Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
PROIECT
EXAMEN DE ABSOLVIRE
NDRUMTOR
CANDIDAT
ORADEA
2016
NDRUMTOR
CANDIDAT
ORADEA
2016
CUPRINS
ARGUMENT........................................................................................................................................4
Capitolul I..............................................................................................................................................6
Noiuni de baza.....................................................................................................................................6
I.1. Definiii.......................................................................................................................................7
I.1.1. Compartimentele toxicologiei clinice...................................................................................7
I.1.2. Sarcinile toxicologiei clinice................................................................................................7
I.2. Clasificarea toxicelor..................................................................................................................8
I.2.1. Clasificarea toxicelor dupa sfera de utilizare.......................................................................8
I.2.2. Clasificarea toxicelor dupa "toxicitatea selectiva"...............................................................8
I.3. Clasificarea ntoxicaiilor..........................................................................................................10
I.3.1. Clasificarea etiopatogenetica:............................................................................................10
I.3.2. Clasificarea clinica:............................................................................................................10
I.4. Clasificarea nosologica se efectueaza in corespundere cu grupele concrete de toxice, care au
provocat intoxicaia.........................................................................................................................11
II. Principiile de diagnostic al ntoxicaiilor acute...........................................................................13
II.1. Diagnosticul clinic i instrumental.......................................................................................13
II.2. Diagnosticul de laborator.....................................................................................................14
II.3. Diagnosticul morfopatologic................................................................................................15
III. Tratamentul ntoxicaiilor acute.................................................................................................15
III.1. Metodele de detoxifiere activ a organismului...................................................................15
III.1.1. Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxifiere:...........................................15
III.1.2. Metodele de detoxifiere artificial...................................................................................19
III.1.3. Detoxificarea antidote ( farmacologic)..........................................................................23
IV. Particularitile reanimaiei n cazul ntoxicaiilor acute...........................................................24
IV.1. Problema reversibilitii funciilor deteriorate ale organelor si sistemelor organismului...24
IV.2. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor exogene acute la copii....25
IV.3. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor acute la pacienii in etate 26
V. Terapia de urgen a unei ntoxicaii..........................................................................................27
VI. Rolul asistentei medicale...........................................................................................................28
ARGUMENT
Vrsta toxicologiei coreleaz cu vrsta medicinii. nca in papirusul Ebers (1500 ani p.e.n..
Egipt) se conin informaii despre plante otrvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii
de tratament, ori in scopuri criminale.
Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noiuni concrete despre toxice,
intoxicaii, si a formulat principii de baza de tratament al intoxicaiilor, ca maladii provocate de
substanele toxice ptrunse in organism.
Un aport esenial in dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrrile invailor medici
Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic si prin experiena proprie au
confinat eficacitatea curativa a unor antidoturi.
Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrind ca toxicul este
un preparat chimic cu o anumita structura, de care depinde toxicitatea lui si se deosebete de
preparatele medicamentoase numai prin doza.
In veacurile XIII-XIX medicul spaniol Orfila primul a determinat toxicologia ca o tiina
sinestatatoare despre proprietile toxice a compuilor chimici si a argumentat necesitatea analizei
chimice a mediilor biologice a organismului, pentru confirmarea obiectiva juridica a intoxicaiei, ca
i cauza a morii. El a elaborat o serie de teste chimice pentru determinarea toxicelor in organismul
omului, multe dintre care se utilizeaz si n etapa actuala. Astfel el a argumentat posibilitatea
diagnosticului difereniat al intoxicaiilor, fondnd bazele i dezvoltarea toxicologiei judiciare.
In perioada contemporana trebuie menionat aportul deosebit in dezvoltarea toxicologiei
clinice a nvailor medici din Rusia -E.Lujnikov, U.Dagaev, I.Simanko, L.Kostomarova s.a.
(Moscova).
O bogata experiena in tratarea intoxicaiilor acute a acumulat Institutul de cercetri
tiinifice "N.Sklifosovski" din Moscova. Aici au fost elaborate, argumentate si aplicate in practica
medicala metode de detoxicare activa a organismului ca hemodializa, hemosorbtia, fiziohemoterapia
s.a. Au fost elaborate principiile organizatorice ale serviciului de asistenta toxicologica specializat.
O actualitate deosebita a cptat problema intoxicaiilor acute in ultimele decenii, ca urmare
a acumularii in mediul ambiant a unei cantiti enorme de diverse preparate chimice - circa 6
milioane de denumiri. Anual in lume se nregistreaz citeva milioane de intoxicaii dupa mucaturile
erpilor si insectelor veninoase, dupa utilizare in alimentare a diferitor peti otrvitori. In ultimii ani
Capitolul I
Noiuni de baza.
I.1. Definiii.
Toxicologia intoxicaiilor acute, care se dezvolta in urma ptrunderii intr-o singura repriza a
dozei toxice de compus chimic in organism.
Toxicologia intoxicaiilor chimice cronice, care se dezvolta in in urma interaciunii repetate
si ndelungate a toxicului cu organismul omului.
Toxicologia narcologica, care studiaz mecanismele de instalare a dependentei patologice a
omului de unele preparate toxice, numite narcotice, si elaboreaz masurile de lupta cu
aceasta dependenta.
