fotonii sunt trimii printr-un sistem de fibr optic ce are un vrf de safir de 750 m
diametru, nconjurat de un spray de ap i aer.
Macrosferele de ap generate de camera de atomizare ciocnesc raza laser i devin
energizate suprakinetic. Energia macrosferelor va juca rolul de agent de tiere pentru a ndeprta
esutul int (Rizoiu si colab 1998)(31).
Metoda prezint o serie de avantaje:
- se obine o precizie mare i o siguran crescut n ablaie;
- are eficacitatea maxim att pe esuturile dure sntoase ct i pe cele afectate;
- permite o condiionare bun a suprafeelor dentare n vederea realizrii de obturaii
adezive;
- nu produce detritus dentinar remanent;
- nu iniiaz microfisuri asemntoare laserelor clasice sau instrumentarului rotativ la
turaie convenional.
Acest tip de lasere au fost utilizate cu succes pentru ndeprtarea esuturilor alterate n
prepararea cavitilor de toate tipurile precum i pentru albirea dinilor.
Utilizarea laserului n odontoterapia restauratoare are indicaii precise, n funcie de tipul
de radiaie utilizat:
- ablaia esuturilor dure dentare n vederea preparrii de caviti, cu sacrificiu minim de
esut dentar sntos;
- ablaia esuturilor dentare alterate din toate tipurile de procese carioase simple;
- pregtirea esuturilor dure dentare n vederea sigilrii anurilor, fosetelor;
- tratamentul durerii dentinare;
- condiionarea smalului, dentinei i a cementului n vederea mbuntirii adeziunii;
- ndeprtarea plcii bacteriene;
- fotopolimerizarea materialelor compozite;
Dei prezint multiple avantaje, metoda este totui dezavantajoas din urmtoarele
considerente:
- cere timp mare de lucru i o tehnic delicat;
- este costisitoare;
- necesit aparatur i personal calificat;
- necesit mijloace de protecie pentru pacient i operator;
- poate fi nociv pentru esuturile dure dentare i pentru esutul pulpar dac nu este
corect utilizat;
- eficiena sa n raport cu tehnicile convenionale este redus;
- determin modificri histologice n timp, chiar dac este corect aplicat;
- necesit protecie pulpar n tratamentul cariilor profunde.
Avantajele pe care terapia cu laser le prezint n tratamentul proceselor carioase simple o
indic ca pe o metod de viitor, cu att mai mult cu ct majoritatea dezavantajelor sale sunt de natur
tehnico-economic i nu impedimente medicale propriu-zise.
Avantajele principale ale metodei sunt:
- diminuarea stresului operator provocat de metodele convenionale;
- diminuarea durerii n peste 80% din cazurile tratate cu laser;
- eliminarea disconfortului acustic produs de instrumentarul rotativ;
- sacrificiul minim de esut dentar sntos;
- precizia contururilor marginilor preparaiilor realizate;

225

- condiionarea suprafeelor dentare ntr-un timp mult redus (cca 100 ori) fa de
metodele clasice;
- sterilizarea dentinei datorit efectului termic al radiaiei laser.
Pornind de la ideea c dac este corect utilizat n raport cu situaia clinic existent i de
specificaiile tehnice ale aparatului, laserul se dovedete a fi un instrument deosebit de util n terapia
microinvaziv a leziunilor dentare, putnd nlocui cu succes aparatura convenional.

