Sunteți pe pagina 1din 106

Ministerul Educatiei Nationale

Liceul Antim Ivireanu


coala Postliceala Sanitara Rm. Valcea

LUCRARE DE DIPLOMA

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL


SPECIALITATEA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

DIRECTOR:
Prof. Frtescu Lucica

COORDONATOR,
Instr. MUNTEANU LUCICA

ABSOLVENT:
MNDIC GEORGIANA-DORA

SESIUNEA AUGUST 2016

"Sanatatea este o comoara pe care putini stiu sa o pretuiasca desi aproape toti se
nasc cu ea." - Hipocrate

Cuprins
Capitolul I

: Noiuni de etic i deontologie ....................................................... 4

Capitolul II : Anatomia i fiziologia sistemului nervos..........................................9


Capitolul III : Noiuni generale despre boal .........................................................14
Capitolul IV : Explorri clinice i paraclinice.........................................................17
Capitolul V : ngrijirea pacientului cu Accident Vascular Cerebral......................26
Capitolul VI : Planul de ngrijire al pacientului cu Accident Vascular Cerebral
Caz I

: Culegerea datelor.......................................................29

Caz I

: Plan de ingrijire nursing............................................35

Caz II : Culegerea datelor ....................................................54


Caz II : Plan de ingrijire nursing........................................... 59
Caz III : Culegerea datelor ...................................................79
Caz III : Plan de ingrijire nursing..........................................84
Capitolul VII : Concluzii...........................................................................................103
Biblografie

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ETIC I DEONTOLOGIE MEDICAL

A exercita corect medicina nseamn a raspunde prompt ,onest si ntelegere la


diferite nevoi i cereri fa de actul medical, care va trebui nsoit ntotdeauna de contiena
etic , viaa apare ca valoarea cea mai ridicat a lumii material,iar snatatea reprezint
bunul suprem al omului , ea nuare pre.
tiina fr contiin nu este decat ruina sufletului , ele trebuie s mearg mn n
mn n

mn , reprezentnd astzi cele dou postulate ale practicii medicale.


Etica medicala este un permanent dialog cu sine , o interiorizare de convingeri

morale , aspiratie catre creatie ce ne apropie de divin .


Obiectivul orcarui act medical este de a vindeca omul bolnav, de a apara viata si a
promova sanatatea . Angajandu-se si pregatindu-se pentru aceasta inalta , unica si nobila
menire , asistenta medicala semneaza practice cu societatea un contract pentru toata viata .
In numele demnitatii si obligatiilor fata de propria constiinta , purtarea halatului
imaculat apare ca o datorie de onoare .
Avantajul urias al medicinii umane , consta in faptul ca ea poate fi invatata pe langa
fiinta bolnava , care cere ajutor , o fiinta careia i se pot pune intrebari si la care ea poate sa
raspunda . Asistam la o intalnire interpersonal intre o incredere si o constiinta .
Bolnavul isi incredinteaza sanatatea , uneori viata , in mainile celor care il ingrijesc .
Asistenta trebuie sa aiba dragoste de cultura , sete de cunoastere , moravuri austere ,
modestie si reputatie buna , o judecata sanatoasa , mult calm , sange rece , liniste interioara
, curatenie morala , suflet larg , cunoscand viata si fugind de lucruri josnice , sa nu
considere bolnavul vinovat pentru ca este bolnav .
In acelasi timp trebuie sa aiba o gandire supla , dexteritate , un aspect placut , sa
combine finetea si agerimea observatiei cu obiectivitatea, sa fie un exemplu pentru cei din
jur , sa fie ingaduitor si amabil , altruist , sa nu fie impulsiv si pripit , sa nu fie indispus ,
dar nici prea vesel , sa nu incurajeze atitudinile nepotrivite , sa manifeste fermitate in
indeplinirea prescriptiilor si respectarea disciplinei de spital . Sa fie eficient in gesturi si
indicatii convingator ; pacientul nemultumit va urma mereu sfaturile .

Sa fie senina si optimista , dispusa sa asculte si chiar de ar fi foarte grabita, sa nu


lase sa se vada acest lucru . Sunt situatii cand bolnavul , dupa ce si-a expus necazurile
legate de starea de sanatate , se simte mult mai bine fara ca asistentul medical sa fi spus un
singur cuvant ! Tacerea este o virtute a oamenilor de actiune .
Va trebui sa arate toata rabdarea si simpatia pentru cel intins pe pat , sa se descurce
intr-un infinit caleidoscop de simptome , sa nu uite ca nimeni nu vine la doctor din
placere , dar mai ales sa nu uite ca in fata sa se afla marea si misterioasa realitate a vietii
unei fiinte umane cu suferinta si sperantele ei .
Competenta devine prima forma ce cinste fata de bolnav .
Specificul muncii sanitare consta in consultarea neintrerupta , a manualelor si
revistelor de specialitate in prezenta activa la referate si cursuri , in cunoasterea unei limbi
de circulatie internationala , in informatizare , in stiinta prevenirii imbolnavirilor si intr-o
instruire dirijata in materie de morala si bioetica . Progresul actual al medicinii cere o
formatie si o pregatire serioasa , in ritmul unei experiente mereu crescande . Orice om care
se ocupa de ingrijirea bolnavilor trebuie sa lucreze constiincios
Constiinciozitatea ridica valoarea oricarei munci , dar in special a muncii
sanitare , si din acest motiv ea trebuie cultivata in mod sistematic . De gradul de
constiinciozitatea al asistentei depind vieti de oameni , de aceea ea trebuie sa fie un om cu
caltitati deosiebite . Grija fata de bolnav o insoteste si acasa in orele libere , daca este
devotata sarcinii marete de ingrijire a bolnavilor .
Ingrijirea bolnavului reprezinta o mare raspundere fata de viata si sanatatea
bolnavului , dar in special fata de constiinta noastra personala .
Din acest motiv avem datoria de a consacra toata stiinta si energia noastra
pentru ingrijirea orcarui bolnav .
Asistenta poate indeplini in bune conditii sarcinile ei profesionale numai daca
are suficiente cunostinte de specialitate . Din acest motiv , ea trebuie sa aiba in primul rand
o buna pregatire profesionala . Aceasta prveste atat acumularea cunostintelor teoretice cat
si insusirea tehnicii moderne aplicate la patul bolnavului .
Cunostintele profesionale ale asistentei trebuie sa corespunda profilului sanitar
in care lucreaza . Volumul cunostintelor pe care ea le poseda trebuie sa cuprinda toate
ramurile medicale in care activeaza. Asistenta medicala trebuie sa cunoasca tehnica

ingrijirii bolnavului, metodele de investigatie, pregatirea bolnavilor pentru examinarile


complementare , tehnica tratamentului modern , dar se cere in acelasi timp sa cunoasca
evolutia bolilor , toate complicatiile posibile in cursul evolutiei lor , precum si masurile de
urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului .
Este necesar ca asistenta sa cunoasca simptomele precoce si epidemiologia
bolilor infecto-contagioase , precum si modul de prevenire al infectiilor intraspitalicesti .
Asistenta trebuie sa cunoasca bine bazele psihologiei bolnavului , manifestarile psihologice
ale diferitelor imbolnaviri si efectul psihologic al procesului de imbolnavire a bolnavului ,
pentru a se putea apropia mai usor de problemele lui si de a castiga cooperarea bolnavului
la procesele de ingrijire si tratament .
O insusire de capetenie a cadrelor sanitare trebuie sa fie punctualitatea .
Asistenta trebuie sas respecte exact timpul si spatiul prevazute pentru efectuarea unui lucru
. Administrarea intarziata a medicamentelor, nerespectarea dozelor prescrise , schimbarea
pansamentelor cu intarziere , recoltarea de cantitati neprecise de sange , nerespectarea
regimului prescris bolnavilor dauneaza si pot avea efecte neplacute .
Asistena medicala poate fi facuta numai cu devotament . Munca devotata ,
constiincioasa , facuta la timp , este o munca de calitate , care are un scop maret bine
definit .
Este datoria fiecarui cadru sanitar de a transmite mai departe experienta sa
castigatain munca .
Asistenta trebuie sa pastreze intotdeauna calmul, blandetea si sa se apropie cu
bunatate si intelegere de suferinzi , fara sa dea dovada de slabiciune sau ezitare in munca .
Trebuie sa imprime optimism bolnavilor in stare grava si sa stina treaza in ei dorinta de a
trai si de a se vindeca .
Prin aceasta munca asistenta primeste cea mai mare rasplata prin bucuira pe
care o are cand vede pe fostii sai bolnavi in stare grava , parasind patul vindecati sau
ameliorati .
Asistenta nu trebuie sa uite nici un moment de sarcinile ei profesionale nici in
viata particulara . Ingrijirea bolnavului si grija fata de suferinzi ,ramane cu sarcina si dupa
orele de serviciu si in timpul concediilor .

Un bolnav gasit in stare de inconstienta pe strada , accidentatii sau cei care se


imbolnavesc in anturajul sau trebuie sa conteze pe ajutorul ei calificat in orice imprejurare .
Comportamentul etic general al asistentei medicale include o atitudine
colegiala prietenoasa , fata de restul personalului sanitar . Ea va evita orice afirmatie care
ar putea submina autoritatea sau scadea prestigiul cuiva.
Va trebui sa fie disciplinat si animat de un adevarat spirit de echipa , sa cultive
spiritul de ordine si economie , sa respecte reguluile de igiena si sterilizare , nu de teama
unei sanctiuni , ci din ratiune si convingere , contribuind astfel la reducerea infectiilor
nosocomiale .
Fata de vizitatori asistenta trebuie sa-si cunoasca bine obligatiile , sa fie
politicoasa si sfatuitoare , dar sa interzica scenele zgomotoase .
Violarea secretului profesional , instrainarea obiectelor pacientilor si folosirea
bunurilor instituriei in scopuri personale indica incorectitudine si o abdicare de la
principiile deontologiei si de la comportamentul etic .
Va trebui sa percepem bolnavul nu ca pe un obiect al muncii , ci ca pe o ruda
apropiata , fata de care sa manifestam o gingasa solitudine .
Cu puterile noastre sa fim de folos si celui bogat si celui sarac , si celui si
celui rau, sa nu vedem in bolnav altceva decat OMUL !
Unitatea dintre actiune si morala va constitui garantia succeselor medicale .
Pacientul va stima si se va indeparta , in primul rand , spre cel cu care poate stabili o
deplina comunitate sufleteasca .
Dupa ani si ani de serviciu sa putem spune despre bolnavii nostri ca uneori
i-am vindecat , adesea i-am ameliorat ,dar intotdeauna i-am consolat !
Putem incheia , deci amintind ca unei asistente medicale nu trebuie sa-i
lipseasca acel atribut pe care medicina antichitatii il asimileaza celui mai eficient tratament
: ZAMBETUL.
Un zambet nu costa nimic , dar ofera mult . El ia numai o clipa , dar
amintirea lui dainuie uneori pentru totdeauna . Un zambet nu poate fi imprumutat ,
cumparat sau cersit pentru ca el nu are valoare pentru nimeni , pana cand nu este daruit
7

Etica medicala a viitorului va fi o etica a aspiratiei etice , o etica a


constiintei in sensul iubirii creatoare , cu scopul constituirii unei vacatii profesionale
autentice .

CAPITOLUL II
ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI NERVOS
SISTEMUL NERVOS-totalitatea organelor alcatuite predominant din tesut nervos
specializat in receptionarea ,transmiterea si prelucrarea imformatiilor culese din mediul
extern sau intern .
Rolul sintemului nervos face legatura dintre organism si mediul extern;
coordoneaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor . sistemul nervos
impreuna cu sistemul endocrin regleaza majoritatea functiilor organismului .Sistemul
nervos are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a glandelor secretorii
.Reglarea musculaturii scheletice este realizata de sistemul nervos somatic ,iar reglarea
activitatii musculaturii viscerelor este realizata de sistemul nervos vegetativ .Reglarea
nervoasa a functiilor corpului se bazeaza pe activitatea centrilor nervosi care prelucreaza
informatii si elaboreaza comenzi . Asadar fiecare organ nervos are 2 functii fundamentale :
senzitiva si motorie
SISTEMUL NERVOS se clasifica din punct de vedere structural si functional :
Din punct de vedere structural Sistemul Nervos se clasifica in:
SISTEM NERVOS CENTRAL
SISTEM NERVOS PERIFERIC
I)

SISTEM NERVOS CENTRAL =Encefal + Maduva spinarii


a) Encefalul este impartit in 3 zone :
-creierul mare
-trunchiul cerebral
- cerebelul
Creierul mare este impartit in 2 lobi frontali , 2 lobi parietali ,2 lobi temporali si 2
lobi occipitali.