Toxicologia
medicamentoasa,
care
studiaz
indicele
terapeutic
preparatelor
Principiile de clasificare:
etiopatogenetic,
clinic,
nosologic.
I.3.1. Clasificarea etiopatogenetica:
1. Intoxicaii intimplatoare:
Accidente de producie ori in condiii de menaj:
Intoxicaii alcoolice ori narcotice;
Supradozarea preparatelor medicamentoase.
2. Intoxicaii intenionate:
Criminale - cu tel de omor, ori imobilizare a jertfei;
Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;
Intoxicaii "poliieneti";
Aplicarea armei chimice (preparate toxice de lupta).
Conform circumstanelor deosebim;
intoxicaii la producie;
intoxicaii de menaj.
Agentul potenial
Anticolinergice, Phencisclideine, Fe,
Hipotermie
Tahicardie
Amphetamine, IMAO
Barbiturate, etanol, opioizi
Anticolinergice, Monoxid de carbon, Cianuri,
Bradicardie
Hipoventilare
Theophiline.
Digoxin, B-blocani, FOS, Amanita muscaria
barbiturate, opioizi, benzodiazepine,
Antidepresani triciclici, Etanol
Hipertensiune
Tegumente
Hipersudoraie
Semne oculare
Midriaz
Mioz
Tonus muscular redus
triciclice
Opioizi, FOS
Benzodiazepine, Barbiturate, Etanol, opioizi,
Hiperreflexie neurologic
Beta-blocante
Anticolinergice, Amphetamine, IMAO,
Phenciclidine, Antidepresante triciclice, Litium
IMAO)
Simpaticolitic (clofelina, rezerpina, heroina)
N-, M-, M-N-colinergic (FOS)
Anticolinergic (atropina, ciclodolul, dimedrolul)
Serotoninergic, GABA-ergic (benzodiazepine. Na oxibutirat)
Toxicul potenial
barbiturate, benzodiazepine, opioizi
salicilate
Metanol, Ethilenglicol, salicilate,
Hipocaliemie
Monoxid de carbon
Teofilin, salicilate
cianuri,
Hipercaliemie
Hipocalcemie
Hipoglicemie
Hiperglicemie
Digoxin
Etilenglicol
Insulin, antidiabetice orale, salicilate
amphetamine, IMAO
II.3. Diagnosticul morfopatologic - cu tel de identificare postmortem a unor semne specifice pentru
anumite preparate toxice. Este asigurat medicii experi legisti.
Principii generale
Toate masurile terapeutice sint orientate spre ntreruperea contactului toxicului cu sistemele
funcionale ale organismului, cit si la protecia de lezarea toxica posibila.
In cazul intoxicaiilor grave apare necesitatea de a aplica masuri urgente de susinere ori
substituire vremelnica a funciei sistemelor i organelor lezate.
III.1. Metodele de detoxifiere activ a organismului
Clasificare
Metodele de detoxicare activa se divizeaz in urmtoarele grupe:
Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxificare;
Metode de terapie antidot (farmacologica);
Metode de detoxicare artificiala.
III.1.1. Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxifiere:
Lavajul gastric cu sonda groasa. In cazul strilor comatoase lavajul gastric se efectueaza
dupa intubarea preventiva a traheei pentru excluderea aspiraiei maselor vomitive. Este de menionat
ca in cazul intoxicaiilor cu preparate corozive este inadmisibila utilizarea bicarbonatului de sodiu,
deoarece bioxidul de carbon care se formeaz in acest caz provoac dilatarea acuta a stomacului,
sporete hemoragia si sindromul dureros. In cazul intoxicaiilor grave cu toxice narcotice,
insecticide organofosforice se recomanda lavajul gastric repetat la fiecare 4-6 ore. Necesitatea
acestei proceduri se explica prin patrunderea repetata a preparatelor toxice din intestine in stomac in
cazul antiperistaltismului si prin eliminarea cu bila a unei cantiti de toxice nemetabolizate. Este de
menionat necesitatea si eficacitatea efecturii lavajului gastric la etapa preclinica, fapt care esenial
condiioneaz micorarea concentraiei preparatelor toxice in singe. Dupa lavajul gastric se
recomanda administrarea purgativelor si aplicarea ulterioara a clisterelor evacuatoare.
Lavajul intestinal este o metoda eficace de sanare a intestinului prin sondarea lui directa cu
o sonda bicanala si lavajul lui cu soluii de componenta speciala.
2. Metoda de infuzie masiva cu diureza forat.
Efectul curativ al infuziei masive cu alcalinizarea plasmei in cazul intoxicaiilor grave este
diminuat de micorarea diurezei, condiionata de sporirea secreiei hormonului antidiuretic, de
hipovolemie si hipotonie. Acest fapt necesita administrarea unor diuretice mai active, care ar
micora reabsorbtia si ar spori diureza si eliminarea preparatelor toxice din organism. Acestui scop
corespund in mai mare msura diureticele osmotice - ureea, manitolul, trisamina.
