Semiologie Curs

Sindroame valvulare mitrala si tricuspida

Diagnostic: Stenoza mitrala ?
Diagnosticul in general al unei boli (Valvulopatia):
- Etiologia
- Severitatea
- Boli asociate: valvulopatii, alte boli cardiace, alte boli
- Gradul de remaniere al valvei, (daca valva e supla- plastie valvulara)
- Existenta Hipertensiunii Pulmonare si severitatea HTP
- Fractia de Ejectie adica functia sistolica a ventriculului stang
- Insuficienta cardiaca (NYHA)
- Indicatie de tratament
- Indicatie operatorie
Insuficienta mitral: poate fi acuta sau cronic
Stenoza mitrala: Bolnavul poate avea dispnee
Nu se spune Insuficienta Ventriculara HYHA III, se spune insuficienta cardiaca, dar dispneea poate fi de orice grad
Insuficienta Cardiaca - Dispnee de orice grad!
Diagnostic! Nu spunem doar "Stenoza mitrala"!
Stenoza mitrala
1.
-

Etiologie:
RAA 99%
25% din RAA - SM pura
40% - boala mitrala
2/3 din SM femei

Stenoza mitrala presupune in toate cazurile ca este reumatismala.

RAA nu poate avea loc sub 5 ani nici peste 20 de ani.
Diagnostic RAA:
Pancardita - valvulara, miocardica, pericardica
Coreea Sydenham este o coree minora. Coree = "'Dans"
Artrita. Articulatii tumefiate, marite. Sunt etichetate gresit ca tromboflebita, celulita, luxatie. Este migratorie, fugace.
Noduli subcutanati
Eritem marginat circinat
2. Mecanism
Fuziunea aparatului valvular mitral in RAA
- Comisuri 30%
- Cuspe 15%

- Cordaje 10%
- Combinatie
Fuziune comisurala - nu lipseste
Modificari mai mari sau mai mici care se gasesc pe cordaje.
Miscare caracteristica: valva mitrala este ca o panza batuta de vant din cauza fuziunii comisurale. Din acest motiv este
dat click-ul.
Mecanisme de producere SM
Proces reumatic mocnit
Dupa episode RAA: Uzura mecanica. Apare o mica modificare initiala. Deteriorarea in timp are loc datorita fibrozelor ce
apar in timp - ingrosare, calcifieri care determina agravarea in timp a leziunii initiale.
Alte etiologii: NU
Rar:
1. Valva in parasuta
1 singur pilier
Cordajele sunt fixate pe un singur piler, apare o deschidere incompleta, valva seamana foarte bine cu leziunea
reumatismala.
2. Calcificare de inel mitral.
- La persoana in varsta, odata cu ateroscleroza
- Poate crea hemodinamic un grad de stenoza
- apare uneori fara nici un fel de semnificatie
Alte etiologii:
Congenital
Carcinoid (tricuspida)
Lupus
Artrita Reumatoida
Mucopolizaharidoze (Hurler)
Boala Fabry, boala Whipple
Amiloid
Tratament cu methysergide
Sindromul Lutenbacher: Stenoza mitrala dobandita si DSA
Mixom, tromb, vegetatie
Fiziopatologie
Arie
Diferenta de presiune
Orificiu normal mitral: 4-6 cmp
SM < 2 cmp / 4 mmHg
SM critica, severa < 1 cmp / 20 mmHg. Unele carti spun de la 10 mmHg in sus. Gradient mare. Are indicatie operatorie.
Ce gradient de presiune are mitrala intre AS si VS in diastola : sub 4 mmHg normal.
depinde de frecventa cardiaca.