-lobul frontal sediul neuronului motor central , deci sediul miscarilor


voluntare, .Leziunile la acest nivel se insotesc de tulburai motorii (paralizii) ,
tulburari de exprimare verbal
-lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatiii generale
-lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv
-lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual
(leziunea produce halucinatii vizuale )
Functia vorbirii este localizata in partea stanga pentru toti dreptacii si pentru
majoritatea stangacilor
b)Maduva Spinarii este localizata in canalul vertebral ,se intinde de la
vertebra cervicala C1 ,la vertebra lombara L2 ,unde se continua cu filum terminale pana la
vertebra a-2-a coccigiana .
Structural contine o materie cenusie in forma de H (corpuri celulare nervoase
inconjurate de materie alba care este impartita in 3 perechi de coarne ,potrivit localizarii lor
:anterioare, laterale si posterioare .Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii ,
cele posterioare sunt senzitive ; coarnele laterale au functie vegetativa
Substanta alba este formata din cai ascendente senzitive si cai motorii
descendente .SNC este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie meninge
-spinale=la nivelul maduvei spinarii
-cerebrale =la nivelul encefalului
Cele 3 foite meningeene sunt : dura mater ,arahnoida si pia mater .Intre arahnoida si pia
mater se afla spatiul subarahnoidian care contine LCR
II)SISTEMUL NERVOS PERIFERIC
--contine prelungirile neuronilor , care constituie nervii pe traiectul carora se
pot gasi si ganglionii .prelungirile neuronilor sunt :
Axonul- prin care influxul nervos pleaca de la celula
Dendrite prin care influxul nervos vine la celula

10

SISTEMUL NERVOS PERIFERIC este format din nervii periferici sunt reprezentati de
nervii cranieni (in numar de 12) si nervi spinali
Ganglionii nervoso sunt reprezentati de:
-ganglionii spinali
-ganglionii cranieni
-ganglionii vegetativi
Din punct de vedere functional sistemul nervos se clasifica in
SISTEM NERVOS SOMATIC
SISTEM NERVOS VEGETATIV
a) Sistemul nervos somatic al vietii de relatie asigura activitatea motorie , somatica si
sensibiltatea senzitivo senzoriala in functie de conditiile mediului inconjurator
b) Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne (vicere) in
conditii diferite de viata .Din punct de vedere structural si si functional SNV este
format din 2 parti :
SISTEM NERVOS SIMPATIC care actioneaza in situatii neobisnuite : frica ,furie
,spaima
SISTEM NERVOS PARASIMPATIC (cranian si sacral ) care actioneaza in situatii
obisnuite de liniste ,de relaxare a organismului
Sistemul Nervos Vegetativ poate coordona activitatea si independent de
vointa ,de aceea se mai numeste si autonom .
Activitatea sa este in special reglata de scoarta cerebrala
SNV coordoneaza activitatea organelor interne (ex:bataile inimii si presiunea
sanguina ,distributia sangelui ,frecventa miscarilor respiratorii ,secretia etc)
Simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste
:unul stimuleaza iar celalat inhiba (ex:astfel ,influxul simpatic creste activitatea
cardiaca in timp ce influxul parasimpatic o diminua )

11

Excitatia simpatica mareste catabolismul ,in timp ce parasimpaticul creste


anabolismul
Prin aceste actiuni antagoniste se favorizeaza mentinerea homeostaziei
(echilibrului )
1) Caile de transmitere ale sistemului senzitiv
-sunt fascicule ascendente ,aferente ,centripete care conduc influxul nervos de
la centrii nervosi din maduva spinarii (primit de la piele ,muschii,tendoane
,aponevroze )la centrii nervosi superiori din encefal (bulb,cerebel ,talamus )
2) Caile de transmitere ale sistemului ale sistemului motor
- sunt reprezentate de fascicule descendente ,centrifug eferente care conduc
influxul nervos de la scoarta cerebrala si ceilalati nuclei din encefal la neuronul motor
periferic din coarnele anterioare ale maduvei spinarii
Mecanismul fundamental de funtionare a sistemului nervos este actul reflex .Reflexul
reprezinta reactia de rasouns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare
..Raspunsul poate fi excitator sau inhibator .Bazaanatomica a actului reflex este arcul
reflex alcatuit din 5 componente anatomice
-receptor
-cale aferenta
-centru nervos
-cale eferenta
-efectorul
Excitatia este procesul nervos activ care se manifesta prin initierea unei activitati
sauamplificarea uneia preexistente
Inhibitia este tot un proces activ care se manifesta prin diminuarea sau sistarea unei
activitati anterioare
Ambele procese sunt extrem de mobile putand iradia pe o suprafata corticala sau sa se
concentreze intr-o zona limitata

12

CAPITOLUL III
NOTIUNI DESPRE BOALA

Cunoscuta si sub numele de accident vascular cerebral ,cuprinde mai multe forme
clinice .Cand AVC se instaleaza brusc , ,brutal , lovind bolnavul in plina sanatate aparenta
este denumit si ictus apoplectic .Edemul cerebral acut sau encefalopatia hipertensiva apare
de obicei ca urmare a unei tulburari circulatorii ,consecutive unei hipertensiuni arteriale
si,mai rar unui proves infectios alergic sau toxic .
Creierul este edematiat ,cu mici focare hemoragice sau ischemice .Debutul poate fi
acut sau subacut ,iar clinic se manifesta printr-un sindrom de hipertensiunne intracraniana
(cefalee,varsaturi , staza papilara ).Simptomele se pot instala in 1-2 zile sau numai in
cateva ore . Cefaleea este atroce Insotita fiind de varsaturi ,insomnie totala , tulburari
psihice ,convulsii si semne de atigere piramidala ( pareza ,afazie , Babinski ) .Bolnavul
poate fi disartric sau afazic ,are tulburari de vedere ,stare de obnubilare si uneori
comatos .Simptomele sunt de obicei tranzitorii ,disparand dupa cateva zile .Daca se repeta
pot aparea leziuni organice grave .
Diagnosticul se bazeaza pe cefaleea intensa ,varsaturi ,convulsii ,tulburari de
vedere ,ameteli ,greutatea in gandire si exprimare ,obnubilare ,tulburarile secundare unei
crize hipertensive
Tratamentul urmareste scaderea TA cu furosemid (fiole de 20 de mg administrate
IV,reppetat la 8 ore )si Raunervil (fiole 2,5 mg IM sau IV repetat 2-4 ore in functie de
raspuns ) .Edemul cerebral se combate prin administrarea de sulfat de magneziu 25%(1030 ml IV lent )sau de solutii hipertonice de glucoza 20% (100-200 ml in perfuzie ) .In
cazul in care bolnavul este agitat se administreaza Plegomazin (I.V sai I.M ) sau
Fenobarbital (0,10 -0,20 )
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza
ischemica a unui teritoriu din parenchimul cerebral .Cauzele cele mai frecvente sunt
trombozele ,emboliile si insuficienta circulatorie fara obstructie .
Tromboza cerebrala este produsa de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale si mai
rar de sifilis ,poliglobulie ,intoxicatia saturniana cronica . Uneori tromboza este favorizata
13

de spasme vasculare prelungite si de prabusirea TA .Obstructia arterei cerebrale determina


ischemia in tesutul inconjuratir .Ischemia nu este totala decat in regiunea vecina
obliterarii ,unde tesutul este definitiv pierdut din punct de vedere funtional .
In zonele invecinate insa , edemul si vasodilatatia uneori cu mici zone de infarct
,retrocedeaza in timp, implicand evolutia clinica ,adesea favorabila a unor ramolismente
trombotice .Accidentul vascular poate fii anuntat cu cateva ore su zile d cefalee ,astenie
accentuata ,parestezii ,ameteli .Debutul este de regula brutal , semnul revelator fiind de
obicei coma ,deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie )sau criza convulsiva .coma nu
este obligatorie .Daca accidentul apare noaptea bolnavul se trezeste dimineata sau este
gasit in stare de coma .Durata comei este variabila .Daca depaseste 48 de ore ,prognosticul
este rezervat .Fata este congestionata ,pupilele nu reactioneaza la lumina ,reflexul cornean
este absent ,iar respiratia este steatoroasa .Semnul caracteristic al diagnosticului este
prezenta hemiplegiei .Acesta evolueaza in 3 stadii : stadiul de hemiplegie flasca , ce
dureaza cateva ore sau cateva zile ,apoi cel de hemiplegie spasmodica ,faza in care unele
miscari devin posibile si stadiul de schelete definitive .Chiar si in ultima faza , recuperarea
functionala partiala este posibila
Tromboza cerebrala se deosebeste de embolia si hemoragia cerebrala prin debutul
sau mai putin brusc ,uneori chiar progresiv , cu semne prodromale ,prin paraliziile care
apar lent prin posibila absenta a comei si a hipertensiunii arteriale si prin prognosticul mai
bun decat in hemoragie desi paraliziile persista adeseori .
Tratamentul este in special profilactic ,adresandu-se aterosclerozei .Tratamentul
curativ consta in repaus la patt ,sondajul vezicii urinare daca este necesar- schimbarea
pozitiei bolnavului prin evitarea escarelor si a pneumoniei hipostatice .Se mai administreza
sedative ,vasodilatatoare (Papaverina ,Miofilin ,Vitamina PP) ,anticoagulante (heparina
,Trombostop )antibiotice profilactice pentru eviatarea infectiilor ,glucoza 33% .Tratamentul
sechelelor se face prin masaje si prin miscari pasive ale muschilor paralizati si antrenarea
bolnavului pentru a executa miscari cat mai precoce .
Embolia cerebrala este o alta forma clinica a ramolismentului cerebral .Este
datorata stenozei mitrale ,endocarditei lente ,infarctului de miocard si exceptional unei
embolii grasoase .Aspectul clinic este asemanator celui din tromboza , dar debutul este
brusc ,uneori dramatic ,adesea fara coma profunda .Reusitele sunt frecvente ,observandu-se
embolii si in alte viscere .
14

Diagnosticul se bazeaza pe instalarea brutala a unui deficit neurologic de focar


(hemiplegie ,afazie ,amauroza )la un bolnavprezinta o cardiopatie emboligena
Tratamentul consta in vasodilatatoare (Papaverina 2-4fiole IM)combaterea
edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (I.V ,lent ) sau solutie glucozata 33% (50100ml ) uneori HHC (50-100mg/24 ore in perfuzie I.V) si tratament anticuagulant cu
Heparina (200-300mg/zi ) in 4 prize .Tot in vederea efectului anticoagulant recent se
adauga Persautin

15

CAPITOLUL IV
EXPLORARI CLINICE SI PARACLINICE
Asistentele medicale sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii
neurologice a pacientului .De aceea asistenta trebuie sa culeaga toate datele si informatiile
necesare de la bolnav sau la cei din anturajul sau printr-o anamneza cat mai completa .
Anamneza reprezinta un interogatoriu la care este supus pacientul sau apartinatorii (in
cazul afectarii grave neurologice a pacientului ) in vederea depistarii cauzelor ce au dus la
imbolnavirea si la prezentarea acestuia la medic ,momentul aparitiei primelor simptome si
caracterul acestora , a atitudinii adoptate de pacient sau apartinatori in aceste circumstante .
Pentru realizarea planului de ingrijire , asistenta medicala va purta o discutie similara
cu pacientul sau apartinatorii (in cazul pacientilor cu dizabilitati ) denumita culegere de
date insistand asupra sferei socio-familiale .In timpul anamnezei asistenta medicala va
indemna bolnavul sa vorbeasca deschis medicului ,il va incuraja si sustine ,si va interveni
numai la cererea medicului sau cand pacientul se abate de la raspunsurile cerute
Anamneza incepe de obicei cu :
1) Motivele pentru care bolnavul vine la medic sau se interneaza la spital .Motivele pot
fi : dureri de cap , tulburari de vedere ,scaderea fortei musculare a unui membru
,tulburari de vorbire ,tulburari de vorbire , tulburari de echilibru in timpul mersului sau
in ortostatism , crize de pierdere a constiintei insotite sau nu de convulsii ,atrofii ale
muschilor ,pierderea sensibilitatii intr-o anumita regiune a corpului ,tremuraturi .
2) Istoricul bolii- este etapa urmatoare a convorbirii cu bolnavul .Acesta trebuie lasat sa
povesteasca singur felul in care aparut boala , asistenta intrebandu-l numai din cand in
cand despre elementele esentiale ale istoricului bolii ca :
-data aparitiei unei tulburari
- modul de instalare (brusc ,in puseuri , lent )
-modul de manifestare (durer de cap ,impotenta functionala a unu membru
,tulburari de echilibru )

16

-tratamentele facute (denumirea medicamentelor , a procedurilor fizioterapice , a


interventiilor chirurgicale ,durata tratamentelor ,efectele acestora ).Exista
numeroase cazuri in care bolnavul nu poate da el insusi relatii asupra bolii
( bolnavul in coma cu tulburari de vorbire sau psihice ) in aceste conditii
informatiile trebuie obtinute de la apartinatori ,vecini ,colegi de serviciu ,prieteni
sau insotitori .
3) Antecedente heredo-colaterale .Se noteaza in primul rand bolile neuropsihice
de care au suferit membrii familiei sau rudele mai apropriate (epilepsie ,pareze sau
paralizii ,encefalopatii ,demente ). Atentie deosebita pentru bolile neuropsihice cu
caracter ereditar (coree cronica )
4) A.P.P se vor nota bolile care provoaca tulburari neuropsihice :meningite
encefalite .gripe grave ,traumatisme cranio cerbrale sau vertebrale ,epilepsie ,HTA
,stenoza mitrala ,febra ,febra tifoida ,difteria ,tuberculoza,sifilisul .La copii se va
avea in vedere modul in care a decurs sarcina mamei (boli eruptive ,intoxicatii ale
mamei in timpul sarcinii ) ; cum a decurs nasterea (travaliul prelungit ,casexia
fatului ,aplicare a forcepsului ) intrucat accidentele obstretricale se intalnesc in
etiologia multor afectiuni neurologice
5) Conditii de viata :
Trebuie consemnate intotdeauna uzul si abuzul de alcool si tutun cu specificarea
precisa a cantitatii stiuta fiind importanta acstor factori toxici in anumite boli
neurologice (polinevrite , tulburari vasculare cerebrale ,epilepsie )
-