Manitolul - se raspindeste numai in spaiul extracelular, nu se metabolizeaza, nu se
reabsoarbe in canaliculele renale. Se administreaz iv sol. 15-20% in doza de 1,0-1,5 g/kg. Doza in
24 ore pina la 180 g.
Trisamin - iv sol. 3,66% in doza 1,5 g/kg in 24 ore.
Ureea este un diuretic osmotic conditional. Se utilizeaz sol.30% in doza 1,0-1,5 g/kg. In
cazul dereglrii funciei renale administrarea ureei brusc sporete concentraia de azot in organism,
de aceea in aceste cazuri nu se utilizeaz.
Furosemidul (lazix) - este un puternic diuretic (saluretic), aciunea acestuia este legata cu
deprimarea reabsorbtiei ionilor de Na+ si CI-, i in mai mica msura a K+.
Pentru corecia tulburrilor posibile ale echilibrului electrolitic se administreaz soluii de
electroliti. Varianta optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid - 120 mmoli/1 sub
controlul ionogramei. nafara de aceasta la fiecare 10 1 de urina eliminata se administreaz 10 ml 10% de Calciu clorid.
Infuzia masiva cu diureza forat se efectueaza sub controlul obligatoriu al bilanului de
lichid, hematocritului, ionogramei.
Complicaiile posibile: hiperhidratarea, hipokaliemia, hipocloremia - sint legate in special cu
lacune tehnice de efectuare.
Contraindicaii: intoxicaii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps
persistent, tulburri a circulaiei sanguine de gr.II-III); ct si dereglri a funciei renale (oligurie,
azotemie, creatinina > 221 mmoli/L, legate cu nivelul jos de filtrare.
Dupa virsta de 50 ani din aceleai cauze eficacitatea diurezei forate la fel este diminuata.
3. Hiperventilarea curativa
Hiperventilarea curativa poate fi asigurata prin inhalarea de carbogen ori prin conectarea
pacientului la aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mrirea volumului/minut de respiraie
de 1,5-2 ori. Metoda este efectiva in cazul intoxicaiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice
clrate, oxid de carbon, care se elimina prin plamni. Insa hiperventilarea ndelungata duce la
tulburri ale componentei gazelor in singe (hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza
respiratorie). Sub controlul acestor indici se efectueaza hiperventilarea fractionata - cte 15-20 min
peste 1-2 ore.
4. Reglarea activitii fermentative
Biotransformarea preparatelor toxice este o cale eseniala de detoxifiere naturala a
organismului. In practica clinica se utilizeaz preparate- inductori ori inhibitori ai fermenilor, care
influeneaz asupra biotransformarii xenobioticelor in scop de a deminua efectul lor toxic.
Ca inductori ai activitii fermentative pot fi menionai: zixorin - 50-100 mg/kg 4 ori/24ore:
benzonal - 20 mg/kg 3 ori/24ore: fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore peroral.
Ca inhibitori - nialamid (inhibitor al monoaminoxidazei), levomicetina, teturam.
5. Oxigenarea hiperbarica (OHB)
Oxigenarea hiperbarica are o larga utilizare in tratamentul intoxicaiilor acute, deoarece in
cazul acestor patologii se constata toate tipurile si formele de hipoxii.
Ca factor hotartor in indicarea OHB servete faza intoxicaiei.
n faza toxicogena OHB este indicata in cazul intoxicaiilor, cind biotransformarea toxicelor
decurge fara formarea metabolitilor mai toxici decit substana iniiala (oxid de cabon, preparate
methemoglobinizante); si este contraindicata in cazul intoxicaiilor cu toxice, biotransformarea
crora decurge pe tipul sintezei letale (carbofos, etilenglicol).
Problema
reversibilitii
funciilor
deteriorate
ale
organelor
si
sistemelor organismului
Faza ireversibila - este faza de evoluie a lezrii toxice grave a organismului, cnd metodele
contemporane de asistenta reanimatologica sunt neeficiente. Ea corespunde tulburrilor severe ale
proceselor metabolice in organism, cu declanarea insuficientei funcionale grave a organelor, lezate
morfologic. O trstura caracteristica este si dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.
Ireversibilitatea funciilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaiilor este
condiionata de trei factori eseniali:
aciunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice;
hipoxia esuturilor si organelor, cauzata de intoxicaie;
tulburrile survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezrii asociate a organelor si
sistemelor.
Aceti factori in complex impedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de
ireversibilitate se dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a
intoxicaiei.
Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburri severe a funciilor sistemului
nervos central, cardio-vascular, respirator, etc.
Un factor esenial, care condiioneaz starea de ireversibilitate este socul exotoxic, de aceea
metodele contemporane de detoxicare si terapia de corecie la aceasta etapa prezinta bazele
profilaxie ireversibilitii funciilor lezate ale organelor si sistemelor.
IV.2. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor exogene
acute la copii
si
detoxificarii
active
(hemodializa,
dializa
peritoneala,
hemosorbtia,
exsanguinotransfuzia).
Terapia specifica cu antidoti, terapia de infuzie si simptomatica se aplica dupa principii
generale, cu dozarea conform virstei si masei corpului a preparatelor medicamentoase.