226

BIBLIOGRAFIE
1. Aoki A., Ishikawa I.,Yamada T., Otsuki M., Watanabe H., Tagami J, Ando Y.,Yamamoto H.Comparasion between Er:YAG laser and conventional technique for root caries treatment in
vitro.Journal of Dental Research 77 (6) ,1004- 1014,1998.
2. Berry E.A.,Ward M.- Bond strenght of resin composite air-abraded enamel. Quintesence Int.
26 (8)
559- 563, 1995.
3. Bratu D., Fabricky M. Sisteme integral ceramice. Ed. Helicon, Timioara 1998.
4. Burkard H.- Neue Praparations-und Restaurations methoden zur defectbezogenen
Versorgung approximaler Karies (I) Quintessenz 47, 7, 911- 923, 1996.
5. Burkard H. - Neue Praparations- und Restaurations methoden zur defectezogene Versorgung
approximaler Karies (II) Quintessenz 46,8,1051- 1069,1996.
6. Coffe T.D.W., Coob C.M. and.col. Determination of energy dentistry threshold for laser
ablation of bacteria. An in vitro study. J. Clin. Perodontal. 24, 1-7, 1997.
7. Colojoar C., Miron M., Leretter M. Laserii n stomatologie. Actualiti i perspective.
Ed.DA& FSpirit, Timioara 1998.
8. Colojoar C.- Stomatologia modern sub semnul tehnologiilor neconvenionale- prepararea
cavitilor cu aer-abraziv. Comunicare la al IV-lea Simpozion International al Zilelor
Stomatologice Bnene, Timioara Mai 1999.
9. Colon P., Lasfargues J. Apport de la sono-abrassion in microdentisterie adhesive.Realites
Cliniques 10, 2, 251- 270,1999.
10. Cooley R.L., Lubow R.M., Patrissi G.A. The effect of an air-powder abrasive instrument on
composite resin. J. Am. Dent. Assoc. 1986, 112, 362- 364.
11. Costin D. Efecte Laser n domeniul medical. Medicina Stomatologic Revista Societii de
Medicin Stomatologic Iai, 1, 4, 35-38, 1997.
12. Frentzen M., Koort H.J., Thiensiri J. Excimer lasers in dentistry: future possibilities with
advanced technology. Quintessence Int. 23, 2, 117- 133, 1992.
13. Goldstein R.E., Parkins F.M. Air-abrasive technology: its sale in restauration dentistry J. Am.
Dent.Assoc.125, 551-557, 1994.
14. Goldstein R.E., Parkins F.M. Using air- abrasive technology to diagnose and restore pit and
fissure caries. J. Am. Dent. Assoc. 126, 761-766, 1995.
15. Harel S.K., Barnes J.B., Rivera-Hidalgo F. Aerosol reduction during air polishing.
Quintessence Int. 30, 9, 623-628, 1999.
16. Huennekens S.C., Daniel S.J., Stephen C.B. Effects of air polishing on the abrasion of
occlusal sealants. Quintessence Int. 22, 7, 581- 585,1991.
17. Keller U., Hibst R., Geurtsen W, Schilke R., Heidemann D., Klaiber B.- Erbium :YAG laser
application in caries therapy.Evaluation of patient source Journal of Dentistry 26, (8), 649656, 1998.
18. Krejici I., Dietschi D., Lutz F.U. Principales of proximal cavity preparation and finishing
with ultrasonic diamond tips. Practical Periodontics & Aesthetic Dentistry,10 (3), 295-298,
quiz 300,1998.
19. Laurell K.A., Hess J.A. Scanning electron micrographic effects of air abrasion cavity
preparation on human enamel and dentin. Quintessence Int. 26, 2, 139-144, 1995.
20. Levy G., Koubi G.F., Miserendino L.J. - Cutting efficiency of a mid infrared laser on human
enamel.Journal of Endodontics 24 (2), 97-101,1998.
21. Melcer J., Melcer F. Laseranwerdung in der Konservierenden Zahnheilkunde.Las in der
Zahnmedizin Quintessence Int. 22, 91-104, 1992.
22. Meyer D., Fath H.J. Treatment of Hard Dental Tissue by very short CO2 laser pulses.- Laser

227

Medizin vol 12, 58-66,1994.