Factorii precipitanti de aparitie a dispneei

Efort fizic
Stress emotional
Sex
Infectii
Instalarea Fibrilatiei Atriale
Cresterea DC - cresterea presiunii in AS
Evolutia SM
RAA
SM la 10 ani, clasic aparea la 20 de ani, cand femeia ramanea insarcinata
HTP
Al doilea baraj
IC dreapta: Mecanisme adaptative in urma carora creste presiunea de umplere!
Esenta pt ICD: PVC crescuta - presiune mare in AD
Clinic: Triada- Jugulare turgescente + Hepatomegalie + Edem de staza
Evolutia s-a cam schimbat in ultimii ani.
In trecut, femeia care avea stenoza mitrala nu trebuia sa aiba copii. In trecut, diagnosticul se facea strict clinic, cu
stetoscopul.
Insuficienta Ventriculara stanga= Cresterea presiunii in AS
Fractia de ejectie: la 50% din bolnavi poate fi scazuta, 50% poate fi normala.
Aprecierea PVC
Daca ai volumul AS mare:
Cardiomegalie sau Ritm de galop, care arata presiune mare
Cunoscut cu infarct
Revarsat lichidian pleural
Daca e in ritm sinusal, are respiratie grea, cordul nu este mare: Diagnostic la granita.
Semnele IVS:
Ne uitam la Cardiomegalie
Tahicardie
Tegumente reci
Cianoza periferica
Subcrepitante bazal bilateral
Ritm de galop
Semnele bolii de baza
Insuficienta mitrala organo-functionala daca cordul e dilatat.
Exista dificultate in stab diag- AS dilatat esential
In IVS: Mecanism adaptativ: vasoconstrictie in arteriolele pulmonare la fiecare efort pentru a nu ajunge la EPA.
Aceasta vasoconstrictie mult timp se permanentizeaza cu modificari morfologice, apare o modificare ireversibila in
arteriolele pulmonare, aceasta se numeste al doilea baraj.

Primul baraj este stenoza mitrala.

HTP reactiva care se produce ca sa nu intre in EPA se realizeaza cu un baraj fix.
Bolnavul poate ajunge chiar la ICD, atunci s-a depasit situatia, e prea tarziu.
Manifestari clinice
Simptome
1. Dispnee
Presiune mare in AS. Este IC (Nu doar IVS).
La inceput este numai de efort.
Clasele HYHA (New York Heart Association)- reamintire
Ortopnee
EPA
Asociere cu tuse, wheezing ( scadere CV, plamanul mitral (!!!) )
2. Embolii
3. Hemoptizie (Wood)
Cea mai frecventa cauza de hemoptizie- bronsita cronica, tuberculoza
Hemoragie brusca masiva (Ruperea valvei)
Sputa rozata in dispnee paroxistica nocturna
EPA (ruptura capilar alveola): sputa aerata rozata
Infarct pulmonar
Sputa hemoptoica din bronsita cronica
Bronsita cronica cu Hemoptizie. Poate fi si SM!!!
Boli pulmonare, 4 lucruri: Dispnee + Durere + Sputa + Tuse
Clasificare pentru Angina: clasificarea canadiana.
Boala pulmonara cronic-obstructiva: diagnostic dupa ghidul GOLD.
Astm bronsic: Diagnostic dupa ghidul GYNA.
Clasificarea dupa Wood:
Presiune crescuta in AS.
Se creeaza un soi de circulatie colaterala intre circulatia bronsica si circulatia pulmonara.
Apar dilatatii in submucoasa bronsica din cauza presiunii crescute.
Sunt ca niste varice.
Dilatatiile se pot rupe la tuse, daca se rup apar sangerari masive, abundente, numite uneori apoplexie pulmonara.
Hemoptiziile - hemoragii bruste, masive, apar mai degraba la tineri! Ingrosarea si evolutia bolii nu mai dau astfel de
hemoptizii.
TEP= Trombembolism pulmonar
30% din bolnavii morti in spital au elemente de TEP mai recenta sau mai veche.
La microscopie electronica: procentul creste la 60%!!!
Exista multe embolii pulmonare in care exista restitutio ad integrum, nu se mai vede nimic, dar ele tot se
formeaza!
Diagnostic absolut de TEP: CT spiralat/ multi slice

Infarctul pulmonar se intampla intr-o minoritate de TEP-uri.