Este necesar un control de laborator strict al echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic in
cazul diurezei forate si ventilrii mecanice prelungite a plaminilor.
IV.3. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor acute la
pacienii in etate
Pentru pacienii in etate este caracteristica evoluia mai lenta a sindroamelor patologice de
baza ale intoxicaiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si acutizarea celor cronice
(pneumonie, insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent
decurge si procesul de insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor patologice).
n acelasi timp strile acute de stres la pacienii in etate se manifesta mai rar si in termeni
mai tardivi.
O atenie deosebita se va atrage tolerantei sczute a pacienilor . in etate catre diverse
preparate toxice.
Metodele de tratament se selecteaz individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauie pericolul hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardio-vasculare acute (micorarea
capacitii de contractibilitate a miocardului, scderea funciei de filtratie renala).
1. ABC
2. Probleme respiratorii?
a. Daca DA: controlul caii aeriene, ventilare si oxigenare, stabilizarea coloanei
cervicale daca e cazul
b. Daca NU: pulsoximetrie, evaluarea si stabilizarea coloanei cervical daca e cazul
3. Monitorizare semne vitale; sunt conditii amenintatoare de viata ?
a. Daca DA: monitorizare cardiaca; ECG 12 derivatii; pulsoximetrie si analiza gaselor
sanguine (sange arterial sau venos); oxigen; linie venoasa; glicemie (glucotest); sange
pentru laborator (glicemie, electroliti) si alte teste ulterioare
b. Daca NU: vezi 3.
4. Administrare empirica de glucoza hipertona, tiamina, naloxona
5. Tratamentul convulsiilor, agitatiei psihomotorii, aritmiilor cardiace, anomaliilor metabolice
severe
6. Istoric, examen clinic
7. Se poate identifica un toxidrom?
a. Daca DA: tratament specific
b. Daca NU: vezi 7.
8. Istoric detaliat; reexaminare clinica completa; sange (glicemie, electroliti, hemograma
completa, gazometrie sanguina, toxice)
9. Lavaj gastric
10. Prevenirea absorbtiei toxicului (carbune activat, clisma)
11. Cresterea eliminarii toxicului (doze repetate de carbune activat, alcalinizarea urinii,
eliminare extracorporeala dializa, hemoperfuzie, exsanguinotransfuzie)
12. Evaluare pentru transfer in ATI sau continuarea managementului in UPU; evaluare
psihiatrica
Aceste aparate trebuie s fie , n permanent, n stare de funcionalitate astfel nct s poat fi
folosite prompt.
Glucoz 5%
Ser fiziologic
Soluii molare de NaCl
Soluii molare de NaHCO3
Manitol 10-20%
Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme generale legate de
ngrijirea oricrui pacient, acordndu-se o atenie special , de ctre echipa de ngrijire, modului n
care se desfoara primul contact cu pacientul i aparintorii.
Primirea pacienilor n TI trebuie fcut operativ fr pierderi de timp cu problem
administrative:
Aprecirea rapid a funciilor vitale ( respiraie , puls, tensiune arterial )
Observarea pacientului prin implicarea organelor de sim ( vedere , auz, atingere,
miros ) se obin informaii asupra unor manifestri/semen i simptome, astfel:
Fa trist
Agitaie sau adinamie
Coloraia tegumentului
Erupia pielii
Intonaia vocii, gemete, plngeri
Cldura tegumentului, induria
Halena
Alte aprecieri:
starea somatica
starea de contien
obezitate, denutrie
deshidratare
mobilitate
Interveniile asistentei att cele cu rol delegat ct i cele cu rol propriu se fac n funcie de
particularitile cazului aflat n ngrijire i n funcie de prioriti.
Asistenta:
1. Permeabilizeaz cile respiratorii:
Aspira secreiile din cavitile nazale i secreile traheobronice ( sonda folosit la
aspiraie se spal dup fiecare aspiraie; ntre aspiraii sondele vor fi pstrate ntr-un
alt flacon cu ser fiziologic steril, n care se adaug , eventual, un antiseptic slab
Plaseaz pipa Guedel ntre arcadele dentare
2. Asigur posibiliti de administrare a oxigenului i de eliminare a bioxidului de carbon
Sonda de oxigen poate fi plasat n pipa Guedel sau la nivelul nazofaringian
3. Susine funcia ventilatorie ( cu balon Ruben)
4. Poziioneaz pacientul n decubit dorsal sau lateral , avnd degajate cile aeriene
5. Supravegheaz comportamentul pacientului
6. Urmrete starea de contien , de agitaie, cianoza, sughiul i noteaz n fia de observaie
7. Protejeaz pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme (loviri, cderi din pat)
8. Se autoprotejeaz pe sine i anturajul n timpul perioadelor de agitaie ale pacientului
9. Protejeaz pacientul i se autoprotejeaz de infecii
10. Cateterizeaz o ven pentru tratament medicamentos de ntreinere
11. Supravegheaz ritmul perfuziilor pentru evitarea hiperhidratrii
12. Observ reaciile pacientului: orice reacie susceptibil de a fi provocat de medicamentele
injectate, impune ntreruperea perfuziei i schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de
ser fiziologic sau glucoz 5%; pn la clarificarea episodului intervenit i anun medicul
13. Efectueaz tratamentul medicamentos indicat
14. ntocmete program orar de :
Msurare a TA, pulsului , temperaturii, frecvenei respiraiei
Monitorizeaz ECG, PVC, EEG
15. Monitorizeaz bilanul zilnic: msurarea exacta a diurezei, a pierderilor ( vrsturi, scaune ),
a constantelor care intr n calculul bilanului
16. Recolteaz probele de laborator indicate
Setul usual zinic: hemoleucogram, uree sanguin i urinar, ionogram plasmatic i
urnar, determinarea echilibrului acido-bazic, glicemie ( uneori ultimele dou se
repeat de mai multe ori pe zi), sumarul de urin.