23. Miller M.B., Ingrid R.Castellanos Air Abrasion Unit. Reality .The information source for
esthetic dentistry.Reality Publishing Company Vol.13 ,1-8,1999.
24. Miller M.B., Ingrid R.Castellanos Air Abrasion Unit. Reality.The information source for
esthetic dentistry Reality Publishing Company .Vol 14.,1-7,2000.
25. Mitchell D., Mitchell L. Ghid clinic de stomatologie.Ed.ALL MedicALL, Bucureti 430432, 1999.
26. Movileanu M., Popa B.- Fotopolimerizarea materialelor compozite cu laseri.
Revista Naional de Stomatologie Bucureti III, 2, 27-29, 2000.
27. Popa B., Bodnar D. Sistemul aer-abraziv n prepararea cavitilor.Revista Naional de
Stomatologie Bucureti ,II, 3-4, 25-27,1999.
28. Popa B., Andreescu C., Bodnar D. Instrumente utilizate n realizarea preparaiilor i
restaurrilor coronare. Ed.Cerma Bucureti 107-111,1999.
29. Popa B., Bodnar D., Heytmanek M. Aplicaiile laserului hidrokinetic n tratamentul cariei
simple.Revista Naional de Stomatologie Bucureti, III, 3- 4,66- 71, 2000.
30. Riethe P., Rainer Hahn, Neutschil L., Rau G. Kariesprophylaxe und Konservierende
Therapie.Farbatlanten der Zahnmedizin 1994,G.Thieme Verlag Stuttgart 130-134.
31. Rizoiu I, Kohanghadosh F., Kimmel A.I., Eversole L.R.- Pulpal thermal responses to an
erbium, chromium :YSGG pulsed lasser hidrokinetikc system. Oral Surgery, Oral Medicine,
Oral Pathology,Oral Radiology &Endodontics , 86, 2, 219-223,1998.
32. Santos -Pinto L., Peruchi C., Markes V.A., Cordeiro R. Evaluation of Cutting Patterne
Produced with Air-Abrasion Systems Using Different tip Desing. Operative Dentistry
26,308-312,2001.
33. Summitt J.B. Nomenclature and Instrumentation. In: Ed.Schwartz R.S., Summitt J.B.,
Robbins J.V. Fundamentals of Operative Dentistry .A Contemporary Approach.Quintessence
books Illinois 67-108,1996.
34. Taylor D.F., Bayne S.C., Sturdevant C.M. Instrument and equipament for tooth
preparation In:Ed..Sturdevant C.M.,Roberson T.M.,Heymann H.O.,Sturdevant J.R. The art
of science of Operative Dentistry Third ed.Mosby St.Louis Missouri 339-344,1995.
35. Walsh L.J. Clinical Studies of CO2 Lasser etching. Journal of Clinical Laser Medicine &
Surgery vol.12. 6, 311-314, 1994.

228

CAPITOLUL 9
DECIZIE I RESPONSABILITATE N ACTUL MEDICAL
Actul medical se desfoar secvenial, etapele sale sunt diagnosticul i tratamentul,
etape recunoscute i pentru actul profilactic. Diagnosticul este piatra de temelie pe care se aeaz
actul medical. El este o realitate complex i cuprinde un lung ir de momente i elemente
decizionale, strns unite ntre ele pe tot parcursul su.
nc din etapa anamnestic medicul e obligat s decid mereu, s selecteze fiecare
ntrebare adresat interlocutorului sau pacientului i s avanseze cu pai mici spre varianta
optim de rspuns.
Examenul obiectiv, efectuat dup standardele uzuale, explorrile complementare, confer
certitudine diagnosticului i ndrum spre metoda terapeutic adecvat.
Elaborarea planului de tratament prezint aceeai structur complex i aplicarea lui
n practic impune de multe ori corecii i revizuiri, n funcie de unele probleme aprute pe
parcurs. Intervenia medicului trebuie s fie totdeauna sub semnul efectelor sale viitoare i nu
putem exclude a priori riscul iatrogen i eecul.
Medicul se nal i este nelat.
Deciziile optime de tratament trebuie luate numai dac exist posibilitatea de a le
transpune n fapt i, nu de puine ori, tratamentele mai complexe stau sub cupola unei colaborri
cu alte specialiti medicale complementare .
Comportamentul etic este necesar pentru a menine o poziie nalt profesiei n
optica pacienilor i nu numai. Este total neprofesional ca medicul s-si exprime opinia sa despre
ali colegi medici sau ali membri ai personalului sau despre alte servicii sau clinici de
specialitate.
ntr-o societate cu tendine tot mai accentuate de a intenta procese mpotriva
personalului medical, cu att mai mult se impun toate eforturile de a elimina expunerea la acest
risc a medicului i a altor membri ai personalului medical cu care acesta colaboreaz. Este mai
puin probabil ca un pacient mulumit de serviciile medicale oferite s iniieze o aciune juridic
de obicei lipsa de comunicare cu pacientul avnd un rol esenial n aceast direcie.
n stomatologie, ca de altfel n toate celelalte ramuri ale medicinii, fiecare tratament
este unic precum i fiecare pacient este unic, fiecruia trebuind s i se acorde toat consideraia
i atenia, orice discuie paralel n timpul edinelor sale terapeutice putndu-l deranja crendu-i
o stare de nemulumire.