Plamanul are o capacitate extraordinara de a se oxigena in final.
Sangele vine la plaman din 3 cai: circulatie bronsica, circulatie pulmonara, camere aeriene
Daca se astupa ceva din arterele pulmonare (infarct pulmonar), trebuie sa existe si o boala pulmonara serioasa
sau o staza importanta cum este stenoza mitrala
Stenoza mitrala ofera conditiile pentru a face mai mult infarct pulmonar decat cei care nu nimic, staza,
modificari pulmonare
Durerea toracica:
Poate fi inselatoare
Poate sa aiba angina de piept. Poate sa fie datorata HTP - asociere CIC
La persoanele tinere fara factori de risc care au facut un infarct electric evident
Embolii coronare (rar)
Embolii sistemice
Trombul se formeaza in auriculul stang si pleaca in circulatia sistemica (embolia in stenoza mitrala)
Stenoza mitrala e una din bolile cu risc foarte mare de embolie sistemica: risc de 27 de ori fata de omul normal;
se apropie de riscul protezelor mecanice, in special daca asociaza fibrilatie.
20% din bolnavii cu SM faceau embolii sistemice.
25% din acestia mureau din cauza lor fara anticoagulante.
Factori de risc in embolii sistemice:
Cu cat bolnavul e mai in varsta.
Cu cat urechiusa stanga a inimii e mai mare si/sau are o forma mai ciudata.
Cu cat DC este mai redus
NU coreleaza cu severitatea SM!
Fibrilatia atriala non-valvulara. Daca un bolnav cu SM face embolie sistemica, acesta are indicatie operatorie indiferent
de severitatea SM!!! Se protezeaza valva si se scoate urechiusa stanga a inimii.
Prezenta fibrilatiei: 80%.
Restul FA recurenta cu embolii bacteriene.
Unde embolizeaza SM:
50% vase cerebrale
Coronare: IM
Artere renale: Colica renala / HTA
Artere membre (Ischemie acuta periferica = Cei 5 P "Pallor, Pain, Pulseless, Paresthesia, Paresis")
Tromboza masiva AS
Endocardita bacteriana
Poate endocardita bacteriana sa fie o situatie care sa explice embolii sistemice.
Sindrom Ortner: Raguseala deoarece se comprima ramul stang al nervului laringeu recurent datorita hipertensiunii arterei
pulmonare
ICD

Examen fizic:
Facies mitral: Cianoza periferica. Poate avea cianoza centrala daca afectarea pulmonara este masiva.
Dezvoltarea fizica a bolnavului (Obezitate, Gracil, Mic)
Puls periferic diminuat, fibrilatie atriala
Puls venos jugular- arata PVC
Inspectie:
Jugulare
Miscare de lift parasternal stang HTP, dilatatie VD
VD foarte mult marit. Confuzie cu apexul VS!!!
Socul apexian: punctul cel mai lateral si jos pe care-l simti la palpare, de obicei reprezentat de VS.
SM cu Insuficienta tricuspidiana foarte mare: Varful cordului este de fapt VD!!!
Palpare:
Zgomot 1 intarit
Clacmentul de deschidere al mitralei
Freamatul (uruitura diastolica mai usor de palpat decat de auscultat pentru ca are frecventa joasa)
Palparea liftului parasternal stang (VD)
Palparea Zg 2 HTP (Deosebire intre Z 2 si clacment)
Auscultatia
Zg 1 intarit si clacment de deschidere al mitralei !!!!!!!!
Z 1 intarit: Mitrala e tinuta foarte deschisa pana in ultimul moment pentru ca e presiunea mare, iar cand se produce
contractia ventriculara se inchide de la presiune de departe. Ca usa unei masini trantita de un neam-prost.
Clacmentul seamana cu o miscare de doming, cu o panza batuta de vant, un pocnet, vela unei mici ambarcatiuni
care se deschide brusc la schimbarea directiei vantului. Daca pocneste si vibreaza valva e tanara.
Daca auzim un Z1 pocnit sau inca un zgomot dupa Z 2 punem pacientul in:
Decubit lateral stang.
Fara membrana stetoscop
Apasat foarte usor
Pe soc apexian se aude mai bine, nu iradiaza
Apnee post expiratorie
Dupa efort fizic: efortul este facut pentru a creste un pic DC, dar sa nu intre in tahicardie.