17. Asigur ngrijiri generale pacientului imobilizat ( igienizare, schimbarea poziiei n pat,
frecii cu alcool, tapotaj thoracic, prevenirea escarelor
18. Asigur alimentaia parenteral sau pe sond gastric
19. Asigur tranzitul intestinal ( clisme )
20. Modific programul orar n funcie de evoluia pacientului, de manifestrile clinice care
sugereaz instalarea unei complicaii
21. Observ orice schimbare n evoluia pacientului i n cazul apariiei unui incident sau unei
complicaii, solicit ajutorul medicului
22. n timpul tuturor manoperelor asistenta folosete metodele potrivite de comunicare cu
pacientul ( verbal, non- verbal ).
Cnd susinerea funciei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventila ie artificial,
asistenta are urmtoarele sarcini:
tensiune, puls)
Aspir secreiile traheobronice, la nevoie
Supravegheaz sonde de intubaie care, prin mobiizare, poate s se deconecteze, s se
cudeze sau s se obstrueze cu secreii
Decomprim intermittent ( la dou ore ) timp de 10 minute balonaul sondei de intuba ie
( se previn leziunie de decubit ale traheei )
ntreruperea ventilaiei se face n prezena medicului:
VII. Cazuistic
VII.1. Caz I
Feti n vrst de 1 ani i 11 luni din mediul rural fr APP i AHC semnificative; al V-lea
copil al familiei; provenit din sarcin cu evoluie fiziologic; Apgar 9/10; alimentat n prezent cu
regim mixt 1-3 ani; cu o dezvoltare somatic corespunztoare vrstei; se interneaz prezentnd
urmtoarea simptomatologie:
-ingestie accidental cu Lidocain 10%
-com profund
-convulsii subintrante
Istoricul bolii relateaz c pacienta este adus n Centrul Primimire Urgene fiind n coma,
intubat, preluat de la echipajul SMURD, stattus epilepticus, la aproximativ 30 minute dup
ingestie accidental de Lidocain 10% (cantitate neprecizat), produs
la domiciliu, sub
supravegherea mamei.
Examenul clinic general la internare relev stare general extreme de grav, com profund,
contractur tonic la nivelul membrelor superioare i inferioare bilateral. Tegumente i mucosae
palide, hiperpigmentate constitutional; prezint micropoliadenopatie bilateral latero-cervical,
ulceraii multiple pe palat i regiunea amigdalian; prezint tuse, rinoree muco-purulent. Stetacustic
pulmonar : murmur vezicular nsprit , raluri bronice. Zgomote cardiac ritmice, AV-150b/min,
intubaie oro-traheal, hipersecreie traheo-bronic , febrile 38,5 C. Abdomen suplu elastic, tranzit
prezent prin scaune semi-consistente; diurez pstrat. G la internare 13kg.
Paraclinic:
-RFA pozitivi
-Radiografia pulmonar evideniaz o voalare la nivelul LSS (lob superior stng)
Corobornd datele clinice i paraclinice se stabilesc diagnosticele:
Nevoia afectat
Diagnostic de
Obiective
Intervenii autonome
Intervenii deleg
Nevoia de a respira ,
nursing
Alterarea
Copilul s prezinte o
-susin funcia
- administrez la
de a avea o bun
funcionalitii
respiraie
ventilatorie cu balon
indicaia medicu
centrului respirator
corespunztoare 20-
Ruben
--HHC 3x50mg i
TI)
manifestat prin
25 respiraii/minut
-poziionez pacientul
- O2 pe sonda de
intubaie
cianoz peri-oro-
-Miofilin 1,3 mg
nazal, limitarea
cile aeriene
-PEV 500 ml
micrilor
-supraveghez
glucoz 5%
respiratorii,
comportamentul
hipotensiune
pacientului
arterial
-urmresc starea de
contien, de
agitatie, cianoz i le
notez n FO
-protejez copil de
loviri sau cderi din
pat
-cateterizez dou vene
pentru tratament
medicamentos
-supraveghez ritmul
perfuziilor
-intocmesc program
de msurare a
funciilor vitale
-supraveghez
permanent
funcionalitatea
aparatului i instalaia
de monitorizare
-asigur sistemul de
climatizare i
umidificare
-supraveghez
expansiunea
pulmonar bilateral
-decomprim
intermitent la interval
de 2 ore timp de 10
minute , balonaul
Nevoia de a-i
Hipertermie din
Copilul s nu mai
sondei de intubaie
-monitorizez T i
menine temperatura
cauza procesului
prezinte febr n
notez valorile n FO
medicului
n limite normale
-asigur condiii de
administrez:
prin transpiraie,
-13ml Perfalgan
agitaie psiho-
-terg tegumentele
100 ml SF
motorie.