Se vor nota de asemenea obiceiurile alimentare daunatoare :consumul


excesiv de cafea ,glucide ,grasimi

6)Conditiile de munca si de locuit :isi au si ele importanta lor .Anumite


substante toxice manipulate e bolnav in timpul muncii ,pozitiile impuse de
anumite profesii ,eforturile fizice dosebite cerute de anumite profesii
7) Examenul somatic va fi efectuat de medicul neurolog care va consemna in
F.O toate constatarile privind caracteristicile fiziologice si patologice ale
fiecarui sistem sau organ in parte :
-greutatea si inaltimea
17

-aspectul tegumentelor si mucoaselor


-starea sistemului ganglionar limfatic , a tesutului adipos , a tesutului
subcutanat
-aspectul toracelui , caracterul respiratiei ,puls , T.A,aspectul vaselor
periferice
-starea dentitiei ,tranzitul intestinal ,aspectul scaunelor ,tulburari de
diureza si mictiune
I) EXAMENUL CLINIC /FIZIC
Examenul clinic / fizic este realizat de catre medic, bazandu-se pe date obiective
furnizate de metodele utilizate in acest scop.
Inspectia are drept scop depistarea modificarilor locomotorii, faciesului si
culoarea tegumentelor precum si alte semne care pot orienta diagnosticul.
Auscultatia permite sesizarea si interpretarea diverselor zgomote cardiace, care
pot sugera o fibrilatie atriala sau o stenoza aortica. Auscultatia se poate realiza: direct cu
urechea pe torace, sau indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracica.
Pozitia bolnavului trebuie adaptata: in picioare sau semisezand cand starea
bolnavului o permite, pozitia de decubit sau pozitia in care se afla pacientul.
Asistenta medicala trebuie:
sa cunoasca etapele examenului clinic pentru a
putea explica bolnavului in ce constau tehnicile;
asigura confortul fizic si psihic al acestuia;
pozitioneaza

pacientul

conform

indicatiilor

medicului sau etapei din cadrul examenului


clinic; asigura instrumentarul necesar efectuarii
tehnicilor.

18

II)

EXAMENUL NEUROLOGIC AL BOLNAVULUI

Va cuprinde in contextul foii de observatie clinic in afara de datele generale (conditii de


mediu , antecedente ,istoricul bolii ) examenul general si al aparatelor (respirator
,circulator )0 urmatoarele criterii :
ATITUDINEA (aspectul general al bolnavului , semne particulare ,semne de iritatie
meningeene in afara de cefalee ,varsaturi in jet fara efort ,fotofobie ,asistenta va mai cauta
si alte semne obiective de afectare a meningelui :redoarea sau intepenirea cefei :se cauta
plasand una din maini sub regiunea occipitala a bolnavului aflat in decubit dorsal si
incercand sa i se flecteze capul pe piept .Se constata ca flexia nu se poate efectua deoarece
coloana vertebrala este rigida
Motilitatea include ortostatiunea,mersul ,miscarile active ,probele de pareza ,forta
segmentara

.Miscarile

involuntare

si

tonusul

muscular

(miscari

pasiv

,roata

dintata),coordonarea miscarilor (ataxie , dismetrie ,tremur intentionat si de fixatie )


Ataxia tulburare de coordonare a miscarilor poate fi :
-ataxie statica-tulburare de echilibru ,stand in picioare ,risc de cadere
-ataxie locomotorie (kinetica ) =tulburari de echilibru in mers
REFLECTIVITATEA cuprinde : 1) reflexele osteo-tendinoase (R.O.T) prin percutia
unui tendon fiind reflexe de intindere ale muschilor :
Reflexul achilian ( tendonul achilian )
Reflexul rotulian (tendonul rotulian )
Reflexul bicipital (tendonul bicepsului la plica cotului )
Reflexul tricipital (tendonul tricepsului )
2)Reflexele cutanate = se obtin pri atingerea cu partea neascutitta a unui ac pe
peretele abdominal ; reflexul cutanat plantar (exerciatrea marginii externe a plantei
(semnul Babinski)
3) Reflexele patologice Semnul Kerning I bolnavul aflat in decubit dorsal i se
flecteaza pasiv gamba pe coapsa si coapsa pe abdomen si apoi se incearca

19

intinderea .Daca bolnavul nu suporta intinderea ca un unghi decel putin 130 ` ,semnul
este pozitiv
- Semnul Kernig II se ridica bolnavul in pozitie sezanda ,usor aplecat in fat ,in
acesta pozitie genunchii sunt flectati ,dac se apasa pe genunchii pentru a-i intinde
apare durerea .
-Semnul brudzinski daca se incearca flectarea fortata a capului pe piept ,bolnavul
fiind in decubit dorsal se produce o flexie involuntara a membrelor inferioare
Sensibilitatea subiectiva (parestezii ,hiperpatii ,manevre de de declansare a durerii
,sensibilitatea obiectiva ,superficiala (tact ,durere ,temperatura )
Troficitatea

cutanata ,forme ,atrofii ,fibrilatii ,troficitate osoasa ,articulara

,vasomotricitate .
Limbaj expresiv (vorbire spontana ,automata ) ,repetata ,denumirea obiectelor ) ;
grafia (scrisul spontan ,automat ,dictat ,copiat ,desenul cerut sau copiat ) ; receptiv
(ordine simple ,complexe ,recunoasterea obiectelor ,probe ,;lexia (executarea ordinelor
scrise ;citirea scrisului de mana si tiparit ,explicarea celor cititte
Praxia simbolica (gesturi instictive si automate de utilizare (evocarea formulei
kinetice ).
Pshic orientarea in timp si spatiu ); ideatia (lenta,spontana ,prezenta ,dispersat
afectivitate ,labilitate ,stari depresive ,anxioase ,stupoare ,catatonice ,manie ,vointa
,intelect ,calcul rationament ,comportament .Examenul psihic al bolnavilor neurologici
si neurochirurgicali se impune a fi facut cu atentie ,dat fiind existenta in multe afectiuni
neurologice a unei simptomatologii psihice (ca in epilepsie ,coreea cronica ,atrofii
corticale ,scleroza in plagi ) ,ceea ce face ca sa nu poata fi trasate limite precise intre
psihiatrie si neurologie (teste pentru functiile intelectuale ,pentru atentie ,memorie
,gandire ,perceptie ,teste pentru structura personalitatii )date asupra caracteristicilor
intelectuale ,afective sau sensomotorii ale bolnavului .Valoarea acestor teste apare si
mai evidenta acolo unde sunt tulburari fine ale proceselor de activitate nervoasa
superioara
Evaluarea morfo-functionala a sistemului nervos

20

II. Examinari paraclinice


Aprecierea neurologica se face ,de obicei , in functie de starea persoanei si de
graba cu care trebuie colectate datele si cuprinde :
1.Investigatii radiologice
Radiografia simpla a craniului se face in mod obisnuit in doua incidente fata si
profil ,mai rar si in incidenta bazala. In anumite afectiuni se fac radiografii separat in
incidente separate pentru gaura optica ,saua turceasca , stanca temporala .Interpretarea
radiografiei este mai deficila ea ramanand exclusiv medicului radiolog si neurochirurug .Pe
radiografia fara substanta de contrast se pot observa modificari in caz de fracturi ale boltii
sau bazei craniului ,tumori osoase ,malformatii craniene
Radiografia craniana fara substanta de contrast este de multe ori insuficienta
pentru punerea in evidenta a anumitor procese patologice intracraniene .In aceste cazuri se
recurge l radiografia craniului cu substanta de contrast ,injectata fie pe cale rahidiana ,fie
pe cale arteriala (substanta iodata )
2 Pneumoencefalografia
Consta in studiul morfologic al spatiilor subarahnoidiene si a ventriculilor
cerebrali , care permite o localizare a leziunilor la creier .Examinarea se face prin
injectarea unei cantitati de aer in ventriculii cerebrali , prin punctie suboccipitala sau
lombara si numai in cazuri deosebite direct in ventriculi i(ventriculografie )
Pentru PEG obisnuita se punctioneaza spatiul subarahnoidian ,bolnavul fiind
in pozitie sezanda ,se extrage o cantitate de LCR si se injecteaza aceeasi cantitati de aer de
obicei 30-40 ml de aer ,dupa care se face radiografia craniana
In cazul tumorilor cerbrale PEG pune in evidenta fie dilatarea ventriculilor
cerebrali (prin hidrocefalia interna provocata prin comprimarea apeductului Sylvius ,fie
deformarea si deplasarea acestora prin impingerea sau tractiunea exercitata de procesul
tumorii
Injectarea aerului pe cale suboccipitala este mult mai bine suportata ,de bolnav
,iar tulburarile post-punctionale mult mai mici in comparatie cu injectarea pe cale

21

lombara .Inainte de efectuarea PEG este absolut necesar sa se faca examenul fundului de
ochi pentru a preveni tulburarile grave ce pot surveni in caz de HTIC
Intrucat PEG reprezinta un act neurochirurgical este obligatoriu ca asistenta
medicala sa pregateasca bolnavul explicand in ce consta acest act si ce trebuie sa fac pentru
a evita reactiile post-puntionale
-este necesar un consimtamant scris din partea pacientului sau a familiei
-el trebuie sa stie ca il va durea capul ,ca va avea senzatie de greata sau de lesin
,tahicardie ,doar ca aceste tulburari sunt trecatoare
-in timpul punctiei asistenta trebuie sa ajute medicul tinand capul flectat ,inainte si
nemiscat
- dupa punctie pacientul ramane culcat 24-48 de ore si se supravegheaza cu multa
atentie functiile vitale pentru ca in afara de cefalee care este destul de puternica se pot
produce transpiratii , greturi , varsaturi , stari lipotimice si chiar febra.
- aceste tulburari dispar treptat in decurs de 24-48 de ore pana se absoarbe aerul .
- se administreaza antinevralgice, solutie glucozata 33% IV , 20-30 ml , apa distilata
impreuna cu fiola cofeina .
Pneumoencefalografia nu mai este folosita atat de frecvent ca alta data, din
cauza riscului pe care il prezinta . Astfel , este contraindicata cand exista suspiciunea de
HTIC : riscul aparitiei herniei uncusului temporal si al amigdalelor cerebeloase , cu
posibila comprimare a trunchiului cerebral si moarte .
VENTRICULOGRAFIA- indicata in suspiciune de tumoare cerebrala - este similara PEG , cu exceptia faptului ca aerul este introdus direct in ventriculi
laterali , prin orificiile practicate in cutia craniana . ( Trepanatie )
- procedura se executa in sala de operatie .
- partea de sus sau din spatele capului este partial rasa .
- de obicei este folosita anestezia generala ( intravenuasa sau cu anestezice inhalatorii)
Dupa procedura la fel ca in cazul PEG este necesara observarea orificiului
practicat ( hemoragie, secretie )
MIELOGRAFIA se face prin injectarea unui gaz sau a unui lichid in spatiul
subarahnoidian prin punctie lombara sau occipitala . Pacientul este pozitionat lateral , cu
22

genunchii si capul flectate ( in cazul punctiei lombare) . Dupa procedura substanta opaca se
extrage prin alta punctie ; daca este lasata irita meningele .
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA ( CT ) aceasta tehnica realizeaza
imagini detaliate este mai eficienta pentru detectia neoplaziei creierului .
Pregatirea pacientului : Nu necestia nicio masura speciala de pregatire ;
durata este de aproximativ 20-30 de minute fara substanta de contrast ; procedura nu este
dureroasa ;se face testarea sensibilitatii la iod , daca se foloseste substanta de contrast ;
dupa procedura nu apar efecte adverse .
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA ( RMN ) Aceasta procedura
foloseste un magnet puternic cu unde de radiofrecventa si un computer pentru a produce
imagini asemanatoare razelor X . Aceasta procedura este extrem de folositoare in
vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaza usor , de exemplu trunchiul cerebral .
Pregatirea pacientului : nu este necesara o pregatire fizica ; se indeparteaza
obiectele ce ar putea fi vatamate de magnet ( ceasuri , proteze metalice ) ; se explica
pacientului ca durata este de aproximativ 60 de minute .
ANGIOGRAFIA CEREBRALA ( ANGIOGRAMA ) Angiografia
cerebrala indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral uzual ;
vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt : Carotida , vasele vertrebrale sau
femurala ; substanta de contrast se injecteaza atunci cand se fac filmele .
Pregatirea pacientului sedarea , evaluarea functiilor vitale , testarea la iod ,
explicarea procedurii : durata 2-3 ore
- anestezia locala in locul punctiei . Dupa extragerea cateterului se aplica
presiune la locul punctiei cel putin 5 minute . Se verifica frecvent locul punctiei pentru
prezenta unui eventual hematom . In cazul folosirii carotidei , se verifica eventuala aparitie
a dificultatii respiratiei sau a deglutitiei . Substanta folosita poate creste presiunea
intracraniana. Angiografia mai poate fi efectuata , folosind accesul venos ( flebografia ) .
De obicei cateterul este introdus in vena de la brat. In cazul efectuarii unei flebografii
epidurale lombare , cateterul se insereaza in vena femurala , se conduce pana la vena
lombara ascendenta sau pana la venele iliace interne . Se injecteaza apoi substanta de
contrast . Aceasta tehnica permite diagnosticarea herniilor discului lombar .
EXAMINARI RADIOACTIVE CU RADIOIZOTOPI- tomografia cu
emisie de pozitroni
Aceasta implica folosirea unor substante radioactive care emit electroni

