Sunteți pe pagina 1din 46

LICEUL TEHNOLOGIC SANITAR VASILE VOICULESCU ORADEA

DOMENIUL SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC


CALIFICAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT
EXAMEN DE ABSOLVIRE

NDRUMTOR

PROF. INSTR. : ALBU MINODORA

CANDIDAT

GERMAN ALEXANDRA LUMINIA

ORADEA

2016

LICEUL TEHNOLOGIC SANITARVASILE VOICULESCUORADEA


DOMENIUL SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC
CALIFICAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL GENERALIST


N NGRIJIREA PACIENTULUI CU NTOXICAII
ACUTE

NDRUMTOR

PROF. INSTR.: ALBU MINODORA

CANDIDAT

GERMAN ALEXANDRA LUMINIA

ORADEA

2016

CUPRINS
ARGUMENT........................................................................................................................................4
Capitolul I..............................................................................................................................................6
Noiuni de baza.....................................................................................................................................6
I.1. Definiii.......................................................................................................................................7
I.1.1. Compartimentele toxicologiei clinice...................................................................................7
I.1.2. Sarcinile toxicologiei clinice................................................................................................7
I.2. Clasificarea toxicelor..................................................................................................................8
I.2.1. Clasificarea toxicelor dupa sfera de utilizare.......................................................................8
I.2.2. Clasificarea toxicelor dupa "toxicitatea selectiva"...............................................................8
I.3. Clasificarea ntoxicaiilor..........................................................................................................10
I.3.1. Clasificarea etiopatogenetica:............................................................................................10
I.3.2. Clasificarea clinica:............................................................................................................10
I.4. Clasificarea nosologica se efectueaza in corespundere cu grupele concrete de toxice, care au
provocat intoxicaia.........................................................................................................................11
II. Principiile de diagnostic al ntoxicaiilor acute...........................................................................13
II.1. Diagnosticul clinic i instrumental.......................................................................................13
II.2. Diagnosticul de laborator.....................................................................................................14
II.3. Diagnosticul morfopatologic................................................................................................15
III. Tratamentul ntoxicaiilor acute.................................................................................................15
III.1. Metodele de detoxifiere activ a organismului...................................................................15
III.1.1. Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxifiere:...........................................15
III.1.2. Metodele de detoxifiere artificial...................................................................................19
III.1.3. Detoxificarea antidote ( farmacologic)..........................................................................23
IV. Particularitile reanimaiei n cazul ntoxicaiilor acute...........................................................24
IV.1. Problema reversibilitii funciilor deteriorate ale organelor si sistemelor organismului...24
IV.2. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor exogene acute la copii....25
IV.3. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor acute la pacienii in etate 26
V. Terapia de urgen a unei ntoxicaii..........................................................................................27
VI. Rolul asistentei medicale...........................................................................................................28

VI.1. Interveniile asistentei medicale cu rol propriu i delegat..................................................30


VII. Cazuistic.....................................................................................................................................33
VII.1. Caz I..................................................................................................................................33
VII.2. Caz II.................................................................................................................................40
VII.3. Caz III................................................................................................................................45
Concluzii.............................................................................................................................................50
Bibliografie.........................................................................................................................................51

ARGUMENT

Vrsta toxicologiei coreleaz cu vrsta medicinii. nca in papirusul Ebers (1500 ani p.e.n..
Egipt) se conin informaii despre plante otrvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii
de tratament, ori in scopuri criminale.
Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea noiuni concrete despre toxice,
intoxicaii, si a formulat principii de baza de tratament al intoxicaiilor, ca maladii provocate de
substanele toxice ptrunse in organism.
Un aport esenial in dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrrile invailor medici
Galen (130-200), Avicena (980-1037), care se ocupau cu lucrul practic si prin experiena proprie au
confinat eficacitatea curativa a unor antidoturi.
Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrind ca toxicul este
un preparat chimic cu o anumita structura, de care depinde toxicitatea lui si se deosebete de
preparatele medicamentoase numai prin doza.
In veacurile XIII-XIX medicul spaniol Orfila primul a determinat toxicologia ca o tiina
sinestatatoare despre proprietile toxice a compuilor chimici si a argumentat necesitatea analizei
chimice a mediilor biologice a organismului, pentru confirmarea obiectiva juridica a intoxicaiei, ca
i cauza a morii. El a elaborat o serie de teste chimice pentru determinarea toxicelor in organismul
omului, multe dintre care se utilizeaz si n etapa actuala. Astfel el a argumentat posibilitatea
diagnosticului difereniat al intoxicaiilor, fondnd bazele i dezvoltarea toxicologiei judiciare.
In perioada contemporana trebuie menionat aportul deosebit in dezvoltarea toxicologiei
clinice a nvailor medici din Rusia -E.Lujnikov, U.Dagaev, I.Simanko, L.Kostomarova s.a.
(Moscova).
O bogata experiena in tratarea intoxicaiilor acute a acumulat Institutul de cercetri
tiinifice "N.Sklifosovski" din Moscova. Aici au fost elaborate, argumentate si aplicate in practica
medicala metode de detoxicare activa a organismului ca hemodializa, hemosorbtia, fiziohemoterapia
s.a. Au fost elaborate principiile organizatorice ale serviciului de asistenta toxicologica specializat.
O actualitate deosebita a cptat problema intoxicaiilor acute in ultimele decenii, ca urmare
a acumularii in mediul ambiant a unei cantiti enorme de diverse preparate chimice - circa 6
milioane de denumiri. Anual in lume se nregistreaz citeva milioane de intoxicaii dupa mucaturile
erpilor si insectelor veninoase, dupa utilizare in alimentare a diferitor peti otrvitori. In ultimii ani

se observa o tendina de cretere a numrului de intoxicaii mortale cu alcool i surogate, ct si cu


preparate de aciune psihotropa.
Cauzele intoxicaiilor exogene acute pot fi divizate in subiective i obiective:
cauzele subiective depind de comportarea accidentatului si pot avea loc intimplator (din
gresala), ori intenionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice sint
folosite in scop criminal
cauzele obiective sunt condiionate de o "situaie toxica" concreta cnd, sub influenta
ncordrii sporite a condiiilor contemporane de viata, unii oameni sunt nevoii sa foloseasc
preparate sedative.
In unele cazuri preparatele toxice sint utilizate in scop de ntrerupere a graviditii. Un loc
deosebit se atribuie alcoolismului si toxicomaniei - ca factori de risc.
La copii intoxicaiile exogene acute sint legate de obicei de pstrarea incorecta a
medicamentelor in condiii de menaj in locuri accesibile pentru ei.

Capitolul I
Noiuni de baza.

I.1. Definiii.

TOXICOLOGIA CLINICA - este un compartiment al medicinei clinice, care studiaz


interaciunea organismului viu cu preparatele toxice: particularitile declanrii si evoluiei clinice a
procesului patologic (intoxicaiei): elaboreaz si aplica in practica metode moderne de diagnostic,
asistenta medicala de urgenta, tratament complex si profilaxie a intoxicaiilor exogene acute.
TOXICUL - este un compus chimic ori biologic strain, care patrunzind in organism,
deregleaz procesele biochimice, conditionind tulburri periculoase de diversa gravitate a funciilor
fiziologice a organelor si sistemelor (de la uoare - pina la letale).
INTOXICAIA ACUTA - este un proces patologic sever, care se declaneaz in urma
aciunii asupra organismului a preparatelor toxice ptrunse din exterior (compui chimici,
medicamente toxice de origine vegetala si animala, etc) in doze capabile de a deteriora funciile
vitale ale organismului uman.
I.1.1. Compartimentele toxicologiei clinice

Toxicologia intoxicaiilor acute, care se dezvolta in urma ptrunderii intr-o singura repriza a
dozei toxice de compus chimic in organism.
Toxicologia intoxicaiilor chimice cronice, care se dezvolta in in urma interaciunii repetate
si ndelungate a toxicului cu organismul omului.
Toxicologia narcologica, care studiaz mecanismele de instalare a dependentei patologice a
omului de unele preparate toxice, numite narcotice, si elaboreaz masurile de lupta cu
aceasta dependenta.
Toxicologia

medicamentoasa,

care

studiaz

indicele

terapeutic

preparatelor

medicamentoase, reaciile adverse si actiunea lor nociva asupra organismului, si elaboreaz


masuri de profilaxie i tratament a intoxicaiilor medicamentoase.

I.1.2. Sarcinile toxicologiei clinice

Sarcinile diagnostice - se refera la elaborarea si studierea metodelor de diagnostic clinic si de


laborator a intoxicaiilor exogene cu interpretarea clinica a rezultatelor obinute.
Sarcinile curative - constau in elaborarea si aplicarea metodelor complexe de tratament a
intoxicaiilor, cu includerea masurilor de eliminare accelerata a toxicelor din organism,
diminuarea toxicitii lor prin utilizarea preparatelor antidot si aplicarea terapiei
simptomatice, orientata la corecia si susinerea funciilor vitale ale organismului, care in mai
mare msura au fost deteriorate de aciunea toxicului.
Sarcinile profilactice - includ studierea epidemiologiei intoxicaiilor, cauzelor lor si
elaborarea masurilor de prevenire.

