CHIRURGIE

Istoricul chirurgiei
Chirurgia este ramura medicinei care se ocup cu bolile pentru a cror
vindecare este necesar un act operator. Etimologic, provine din grecescul
kheirourgia adic lucru efectuat cu mna.
Originile chirurgiei se pierd n negura comunei primitive. Progresele n
chirurgie de la Homer la Hipocrate sunt prea lente pentru a fi percepute. n timpul
lui Hipocrate ns se utilizau: sonda din plumb sau cupru, bisturiul, cauterul,
chiureta, trepanul, speculul vaginal. Se practica: trepanaia cranian, cauterizarea
hemoroizilor, amputaiile. Nu se cunotea ligatura arterial, ceea ce a mpidicat
realizarea unei amputaii eficiente, de pild n gangren.
coala din Alexandria, cu trei secole naintea erei noastre, constituie un
moment de referin deoarece aprofundeaz anatomia prin disecii. Viscerele i
sistemul nervos central ncep s fie cunoscute, datorit studiilor fcute mai ales de
Herofil i Erasistrate.
Chirurgia greco-roman din secolul I al erei noastre face progrese
evidente prin crile lui Celsus, n legtur cu: oprirea hemoragiilor, diversitatea
tumorilor evoluia i prognosticul lor, operaia buzei de iepure, a calculilor
vezicali.
Figura cea mai proeminent n chirurgia bizantin este Pavel din
Egina, naul cancerului. Acesta a scris despre diferitele tumori canceroase,
inclusiv schiroase, descrie fracturile de rotul i propune tehnici originale pentru
operarea herniilor i hidrocelului.
Cel mai mare chirurg din secolul al XIV-lea a fost Guy de Chaulaic a
crui Chirurgia Magna constituie un punct de referin n evoluia chirurgiei.
n secolul al XV-lea chirurgia era practicat att de brbieri (numii de
rob scurt) ct i dechirurgi (de rob lung) care erau pregtii temeinic n
colegii speciale. Figura cea mai ilustr din chirurgia Renaterii este Ambroise Pare
(Frana) care redescoper ligatura vascular i creiaz un pansament digestiv
cicatrizant eficient.
Secolul al XVII-lea aduce pe scena istoriei civa chirurgi remarcabili
ca: italianul Marco Aurelio Severino, germanul Matias Purmann, englezul Richard
Wiseman .a. Dar abia n secolul al XVIII-lea, secolul luminilor, tiina
chirurgical ajunge s guverneze minile chirurgilor. Lapeyronie, chirurgul regelui
Soare, a creat o veritabil Facultate de Chirurgie la Paris, unde i desvreu
pregtirea adevraii chirurgi, care nvau reguli clare i precise dup care s se
conduc n practic. Dar nu numai Frana particip la acest proces civilizator ci

ntreaga Europ. Orice domeniu al chirurgiei am lua sub observaie, orice

intervenie chirurgical, am observa c secolul XVIII este perioada de cristalizare
a unei concepii logice, biologice, bazate pe datele furnizate de disciplinele
fundamentale ale medicinei (anatomie, fiziologie, fiziopatologie .a.). Dup ce n
sec.XVIII s-a fcut ordine n medicin i n chirurgie, sec. XIV poate fi considerat
de-a dreptul revoluionar. Bazale raionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun i
cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. n 1847, Simpson
utilizeaz n Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, n Germania, kelenul iar
Morton la Boston descoper anestezia prin inhalaie. La introducerea antisepsiei i
apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomand utilizarea
acidului fenic pentru splarea minilor naintea oricrei operaii, pentru dezinfecia
instrumentelor chirurgicale i a rnilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventeaz
pensa hemostatic, drenajul plgilor cu tub de cauciuc gurit, n 1889 - mnuile
de cauciuc iar n 1899 Bier efectuiaz prima rahianestezie.
n sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte
domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter,
instrumentarul i mijloacele de investigaie s-au diversificat i completat
(endoscop, laparoscop, CT, RMN, .a.).
Cam tot ceea ce se ntmpla n lume n mica i marea chirurgie se
petrecea i pe teritoriu Romniei. Abia n 1842, la Colea n Bucureti s-a deschis
prima coal de chirurgie, nfiinat i condus de Nicolae Kretzulescu doctor n
medicin de la Paris. Sosirea lui Carol Davila n ara Romneasc, n 1853,
reprezint punctul de plecare a unui ir de reforme care nu vor mai fi abandonate.
Dintre chirurgii de seam ai sec.XIX amintim: Constantin Dimitrescu, Grigore
Romniceanu, Victor Babe, George Assaky, Nicolae Kalinderu, Thoma Ionescu,
Victor Gomoiu. La nceputul sec XX se disting: Dimitrie Gerota, Ernest Juvara,
Amza Jianu, Th. Burghele, N Hortolomei .a.
n perioada interbelic se desprind din chirurgia general trei ramuri
care devin de sine stttoare: chirurgia infantil, ortopedia, neurochirurgia.
Urologia, O.R.L. i Oftalmologia deveniser specialiti chirurgicale distincte, nc
naintea primului rzboi mondial.
n ultimii 60 ani, chirurgia se dezvolt, punndu-se accent pe dotarea
tehnic i material. Se constituie noi specialiti: chirurgia cardio-vascular
(fundamentat de N. Hortolomei i V. Marinescu), chirurgia plastic i operatorie,
chirurgia de urgen. Fiziopatologia este aezat la baza chirurgiei contemporane i
n domeniul chirurgiei vasculare, toracice (C.Crpinian, E.Zitti)), n oncologie
(I.Chiculi) i n chirurgia endocrinologic.

1. Organizarea i funcionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sntate Public este reprezentantul Ministerului
Sntii n fiecare jude. El are n subjurisdicie de obicei un spital judeean i
unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la rndul lor conduc activitatea din
seciile cu paturi, precum i din policlinicile arondate, din cabinetele individuale
ale medicilor de familie, de coal i de ntreprindere.
La nivelul spitalului se asigur o asisten medical complet de
specialitate, preventiv, curativ i de recuperare a bolnavilor.
Activitatea chirurgical se desfoar n cadrul unei clinici sau secii de
chirurgie din spital, precum i la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici.
1.1.Serviciul de chirurgie
Activitile chirurgicale din spital se desfoar n trei mari
compartimente:
- n secia cu paturi (staionar);
- n blocul operator cu activiti chirurgicale;
- la camera de gard, unde se primesc pacienii, se triaz
i se asigur primul ajutor.
Camera de gard trebuie s asigure o preluare rapid, un examen
complet al pacientului de ctre medicul de gard, la nevoie se acord i primul
ajutor, dezbrcarea, mbrcarea i transportul n secia de chirurgie.
Staionarul trebuie s asigure condiii de cazare, tratament i
alimentaie. Bolnavul este cazat n salon cu respecatarea unui anumit regim
igienico-sanitar: volum minim de 10-12m 3 de aer pentru fiecare pacient,
temperatura de 20-250C, pardoseala trebuie s permit efectuarea cureniei uor
de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon s beneficieze de tualet
proprie. Secia cu paturi trebuie s fie mprit ntr-un compartiment septic
destinat bolnavilor cu afeciuni chirurgicale septice i un compartiment aseptic
pentru restul pacienilor, pentru a se evita declanarea unor infecii spitaliceti.
Blocul operator se compune din sli de operaie care trebuie s fie ct
mai aproape de secia de chirurgie. Aici exist anumite circuite n care are acces
doar personalul blocului operator i pacienii care necesit intervenia chirurgical.
Intrarea n blocul operator se face numai dup ce a fost schimbat inuta de spital
n costumul de filtru, n camera de filtru (alturat slii de operaie). Aici mai
exist:

o anticamer pentru staionarea bolnavilor nainte de intervenia

chirurgical i pentru administrarea preanesteziei;
- un spltor i sterilizator pentru intervenia chirurgical;
- grupuri sanitare pentru pacieni;
- camer de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pn
la stabilizarea funciilor vitale.
n apropierea blocului operator se afl secia de reanimare i terapie
intensiv, precum i serviciul de transfuzie.
Secia ATI este situat n vecintatea blocului operator i aici exist
sli de operaie septice i aseptice.
1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie
Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este
deosebit de complex, reclam o contiinciozitate perfect, un nalt grad de
responsabilitate i cunotine temeinice de specialitate.
Atribuiile asistentei medicale n staionar:
- particip la efectuarea vizitei;
- respect indicaiile medicale cu privire la tratamentul prescris de
medici;
- verific regimul alimentar i igiena bolnavului;
- administreaz personal tratamentul;
- supraveghiaz i noteaz permanent starea pacientului n foaia de
observaie (temperatura, tensiunea arterial, pulsul, drenajul pe tuburile
de dren, aspiratul gastric pe sond, diureza);
- programeaz i nsoete pacientul la explorrile paraclinice;
- preleveaz produsele biologice pentru analizele curente indicate de
medic;
- pregtete bolnavul pentru intervenia chirurgical (brbierit, splat
etc.);
- rspunde de ordinea i curenia n saloane;
- asigur buna utilizare a instrumentarului avut n grij.
Atribuiile asistentei medicale n blocul operator:
- primete bolnavul n sala de operaie:
- pregtete instrumentarul pentru intervenia chirurgical;
- dup intervenia chirurgical pregtete instrumentarul pentru
sterilizare;

- asigur i rspunde de curenia slii de operaie;

- rspunde de bunurile din gestiune.
Atribuiile asistentei medicale n camera de gard:
- realizeaz primul examen al pacientului i anun medicul de gard;
- acord primul ajutor la nevoie, noteaz pacientul n registru i
ntocmete documentele necesare internrii;
- rspunde de corecta funcionare a aparaturii i de buna pstrare a
instrumenta-rului;
- pregtete instrumentarul pentru sterilizare;
- asigur materialele necesare interveniei medicale.
1.3.Asepsia i antisepsia
Asepsia reprezint totalitatea msurilor fizico-chimice ce au rol de a
mpiedica contaminarea plgilor traumatice sau operatorii cu ageni microbieni
saprofii sau patogeni. Asepsia este deci o metod profilactic.
Antisepsia reprezint totalitatea msurilor ce au ca rol distrugerea
germenilor prezeni ntr-o plag traumatic sau chirurgical cu ajutorul agenilor
fizico-chimici. Antisepsia este o metod curativ.
Presterilizarea const n pregtirea materialului chirurgical n vederea
sterilizrii, astfel:
Pregtirea materialului moale (cmpuri, comprese, halate, mnui, ae
etc.) se face prin:
-splare cu detergeni speciali pentru ndeprtarea petelor de snge,
puroi, esut;
- uscare, sortare, verificare, mpturire ntr-un anumit mod:
- introducerea n casolete metalice speciale, separate pe sortimente
(halate, com-prese, cmpuri etc.);
Pregtirea instrumentarului: dup splare, degresare, se pun n casolete
separate, alctuindu-se cte o trus pentru fiecare operaie n parte.
Exist mai multe tehnici de sterilizare:
-Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de ap supranclzii (1400C),
la o presiune crescut (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaz
materialul moale sterilizarea fiind valabil 24-48 ore.
- Sterizarea prin fierbere n ap la 1000C timp de 30 de minute. Pentru
ridicarea temperaturii de fierbere se adaug bicarbonat de sodiu.

- Sterilizarea prin cldur uscat se face la pupinel pentru instrumentele

metalice la temperatura de 1800C, timp de o or sau prin flambare timp de 20
minute.
- Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaz un termos nchis ermetic pe
fundul cruia se pun tablete de formalin, iar pe etajere se aeaz instrumentarul,
sondele i tuburile de dren din cauciuc (o or), din siliconi (dou ore).
Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritant pentru
ochi i mucoase.
- Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metod industrial i se
folosete pentru seringi, comprese etc:
- Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosit:
- Sterilizarea cu ultraviolete este folosit pentru ncperi deoarece
acioneaz doar pe suprafee, fr a avea efect de profunzime.
- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se
efectuiaz cu medicamente cu aciune toxic asupra microorganismelor (bacterii,
ciuperci, protozoare, rikettsii. n funcie de procedura de obinere ele se clasific
n: antibiotice, chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G,
eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul,
cefalosporinele etc.). Sunt situaii n care, dat fiind gravitatea infeciei,
tratamentul trebuie nceput imediat, nainte de cunoaterea agentului cauzal,
folosind o asociaie de chimioterapice care s acopere un spectru microbian larg.
1.4. Pregtirea personalului medico-sanitar pentru operaie
Pregtirea personalului medical pentru operaie const n:
trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar i
schimb hainele i nclmintea de spital;
urmeaz o splare cu ap steril i spun n trei reprize cte dou
minute fiecare: o prim splare se face pn la cot, a doua pn la
jumtatea antebraului iar a treia numai mna (n manet);
mbrcarea halatului steril cu ajutorul asistentei;
punerea mtii (tifon steril) care trebuie s acopere nasul i brbia i
a mnuilor;
masa de operaie trebuie s fie acoperit cu minim dou materiale
moi (cearafuri sterile);
masa de operaie se acoper cu patru cmpuri (n strat gros) i nu
este permis atingerea instrumentarului de pe aceasta;

se verific funciile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la

nivelul mameloanelor i pn la jumtatea coapselor;
se acoper pacientul cu cmpuri astfel: primul cmp avnd o fant,
plus patru cmpuri n cruce.
Antisepticele de baz sunt:

pe baz de alcool n concentraie de 70%, se

folosete pentru dezinfecia tegumentelor. Aplicat pe plag,
alcoolul este ineficient deoarece precipit proteinele sub care
germenii rmai nedistrui continu s se multiplice;

pe baz de iod: alcool iodat sau iod n

anumite concentraii. Este un foarte bun dezinfectant al
tegumentelor, cu mare putere de penetraie. Tinctura de iod este
antisepticul preferat n sterilizarea regiunii operatorii;

pe baz de substane oxidoreductoare: ap

oxigenat, permanganat de potasiu, cloramin, soluie Dakin. Apa
oxigenat este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic i
decolorant. Aplicat pe plgi produce spum cu efect de curire
mecanic. Are dezavantajul c topete catgutul. Permanganatul de
potasiu are proprieti oxidante, citofilactice, ceea ce l face util la
dezinfectarea plgilor anfractuoase, irigaii vaginale etc. Cloramina
n soluie de 2% are proprieti puternic bactericide i n acelai
timp ciclofilactice, ceea ce i confer un larg spectru de utilizare,
datorit eliberrii clorului n contact cu plaga. Soluia Dakin are
aceleai proprieti ca i cloramina;

pe baz de substane colorante: albastru de

metil, rivanol, violet de genian.Sunt bune aseptice citofilactice,
cu proprieti cicatrizante.

Antiseptice albumino-precipitante: sruri de

argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se folosete sub
form de creioane, cristale sau soluii cu diverse concentraii. Are
aciune astringent, caustic i antiseptic de tip bacteriostatic sau
bactericid. Se utilizeaz n profilaxia oftalmiei gonococice la nounscui, n tratamentul plgilor infectate cu bacilul pioceanic,
precum i n diverse afeciuni dermatologice. Oxicianura de mercur
poate fi folosit n soluii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor.

Acidul boric este recomandat n tratarea local a plgilor infectate

cu pioceanic:
Antisepticele tensioactive citofilactice au att
capacitate dezinfectant ct i proprieti de detergent curind
plgile de cruste i resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg
utilizat la dezinfectarea tegumentelor, splarea instrumentarului
metalic, toaletarea plgilor i arsurilor.
1.5. Instrumentarul chirurgical

Instrumentele folosite n practica chirurgical sunt de o foarte mare

diversitate.
Dintre acestea exist ns o categorie de instrumente uzuale, folosite n
orice intervenie i reprezentnd un minim necesar oricrei manevre, obligatoriu
de cunoscut.
n cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmtoarele
categorii:
- instrumente pentru secionarea esuturilor;
- instrumente pentru prehensiunea esuturilor;
- instrumente de hemostaz;
- instrumente de explorare i disociere;
- instrumente pentru deprtare a esuturilor;
- instrumente pentru sutur;
- instrumente pentru fixat cmpurile.
1. Instrumente pentru secionarea esuturilor
Clasic, sunt folosite dou tipuri: bisturiul i foarfecele.
Bisturiul simbol al chirurgiei este de fapt o lam tioas fixat peun
mner metalic (Fig.1a, b i c). Acestea pot fi monobloc, metalice i deci
resterilizabile sau de unic folosin.
Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f i g)) au i ele diverse forme i
dimensiuni: drepte (Fig.1d i e) sau curbe (Fig.1f i g), boante (Fig.1e) sau ascuite
(Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaz i scopurilor.
2. Instrumente de prehensiune
Mna stng a chirurgului este cea care apuc instrumental (cu pense
anatomice) esuturile, prezentndu-le celei drepte care secioneaz, disec sau
sutureaz.