Uruitura este ceva care "se naste si moarte pe loc"

Cand bolnavul este aplecat in fata si stetoscopul e pozitionat parasternal: Se aud mai bine Insuficienta aortica sau
Frecatura pericardica !!!
Onomatopeea Durosier
RRRRrrrrrruuufffff T TaTa RRRR
R- uruitura
Ruf- Intarirea presistolica a uruiturii: Suflu presistolic. Presupune contractia atriala, iar bolnavul se presupune ca este in
ritm sinusal.

Criterii de severitate
Aspectul bolnavului
Gradul disppneei
Semnele HTP
Durata uruiturii diastolice
Daca stenoza e suficient de severa ca sa mentina gradient de presiune in toata diastole, atunci uruitura se aude in
toata diastola.
La insuficienta aortica severa, regurgitarea e asa de mare incat in mezotelediastola nu se aude nimic, nici macar
Zg1.
In nicio valvulopatie intensitatea suflului nu este direct proportionala cu severitatea!
Distanta Zg2 - Clacment Deschidere Mitrala
A reprezentat multa vreme criteriul de interventie chirurgicala.
0.12 secunde: Nu este severa.
0.05 secunde: Severa! SM stransa!
Remanierea aparatului valvular
Clacmentul se aude bine si Z1 e intarit: Valva este mobila.
CDM
Auscultatie dinamica, ca sa auzim mai bine
UD si CDM accentuate in EXPIR
In inspir creste Zg2-CDM = A2 P2 CDM
In picioare scade presiunea AS = Creste Zg2-CDM (dedublarea Z2 diminua in picioare)
Dupa efort Zg2-CDM scade
Valsalva diminua UD!
Accentuare UD: Efort, tuse, sezut pe vine, nitrit.
Daca bolnavul este ridicat in picioare: Componentele Zg2 se apropie. La CDM este invers!!!
Diagnostic diferential:
Suflu Carey Coombs in plin puseu de RAA are o valvulita reumatismala, suflu in diastola.
(Suflu dulce, protodiastolic, variabil zilnic)
Daca bolnavul are numai IM se poate auzi suflu dupa Z3
Daca IM e severa si regurgiteaza mult sange => stenoza functionala
IM pura suflu dupa Zg3: O fi boala mitrala, sau doar Insuficienta mitrala?
Suflu Graham-Steel (IP, nu IA) inspir
Suflu Austin Flint (IA nu SM) Zg1 intarit si CDM
Insuficienta tricuspidiana/RM (inspir)
Stetoscopul la baza: Suflu diastolic: IP versus IA? Diagnosticul se face in context:
Graham Steel: Predomina HTP si ICD.
Austin Flint: "Bolnavi cu IA impoortanta: Poate asocia SM" DAR poate fi perfect normala mitrala la ecograf!!!
Insuficienta aortica e mai frecventa.
Jetul din IA loveste valva mitrala anterioara pe care o si inchide inaintea complexului QRS in IA severe!

ECG
P mitral: Durata complexului peste 0.12 secunde=> dilatatie atriala stanga
HVD
Devierea ax la dreapta corelate cu severitate
Poate Fibrilatie Atriala
Rx
Cord mitral: bombare arc mijlociu
Umbra cardiaca are 5 golfuri: S butonul aortic, artera pulmonara, VS, D VCS, AD, VD e structura care vine anterior.
Marire AS incidenta oblica: la examen cu Bariu
Marire AP, VD
Calcificare aparat valvular
Edem interstitial liniile Kerley B (presiunea crescuta in capilarul pulmonar)
Distributia vasculara pulmonara: A reprezentat in trecut criteriul de Ddx pentru IVS. Daca este dramatica, se vede.
Daca este discreta, se confunda cu fibroza. Nu este simplu.
Hemosideroza
Ecocardiografia
Valva in parasuta
Viteza sangelui reprezentata pe un grafic, din AS in VS in diastola (orizontala timpul, verticala v: m/s) =>
gradient mediu
Etape diagnostic SM
Dg anatomic
Dg etiologic
Dg severitate
Dg afectare aparat valvular (scor W)
Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC)
Dg functie vs
Dg hipertensiune pulmonara
Dg insuficienta cardiaca
Medicatie
Indicatia operatorie
Etiologie SM
RAA
Calcificare inel mitral
Congenitala
SM congenitala
Valva mitrala in parasuta
Anomalie arcada mitrala
Orificiu mitral dublu
Modificari morfologice eco (ALP)
Deformare si ingrosare valva mitrala
Excursie limitata a valvei
Ingrosare si fuziune cordaje
Modificare morfologica eco (ASPP)