I.2. Clasificarea toxicelor

I.2.1. Clasificarea toxicelor dupa sfera de utilizare

Pe larg se utilizeaz clasificarea chimica, dupa care toxicele se divizeaz in organice,


neorganice si elementoorganice.
Dar o nsemntate mai mare pentru profilaxia intoxicaiilor o are clasificarea practica a
preparatelor toxice, si anume:
Toxice industriale - solveni organici (dicloretan), combustibili (metan, propan, butan),
reagenti chimici (alcool metilic), plastificatori, etc:
Toxice utilizate in gospodria steasca - pesticide clororganice (hexacloran.policlorpinen.
etc), insecticide organofosforice (carbofos, clorofos, letafos, fosfatid, etc), preparate
mercurorganice (granozan); etc..
Preparate medicamentoase care au clasificarea lor farmacologica.
Preparate chimice de menaj - ingrediente alimentare (acid acetic), mijloace sanitare, igiena
personala si cosmetica; mijloace pentru ingrigirea hainelor, mobilei, automobilelor;

Toxice de origine vegetala si animala, coninute in diferite plante si ciuperci, animale si


insecte otrvitoare.
Preparate toxice de lupta, utilizate ca arma chimica (zarin, zoman, iprit, fosgen, etc.).

I.2.2. Clasificarea toxicelor dupa "toxicitatea selectiva"

1. Cardiotoxine - cu tulburri de ritm si conductibilitate, distrofie toxica a miocardului.


Reprezentani:
glicozidele cardiace (digitalice, digoxin, lantozid,s.a. ),
antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilin);
toxice vegetale (aconit, veratrin, chinin, s.a.);
toxice animale (tetrodotoxin);
sruri de bariu, kaliu.
2. Neurotoxine - cu tulburri ale activitii psihice, coma toxica, hiperchinezie si paralizii
toxice.
Reprezentani:
preparatele psihotrope (narcotice, analgetice, tranchilizani, somnifere);
insecticidele organofosforice;
oxidul de carbon;
derivaii izoniazidei (tubazid, ftivazid);
alcoolul si surogatele lui.
3. Hepatotoxine - cu distrofie toxica a ficatului.
Reprezentani:
hidrocarburile aromatice clorate (dicloretan s.a.);
ciupercile otrvitoare (ciuperca alba);
fenoli;
aldehide.
4. Nefrotoxine - produc nefropatie toxica.
Reprezentani:

compuii metalelor grele;


etilenglicolul;
acidul oxalic.
5. Hemotoxine - produc hemoliza, methemoglobinemie.
Reprezentani:
-anilina si derivatele ei;
-nitritii;
-hidrogenul arsnicos.
6. Toxice gastro-intestinale - produc gastroenterita toxica.
Reprezentani:
preparate corozive;
compuii metalelor grele si a arsenicului.
I.3. Clasificarea ntoxicaiilor

Principiile de clasificare:
etiopatogenetic,
clinic,
nosologic.
I.3.1. Clasificarea etiopatogenetica:

1. Intoxicaii intimplatoare:
Accidente de producie ori in condiii de menaj:
Intoxicaii alcoolice ori narcotice;
Supradozarea preparatelor medicamentoase.
2. Intoxicaii intenionate:
Criminale - cu tel de omor, ori imobilizare a jertfei;
Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;

Intoxicaii "poliieneti";
Aplicarea armei chimice (preparate toxice de lupta).
Conform circumstanelor deosebim;
intoxicaii la producie;
intoxicaii de menaj.

I.3.2. Clasificarea clinica:

Intoxicaii acute - se dezvolta acut, dupa ptrunderea toxicului in organism


intr-o singura repriza. Au un debut acut cu o simptomatologie clinica specifica
pronunata.
Intoxicaii cronice - condiionate de interaciunea ndelungata i repetata a
organismului cu doze mici de toxic. Au un debut lent, cu simptomatologie
puin specifica pentru toxicul dat.
Intoxicaii subacute - snt mai puin raspndite. Toxicul ptrunde in organism
intr-o repriza, debutul este lent, se constata tulburri de lunga durata a strii
sanatatii. De obicei se trateaz ca fiind mai apropiate de intoxicaiile acute
dupa patogeneza si simptomatologie.
Dupa gravitatea manifestrii tabloului clinic deosebim:
- Intoxicaii de gravitate:
uoara,
de gravitate medie,
grave,
foarte grave,
letale.
Dupa fazele evoluiei intoxixicatiilor deosebim:

faza toxicogena, cind toxicul persista in organism, conditionind manifestri


clinice specifice;
faza somatogena, cind toxicul este eliminat din organism, iar manifestrile
clinice au un caracter nespecific pentru toxicul in cauza.
n masura prognosticul intoxicaiilor depinde nu atit de doza toxicului ptruns in
organism cit de expozitie, operativitatea acordrii asistentei medicale de urgenta, complexitatea
tratamentului n etapa de spital, de alipirea diferitor complicatii, care agraveaz starea pacientului,
deseori fiind o cauza nemijlocita a decesului.
I.4. Clasificarea nosologica se efectueaza in corespundere cu grupele concrete de
toxice, care au provocat intoxicaia.

Cele mai frecvente intoxicaii sunt cu urmtoarele substane (top 10):


1. Antidepresive (pacienii sunt predispui la suicid, i cnd antidepresantele sunt accesibile, sunt

utilizate n doze toxice)


2. AINS (n practic se utilizeaz peste 50 AINS, aspirina cel mai vndut preparat de pe planet)
3. Sedative - hipnotice
4. Droguri in strad
5. Remedii cardiovasculare (Clonidin, Digitalice, Beta-blocheri)
6. Alcooli (etanol, methanol, etilenglicol)
7. Gaze si fumuri toxice (CO)
8. Reagenti chimici
9. Antiastmatice (teofilina)
10.Remedii chimice de menaj (acizi, baze)
Simptomatologie
Semne vitale
Hipertermie

Agentul potenial
Anticolinergice, Phencisclideine, Fe,

Hipotermie
Tahicardie

Amphetamine, IMAO
Barbiturate, etanol, opioizi
Anticolinergice, Monoxid de carbon, Cianuri,

Bradicardie
Hipoventilare

Theophiline.
Digoxin, B-blocani, FOS, Amanita muscaria
barbiturate, opioizi, benzodiazepine,
Antidepresani triciclici, Etanol

Hipertensiune
Tegumente
Hipersudoraie
Semne oculare
Midriaz

IMAO, Amphetamine, Cocaina, Phenciclidine


FOS, Salicilai, IMAO, Amanita muscsaria.
Anticolinergice, Amphetamine, Cocaina,
Simpatomimetice, Phenotiazine, Antidepresante

Mioz
Tonus muscular redus

triciclice
Opioizi, FOS
Benzodiazepine, Barbiturate, Etanol, opioizi,

Hiperreflexie neurologic

Beta-blocante
Anticolinergice, Amphetamine, IMAO,
Phenciclidine, Antidepresante triciclice, Litium

II. Principiile de diagnostic al ntoxicaiilor acute

Exista trei parti componente principale de masuri diagnostice:


II.1. Diagnosticul clinic i instrumental
Diagnosticul se face dupa:
''sindroamele mediatoare'':
Alfa-adrenergic, Beta-adrenergic, alfa-beta-adrenergic (amphetamine,

IMAO)
Simpaticolitic (clofelina, rezerpina, heroina)
N-, M-, M-N-colinergic (FOS)
Anticolinergic (atropina, ciclodolul, dimedrolul)
Serotoninergic, GABA-ergic (benzodiazepine. Na oxibutirat)

caracterul maselor vomitive,:


Violet - KMn04, Cobalt
Albastru - Cu
Galben - ac. picric, azotic, remedii adrenomimetice, glicozide cardiace
Negru - Fe, xantine
Rou - ac azotic
Acest diagnostic se face pe baza datelor de anamnez, studierii circumstanelor intoxicaiei la
locul accidentului, observrii in dinamica a evoluiei tabloului clinic cu scop de evideniere a
simptomelor specifice pentru un oarecare toxic. Este asigurat de medicii clinicieni.
Un aport esenial in diagnosticul intoxicaiilor este asigurat si de metodele instrumentale
(funcionale) de diagnostic:

Electroencefalografia (EEG) - permite determinarea dereglrilor activitii bioelectrice a


creerului, de a efectua diagnosticul difereniat mai ales la pacienii in stare de coma, de a stabili
gravitatea i prognosticul intoxicaiei.
Electrocardiografia (ECG) - permite stabilirea si aprecierea caracterului si gradului de
lezare toxica a miocardului: tulburri de ritm i conductibilitate, distrofia miocardului s.a.
Electropletismografia - o metoda neinvaziva, care permite determinare indicilor principali
ai hemodinamicii centrale si periferice si aprecierea gradului de lezare funcionala a sistemului
cardio-vascular.
Oxihemometria si spirografia - permite determinarea gradului de lezare a funciei
sistemului respirator.
Fibroscopia, Roentghenografia - permite determinarea gradului combustiei cailor
respiratorii si tractului digestiv in cazul intoxicaiilor cu preparate corozive, depistarea pneumoniilor
si gradului de hidratare a organismului.
Diagnosticul cu radioizotopi - permite determinarea tulburrilor funciei ficatului si rinichilor.
II.2. Diagnosticul de laborator

Ajut la identificarea calitativa si cantitativa a preparatelor toxice in mediile biologice ale


organismului (singe, urina, lichidul cefalorahidian s.a.). Este asigurat medicii laboranti-chimisti.
Diagnosticul de laborator are trei orientri principale:
Cercetrile toxicologice specifice - pentru identificarea precoce calitativa si
cantitativa a preparatelor toxice in mediile biologice ale organisiului;
Cercetrile biologice specifice - pentru determinarea schimbarilor biochimice a
componentei singelui, caracteristice pentru un anumit gen de intoxicaie;
Cercetrile biochimice nespecifice - pentru diagnosticul gradului de lezare toxica a
funciei ficatului, rinichilor, cit si al altor sisteme si organe.
Dereglarea
Acidoz respiratorie
Alcaloz respiratorie
Acidoz metabolic

Toxicul potenial
barbiturate, benzodiazepine, opioizi
salicilate
Metanol, Ethilenglicol, salicilate,

Hipocaliemie

Monoxid de carbon
Teofilin, salicilate

cianuri,

Hipercaliemie
Hipocalcemie
Hipoglicemie
Hiperglicemie

Digoxin
Etilenglicol
Insulin, antidiabetice orale, salicilate
amphetamine, IMAO

II.3. Diagnosticul morfopatologic - cu tel de identificare postmortem a unor semne specifice pentru
anumite preparate toxice. Este asigurat medicii experi legisti.

III. Tratamentul ntoxicaiilor acute

Principii generale
Toate masurile terapeutice sint orientate spre ntreruperea contactului toxicului cu sistemele
funcionale ale organismului, cit si la protecia de lezarea toxica posibila.
In cazul intoxicaiilor grave apare necesitatea de a aplica masuri urgente de susinere ori
substituire vremelnica a funciei sistemelor i organelor lezate.
III.1. Metodele de detoxifiere activ a organismului

Clasificare
Metodele de detoxicare activa se divizeaz in urmtoarele grupe:
Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxificare;
Metode de terapie antidot (farmacologica);
Metode de detoxicare artificiala.
III.1.1. Metodele de stimulare a proceselor naturale de detoxifiere:

1. Sanarea tractului gastro-intestinal:


Provocarea reflexului de voma. Aceasta metoda este contraindicata in cazul intoxicaiilor cu
preparate corozive, deoarece trecerea repetata a toxicului prin esofag poate agrava gradul de
combustie. La fel este prezent si pericolul aspiraiei coninutului stomacal in caile respiratorii, cu
toate complicaiile posibile.

Lavajul gastric cu sonda groasa. In cazul strilor comatoase lavajul gastric se efectueaza
dupa intubarea preventiva a traheei pentru excluderea aspiraiei maselor vomitive. Este de menionat
ca in cazul intoxicaiilor cu preparate corozive este inadmisibila utilizarea bicarbonatului de sodiu,
deoarece bioxidul de carbon care se formeaz in acest caz provoac dilatarea acuta a stomacului,
sporete hemoragia si sindromul dureros. In cazul intoxicaiilor grave cu toxice narcotice,
insecticide organofosforice se recomanda lavajul gastric repetat la fiecare 4-6 ore. Necesitatea
acestei proceduri se explica prin patrunderea repetata a preparatelor toxice din intestine in stomac in
cazul antiperistaltismului si prin eliminarea cu bila a unei cantiti de toxice nemetabolizate. Este de
menionat necesitatea si eficacitatea efecturii lavajului gastric la etapa preclinica, fapt care esenial
condiioneaz micorarea concentraiei preparatelor toxice in singe. Dupa lavajul gastric se
recomanda administrarea purgativelor si aplicarea ulterioara a clisterelor evacuatoare.
Lavajul intestinal este o metoda eficace de sanare a intestinului prin sondarea lui directa cu
o sonda bicanala si lavajul lui cu soluii de componenta speciala.
2. Metoda de infuzie masiva cu diureza forat.
Efectul curativ al infuziei masive cu alcalinizarea plasmei in cazul intoxicaiilor grave este
diminuat de micorarea diurezei, condiionata de sporirea secreiei hormonului antidiuretic, de
hipovolemie si hipotonie. Acest fapt necesita administrarea unor diuretice mai active, care ar
micora reabsorbtia si ar spori diureza si eliminarea preparatelor toxice din organism. Acestui scop
corespund in mai mare msura diureticele osmotice - ureea, manitolul, trisamina.
Manitolul - se raspindeste numai in spaiul extracelular, nu se metabolizeaza, nu se
reabsoarbe in canaliculele renale. Se administreaz iv sol. 15-20% in doza de 1,0-1,5 g/kg. Doza in
24 ore pina la 180 g.
Trisamin - iv sol. 3,66% in doza 1,5 g/kg in 24 ore.
Ureea este un diuretic osmotic conditional. Se utilizeaz sol.30% in doza 1,0-1,5 g/kg. In
cazul dereglrii funciei renale administrarea ureei brusc sporete concentraia de azot in organism,
de aceea in aceste cazuri nu se utilizeaz.
Furosemidul (lazix) - este un puternic diuretic (saluretic), aciunea acestuia este legata cu
deprimarea reabsorbtiei ionilor de Na+ si CI-, i in mai mica msura a K+.
Pentru corecia tulburrilor posibile ale echilibrului electrolitic se administreaz soluii de
electroliti. Varianta optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid - 120 mmoli/1 sub

controlul ionogramei. nafara de aceasta la fiecare 10 1 de urina eliminata se administreaz 10 ml 10% de Calciu clorid.
Infuzia masiva cu diureza forat se efectueaza sub controlul obligatoriu al bilanului de
lichid, hematocritului, ionogramei.
Complicaiile posibile: hiperhidratarea, hipokaliemia, hipocloremia - sint legate in special cu
lacune tehnice de efectuare.
Contraindicaii: intoxicaii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps
persistent, tulburri a circulaiei sanguine de gr.II-III); ct si dereglri a funciei renale (oligurie,
azotemie, creatinina > 221 mmoli/L, legate cu nivelul jos de filtrare.
Dupa virsta de 50 ani din aceleai cauze eficacitatea diurezei forate la fel este diminuata.
3. Hiperventilarea curativa
Hiperventilarea curativa poate fi asigurata prin inhalarea de carbogen ori prin conectarea
pacientului la aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mrirea volumului/minut de respiraie
de 1,5-2 ori. Metoda este efectiva in cazul intoxicaiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice
clrate, oxid de carbon, care se elimina prin plamni. Insa hiperventilarea ndelungata duce la
tulburri ale componentei gazelor in singe (hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza
respiratorie). Sub controlul acestor indici se efectueaza hiperventilarea fractionata - cte 15-20 min
peste 1-2 ore.
4. Reglarea activitii fermentative
Biotransformarea preparatelor toxice este o cale eseniala de detoxifiere naturala a
organismului. In practica clinica se utilizeaz preparate- inductori ori inhibitori ai fermenilor, care
influeneaz asupra biotransformarii xenobioticelor in scop de a deminua efectul lor toxic.
Ca inductori ai activitii fermentative pot fi menionai: zixorin - 50-100 mg/kg 4 ori/24ore:
benzonal - 20 mg/kg 3 ori/24ore: fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore peroral.
Ca inhibitori - nialamid (inhibitor al monoaminoxidazei), levomicetina, teturam.
5. Oxigenarea hiperbarica (OHB)
Oxigenarea hiperbarica are o larga utilizare in tratamentul intoxicaiilor acute, deoarece in
cazul acestor patologii se constata toate tipurile si formele de hipoxii.
Ca factor hotartor in indicarea OHB servete faza intoxicaiei.

n faza toxicogena OHB este indicata in cazul intoxicaiilor, cind biotransformarea toxicelor
decurge fara formarea metabolitilor mai toxici decit substana iniiala (oxid de cabon, preparate
methemoglobinizante); si este contraindicata in cazul intoxicaiilor cu toxice, biotransformarea
crora decurge pe tipul sintezei letale (carbofos, etilenglicol).

III.1.2. Metodele de detoxifiere artificial

1. Hemodiluia (terapia de infuzie)


Hemodilutia este aplicata pentru a micora concentraia preparatelor toxice in singe. In acest
scop se recomanda utilizarea ambundenta de lichide per oral, ct si administrarea parenterala a
soluiilor hidro-electolitice si a substituentilor de plasma. Ultimii prezinta interes si prin faptul, ca pe
lng efectul detoxifiant, permit restabilirea volumului de singe circulant si creaza condiii pentru
stimularea efectiva a diurezei.
Dintre substituentii de plasma un efect detoxifiant pronunat poseda: plasma, albumina,
poliglucina, reopoliglucina, hemodezul, gelatinolul, etc.
Volumul preparatelor utilizate depinde de gravitatea intoxicaiei. De obicei se administreaz
400-1000 ml/24 ore; in caz de soc toxic -pina la 2000 ml/24 ore.
Utilizarea indelungata a dextranilor (>3 zile la rnd) prezint pericol de dezvoltare a nefrozei
osmotice.
Hemodilutia se efectueaza obligatoriu sub controlul dinamic al indicilor hemodinamicii si
echilibrului acido-bazic.
2. Exsanguinotransfuzia
Exsanguinotransfuzia - este o metoda de substituire a singelui pacientului intoxicat cu singe
izogrup de la donatori.
Indicaii absolute - sint intoxicaiile cu preparate care au o aciune toxica nemijlocita asupra
sngelui: methemoglobinizante (concentratia methemoglobinei > 50-60%); hemoliza masiva
(concentraia hemoglobinei libere > 10 g/l); scderea activitii colinesterazei pina la 10-15%).
Contraindicaii - tulburri hemodinamice severe (colaps, edem pulmonar); vicii cardiace
complicate, tromboflebite ale venelor profunde.
Complicaii posibile - hipotonie temporara, reacii postransfuzionale, sindromul "singelui
homologic".
3. Plasmofereza detoxicanta
Se aplica in scop de a inltura toxicele, care circula in plasma singelui. Se efectueaza in trei
etape:

Separarea plasmei prin centrifugare;


Rentoarcerea elementelor figurate ale singelui in organismul accidentatului;
Transfuzia pacientului, a substituentilor de plasma ori a plasmei purificate.
Efectul detoxifiant al plasmaferezei depinde de volumul plasmei purificate (1,0-1,5 volum
circulant de plasma), ct si de viteza efecturii.
Indicaii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, care
se dezvolta in faza somatogena a intoxicaiilor cu hepato- si nefro-toxice.
4. Limforea detoxifianta
Consta in eliminarea din organism a unui volum considerabil de limfa cu compensarea
ulterioara cu preparate albuminoase. Limfa se elimina din ductul limfatic cateterizat. Pentru
preintimpinarea pierderilor de albumine, lipide, electroliti, limfocite, etc. se prevede posibilitatea de
a rentoarce in organism a limfei purificate de toxice prin limfosorbtie.
Deobicei se aplica in faza somatogena a intoxicaiilor.
5. Hemodializa precoce
Este metoda de hemodializa efectuata in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei
precoce este condiionata in primul rnd de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din singe
prin porii membranei semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant.
n practica clinica actuala hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaiilor grave cu
barbiturice, compuii metalelor grele si arsenicului, dicloretan, alcool metilic, etilenglicol,
insecticide organofosforice. n rezultat se obine posibilitatea de a preintimpina dezvoltarea
complicatiilor grave din partea organelor si sistemelor vitale, care deseori sunt cauza a decesului in
faza somatogena.
Eficacitatea dializei precoce in m msura depinde de operativitatea efecturii ei.
Contraindicaii - hipotensiunea persistenta < 80-90 mmHg.
6. Dializa peritoneala
Este o metoda de purificare extrarenala a sngelui accesbila si tehnic simplu executabila.
Tehnic se realizeaz prin doua variante: continua si fractionata. Efectul de dializa se bazeaz pe
faptul, ca peritoneul are o suprafaa (circa 20000 m2) si prezint o membrana
semipermeabila.

Contraindicaii - proces aderential pronunat, graviditate in termen mare.


n cazul intoxicaiilor grave cu manifestri de soc exotoxic, care exclude aplicarea altor
metode active de detoxicare, dializa peritoneala este practic unica metoda de detoxicare activa
accesibila.
7. Dializa intestinala
n cazul aplicrii acestei metode de detoxificare, funcia de membrana semipermeabila
naturala o indeplinete mucoasa intestinului subtire.
Se utilizeaz o sonda bicanala cu lungimea de 2 m cu mandren, care sub controlul
gastroscopului se introduce in intestin cu 40-50 cm mai distal de segmentul piloric al stomacului. Cu
o pompa speciala prin sonda se introduce lichidul dializant, hipertonic in raport cu plasma cu viteza
de 3-4 l/ora. Durata dializei este de circa 2-3 ore, cu utilizarea a 8-12 1 de soluie cu componenta
speciala.
Este o metoda accesibila de purificare extrarenala a sngelui in cazul intoxicaiilor per orale,
dar cedeaz prin viteza de detoxicare altor metode de dializa. Un alt neajuns este imposibilitatea de
aplicare in cazul parezei intestinale funcionale ( spre exemplu - intoxicaii grave cu somnifere).
8. Hemosorbtia detoxificanta
Este o metoda care modeleaz artificial procesul de absorbire a preparatelor toxice pe
macromoleculele organismului, si prezint un mecanism esenial de detoxificare. Tehnic se
realizeaz prin utilizarea unui aparat portativ special cu pompa de perfuzie si a coloanelor cu
crbune activat de diversa origine si componen. Efectul curativ al hemosorbtiei consta din trei
factori principali:
Etiogenospecific - nlturarea din snge a preparatelor toxice (fracia libera):
Patogenospecific - nlturarea din snge a toxinelor endogene (ureea,
cretinina, bilirubina. etc):
Nespecific - ameliorarea calitilor reologice a singelui, microcirculatiei. etc.
Complicaiile tehnice de obicei sunt legate cu lacune tehnice a metodei, pregtirea
insuficienta a pacientului catre manipulatie, indicaiile incorecte.
Complicaiile hemodinamice sunt legate de hipotonia cauzata de hipovolemia relativa,
centralizarea hemodinamicii.

Complicaiile neurovegetative sunt legate cu excitarea receptorilor endovasculari de catre


particulele de sorbent, de produsele destructiei celulelor sngelui si albuminelor.
Complicaiile imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite, de
imunosupresia cauzata de intoxicaie, ct si de posibilitatile compensatorii ale organismului.
Contraindicatie absoluta catre efectuarea hemosorbtiei este scderea persistenta a presiunii
arteriale. ndeosebi cnd este micorat presiunea vasculara periferica: tulburri severe ale
homeostazei cu semne de fibrinoliza, trombocitopenie si anemie.
9. Enterosorbtia
Este cea mai accesibila metoda de detoxificare artificiala, care consta in administrarea per
orala a crbunelui activat (SCT-6a, SCN, carbamid, carbolen s.a.) cte 80-100 g in suspensie cu 100150 ml apa.
Este mai comod de administrat sorbentul imediat dupa lavajul stomacal prin aceeai sonda.
Cea mai mare eficacitate se constata la introducerea sorbentului in primele 12 ore dupa
otrvire.
Complicaii nu se inregistreaz.
10. Fiziohemoterapia
Mai accesibila si mai bine studiata este metoda de iradiere ultravioleta a singelui, care pe
ling efectul bactericid, poseda o aciune de stimulare a factorilor nespecifici de detoxificare, de
ameliorare a calitilor reologice a singelui si a microcirculatiei. Pe lng aceasta, sporete
activitatea unor fermeni (peroxidaze s.a.), saturaia sngelui cu oxigen si activitatea lui
antioxidanda, fapt care in general contribuie la creterea capacitilor de detoxicare a organismului.
In faza somatogena a intoxicaiei, in rezultatul creterii numarului de limfocite si eozinofile,
a activitii metabolice a fagocitilor, iradierea ultravioleta a singelui contribuie la profilaxia si
tratamentul complicatiilor din contul stimularii reaciilor imunologice depresate.
Pentru realizarea metodei se utilizeaz un aparat special "Izolda", i se efectueaza in doua
variante: continuu si dependent.
n faza toxicogena de obicei se aplica varianta continua in combinare cu hemosorbtia; in faza
somatogena - varianta dependent.
Complicaiile - hipertemie, hemoliza, hipertensiune - sunt legate cu supradozarea iradierii
singelui.

Contraindicaii - hemoliza si tulburri homeostatice, care nu permit utilizarea heparinei; ct


si maladii concomitente ca boala hipertonica, maladii oncologice s.a.
III.1.3. Detoxificarea antidote ( farmacologic)

1. Particularitile terapiei antidot


Studierea proceselor toxicocineticii preparatelor chimice in organism, cailor lor de
biotransformare, si a realizrii aciunii lor toxice, a permis o apreciere mai reala a posibilitilor
terapiei antidot, si determinarea aportului ei in diferite faze ale intoxicaiilor acute.
a) Terapia antidot pstreaz eficacitatea sa numai in faza toxicogena precoce, durata creia
depinde de particularitile toxicocinetice a toxicului concret. Cea mai lunga durata aceasta faza, o
are in cazul intoxicaiilor cu compui ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurta - in cazul
intoxicaiilor cu preparate de toxicitate inalta si metabolizare rapida (cianide, hidrocarburi aromatice
clorate s.a.).
b) Terapia antidot se caracterizeaz printr-o specificitate inalta, si deci poate fi aplicata
numai dupa concretizarea veridica clinico-laboratorica a genului intoxicaiei acute. In caz contrar se poate manifesta aciunea toxica asupra organismului a insusi antidotului.
c) Eficacitatea terapiei antidot considerabil scade in perioada terminala a intoxicatiilor acute,
cu tulburri severe ale sistemului circulator si a schimbului de gaze, care necesita aplicarea in paralel
a masurilor de resuscitare.
d) Terapia antidot are un rol esential in profilaxia strilor ireversibile in cazul intoxicaiilor,
dar nu poseda efect curativ cnd ele deja sunt declanate, mai ales in faza somatogena.
2. Varietatile de baza a antidotilor
Sunt 4 grupuri principale de antidoti:
1. Antidoti chimici (toxicotropi )
a) Antidoti care acioneaz asupra strii fizico-chimice a preparatelor toxice n tractul gastrointestinal - antidoti chimici de contact (TUM, antidotul metalelor, antidotul Srigevcki s.a.).
In prezent aceti antidoti si-au perdut insematatea practica, deoarece mai accesibila si mai simpla
este aplicarea lavajului gastric si a enterosorbtiei.

b) Antidoti, care realizeaz o interaciune fizico-chimica specifica cu preparatele toxice in


mediul umoral al organisiului (antidoti chimici de aciune parenterala). Reprezentani: compusii de
tiol (unitiol, lecaptid) - utilizai in tratamentul intoxicaiilor cu compusi ai metalelor grele si
arsenicului: si helatizantele (srurile EDTA, tetacin) - care formeaza in organism compusi netoxici helati cu srurile unor metale grele (plumb, cobalt, cadmiu s.a.).

2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici )


Acetia asigura o schimbare rentabila a metabolismului preparatelor toxice in organism, ori a
direciei reaciilor biochimice, in care ele participa, fara a influenta asupra strii fizico-chimice a
insui toxicului.
Reprezentani: reactivatorii colinesterazei (oximele) - la intoxicaiile cu preparate
organofosforice; albastru de metilen - la intoxicaiile cu methemoglobinizante; alcoolul etilic - la
intoxicaiile cu alcool metilic si etilenglicol; nalorfin - la intoxicaiile cu opiacee; antioxidantii - la
intoxicaiile cu tetraclorura de carbon.
3. Antidoti farmacologici (simptomatici )
Acetia asigura efectul curativ prin antagonismul farmacologic, actionind asupra acelorai
sisteme funcionale a organisiului, ca si preparatele toxice.
In toxicologia clinica mai pe larg se utilizeaz antagonismul farmacologic intre atropin si
acetilcolina - in cazul intoxicaiilor cu compusi organofosforici; intre prozerina si pahicarpina; intre
cloridul de kaliu si glicozidele cardiace.
Utilizarea lor permit jugularea multor simptome periculoase cu preparate de acest gen, dar
nu asigura efectul curativ complectamente.
4. Imunotrerapia antitoxica
Aceasta se utilizeaz la necesitate in cazul intoxicaiilor cu toxice de origine animala
(muscaturi de serpi si insecte veninoase), in calitate de seruri antitoxice. Un neajuns esenial al
imunoterapiei antitoxice este eficacitatea redusa in cazul utilizrii tardive (peste 3-4 ore dupa
intoxicare), ct si probabilitatea anafilaxiei.
IV. Particularitile reanimaiei n cazul ntoxicaiilor acute
IV.1.

Problema

reversibilitii

funciilor

deteriorate

ale

organelor

si

sistemelor organismului

Faza ireversibila - este faza de evoluie a lezrii toxice grave a organismului, cnd metodele
contemporane de asistenta reanimatologica sunt neeficiente. Ea corespunde tulburrilor severe ale
proceselor metabolice in organism, cu declanarea insuficientei funcionale grave a organelor, lezate
morfologic. O trstura caracteristica este si dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.
Ireversibilitatea funciilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaiilor este
condiionata de trei factori eseniali:
aciunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice;
hipoxia esuturilor si organelor, cauzata de intoxicaie;
tulburrile survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezrii asociate a organelor si
sistemelor.
Aceti factori in complex impedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de
ireversibilitate se dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a
intoxicaiei.
Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburri severe a funciilor sistemului
nervos central, cardio-vascular, respirator, etc.
Un factor esenial, care condiioneaz starea de ireversibilitate este socul exotoxic, de aceea
metodele contemporane de detoxicare si terapia de corecie la aceasta etapa prezinta bazele
profilaxie ireversibilitii funciilor lezate ale organelor si sistemelor.
IV.2. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor exogene
acute la copii

Particularitile reanimatiei si terapiei intensive in cazul intoxicaiilor la copii, sunt


condiionate de deosebirile cantitative si calitative a organismului minor fata de cel matur (mai ales
pina la virsta de 5 ani) - particulariti ale proceselor metabolice (echilibrul hidro-electrolitic):
permeabilitatea sporita a membranelor (a barierei hematoencefalice si a endoteliului vaselor
sanguine); a reglrii neuroumorale a funciilor sistemului cardio-vascular si excretor (ficatul,
rinichii).
Dintre factorii mai eseniali, care condiioneaz evoluie mai grava a intoxicaiilor la copii,
necesita sa fie mentionati:

toleranta sczuta a copiilor, indeosebi catre preparatele de aciune psihotropa, care


acioneaz depresiv asupra sistemului nervos central si vegetativ (circa 90%
intoxicaii la copii sunt cu medicamente);
posibilitatea redusa de diagnostic precoce, care condiioneaz o expoziie mai mare,
ct si acordarea tardiva a asistentei medicale (prinii trziu clarifica circumstantele
intoxicaiei);
caracterul intensiv al reaciilor somatogene la trauma chimica, in legtura cu
reactivitatea sporita a organismului minor, si declanarea precoce a unor complicaii edemul toxic cerebral, intoxicaia endogena cu catecolamine.
Masurile terapeutice principial nu difer de complexul de tratament al intoxicaiilor la copii.
O atenie deosebita se acorda eliminarii precoce a toxicelor din organism prin sanarea tractului
gastro-intestinal

si

detoxificarii

active

(hemodializa,

dializa

peritoneala,

hemosorbtia,

exsanguinotransfuzia).
Terapia specifica cu antidoti, terapia de infuzie si simptomatica se aplica dupa principii
generale, cu dozarea conform virstei si masei corpului a preparatelor medicamentoase.
Este necesar un control de laborator strict al echilibrului hidro-electrolitic si acido-bazic in
cazul diurezei forate si ventilrii mecanice prelungite a plaminilor.
IV.3. Particularitile reanimatiei si terapiei intensive a intoxicaiilor acute la
pacienii in etate

Pentru pacienii in etate este caracteristica evoluia mai lenta a sindroamelor patologice de
baza ale intoxicaiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si acutizarea celor cronice
(pneumonie, insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent
decurge si procesul de insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor patologice).
n acelasi timp strile acute de stres la pacienii in etate se manifesta mai rar si in termeni
mai tardivi.
O atenie deosebita se va atrage tolerantei sczute a pacienilor . in etate catre diverse
preparate toxice.
Metodele de tratament se selecteaz individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauie pericolul hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardio-vasculare acute (micorarea
capacitii de contractibilitate a miocardului, scderea funciei de filtratie renala).

Terapia de infuzie se aplica sub controlul minuios al indicilor hemodinamicii, echilibrului


hidro-electrolitic si acido-bazic, ct si al diurezei (viteza de infuzie in primele 2-3 ore - 5-6 ml/min;
apoi -pina la 15-20 ml/min cu meninerea PVC la nivelul 80-90 mm col. de apa)
Dintre diuretice este preferabila furosemida (lazix) in doze fractionate - 50-80 mg de 3-4 ori
cu interval de 1 ora; cu meninerea diurezei la nivelul 300-500 ml/ora (4-5 1/24 ore).
n componenta infuzatului se include sol. de panangina, glicozide cardiace pentru profilaxia
insuficientei cardiace.
Dintre metodele extrarenale de detoxificare este preferabila dializa peritoneala, care fiind
realizata corect, nu provoac tulburri hemodinamice eseniale.
V. Terapia de urgen a unei ntoxicaii

Algoritm de management al pacientului intoxicat

1. ABC
2. Probleme respiratorii?
a. Daca DA: controlul caii aeriene, ventilare si oxigenare, stabilizarea coloanei
cervicale daca e cazul
b. Daca NU: pulsoximetrie, evaluarea si stabilizarea coloanei cervical daca e cazul
3. Monitorizare semne vitale; sunt conditii amenintatoare de viata ?
a. Daca DA: monitorizare cardiaca; ECG 12 derivatii; pulsoximetrie si analiza gaselor
sanguine (sange arterial sau venos); oxigen; linie venoasa; glicemie (glucotest); sange
pentru laborator (glicemie, electroliti) si alte teste ulterioare
b. Daca NU: vezi 3.
4. Administrare empirica de glucoza hipertona, tiamina, naloxona
5. Tratamentul convulsiilor, agitatiei psihomotorii, aritmiilor cardiace, anomaliilor metabolice
severe
6. Istoric, examen clinic
7. Se poate identifica un toxidrom?
a. Daca DA: tratament specific
b. Daca NU: vezi 7.
8. Istoric detaliat; reexaminare clinica completa; sange (glicemie, electroliti, hemograma
completa, gazometrie sanguina, toxice)
9. Lavaj gastric
10. Prevenirea absorbtiei toxicului (carbune activat, clisma)
11. Cresterea eliminarii toxicului (doze repetate de carbune activat, alcalinizarea urinii,
eliminare extracorporeala dializa, hemoperfuzie, exsanguinotransfuzie)

12. Evaluare pentru transfer in ATI sau continuarea managementului in UPU; evaluare
psihiatrica

VI. Rolul asistentei medicale

Obectivul major n ngrijirea acestor pacieni este susinerea funciilor vitale.


Pacienii n stare grav necesit o urmrire permanent i un tratament susinut. Deoarece
acetia prezint dezechilibre funcionale grave sunt monitorizai i ngrijii n serviciul de Terapie
intensiv ( TI) , unde exist posibiliti de tehnici special cuaparaturi performante.
n serviciul de Terapie intensive se interneaz pacieni, indifferent de specialitatea de care
aparin, deoarece problemele de echilibrare funcional sunt, practice, indice la pacien ii cardiac,
renali, hepatici, neurologici, ntoxicai, traumatizai, cu dezechilibru hidroelectrolitic, n stare de oc
chirurgical etc.
Asistentele din Terapie intensiv trebuie s cunoasc:
Tehnicele curente din toate specialitile
Tehnici de specialitate (resuscitare: masaj cardiac, respiraie artificial, intubaie
orofaringian i traheal, dezobstrucia cilor aeriene superioare, moniturizare, ECG,
aerosoli, oxigenoterapie)
Msuri de urgen
ngrijirea pacienilor imobilizai
S cunoasc manevrarea unor aparate complexe care se afl n dotarea compartimentului de
Terapie intensiv:

Aparate de ventilaie artificial


Truse de intubaie traheal
Truse de traheostomie
Truse de cateterism venos
Sonde vezicale
Sonde de intubaie digestiv ( Blackmoore)
Laringoscop
Defibrilatoare

Aceste aparate trebuie s fie , n permanent, n stare de funcionalitate astfel nct s poat fi
folosite prompt.

De asemenea , este obligatoriu ca n Terapie intensiv s existe o rezerv de solu ii


perfuzabile:

Glucoz 5%
Ser fiziologic
Soluii molare de NaCl
Soluii molare de NaHCO3
Manitol 10-20%

Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme generale legate de
ngrijirea oricrui pacient, acordndu-se o atenie special , de ctre echipa de ngrijire, modului n
care se desfoara primul contact cu pacientul i aparintorii.
Primirea pacienilor n TI trebuie fcut operativ fr pierderi de timp cu problem
administrative:
Aprecirea rapid a funciilor vitale ( respiraie , puls, tensiune arterial )
Observarea pacientului prin implicarea organelor de sim ( vedere , auz, atingere,
miros ) se obin informaii asupra unor manifestri/semen i simptome, astfel:
Fa trist
Agitaie sau adinamie
Coloraia tegumentului
Erupia pielii
Intonaia vocii, gemete, plngeri
Cldura tegumentului, induria
Halena
Alte aprecieri:

starea somatica
starea de contien
obezitate, denutrie
deshidratare
mobilitate

Pacienii aflai n terapie intensiv sunt imobilizai la pat :


Fie din cauza unei stri patologice care face imposibil micarea
Fie ca o msur preventive fa de unele complicaii ( embolii, hemoragii)
Fie ca o msur terapeutic ( traumatisme, fracture, infarct miocardic ) .

VI.1. Interveniile asistentei medicale cu rol propriu i delegat

Interveniile asistentei att cele cu rol delegat ct i cele cu rol propriu se fac n funcie de
particularitile cazului aflat n ngrijire i n funcie de prioriti.
Asistenta:
1. Permeabilizeaz cile respiratorii:
Aspira secreiile din cavitile nazale i secreile traheobronice ( sonda folosit la
aspiraie se spal dup fiecare aspiraie; ntre aspiraii sondele vor fi pstrate ntr-un
alt flacon cu ser fiziologic steril, n care se adaug , eventual, un antiseptic slab
Plaseaz pipa Guedel ntre arcadele dentare
2. Asigur posibiliti de administrare a oxigenului i de eliminare a bioxidului de carbon
Sonda de oxigen poate fi plasat n pipa Guedel sau la nivelul nazofaringian
3. Susine funcia ventilatorie ( cu balon Ruben)
4. Poziioneaz pacientul n decubit dorsal sau lateral , avnd degajate cile aeriene
5. Supravegheaz comportamentul pacientului
6. Urmrete starea de contien , de agitaie, cianoza, sughiul i noteaz n fia de observaie
7. Protejeaz pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme (loviri, cderi din pat)
8. Se autoprotejeaz pe sine i anturajul n timpul perioadelor de agitaie ale pacientului
9. Protejeaz pacientul i se autoprotejeaz de infecii
10. Cateterizeaz o ven pentru tratament medicamentos de ntreinere
11. Supravegheaz ritmul perfuziilor pentru evitarea hiperhidratrii
12. Observ reaciile pacientului: orice reacie susceptibil de a fi provocat de medicamentele
injectate, impune ntreruperea perfuziei i schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de
ser fiziologic sau glucoz 5%; pn la clarificarea episodului intervenit i anun medicul
13. Efectueaz tratamentul medicamentos indicat
14. ntocmete program orar de :
Msurare a TA, pulsului , temperaturii, frecvenei respiraiei
Monitorizeaz ECG, PVC, EEG
15. Monitorizeaz bilanul zilnic: msurarea exacta a diurezei, a pierderilor ( vrsturi, scaune ),
a constantelor care intr n calculul bilanului
16. Recolteaz probele de laborator indicate
Setul usual zinic: hemoleucogram, uree sanguin i urinar, ionogram plasmatic i
urnar, determinarea echilibrului acido-bazic, glicemie ( uneori ultimele dou se
repeat de mai multe ori pe zi), sumarul de urin.
17. Asigur ngrijiri generale pacientului imobilizat ( igienizare, schimbarea poziiei n pat,
frecii cu alcool, tapotaj thoracic, prevenirea escarelor
18. Asigur alimentaia parenteral sau pe sond gastric
19. Asigur tranzitul intestinal ( clisme )

20. Modific programul orar n funcie de evoluia pacientului, de manifestrile clinice care
sugereaz instalarea unei complicaii
21. Observ orice schimbare n evoluia pacientului i n cazul apariiei unui incident sau unei
complicaii, solicit ajutorul medicului
22. n timpul tuturor manoperelor asistenta folosete metodele potrivite de comunicare cu
pacientul ( verbal, non- verbal ).
Cnd susinerea funciei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventila ie artificial,
asistenta are urmtoarele sarcini:

Supravegheaz permanent funcionalitatea aparatuli i instalaia de monitorizare


Asigur sistemul de climatizare i umidificare
Supravegheaz expansiunea pulmonar bilateral
Controleaz repetat constantele clinice ( reactivitatea pacientului, coloraia tegumentului,

tensiune, puls)
Aspir secreiile traheobronice, la nevoie
Supravegheaz sonde de intubaie care, prin mobiizare, poate s se deconecteze, s se
cudeze sau s se obstrueze cu secreii
Decomprim intermittent ( la dou ore ) timp de 10 minute balonaul sondei de intuba ie
( se previn leziunie de decubit ale traheei )
ntreruperea ventilaiei se face n prezena medicului:

Va fi efectuat la cel puin 2-3 ore de la administrarea sedativelor


Se scade concentraia de oxigen pn la concentraia normal din aerul atmospheric
Se las pacientul s respire normal i se observ eficiena respiratorie
Se face toaleta cavitii buco-faringiene
Detubarea se face n expir
Se administreaz oxigen prin masc
Se continua monitorizarea clinic

Consecinele unei aplicri inadecvate a ventiliei artificiale pot fi:


Hiperventilie produce alcaloz respiratory
Hipoventilie creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon, urmat de hipotensiune
intraarterial , tahicardie, transpiraii reci, edem cerebral
Complicaii infecioase prin manevre neglijente
Ventilaia prelungit- poate produce leziuni traheale, traheite

VII. Cazuistic

VII.1. Caz I

Feti n vrst de 1 ani i 11 luni din mediul rural fr APP i AHC semnificative; al V-lea
copil al familiei; provenit din sarcin cu evoluie fiziologic; Apgar 9/10; alimentat n prezent cu
regim mixt 1-3 ani; cu o dezvoltare somatic corespunztoare vrstei; se interneaz prezentnd
urmtoarea simptomatologie:
-ingestie accidental cu Lidocain 10%
-com profund

-convulsii subintrante
Istoricul bolii relateaz c pacienta este adus n Centrul Primimire Urgene fiind n coma,
intubat, preluat de la echipajul SMURD, stattus epilepticus, la aproximativ 30 minute dup
ingestie accidental de Lidocain 10% (cantitate neprecizat), produs

la domiciliu, sub

supravegherea mamei.
Examenul clinic general la internare relev stare general extreme de grav, com profund,
contractur tonic la nivelul membrelor superioare i inferioare bilateral. Tegumente i mucosae
palide, hiperpigmentate constitutional; prezint micropoliadenopatie bilateral latero-cervical,
ulceraii multiple pe palat i regiunea amigdalian; prezint tuse, rinoree muco-purulent. Stetacustic
pulmonar : murmur vezicular nsprit , raluri bronice. Zgomote cardiac ritmice, AV-150b/min,
intubaie oro-traheal, hipersecreie traheo-bronic , febrile 38,5 C. Abdomen suplu elastic, tranzit
prezent prin scaune semi-consistente; diurez pstrat. G la internare 13kg.
Paraclinic:
-RFA pozitivi
-Radiografia pulmonar evideniaz o voalare la nivelul LSS (lob superior stng)
Corobornd datele clinice i paraclinice se stabilesc diagnosticele:

Intoxicaie accidental cu Lidocain


Pneumonie LSS
Com grad III/IV
Convulsii tonico clonice generalizate
Stomatit ulcerative secundar
Ventilaie mecanic pe IOT

Pe parcursul internrii urmeaz tratament Sulperazon, Gentamicin, Metronidazol, HHC,


Aerosoloterpie, protective gastric cu Controloc, Vitamina K; antitermice i toaleta local nazal.

Nevoia afectat

Diagnostic de

Obiective

Intervenii autonome

Intervenii deleg

Nevoia de a respira ,

nursing
Alterarea

Copilul s prezinte o

-susin funcia

- administrez la

de a avea o bun

funcionalitii

respiraie

ventilatorie cu balon

indicaia medicu

circulaie (pe secia

centrului respirator

corespunztoare 20-

Ruben

--HHC 3x50mg i

TI)

manifestat prin

25 respiraii/minut

-poziionez pacientul

- O2 pe sonda de

dispnee de tip Biot ,

n decubit dorsal sau

intubaie

cianoz peri-oro-

lateral- avnd degajate

-Miofilin 1,3 mg

nazal, limitarea

cile aeriene

-PEV 500 ml

micrilor

-supraveghez

glucoz 5%

respiratorii,

comportamentul

hipotensiune

pacientului

arterial

-urmresc starea de
contien, de
agitatie, cianoz i le
notez n FO
-protejez copil de
loviri sau cderi din
pat
-cateterizez dou vene
pentru tratament
medicamentos
-supraveghez ritmul
perfuziilor
-intocmesc program
de msurare a
funciilor vitale
-supraveghez
permanent
funcionalitatea
aparatului i instalaia
de monitorizare
-asigur sistemul de
climatizare i
umidificare
-supraveghez
expansiunea

pulmonar bilateral
-decomprim
intermitent la interval
de 2 ore timp de 10
minute , balonaul
Nevoia de a-i

Hipertermie din

Copilul s nu mai

sondei de intubaie
-monitorizez T i

menine temperatura

cauza procesului

prezinte febr n

notez valorile n FO

medicului

n limite normale

infecios, manifestat decurs de 24h

-asigur condiii de

administrez:

prin transpiraie,

confort termic n salon

-13ml Perfalgan

agitaie psiho-

-terg tegumentele

100 ml SF

motorie.

copilului dup fiecare

- Algocalmin 0,7

val de transpiraie

i.v la febr peste

-asigur lenjerie

adecvat

- Sulperazon

-la indicaia

2x400mg /zi i.v.


testare

-Gentamicin 2x
Nevoia

de

alimenta i hidrata

Copilul s se poat

mg i.v. cu testare
-explic mamei motivul -la
indi

insuficient din

alimenta pe cale

pentru care copilul nu medicului

cauza ulceraiilor

oral n urmtoarele

poate nghii

se Alimentaie

administrez

multiple de la nivelul 2 zile

-ofer copilului meniul 500ml Glucoz

palatului moale (post

prescris de medic

intubaie)

-felicit

manifestat prin

fiecare nghiitur

durere la nghiire

-nu insist pentru a - 5 ml Ca glucon


consuma

copilul

cu :

la - 20 ml NaCl 5,8

- 8 ml KCl 7,45%

ntreaga -

cantitate de alimente

administrez

nivelul

pala

-aerisesc bine salonul Tantum Verde 0,


naintea fiecrei mese
-administrez medicaia
prescris n raport cu

3-4 x/zi

Nevoia de a dormi, a

Dificulate n a dormi

Copilul s poat

orarul meselor
-asigur linitea

-la indicaia

se odihni

i odihni manifestat

dormi corespunztor

nocturn i condiii de

medicului

prin agitaie

vrstei

confort termic

administrez

-aerisesc ncperea

Fenobarbital 35m

naintea somnului

seara

psihomotorie

nocturne
-planific ngrijirile i
interveniile delegate ,
astfel inct s evit
Nevoia de a respire

Respiraie

Copilul s poat

trezirea copilului
-i arat mamei cum s

- administrez la

(pe secia pediatrie)

inadecvat

respira normal, s nu

poziioneze copilul n

indicaia medicu

manifestat prin tuse

mai prezinte tuse

timpul acceselor de

-aerosoli cu NaC

spastic productiv,

tuse

5,85% 3x1ml+1m

rinoree muco-

-efectuez

SF

purulent, obstrucie

dezobstrucia foselor

- DNF+ aspirarea

nazal, respiraie

nazale prin aspiraia

secreiilor

oral

secreiilor muco-

-Fluimucil

purulente

2x50mg/zi p.o.

-recoltez secreie
nazal
-recoltez SNF
-recoltez HLG, PCR
-notez n FO
rezultatele analizelor
medicale
-programez copilul la
consulturile
interdisciplinare(ORL
)

VII.2. Caz II

Pacient tnr, 34 de ani este transferat de la Spitalul Municipal Marghita, n secia Terapie
Intensiv, dup 48 de ore de la intoxicaia acut cu alcool etilic i expunerea accidental la CO.
La internare: Pacientul este contient i acuz astenie fizic marcat, mialgii, disurie.
Prezint tumefiere la nivelul gambelor i coapselor, bilateral, care pe parcursul internrii se
accentueaz, tegumente palide i insuficien renal acut anuric :
diurez=100ml/24h
uree=128mg/dl;
creatinin=4,88mg/dl,
rabdomioliz:CK=150.000ui,
CK-MB= 3583,
mioglobinurie,
hipocalcemie,
hipoalbuminemie
disfuncie hepatic (AST=2929, ALT=1162)
Diagnostic la internare:
Intoxicaia acut cu alcool etilic i CO
Examinri paraclinice:
EKG: Tahicardie sinusal AV=100 b/min.
Ecografie Doppler venos membre pelvine: Fr modificri patologice.
Ecografie abdominal: Rinichi dimensiuni crescute, poziie, contur normale, parenchim de
grosime normal, fr dilatatii vasculare n hil, fr calculi.
Radiografie cord-pulmon: Pleurezie bilateral n cantitate medie, mai mare de partea stng.
Computer tomograf cranian: Fr procese expansive intracraniene.
Rezonant magnetic coaps bilateral: Evideniaz modificri difuze de semnal cu aspect
edematos la nivelul fasciilor muchilor glutei, compartimentul adductorilor, muchiului croitor,

pectineu, drept femural bilateral. Modificri hemoragice difuze ntre fasciculele musculare ale
pectineilor i adductorilor. Celulit difuz la nivelul coapselor i regiunii fesiere.
S-a exclus (probe de laborator specifice) patologia infecioas.
Computer tomograf abdomino-pelvin, contrast i.v: Ficat de dimensiuni normale, cu structur
omogen la administrarea substanei de contrast. Splin, pancreas, rinichi, glande suprarenale cu
aspect CT normal. Hematoame intramusculare voluminoase la nivelul lombei i a regiunilor fesiere
bilateral.
Tratamentul a cuprins msuri complexe de terapie intensiv, concomitent cu edine de
hemodializ i atunci cnd a fost cazul kinetofizioterapie.
Evoluia clinic a fost favorabil. Pacientul se externeaz contient, cooperant, echilibrat
cardiovascular i respirator, funcia renal i hepatic n limite normale. Se recomand continuarea
procedurilor procedurilor de kinetofizioterapie.
Concluzii:
Intoxicaia acut cu alcool etilic i CO are uneori evoluie clinic grav cu rabdomioliz
sever i insuficien renal acut.
Prognosticul depinde de o eventual asociere cu alte substane, de complicaii i de severitatea
rabdomiolizei.
Evoluia clinic favorabil a fost determinat de instituirea n timp util a msurilor complexe
de terapie intensiv i a hemodializei.
Nevoia afectat

Diagnostic de

Obiective

Intervenii

Intervenii deleg

nursing
Respiraie inadecvat

Pacientul s prezinte

autonome
-aerisesc salonul

Nevoia de a respira

-la indicaia

manifestat prin

o respiraie

-asigur un

medicului

Sat O2 88-90 %

mbuntit n

microclimat

administrez O2 p

dispnee, tahipnee

decurs de 24 h

corespunztor

masc 4l/min

datorit pleureziei

-adopt cu pacientul o

- Ventolin 4x4puf

bilaterale

poziie care s-I

-HHC 4x100mg i

favorizeze respiraia
cu extremitatea

cefalic i trunchiul
n unghi de 45 grade
(poziie semieznd)
-ridic extremitatea
cefalic a somierei,
pentru realizarea
acestei poziii
-monitorizez funciie
vitale
-notez n FO valorile
obinute
-linitesc pacientul n
timpul crizelor de
Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvat

Pacientul s aib o

dispnee
-recoltez snge

-la indicaia

manifestat prin

diurez mbuntit

pentru laborator

medicului

anurie datorit

n decurs de 24h

( Uree, Creatinin,

administreaz Ce

insuficienei renale

Ionogram)

2x1g/zi i.v.

acute

-recoltez urin pentru -HHC 3x100mg i


examinri fizico-

-la indicaia

chimice

medicului fac

-msor funciile

programare pentr

vitale i notez n FO

un consult nefrolo

-efectuez EKG

i ulterior dializ

-cntresc pacientul
zilnic
-msor diureza
-asigur o alimentaie
corespunztoare n
funcie de clearanceul creatininei, ureei
Nevoia de a se mica

Dificultate n

Pacientul s se poat

i stadu IRA
-acord sprijin

-adminitrez la

si a-i menine o

deplasare , postur

deplasa mai uor, s

pacientului n

indicaia medicul

bun postur

inadecvat

nu manifeste asteno-

ridicarea la marginea

Algocalmin 2x1tb

manifestat prin

fatigabilitate

patului i accord

Tramadol 50mg i

asteno-adinamie

sprijin n deplasarea

la nevoie

edeme datorit

pentru nevoile

insuficienie renale

fiziologice

acute

-poziionez

-dureri musculare la

picioarele pacientului

nivelul membrelor

n poziie de drenaj

inferioare

postural
-msor cantitatea de
urin eliminat
-ajut pacientul pentru
satisfacerea nevoii de
a elimina, a fi curat,
a se mbrca i
dezbrca
-ncurajez pacientul
s fac micri s-I
asigure dependent
-pregtesc pacientul
pentru efectuarea
exerciiilor de
kinetoterapie

VII.3. Caz III

Copil n vrst de 1an i 8 luni din mediul rural, primul copil al familiei, provenit din sarcin
cu evoluie fizilogic , nscut la termen prin prezentaie cranian , GN=3300g, alimentat n prezent
cu regim mixt 1-3ani , vaccinat conform BMS, profilaxia rahitismului efectuat cu Vigantol 3pic/zi;
n APP cu IACRS tratate ambulatory; fr AHC semnificative; se prezint n CPU pentru:

Mioz
Hipersalivaie
Febr 39,6C
Vrsturi
Slbiciune muscular
Agitaie psiho-motorie

Din istoricul bolii reinem ca boala actual a debutat brusc n urn cu cteva ore prin agitaie
psiho-motorie, hipersalivaie , hipersecreie bronic, mioz, simptome aprute n urma ntoxicaiei
cu organofosforate (insecticide), motiv pentru care se prezint n CPU de urgen pentru investigaii,
diagnostic i tratament de specialitate.
Examenul clinic general la internare relev o stare general influenat ; facies simetric
( congestia pomeilor); tegumente curate, palide, transpirate, turgor uor diminuat; sistem ganglionar
palpabil n limite fiziologice; sistem muscular normoton, normotrof, normokinetic; sistem osteoarticular apparent integru; aparat respirator torace normal conformat , excursii toracice simetrice,
MV fizioogic, hipersecreie traheo-bronic, tuse productive spastic, FR-30r/min; aparat cardiovascular- oc apexian n spaiul IV IC stng pe LMC , zgomote cardiac ritmice, bine batute fr
sufluri supraadugate, artere periferice pulsatile, extremiti calde, puls 104b/min; aparat digestive
congestie faringian, abdomen suplu elastic , nedureros la palpare, mobil cu micrile respiratorii,
transit intestinal normal, appetent present; aparat urogenital- loje renale nedureroase, miciuni
fiziologice, urini normocrome; SNC i organe de sim-fr semen de iritaie meningean, ROT
prezente bilateral, auz-vz aparent integru , dezvoltare psiho-motorie conform vrstei. T=82cm,
G=13kg
Paraclinic- reactanii de faz acut intens pozitivi; funcia renal uor afectat; funcia
hepatic limite normale.
Prin coroborarea datelor anamnestice, clinice i parclinice se stabilete diagnosticul de:
ntoxicaie acut cu organofosforice (insecticide)
Se administreaz de urgen n CPU Manitol 50ml i.v. , Atropin 1 fiol; se efectueaz
spltur gastric cu 2L de ap, se administreaz carbine medicinal.
Nevoia afectat

Diagnostic de
nursing

Obiective

Intervenii autonome

Intervenii deleg

Nevoia de a evita

Pericol de com din

Copilul s fie

-poziionez pacientul

-administrez la

pericolele (n CPU)

cauza ntoxicaiei cu

echilibrat funcional

n decubit dorsal sau

indicaia medicu

insecticide

respirator , cardiac i

lateral- avnd degajate

-Atropin 1f

manifestat prin

digestive in primele

cile aeriene

-Crbune medici

mioz, agitaie

12 h de la internare.

-supraveghez

10 ml

psiho-motorie,

comportamentul

-Fenobarbital 15

hipotonie muscular.

pacientului

-Toxogonin 75m

-urmresc starea de

-PEV I 500ml

contien, de

Glucoz 10%+ N

agitatie, cianoz i le

5,85% 20ml+ KC

notez n FO

7,45% 10 ml+ Ca

-protejez copil de

gluconic 5 ml

loviri sau cderi din

-PEV II NaHCO

pat
-cateterizez dou vene
pentru tratament
medicamentos
-supraveghez ritmul
perfuziilor
-intocmesc program
de msurare a
funciilor vitale
-supraveghez
permanent
funcionalitatea
aparatului i instalaia
de monitorizare
-asigur sistemul de
climatizare i
umidificare
-supraveghez
expansiunea
pulmonar bilateral

-efectuez spltura
Nevoia de a respira

gastric
-i arat mamei cum s

Respiraie dificil

Copilul s prezinte o

- administrez la

manifestat prin

respiraie bun, s nu poziioneze copilul n

indicaia medicu

obstrucie nazal,

mai prezinte tuse

timpul acceselor de

-aerosoli cu NaC

rinoree sero-

tuse

5,85% 3x 1ml+1

mucoas, respiraie

-efectuez

SF

oral tuse spastic

dezobstrucia foselor

- DNF+ aspirarea

productiv,

nazale prin aspiraia

secreiilor

hipersecreie traheo-

secreiilor sero-

-Erdomed 2x5ml

bronic

mucoase
-recoltez secreie
nazal
-recoltez SNF
-recoltez HLG, PCR
-notez n FO
rezultatele analizelor
medicale
-programez copilul la
consulturile
interdisciplinare(ORL
)
-i arat mamei cum s
fac copilului tapotaj
pentru a-l ajuta s
elimine secreiile

Nevoia de a-i

Hipertermie 39,6 C

Copilul s nu mai

traheobronice
-monitorizez T i

-la indicaia

menine temperatura

din cauza procesului

prezinte febr n

notez valorile n FO

medicului

n limite normale

infecios, manifestat decurs de 24h

-asigur condiii de

administrez:

prin transpiraie,

confort termic n salon

-13ml Perfalgan

agitaie psiho-

-terg tegumentele

100 ml SF

motorie.

copilului dup fiecare

- Algocalmin 0,7

val de transpiraie

i.v la febr peste

-asigur lenjerie

adecvat

- Cefort 2x375m
i.v. cu testare

-Gentamicin 2x

mg i.v. cu testare

Concluzii

ntoxicaia reprezint efectul toxic care apare atunci cnd o substan este ingerat, inhalat
sau vine n contact cu tegumentele, ochii sau mucoasele (cum ar fi cea bucal sau nazal).
ntoxicaiile reprezint cauza cea mai frecvent ntlnit a accidentelor casnice nefatale.
Medicamentele eliberate cu prescripie sau fr prescripie medical i drogurile
reprezint cea mai important cauz a intoxicaiilor grave i a deceselor legate de acestea.
Alte substane toxice frecvent ntlnite sunt gazele, produsele de uz casnic, toxice folosite n
agricultur (erbicide, pesticide), plante, substane chimice industriale, vitamine i alimente (n
special, unele specii de ciuperci i de peti). Cu toate acestea, aproape orice substan ingerat n
cantiti mari poate fi toxic.
Orice persoan expus unui gaz toxic trebuie scoas din mediul respectiv ct mai rapid
posibil, de preferabil la aer curat.
n cazul contaminrii tegumentelor i ochilor, toate hainele contaminate trebuie ndeprtate
imediat. Pielea trebuie foarte bine splat cu ap i spun. Dac au fost expui ochii, acetia trebuie
bine cltii cu ap. Cei care acord ajutor trebuie s se protejeze ei nii de posibila contaminare.
Dac starea pacientului este grav, trebuie sunat la 112. Dac este nevoie, se va ncepe
imediat resuscitarea cardiorespiratorie. Dac starea pacientului este foarte grav, familia sau colegii
pot contacta centrul de control toxicologic cel mai apropiat pentru a obine informaii. n cazul n
care cel care sun cunoate ce substan i cantitatea care a fost ingerat, tratamentul poate fi
administrat la domiciliu.
Gravitatea intoxicaiei depinde de substana implicat, de cantitatea ingerat, de vrst i de
starea de sntate a pacientului. Unele substane toxice produc simptome n cteva secunde, pe cnd
altele dup ore i chiar zile de la ingerare. Unele toxice produc doar cteva simptome uoare, n timp
ce altele afecteaz organele vitale rinichii sau ficatul.

Bibliografie

1. C. Borendel: MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII, Editura


Bic All Buc., 2000;
2. C. Mozes: TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI, Editura Medicala - Buc. 2002;
3. Dr. P. Simici: ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CLINICA, Editura Medicala, 2002;
4. L. Titirca: GHID DE NURSING , Viata medicala romaneasca, 2001;
5. Agenda medical Merck. Medicul casei, Ediia a II-a, editura All 2013
6. Ghorghe Mogos-Intoxicatii Acute Diagnostic Tratament

5. Foile de observaie ale paienilor


6. INTERNET