23

pozitivi . Pacientul fie inhaleaza gaz radioactiv, fie i se injecteaza substanta radioactiva
- Encefalo-scintigrafia , gama-angio-encefalografia
Se injecteaza pe cale intravenoasa tehnetiu marcat si se studiaza emiterea
razelor gama , imediat si dupa 3-4 ore . Se utilizeaza pentru diagnosticarea tumorilor ( mai
ales meningeoame ) hematoame , abcese si infarctul cerebral . La nivelul maduvei se
utilizeaza alte elemente radioactive ( de exemplu : albumina serica umana marcata cu iod
radioactiv ) care se injecteaza LCR prin punctie lombara
EXAMINARI ELECTRICE
ELECTROENCEFALOGRAFIA ( EEG ) se inregistreaza activitatea
bioelectrica a creierului . Legatura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se
pot inregistra simultan 4 , 6 , 8 , 10 , 12 sau 24 de derivati , dupa numarul canalelor pentru
care sunt contruite . Pe traseele obtinute , se pot distinge patru tipuri de ritmuri cerebrale :
- alfa= 8-12 c/s ; - beta= 14-30 c/s ; - teta = 4-7 c/s ; - delta =0,5-3 c/s . EEG-ul se
utilizeaza in : diagnosticul diferential al formelor de epilepsie ; al infectiilor neurologice ,
al traumatismelor cerebrale , leziuni vasculare, tumori cerebrale .
Pregatirea pacientului - cu trei zile inainte este interzisa medicatia ;
scalpul sa fie curate ; se incurajeaza pacientul sa fie linistit ; se explica procedura ; durata o
ora sau mai mult ; testul nu este dureros; electorzii sunt atasati pe cap ; pacientul sta
confortabil intr-un scaun sau este culcat pe pat , cu ochii inchisi , nemiscat , pentru ca
biocurentii produsi de contractiile musculare ,modifica rezultatul ; copiii mici sunt adormiti
si apoi se face inregistrarea .
ELECTROMIOGRAMA ( EMG ) masoara activitatea electrica a muschiilor .
Activitatea electrica poate fi auzita prin intermediul unui difuzor si vazuta pe un osciloscop
si poate fi desenata in acelasi timp .
EMG ajuta la identificarea problemelor neuromusculare ( compresiunea
radacinilor nervilor , atingerea trunchiurilor nervilor periferici , miopatii ) ; de asemenea se
poate face diagnosticul diferential intre paraliziile de origine periferica si paraliziile de
origine centrala ( prin examenul electric al nervilor si al muschilor )
Pregatirea pacientului : se explica procedura , durata aproximativ 45 minute
pentru un muschi ; se resimte un anume disconfort cand sunt inserati electrozi ; curentul
electric produce de asemenea un disconfort . Procedura : electrozii sunt inserati pe muschii
scheletici ; curentul electric trece prin electrozi .

24

PUNCTIA LOMBARA Se face pentru a masura presiunea ,pentru a extrage


LCR ,in vederea unor analize; asa se verifica prezenta sau absenta sangelui
Punctia lombara este contraindicata in caz de hipertensiune intracraniana
deoarece prin extragerea de lichid ,exista riscul de a provoca accidente foarte grave
.Reducerea rapida a presiunii cauzeaza hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor
cerebeloase in gaura occipitala ) producand compresiune bulbara (asupra centrilor vitali )
ceea ce poate cauza moartea .Pentru acestea punctiile lombare trebuie sa fie precedate de
un examen al fundului de ochi pentru a verifica presiunea intracraniana .Cateva valori de
referinta ale LCR :
-presiune 70-180 mmde apa
- glucoza 50-75mg/la 100 ml
-proteine 15-45mg%
-gamaglobuline 3-9%
-azot total 15-30 mg%
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI (oftalmoscopia ) pune in evidenta o staza
papilara (semn de hipertensiune intracraniana si atrofie optica .Examenul este efectuat cu 2
tipuri de aparate :un oftalmoscop cu sau far interpunerea unei lentile puternic convergente
sau biomicroscop .Oftalmoscopul serveste la examinarea polului posterior al ochiului ,in
timp ce lentila cu 3 oglinzi este utilizata pentru examinarea periferiei retineene in caz de
risc de dezlipire a retinei .O dilatatie pupilara prealabila poat efi provocata cu ajutorul unor
colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai larga .Odat adilatatia realizata
,examenul nu dureaza mai mult de 3 min pentru un ochi .
EXAMENE DE LABORATOR examenul sangelui : ionograma , RBW , analiza
gazelor , nivel de medicamente , hemoleucogama , VSH , glicemia . Examenul
colesterolului si al trigliceridelor ( valorile crescute ale acestora pot treste riscul de aparitie
a chiagurilor sangvine si aterosclerozei .

25

CAPITOLUL V
INGRIJIREA PACIENTULUI CU AVC
Accidentele vasculare cerebrale sunt suferinte grave ale SNC , determinate de
modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din
corp , asociata sau nu cu tulburari de echilibru , senzitiv-senzoriale si de limbaj. AVC se
instaleaza brusc in plina sanatate aparenta si este denumit si ictus apoplectic . Cauze :
ateroscleroza , HTA , cardiopatii , traomatisme craniene , malformatii vasculare, etilism
acut , diabet , intoxicatie acuta , tumori cerebrale , sindrom hemoragipar
Simtomatologie :
-hemiplegie sau hemipareza, hemiparestezii-in partea hemiplecica , extremitatiile ridicate
cad rapid inerte .
-tulburari senzitive a) subiective : arsuri , furnicaturi , senzatie de rece , caldura
b) obiective : se pun in evidenta de examinator
-tulburari senzoriale : de vaz ( pierderea monoculara sau binoculara a vederii , scaderea
acuitatii vizuale ) tulburari de auz , de gust , de miros , de tact .
-tulburari de vorbire in leziuni ale hemisferei stangi ( dizartrie , afazie )
Conduita de urgenta :
-Accidentele survenite la domiciliu impun discernamant , referitor la alternativa
transportarii
-Transportul unui bolnav cu AVC hemoragic mai ales in primele ore , are consecinte
agravante
- pana la venirea medicului asistenta va efectua primele masuri : va desface nasturii de la
gat , va scoate cravata , va scoate proteza dentara, va urmari respiratia si va lua masuri de
eliberare a cailor respiratorii superioare , va masura TA , pozitia bolnavului- semisezand ;
medicul va hotari momentul transportului la spital.Este preferabil sa se asigure asistenta de
urgenta la domiciliu cel putin 24 de ore . Aceasta in cazul cand bolnavul nu manifesta

26

tulburari de respiratie grava, care necesita respiratie asistata . AVC survenite pe strada sau
la locul de munca trebuiesc transportati la spital cu mijloace corespunzatoare , unde se
solicita obligatoriu examen neurologic .
CONDUITA IN SPITAL
1) Examinari de urgenta : oftalmoscopia pune in evidenta edemul papilar care arata
tensiunea intracraniana ;masurarea TACR ; punctia lombara pentru LCR ;
radiografia craniofaciala ; recoltarea sangelui pentru hemoleucogama , hematocrit
RA, ionograma , VSH , glicemie , uree , teste de cuagulare , colesterolemie , etc ;
arteriografie cerebrala in suspiciuni de hemoragie subarahnoidioana , hematom
cerebral ; EEG , scintigrafie cerebrala
2) Urmarirea functiilor vitale si vegetative : respiratia va fi ajutata prin aspirarea
secretiilor faringiene ; in caz de cianoza se administreaza oxigen ; respiratie asistata
( dupa intubatie sau traheostomie ) ; se urmareste pulsul , TA , se anunta medicul la
orice modificare ; se urmareste diureza in caz de retentie se pune sonda vezicala ;
se va preveni aparitia escalelor ; se va asigura evacuarea intestinala
3) Mentinerea si corectarea echilibrului acido-bazic si hidroelectrodic : perfuzii , IV ,
cu glucoza 10-20% hidrolizate , proteice electoliti in functie de ionograma si RA.
4) Combaterea edenului celebral : asistenta va efectua tratamentul indicat de medic ;
ser glucozat 33% , manitol 20% in perfuzie lenta ( 30-60 min ) ; diuretice
(furosemid )
5) Sedarea bolnavului la nevoie , la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de trei
ori / zi cate 1/3 din amestec , o fiolo mialgin , o fiola plegomazin si o fiola
hideregin IM
6) In cazul in care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza se incepe tratamentul
indicat ( anticuagulante ) , fibrinolitice etc . In AVC ischimice pentru a impiedica
aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriu ischemiat se utilizeaza Dextran 40
solutie 10% administrat in perfuzie lenta 10 ml/Kg ( 500ml/12-24 h )
7) In hemoragiile cerebrale problema de diagnostic diferential intre hemoragia
cerebrala si hematom cerebral este de mare importanta pentru aprecierea conduitei

27

terapeutice ; deoarece hematomul impune evacuarea neurochirurgicala


(obligatorie ) , iar hemoragia cerebrala tratament conservator .

CAPITOLUL VI
Planuri de ingrijire ale pacientilor

28

cu A.V.C.
Perioada de ingrijire 14.01 17.012016
Prezentarea cazului
Culegerea datelor
Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul
Judetean Ramnicu Valcea , sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic,
hemiplegie stanga, HTA, Obezitate gradul II
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuiesteimpreuna cu fiul ( casatorit); int-o casa cu patru
camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie
si agricultura.
Mod de petrecere a timpuluiliber: lecturareauneicarti, emisiuni TV
Istoriculbolii
Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva,care nu urmeaza cu
regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiileinsotitortilui reiese ca bolnava, cu
circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala
accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara,
diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu
sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgentapentruinvestigatii si tratament
de specialitate
Motivele internari
-deficit motorhemicorpstang
Antecedente medicale
Fiziologice

- menarha- la 13 ani;
- menopauza la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri : 1 ; avortspontan 1

Patologice

-bolilecopilarieifara sa poatapreciza care anume;

Protocolmedical
Examenfizic general
La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au constatat
urmatoarele aspecte patologice:
Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2C.
29

-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de partea


stanga
Aparat respirator: R=2l/min;, CRS obstruate, dispneic in repaus, respiratiestentertoasa,
torace usoremfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise pe ambele arii pulmonare
pana la baze; la percutie sonoritate pulmonara crescuta; la auscultatie: murmur vezicular
prezent pe ambele arii pulmonare.
-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in
spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclavicularestangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
Examenneurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii :SectiaRadioimagisticapentru un examen RMN; Regiuneaexaminata=craniu
Examenneurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Examenneurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
30

- Mobilitate = deficit motor drept


- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Analize de laborator

Analiza

14.01.2016

15.01.2016

16.01.2016

17.01.2016

HEMATOLOGIE

RBC=
5.14/10*10/

MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/
L
BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
BIOCHIMIE

NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l

31

K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l
EXAMEN LCR

LCR - aspect
Aspect
sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO
M(+)
LCR - R
Pandy
Pozitiv(++)
LCR Albumina
0.52/g
LCR - nr
celule
256/mm
LCR - nr
eritrocite
138.240/mm

Tratament medicamentos prescris de medic


32

Medicamente

15.01.2016

16.01.2016

17.01.2016

Enap

2f

2f

2f

2f

Miofilin

1f

1f

1f

1f

ACC

2f

2f

2f

2f

Algocalmin

2f

2f

2f

2f

Ranitidina

2 cp

2 cp

2 cp

2 cp

Metoclopramid

3f

3f

1f

Nimotop

2cp

2cp

2cp

2cp

Vit B2 , B6

2f

2f

2f

2f

Diazepam

1f

1f

1f

1f

Silimarina

3cp

3cp

3cp

3cp

Manitol 22 %

758 ml

758 ml

758 ml

758 ml

SolutieNaCl

500 ml

500 ml

500 ml

500 ml

Glucoza 10%

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

500ml+12 U.I
insulina

Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
33

risc de alterare a integritatii pielii;


risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

34

PLAN DE INGRIJIRE NURSING I


Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

1,Nevoia dificultatea -durere


de a
in a respira
-anxietate
respira
diminuarea
mobilitatii
intoleranta
la efortul
fizic
-lipsa
cunosterii
despre
boala sa