 Muschi papliar unic

Toate cordajele se insera pe un singur pilier aspect de parasuta
Concluzii
Dg frecvent ratat
Etiologia congenitala
ST (gradient mediu diastolic)
Tromb urechiusa stanga (TTE 2C)
Examinare in ASP (pilier valva)
Rezultatele valvuloplastiei inferioare fata de SM RAA protezare
Insuficienta Mitrala
Etiologie si patologie
IM acuta si IM cronica.
Componente
Inel mitral cand e inelul dilatat
Foite valvulare, valva rupta
Cordaje, prea lung, prea scurt
Pilieri, nu sunt bine vascularizati
Proteza
IM acuta
Endocardita bacteriana
Traumatisme toracice
Regurgitarile paraprotetice/ leak paravalvular
Tumori cardiace mixom
Lupus (Libman Sacks)
Ruptura cordaj (mixomat, idiopatic)
IMA si cardiopatia ischemica
Disfunctie proteza
IM cronica
RAA
Prolaps de valva mitrala
Lupus, sclerodermie
Calcificare inel mitral
Sd. Marfan
Endocardita
Cardiomiopatiile
Boli congenitale: defect septal de tip Ostium primum- valva mitrala anterioara care se formeaza prin fuziunea a
doua foite nu fuzioneaza pe linia mediana si apare valva despicata sau cleft-ul de valva mitrala (Jet caracteristic,
valva este despicata)
Cardiopatie ischemica (boala de sine statatoare)
Dilatatie de inel

Prolabare
Valva "Flail": mblaciu- varful valvei seamana cu ustensila asta
Manifestari clinice: nimic specific
Natura si severitatea depind de:
Severitatea simptomatologiei nu are o relatie liniara cu severitatea bolii.
Progresia bolii
HTP
FA
Valvulopatii asociate
Afectare coronara
Parametru de functie contractila inotropica - Fractia de Ejectie.
Este o exceptie de la Fractia de Ejectie: sangele din VS regurgiteaza in AS unde e presiune redusa in IM severe.
Initial, FEj este cu mult peste 70%. Normalul in IM este de la 70% in sus!
FE= raportul dintre volumul bataie si volumul telediastolic.
Valoarea normala: peste 55-60%.
Exista bolnavi cu VS nedilatat cu Fe normala, dar care sunt foarte simptomatici, cu toleranta proasta la efort, cum exista
si viceversa: VS foarte dilatat, depresie mare de functie sistolica, dar asymptomatic.
Hemoptizia si embolii sistemice mai putin frecvente.
Instalarea FA mai bine suportata ca la SM
Bolnavii au astenie, uneori Dispnee- semne de DC scazut.
Examen fizic
Palpare
Puls mai amplu, relativ usor depresibil: Insuficienta Mitrala
Puls parvus et tardus et huminis, amplitudine mica, greu depresibil: Stenoza Aortica
Soc apexian vizibil si palpabil pe suprafata mare. Este hiperdinamic, deplasat in stanga. Pozitia (cel mai lateral
si jos), suprafata, calitatea.
Se poate palpa zgomotul 3
Expansiunea intregului torace AS spre Anterior (confuzie cu VD!!!) in IM extrem de importante.
Auscultatie IM
Zg 1 sters de suflu, mai degraba diminuat.
Dedublare distantata Zg2 (Ao se inchide putin mai tarziu, distanta dintre component Ao si P este mai mare)
Intarire P2
Zg3 sau galop
Zgomot de galop protodiastolic sau Zg3:
Moment de aparitie: inseamna umplerea rapida, precoce, la eco se masoara ca unda E, iar A vine de la contractia
atriala
Z3 SE POATE AUZI IN MOD NORMAL LA TINERI.
Z3 se poate auzi ca expresie a unei IM severe.
Galopul se poate auzi ca expresie a Insuficientei Cardiace.