- Algocalmin 0,7
val de transpiraie
-asigur lenjerie
adecvat
- Sulperazon
-la indicaia
-Gentamicin 2x
Nevoia
de
alimenta i hidrata
Copilul s se poat
mg i.v. cu testare
-explic mamei motivul -la
indi
insuficient din
alimenta pe cale
cauza ulceraiilor
oral n urmtoarele
poate nghii
se Alimentaie
administrez
prescris de medic
intubaie)
-felicit
manifestat prin
fiecare nghiitur
durere la nghiire
copilul
cu :
la - 20 ml NaCl 5,8
- 8 ml KCl 7,45%
ntreaga -
cantitate de alimente
administrez
nivelul
pala
3-4 x/zi
Nevoia de a dormi, a
Dificulate n a dormi
Copilul s poat
orarul meselor
-asigur linitea
-la indicaia
se odihni
i odihni manifestat
dormi corespunztor
nocturn i condiii de
medicului
prin agitaie
vrstei
confort termic
administrez
-aerisesc ncperea
Fenobarbital 35m
naintea somnului
seara
psihomotorie
nocturne
-planific ngrijirile i
interveniile delegate ,
astfel inct s evit
Nevoia de a respire
Respiraie
Copilul s poat
trezirea copilului
-i arat mamei cum s
- administrez la
inadecvat
respira normal, s nu
poziioneze copilul n
indicaia medicu
timpul acceselor de
-aerosoli cu NaC
spastic productiv,
tuse
5,85% 3x1ml+1m
rinoree muco-
-efectuez
SF
purulent, obstrucie
dezobstrucia foselor
- DNF+ aspirarea
nazal, respiraie
secreiilor
oral
secreiilor muco-
-Fluimucil
purulente
2x50mg/zi p.o.
-recoltez secreie
nazal
-recoltez SNF
-recoltez HLG, PCR
-notez n FO
rezultatele analizelor
medicale
-programez copilul la
consulturile
interdisciplinare(ORL
)
VII.2. Caz II
Pacient tnr, 34 de ani este transferat de la Spitalul Municipal Marghita, n secia Terapie
Intensiv, dup 48 de ore de la intoxicaia acut cu alcool etilic i expunerea accidental la CO.
La internare: Pacientul este contient i acuz astenie fizic marcat, mialgii, disurie.
Prezint tumefiere la nivelul gambelor i coapselor, bilateral, care pe parcursul internrii se
accentueaz, tegumente palide i insuficien renal acut anuric :
diurez=100ml/24h
uree=128mg/dl;
creatinin=4,88mg/dl,
rabdomioliz:CK=150.000ui,
CK-MB= 3583,
mioglobinurie,
hipocalcemie,
hipoalbuminemie
disfuncie hepatic (AST=2929, ALT=1162)
Diagnostic la internare:
Intoxicaia acut cu alcool etilic i CO
Examinri paraclinice:
EKG: Tahicardie sinusal AV=100 b/min.
Ecografie Doppler venos membre pelvine: Fr modificri patologice.
Ecografie abdominal: Rinichi dimensiuni crescute, poziie, contur normale, parenchim de
grosime normal, fr dilatatii vasculare n hil, fr calculi.
Radiografie cord-pulmon: Pleurezie bilateral n cantitate medie, mai mare de partea stng.
Computer tomograf cranian: Fr procese expansive intracraniene.
Rezonant magnetic coaps bilateral: Evideniaz modificri difuze de semnal cu aspect
edematos la nivelul fasciilor muchilor glutei, compartimentul adductorilor, muchiului croitor,
pectineu, drept femural bilateral. Modificri hemoragice difuze ntre fasciculele musculare ale
pectineilor i adductorilor. Celulit difuz la nivelul coapselor i regiunii fesiere.
S-a exclus (probe de laborator specifice) patologia infecioas.
Computer tomograf abdomino-pelvin, contrast i.v: Ficat de dimensiuni normale, cu structur
omogen la administrarea substanei de contrast. Splin, pancreas, rinichi, glande suprarenale cu
aspect CT normal. Hematoame intramusculare voluminoase la nivelul lombei i a regiunilor fesiere
bilateral.
Tratamentul a cuprins msuri complexe de terapie intensiv, concomitent cu edine de
hemodializ i atunci cnd a fost cazul kinetofizioterapie.
Evoluia clinic a fost favorabil. Pacientul se externeaz contient, cooperant, echilibrat
cardiovascular i respirator, funcia renal i hepatic n limite normale. Se recomand continuarea
procedurilor procedurilor de kinetofizioterapie.
Concluzii:
Intoxicaia acut cu alcool etilic i CO are uneori evoluie clinic grav cu rabdomioliz
sever i insuficien renal acut.