Pensele chirurgicale pot fi cu dini sau fr dini (Fig.1p, r, s,) i vor fi

folosite n funcie de calitatea esuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde
cu o pens cu dini care neap uurnd meninerea; o manevr pe intestin va fi
fcut de o pens fr dini, evitnd astfel neparea peretelui intestinal i deci
contaminarea cmpului operator cu coninut septic.
3. Instrumente de hemostaz
Acest termen definete o ntreag serie de pense autostatice (Fig.1h, i,
j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe mner, rmn nchise i fixate pe
esut. Termenul de hemostatice se refer la cea mai frecvent utilizare a lor.
Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sngereaz
obligatoriu n urma oricrei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza
un vas este necesar iniial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:

h-k pense hemostatice tip Pean i Kocher; l-m pense port tampon;
n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru cmpuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Pensele de hemostaz cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean i
Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dini, dar prevzute cu
striuri ce se mbuc realiznd o forcipresur fest. Aceste pense pot fi drepte
(Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) i sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu nepa
esuturile, dar pentru anumite esuturi au dezavantajul c forcipresura realizat are
tendina de a fi devascularizant, i deci predispus necrozei. Diversele variane ca
lungime, curbur i grosime a vrfului au cptat urmtoarele denumiri: mosquito
cu vrf foarte subire, Alison identice dar mai lungi, Overhold lungi i curbe,
folosite la disecii fine, la diverse profunzimi de lucru.
Pensele de tip Kocher prezint la capt trei dini care se ntreptrund.
Ele sunt pense mai solide, fixarea puternic pe esuturi fcndu-se datorit dinilor.
n hemostaz, ofer mai mult siguran pe vasele importante. Ca i precedentele,
variaz ca lungime i curbur n funcie de necesiti i au cptat numele
inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).

4. Instrumente de explorare i disociere

Dintre acestea fac parte sonda canelat i stiletul butonat folosite
pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul c ofer
posibilitatea de secionare a traiectului explorat cu canelura sa central, fr riscul
de a leza formaiuni anatomice nvecinate.
5. Instrumente pentru deprtarea esuturilor
De multe ori, explorarea n profunzime a unei plgi accidentale sau
operatorii necesit anumite instrumente care s deprteze esuturile, permind
vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de dou categorii:
mobile i autostatice.
Cele mai folosite instrumente mobile sunt deprttoarele tip Farabeuf
(Fig.3), care constau din dou lame metalice ndoite n unghi drept la ambele
capete, extrem de larg utilizate i nelipsite din nici-o trus chirurgical. Tot n
aceast categorie intr o mare varietate de valve cu diverse forme, mrimi, curburi
i limi adaptate profunzimii i zonei anatomice pe care trebuie acionat, ca i a
organului ce trebuie deprtat, astfel nct s se evite lezarea acestuia (ficat, splin,
vezic urinar etc.). Aceste instrumente se poziioneaz i-i modific poziia
manual (Fig.4).

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf

Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru intervenii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitii

se face cu deprttoare autostatice. Ele au sisteme de fixare ntr-o poziie pe care
i-o menin toat durata operaiei, nemaifiind necesar efectuarea deprtrii de
ctre un ajutor. i ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operaie n
care sunt folosite.
6. Instrumente pentru sutur
Instrumentul cu care este fixat i manevrat acul n timpul suturii se
numete portac. Sunt n general instrumente de tip pens, dar cu o soliditate a
prinderii suficient de mare pentru a evita rsucirea sau scparea acului n timpul
manevrrii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutur. Portace i ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei
cremaliere la mner, care la prima apsare fixeaz acul, la cea de a doua l fixeaz
i mai solid, iar n continuarea apsrii deschide braele permind o nou apucare.
Forma mnerului permite o bun rotire a minii care sutureaz. Este mai greu de
folosit n profunzime i n spaii nguste din cauza dimensiunilor mari ale
mnerului. n aceste cazuri se folosesc portace asemntoare unei pense Pean dar
cu o prghie de fixare ntre brae mult mai solid, numite portace de tip Doyen. Ele
sunt de diverse dimensiuni, adaptate spaiuluin care se lucreaz.
7. Instrumentar pentru fixat cmpurile
Materialul moale (tifon, cmpuri pentru izolarea plgii) folosit n
interveniile chirurgicale, se fixeaz la nivelul tegumentului cu ajutorul unor
instrumente de tip raci, pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u).
Instrumentele prezentate reprezint doar cteva dintre instrumentele de
baz, varietatea celor folosite n general n chirurgie fiind mult mai mare.

1.6. Antibioterapia n chirurgie

Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infecia prin reducerea
sau eliminarea germenilor pn n faza n care imunitatea proprie a organismului
poate lupta mpotriva infeciei.
Utilizarea antibioticelor n chirurgie se poate face n scop:
1. Profilactic n dou situaii:
cnd pacientul va suferi o operaie unde riscul de infecie
este major, cum sunt interveniile chirurgicale
intraabdominale, cnd flora de contaminare este
reprezentat de o asociere ntre germeni gram-negativi i
bacterii gram-pozitive aerobe i anaerobe;
cnd consecinele infeciei postoperatorii pot compromite
rezultatul actului operator, i anume atunci cnd se practic
o protezare ( de exemplu cura chirurgical a herniei,
eventraiei cu plas sintetic, grefe etc.). Infeciile ce survin
n urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de
coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi
produse i de bacterii gram-negative.
2. Terapeutic. Multe infecii pot fi tratate prin administrare per os a
antibioticului. Totui, infeciile chirurgicale severe trebuie tratate
cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau
intramuscular). Iniial, antibioterapia este empiric, folosindu-se
un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra
germenilor susceptibili a produce acea infecie, urmnd ca dup
obinerea antibiogramei s fie aplicat tratamentul specific, intit, cu
acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.
Spectrul de aciune al antibioticelor este urmtorul:
a) Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete i
cteva specii de stafilococi, clostridii i coci gram-pozitivi,
anaerobi, leptospire;
b) Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Echerichia colli, Proteus,
Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense);
c) Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;
d) Cefalosporinele: streptococi i stafilococi;
e) Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilinrezisteni;

f)
g)
h)
i)
j)

Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;

Vancomicina: coci gram-pozitivi;
Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;
Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);
Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi,
anaerobi;
k) Clinolonele: germeni gram-negativi i stafilococi.
Antibioprofilaxia se aplic cu o or naintea interveniei, n doze identice
cu cele din antibioterapia curativ. Se recomand antibiotice cu spectru larg sau
chiar asocierile de antibiotice n vederea acoperirii unui spectru ct mai larg:
- n chirurgia gastroduodenal: cefalosporine;
- n chirurgia biliar (exist gram-negativi euterici): cefalosporine cu
amino-glicozide;
- n chirurgia intestinal i colonic (exist aerobi gram-negativi i
anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol;
- amputaii de membre: penicilin cu Metronidazol;
- plgi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau
Ciprofloxacin cu Metronidazol;
- politraumatisme i arsuri ntinse: cefalosporine:
- ginecologie (exist anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol;
- reducerea septicitii intestinale: Neomicin i Eritromicin.
Asocierile de antibiotice n practica chirurgical se recomand a fi ntre:
a) beta lactamine i aminoglicozide;
b) beta lactamin, aminoglicozid i Metronidazol;
c)
cefalosporin i aminoglicozid sau cefalosporin
i Metronidazol;
d)
Ciprofloxacin i Metronidazol.
Dozele se administreaz n funcie de gravitate, greutatea corporal i
reaciile adverse. Tratamentul se continu cel puin 5-7 zile (dup ce trec 48 ore de
afebrilitate). Toate antibioticele posed un anumit grad de toxicitate (penicilinele i
cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai sczut), de la hipersensibilitate
i alergie pn la toxicitate n organism, n funcie de doz i de timp de
administrare, din acest motiv nu trebuie fcut abuz de antibiotice.
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii

2) Aminoglicozidele:
streptomicina,
kanamicina,
neomicina,
gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.
5) Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.
6) Derivai imidozolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindomicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixin, bacitracin.

2. Infeciile chirurgicale
Infeciile chirurgicale sunt de dou tipuri: localizate i generalizate.
2.1. Infeciile localizate
Infeciile localizate sunt infecii polimicrobiene, care se trateaz de
regul prin incizie asociat cu drenaj chirurgical.
Tabloul clinic al infeciilor localizate cuprinde:
b. semnele celsiene (5): roea (rubor), cldur local (calor),
tumefacie (tumor), durere (dolor), impoten funcional;
c. semne generale de infecie: febr, frison, alterare progresiv
a strii generale, adenopatie n regiunea infeciei.
2.1.1.Foliculita este o infecie a foliculului pielos.
- se dezvolt n zone cu pr (cap, pubis, axil);
- prezint cele cinci semne clinice celsiene;
- aspect clinic: mici pustule centrate de un fir de pr cu halou
eritematos (rou)
- tratamentul const n: extracia firului de pr, aseptizarea zonei,
evacuarea puroiului, atingerea cu colorani sau aplicarea de antibiotice.
2.1.2. Furunculul este un proces infecios produs de stafilococul care
se localizeaz la nivelul ganglionului sebaceic a unui folicul pilos. El are un
caracter intens necrozant i un burbion mult mai mare.
Furunculoza este rezultatul apariiei mai multor furuncule, cauzate de
condiii prielnice: scderea imunitii gazdei, infecii sistemice cu stafilococ,
igien tegumentar defectuoas.
d.
Caracteristic acestui proces este faptul c stafilococul
produce toxine care determin apariia leziunilor necrotice localizate i dezvoltarea
unor tromboflebite n vasele limitrofe:
e.
Simptomatologia const din cele cinci semne celsiene plus
semne generale de febr, frison, alterarea strii generale;
f.
Complicaii: limfangit, adeno-flegmon, erizipel,
osteomielit, septicemie:
g.
Tratament:

* medical, pn la formarea burbionului cu antibiotice, prijnie

locale mai ales cu alcool;
* chirurgical cu incizie i evacuarea puroiului, cu chiuretarea zonei
i administrarea de antibiotice.
Carbunculul (furunculul antracoid), o inflamaie acut stafilococic
rezultat n urma aglomerrii mai multor furuncule, a dezvoltrii unui proces
inflamator intens cu necroz tisular i tendin de difuziune. Caracteristici:
- zonele predilecte sunt: ceafa i zona interscapular;
- apare la pacieni cu imunitate sczut (diabetici, neoplazici,
caectici);
- aspect clinic: tumefacie roie-violacee, foarte dureroas, consisten
ferm, fluctuant;
- tratament:
* incizie larg n cruce care caut s desfiineze ct mai mult din
furuncule;
* lavaj cu antiseptice;
* meaj pentru drenaj.
2.1.3. Hidrosadenita este o infecie acut stafilococic localizat la
nivelul glandelor sudoripare, n 90% din cazuri n axil, reprezentnd un abces al
glandelor sudoripare. Caracteristici:
- simptome: cele cinci semne celsiene; apare ades la persoane care se
epileaz n axil i au o igien precar;
- tratamentil chirurgical const n incizia coleciei i aseptizarea zonei.
2.1.4. Abcesul cald este o colecie purulent cu aspect localizat, cu
sediul ntr-o cavitate neoformat. Caracteristici:
- etiologie: ptrunderea prin tegumente a oricrui agent microbian:
- aspect anatomo-patologic acoperit de mai multe straturi:
Strat intern, numit i membrana piogen;
Strat mediu format din esut conjunctiv cu vascularizaie
foarte bogat, cu capilare dilatate, foarte dur;
Strat extern care reprezint o barier ntre esuturile sntoase
i locul unde se dezvolt infecia, cu aspect sclerotic;
coninutul cavitii neoformate este
purulent;

simptomatologie: cele cinci semne

celsiene plus semnele generale;
paraclinic: leucocitoz, crete VSH,
examenul bacteriologic din puroi se face pentru stabilirea
germenelor ncriminate;
tratamentul este chirurgical prin
inciziea coleciei, evacuarea puroiului, debridarea cavitii, lavaj
abundent cu soluii antiseptice i mesaj cu dublu rol hemostatic i
de drenaj-.
2.1.5. Flegmonul este o inflamaie acut a esutului celular subcutanat
caracterizat de o pronunat tendin de difuziune. Caracteristici:
- etiologie: se izoleaz mai frecvent streptococul;
- poarta de intrare a germenilor pote fi reprezentat de : excoriaii,
plgi nepate, nepturi de insecte. Apar dup injecii intramusculare cnd nu se
respect regulile de asepsie i antisepsie;
- aspect anatomo-patologic se descriu trei trei stadii evolutive:

Stadiul de debut, n primele dou zile de

evoluie, fr puroi, cu edem, eritem, cele cinci semne
celsiene;

Dup 2-4 zile apar mici caviti cu puroi n

esutul subcutanat cu tendin de confluere;

Dup 5-6 zile spaiile dintre caviti se

desfiineaz aprnd o mare cavitate plin cu puroi.
simptomatologie: semnele generale
sunt obligatorii, local apare o tumefiere difuz i dureroas. Ulterior apar flictene
din care se scurge o serozitate brun-negricioas;
complicaii:
infecii
generalizate
(septicemii, septicopioemii etc.);
tratamentul este chirurgical prin
incizie larg cu evacuarea puroiului i aseptizarea cavitii, mesaj cu rol
hemostazic i drenaj. n cazurile grave este indicat antibioterapia.
2.1.6. Erizipelul este o boal infecioas a tegumentului produs de
streptococi betahemolitici. Caracteristici:

- clinic: cele cinci semne celsiene, placard de dermit cu tendine de

expansiune care este nsoit de fenomene generale de tip septic (febr, frison,
alterarea strii generale);
- poarta de intrare este tegumentar;
- simptomatologie: perioada de incubaie este scurt de 1-3 zile, debut
cu febr mare de 39-400C, alterarea strii generale cu inflamarea ganglionilor
regionali unde va aprea placardul, apariia placardului erizipelos cu margini
reliefate, net conturate, de culoare roie nchis, tensiune local dureroas.
Placardul are o evoluie centrifug, centrul lui devenind mai palid i mai puin
tumefiat, extinderea fcnduse n pat de ulei. Cele mai afectate regiuni sunt faa
i membrele;
- complicaiile pot fi: locale (gangrena tegumentelor, abcese,
flegmoane) i generale (septicemie, pleurezie purulent, nefrite);
- tratamentul: pansamente locale cu soluii antiseptice (rivanol,
cloramin) schimbate de mai multe ori pe zi, penicilin injectabil.
2.1.7. Osteomielita acut este o inflamaie a osului produs de ageni
microbieni diveri introdui fie cu ocazia unui traumatism exterior (fractur
deschis), fie provenind dintr-o infecie endogen cnd agentul microbian care a
infectat osul este provenit pe cale hematogen. Caracteristici:
- apare deobicei la tineri pn la vrsta de 20 ani;
- poarta de intrare este n principal fractura dar i infeciile localizate n
vecintatea osului (flegmon, carbuncul);
- etape de evoluie:

acut, cnd semnele clinice de inflamaie

i infecie predomin tabloul clinic: se produc microabcese pe
faa intern a corticalei urmate de dezlipirea periostului de pe os;

cronic, cnd procesul infecios nu mai are

manifestri violente, infecia se poate cantona n interiorul osului
iar dup o perioad de timp, ea se poate reactiva;
simptomatologie: cele cinci semne
celsiene, febr mare, frison, semnele sindromului febril (tahicardie, agitaie, puls
accelerat), adenopatie n regiunea nvecinat
paraclinic: hiperleucocitoz, VSH
crescut, hemocultura este pozitiv;
tratamentul const n: administrare de
antibiotice, vitaminoterapie, imobilizare gipsat, evacuarea coleciei subperiostale.