Galopul protodiastolic si Z3 reprezinta acelasi moment al umplerii.

Galopul protodiastolic se aude in acelasi timp cu Zgomot 3 sau in acelasi timp cu pericardial knock, se aude umplere
precoce! Nu se stie exact DE CE!
Gluma: Zgomotul de galop este zgomotul pe care il aude doctorul dupa ce a pus diagnosticul de IC.
Explicatie: Viteza umplerii precoce este mare sau sunt presiuni mari ce pot da o vibratie in domeniul audibil (la
v>1m/s noi le auzim).
Este Zgomot 3 sau Galop?
Dispnee? Da --> Galop
Toleranta perfecta la efort? Da --> Zgomot 3 de insotire
IM severa
Z3
Suflu diastolic dupa Zg3
Suflul Sistolic din IM
SS (Holosistolic / incepe din Zg1 spre deosebire de Stenoza aortica care nu incepe chiar din Zg1)
La apex, in focarul mitralei se aude mai bine
Iradiaza in axila caracteristic! Se poate auzi chiar circular, sau peste tot.
Timbru caracteristic IM: tasnitura de vapori
{La Stenoza Aortica: Rugos, razator
La IAo: dulce, aspirativ
La SM: Uruitura.}
Intensitate: grad 1-6 (1-doar Dr; 2-toata lumea, daca e liniste; 3- se aude tare, dar nu are freamat; 4-freamat; 6-fara
stetoscop)
Nu variaza intensitatea cu durata diastolei! Nu se modifica asa mult ca la Stenoza Aortica (in SA, daca este tahicardic,
poti sa nu auzi nimic).
Auscultatia dinamica
Nu variaza cu respiratia
Accentuare dupa ce sta pe vine si se ridica in picioare
Redus: Valsalva, in picioare
Reducerea SS dupa compensarea ICC
Manevre patognomonice: Il pui pe vine. SS nu se aude deloc. Cand se ridica in picioare, SS creste foarte mult! Este
stenoza subaortica din CMHO (cardiomiopatia hipertrofica obstructiva)!! Ce auzim este o stenoza subaortica care e
dinamica si se modifica dramatic. Cavitatea este mai mica cand se ridica in picioare. Valva mitrala e aspirata in fractia
de ejectie si apare in mezotelesistola un grad de insuficienta mitrala!
La CMHO nu se va da Furosemid, chiar daca are HTA.
Manevra Rivero-Carvalho: Creste Insuficienta Tricuspidiana.
Suflu de IM: Ischemie de pilieri!
Suflul diminua foarte mult pana la disparitie dupa ce se trateaza Insuficienta Cardiaca.
Diagnostic diferential
DSV

IT (INSPIR / semne IC dreapta). Aici e aproape imposibil sa nu existe IT. (IC dreapta, jugulare turgescente).
SA
Insuficienta tricuspidiana este destul de frecventa: 20% din populatie (chiar si persoanele care nu au o boala cardiaca pot
avea o minima insuficienta tricuspidiana), poate fi in domeniul inaudibil.
Din IT se poate aprecia masurand la ecografie presiunea in artera pulmonara!!!!!!!!
ECG
Eventual P mitral
FA
Eventual elemente de hipertrofie ventriculara stanga: Indice Sokolov.
Rx

Cardiomegalie
Dilatatie VS
Dilatatie AS: dintre toate bolile cardiace si valvulare cel mai mare AS se gaseste in I Mitrala (1L)
Staza pulmonara
Calcificare de inel Mitral