229

Odontoterapia restauratoare pare la prima vedere a fi o ramur a stomatologiei care


nu poate determina probleme deosebite pacienilor, astfel nct s justifice un litigiu juridic.
Aceast impresie este ns, din pcate, departe de realitate. Un studiu efectuat cu privire la
durabilitatea restauraiilor de Serviciile Dentare Generale din Scoia i publicat de Elderon R.J.n
anul 1983 n B.D.J.(citat de Mitchell 1995) a furnizat o real surpriz pentru medicii stomatologi
ntruct studiul arta ca 50% din restaurri aveau o durat n timp mai puin de 5 ani.
Pentru a crete longevitatea resturaiilor au fost depuse i se depun i astzi eforturi
deosebite att n mbuntirea metodelor terapeutice, ct i n ceea ce privete mbuntirea
arsenalului terapeutic (materiale de restauraie, instrumentar de lucru, etc.) de care dispune
medicul stomatolog n activitatea sa cotidian. De asemenea, este foarte important s fie luate n
considerare cauzele eecurilor care in de elemente precum:
- diagnosticul i planificarea unui tratament incorect;
- o preparaie incorect, defectuoas a dintelui;
- alegerea incorect a materialului restaurator;
- manipularea incorect a materialului ales.
Oricrei nlocuiri a unei restauraii incorecte trebuie s-i precead identificarea
etiologiei acesteia i alegerea tipului de tratament de nlocuire sau reparare n deplin cunostin
de cauz.
O restaurare nu confer imunitate la carie de aceea, pentru a preveni cariile
secundare este foarte important terapia corect a acesteia dar i educarea adecvat a pacientului
pentru a reduce factorii ce pot determina rata de apariie a cariei i examinarea periodic a
restauraiilor n cadrul edinelor de control periodic care trebuie efectuate de ctre pacient la
indicaia medicului.
Un rol important n alegerea conduitei terapeutice l are modul n care medicul
stomatolog este la curent cu ultimele descoperiri n domeniu. Medicul este unul din cei care au
neles nainte de a fi exprimat ndemnul lui Elytis mnnc progresul cu coaj i cu smburi
cu tot
Procedurile costisitoare sau complexe trebuie s aib acceptul scris al pacientului,
fiele medicale trebuie s fie oglinda activitii medicului. Ele trebuie ntocmite corect, concis, s
fie obiective, s conin detaliile oricrui tratament aplicat pacientului i a tuturor sfaturilor date
acestuia n diferitele sale etape.
Pacientul, pe de alt parte, trebuie avertizat asupra unor neplceri ce pot s survin
n timpul tratamentului (durere, efecte ale anesteziei, impotena funcional pasager, pierderea
n timp a efectului de albire a dinilor, etc.), complicaiile sau greelile aprute pe parcurs trebuie
explicate acestuia la momentul potrivit, trebuie evitate mesajele contradictorii. Orice adevr,
orict de neplcut, este mai uor acceptat de pacient dect minciuna.
Estetica dentar poate genera frecvent conflicte, innd seama de faptul c pacientul,
nemulumit de propria sa nfiare exterioar, se adreseaz medicului cu dorina expres de a
arta mai bine, de a deveni mai fermector, de aceea, atitudinea terapeutic este foarte important
n aceast ramur a stomatologiei i necesit o strns colaborare medic-pacient.
De la bun nceput medicul trebuie s-l pun la curent pe acest pacient cu
posibilitile de care dispune pentru rezolvarea problemei sale i de rezultatele pe care le
presupune a fi fezabile. Pacientul este necesar s-i dea acordul asupra tratamentului ales de
comun acord cu medicul i, eventual, cu o ter persoan, el fiind informat cu privire la sntatea
i problemele sale dentare.
n cosmetica dentar, metodele de documentare au o valoare inestimabil, foaia de
observaie, radiografiile seriate, fotografiile, modelele de studiu reprezentnd materiale
documentare absolut necesare, acestea reprezentnd ntreaga colecie de informare despre
pacient. Ele sunt foarte importante pentru a justifica n faa pacientului rezultatele tratamentului,
sunt utile casei de asigurri de sntate pentru justificarea costurilor tratamentului efectuat, sunt,