2.2. Infeciile piogene ale degetelor i minii

Infeciile acute ale degetelor i minii sunt de cele mai multe ori
consecine ale traumatismelor: plgi minore neglijate (nepturi, leziuni n timpul
manechiurii, excoriaii .a.); traumatisme deschise, infectate; erori de tratament
chirurgical (toalet insuficient sau incorect, suturi urmate de necroze etc.).
Dintre agenii patogeni care produc infecia, cel mai frecvent este
stafilococul Ali ageni microbieni sunt: streptococul, bacilul coli i germenii
gangrenei gazoase.
Simptomatologia bolii: febr (38-40oC), frisoane, alterarea strii
generale, durere iradiind ctre antebra care devine pulsant n faza de supuraie.
Complicaiile pot fi:
a) propagarea infeciei la structurile profunde producnd distrugerea
acestora;
b) difuzarea pe traiectul spaiilor celulare sau prin spaiile comisurale;
c) retracii aponevrotice sau tendinoase;
d) anchiloze ale articulaiilor degetelor i minii;
e) septicemii i septicopiemii.
Clasificate din punct de vedere topografic, infeciile acute ale minii se
mpart
infecii ale degetelor panariii care pot fi:
- panariii superficiale (cuprind pielea degetelor i unghiile):
eritematos, flictenoid, periunghial, subunghial, antracoid,
gangrenos, erizipeloid.
- panariii profunde (subcutanate), care pot cuprinde: spaiile
celulare (celulite), pulpa degetului, tecile sinoviale (tenosinovitele),
degetele, scheletul falangelor (osteite), articulaiile interfalangiene.
Infeciile minii flegmoanele minii care pot fi:
- flegmoane superficiale: eritamatos, flictenoid, antracoid;
- flegmoane profunde: n spaiile celulare (flegmonul pretendinos,
retrotendinos, comisural); n tecile sinoviale (flegmonul tecii
radiale, a tecii cubitale, a tuturor tecilor).
Tratamentul infeciilor degetelor i minii este medical i chirurgical.
Tratamentul medical (antibioterapia) este indicat n faza congestiv sau
postoperator.. Tratamentul chirurgical se indic atunci cnd colecia este cert.

Drenajul este indicat n supuraiile profunde i se face transfixiant iar imobilizarea

este obligatorie.
2.2.1. Panariiile sunt de mai multe tipuri i anume:
1. Panariiul eritamatos este o inoculare septic a degetului care este
congestionat, cu tegumente roii, bolnavul acuz durere important. Tratamentul
const n pansamente antiseptice i antibiotice;
2. Panariiul flictenular este o acumulare de lichid sero-purulent
subepidermic. Tratamentul const n excizia flictenei;
3. Panariiul periunghial este o colecie care se dezvolt n grosimea
repliului unghial. Pacientul are dureri vii, pulsatile. Tratamentul const n excizia
bazei unghiei;
4. Panariiul subunghial este o colecie care se dezvolt sub unghie,
decolnd-o sau chiar expulznd-o. Durerile sunt vii, pulsatile. Se trateaz prin
extirparea unghiei i pansamente antiseptice.
5. Panariiul antracoid const n dezvoltarea infeciei la nivelul
foliculilor pilosebaceici de pe faa dorsal a degetelor. Se trateaz ca i furunculile;
6.Panariiul gangrenos este cauzat de germeni anaerobi. Se constat
flictene pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt violacee-negre. Se impun
incizii i debridri largi i antibioterapie;
7. Panariiul erizipeloid apare la cei ce manipuleaz carne de porc i se
datorete inoculrii bacilului rujetului de porc. Tratamentul const n badijonri cu
iod.
8. Panariiul pulpei degetului se dezvolt n esutul conjunctiv al lojii
pulpare. Pulpa degetului este congestionat, dur, pacientul acuz dureri atroce,
pulsatile. Se trateaz prin incizie lateral i drenaj transfixiant;
9. Panariiul segmentului mediu prezint pielea falangei II pe faa
palmar, roie, lucioas, tumefiat. Durerile sunt intense. Tratamentul este
chirurgical i const din dou incizii laterale i drenaj;
10. Panariiul segmentului bazal (falanga I) prezint semne de
inflamaie i colecie la baza degetului. Se trateaz prin incizii laterale prelungite
n comisura palmar
11. Panariiile sinoviale se refer la degetele II,III i IV. Acestea sunt
de regul secundare difuziei infeciei din vecintate. Pacientul are febr, frison,
insomnie i dureri. Tratamentul const n incizia fundurilor de sac proximal i
distal.

12. Panariiile osoase sunt deobicei secundare difuziunii unei infecii.

Se trateaz cu incizie, drenaj, imobilizare pe atel 2-3 sptmni.
13. Panariiile articulare sunt deobicei secundare difuziunii infeciei de
la un alt panariiu. Diagnosticul cert se stabilete radiologic. Tratamentul const n
antibioterapie i imobilizarea articulaiei.

2.2.2. Flegmoanele minii sunt de mai multe tipuri i anume:

1. Flegmonul eritematos se prezint ca o zon de tumefacie a
tegumentelor minii, cu semne de inflamaie. Se trateaz prin imobilizarea minii
pe atel, comprese cu alcool, antibioterapie;
2. Flegmonul flictenoid se caracterizeaz printr-o flicten sub o
bttur pa faa palmei. Se impune excizia flictenei i antibioterapie.
3. Flegmonul antracoid se dezvolt pe faa dorsal a minii la nivelul
foliculilor pilosebacei. Se trateaz ca i furunculul antracoid.
4. Flegmonul tenarian se dezvolt pe loja tenar. Pacientul are dureri
spontane la micarea policelui. Tratamentul const ntr-o incizie palmar,
imobilizare, antibiotice.
5. Flegmonul hipotenarian se dezvolt n loja hipoternar. Necesit
incizie, imobilizare, antibiotice.
6. Flegmonul medio-palmar se constat printr-o tumefacie palmar i
dureri la extensia degetelor. Tratamentul este chirurgical, se impune imobilizare i
antibioterapie.
7. Flegmonul comisural se dezvolt la nivelul celor trei loji conjuctive
interdigitale. Clinic se manifest prin dureri, tumefacie local i deprtarea
degetelor n V. Sunt necesare incizia, imobilizarea i antibioterapia.
8. Flegmonul tecilor carpiene afecteaz tecile care nvelesc tendoanele
flexorilor I i V ajungnd la nivelul antebraului. Tratamentul const n incizii
multiple, imobilizare, antibioterapie.
2.3. Infeciile generalizate
2.3.1. Septicemia este o etap evolutiv a unei infecii bacteriene
localizate, care se caracterizeaz prin:
- prezena germenilor microbieni n snge;

- existena unui focar septic primar, n care germenii se multiplic i de

unde sunt revrsai n snge;
- posibilitatea existenei unor metastaze septice la distan;
- prezena unor manifestri generale grave (febr, frison,tulburri
neurologice, erupii cutanate etc.);
- evoluie grav cu mortalitate mare iar vindecarea fr tratament este
excepional.
Septicemia cunoate o mare diversitate etiologic, astfel:
Bacteriemia este caracterizat de prezena trectoare a germenilor n
snge. Ea poate s nu aib expresie clinic sau s fie cel mult asociat cu febr i
frison. Bacteriemia poate preceda septicemia, dar nu evoluiaz obligatoriu ctre
septicemie. Este relativ frecvent ntlnit i survine n mod obinuit dup
cateterisme uretrale dificile, n evoluia pneumoniei pneumococice etc.
Septicopioemia este o form particular de septicemie cu evoluie
foarte grav, metastazele septice de la distan se transform n noi focare de
descrcare septic a germenilor n circulaia general.
Simptomatologie (semne clinice):
debut brusc cu febr mare (40-410C)
oscilant, neregulat, frison, alterarea strii generale;
apariia erupiilor tegumentare sub
form de macule, peteti, eritame;
apariia tulburrilor cardio-vasculare:
tahicardie, hipotensiune arterial, tendin la colaps circulator;
apar tulburri respiratorii cu tahipnee,
pneumonii - prin metastaze septice n plmni;
sindrom subicteric sau icteric cu
abcese hepatice sau n splin.
n final apar semnele clinice ale ocului toxico-septic: deshidratare, ileus
dinamic, oligurie, tulburri neuropsihice.
Diagnosticul paraclinic. Explorrile paraclinice pot indica:
- leucocitoz cu neutrofilie;
- anemie hemolitic datorat toxinelor care degradeaz Hb;
- tulburri hidroelectrolitice cu scderea de Na i K;
- acidoz metabolic, azotemie;
- creterea VSH ului, a TGO i a TGP;
- urocultur pozitiv;

Recoltarea hemoculturii se face n timpul frisonului i de regul se fac

dou-trei determinri. De obicei hemocultura se recolteaz din sngele venos.
Tratamentul este complex: antibioterapie cu spectru larg de clas
superioar, asanarea focarului septic, combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i
metabolice, corectarea anemiei, creterea imunitii organismului prin transfuzii de
snge, nutriie parenteral bogat, imunoterapie.
Profilaxia septicemiilor se face prin depistarea precoce i ntratamentul
corect al focarelor i al plgilor infectate.
2.3.2. Gangrena gazoas reprezint o infecie cu germeni anaerobi, care
determin o gangren extensiv a esuturilor, cu producerea de gaze, i genereaz o
stare toxic grav, ce evoluiaz spre deces n lipsa unei terapii prompte i
adecvate.
- Germenii care produc gangrena gazoas sunt anaerobi, se gsesc sub
form de spori n pmnt (origine teluric), iar cei mai frecveni sunt: clostridium
perfringens, bacilul oedematiens, vibrionul septic, bacteroides fragiles. Aceti
germeni produc toxine difuzibile, ceea ce explic evoluia rapid a ocului toxicoseptic.
- Condiiile favorizante sunt: o plag contuz cu esuturi strivite, cu o
irigaie local deficitar; inocularea n plag a unor corpi strini; manevre
chirurgicale pe traectul digestiv; manevre urologice; infecii anale sau perianale
neglijate; dup arsuri suprainfectate, dup degerturi; dup fracturi deschise.
- Simptomatologie: debutul apare dup 2-3 zile de la accident i se
manifest prin edemaierea plgii contuze cu senzaia de tensiune la nivelul
pansamentului, apariia unui miros fetid, secreie a plgii de culoare brun-maronie;
tegumente lucioase, palide, cianotice, reci, marmorate; starea general se altereaz
cu febr i frison, agitaie, dispnee, tahicardie, puls rapid filiform.
- Paraclinic se ntlnete: hiperleucocitoz; hemoconcentraie; retenie
azotat mare (crete ureea i creatinina); crete bilirubina; n sedimentul urinar pot
aprea albuminurie, hemoglobinurie. n plin frison se va face hemocultura.
Recoltarea secreiilor patologice din plag este obligatorie.
- Tratamentul este local (chirurgical) i general:
o Tratamentul chirurgical urmrete deschiderea larg a focarului
infecios, pentru a desfiina condiiile de anarobioz. Cnd
gangrena este extins este necesar necrectomia sau amputaia.
Plaga va fi splat cu ap oxigenat sau betadin i va fi lsat
larg deschis.

o Tratamentul general cuprinde: tratarea strii de oc toxico-septic

prin echilibrarea hidroelectrolitic, hematologic i metabolic;
oxigeno-terapie
hiperbar;
seroterapie
antigangrenoas;
antibioterapie dintre antibiotice cele mai des utilizate sunt
penicilina i cloramfenicolul.
2.3.3. Antraxul este o infecie crbunoas, ea aprnd sub forma
crbunelui cutanat (98%). Crbunele cutanat survine deobicei ca o nbolnvire
profesional, la cei care au manipulat carne sau piei provenite de la animale
bolnave.
Bacilul antracoid se dezvolt la nivelul minilor i se manifest printro pustul neagr, unic sau multipl, indolor, zona central fiind de culore neagr
i inelul marginal cu vezicule, un edem important, nedureros, de culoare alb i
consisten gelatinoas.
Diagnosticul se pune prin cultur pe medii uzuale (geloz simpl sau
bulion) i hemocultur.
Tratamentul rspunde favorabil la administrarea de Penicilina G timp
de 7 zile
2.3.4. Tetanosul este o boal infecioas acut determinat de bacilul
tetanic care ptrunde n organism printr-o soluie de continuitate tegumentar sau
mucoas, contaminate cu pmnt.
Bacilul se multiplic n plag i elibereaz n organism toxina tetanic
care produce o contractur tonic generalizat, spastic, a tuturor muchilor striai,
acionnd la nivelul plcii neuromusculare.
Tratamentul tetanosului este esenial profilactic pentru c, odat
declanat boala, mortalitatea precoce este foarte mare (cca.40%) chiar dac
msurile terapeutice sunt corect aplicate. Profilaxia bolii se face prin msuri
preventive permanente care constau n imunizarea activ cu anatoxin tetanic.
Pentru aceasta, n copilrie se face vaccinarea cu trivaccin antidifteric, antitetanic,
antipertussis (DTP). La vrsta de trei luni se face prima injecie cu DTP iar apoi la
interval de patru sptmni nc dou doze de DTP. Revaccinarea a doua se face
dup 18 luni de la prima vaccinare. Revaccinarea a treia se face la vrsta de 6-7
ani cu vaccin diftero-tetanic (DT) iar vaccinarea a patra se practic la 13-14 ani cu
DT.
La adult imunizarea activ se face cu anatoxin tetanic purificat i
adsorbit (ATPA). Prima revaccinare se face dup un an iar a doua dup cinci ani.

Dac ntre revaccinri survine o plag cu potenial tetanic, se recomand

administrarea unei doze rapel de ATPA. Imunizarea pasiv se obine cu ser
antitetanic sau cu imunoglobuline antitetanice umane.
Atitudinea terapeutic la o plag cu risc tetanigian la:
Pacieni imunizai activ antitetanic const n: o doz rapel de
anatoxin tetanic n ziua producerii rnii; tualeta chirurgical a
plgii, care const n ndeprtarea corpilor strini i a esuturilor
devitalizate, splarea abundent cu ap oxigenat;
administrarea de antibiotice, de preferin Penicilina;
Persoanele neimunizate activ antitetanic vor face profilaxia
infeciei tetanice cu ser antitetanic sau imunoglobuline
specifice umane antitetanice. Protecia oferit de serul
antitetanic fiind de scurt durat (10 zile), concomitent se va
face imunizarea activ rapid (trei injecii cu ATPA la interval
de 14 zile).