Prognosticul depinde de o eventual asociere cu alte substane, de complicaii i de severitatea
rabdomiolizei.
Evoluia clinic favorabil a fost determinat de instituirea n timp util a msurilor complexe
de terapie intensiv i a hemodializei.
Nevoia afectat
Diagnostic de
Obiective
Intervenii
Intervenii deleg
nursing
Respiraie inadecvat
Pacientul s prezinte
autonome
-aerisesc salonul
Nevoia de a respira
-la indicaia
manifestat prin
o respiraie
-asigur un
medicului
Sat O2 88-90 %
mbuntit n
microclimat
administrez O2 p
dispnee, tahipnee
decurs de 24 h
corespunztor
masc 4l/min
datorit pleureziei
-adopt cu pacientul o
- Ventolin 4x4puf
bilaterale
-HHC 4x100mg i
favorizeze respiraia
cu extremitatea
cefalic i trunchiul
n unghi de 45 grade
(poziie semieznd)
-ridic extremitatea
cefalic a somierei,
pentru realizarea
acestei poziii
-monitorizez funciie
vitale
-notez n FO valorile
obinute
-linitesc pacientul n
timpul crizelor de
Nevoia de a elimina
Eliminare inadecvat
Pacientul s aib o
dispnee
-recoltez snge
-la indicaia
manifestat prin
diurez mbuntit
pentru laborator
medicului
anurie datorit
n decurs de 24h
( Uree, Creatinin,
administreaz Ce
insuficienei renale
Ionogram)
2x1g/zi i.v.
acute
-la indicaia
chimice
medicului fac
-msor funciile
programare pentr
vitale i notez n FO
un consult nefrolo
-efectuez EKG
i ulterior dializ
-cntresc pacientul
zilnic
-msor diureza
-asigur o alimentaie
corespunztoare n
funcie de clearanceul creatininei, ureei
Nevoia de a se mica
Dificultate n
Pacientul s se poat
i stadu IRA
-acord sprijin
-adminitrez la
si a-i menine o
deplasare , postur
pacientului n
indicaia medicul
bun postur
inadecvat
nu manifeste asteno-
ridicarea la marginea
Algocalmin 2x1tb
manifestat prin
fatigabilitate
patului i accord
Tramadol 50mg i
asteno-adinamie
sprijin n deplasarea
la nevoie
edeme datorit
pentru nevoile
insuficienie renale
fiziologice
acute
-poziionez
-dureri musculare la
picioarele pacientului
nivelul membrelor
n poziie de drenaj
inferioare
postural
-msor cantitatea de
urin eliminat
-ajut pacientul pentru
satisfacerea nevoii de
a elimina, a fi curat,
a se mbrca i
dezbrca
-ncurajez pacientul
s fac micri s-I
asigure dependent
-pregtesc pacientul
pentru efectuarea
exerciiilor de
kinetoterapie
Copil n vrst de 1an i 8 luni din mediul rural, primul copil al familiei, provenit din sarcin
cu evoluie fizilogic , nscut la termen prin prezentaie cranian , GN=3300g, alimentat n prezent
cu regim mixt 1-3ani , vaccinat conform BMS, profilaxia rahitismului efectuat cu Vigantol 3pic/zi;
n APP cu IACRS tratate ambulatory; fr AHC semnificative; se prezint n CPU pentru:
Mioz
Hipersalivaie
Febr 39,6C
Vrsturi
Slbiciune muscular
Agitaie psiho-motorie
Din istoricul bolii reinem ca boala actual a debutat brusc n urn cu cteva ore prin agitaie
psiho-motorie, hipersalivaie , hipersecreie bronic, mioz, simptome aprute n urma ntoxicaiei
cu organofosforate (insecticide), motiv pentru care se prezint n CPU de urgen pentru investigaii,
diagnostic i tratament de specialitate.
Examenul clinic general la internare relev o stare general influenat ; facies simetric
( congestia pomeilor); tegumente curate, palide, transpirate, turgor uor diminuat; sistem ganglionar
palpabil n limite fiziologice; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic; sistem osteoarticular apparent integru; aparat respirator torace normal conformat , excursii toracice simetrice,
MV fizioogic, hipersecreie traheo-bronic, tuse productive spastic, FR-30r/min; aparat cardiovascular- oc apexian n spaiul IV IC stng pe LMC , zgomote cardiac ritmice, bine batute fr
sufluri supraadugate, artere periferice pulsatile, extremiti calde, puls 104b/min; aparat digestive
congestie faringian, abdomen suplu elastic , nedureros la palpare, mobil cu micrile respiratorii,
transit intestinal normal, appetent present; aparat urogenital- loje renale nedureroase, miciuni
fiziologice, urini normocrome; SNC i organe de sim-fr semen de iritaie meningean, ROT
prezente bilateral, auz-vz aparent integru , dezvoltare psiho-motorie conform vrstei. T=82cm,
G=13kg
Paraclinic- reactanii de faz acut intens pozitivi; funcia renal uor afectat; funcia
hepatic limite normale.