Manifestari Diagnostic
de
nursing
dependenta

Obiective

Interventiile asistentei autonome si


delegate

Evaluare

senzatie de
sufocare

cai
respiratorii
permeabile
si o buna
respiratie
in perioada
spitalizarii

Monitorizez functiile vitale

14.01.2016 rezultate
analize:

Respiratie
zgomotoasa
cu dispnee,
senzatie de
sufocare

R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min
-posturi adegvate care sa favorizeze
respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
-efectuez tapotaj

-educ pacientului pentru executarea unor


diminuarea exercitii respiratorii
dispneei
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu
recoltarea de analize in urgenta : grup
- ritm
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
respirator
regulat pe protrombina,calcemie
timpul
-administrez medicamentelor prescrise de
spitalizarii
medic

VSH=14mm/h
uree=31mg%
trombocite=176.000/mm
leucocite=8.200/mm
TQ=14 sec TH=100sec
HB=16,20g%
Ht=45,6%
glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
15.01.2016
-schimbarea pozitiei
pacientei frecvent
ajutapacienta sa respire
maiusor

2.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
de
dependenta

Diagnostic
nursing

Nevoia de a
se misca si
de a-si
mentine o
buna
postura

-dificultatea
in a se
misca,

-hemoragia

mobilizare la
pat, grad
limitat de
miscare

Alterarea
mobilitatii
cu reestrictie mobilizarea
in miscare si pasiva a pacientul
de 6 ori/12h
autonomie

-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

Obiective

-pacientul sa-si
mentinasatisfacute
celelalte nevoi
fundamentale pe
timpul spitalizarii

Interventiile asistentei
autonome si delegate

Evaluare

-mobilizez pasiv pacientul


din 2 in 2h

14.01.2016

-maseaz regiunile
predispuse la escare
-ajut pacientul in
satisfacerea nevoilor sale il
servesc la pat cu cele
necesare
-asigur conditiile necesare
repausului la pat

rezultatul EKG :
axa QRS
40C;AV=70bat/min
cu extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu
ischemie in V4-V6
15.01.2016
-fortificarea treptata
a musculaturii

-iau legatura cu serviciul


exploararifunctionale pentru -pacientul a inteles
a efectua EKG la patul
ca nu are voie sa se
bolnavului
deplaseze din cauza
hemoragiei
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=190/105mmHg
16.01.2016
R=20resp/min dispneic ;
-interventia familiei
AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h face ca pacientul sa
faca fata nevoilor
; nu a avut scaun

36

DELEGATE
-administrez
medicamentelor prescrise
de medic+Aspatofort 2f/zi
I.m

37

fizice

3.Nevoia

Problema

Surse de
dificultate

Manifestari
de
dependenta

Diagnostic
nursing

Nevoia
de a
manca si
de a bea

hidratare
neadegvata

-obisnuinta
de hidratare
deficitara si
alimentare
deficitara

grad de
deshidratare

Alimentatie
inadegvata
datorata
varsaturilor,
greturilor,
aportului
insuficient
de alimente

-aport
insuficient
de alimente

-lipsa de
cunoastere a
valorilor
nutritive ale
alimentelor
si nevoilor
organismului

- odihna si
somn
deficitar
prin stare de
disconfort

Obiective

- sa fie echilibrat
din punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv in 48 ore
-sa
primeascaalimentati
a care sa
corespunda din
punct de vedere
calitativ si cantitativ
in 72 h
-reechilibrare
hidro-electrolitica

Interventiile asistentei
autonome si delegate
- asigur stare de confort pentru
prevenirea varsaturilor si aspirari
-pregatesctavita renala pentru
varsaturi si sustin capul
bolnavului in timpul efortului de
varsatura
-diversificarea alimentelor in
functie de regimul alimentar
prescris de medic tinand cont de
boala
rehidratareadupavarsatura,aborde
z calea venoasa pentru perfuzia
cu NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in timp ce
acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale
T.A=180/90mmHg ; AV=72
bat/min T=37,9C ;R=19
resp/min

38

Evaluare

17.01.2016
am purtat
zilnic
conversatie
cu pacientul
pentru a-l
educa cu
privire la
obiectivele
dietei
pacientul
respectand
dieta si
recomandaril
e medicului
18.01.2016
pacienta este
echilibrata
hidric si
nutritional
19.01.2016

-asigur regimul igieno-dietetic


prin administrez parenterala de
glucoza 10% 500ml
DELEGATE
-administrez medicamentelor
prescrise de medic

nu mai
prezinta
greata si
varsaturi
20.01.2016
se poate
alimenta pe
cale naturala
Obiective
realizate

4.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
Diagnostic
de dependenta nursing
39

Obiective

Interventiile
asistentei

Evaluare

autonome si
delegate
Nevoia de a fi
curat si ingrijit

-transpiratii
abundente

dificultatea de
a se misca

incontinenta
urinara

subfebrilitate

-stare
depresiva din
cauza bolii

-hemiplegie

Degradarea
autonomiei
pentru ingrijiri
personale

-pacientul sa-si
pastreze
tegumentele
integre
-evitarea
riscului de
aparitie al
escarelor

-slabiciune
perturbarea
imaginii de
sine

-sa-i asiguram
materiale
necesare
pentru
efectuarea
igienei la pat

-asigur lenjerie
curata de corp si pat

-absenta alterarii
pielii

-asigur
microclimatul in
salon si repaus la pat 15.01.2016
absolut
-tesutul adipos
nu a fost afectat
-asigur regimul
igieno-dietetic si
hidratare
corespunzatoare a
bolnavului pe cale
parenterala
-explic pacientului
consecintele
posibile ale
imobilizarii si
masurile de
prevenire luate
-schimb pozitia
pacientului din 2 in
2h
- monitorizarea

40

14.01.2016

16.01.2016
-am
mentinutlegatura
cu familia
pentru educarea
acesteia in
ajutarea
bolnavului
pentru ai
satisface nevoile
fundamentale la
pat

functiilor vitale
T.A=185/100mmHg
; AV=71 bat/min
T=38C ;R=20
resp/min
diureza=1000ml/24h
DELEGATE
-administrarea
medicamentelor
prescrise de
medic+Aspatofort
2f/zi I.M
-ii recolteaz analize
de laborator(HLC ,
TS , TQ,IP,glicemie)
la indicatia
medicului
-explic pacientului
acesta manevra

5.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
de

Diagnostic nursing

41

Obiective

Interventiile
asistentei

Evaluare

dependenta
Nevoia de a
dormi si de
a se odihni

incapacitatea
de a se odihni

anxietate

-insomnie

-pacientul
este agitat din
cauza
hemoragiei

-epuizare

autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari
de odihna si somn
manifestate prin
agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate

satisfacerea
nevoii de
somn a
pacientului in
perioada
spitalizarii
- diminuarea
starii de
anxietate in
48h

-creez un climat de 15.01.2016


incredereincurajand
-starea de
pacientul si ii
anxietate s-a
favorizez odihna
diminuat
-invat pacientul
vizibil
cum sa execute
tehnici de relaxare 16.01.2016
-educam familia
cum sa comunice
cu pacientul in
vederea
diminuariianxietatii

-pacientul si-a
recapatat
ritmul veghesomn

-observ si comunic
medicului
schimbarile
survenite in
comportamentul
pacientului

-pacientul
respecta
perioadele de
relaxare

-monitorizarea
functiilor vitale
T.A=175/95mmHg
; AV=72 bat/min

42

17.01.2016

T=36,9C ;R=19
resp/min
DELEGATE
administrarea
medicamentelor
prescrise de
medic+HALDOL
1f/i.m seara

6.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
de
dependenta

Diagnostic
nursing

43

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

Evaluare

delegate
Nevoia de a
elimina

mobilizareaobligatorie sonda urinara


la pat a pacientului
-mobilizarea
din cauza AVC
pacientului la
hemoragic
pat

disconfort,
jena

Dezechilibrul
in eliminarea
urinara legat
de prezenta
sondei

- montarea
unei sonde
vezicale
-evacuarea
urinii prin
sonda

am monitorizat
permanent
cantitatea/calitatea
emisiei de urina si
fecale

14.01.2016

-la indicatia
medicului montez o
sonda Foley nr.16,
respectand toate
regulile de asepsie si
antisepsie si ale
tehnicii de lucru
stiind ca cele mai
multe infectii ale
tractului urinar
survin in urma
sondajului

15.01.2016

- monitorizarea
functiilor vitale
T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min
T=37,2C ;R=20
resp/min
diureza=1100ml/24h

44

-eliminarea
urinei se face
pe sonda

-pacientul a
prezentat
tranzit
intestinal in
limitele
fiziologice ,
un scaun la
una-doua zile

-administrarea
medicamentelor
prescrise de medic

7.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari de
dependenta

Diagnostic
nursing

45

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

Evaluare

delegate
Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limite normale

Dificulatea de
a-si mentine
temperatura
corpuilui in
limite normale

Umiditatea si
temperatura
ridicata din
mediu

8. Nevoia

Problema

Sursa de
dificulate

pacientul este
afebril

Manifestari de
dependenta

Alterarea
potentiala a
temperaturii
corpului

Diagnostic
nursing
46

sa evite orice
infectie care ar
putea
determina
cresterea
temperaturii

il invat cum sa
se protejeze
impotriva
infectiilor

Obiective

Interventiile
asistentei

-il educ in ceea


ce priveste
imbracamintea
adecvata

Evaluare

autonome si
delegate
Nevoia de a
comunica

Comunicare
ineficace la
nivel senzorial
si motor

Tulburari
circulatorii
cerebrale
accident
vascular
cerebral

-pacientul
comunica cu
personalul
medical dar si
cu ceilalti
bolnavi din
salon

Alterarea
comunicariii

sa prezinte
independenta in
satisfacerea
acestei nevoi
pe perioada
spitalizari

-incurajez
pacientul sa
comunice AM
orice problema
care apare in
evolutia starii
de sanatate

9.Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari de
dependenta

Diagnostic
nursing

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si
delegate

47

Evaluare

Nevoia de a
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, de a
practica
religia

Culpabilitate

10.Nevoia

Problema

Dezechilibru
Esecuri

participa la
slujbe
religioase
ocazional

Alterarea
dinamicii
familiale

-respectarea
convingerilor

-determin
pacientul sa-si
exprime
propriile
convingeri

Sursa de
dificulate

Manifestari de
dependenta

Diagnostic
nursing

Obiective

Interventiile
asistentei

48

Evaluare

autonome si
delegate
Nevoia de a fii
preocupat in
vederea
realizarii

11.Nevoia

Neputinta
perceptiei
individului
asupra lipsei de
control a
evenimentelor
intr-o situatie
data

Diminuarea
unei functii

Problema

Sursa de
dificultate

-integritate
psihica
-manifesta
ambitie in
realizarea
activitatilor
specifice
varstei sale

Manifestari de
dependenta

Altrarea
indeplinirii
rolului propriu

Diagnostic
nursing
49

sa-si continue
activitatile
conform varstei
si aptitudinilor
sale

incurajez
pacientul in
orice activitate
care il
intereseaza

-sa-si cunoasca
resursele
intelectuale

-il stimulez
pentru a obtine
performanta
dorita

Obiective

Interventiile
asistentei

Evaluare

autonome si
delegate
Nevoia de a se
recreea

12.Nevoia

Neplacerea de
a efectua
activitati
recreative

Afectarea starii
de constienta

scaderea starii
de incordare

Lipsa de
cunostinte
despre sine si
despre cei din
jur

-dezvoltare
psihologica si
emotionala
optima

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari de
dependenta

Afectarea
relatiilor
sociale

planific cu
pacientul
activitati
recreative

-pacientul este
multumit

Diagnostic
nursing

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

50

Evaluare

delegate
Nevoia de a
invata cum sati pastrezi
sanatatea

Ignorarea fata
de dobandirea
unor noi
cunostinte

Lezarea
integritatii
fizice

-dorinta si
interesul de a
invata

Dezvoltare
intelectuala

-acumularea de
cunostinte

13,Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari de
dependenta

Deficit in
mentinerea
sanatatii

Pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte

ii sustin
motivarea fata
de cunostintele
pe care
dobandeste

Diagnostic
nursing

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

51

Evaluare

delegate
Nevoia de a se
imbraca si
dezbraca

Dificulatea de a Incapacitatea
se ibraca si
intrinseca
dezbraca
:diminuarea
motricitatii
Slabiciune si
fatigabilitate

Dificulatea sau
incapacitatea
de a-si misca
membrele
ssuperioare si
inferioare

Deficit al
capacitatii de a
se imbraca

Pacientul sa
cunoasca
importanta
satisfacerii de a
se imbraca si
dezbraca in
termen de o
saptamana

ajut pacientul in
alegerea
lenjeriei
corespunzatoare

Pacientul cu
tulburari
psihice
recastiga
independenta
de a se imbraca
si dezbraca

14.Nevoia

Problema

Sursa de
dificulate

Manifestari de Diagnostic nursing


dependenta

52

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

Evaluare

delegate
Nevoia de a
evita pericolele

Alterarea
integritatii
fizice sau
psihice ori
amandoua

Insuficienta
intrinseca
Tulburari de
gandire

Limitarea
miscarilor
segmentului
afectat

Adapatareineficienta -sa nu prezinte


-reactie de aparare
stare de
anxietate si
disconfort

53

asigur
conditiile de
mediu adecvate
pentru evitarea
pericolelor prin
accidentare

Plan de ingrijire al pacientei R.I.