3. Anestezia
3.1. Definiie i clasificare
Prin anestezie nelegem metodele i tehnicile medicale de nlturare a
durerii i a reaciilor la durere, permind astfel efectuarea unor intervenii
chirurgicale.
Anestezia are o etap premergtoare preanestezia- care este compus
din dou pri:
Etapa preliminar, care const dintr-un consult preanestezic n care
este prescris medicaia pentru a se realiza o echilibrare a funciilor
vitale;
Etapa imediat preoperatorie n care se repereaz una sau mai multe
ci venoase pregtind pacientul pentru injectarea substanelor
anestezice.
Premedicaia presupune:
- sedarea bolnavului;
- calmarea durerii;
- combaterea unor reflexe vegetative (de
exemplu voma);
- diminuarea secreiei bronice i a glandelor
salivare;
- diminuarea metabolismului, favoriznd astfel
instalarea anesteziei cu doze reduse de
anestezic.
Clasificarea anesteziei.
Anestezia poate fi: local, de conducere i general.
1. Anestezia local este produs prin contact direct local al
substanelor anestezice cu terminaiile nervoase din zona unde urmeaz a fi
realizat intervenia.
Anestezia local se realizeaz prin:
- injectare n straturi superficiale;
- contact direct cu pielea i mucoasele.
2. Anestezia de conducere este produs de-a lungul unor trunchiuri
sau plexuri nervoase principale blocnd astfel durerea de pe toate ramurile i
terminaiile acestor plexuri (anestezie regional). n funcie de locul injectrii
anestezicului i tehnica folosit, anestezia de conducere poate fi:

- troncular, cnd se blocheaz durerea de pe un trunchi nervos;

- plexal, cnd se blocheaz durerea de pe un plex nervos;
- spinal, cnd se blocheaz durerea la nivelul mduvii spinrii.
Aceasta este cea mai larg i mai profund anestezie de conducere i are dou
tehnici: rahianestezia i anestezia peridural.
3. Anestezia general are ca obiective s realizeze analgezia, hipnoza
(pierderea cunotinei) i relaxarea muscular meninnd un echilibru al funciilor
vitale (respiraia i circulaia).
3.2. Anestezia local
Anestezia local, de contact sau prin infiltraie, reprezint blocarea prin
mijloace fizice sau medicamentoase a terminaiilor nervoase din piele, mucoase i
din profunzimea esuturilor.
Anestezia local de contact (topic) se poate realiza prin mijloace
fizice sau chimice ce intr n contact cu tegumentele sau mucoasele realiznd
calmarea durerii. Dintre mijloacele fizice azi se mai folosete doar refrigerarea cu
Kelen (la sportivi). Dintre substanele medicamentoase se utilizeaz: cocaina
pentru blocarea percepiei dureroase din mucoase i conjuctiv (n ORL,
oftalmologie, brohonscopie); xilina, mai larg utilizat n ORL, oftalmologie,
stomatologie, a crui efect se instaleaz n cteva minute.
Anestezia prin infiltraie se execut prin injectarea anestezicului
(Novocain, Xilin) local n zona n care urmeaz a fi realizat o intervenie
chirurgical de mic amploare (dentar, tratarea unor infecii precum furunculul,
nevi pigmentari, suturi ale plgilor traumatice etc).
n timpul i dup efectuarea anesteziei locale pot aprea incidente i
accidente care pot fi locale sau generale.
Dintre accidentele locale amintim:
- risc s nu apar anestezia (soluii vechi, concentraie slab, greeli
tehnice, consumarea cafelei preanestezie);
- neparea unor vase de snge, produce echimoze;
- lezarea unor trunchiuri nervoase, produce parestezii, tulburri
senzitive i neutonii;
- injectarea nesteril, produce flegmoane postanestezice;
- neparea unor organe parenchimatoase sau cavitare;
- ruperea acului n esuturi;
- ischemie sau necroz a esuturilor.

Accidentele generale sunt determinate de cantitatea mare de substan

anestezic ajuns n circulaie, de toxicitatea substanei, de tolerana individual.
Cele mai grave sunt accidentele de supradozare i cele alergice. Simptomele
supradozrii sunt: senzaia de constricie toracic, anxietate, paloare, puls filiform,
cefalee, agitaie,confuzie, delir sau somnolen, convulsii. Simptomele alergice:
urticare, prurit, edem angioneurotic, laringospasm, asfixie, oc anafilactic.
Accidentele anesteziei locale pot fi foarte grave (chiar mortale), de
aceea pentru prevenirea lor trebuie respectate urmtoarele msuri:
- testarea obligatorie a sensibilitii pacientului la anestezie;
- indicaia corect a anesteziei i respectarea tehnicii;
- o preanestezie bun;
- supravegherea bolnavului pentru a depista primele manifestri de
intoleran;
- pregtirea la ndemn a medicaiei i aparaturii de resuscitare (surs
de oxigen, aparat de ventilaie, trus de intubaie, soluii perfuzabile).
3.3. Anestezia de conducere
Anestezia troncular se realizeaz prin introducerea substanei
anestezice n vecintatea unui trunchi nervos (ex.: nerv spinal, nerv al membrelor)
cu scopul de a bloca transmiterea durerii.
Anestezia plexal se realizeaz prin introducerea anestezicului ntr-o
zon mai larg, ntre ramurile ce formeaz un plex nervos (ex: plexul brahial).
Anestezia spinal se realizeaz prin dou tehnici: rahianestezie i
anestezie peridural.
a) Rahianestezia const n injectareaunei unei cantiti reduse de
anestezic n lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul mduvii spinrii. Injecia
se face ntre vertebrele L2 i L3, unde pericolul lezrii mduvei este minim.
Anestezicul este mai greu dect LCR de aceea anestezia se produce sub locul
puncionat.
nainte sau imediat dup efectuarea punciei, pacientului i se va monta
perfuzie intra-venos, avnd ca scop compensarea hemo-dinamic. Incidentele i
accidentele rahianesteziei pot aprea n timpul punciei sau dup injectare. n
timpul punciei se poate produce scurgerea de snge pe ac, neparea unei rdcini
rahidiene sau a mduvei, eecul rahianesteziei. Dup injectare pot aprea:
hipotensiune, hipoventilaie, grea, vrsturi. Aceste fenomene impun: injectarea
intra-venos sau n perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe masc, la nevoie

asistarea respiraiei pe masc, accelerarea perfuziilor, administrarea de

macromolecule (Dextran).
Rahianestezia este indicat n interveniile de durat relativ limitat
(60-90 minute) n chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor,
membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici,
caectici, la cei cu deformri ale coloanei, n caz de leziuni ale SNC, mduvei,
sechele de poliomelit, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacieni
necooperani.
b) Anestezia peridural este o anestezie de conducere n care se
injecteaz cantiti mai mari de anestezic n spaiul peridural, ntre dura mater i
ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intr n LCR. Substana anestezic
cel mai des folosit este Xilina creia i se poate asocia Adrenalina.
Aceast anestezie nu are reaciile adverse ale rahianesteziei. Este o
anestezie dozat, controlat prin perfuzie, oferind o calitate mai bun i de durat
convenabil. Ea este contraindicat la scoliotici, obezi, anxioi, hipotensivi.
3.4. Anestezia general
Anestezia general este o intoxicaie dozat, reglabil, temporar i
reversibil, fr sechele i care duce la pierderea sensibilitii, a contienei i la
relaxare muscular. Obiectivele acestei anestezii sunt urmtoarele:
- obinerea analgeziei (lipsa de percepere a durerii);
- obinerea hipnozei (suprimarea contiinei bolnavului);
- obinerea relaxrii musculare (curarizare);
- stabilitatea neuroendocrin.
Anestezia general se obine prin administrarea narcoticelor pe cale
inhalatorie sau intravenoas. Dup ce a ptruns n organism, anestezicul este
vehiculat ctre celula nervoas. Centrii corticali sunt primii prini n procesul de
narcoz apoi narcoticul cuprinde ntreaga scoar cerebral.
Substanele anestezice folosite n anestezia general:
a) administrate intra-venos: hipnoticele i curarizantele
barbituricele; tranchilizante Diazepam; decurarizante
Miostinul; opioizi Morfina.
b) Administrate prin inhalaie: lichide volatile Eterul, Halotanul;
narcotice gazoase protoxid de azot, ciclopentan.
Aceste gaze sunt mbogite cu oxigen i ajung la pacient prin
intermediul sistemului respiratori.

Sistemele de ventilaie ale bolnavului pot fi:

o Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfer i-l mbogesc cu
diverse substane.
o Semi-deschise: la care pacientul inspir un amestec gazos din
aparat i expir n aerul atmosferic:
o nchise: la care pacientul inspir i expir n aparatul de anestezie.
Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt:
a) prin inhalaie;
b) pe cale intravenoas;
c) cu intubaie orotraheal (IOT).
Indicaiile majore ale anesteziei generale sunt la: nou-nscut, pediatrie,
intervenii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, intervenii la care anestezia
local nu este posibil sau este contraindicat.
Complicaiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de
aparatura anestezic.
- Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagal, vrsturi,
apnee, tuse, sughi, pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, luxaia dentar,
hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotoraxul, hiperTA, tulburri
de ritm, hipertermie malign.
- Incidente legate de aparatura anestezic: lipsa de oxigen, perturbri n
funcionalitatea circuitului anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau
detaarea sondei de intubaie, compresia unui tub, oprirea aparatului de ventilaie
artificial, blocarea valvelor .a.

4. Intervenii chirurgicale elementare

4.1.Incizia
Incizia reprezint o metod chirurgical prin care se secioneaz
esuturile cu scopul de a evacua o colecie patologic sau de a crea o cale de acces
spre un organ int.
Instrumentarul necesar const din: bisturiu, foarfece, pense de
hemostaz, sond canelat, tuburi de dren, material moale.
Corecta efectuare a unei incizii impune respectarea cu strictee a unor
principii:
- cunoaterea n amnunime a anatomiei zonei n care se realizeaz
incizia;
- respectarea regulilor de asepsie i antisepsie;
- asigurarea unei anestezii suficiente pentru un confort chirurgical
adecvat;
- plasarea inciziei n zona de maxim fluctuen a unei colecii;
- incizia s fie suficient de larg pentru o vizualizare corect;
- traiectul inciziei s evite vase de snge i nervi;
- incizia se va face paralel cu pliurile de flexie sau chiar pe ele.
Tehnica efecturii inciziei unei colecii superficiale: dup anestezie se
vor imobiliza, prin apsare cu policele i indexul minii stngi, tegumentele de la
nivelul viitoarei incizii, apoi cu bisturiul aflat n mna dreapt, se va efectua
incizia dintr-o singur micare, se vor cerceta pereii coleciei care dup evacuare
va fi debridat. Se va recolta un eantion din coninutul leziunii pentru examen
bacteriologic i citostatic. Plaga va fi splat din abunden cu ap oxigenat sau
cloramin. La nevoie se va completa hemostaza i se va institui un drenaj
corespunztor. Se aplic un pansament absorbant, steril i se imobilizeaz
regiunea.
4.2.Sutura chirurgical
.Sutura chirurgical este o metod de refacere anatomic a continuitii
straturilor unei plgi chirurgicale sau accidentale.
Pentru corecta efectuare a unei suturi trebuie respectate anumite
principii:
- condiii de asepsie i antisepsie riguroas;

marginile plgii suturate s fie bine vascularizate i regulate;

la plgi profunde se sutureaz strat cu strat din profunzime ctre
surafa;
- suturile se realizeaz la plgi recente (pn la 6 ore) dup 6 ore
sunt considerate plgi infectate;
- asigurarea unei hemostaze perfecte pentru a se evita formarea de
hematoame ce pot compromite sutura.
Din punct de vedere a timpului cnd sunt efectuate suturile ele se
clasific n:
a) suturi per primam intentione efectuate pn la 6h de la
producerea plgii;
b) suturi per secundam pentru plgi mai vechi, deja infectate,
supurate.
Instrumentarul chirurgical va cuprinde: ace de sutur curbe i drepte,
port-ace, instrumente speciale pentru manevrarea acelor, pense anatomice i
chirurgicale; fire de sutur. (resorbabile i neresorbabile).
Suturile pot fi efectuate:
a) cu fire separate (discontinuu), ce constau n trecerea la distan
egal (1-1,5 cm) a mai multor fire separate ce prind fiecare ambele
buze ale plgii;
b) cu fir continuu (n surjet), cnd se folosete acelai fir pentru
ntreaga lungime a plgii, trecut alternativ prin cele dou margini.
4.3. Cauterizarea
. Cauterizarea este o metod chirurgical prin care se urmrete
distrugerea prin mijloace fizice sau chimice a anumitor esuturi.
Acest procedeu se bazeaz pe urmtoarele efecte:
a) distrugerea structurilor proteice prin coagulare;
b) aciune hemostatic prin vasoconstricie i coagulare;
c) aciune revulsiv la distan.
Indicaiile cauterizrii:
ndeprtarea sau distrugerea unor tumori vegetante superficiale
(polipi, papiloane, veruci, negi vulgari);
realizarea hemostazei n plgile superficiale;

secionarea intraoperatorie a unor organe cavitare cu coninut

septic (intestin, colon);
distrugerea unor esuturi inflamate (gangrena gazoas).
Tipuri de cauterizri:
- prin cldur termocauterizarea. Se face cu termo-cauterul, al
crui electrod metalic este adus la incandescen. Este o metod
depit, abandonat.
- cu curent electric electrocauterizarea. Se realizeaz cu bisturiul
electric, cu curent de nalt frecven. Acest lucru face ca dup
secionarea esuturilor s se produc coagularea instantanee. Este o
metod des utilizat, deoarece hemostaza este eficient iar plaga
este curat.
- prin frig criocauterizarea. Se bazeaz pe efectul local necrozant
pe care l are temperatura sczut. Utiliznd ca agent chimic CO 2
solidificat, care n amestec cu acetona realizeaz o temperatur de
pn la -800C, metoda se aplic n special n dermatologie pentru
tratamentul angioamelor superficiale, papiloamelor etc.
- cu ageni chimici. Se utilizeaz substane cu efect caustic,
necrozant i coagulant local precum: acidul azotic, nitratul de
argint, acidul fenic. i aceast metod se aplic cu precdere n
dermatologie la veruci, papiloane;
- cu fascicol laser. Metoda este deosebit de util pentru cauterizarea
unor formaiuni din interiorul tubului digestiv care altfel nu ar fi
putut fi abordate dect prin operaie.
4.4. Drenajul
Drenajul reprezint o metod chirurgical prin care se evacuiaz la
exterior anumite colecii cu lichide patologice (secreii, puroi) din interiorul unor
caviti naturale sau neoformate. Drenajul chirurgical poate avea dou scopuri:
a) preventiv (profilactic), necesar cnd complicaiile operatorii ridic
problema unei infecii, hemoregii sau fistule;
b) terapeutic (curativ), cnd se urmrete asigurarea evacurii permanente
a coleciilor patologice.
Drenajul se poate realiza:

- cu tuburi, pentru coleciile mari. Tuburile sunt din cauciuc sau din
materiale plastice. Ele trebuie s fie elastice, rigide, uor sterilizabile i neiritante
pentru esuturi;
- cu mee de tifon, pentru coleciile mici. Meele se bazeaz pe
capacitatea mare de absorbie i pe fenomenul de capilaritate pe care l prezint.
Drenajul trebuie s respecte urmtoarele principii:
1. Drenul trebuie s fie aezat n zona cea mai de jos (decliv) .a
leziunii. De exemplu, n fundul de sac Douglas la cavitatea
peritoneal.
2. Drenul nu va fi plasat n vecintatea unor formaiuni vasculare,
trunchiuri nervoase sau diverse organe, pentru a nu produce
ulceraii, hemoragii, fistule sau nevralgii;
3. Calibrul tubului va fi adaptat consistenei fluidului ce trebuie
evacuat;
4. Traiectul tubului de dren pn la exteriorul organismului trebuie s
fie ct mai scurt posibil;
5. Drenajul va fi fixat la piele pentru a nu fi aspirat nauntrul cavitii
sau expulzat afar;
6. Durata drenajului poate varia n limite largi, n funcie de evoluia
leziunii. Drenajul va fi suprimat dup 48 ore de la dispariia
secreiilor sau cnd ele au cptat un aspect seros. Pentru plgile
adnci, drenajul va fi suprimat progresiv prin scurtare cu 1-2 cm la
2-3 zile, dirijnd astfel procesul de granulare ctre suprafa.
4.5. Sondajele
Prin sondaj se nelege introducerea unei sonde de cauciuc, material
plastic sau metal n scopul golirii, explorrii sau tratrii uei caviti naturale.
n funcie de cavitatea astfel explorat, materialele folosite n vederea
practicrii sondajului sunt diferite. Sondajele mai des utilizate sunt:
- sondajul vezical;
- tubul gastric i duodenal;
- aspiraia intestinal.
Sondajul vezical const n introducerea prin uretr, n scop evacuator, a
unei sonde n rezervorul vezical. Operatorul trebuie s aibe n vedere faptul c
acest act medical, att de frecvent efectuat, este mereu nsoit de un risc hemoragic
i infecios grav, care poate pune n pericol viaa bolnavului. Acest lucru impune

cunoaterea amnunit a tehnicii sondajului, a materialului folosit i a indicaiei,

diferit n funcie de starea morfofuncional normal sau patologic a arborelui
urinar.
Sondajul trebuie efectuat n condiii de maxim asepsie, n aa fel nct
riscul infecios al manevrei s fie pe ct posibil limitat. Medicul trebuie s-i spele
minile bine, s execute o tualet atent a glandului, prepuului i a poriunii
terminale a uretrei prin spltur cu ap cldu sau cu un anatiseptic slab n
vederea eliminrii florei saprofite, abundent n aceste regiuni. Regiunea trebuie
izolat cu cmpuri sterile realizndu-se un cmp asemntor celui operator, iar
mnuile sterile nu trebuie s lipseasc de pe minile operatorului. Se poate realiza
la nevoie anestezia uretrei prin injectarea n lumen a unei mici cantiti de
novocain. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, iar medicul se va aeza la
dreapta bolnavului. n cazul brbailor, cu mna stng se apuc ntre police i
index penisul n uoar traciune. n mna dreapt se afl sonda, lubrefiat la vrf,
care se introduce fr presiuni excesive pe ntreg traiectul uretrei pn la apariia
urinei la captul extern. Atunci cnd este necesar lsarea sondei pe loc, fixarea ei
se face cu ajutorul unor benzi subiri de leucoplast care s solidarizeze sonda de
penis. n cazul cnd sondajul este dificil, se impune folosirea bujiilor filiforme.
Manopera trebuie fcut cu rbdare fiind de cele mai multe ori migloas i
greoaie.
Tubajul gastric este realizat prin introducerea pe cale natural a unui
tub de cauciuc n stomac n vederea aspirrii coninutului lui, a splturii gastrice
sau a alimentaiei. Prin intermediul tubajului gastric se realizeaz explorarea
activitii secretorie gastrice, tratamentul intoxicaiilor acuteingestionale sau a
celor cronice datorate stenozelor de pilor i uneori a alimentaiei. Pentru efectuarea
tubajului este necesar un tub Faucher, lung de 1,5 m, cu un diametru de 8-12 mm.
Tubul este de regul rigid, pentru a favoriza progresia i pentru a nu fi strivit i
astfel obturat o dat introdus n stomac.
n vederea examenelor de laborator aspiraia (a jeun) se efectueaz
dup cel puin 7-8 ore de la orice fel de ingerare (lichide sau solide). n mod
normal, tubajul gastric a jeun nu poate evacua o cantitate mai mare de 20-30 ml
de suc gastric. Probele extrase sunt trimese la laborator pentru studiul chimismului
i a examenului citologic (snge, leucocite, celule neoplazice).
Tubajul duodenal const n introducerea, pe cale digestiv, a unui tub
fin, n poriunea a II-a a duodenului, n vederea recoltrii secreiilor biliare i
pancreatice, precum i a sucului duodenal. Recoltarea urmrete studierea
funcionalitii cilor biliare, biologia secreiei, funcia pancreatic i duodenal.