Prin coroborarea datelor anamnestice, clinice i parclinice se stabilete diagnosticul de:
ntoxicaie acut cu organofosforice (insecticide)
Se administreaz de urgen n CPU Manitol 50ml i.v. , Atropin 1 fiol; se efectueaz
spltur gastric cu 2L de ap, se administreaz carbine medicinal.
Nevoia afectat
Diagnostic de
nursing
Obiective
Intervenii autonome
Intervenii deleg
Nevoia de a evita
Copilul s fie
-poziionez pacientul
-administrez la
pericolele (n CPU)
cauza ntoxicaiei cu
echilibrat funcional
indicaia medicu
insecticide
respirator , cardiac i
-Atropin 1f
manifestat prin
digestive in primele
cile aeriene
-Crbune medici
mioz, agitaie
12 h de la internare.
-supraveghez
10 ml
psiho-motorie,
comportamentul
-Fenobarbital 15
hipotonie muscular.
pacientului
-Toxogonin 75m
-urmresc starea de
-PEV I 500ml
contien, de
Glucoz 10%+ N
agitatie, cianoz i le
5,85% 20ml+ KC
notez n FO
7,45% 10 ml+ Ca
-protejez copil de
gluconic 5 ml
-PEV II NaHCO
pat
-cateterizez dou vene
pentru tratament
medicamentos
-supraveghez ritmul
perfuziilor
-intocmesc program
de msurare a
funciilor vitale
-supraveghez
permanent
funcionalitatea
aparatului i instalaia
de monitorizare
-asigur sistemul de
climatizare i
umidificare
-supraveghez
expansiunea
pulmonar bilateral
-efectuez spltura
Nevoia de a respira
gastric
-i arat mamei cum s
Respiraie dificil
Copilul s prezinte o
- administrez la
manifestat prin
indicaia medicu
obstrucie nazal,
timpul acceselor de
-aerosoli cu NaC
rinoree sero-
tuse
5,85% 3x 1ml+1
mucoas, respiraie
-efectuez
SF
dezobstrucia foselor
- DNF+ aspirarea
productiv,
secreiilor
hipersecreie traheo-
secreiilor sero-
-Erdomed 2x5ml
bronic
mucoase
-recoltez secreie
nazal
-recoltez SNF
-recoltez HLG, PCR
-notez n FO
rezultatele analizelor
medicale
-programez copilul la
consulturile
interdisciplinare(ORL
)
-i arat mamei cum s
fac copilului tapotaj
pentru a-l ajuta s
elimine secreiile
Nevoia de a-i
Hipertermie 39,6 C
Copilul s nu mai
traheobronice
-monitorizez T i
-la indicaia
menine temperatura
prezinte febr n
notez valorile n FO
medicului
n limite normale
-asigur condiii de
administrez:
prin transpiraie,
-13ml Perfalgan
agitaie psiho-
-terg tegumentele
100 ml SF
motorie.
- Algocalmin 0,7
val de transpiraie
-asigur lenjerie
adecvat
- Cefort 2x375m
i.v. cu testare
-Gentamicin 2x
mg i.v. cu testare
Concluzii
ntoxicaia reprezint efectul toxic care apare atunci cnd o substan este ingerat, inhalat
sau vine n contact cu tegumentele, ochii sau mucoasele (cum ar fi cea bucal sau nazal).
ntoxicaiile reprezint cauza cea mai frecvent ntlnit a accidentelor casnice nefatale.
Medicamentele eliberate cu prescripie sau fr prescripie medical i drogurile
reprezint cea mai important cauz a intoxicaiilor grave i a deceselor legate de acestea.
Alte substane toxice frecvent ntlnite sunt gazele, produsele de uz casnic, toxice folosite n
agricultur (erbicide, pesticide), plante, substane chimice industriale, vitamine i alimente (n
special, unele specii de ciuperci i de peti). Cu toate acestea, aproape orice substan ingerat n
cantiti mari poate fi toxic.
Orice persoan expus unui gaz toxic trebuie scoas din mediul respectiv ct mai rapid
posibil, de preferabil la aer curat.
n cazul contaminrii tegumentelor i ochilor, toate hainele contaminate trebuie ndeprtate
imediat. Pielea trebuie foarte bine splat cu ap i spun. Dac au fost expui ochii, acetia trebuie
bine cltii cu ap. Cei care acord ajutor trebuie s se protejeze ei nii de posibila contaminare.
Dac starea pacientului este grav, trebuie sunat la 112. Dac este nevoie, se va ncepe
imediat resuscitarea cardiorespiratorie. Dac starea pacientului este foarte grav, familia sau colegii
pot contacta centrul de control toxicologic cel mai apropiat pentru a obine informaii. n cazul n
care cel care sun cunoate ce substan i cantitatea care a fost ingerat, tratamentul poate fi
administrat la domiciliu.
Gravitatea intoxicaiei depinde de substana implicat, de cantitatea ingerat, de vrst i de
starea de sntate a pacientului. Unele substane toxice produc simptome n cteva secunde, pe cnd
altele dup ore i chiar zile de la ingerare. Unele toxice produc doar cteva simptome uoare, n timp
ce altele afecteaz organele vitale rinichii sau ficatul.
Bibliografie