Perioada de ingrijire 14.03 17.032016

Prezentarea cazului
Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul
Clinic Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta,
hemiplegie stanga, HTA, Diabet zaharat tip II
Conditii de viata si munca: locuiesteimpreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un
aprtament cu trei camere
Motiveleinternarii
-hemiplegie stanga
-varsaturi alimentare
Antecedente medicale
Fiziologice

- menarha- la 15 ani;
- sarcini: 5; nasteri : 2 ; avort 3;

Patologice

-bolileinfectioasealecopilariei

Antecedente heredo-colaterale-mama hipertensiva, decedata in urma unui stop


cardio-respirator
Istoriculbolii
Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap , Nifedipin etc.,
pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II , ultima valoare in luna martie a
glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutritie si
hipoglicemiante Maninil 2tb/zi :
-de circa 1 saptamana a observat :
o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga
tulburari de echilibru
-in dimineatainternarii este gasitacazuta in casa prezentand :
varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana

Protocolmedical
Examenfizic general
Pacienta constienta , orientata temporo-spatial prezinta :
labilitate psihoemotionala
fara redoare de ceafa
pupile egale reactive
pareza faciala stanga de tip central
hemiplegie stanga
Romberg nesistematizat
tulburari de vorbire de tip afazic
stare generala buna , tesut adipos bine reprezentat
stare de nutritie buna
T.A=235/140mmHg , AV=88/min , T=36,9C

Examenneurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor stang
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15

Investigatii :examenul RMN


Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%

55

-trombocite=176.000/mm
-leucocite=8.200/mm
-formula leucocitara : Neutrofile segmentate=62%
Euzinofile=3%

Monocite=6%

Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina , glucoza=130mg%

56

Limfocite=27%

tratament medicamentos prescris de medic


14.03.2012

15.03.2012

16.03.2012

17.03.2012

Manitol 20 %

200ml

200ml

200ml

200ml

SolutieRinger

500ml

500ml

500ml

500ml

Glucoza 10%

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

1500ml + 12u.i
insulina/250ml

Algocalmin

3f

3f

3f

3f

Cerucal

2f

2f

2f

2f

Clexane
(40mg)

2f

2f

2f

2f

Furosemid

2f

2f

2f

2f

Piracetam

1f

1f

1f

1f

Cerebrolysin

1f

1f

1f

1f

Maninil

3tb

3tb

3tb

3tb

Vitamina B1
100

2f

2f

2f

2f

Vitamina B6
250

500 ml

500 ml

500 ml

500 ml

Vitamina C
500

4f

4f

4f

4f

KCl 1g

10 ml

10 ml

10 ml

10 ml

Sintrom

4 tb

4 tb

4 tb

4 tb

Enap

2tb

2tb

2tb

Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale,
se apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;

57

incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.

58

1)Nevoia Problema

Nevoia
de a
respira

Sursa de
dificulate

durere
dificultatea
in a respira -anxietate
diminuarea
mobilitatii
intoleranta
la efortul
fizic
-lipsa
cunosterii
despre
boala

Manifestari Diagnostic
de
nursing
dependenta

Obiective

Interventiile asistenteoi autonome si


delegate

Evaluare

-senzatie de
sufocare

- cai
respiratorii
permeabile
si o buna
respiratie
in perioada
spitalizarii

-monitorizezfunctiilor vitale

14.03.2016

R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min

rezultate analize:

-posturi adegvate care sa favorizeze


respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)

VSH=14mm/h

Respiratie
zgomotoasa
cu dispnee,
senzatie de
sufocare

-efectueztapotaj

-educ pacientului pentru executarea unor


diminuarea exercitii respiratorii
dispneei
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu
recoltarea de analize in urgenta : grup
- ritm
sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de
respirator
regulat pe protrombina,calcemie
timpul
DELEGATE
spitalizarii
-administrez medicamentelor prescrise de
medic

uree=31mg%
trombocite=176.000/mm
leucocite=8.200/mm
TQ=14 sec TH=100sec
HB=16,20g%
Ht=45,6%
glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
15.03.2016
-schimbarea pozitiei
pacientei frecvent ajuta
pacienta sa respire mai

usor
17.03.2016
-starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,
respira mai bine
Obiective realizate

2)Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari

Diagnostic

Obiective
60

Interventiile asistentei

Evaluare

Nevoia de
a se misca
si de a-si
mentine o
buna
postura

-dificultatea
in a se
misca,

dificultate

de
dependenta

nursing

hemoragia

imobilizare
la pat, grad
limitat de
miscare

Alterarea
mobilitatii
cu
reestrictie in
miscare si
autonomie

-oboseala
-slabiciune
-lipsa de
cunoastere a
tehnicilor
mobilizarii

autonome si delegate
-mobilizarea
pasiva a pacientul
de 6 ori/12h

mobilizez pasiv pacientul


din 2 in 2h
-maseaz regiunile
predispuse la escare

-pacientul sa-si
mentinasatisfacute
-ajut pacientul in
celelalte nevoi
satisfacerea nevoilor sale il
fundamentale pe
timpul spitalizarii servesc la pat cu cele
necesare
-asigur conditiile necesare
repausului la pat

15.03.2016
rezultatul EKG :
axa QRS
40C;AV=70bat/min
cu extrasistola
supraventriculara ,
modificata cu
ischemie in V4-V6
16.03.2016
-fortificarea treptata
a musculaturii

-iau legatura cu serviciul


exploararifunctionale pentru -pacientul a inteles
a efectua EKG la patul
ca nu are voie sa se
bolnavului
deplaseze din cauza
hemoragiei
-monitorizarea functiilor
vitale T.A=190/105mmHg
17.03.2016
R=20resp/min dispneic ;
-interventia familiei
AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h face ca pacientul sa
faca fata nevoilor
; nu a avut scaun
fizice

61

DELEGATE
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic+Aspatofort 2f/zi
I.m

62

3)Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Nevoia
de a bea
si de a
manca

-alimentatie
obisnuinta
neadegvata:surplus de hidratare
deficitara si
alimentare
deficitara
-lipsa de
cunoastere a
valorilor
nutritive ale
alimentelor
si nevoilor
organismului

Manifestari Diagnostic
de
nursing
dependenta

Obiective

grad de
deshidratare

- sa fie echilibrat
din punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv in 48 ore

Alimentatie
inadegvata
datorata
- odihna si
varsaturilor,
somn
greturilor,
deficitar
aportului
prin stare de insuficient
disconfort
de alimente

-sa
primeascaalimentati
a care sa
corespunda din
punct de vedere
calitativ si cantitativ
in 72 h
-reechilibrare
hidro-electrolitica

Interventiile asistentei
autonome si delegate
- asigur stare de confort pentru
prevenirea varsaturilor si aspirari
-pregatesctavita renala pentru
varsaturi si sustin capul
bolnavului in timpul efortului de
varsatura
-diversificarea alimentelor in
functie de regimul alimentar
prescris de medic tinand cont de
boala
rehidratareadupavarsatura,aborde
z calea venoasa pentru perfuzia
cu NaCl 500ml+Glucoza 10%
+10 U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in timp ce
acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale
T.A=180/90mmHg ; AV=72
bat/min T=37,9C ;R=19
resp/min

63

Evaluare

14.03.2016
am purtat
zilnic
conversatie
cu pacientul
pentru a-l
educa cu
privire la
obiectivele
dietei
pacientul
respectand
dieta si
recomandaril
e medicului
15.03.2016
pacienta este
echilibrata
hidric si
nutritional
16.03.2016

-asigur regimul igieno-dietetic


prin administrarea parenterala de
glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic

nu mai
prezinta
greata si
varsaturi
17.03.2016
se poate
alimenta pe
cale naturala
Obiective
realizat

4)Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
de

Diagnostic nursing

64

Obiective

Interventiile
asistentei

Evaluare

dependenta
Nevoia de a
dormi si
odihna

-incapacitatea
de a se odihni

stare
depresiva din
cauza bolii

-insomnie
-epuizare

autonome si
delegate
Disconfort prin tulburari
de odihna si somn
manifestate prin
agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate

satisfacerea
nevoii de
somn a
pacientului in
perioada
spitalizarii
- diminuarea
starii de
anxietate in
48h

65

creez un climat de
14.03.2016
incredereincurajand
-starea de
pacientul si ii
anxietate s-a
favorizez odihna
diminuat
-invat pacientul
vizibil
cum sa execute
tehnici de relaxare 15.03.2016
-educam familia
cum sa comunice
cu pacientul in
vederea
diminuariianxietatii

-pacientul si-a
recapatat
ritmul veghesomn

-observ si comunic
medicului
schimbarile
survenite in
comportamentul
pacientului

-pacientul
respecta
perioadele de
relaxare

-monitorizarea
functiilor vitale
T.A=175/95mmHg
; AV=72 bat/min

-pacientul
doarme 6-7 h
seara cu somn
faraintreruperi

16.03.2016

17.03.2016

T=36,9C ;R=19
resp/min

Obiective
realizate

administrez
medicamentelor
prescrise de
medic+HALDOL
1f/i.m seara

5)Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
Diagnostic
de dependenta nursig

66

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

Evaluare

delegate
Nevoia de a fii
curat si ingrijit

imobilizarea

-dificultatea de
a se misca

-incontinenta
urinara

-stare
depresiva din
cauza bolii

-hemiplegie

Degradarea
autonomiei
pentru ingrijiri
personale

-pacientul sa-si
pastreze
tegumentele
integre
-evitarea
riscului de
aparitie al
escarelor

-slabiciune
perturbarea
imaginii de
sine

-sa-i asiguram
materiale
necesare
pentru
efectuarea
igienei la pat

-asigur lenjerie
curata de corp si pat

-absenta alterarii
pielii

-asigur
microclimatul in
salon si repaus la pat 16.03.2016
absolut
-tesutul adipos
nu a fost afectat
-asigur regimul
igieno-dietetic si
hidratare
corespunzatoare a
bolnavului pe cale
parenterala
-explic pacientului
consecintele
posibile ale
imobilizarii si
masurile de
prevenire luate
-schimb pozitia
pacientului din 2 in
2h
- monitorizarea
functiilor vitale

67

14.03.2016

17.03.2016
-am
mentinutlegatura
cu familia
pentru educarea
acesteia in
ajutarea
bolnavului
pentru ai
satisface nevoile
fundamentale la
pat
Obiective
realizate

T.A=185/100mmHg
; AV=71 bat/min
T=38C ;R=20
resp/min
diureza=1000ml/24h
-administrarea
medicamentelor
prescrise de
medic+Aspatofort
2f/zi I.M
-ii recolteaz analize
de laborator(HLC ,
TS , TQ,IP,glicemie)
la indicatia
medicului
-explic pacientului
acesta manevra

6)Nevoia

Problema

Sursa de
dificultate

Manifestari
de
dependenta

Diagnostic
nursing

68

Obiective

Interventiile
asistentei
autonome si

Evaluare

delegate
Nevoia de a
elimina:

mobilizareaobligatorie sonda urinara


la pat a pacientului
-mobilizarea
din cauza AVC
pacientului la
hemoragic
pat

disconfort,
jena

Dezechilibrul
in eliminarea
urinara legat
de prezenta
sondei

montarea
unei sonde
vezicale
-evacuarea
urinii prin
sonda

am monitorizat
permanent
cantitatea/calitatea
emisiei de urina si
fecale

14.03.2016

-la indicatia
medicului montez o
sonda Foley nr.16,
respectand toate
regulile de asepsie si
antisepsie si ale
tehnicii de lucru
stiind ca cele mai
multe infectii ale
tractului urinar
survin in urma
sondajului

15.03.2016

- monitorizarea
functiilor vitale
T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min
T=37,2C ;R=20
resp/min
diureza=1100ml/24h

69

-eliminarea
urinei se face
pe sonda

-pacientul a
prezentat
tranzit
intestinal in
limitele
fiziologice ,
un scaun la
una-doua zile
17.03.2016
-ameliorarea
disconfortului
Obiective
realizate

DELEGATE
-administrez
medicamentelor
prescrise de medic

7)Nevoia
Nevoia de asi mentine
temperatura

Problema

Sursa de
dificultate
Hipotermia Supraincarcarea
:caldura sau
frigul excesiv la

Manifestaride
dependenta
Scaderea
temperaturii
sub limitele

Diagnostic Obiective
nursing
Risc de
Sa evite
infectii
orice
infectie
70

Interventiile asistentei autonome


si delegate
Invat pacientul cum sa se protejeze
impotriva infectiilot il educ in ceea
ce priveste imbracamintea