230

de asemenea, utile n cazul neplcut al unui litigiu juridic dar i a unei bune informri pentru o
eventual cercetare tiinific. Ataamentul i aprecierea pacienilor se ctig greu i se menine
cu trud i probitate profesional i acesta este fundamentul care st la baza cabinetelor
particulare.
Materialele i metodele de care dispune astzi medicul stomatolog pentru un
tratament de estetic dentar, metodele de informare a pacientului asupra posibilitilor
terapeutice a problemelor sale sunt numeroase. Utilizarea metodelor moderne de informare pun
azi la dispoziia medicului posibilitatea de a oferi pacientului direct pe ecran, cu ajutorul
camerelor intraorale, imagini asupra problemelor sale dentare dar i permit, n acelai timp, i
simularea rezultatelor terapiei alese pentru cazul dat. n acest fel pacientul este avizat asupra a
ceea ce urmeaz a i se efectua i asupra rezultatelor posibile. Utilizarea exemplificrii metodei
alese prin prezentarea pe ecran a unor cazuri similare rezolvate fericit nu pot dect s influeneze
pozitiv decizia unui pacient mai puin convins de finalul tratamentului propus de ctre medic.
Materialele de care dispune azi medicul stomatolog n restaurarea estetic a dinilor
au devenit din ce n ce mai performante, instrumentarul devenind i el, la rndul su, din ce n ce
mai performant i, ntr-un viitor poate nu prea ndeprtat, instrumentarul clasic utilizat pentru
realizarea preparaiilor ar putea fi nlocuit prin alte tehnici de preparare mai sofisticate, mai puin
invazive, mai puin stresante pentru pacient dar i mai costisitoare.
Medicul este obligat s aib mereu n vedere c medicina este arta de a aplica tiina
conservrii i redobndirii sntii. Miestria nseamn aici ceva mai mult dect competena
profesional, ea cuprinznd o plasticitate a gndirii i comportamentului, o flexibilitate crescut,
capacitatea de a cuprinde integral un volum mare de probleme de natur extrem de variat.
Individualizarea cerut actului medical nu este doar rodul unei pregtiri standardizate, nu poate fi
n ntregime nvat ci rmne n mare msur creaiei. Medicul devine un virtuoz, un artist
numai atunci cnd sesizeaz circumstanele proprii fiecrui pacient i ntrevede cele mai
oportune resorturi terapeutice.
S nu uitm niciodat c medicul, conform vocaiei sale, se ndreapt spre oameni
cu gndul sau le ofer zestrea cunotinelor i sensibilitatea sa emoional pe care le-a tezaurizat
de-a lungul a multor ani de studiu care, practic, nu se termin dect o dat cu trecerea n nefiin
a acestuia.

231

232

233

234