*Dimensiune AS normal < 30 ml/m2 de suprafata corporala => IC cronica

Volum > 40 ml/m2: foarte mare.
Peste 150 ml, ritmul sinusal este o raritate.
*Dilatatie VS: Ventriculul cel mai mare din toate bolile valvulare este in Insuficienta Aortica.
Ecografia- parametri de functie sistolica
Functia sistolica VS in IM
Regula 50
Dp/dt
PISA
Gradul (1- 4)
Vena contracta
Aria jet reg
Reconstuctia 4 dimensiuni
Dimensiuni VS AS
PVM
Exces diagnostic
Clic suflu mezotele sistolic
ST
La bolnavii cu SM
Auscultatie in inspir
Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg
IT
Toti bolnavii cu Icdr
SS (accentuat in inspir)
IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil
Etiologie IT

 Anatomica :RAA, endocardita, PVT, carcinoid, traumatism, ischemie, radioterapie

Functionala : dilatare inel HTP
Dg eco PAPS
Evaluarea RM
Diagnostic pozitiv
Etiologie - mecanism RM
Aprecierea remanierii aparatului valvular
Aprecierea severitatii
Functie VS
Hipertensiune pulmonara
Leziuni asociate
Evaluarea severitatii RM
Doppler color
Dimensiuni AS, VS
Vena contracta
PISA
Cresterea vitezelor undei E
Aspectul anvelopei Doppler continuu
Rerversul sistolic VP
TEE
Ecocardiografie tridimensionala
Vena contracta
Grosimea jetului regurgitant la origine
Corelatie buna cu:
Volumul regurgitant (r = 0,85)
Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)
PISA

PISA = Aria S = 2 r 2

Flow = PISA x V (cm/sec)

Doppler color
Distanta jet regurgitant
Arie jet regurgitant ( > 8 cm2 )
Raport arie RM / arie AS
Jet excentric subestimare 40%
Reconstructie 4 D
Concluzii
Chirurgie in RM
RM severa simptomatica FE > 70%
dVS s < 40
Vol s < 40 ml/m2
RM severa NYHA I FE 60%
dVS s 45
Nu chirurgie RM FE < 30%
Controversa

Chirurgie pentru RM in CMD

Stenoza aortica
Etiopatogenie:
1. RAA
Cheia de diagnostic e o afectiune la Mitrala (SM)
Asociere cu insuficienta aortica
2. Calcificare de valva normala (SM degenerativa)
3. Valva este din nastere cu doar 2 cuspe si se uzeaza mai repede.
Daca are peste 80 de ani: Degenerativa
Are sub 40 de ani: Bicuspidie, aici apare si o dilatatie de aorta ascendenta!!!
50% < 70 ani
40% > 70 ani
Stenoza aortica
Supravalvulara
Subvalvulara
CMHO
Este destul de frecventa
2% din pers. > 65 ani stenoza aortica
29% din pers. > 65 ani scleroza aortica
Uzura mecanica
Proces inflamator acumulare lipide
Factori de risc ateroscleroza
Se apropie de factorii de ATS. S-au incercat statinele, dar nu a fost eficient.
Stenoza aortica severa
Arie: < 1 cmp
Gradient mediu > 40 mmHg
Debit cardiac normal
Viteza > 4m/s
Stenoza aortica
Tablou clinic
1. Dispnee- insuficienta cardiaca
2. Sincopa
La efort
Aritmie (FA)
3. Durere anginoase, multi dintre ei fara sa aiba afectare pe coronare (50% afectare coronare)
La instalarea fibrilatiei, rolul contractiei atriale este extrem de important, DC se reduce foarte mult in FiA
Asocieri:
Sindrom anemic
Sangerari gastrointestinale angiodisplazie colon

Endocardita bacteriana
Tineri
Bicuspidie aortica
Accidente ischemice tranzitorii AIT
Examen clinic
Puls parvus et tardus et humilis
Suflu sistolic
Dedublare zgomot II
Poate fi paradoxala, asociata cu BRS
Daca valva este mult remaniata la o pers in varsta, nu vom auzi nici Clacment de Deschidere Aortic, nici
componenta Ao a Zg2 pentru ca valva nu mai pocneste.
Zgomot IV: Sistola Atriala cu viteza foarte mare, galop presistolic.
Semne insuficienta cardiaca
TA scade in stenoza aortica severa
Suflu sistolic
Holosistolic
Nu incepe cu Zg1
Rombic
Nu acopera Zg2
Intensitate maxima la baza
Iradiaza pe carotid
Disociatia Gallavardin: uneori se poate auzi numai la varf sau la varf timbrul se modifica
SA asociaza des freamat
Intensitatea scade- frecventa cardiaca
Examen clinic
Zgomot II dedublare paradoxala asociere BRS sau disfunctie sistolica VS
Valva calcifiata si imobila nu se aude A II
Zg1 cvasinormal
Zg 4 proeminent
Ausculatie dinamica
Variatia intensitatii suflului cu durata diastolei. Tahicardie si fibrilatie: nu se mai aude suflul!
La ridicarea in picioare, suflul este mai degraba diminuat ca intensitate.
Insuficienta aortica
Afectare valvulara
Bicuspidie
Endocardita
RAA
HTA: cea mai frecventa cauza. Nu prea este sesizabila.
1. Afectare de valva
2. Afectarea radacinii aortei- dilatatie de Ao ascendenta

- Marfan
- Spondilita anchilopoietica/ anchilozanta: poate asocia frecvent IA.
- Disectie traumatism
Afectare valvulara
Degenerativa
Prolaps in DSV
Sifilis
Artrita reumatoida
Stenoza subaortica discreta
Boala radacina aorta - dilatare
Degenerativa (varsta)
Necroza chistica medie (+/-Marfan)
Dilatatie in bicuspidie
Disectie
Osteogeneza imperfecta
Aortita sifilitica
Spondilita anchilozanta
Sindrom Behcet
Artrita psoriazica
Artrita din colita ulcerativa
Artrita reactiva
Arterita cu celule gigante
HTA
Medicatie pt suprimare apetit
Simptomatologie nespecifica
Marire progresiva severa VS asimptomatica
Dispnee de effort- dispnee paroxistica nocturna
Durere anginoasa
Palpitatii
Examen fizic
Semne periferice:
Miscarea capului Musset
Ciocan de apa- pe antebrat
Puls Corrigan
Puls bisferiens, altus et celer (la artera brahiala si femurala)
Semnul Traube (pe artera femurala)
Semnul Muller- pulsatie uvula
Semnul Duroziez- suflu systolic si diastolic pe femurala
Semnul Quincke: Demarcatia dintre unghie pulseaza cu fiecare sistola- puls capilar
TA sistolica crescuta. TA diastolica este scazuta.
Semn Hill- diferenta membere superioare inferioare
Soc apexian

Mult deplasat lateral si in jos. Soc in dom.

Suprafata mare
hiperdinamic

Suflu diastolic
Marginea dreapta stern (Erb)
Dulce aspirativ
Incepe din Zg II
Cu membrana stetoscopului
Bolnav aplecat in fata
In apnee postexpiratorie

Severitatea e invers proportionala cu durata

Poate fi muzical in cazul eversiei valvei sau a perforarii.
Suflu sustolic de insotire se aude mai bine decat diastolic.

Suflu sistolic la baza: Se va cauta diastolicul!

Auscultatie
- Zg1 este diminuat! Mitrala s-a inchis deja si nu mai are cine sa pocneasca.
- Zgomot II normal in boala de radacina aortei si diminuat in patologia valvei
- Zgomot III insuficienta ventriculara stanga
- Austin Flint
IA severa: foarte dificila auscultatia
Suflu diastolic f scurt si Z1 nu se aude.
Examene paraclinice
EKG
Radiologie
Ecocardiografie
Angiografie
RMN
Dilatatie de VS
Hipertrofie importanta