Evaluare

corpului in
limite
normale

8)Nevoia

care este supus


corpul

Problema

Sursa de
dificultate
Nevoia de Comunicare Atingere
a
ineficienta
cerebrala sau
comunica la nivel
nervoasa deficit

normalului

Manifestaride
dependenta
Pacientul
comunica cu
personalulmedical

care ar
adecvata
putea
determina
cresterea
temperaturii
Sa ingere
lichide si
alimente
calde

Diagnostic
nursing
Alterarea
relatiilor
sociale

71

Obiective

Interventiile asistentei
autonome si delegate
Sa prezinte
Incurajez pacientul sa
independenta comunice medicului orice
in
problema care apare in

Evaluare

senzorial si
motor

senzorial
dar si cu ceilalti
:surmenaj
bolnavi din salon
Durere
:dezechilibru
hidroelectrolitic

9)Nevoia

Problema

Nevoia de
a actiona

Culpabilitatea -lezarea
fizica

satisfacerea
acestei nevoi
pe perioada
spitalizarii

Sursa de
Manifestaride Diagnostic Obiective
dificultate dependenta
nursing

evolutia starii de sanatate

Interventiile
Evaluare
asistentei autonome
si delegate
-amaraciune
Alterarea
Respectarea Determin pacientul sa-nevoia de a se indeplinirii convingerilor si exprime propriile

72

conform
propriilor
convingeri
si valori si
de a
practica
religia

-tulburari
scuza inutil
de gandire
-pierderea
imaginii si
a
respectului
de sine

10)Nevoia Problema
Nevoia de
a fiii
preocupat

Sursa de
dificultate
Devalorizarea Sentiment
de
inferiritatesi

Manifestaride
dependenta
Nu poate
accepta noua
stare in care se

rolului
propriu

convingeri

Diagnostic Obiective
nursing
Suferinta
Sa-si
spirituala
continue
activitatile

73

Interventiile asistentei
autonome si delegate
Incurajez pacientul in orice
activitate care il intereseaza
-il stimulez pentru a obtine

Evaluare

in vederea
realizarii

de pierdere
a imaginii
de sine

gaseste
modulmodul
cum arata
infatisareasa

conform
performanta mult dorita
varstei si
aptitudinilor
sale
-sa-si
cunoasca
resursele
intelectuale

11)Nevoia Problema

Sursa de
Manifestaride Diagnostic Obiective Interventiile asistentei
dificultate dependenta
nursing
autonome si delegate
Nevoia de Neplacerea Diminuarea Inactivitatea
Lipsa de
Pacientul Pacientul este multuimit
a se recrea de a
capacitatii
interes fata sa

74

Evaluare

efectua
activitati
recreative

functionale
a organelor
de simt

12)Nevoia Problema Sursa de


dificultate

de
activitatile
curente ale
vietii

MKanifestari Diagnostic
de
nursing
dependenta

prezinte
stare de
buna
dispozitie

Obiective

75

Interventiile asistentei
autonome si delegate

Evaluare

Nevoia de
a invata
cum sa-ti
pastrezi
sanatatea

Ignoranta

Afectarea
Perioada de
starii de
convalescanta
constienta
:obnubilare
,delir
,coma

Cunostinte Pacientul Ii susutin motivarea fata de


insuficiente sa
cunostintele pe care le
acumuleze dobandeste
noi
cunostinte

76

13)Nevoia Problema
Nevoia de
a se
imbraca si
dezbraca

Sursa de
dificultate
Dificultatea Dezechilibru
de se
,fatigabilitate
imbraca si
dezbraca

14)Nevoia Problema Sursa de

Manifestaride
dependenta
Dificultatea
sau
incapacitatea
de a-si misca
membrele
superioaresi
inferioare

Manifestaride

Diagnostic
nursing
Deficit al
capacitatii
de a se
imbraca

Diagnostic

Obiective Interventiile asistentei autonome si


delegate
Sa fie
Ajut pacientul in alegerea lenjeriei
echilibrat corespunzatoare
fizic si
psihic

Obiective

77

Interventiile asistentei

Evaluare

Evaluare

Nevoia de
a evita
pericolele

Afectarea
fizica si
psihica

dificultate dependenta
nursing
Afectare
Neingrijirea
Predispozitie
fizica
corespunzatoare la infectii
a acestor
infectii pot da
complicatii mai
mari

autonome si delegate
Pacientul sa
Asigur conditiile de mediu
beneficiezede adecvate pentru evitatea
un mediu de pericolelorprin accidentare
siguranta fara
accidente si
infectii

78

Plan de ingrijire al pacientei M.L.


Perioada de ingrijire 21.03 24.03.2016
Prezentarea cazului
DoamnaM.L. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in
SpitalulJudetean Rm Valcea , sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC
aterotrombotic, hemiplegie stanga de lob parietal nedominanta HTA
Motiveleinternarii
-deficit motorhemicorpstang
Antecedente medicale
Fiziologice

- menarha- la 13 ani;
- menopauza la 50 ani;
- sarcini: 3; nasteri : 2 ; avort 1

Patologice

-bolilecopilariei

Antecedente heredo-colaterale- neagaluesul , TBC-ul, infectia HIV in familie


Istoriculbolii
Pacienta P V , in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva,care nu urmeaza cu
regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiileinsotitortilui reiese ca bolnava, cu
circa 5 ore inainteainternari, in urma unui efort fizic acuza brusc : cefalee brutala
accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie, incontenienta urinara,
diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului, obnubilare, agitatie, dispnee, cu
sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de urgentapentruinvestigatii si tratament
de specialitate
Protocolmedical
Examenfizic general
-Stare generala : mediocra

-Stare de nutritie : normo ponderal


-Stare de constienta : somnolent
-Facies : asimetic
-Tegumente : normal colorate
-Mucoase : normal colorate
-Fanere : faramodificari
-Tesut conjunctiv : adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular : integre normofunctional
-Ap. Respirator : ampliatii respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular : T.A=150/70 AV=84
-Sfinctere si functia genetica : sonda urinara
-Limbaj : dizartrie
-Psihic : constient , somnolent
Investigatii
CT cerebral nativ :Rezultat : Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal ,
insular si caudato-capsulo-lenticular drp , cu stergerea reliefului cortical si efect de
masa asupra sistemului ventricular .
Analize de laborator
Analiza

21.03.2016

22.03.2016

23.03.20
16

24.03.2016

HEMATOLOGIE

RBC=

4.59/10*10/
MCH=34.58/pg
WBC=18.28/*10/L
LY#=1.68/*10/L
HGB=14.55/g/dl

80

MCHC=33.12/g/dl
NEU%=95.4%
BAS%=0.6%
HCT=43.65%
RDW=13.56%
NEU#=15.54/*10/
L
BAS#=0.12/*10/L
MCV=95.36/fL
MPV=10.56/fL
LY%=7.5%
BIOCHIMIE

VSH(1h)=22/mm
NA(ser)=142/mm ol/l

LCR-Aspect

LDH=153/u/l

GOT=40/u/l
K(ser)=4.4/mm ol/l
CK-MB=6/u/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=95/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=161/mg/dl
T.Bilir=0.71mg%
Lipide=628/mg/dl
Trigl.=132mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=198/u/l
EXAMEN LCR

sanghinolent
ENT(+++)
LCR-culoare
XANTOCRO
M(+)

81

LCR-R Pandy
Pozitiv(++)
LCRAlbumina
0.52/g
LCR-nr celule
256/mm
LCR-nr
eritrocite
138.240/mm

Tratament medicamentos prescris de medic


Tazocin 2f (1f /12 h i.v)
Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f ( 1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1 , B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE : Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
SolutieRinger 500ml / 2 ori pe zi (i.v)

82

Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)


Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;

83

PLAN DE INGRIJIRE I (21.03-24.03.2016)


Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate

de

-durere

dependenta
senzatie de Pacienta

-sa

-monitorizezfunctiilor vitale

21.03.2016

sufocare

prezinta o

prezinte

R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min

- rezultate analize:

respiratie

cai

-posturi adegvate care sa favorizeze

Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;

1.

Nevoia

dificultatea -anxietate

de a

in a respira -

respira

Obiective

nursing

Interventiile asistentei autonome si

Evaluare

delegate

diminuarea

zgomotoasa respiratorii respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)

Ht=45%;TS=5ming30sec;

mobilitatii

cu dispnee,

permeabile -efectuam tapotaj

TC=7 min;TQ=18 indice

intoleranta

senzatie de

si o buna

-educarea pacientului pentru executarea unor

protrombina 60%;

la efortul

sufocare

respiratie

exercitii respiratorii

grup sanguina BIII

-sa-si

-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu

glicemie=127mg/dl

diminueze

recoltarea de analize in urgenta : grup

colesterol=298mg/dl

dispneea

sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice de

22.03.2016

-sa aibe un

protrombina,calcemie

-schimbarea pozitiei

ritm

-administrarea medicamentelor prescrise de

pacientului din 2 in 2h ajuta

respirator

medic

bolnavul sa respire mai

fizic

regulat

usor
24.03.2016
-starea bolnavei se
imbanatateste progresiv,

respira mai bine


Obiective realizate

85

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic Obiective

dificultate de

nursing

Interventiile asistentei

Evaluare

autonome si delegate

2.

dificultatea hemoragia

dependenta
imobilizare Alterarea

Nevoia

in a se

-oboseala

la pat, grad

de a se

misca,

-slabiciune limitat de

cu

de 6 ori/12h

-maseaz regiunile

40C;AV=70bat/min cu

misca si

-lipsa de

reestrictie

-pacientul sa-si

predispuse la escare

extrasistola

a-si

cunoastere

in miscare

mentinasatisfacute -ajut pacientul in

supraventriculara ,

mentine

si

celelalte nevoi

satisfacerea nevoilor sale il

modificata cu ischemie in

o buna

tehnicilor

autonomie

fundamentale

servesc la pat cu cele

V4-V6

postura:

mobilizarii

necesare

22.03.2016

-asigur conditiile necesare

-fortificarea treptata a

repausului la pat

musculaturii

-iau legatura cu serviciul

-pacientul a inteles ca nu are

miscare

-mobilizarea

mobilizez pasiv pacientul

21.03.2016

mobilitatii

pasiva a pacientul

din 2 in 2h

rezultatul EKG : axa QRS

exploararifunctionale pentru voie sa se deplaseze din


a efectua EKG la patul

cauza hemoragiei

bolnavului

24.03.2016

-monitorizarea functiilor

-interventia familiei face ca

vitale T.A=190/105mmHg

pacientul sa faca fata

R=20resp/min dispneic ;

nevoilor fizice

AV=70bat/min

86

T=38C;diureza=800ml/24h
; nu a avut scaun
-administrarea
medicamentelor prescrise
de medic+Aspatofort 2f/zi
I.m

87

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate de
-

Obiective

nursing

Interventiile asistentei

Evaluare

autonome si delegate

dependenta
grad de
Alimentatie

- sa fie echilibrat

- asigur stare de confort

21.03.2016

3.

Nevoia

alimentatieneadegvata:surplus obisnuinta

deshidratare

inadegvata

din punct de

pentru prevenirea

am purtat

de a se

-varsaturi

de

- odihna si

datorata

vedere fizic, sa

varsaturilor si aspirari

zilnic

alimenta

hidratare

somn

varsaturilor,

nu mai prezinte

-pregatesctavita renala

conversatie

si

deficitara

deficitar

greturilor,

sindrom digestiv

pentru varsaturi si sustin

cu pacientul

hidrata

si

prin stare de aportului

-sa

capul bolnavului in timpul

pentru a-l

alimentare

disconfort

insuficient

primeascaalimen

efortului de varsatura

educa cu

de alimente

tatia care sa

-diversificarea alimentelor

privire la

corespunda din

in functie de regimul

obiectivele

punct de vedere

alimentar prescris de medic

dietei

calitativ si

tinand cont de boala

pacientul

cantitativ

respectand

-reechilibrare

rehidratareadupavarsatura,a

dieta si

hidro-electrolitica

bordez calea venoasa

recomandaril

pentru perfuzia cu NaCl

e medicului

500ml+Glucoza 10%+10

22.03.2016

U.I de insulina

pacienta este

-ridic capul bolnavului in

echilibrata

deficitara

88

timp ce acesta mananca

hidric si

-monitorizarea functiilor

nutritional

vitale T.A=180/90mmHg ;

23.03.2016

AV=72 bat/min

nu mai

T=37,9C ;R=19 resp/min

prezinta

-asigur regimul igieno-

greata si

dietetic prin administrarea

varsaturi

parenterala de glucoza 10%

24.03.2016

500ml

se poate

-administrarea

alimenta pe

medicamentelor prescrise

cale naturala

de medic

Obiective
realizat

89

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic nursing

dificultate

de

Obiective

Interventiile asistentei

Evaluare

autonome si delegate

4.

incapacitatea -anxietate

dependenta
-insomnie
Disconfort prin tulburari satisfacerea -creez un climat de

Nevoia

de a se

-pacientul

-epuizare

de a

odihni

21.03.2016

de odihna si somn

nevoii de

incredereincurajand

-starea de anxietate s-a

este agitat

manifestate prin

somn a

pacientul si ii favorizez

diminuat vizibil

dormi si

din cauza

agitatie,indispozitie

pacientului

odihna

22.03.2016

odihni

hemoragiei

psihomotorie,iritabilitate

-invat pacientul cum sa

-pacientul si-a recapatat

execute tehnici de

ritmul veghe-somn

relaxare

23.03.2016

-educam familia cum sa

-pacientul respecta

comunice cu pacientul in

perioadele de relaxare

vederea

24.03.2016

diminuariianxietatii

-pacientul doarme 6-7 h

-observ si comunic

seara cu somn

medicului schimbarile

faraintreruperi

survenite in

Obiective realizate

comportamentul
pacientului
-monitorizarea functiilor
vitale

90

T.A=175/95mmHg ;
AV=72 bat/min
T=36,9C ;R=19
resp/min
administrarea
medicamentelor prescrise
de medic+HALDOL
1f/i.m seara

91

Nevoia

5.

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate

de

imobilizarea -

Obiective

nursing

Interventiile asistentei

Evaluare

autonome si delegate

dependenta
Degradarea pacientul

-asigur lenjerie curata de corp si 21.03.2016

Nevoia

dificultatea incontinenta autonomiei

sa-si

pat

-absenta alterarii pielii

de a fii

de a se

urinara

pentru

pastreze

-asigur microclimatul in salon

22.03.2016

curat si

misca

-hemiplegie

ingrijiri

tegumentele si repaus la pat absolut

-tesutul adipos nu a fost afectat

ingrijit:

-stare

personale

integre

-asigur regimul igieno-dietetic

23.03.2016

depresiva

-evitarea

si hidratare corespunzatoare a

-am mentinutlegatura cu familia

din cauza

riscului de

bolnavului pe cale parenterala

pentru educarea acesteia in

bolii

aparitie al

-explic pacientului consecintele

ajutarea bolnavului pentru ai

-slabiciune

escarelor

posibile ale imobilizarii si

satisface nevoile fundamentale la

perturbarea

-sa-i

masurile de prevenire luate

pat

imaginii de

asiguram

-schimb pozitia pacientului din

Obiective realizate

sine

materiale

2 in 2h

necesare

- monitorizarea functiilor vitale

pentru

T.A=185/100mmHg ; AV=71

efectuarea

bat/min T=38C ;R=20

igienei la

resp/min diureza=1000ml/24h

pat

-administrarea medicamentelor

92

prescrise de medic+Aspatofort
2f/zi I.M
-ii recolteaz analize de
laborator(HLC , TS ,
TQ,IP,glicemie) la indicatia
medicului
-explic pacientului acesta
manevra

93

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate

de

-sonda

dependenta
-disconfort, Dezechilibrul -

-am monitorizat permanent

21.03.2016

jena

6.

Nevoia

mobilizareaobligatorie urinara

de a

la pat a pacientului

elimina:

Obiective Interventiile asistentei

Evaluare

nursing

in eliminarea

montarea

cantitatea/calitatea emisiei de

-eliminarea urinei se

urinara legat

unei

urina si fecale

face pe sonda

din cauza AVC

mobilizare

de prezenta

sonde

-la indicatia medicului montez

22.03.2016

hemoragic

sondei

vezicale

o sonda Foley nr.16, respectand

-pacientul a prezentat

pacientului

toate regulile de asepsie si

tranzit intestinal in

la pat

evacuarea antisepsie si ale tehnicii de

limitele fiziologice , un

urinii prin lucru stiind ca cele mai multe

scaun la una-doua zile

sonda

infectii ale tractului urinar

24.03.2016

survin in urma sondajului

-ameliorarea

- monitorizarea functiilor vitale

disconfortului

T.A=180/95mmHg ; AV=70

Obiective realizat

bat/min T=37,2C ;R=20


resp/min diureza=1100ml/24h
-administrarea medicamentelor
prescrise de medic

94

Nevoia

Problema Sursa de
dificultate

7)Nevoia de

Febra

a-si mentine

moderata

Manifestari Diagnostic
de

Obiective

nursing

autonome si delefate

dependenta
Afectarefizica -pacientul
Incapacitatea - sa evite
este afebril

Interventiile asistentei

- il invat cum sa se

de a-si

orice

protejeze impotriva

temperatura

mentine

infectie

infectiilor

corpului in

temperatura

care ar

-il educ in ceea ce priveste

limite

corpului in

putea

imbracamintea adecvata

normale

limite

determina

normale

cresterea
temperaturii

95

Evaluare

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate de

Obiective

nursing

autonome si deleate

8)Nevoia

dependenta
Comunicare Accidentul -pacientul
Imposibilitatea -sa prezinte

de a

ineficienta

comunica

de a comunica

Interventiile asistentei

incurajez pacientul sa

vascular

comunica

independenta comunice AM orice

cerebrall

cu

in

problema care apare in

personalul

satisfacerea

evolutia starii de sanatate

medical dar

acestei nevoi

si cu ceilalti

pe perioada

bolnavi din

spitalizarii

salon

96

Evaluare

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate de

Obiective

nursing

autonome si delegate

9)Nevoia

dependenta
Dificultatea Retragerea participa la Dificultatea respectarea

de a

de a

din mediul slujbe

de a se

actiona

practica

social din

religioase

exprima

conform

religia

cauza

ocazional

propriilor

Interventiile asistentei

determin pacientul sa-si

convingerilo exprime propriile


convingeri

bolii

convingeri
si valori,
de a
practica
religia

97

Evaluare

Nevoia

Problema

Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate de

Obiective

nursing

Interventiile asistentei
autonome si delegate

10)Nevoia Dezamairea Conflict

dependenta
-integritate Imposibilitatea -sa-si

incurajez pacientul in orice

de a fii

Stare

psihica

se a se ocupa

continue

activitate care il intereseaza

materiala

-manifesta

de propria

activitatile

-il stimulez pentru a obtine

ambitie in

persoana

conform

performanta dorita

fata de

preocupat propria
in

persoana

vederea

realizarea

varstei si

realizarii

activitatilor

aptitudinilor

specifice

sale

varstei sale

-sa-si
cunoasca
resursele
intelectuale

98

Evaluare

Nevoia

Problema Sursa de

Manifestari Diagnostic

Obiective Interventiile asistentei

dificultate

de

11)Nevoia stres

Atmosfera

dependenta
scaderea
Imposibilitatea -planific

de a se

familialaneplacuta

starii de

recreea

nursing

autonome si delegate

de a se recrea

cu

incordare

pacientul

-dezvoltare

activitati

psihologica

recreative

si
emotionala
optima

99

-pacientul este multumit

Evaluare

Nevoia

Problema Sursa de

Manifestari Diagnostic

Obiective Interventiile asistentei

dificultate

de

12)Nevoia Stres

Atitudine

dependenta
-dorinta si
Dificultatea -pacientul -ii sustin motivarea fata de

de a

necorespunzatoare

interesul de

invata

nursing

Evaluare

autonome si delegate

de a invata

trebuie sa

cunostintele pe care

a invata

cunoasca

dobandeste

norme de

acumularea

mentinere

de

a sanatatii

cunostinte

Nevoia

Problema Sursa de

Manifestari Diagnostic

dificultate de

Obiective Interventiile asistentei autonome

nursing

si delegate
100

Evaluare

13)Nevoia Deficit

dependenta
Accidentul pacientul se Imposibilitatea sa fie

-ajut pacientul in alegerea lenjeriei

de a se

vascular

poate

de a se

echilibrat

corespunzatoare

cerebral

imbraca

imbraca si

fizic si

singur

dezbraca

psihic

imbraca

motor

si
dezbraca

Nevoia

Problema Sursa de
dificultate

Manifestari de

Diagnostic

dependenta

nursing

Obiective Interventiile asistenrtei


autonome si delegate

101

Evaluare

14)Nevoia Afectarea
de a evita

fizica si

pericolele

psihica

Afecatrefizica Neingrijirea

Predispozitii sa nu

corespunzatoare la infectiii

prezinte
stare de
anxietate
si
disconfort

102

-asigur conditiile
de mediu adecvate
pentru evitarea
pericolelor prin
accidentare

CAPITOLUL VII
CONCLUZII

Pentru intocmirea acestei lucrari , am luat in studiu trei cazuri clinice diferite a trei
pacienti cu afectiuni ale sistemului nervos.
Cele trei cazuri clinice se structureaza sub forma nevoilor fundamentale ,
reflectate sub aspect bio-fiziologic si psiho-social . Problemele deriva din afectarea
nevoilor si intensitatea cu care se manifesta , sunt legate de recepivitatea fiecarui
pacient fata de boala , de starea genera a organismului inainte de imbolnavire , de
influenta

starilor

organismului

si

de

starea

psihica

Din postulatele Virginiei Henderson rezulta ca fiecare persoana umana


formeaza

un

tot

unitar

caracterizat

prin

14

nevoi

fundamentale

Acestea sunt necesitati esentiale care caracterizeaza fiinta umana indiferent


de varsta , starea de sanatate , religie , personalitate , mediul in care locuieste .
Daca o nevoie nu este satisfacuta individul nu este complet si
independent . Trebuie sa satisfaca nevoile primare , fiziologice si de securitate care sunt
nevoi

fundamentale

pentru

putea

manifesta

nevoile

secundare

Intensitatea nevoii variaza dupa individ si dupa contextulcare influenteaza satisfacerea ,


in indeplinirea nevoii . Aceasta satisfacere antreneaza o energie care da forta de a se
realiza si de a indeplini toate nevoile .

In toate cele 3 cazuri pe care le-am prezentat ,

se constata ca fiecare pacient raspunde acestei nevoi in functie de mediul social si


functional in care traieste , de nivelul de cultura de ceea ce vrea sa stie si de ceea ce
poate.
Studiul a fost facut pe bolnavi de varste diferite : 75, 45 , 54 , de sex
feminin .
Nevoile prioritare afectate sunt :
-nevoia de a respira
-nevoia de a se misca si de a-si mentine o buna postura
-nevoia de a se hidrata si de a se alimenta
-nevoia de a se odihni

-nevoia de a fi curat si ingrijit


Problemele intalnite la cei trei pacienti sunt :
-dificultatea de a respira
-dificultatea de a se misca
-alimentatie neadecvata
-incapacitatea de a se odihni
Sursele de dificultate comune sunt :
-hemoragie
-anxietate
-oboseala
-slabiciune
-durere
Referitor la manifestarile de dependenta : pacientii sunt dependenti de
boala .
In cazut desfasurarii procesului de nursing obiectivele principale sunt :
-cai respiratorii permeabile
-mobilizarea pasiva
-pacientul sa fie echilibrat din punct de vedere fizic
-satisfacerea nevoii de somn
Luand in studiu primul caz bolnava P.V. se interneaza pe sectia de neurologie datorita
accidentului vascular cerebral prima nevoie stabilita este nevoia de a respira . Cea de-a
doua problema este hemiplegia stanga deci cea de-a doua nevoie este cea de a se
misca .
Referitor la cel de-al doilea caz , pacienta R.I . In varsta de 45 de ani se
externeaza ameliorata cu functii vitale in limite fiziologice .
Cel de-al treilea caz , pacienta M.L. se interneaza cu diagnosticul de
AVC aterotrombotic , deci nevoia prioritara este nevoia de a respira .
In vederea atingerii obiectivelor propuse , interventiile autonome si delegate au avut
urmatoarele puncte comune :
-urmarirea si masurarea functiilor vitale
-efectuarea tratamentului
-respectarea regimului alimentar
104

-asigurarea conditiilor , de favorizare a somnului


-educatie sanitara a pacientilor
Prin evolutia favorabila urmarita la bolnavi pot sa trag concluzia ca
orice afectare a sistemului nervos , prin ingrijire, in majoritatea cazurilor duce la
vindecare .
Pentru a realiza acest lucru am creat conditii prielnice , necesare
ridicarii fortei de aparare si regenerare a organismului si scoaterii lui de sub eventualele
influente nocive ale mediului inconjurator .
In urma ingrijirilor de nursing acordate acestor pacienti s-a constatat
ca starea lor la externare s-a ameliorat , pacientiifiind multumiti .

105

BIBLIOGRAFIE

1.TITIRCA L.

URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE


PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'ViataMedicala
Romaneasca', Bucuresti, 2000.

2.TITIRCA L.

GHID

DE NURSING,

Editura'Viata

Medicala

Romaneasca', Bucuresti, 2000


3.TITIRCA L.

TEHNICI

DE

EVALUARE

Sl

INGRIJIRE

BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti,


2001.
4. TITIRCA L.

BREVIAR

DE

EXPLORARI -FUNCTIONALE

INGRLJIRI SPECIALE, Editura


Romaneasca', Bucuresti, 2001.
5.MOZESC.C

'Viata

SI-

Medicala

TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,

Bucuresti, 2001.
6.BALTAG. G INGRIJIRI

GENERALE

Sl

SPECIALE

BOLNAVILOR, VOL. 1 - II,


Pedagogica, Bucuresti 1981.
7.MORARU I.

ALE

Editura Didactica si

ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,


Bucuresti 1980.

8.ARSENI C.

TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura


Medicala, Bucuresti 1982.

9. CIMPEANU E.

NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj


1980.

10. Atlas ADAM

106