Lichidul duodenal prelevat a jeun va conine un amestec al acestor

trei componente lichidiene aprute la simpla excitaie mecanic provocat de
prezena sondei n lumenul duodenal.
Tubajul duodenal se efectuiaz cu sonda Einhorn, care este un tub de
cauciuc lung de 1 m. i avnd diametrul de 4 mm. Ea este o sond maleabil a
crei progresie se realizeaz foarte lent datorit peristaltismului segmentelor
digestive parcurse, de aici rezult c timpul necesar tubajului este destul de lung.
Sondele tip Camus pot realiza un tubaj mai rapid deoarece ele sunt mai rigide i
pot fi conduse de operator mai rapid. Ele parcurg un mandren special care uurez
progresia sondei.
Tubajul duodenal n afar de scopul recoltrii bilei mai poate fi utilizat
i n scop terapeutic pentru drenarea bilei. Att rolul diagnostic ct i cel curativ al
acestei tehnici s-au diminuat n ultimul timp ca indicaie, deoarece a devenit
perimat fa de alte metode moderne (endoscopia gastric).
4.6. Punciile
Punciile reprezint o manevr chirurgical prin care se realizeaz o
cale de comunicare, prin intermediul unui ac, ntre exterior i o cavitate natural
sau patologic a organismului. Dup scopul urmrit punciile pot fi:
a) exploratorii sau de diagnostic, atunci cnd se urmrete certificarea
existenei unei caviti cu lichid patologic;
b) evacuatorii, cnd se urmrete golirea unei caviti;
c) terapeutice, utilizate n scopul introducerii n cavitate a unor
substane medicamentoase;
d) pentru biopsie, cnd se urmrete recoltarea unui mic fragment de
esut dup aseptizarea tegumentelor. nainte de efectuarea punciei
se va efectua anestezia local cu un sedativ (Diazepam) i un
vagolitic (Atropin).
Cele mai utilizate tehnici de puncie sunt:
1. Puncia simpl de evacuare a unei colecii, din zona de maxim
confluen. Se efectuiaz cu un ac gros sau un trocar sub anestezie
local.
2. Puncia pleural (toracocenteza) pentru revrsatele lichidiene
libere ale cavitii pleurale. Se efectuiaz n spaiul VII-VIII
intercostal pe linia axial posterioar. Evacuarea lichidului se va
face progresiv, chiar n edine succesive (max. 1 litru pe zi).

3. Puncia cavitii peritoneale (paracenteza) se efectuiaz pe linia ce

unete ombilicul cu spina pubelui, pe partea stng la 1/3 de spin
i 2/3 de ombilic.
4. Puncia fundului de sac Douglas, pe cale transrectal la brbat i pe
cale transvaginal la femee.
5. Puncia pericardic, utilizat n scop diagnostic sau evacuator. Ea
se poate efectua att pe cale transtoracic prin spaiile V sau VI
intercostale stngi, ct i pe cale epigastric.
6. Puncia rahidian, utilizat n scop diagnostic sau terapeutic
(anestezic). Se efectuiaz intervertebral ntre L2-L3.
7. Puncia vezicii urinare, utilizat n scop evacuator de urgen, dac
urina nu poate fi golit altfel (de ex. n ruptur de uretr). Se
folosete un ac lung de 7-8 cm, introdus perpendicular pe
tegumente, razant cu marginea superioar a simfizei pubiene.
4.7. Injeciile
Injeciile reprezint cel mai simplu gest chirurgical efectuat n scop
diagnostic sau terapeutic, prin care sunt introduse n circulaia general substane,
folosind alte ci dect cele naturale (digestiv, respiratorie), numite de aceea
parenterale.
Pentru efectuarea injeciilor sunt necesare: seringi de unic folosin cu
capacitate adecvat volumului, ace tubulare de diferite tipuri i mrimi, soluii
antiseptice, vat sau comprese de tifon sterile, garou, benzi adezive.
Dup locul de efectuare a injeciei, acestea pot fi:
1- intramusculare;
2- intravenoase;
3- intradermice;
4- subcutanate;
5- intraarteriale.
Injecia intramuscular este indicat pentru:
- administrarea unor droguri n scop terapeutic, care nu pot fi
administrate subcutanat sau intravenos;
- efectuarea unui tratament de lung durat cu substane care,
administrate pe cale enteral n doze echivalente, ar fi urmate de
efecte secundare ce ar obliga ntreruperea tratamentului (de ex.
antibiotice).

Poziia pacientului este n funcie de locul efecturii injeciei, care

poate fi orice zon n care esutul muscular este bine reprezentat. Zona cea mai
folosit este zona fesier, i anume: pentru delimitarea zonei se alege imaginar
cadranul supero-extern al fesei obinut prin mprirea acesteia cu dou linii
perpendiculare ntre ele, una vertical care mparte n dou jumti lateral i
median, i una orizontal intrertrohanter. Recomandabil este ca efectuarea
injeciei s se fac cu acul ataat la siring pentru a nu se compromite sterilizarea
gestului medical. Imediat dup ptrunderea n esutul muscular se execut o
traciune asupra pistonului pentru a verifica dac acul nu a ptruns ntr-un vas de
snge, fapt dovedit de apariia sngelui n siring. n cazul cnd aspiraia este
negativ, se introduce substana de injectat printr-o apsare uoar a pistonului
seringii. n final, se retrage seringa cu acul i se aplic o presiune la locul injectrii
cu o compres mbibat n alcool, masnd uor timp de aproximativ 1 minut. Este
important ca muchiul ce urmeaz a fi injectat s fie relaxat, n caz contrar
existnd riscul durerii la injectare sau al ruperii acului. Important este i alegerea
unui ac de lungime potrivit care s ptrund strict intramuscular.
Injecia intravenoas
nainte de prezentarea tehnicii injeciei intravenoase se prezint tehnica
puncionrii unei vene superficiale, gest mai simplu dar necesar a fi nsuit de
fiecare cadru medical.
Indicaiile puncionrii venelor superficiale:
obinerea unei probe de snge pentru teste de laborator;
montarea uneiperfuzii endovenoase pe cateter venos periferic.
Membrul toracic este cel mai folosit pentru extragerea sngelui venos
i injectarea de substane. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu membrul
toracic respectiv pe un suport solid. Se aplic garoul proximal de fosa antecubital
n aa fel nct s permit ndeprtarea sa rapid cu o singur mn. Garoul va fi
suficient de strns ca s produc obstrucie venoas i suficient de larg ca s
permit circulaia sngelui arterial. Pentru alegerea unei vene potrivite, pacientul
va fi rugat s nchid i s deschid pumnul, gest ce pompeaz sngele din zonele
musculare n circulaia venoas superficial. Pot fi folosite urmtoarele vene:
- antecubitale (cefalic i bazilic) sunt vene superficiale aflate pe
faa volar a antebraului, de-a lungul marginii laterale. Se palpeaz fosa
antecubital cu vrful indexului pentru a simi elasticitatea venei i a o diferenia
de o ven trombozat.
- braului se afl pe faa medial a braului;

- minii se gsesc pe feele dorsale ale minilor, sunt de calibru mic,

colabeaz i se sparg repede, nefiind adecvate pentru extragerea unei cantiti mari
de snge.
Se cur apoi tegumentul, se prinde siringa cu mna dominant ,
palpnd simultan vena cu cealalt mn, se execut o traciune distal asupra
venei, ctre operator n aval de locul ales pentru puncie, se aliniaz acul la
traiectul venei, astfel nct bizoul s fie orientat n sus. Cu o micare rapid, dar
blnd, se mpinge acul prin tegument sub un unghi de 10-20 0 i se avanseaz de-a
lungul venei. Dac vena a fost penetrat, sngele va umple amboul acului la
aplicarea unei traciuni asupra pistonului seringii. Dac nu se obine snge venos,
se reexamineaz traiectul venei i se face o nou ncercare. O dat acul ptruns, se
extrage cantitatea necesar de snge, tracionnd pistonul ncet (la o tracionare
rapid, vena colabeaz i acoper vrful acului).
n cazul injectrii intravenoase, dup verificarea prezenei acului n
lumenul venos, se ndeprteaz garoul cu mna nondominant i se mpinge uor
pistonul introducnd substana de injectat.
Dup terminarea recoltrii de snge sau a injectrii intravenoase, se
extrage uor acul i se comprim locul punciei cu o compres steril mbibat n
alcool, timp de 2-3 minute.
Cateterizarea unei vene periferice este indicat pentru administrarea
de fluide prin acces venos periferic. Ea ofer un avantaj major pentru protejarea
integritii venoase, permind perfuzii ndelungate (pn la 48 de ore). n acest
caz sunt necesare:
- materiale i soluii pentru aseptizarea pielii;
- garou;
- benzi adezive pentru asigurarea cateterului;
- cmp de material textil absorbant care va fi plasat sub braul
pacientului;
- cateterul de inserat care se alege dup mrime, tipul lichidului de
perfuzat i grosimea venei. Diametrele lumenelor cataterelor sunt
codificate n culori ale amboului. Aceste calibre sunt notate cu G
(gage): 24G - galben (0,6mm); 22G - albastru (0,8mm); 20G - roz
(1mm); 18G - verde (1,2mm); 17G - alb (1,4mm); 16G gri
(1,7mm); 14G portocaliu (2mm). Pentru administrarea soluiilor de
glucoz sau electrolii este suficient un cateter de 20G; pentru
perfuzia de snge, soluii coloidale sau o cantitate mai mare de soluii
electrolitice sunt necesare catetere de 18G-16G; la pacienii

politraumatizai, care necesit cantiti mari de soluii sau snge, sunt

de preferat cateterele de 14G.
n vederea montrii cateterelor venoase periferice se aleg vene ale
membrului toracic sau orice ven aferent sistemului cav superior. Ocazional, se
pot folosi venele membrelor pelviene, cnd celelalte nu sunt accesibile. Pacientul
va fi aezat n decubit dorsal sau eznd, cu membrul respectiv pe un plan dur. Se
conecteaz coninutul soluiei de perfuzat cu tubulatura perfuzorului, se umple
aceasta cu lichidul respectiv, golindu-se complet de aer. Se aeaz ansamblul lng
pacient. Se aplic garoul deasupra fosei antucubitale i se selecteaz o ven
potrivit. Se verific alunecarea uoar a cateterului pe acul dirijor. Se aeaz un
cmp textil absorbant sub membru respectiv. Se aseptizeaz tegumentul zonei
respective. Se ptrunde n ven cu ansamblul ac cateter sub un unghi de 10-20 0
cu planul zonei, cu bizoul acului n sus i tracionnd distal de tegument. Cnd
acul a ptruns n ven, amboul se umple de snge. Meninnd cateterul pe loc, se
retrage uor ghidul din cateter pn la ptrunderea sngelui ntre ghid i cateter Se
mping mprun de-a lungul venei nc 3-4mm, i meninnd acul pe loc este
mpins de-a lungul venei numai cateterul. Se extrage ghidul, se ndeprteaz
garoul i se monteaz tubul perfuzor. Se asigur cateterul cu benzi adezive.
Injeciile intradermice sunt utilizate pentru realizarea unor reacii
biologice n scop diagnostic i pentru testarea sensibilitii organismului la
anumite substane care urmeaz a fi injectate i.v. sau i.m. n scop terapeutic,
substane ce pot determina reacii alergice.
Materiale necesare: siring de capacitate mic (2-2,5ml) cu ac subire i
scurt; substana care se cere a fi testat; alcool, comprese sterile.
Locul de elecie este faa anterioar a antebraului. Se face asepsia cu
alcool i nu cu iod, pentru a putea fi citite rezultatele date de culoarea locului
injectat. Vrful acului trebuie s se opreasc strict n derm, nu se va ptrunde mai
mult de 2-3mm sub un unghi de 10-15 0. Depirea dermului este anunat de
scderea brusc a rezistenei la inaintarea acului. Se introduce substana respectiv
(0,1-0,2ml) astfel nct locul injeciei s ia aspectul unei coji de portocal.
Concomitent, se face o injecie martor cu soluie de ser fiziologic la nivelul
antebraului opus. Rezultatul pozitiv ce denot sensibilitatea organismului este dat
de apariia semnelor de inflamaie la locul de injecie: eritem, edem, cldur
local, durere sau parestezii.
Injeciile subcutanate sunt folosite pentru administrarea n scop
terapeutic a unor droguri coninute n soluii hidrosolubile.

Se pot executa n orice zon a corpului n care nu exist traiecte

vasculare nervoase sau care nu reprezint repere osoase palpabile. Se aseptizeaz
zona, se prinde o zon de tegument ntre dou degete, astfel nct s formeze un
pliu, iar n acest pliu se introduce acul montat la sering. Se verific dac acul nu a
ptruns ntr-un vas de snge, apoi se introduce substana. Se retrage siringa cu o
micare scurt i se comprim locul cu un tampon mbibat cu alcool.
Injeciile intraarteriale au drept scop introducerea de substane
terapeutice sau diagnostice, sau puncionarea pentru extragere de snge arterial n
vederea analizrii gazelor sangvine i a pH-ului. Se folosete puncia arterei
radiale i a arterei femurale, utiliznd tehnici diferite.
Materialul nacesar: sering heperinizat de 2-2,5ml din sticl sau plastic
siliconat, cu acul ataat, subire (23-25G); material pentru aseptizarea
tegumentelor; ghia pentru transport.
Pacientul se va aeza n decubit dorsal sau n poziie eznd cu braul pe
un plan dur, pentru puncionarea arterei radiale i doar n decubit dorsal pe o
suprafa tare, pentru puncionarea arterei femurale. Se palpeaz artera radial,
imediat proximal de articulaia pumnului, identificndu-se zona de pulsaie
maxim. Se aseptizeaz zona, se fixeaz artera pe planul dur osos, cu degetele 2 i
3 orientate perpendicular pe traiectul arterei. Se introduce acul siringii heparinizate
perpendicular pe planul antebraului printre cele dou degete care fixeaz artera.
Se ghideaz acul spre locul de maxim pulsaie i se urmrete ptrunderea
sngelui arterial n sering. Pistonul siringii se va ridica singur datorit presiunii
arteriale. Sunt necesari 1-2ml snge pentru analiza gazelor i a pH-ului. n final, se
retrage siringa i acul din arter i se comprim locul respectiv cu o compres cu
alcool, timp de 2-3 minute. Se elimin bulele de aer din sering i se acoper acul
cu manonul su protector.

5. Hemoragia i hemostaza
Hemoragia reprezint scurgerea sngelui n afara sistemului vascular
prin una sau mai multe soluii de continuitate ale acestuia.
5.1. Clasificarea hemoragiilor
Clasificarea hemoragiilor se face dup mai multe criterii:
a) Dup natura vasului lezat, se difereniaz:
Hemoragia arterial sngele are culoarea rou deschis i nete
ritmic;
Hemoragia venoas sngele are culoarea rou nchis i se
exteriorizeaz sub presiune constant, fr pulsaii;
Hemoragia capilar este difuz neavnd o surs anume de
sngerare, sngereaz n pnz.
Rareori se ntlnesc tipuri pure de hemoragie. De cele mai multe ori,
hemoragia este mixt, cu predominana uneia dintre ele.
b)- In funcie de sediul sngerrii, se deosebesc:
1) Hemoragia extern cnd sngele se scurge n afar printr-o plag;
2) Hemoragia intern cnd sngele se acumuleaz ntr-o cavitate
anatomic n interiorul organismului. Dup localizarea hemoragiei
interne deosebim:
- hemotoraxul acumularea sngelui n cavitatea pleural;
- hemoperitoneul acumularea sngelui n cavitatea peritoneal;
- hemopericardul acumularea sngelui n cavitatea pericardic.
3) Hemoragia intern exteriorizat - este o hemoragie intern ntr-un
organ cavitar, urmat de eliminarea sngelui la exterior pe cale
natural. n funcie de sursa sngerrii, deosebim:
- Epistaxis hemoragia mucoasei nazale;
- Hemoptizia hemoragia a crei surs este la nivelul arborelui
respirator. Sngele este rou, aerat, spumat, eliminat pe gur prin
efort de tuse.
- Hematemeza eliminarea pe gur, prin vrsturi, de snge
amestecat cu chiaguri. Sngerarea i are sediul n esofagul
interior, stomac sau duoden. Cnd hemoragia este puternic,
sngele este rou, nealterat, dac ns sngerarea este redus i

sngele stagneaz n stomac,sngerarea are aspect de za de

cafea.
- Melena const n exteriorizarea sngelui acumulat n tubul
digestiv ca urmare a unei hemoragii digestive superioare, prin
defecaie. Scaunul melenic este negru, lucios, moale, de culoarea
pcurei.
- Hemoragia ocult const ntr-o sngerare digestiv de mic
intensitate dar persistent, ce nu modific aspectul scaunului, dar
care prin eliminarea fierului, produce n timp anemie.
- Menstre (metroragie) sngerare de origine uterin, exteriorizat
prin vagin, produs n intervalul dintre dou cicluri menstruale;
- Menoragia menstruaie excesiv de abundent i prelungit;
- Hematuria sngerarea prin miciune produs la nivelul
aparatului reno-urinar.
4) Hemoragia intratisular n urma creia, prin acumulare local de
snge se produce un hematom.
Dup cauza generatoare a hemoragiei,se difereniaz:

Hemoragii traumatice (accidentale sau

chirurgicale);

Hemoragii netraumatice, cnd sngerarea

are loc n absena unui traumatism (agresiune chimic, tulburri
trofice etc.).
Dup abundena sngerrii, hemoragiile pot fi:
1) de mic intensitate (de gravitate mic), cnd cantitatea total de
snge care s-a pierdut este mai mic de 500 ml. Clinic: TA 100
mmHg; AV 100 b/min; Hb 10 g%; Ht 35%;
2) de gravitate medie, cnd cantitatea de snge este ntre 500 i
1500ml; cu tablou clinic evident: 80 TA 100mmHg; 100 AV
120b/min; Hb=8-10 g%; Ht=30-35%; apar simptome clinice astenie, ameeli, chiar senzaii de lipotimie.
3) de gravitate mare, nsoite de oc i colaps circulator, pierderea de
snge este continu i depete 1500 ml; clinic AV 120 b/min,
apoi 160 b/min n faza decompensat, TA 80 mm Hg, Hb 7 g%
, Ht 25%, extremitile sunt reci i transpirate.
4) Cataclismice, cnd ritmul pierderii de snge este rapid (din vase
mari), colaps vascular care conduce la com.

Simptomatologia pacienilor cu hemoragie depinde de:

- cantitatea de snge pierdut;
- ritmul sngerrii;
- continuarea sau oprirea sngerrii;
- condiia biologic a bolnavului;
- nivelul anterior al hemoglobinei (Hb) i al hematocritului
(Ht).
O sngerare de mic intensitate nu are repercursiuni importante.
Hemoragiile medii i grave sunt nsoite ns de tulburri din partea ntregului
organism, pacientul acuznd: astenie marcant, ameeli, lipotimie la trecerea n
ortostatism, tulburri de vedere i echilibru, stare de agitaie i anxietate datorit
lipsei de oxigen a creierului.
Se constat paloarea accentuat a tegumentelor i mucoaselor,
transpiraii reci, polipnee, tahicardie, tensiunea arterial are tendin de scdere,
sete intens, limba uscat, diurez n cantitate mic (oligurie).
5.2. Clasificarea hemostazelor
Hemostaza reprezint oprirea spontan sau terapeutic a hemoragiei.
Hemostaza spontan se realizeaz prin mijloace proprii ale
organismului. Aceasta este posibil ns numai pentru vase mici (capilare, venule,
arteriole). Procesul se desfoar n trei faze succesive:
o Faza vascular n care la nivelul vasului lezat se produce o
vasoconstricie;
o Faza endotelio-trombocitar n care la nivelul endoteliului vascular
lezat se aglomereaz trombocite care vor cuta s nchid brea din
vasul lezat formnd un chiag provizoriu, care n timp determin o
reea de fibrin ce conduce la un chiag definitiv i reparare
endotelial;
o Faza de coagulare propriuzis cnd prin vasul de snge lezat
continu curgerea sngelui fr extravazare, vasospasmul revine la
normal.
Hemostaza terapeutic (chirurgical) poate fi provizorie sau
definitiv
a) Hemostaza provizorie constituie manevra de urgen fcut n
scopul opririi temporare a hemoragiei. Modaliti de realizare a
acesteia:

poziionarea pacientului n funcie de sngerare;

compresie digital a vasului lezat, pe un plan osos (cu
tampon, compres);
- compresie circular deasupra sau dedesubtul zonei lezate
(cu garou sau cu mijloace improvizate curea, cravet).
Intermitent, la 15-30 minute, acesta trebuie slbit cteva
minute pentru a permite irigarea esuturilor. Nu se va aplica
pe o durat mai mare de dou ore, deoarece exist riscul de
apariie a ocului de degarotare.
b)- Hemostaza definitiv se obine prin obliterarea lumenului vascular,
ligaturarea vasului sau sutura plgii vasculare i se poate realiza
prin:
- electrocauterizare, o metod larg utilizat;
- forcipresura (strivirea), se realizeaz cu pens. Este o metod
des folosit la hemostaza parietal;
- tamponare, aplicat pentru plgi sau caviti mai mici n care
se introduc mee sterile mbibate cu ap oxigenat, care se
ndeprteaz dup 24 ore;
- ligatura vasului, mijlocul cel mai eficient i mai sigur de
hemostaz;
- sutura vascular, indicat pentru vasele de calibru mediu i
mare. Se realizeaz prin coaserea orificiului produs n vas;
- capitonajul, metoda const n apropierea strns a buzelor
plgii prin cteva fire de catgut;
- embolizarea selectiv a vasului lezat. Este o tehnic
laborioas, ce presupune cateterism arterial.

6. Transfuzia de snge
6.1.Grupele sangvine
La nceputul secolului XX, Landesteiner a descris grupele sangvine de
baz, care alctuiesc sistemul OAB. Eritrocitele umane prezint la suprafa
substane de natur mucoproteic, ce confer acestora proprieti antigenice,
denumite aglutinogene (A iB). Totodat s-au identificat i aglutininele
corespunztoare. Acestea sunt anticorpi, aflai n plasma sngelui uman, indui de
prezena aglutinogenilor i notai cu i .
n funcie de prezena sau absena aglutinogenilor pe hematii, s-au
stabilit cele patru mari grupe sangvine care alctuiesc sistemul OAB. Denumirea
grupelor sangvine se face prin specificarea aglutinogenului, nsoit n parantez de
o cifr roman de la I la IV i de aglutinina respectiv, astfel:
O(I) i
A(II)
B(III)
AB(IV)
Ulterior au fost descrise un numr mare de subgrupe sangvine,
prezentnd aglutinogeni i aglutinine particulare. Acestea sunt rspunztoare,
uneori, de reacii de incompatibilitate, chiar dac se respect schema
compatibilitii n sistemul OAB. Dintre aceste grupe, cea mai important i de
care trebuie s se in ntotdeauna seama este cea notat cu Rh .Sistemul Rh are la
baz factorul Rhesus care este un aglutinogen specific aflat pe suprafaa
eritrocitului la 85% din populaie, denumit Rh-pozitiv. Restul de 15% din indivizi
nu au acest aglutinogen i sunt numii Rh-negativi. Aglutinine anti-Rh nu exist n
mod normal n plasma persoanelor Rh-negative. Ele iau natere prin izoimunizare,
prin administrarea de snge Rh-pozitiv la persoane cu Rh-negativ.
6.2. Determinarea grupelor sangvine
Determinarea grupelor de snge din sistemul OAB presupune utilizarea
n paralel a dou metode:
Metoda Beth Vincent de determinare a aglutinogenilor;
Metoda Simonin de determinare a aglutininelor.

Determinarea concomitent prin ambele metode este absolut

obligatorie pentru a se elimina erorile iar rezultatele obinute prin ambele metode
trebuie s fie n perfect concordan.
Metoda Beth Vincent utilizeaz pentru determinarea aglutinogenilor
seruri-test special preparete: serul test O(I) conine aglutinine i ; serul-test
A(II) conine aglutinina ; serul-test B(III) conine aglutinina . Se pune pe o
lam cte o pictur din fiecare ser-test peste care se adaug preparatul obinut din
sngele venos recoltat. Dup 3-4-minute se face interpretarea rezultatelor.
Metoda Simonin utilizeaz pentru determinarea aglutininelor suspensii
de eritrocite-test ce au pe suprafaa lor aglutinogen A sau B sau nu conin nici-un
aglutinogen. Se pun pe lam trei picturi din plasma obinut prin centrifugarea
sngelui venos iar peste acesta se pune o pictur cu eritrocite-test. Dup 3 minute
se citete rezultatul.
Pentru determinarea factorului Rh se utilizeaz ser-test anti-Rh,
eritrocite-test Rh pozitive i eritrocite-test Rh negative la care se adaug hematiile
de cercetat. Reacia poate fi considerat sigur negativ numai dup termostatarea
timp de 2 ore la 37oC.
6.3. Conservarea sngelui
Dup ce sngele a fost recoltat de la donator, el este supus obligatoriu
unor teste ce urmresc controlul su antiluetic, antihepatic i anti-SIDA. Se
elimin din stoc i se distrug flacoanele cu snge gsite pozitive la aceste teste.
Pentru a putea fi transfuzat ulterior, trebuie ca sngele s-i pstreza proprietile
fizico-chimice i biologice nemodificate. Acest lucru este foarte greu de realizat n
practic, el suferind anumite modificri ce i limiteaz durata de conservare.
Pentru pstrarea corespunztoare a sngelui, el va fi meninut nemicat
la o temperatur constant n frigider, cuprins ntre +4 i +8oC, nu mai mult de 34 sptmni. Un alt factor de care depinde buna conservare a sngelui este modul
de mbuteliere n flacoane sterile special destinate acestui scop. Etanarea trebuie
s fie perfect, iar pentru siguran, gura flaconului se parafineaz. Flacoanele se
pstreaz n frigidere izoterme, n poziie vertical.
Pentru a putea fi folosit la transfuzie, coninutul flaconului trebuie s
aib urmtorul aspect:
- o parte inferioar (cca.45%) de culoare roiu-nchis, reprezentat
de hematiile sedimentate;
- o zon de mijloc, foarte subire, albicioas, format din leucocite;

o parte superioar clar, galben-citrin, reprezentat de plasm

(cca.55%).
Dac straturile nu au acest aspect, sngele nu poate fi folosit la
transfuzie, iar flaconul va fi ndeprtat din stoc.
Condiiile necesare pentru ca transfuzia s se desfoare corect sunt:
1-Controlul riguros al compatibilitii de grup sangvin i de Rh, ntre
sngele donatorului i cel al primitorului. Pacientul trebuie s primeasc snge
izogrup i izo-Rh
2- Cantitatea transfuzat s nu depeasc 500-700 ml/doz (risc de
hemoliz a hematiilor gazd);
3- Sngele administrat trebuie s fie nclzit la temperatura corpului;
4- Administrarea sngelui se va face n picturi, nu n jet, pentru a nu
distruge hematiile i pentru a evita contactul violent dintre sngele perfuzat i cel
al pacientului;
5- Durata administrrii unui flacon este de 30 minute.
Proba de compatibilitate direct const n punerea n contact a plasmei
primitorului cu o pictur de 10 ori mai mic dinsngele donatorului. Lama cu
acest amestec se ine n termostat 30 minute. Dac pictura rmne clar, sngele
este compatibil i se poate transfuza.
6.4. Administrarea perfuziei
Perfuzia este necesar n urmtoarele situaii:
- dezechilibru hidro-dinamic datorit scderilor tensionale mari i a
pierderilor de snge;
- n anemii grave: cronice, ale arilor
- n leucemii acute i cronice.
6.4.1. Tehnica administrrii sngelui poate fi:
- Direct, de la donator la primitor, metod foarte rar folosit;
- Indirect, prin transfuzia sngelui conservat pe cale venoas.
La transfuzia indirect de snge, trebuie respectate cteva reguli
tehnice:
1. Se recolteaz snge de la primitor i se determin grupa sangvin i
Rh-ul;

2. Furnizarea sngelui de transfuzat izogrup i izo-Rh de ctre centrul

de transfuzie;
3. Sngele este nclzit la temperatura corpului, este ataat la perfuzie
i se controleaz buna funcionare a circuitului;
4. Perfuzia va fi supraveghiat permanent de un cadru medical.
6.4.2. Complicaiile transfuziei
Principalele cauze ale accidentelor post-transfuzie sunt:
a) Incompatibilitate de grup sangvin sau Rh;
b) Transfuzarea unui snge de calitate necorespunztoare (hemoliat, cu
chiaguri, infectat etc.);
c) Greeli n tehnica transfuziei;
d) Dificiene n controlul sngelui donatorului sub aspectul bolilor
transmisibile.
Complicaiile transfuziei pot apare sub urmtoarele forme clinice:
- Incidente minore: cefaleea moderat i frisonul uor. Pentru dispariia
lor se reduce debitul de transfuzie i eventual se administreaz calciu gluconic
10% i Algocalmin;
- Reacii febrile nsoite de frisoane puternice impun oprirea
transfuziei, nclzirea bolnavului, administrarea de antipiretice, antihistaminice i
sedative;
- Reacii alergice datorate de intolerana organismului fa de anumite
proteine din .sngele transfuzat. Unele sunt forme uoare (prurit, edem), altele sunt
ns grave (erupie cutanat, dispnee, bronhospasm i chiar oc anafilactic). Se va
opri transfuzia i se vor administra pe cale parenteral antihistaminice, adrenalin,
corticoizi.
- ocul transfuzional datorat incopatibilitii de grup este o form
deosebit de grav i se manifest prin; agitaie, congestia feei, cefalee intens,
tahicardie, respiraie polipneic, febr, frison, greuri, vrsturi, icter, hematurie,
oligurie, dureri n loja renal i chiar colaps circulator. Tratamentul const n:
oprirea imediat a transfuziei, perfuzie cu soluie glucozat 10-20%, perfuzie cu
manitol pentru restabilirea diurezei, administrare de corticoizi, antihistaminice,
antispastice iar tratamentul insuficienei renale poate necesita chiar dializ de
urgen;
- Embolia gazoas i prin chiaguri se datorete ptrunderii aerului sau
chiagurilor n mica circulaie pulmonar. Pentru prevenire se face controlul atent al

coloanei de snge din aparat i este indicat ca acesta s fie echipat cu o sit-filtru
special care s rein chiagurile;
- ocul bacterian apare dup transfuzia cu snge infectat. Se manifest
prin: frison, febr ridicat,alterarea strii generale cu evoluie spre oc
toxicoseptic. Se impun msuri energice de terapie intensiv, antibiotico-terapie,
oxigeno-terapie .a.;
- Suprancrcarea cordului drept n transfuzii masive i cu ritm rapid la
bolnavii cu insuficien cardiac. Se manifest prin: dispnee, cianoz, chiar edem
pulmonar acut. Se administreaz diuretice, tonicardiace, oxigenoterapie;
- Inocularea prin sngele transfuzat a unor boli infecioase ca :hepatita
tip B, sifilisul, malaria, SIDA.
- Hemosideroza post-transfuzional, const n depunerea n exces a
fierului, n urma unor transfuzii repetate, n ficat, splin, pancreas.

7. Plgile
Plgile reprezint leziuni traumatice produse de factori etiologici
diveri (mecanici, chimici, termici, electrici) i se caracterizeaz prin ntreruperea
continuitii tegumentelor sau a mucoaselor.
7.1. Clasificarea plgilor
Cele mai frecvente tipuri de plgi ntlnite n practic se pot clasifica:
1. Dup adncime:
a) plgi superficiale - intereseaz doar tegumentul;
b) plgi profunde intereseaz i straturile subaponevrotice.
Ele pot fi:
- nepenetrante nu intereseaz intrarea n alt cavitate
anatomic;
- penetrante se ptrunde n alt cavitate anatomic
(abdominal, toracic, pleural). Plgile penetrante pot fi:
fr leziuni ale altor organe (simple);
cu lezarea altor organe (perforate).
2. Dup timpul scurs de la agresiune pn la prezentarea la medic:
a) plgi recente pacientul se prezint n primele 6-8 ore . Se
pot sutura perprima;
b) plgi vechi, complicate, suprainfectate. Se sutureaz
persecunda.
3. Dup factorul etiologic mecanic care a determinat plaga:
- Plgi tiate sunt accidentale i chirurgicale. Plgile tiate, accidentale
produse de un corp tios (lam, sabie, baionet, brici, ciob de sticl) au
margini regulate, iar distrugerile tisulare sunt limitate, de aceea se
vindec repede. Plaga chirurgical, fiindc a survenit n mediu septic
nu este infectat;
- Plgi nepate sunt produse de insecte, ageni contondeni cu diametru
foarte mic (ace, cuie, achii de lemn, etc.) au o evoluie diferit n
funcie de adncime i suprainfecie. Dac neptura este adnc, lipsa
de oxigen creeaz condiii pentru apariia unei infecii grave cu
anaerobi;

- Plgi contuze se caracterizeaz prin faptul c tegumentele sunt distruse

neregulat, esuturile sunt sfacelate, devitalizate, fapt ce favorizeaz
gangrena gazoas;
- Plgile mucate sunt provocate de animale sau de om. n general sunt
plgi contuze. Prin aceste plgi pot fi introduse n organism infecii
severe : turbarea (muctura de cine, pisic, vulpe), spirochetoza
ictero-hemoragic (muctura de obolan), sifilisul (muctura de om);
- Plgi mpucate cu arme de foc pot fi unipolare (cnd prezint un
orificiu de intrare, proiectilul oprinduse n esut), sau bipolare (cnd
prezint un orificiu de intrare i altul de ieire, cel de ieire fiind de 5-6
ori mai larg dect calibrul) Acete plgi sunt adesea suprainfectate i
necesit toalet chirurgical;
- Plgi intoxicate (otrvite) la care odat cu leziunea produs au fost
introduse n organism i substane toxice cu aciune vtmtoare.
Astfel de plgi pot fi produse de animale bolnave de rabie, erpi
veninoi, nepturi de insecte (albine, viespii), de plante otrvitoare
etc. Sunt dou categorii de plgi: severe (plgi punctiforme multiple i
adnci, mucturi la cap, fa, degete) i uoare (zgrieturi sau
mucturi n alte pri dect cele amintite). Ca terapie: sngerarea
liber din plag trebuie stimulat eventual prin sugere (aspiraie),
splare abundent cu ap i spun, administrarea antidotului veninului,
montarea unui garou (la muctura de arpe) pentru a limita trecerea
veninului n circulaia general.
7.2. Simptomatologia i tratarea plgilor
Producerea unei plgi este nsoit de: durere, impotena funcional
(datorat lezrii nervilor, tendoanelor sau ligamentelor), hemoragie, inflamarea
esuturilor din jur (la nceput au o culoare roie dar n contact cu aerul se usuc i
se cicatrizeaz), febr i frison.
Vindecarea plgilor se face n trei etape:
a) Stadiul I caracterizat prin eliminarea esuturilor distruse sub
aciunea agenilor traumatizani;
b) Stadiul II cuprinde totalitatea transformrilor care duc la apariia
esutului de neoformaie;
c) Stadiul III cuprinde refacerea tegumentelor, proces care are loc de
la periferie ctre centru.

Contaminarea plgii se produce odat cu rnirea, dar infecia

propriuzis ncepe la 6-8 ore i se dezvolt la 24 ore. Dezvoltarea germenilor n
plag determin apariia supuraiei, npiedicnd astfel cicatrizarea.
Tratamentul plgilor este general i local.
Tratamentul general cuprinde: tratarea ocului dac exist, combaterea
durerii cu Algocalmin sau opiacee, profilaxie antitetanic.
Tratamentul local cuprinde:
- explorarea plgii i hemostaza (se face bine sub anestezie local);
- dezinfecia mecanic a plgii se face prin splare abundent cu ap
oxigenat sau cloramin i extragerea corpilor strini;
- excizia chirurgical a esuturilor devitalizate, cnd este cazul;
- sutura plgii (la plgi recente) cu sau fr drenaj; la plgile vechi,
suprainfectate, ca i n cele mpucate, sutura primar este contraindicat, dac
plaga este profund mesaj sau numai pansament;
- plgile mucate, dup toaleta primar vor fi ndrumate la clinica de
boli infecioase.

8. Tumorile
Cuvntul tumor este derivat din latinescul tumor care nseamn
umfltur.
8.1. Clasificarea tumorilor
-

Dup caracterul biologic (al evoluiei), se disting:

tumori benigne la care multiplicarea de celule i pstreaz
capacitatea de difereniere, esuturile sunt de acelai tip. Se
caracterizeaz prin cretere lent, evoluie local, fr invazie n
structurile vecine sau la distan; de regul sunt bine delimitate,
uurnd exereza chirurgical.
tumori maligne la care multiplicarea celulelor transformate malign
se realizeaz mult mai rapid i i pierd caracteristicile celulelor de
unde au provenit, au prognostic grav prin invazie n structurile
vecine i la distan (metastazare), au evoluie rapid, limitele
tumotii sunt imprecise, necesit exereze chirurgicale largi i adesea
recidiveaz.
Dup gradul de difereniere sunt:
- tumori maligne bine difereniate, care nu prea rspund bine la
chimio-terapie dar pot fi operate;
- tumori maligne mediu difereniate;
- tumori maligne slab difereniate;
- tumori maligne nedifereniate, care sunt cele mai agresive.

Dup criteriul histologic diferenierea se face n funcie de esutul de

origine n:
1. Tumori epiteliale,benigne sau maligne, i au originea n stratul
pavimentos al tegumentului, epiteliului mucoaselor i glandelor cu
secreie exo sau endocrin.
a) Tumorile benigne:
- adenoame, se dezvolt n epiteliile glandulare (tiroidian,
mamar, hipofizar, prostatic), sunt bine definite, cu capsul
proprie;
- polipi, se dezvolt n mucoase, au suprafaa neted i
aspect de deget

- papiloamele se dezvolt n epiteliul pavimentos i

tranziional, au aspect vegetant, neregulat, cu baz larg de
implantare.
b) Tumorile maligne:
- adenocarcinoame se dezvolt n epiteliile glandulare (glanda
mamar, tiroid, stomac, colon, rect, pancreas, arborele
bronic);
- carcinoame se dezvolt n epiteliul pavimentos al
tegumentului.
2. Tumori ale esutului conjuctiv:
a) Tumori benigne:
- fibromul, este bine delimitat i ncapsulat, de culoare
albicioas sau roz, poate ajunge la dimensiuni importante
(20cm. diametru), consistena este dur;
- lipomul, este localizat cel mai frecvent n esutul celular
subcutanat, bine delimitat, se extirp chirurgical fr
dificultate;
- condromul se dezvolt n esutul cartilaginos, se ntlnete
mai ales la oasele mici (falange, metacarpiene), consisten
dur, produce adesea dereglri funcionale;
- osteomul se compune din esut osos compact sau spongios.
b) Tumori maligne (sarcoame):
- fibrosarcomul, o tumor malign a esutului conjuctiv
propriu-zis;
- liposarcomul, o tumor malign a esutului adipos;
- condrosarcomul, provenit din esutul cartilaginos;
- osteosarcomul, provenit din esutul osos.
Din derivatele mezenchimale ale esutului conjunctiv, pot lua natere o
mare varietate de tumori benigne i maligne:
-n esutul muscular neted: leiomiom (benign) i leiomiosarcom
(malign);
- n esutul muscular striat: rabdomiom (benign) i rabdomiosarcom
(malign);
- n esutul vascular: angiom (benign) i angiosarcom (malign);
- n esutul mezotelial: mezoteliom (benign) i mezoteliosarcom
(malign);

- n esutul limfoid; limfom (benign) i limfosarcom, reticulosarcom

(malign).
3. Tumorile esutului nervos:
a) Tumori benigne: gliomul, ependimomul, meningiomul,
simpatomul, neurofibromul;
b)
Tumori
maligne:
glioblastrom,
meningioblastrom,
neuroblastrom sunt relativ mai rare i se dezvolt cu
predilecie n sistemul nervos simpatic.
4.Tumorile esutului pigmentar:
a) Tumori benigne: nevul pigmentar
b) Tumori maligne: melanomul malign unul din neoplasmele cele
mai agresive, cu evoluie rapid i mare putere de metastazare.
5. Tumori embrionare sunt tumori a cror structur se aseamn cu a
esuturilor embrionare. Numele lor se formeaz din denumirea
esuturilor de baz la care se .adaug terminaia blastrom, de
exemplu: nefroblastrom, hepato-blastrom
8.2. Caractere de malignitate
Celula malign provine dinr-o celul normal care i-a pierdut
capacitatea de control al proliferrii. Dup transformarea malign, celulele
prolifereaz excesiv i anarhic, scpate de sub influena factorilor care controleaz
diviziunea i multiplicarea normal. De aceea, tumora se comport ca un esut
autonom fa de organismul gazd. Sistemul imunitar elimin i distruge astfel de
celule, totui n anumite condiii celulele degenerate nu pot fi eliminate, dnd
natere la tumori maligne. Cracteristicile lor:
- sunt slab difereniate sau nedifereniate, avnd o structur histologic
puin asemntoare cu a esutului de origine;
- au vitez de cretere (proliferare) rapid. Sistemul imunitar are
capacitatea de a declara celule maligne non self(strine), ns cnd sistemul
imunitar este depit, apare neoplazia. Majoritatea cancerelor au un timp de
dublare cuprins ntre 20 i 100 zile;
- au cretere i extensie local de tip infiltrativ, fr o limit de
demarcaie;
- vascularizaia este foarte bine reprezentat deoarece organismul caut
s trimit n zon mai muli factori de aprare;

- din punct de vedere histologic, celula malign are dimensiuni i

forme diferite, numr de mitoze mult mai mare i mai atipice (au o morfologie
aberant a nucleilor i a nucleolilor) i se inverseaz raportul nucleu-citoplasm;
- au capacitatea de a infiltra esuturile din jur i a disemina la distan
de focarul tumoral primar, lund astfel natere metastazle.
Cile de metastazare:
a) extensie direct a celulelor maligne prin migraia n spaiile
adiacente tumorii;
b) pe cale limfatic, mai greoi datorit ganglionilor care sunt un filtru
n calea celulelor tumorale;
c) pe cale vascular (venoas);
d) prin implantare intralumenal (tubul digestiv), prin implantare n
cavitile seroase (peritoneu), sau n cursul manevrelor chirurgicale
Observaiile clinice arat c n general carcinoamele metastazeaz pe
cale limfatic, iar sarcoamele pe cale hematogen.
8.3. Diagnosticul tumorilor maligne
De cele mai multe ori evoluia neoplasmului rmne nesimptomatic o
bun perioad de timp. Uneori, singura manifestare clinic va fi prezena
formaiunii tumorale, accesibil palprii. Alteori simptomele de debut sunt produse
de dezvoltarea metastazelor, neoplasmul primar rmnnd n continuare mut din
punct de vedere clinic. n general, cnd o tumor malign se exprim
simptomatologic, procesul neoplazic se afl de cele mai multe ori ntr-un stadiu
avansat i de multe ori cu metastaze la distan. Tratamentul aplicat n aceast faz
are o eficien redus. Din aceste motive, este deosebit de important depistarea
neoplasmului n fazele precoce, cnd un tratament corect poate conduce la reale
anse de vindecare.
Depistarea precoce prin metode de screening, n scopul decelrii
timpurii a bolii se folosete pentru diagnosticarea: cancerului de col uterin,
cancerului la sn, neoplasmului de prostat, neoplasmului bronho-pulmonar.
Simptomele generale sunt nespecifice i evolueaz insidios, nu atrag
atenia n mod deosebit. Ele sunt reprezentate n principal de : astenie fizic i
psihic, lipsa poftei de mncare (uneori selectiv pentru carne, pine sau grsimi),
paloare a tegumentelor i mucoaselor, anemie, scdere ponderal important.

Sindromele paraneoplazice sunt simptoame nelegate de evoluia local

a tumorii, dar sunt legate de substanele secretate de tumoare. Dintre cele mai
frecvente manifestri paraneoplazice se menioneaz:
- tromboflebita migratorie datorat neoplasmului genital, mamar,
pulmonar sau pancreatic;
- sindromul carcinoid (crize de vasodilataie periferic, diaree, dispnee
astmatiform) datorat tumorilor carcinoide;
- hipercalcemia datorat cancerului renal sau pulmonar, care const n
hipersecreia de aldosteron ce scoate calciu din os i-l trimite n
circuitul sangvin;
- manifestri cutanate la distan de tumor, datorate unor secreii de
substane hormonale care produc erupii tegumentare.
Semnele locale produse de tumorile maligne sunt variate, dar n
majoritatea cazurilor sunt tardive, apariia lor trdnd o extensie i o infiltrare
neoplazic loco-regional apreciabil, acestea pot fi o expresie a infiltrrii maligne
a plexurilor nervoase i a nervilor adiaceni i avnd ca efect durere, parestezii,
pareze, paralizii.
Unele neoplasme, prin localizarea lor, sunt uor accesibile inspeciei i
palprii astfel este cazul cancerului tegumentar, tiroidian, mamar sau genital.
Alte semne pot fi sngerarea i suprainfectarea leziunii maligne.
Majoritatea neoplasmelor digestive se exprim prin melen sau hemoragii oculte
generatoare de anemie uneori sever.
Alteori, simptomatologia clinic este dominat de prezena
metastazelor, astfel: adenopatia subclavicular poate fi semnul unui cancer gastric;
metastazele hepatice (manifestate prin hepatomegalie dur, nodular, sindrom
icteric i insuficien hepatic) pot fi observate n cancerele digestive; ascita
(manifestat prin balonare, tulburri dispeptice, matitate pe flancuri) poate aprea
n cazul unei adenopatii gigantice.
n stabilirea diagnosticului, de importan capital sunt explorrile
paraclinice i analizele de laborator: hemoglobina complet, analizele biochimice
sangvine, sumarul de urin, radiografia pulmonar. Pentru stabilirea stadiului
evolutiv al neoplasmului se practic o serie de explorri specifice cum ar fi:
fibroscopia digestiv sau bronic completat cu prelevare de material biopsic
tumoral, ecografia abdominal, tomografia computerizat, RMN-ul, scintigrafia
osoas.
Stabilirea diagnosticului histologic de malignitate este obligatoriu
naintea nceperii oricrei terapii anticanceroase.

Recoltarea materialului ce urmeaz a fi supus examenului

anatomopatologic se face prin:
- puncie-biopsie a tumorii cu un ac lung prin care se aspir un mic fragment;
- biopsie prin foraj sau incizional ce preleveaz un fragment tumoral mai
mare;
- biopsie chirurgical extemporanee ce presupune extirparea total a tumorii,
urmat de examinare histopatologic.
8.4. Conduit i principii de tratament
Tratamentul bolii canceroase este complex i trebuie individualizat n
funcie de localizarea procesului malign, gradul de extindere, forma clinic
evolutiv i terenul biologic al bolnavului.
Stabilirea precoce a diagnosticului de neoplasm constituie o condiie
esenial pentru eficiena terapiei.Pentru stabilirea strategiei complexe de
tratament se va ine seama de stadiul evolutiv al neoplasmului exprimat prin
sistemul de stadializare T.N.M., ct i de tipul histologic al leziunii maligne.
Stadializarea T.N.M. a cancerelor ia n considerare trei parametri:
o Caracterele tumorii primare T (dimensiuni i raporturi cu structuri
adiacente);
o Starea ganglionilor limfatici N (interesai sau nu prin diseminare);
o Prezena eventual a metastazelor M la distan.
n tratamentul neoplasmelor se utilizeaz o gam larg de mijloace
terapeutice: chirurgia, iradierea, chimioterapia, hormonoterapia i imunoterapia.
Dintre acestea,, singurele care au efect de radicalitate, sunt interveniile
chirurgicale i procedurile de iradiere.
1. n chirurgia cancerelor, trebuie s se urmreasc ndeprtarea n
totalitate a leziunii primare cu extensiile ei, mpreun cu ariile ganglionare
locoregionale. Acest lucru se poate face n fazele incipiente de evoluie. n fazele
avansate, intervenia chirurgical are doar un scop paleativ pentru depirea unor
complicaii evolutive (hemoragie, ocluzie, supuraii, dureri intense).
2. Radioterapia are ca obiectiv sterilizarea oncologic a tumorii primare
i a extinderilor ei regionale. Radioterapia se folosete deseori n asociere cu
tratamentul chirurgical, rezultnd o rat crescut de vindecare a cancerelor
localizate. De asemenea, iradierea ctig teren n raport cu chirurgia n stadiile
avansate III i IV.

3. Chimioterapia ctig teren n tratamentul antineoplazic, folosind n

prezent patru grupe de citostatice (ageni alchilani, antimetabolii, alcaloizi din
Vinca i antibiotice). Tratamentul cu citostatice nu are intenia de radicalitate
oncologic, el este o soluie terapeutic adjuvant, asociat tratamentului
chirurgical paleativ din stadiile avansate ale bolii. Este de preferat
polichimioterapia, adic utilizarea unor combinaii de citostatice, deoarece astfel
se pot utiliza doze mai mici care reduc astfel riscul de reacii adverse i
amelioreaz rezultatele terapeutice. Acest tratament se efectuiaz n cure
intermitente sub un control strict medical, deorece pot produce anemie, leucopenie
.a.
4.Hormonoterapia se aplic anumitor forme de neoplasm (mamar,
prostatic), de exemplu n cancerul de sn se produce o inhibiie ovarian prin
administrare de Tamoxifen, ovarectomie bilateral sau sterilizare prin iradiere
ovarian iar n cancerul de prostat se folosete terapia estrogenic i inhibiia
hormonilor androgeni. Hormonoterapia este i ea o metod complementar, fr
intenie de radicalitate.
5. Imunoterapia este o metod paleativ de tratament, adresat cazurilor
avansate, cu metastaze prezente. Imunoterapia activ const n folosirea de
vaccinuri preparate din structuri antigenice provenite din celulele neoplazice.
Imunoterapia pasiv folosete serul antitumoral, interferonul sau extracte de
limfocite sensibilizate. Imunoterapia nespecific se bazeaz pe stimularea
sistemului de imunitate al organismului.

9. Arsurile
Arsurile reprezint leziuni ale pielii i mucoaselor produse de cldur.
Gravitatea unei arsuri depinde de suprafaa corporal ars i de
profunzimea arsurii. Suprafaa ars se exprim n procente din suprafaa
corporal total. Pentru necesiti practice se folosete schema de calcul a lui
Wallace denumit regula cifrei 9 n care fiecare membru superior reprezint 9%
din suprafaa corpului, fiecare membru inferior, faa anterioar i posterioar a
trunchiului reprezint 18% (9x2), iar perineul i organele genitale 1%.
Gradul de profunzime al arsurii se apreciaz n funcie de ct de
afectate sunt componentele structurale ale pielii normale.
9.1.Gradele arsurilor
S-a adoptat mprirea arsurilor n patru grade:
- Arsura de gradul I este consecina distrugerii straturilor superficiale
ale epidermului i se caracterizeaz clinic prin eritem, edem, cldur local i
senzaia de usturime. Nu apar flictene sau necroze. n astfel de arsuri, urmeaz o
vindecare fr sechele.
- Arsura de gradul II prezint distrugeri n toate straturile epidermice
pe poriuni variate ca ntindere pn la membrana bazal. Energia caloric
acioneaz direct asupra plexului capilar subepidermic. n acest caz apar flictene
cu coninut sero-citrin, cu risc mare de infectare. Tratamentul presupune decaparea
flictenei, care tratat i pansat corect se vindec fr sechele.
- Arsura de gradul III se caracterizeaz prin faptul c degajarea
energetic distruge ntreg epidermul i ajunge n grosimea dermului, leznd direct
plexul capilar dermic intermediar. n acest caz apare flictena cu coninut
sangvinolent. Tratamentul presupune ndeprtarea flictenei iar vindecarea se face
cu cicatrice.
-Arsura de gradul IV este cea mai grav deoarece cldura distruge tot
tegumentul i apar escare. Epitelizarea spontan este imposibil, rezult o plag
granuloas, care necesit aport de tegument prin gref cutanat.
Indicile de prognostic (I.P.) al arsurilor se calculeaz prin nmulirea
procentelor de suprafa corporal ars cu gradul de profunzime. Dac:
I.P.< 40 arsura se vindec fr afectarea strii generale a bolnavului;
40<I.P<60 apar fenomene generale determinate de deshidratare,
vindecarea este de 100%;

60<I.P<80 apar complicaii n 50% din cazuri, reprezentate de infecii,

bronhopneomonii, trombembolii;
80<I.P<100 cazurile complicate sunt mai numeroase dect cele
necomplicate, apar chiar i decese;
100<I.P<140 toate cazurile duc la complicaii, numrul de decese crete
semnificativ;
140<I.P<160 numrul de decese este mai mare dect numrul
supravieuitorilor;
160<I.P<200 supravieuirea este rar;
I.P.>200 decesele sunt 100%.
ocul n arsuri se produce n primele trei zile prin pierdere masiv de
lichide, prin sechestrare local la nivelul arsurii a unei mase volemice mari, ct i
prin suprafaa nud pe care o provoac grbind evaporarea. Din aceast cauz este
necesar asigurarea msurilor de reechilibrare volemic i hidroelectrolitic.
9.2. Evoluia pacienilor cu arsuri
Evoluia pacienilor cu arsuri se face n patru etape, astfel:
I perioad - este perioada primelor trei zile cnd are loc ocul, n care se
pierde o mas volemic important. Pacientul are dureri care se trateaz cu
analgetice majore, poate prezenta anemie, insuficien respiratorie, hepatic, renal
i cardiac prin deversri n sistemul circulator a metaboliilor de la nivelul arsurii;
II perioad este perioada primelor trei sptmni, n care insuficiena
renal se menine, apare sindromul hepato-renal, apar tulburri tromboembolice,
apare ocul septic prin infecie la locul arsurii. La sfritul acestei etape, bolnavul
cu arsuri de gradul II i parial de gradul III ar trebui s fie vindecat spontan sau
pregtit pentru grefare;
III perioad este perioada de pn la dou luni cnd apare epitelizarea
spontan, perioad bun pentru realizarea de grefe cutanate prin transplant de
piele. n arsuri grave, cnd nu apare epitelizarea spontan urmeaz:
IV perioad etapa de oc cronic, cnd este depit capacitatea
organismului de a reepiteliza i apar plgi atone cu stare septic cronic i cu
evoluie stagnant, anorexie, anemie, adinamie, hipoprotenemie.

9.3. Complicaiile arsurilor

Complicaiile depind de gravitatea arsurilor i pot fi generale sau
locale:
- complicaiile locale sunt imediat, reprezentate de infeciile locale iar
n timp sunt legate de cicatrici care duc la tulburri funcionale;
- complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv: n
perioada I apare ocul ireversibil, oligo-anuria, edemul pulmonar acut, acidoza,
cuagularea intravenoas diseminat; n perioada a II-a apar complicaii infecioase
ca: septicemia, bronhopmeomonie, infecii urinare, insuficien renal i hepatic,
coagulopatii etc;
9.4. Tratamentul arsurilor
Precocitatea tratamentului este important, dar el nu se poate face
corect dect n spital. Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minim.
Pacientul trebuie scos din mediul respectiv, care a provocat arsura. Arsul va fi
nvelit ntr-un ceraf curat i va fi transportat de urgen la spital. Nu va fi
dezbrcat, nu se va face nici-o aplicaie local terapeutic. I se poate administra un
antalgic minor.
La spital se va face toaleta rapid a tegumentelor sntoase i fanerelor
cu ap, i se va administra Mialgin, se vor administra soluii perfuzabile n cantiti
mari i substituieni volemici intra-venos, apoi va fi transportat n sala de operaie.
n sala de operaie se cateterizeaz o ven periferic, se preleveaz
snge pentru analize i se instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic, se face
anestezie general i oxigenoterapie. Se dezbrac pacientul i se face tualeta plgii
cu bromocet, se ndeprteaz epiteliul devitalizat, se administreaz vaccin
antitetanic (ATPA), heparin, antibioterapie. n caz de arsuri ale cilor respiratorii,
acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie.
Tratamentul local variaz n funcie de profunzimea arsurii: n arsurile
de gradul I se fac pulverizaii cu Bioxiteracor; n arsurile de gradul II i III
(flicten), dup excizia flictenei se face pansament i apoi se trateaz prin
expunere la aer; la arsurile de gradul III (escar) i IV se aplic pansament umed i
bi terapeutice. Dup dou luni se poate face plastie de piele dac este necesar.

9.5. Arsuri chimice

Arsurile chimice acioneaz n special prin deshidratarea pielii sau a
mucoaselor i alterarea proteinelor din tegument. Ele pot fi produse de acizi sau
baze.
Acizii pot fi organici sau anorganici. Acizii organici produc
deshidratarea brutal a tegumentelor cu precipitarea proteinelor, aprnd n zona
de contact o escar neagr cu zon de edem i un halou congestive n jur. Acizii
organici acioneaz mai lent, produc deshidratarea tegumentelor i precipit
proteinele mai lent. Ei produc pe tegument escar de culoare galben-negru i
nconjurat de un halou congestiv. Acizii organici se pot resorbi n sistemul
circulator producnd efecte toxice hepato-renale.
Bazele produc deshidratarea i degradarea proteinelor i saponificarea
grsimilor. Leziunea este foarte periculoas datorit faptului c progreseaz lent
chiar i dup ntreruperea contactului. De aceea necesit splat intens tegumentar
la locul accidentului (nu se spal tegumentele arse cu oxid de calciu pentru a nu se
produce CaOH care degaj caldur intens).
Arsurile cu fosfor i magneziu sunt asemntoare arsurilor termice
pentru c pe lng aciunea chimic, aceste elemente degaj n contact cu
esuturile vii o mare cantitate de cldur. Leziunile sunt deosebit de penetrante,
substanele se absorb n sistemul circulator producnd grave leziuni hepatice i
renale.
9.6. Arsuri electrice
Arsurile electrice produc o distrugere tisular la punctual de intrare a
curentului electric n organism i la punctual de ieire. Gravitatea leziunilor
depinde de: tensiunea curentului, intensitatea curentului, rezistena la punctual de
contact, rezistena la punctual de ieire, durata contactului, traseul curentului n
corp.
Clinic, distrugerea tisular este maxim n cele dou puncte unde apare
o zon neagr retractil, nconjurat de tegumente ce evoluiaz spre o escar ce
crete n dimensiune datorit trombozei vasculare produs de curent. Pot aprea
leziuni la distan de cele dou puncte, dac sunt prinse vase de snge importante apar gangrene. Pot aprea i o serie de tulburri generale dominate de stopul
respirator

Tratamentul const n: antibioterapie, excizia zonei arse, amputaia

membrului datorat absenei vascularizrii, pentru c, curentul electric coaguleaz
sngele.

10. Degerturile
Degerturile sunt leziuni tisulare produse de aciunea frigului.
Etiologie. Degerturile se produc pe prile descoperite al corpului
(nas, obraji, urechi) sau la extremitile minilor i piciorelor. Dup condiiile de
apariie se pot intlni dou situaii:
a) frigul puternic nsoit de vnt produce degerturi pe prile
descoperite;
b) frigul umed, chiar mai puin intens, provoac degerturi la picioare.
Aciunea frigului este facilitat de factori favorizani (deficiene
organice, denutriie, oboseala, hipoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool)
i de condiii adjuvante (tulburri circulatorii prin imobilizare prelungit,
nclminte strmt etc.). Degerturile se ntlnesc frecvent la soldai, alpiniti,
naufragiai, prizonieri de rzboi.
10.1. Clasificarea i fiziopatologia degerturilor
Degerturile se clasific n patru grade:
gradul I eritem i edem localizat;
gradul II edem, eritem i apariia flictenelor, nu se produc
necroze profunde;
gradul III edem, cianoz tegumentar, gangrena poate aprea
dup cteva zile;
gradul IV cianoz intens, edem, flicten, gangrena apare n
cteva ore dup accident.
Fiziopatologic, transformrile se produc n dou etape:
Etapa I are loc vasoconstricia datorat frigului, esuturile se
ischemiaz;
Etapa II dup expunerea la frig, prin trecerea la cldur, se produc
vasodilataii care determin apariia de leziuni la nivelul
endoteliului vascular i care angreneaz apariia trombilor, vasele
de snge se trombozeaz ceea ce conduce la gangren.

10.2. Forme clinice i tratament

Formele clinice:
- Degerturi uoare, care apar frecvent la mini i la picioare, i care
constau din leziuni rotund-ovalare cu piele palid, apoi roie-violacee,
cu edem, dureri, pacientul are senzaia de furnictur, apar zone de
anestezie cutanat sau hiperestezie. Dup 2-3 zile de la instalarea
edemului, se formeaz flictene cu coninut sero-hemoragic, cauzate de
tromboze vasculare limitate care se repermeabilizeaz cu timpul.
- Degerturi grave, care apar adesea la membrele inferioare, cu dureri
violente ce mpiedic mersul, cu tegumente palide avnd paloare de
filde, insensibilitate la durere, foarte reci, cu degete cianotice,
numeroase flictene i ulceraii, cu zone de anestezie sau hiperestezie,
cu tulburri de sudoraie (apar complicaii septice). Dup deschiderea
flictenelor se formeaz un placard (escar neagr) sau n cazurile grave
cu leziuni profunde apare gangrene. De multe ori apar i complicaii
ca: atrofii musculare, retracii tendinoase cu anchiloze vicioase a
membrului inferior, suprimarea secreiei sudorale, cderea prului de
pe membrul degerat, deformarea unghiei, gangrene. Infecia secundar,
uneori cu anaerobi, poate genera la rndul ei septicemii sau
septicopioemii. