Sunteți pe pagina 1din 3

Ctre,

Primarul Municipiului Ploiesti


CERERE
pentru emiterea autorizaiei de construire
1)
Subsemnatul ___________________________________ , CNP I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I,
2)
cu domiciliul /sediul n judeul _____________________, municipiul/oraul/comuna ___________
satul______________, sectorul ______, cod potal __________, str.__________________________
nr____,bl._____,sc.____,ap._____,telefon/fax_____________,e-mail_________________________,
n calitate de /reprezentant al_______________________________CUI_______________________,
n conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea executrii lucrrilor de
construcii, republicat, cu modificarile si completarile ulterioare, solicit emiterea autorizaiei de
construire
pentru imobilul teren i/sau construcii , situat n judeul _____________________,
municipiul/oraul/comuna____________________,satul____________________,sectorul_________
_______, cod potal__________,str__________________________, nr._______, bl.______,sc.____,
et._____, ap., ]
3)
Carte funciar ______________________________________________________________
Fia bunului imobil ________________________________________________________________
sau nr. cadastral ___________________________________________________________________,
4)
n vederea excutrii lucrrilor de
______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5)
in valoare de _____________________________________________________________________
Documentaia tehnic D.T. pentru autorizarea executrii lucrrilor de construire
(D.T.A.C.
6)
+D.T.O.E.),nr. ________________din_________________________________________________
___________________________________________________________________[denumirea docu
mentaiei]
a fost elaborat de _________________________cu sediul n judeul ______________
municipiul/oraul/comuna
_________________________
sector/satul
_______________________________. cod potal ___________, str. ________________________
nr. ____, bl._____ sc.____ et._____, ap.___, respectiv de ______________________________
arhitect/conductor arhitect cu drept de semntur, nscris n Tabloul Naional al Arhitecilor cu nr.
______________________, n conformitate cu prevederile Legii nr. 184/2001 privind organizarea i
exercitarea profesiei de arhitect, republicat, aflat n evidena
Filialei teritoriale
_______________________a Ordinului Arhitecilor din Romnia.
Verificarea Documentaiei tehnice D.T., n conformitate cu prevederile Legii nr.10/1995, a
7)
fost efectuat de :
1. Cerina A _________________________
4. Cerina D __________________________
______________________________________ _______________________________________
2. Cerina B _________________________

5. Cerina E ___________________________

______________________________________ _______________________________________
3. Cerina C _________________________

6. Cerina F ___________________________

_____________________________________

_______________________________________

7. Cerina Af___________________________
_______________________________________.
Durata estimat a executrii lucrrilor solicitat este de ________________ luni/zile, n baza
prevederilor Documentaiei tehnice-D.T.pentru autorizarea executrii lucrrilor de construire
(D.T.A.C. + D.T.O.E.), anexat prezentei, conform graficului de execuie, semnat i parafat de
proiectant, anexat prezentei.
Anexez la prezenta cerere:
a) Certificatul de urbanism nr. __________/___________emis de ________________ (copie)
b) dovada titlului asupra imobilului teren i/sau construcii/extrasul de plan cadastral
actualizat la zi i extrasul de carte funciar de informare actualizat la zi (copie legalizat)
_______________________________
c) Documentaia tehnic D.T.A.C./D.T.O.E. dup caz, compus din: ________________
______________________________________________________________(2 exemplare originale)
La elaborarea Documentaiei tehnice D.T. au fost respectate toate procedurile de notificare
a autoritii publice pentru protecia mediului prevzute de Lege, care fac obiectul procedurii de
evaluare a impactului asupra mediului.
d) avize/acorduri, studii de specialitate stabilite prin certificatul de urbanism (copie):
d.1) avize i acorduri privind utilitile urbane i infrastructura:
______________________________
____________________________________
______________________________
____________________________________
______________________________
____________________________________
d.2) avize i acorduri privind securitatea la incendiu, protecia civil, sntatea populaiei:
________________________________
___________________________________
_______________________________
____________________________________
d.3) avize/acorduri specifice ale administraiei publice centrale i/sau ale serviciilor
deconcentrate ale acestora:
_______________________________
________________________________________
______________________________
_________________________________________
d.4) studii de specialitate (cte 1 exemplar copie):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
d.5) raport de expertiz tehnic pentru lucrri de intervenie la construcii existente
consolidare, modificare, extindere, reabilitare, schimbare de destinaie , dup caz (1 exemplar copie) ;
d.6) raport de audit energetic pentru lucrri de intervenie la cldiri existente n vederea
creterii performanei energetice (1 exemplar copie) ;
d.7) referate de verificare a documentaiei privind asigurarea cerinelor eseniale de calitate
n construcii, corespunzator categoriei de importan a construciei (cte 1 exemplar copie)
________________________________
___________________________________
_______________________________
____________________________________
e) punctul de vedere/actul administrativ al autoritii competente pentru protecia mediului:
(copie) ;
f) dovada inregistrarii documentaiei la Ordinul Arhitectilor din Romania (1 exemplar copie).
g) documentele de plat a taxelor legale n vederea autorizrii (copie) ;
________________________________
___________________________________
_______________________________
____________________________________
h) anexa la Cererea pentru emiterea autorizaiei de construire, completat cu toate
elementele necesare descrierii lucrrrilor pentru care se solicit autorizaia (2 exemplare originale)
Declar pe propria rspundere c datele menionate n prezenta cerere sunt exacte i m angajez s respect, n
cunotina prevederilor Codului penal privind infraciunea de fals n declaraii, autorizaia de construire i
documentaia aferent vizat spre neschimbare.

Data__________________

Semnatura________________
L.S.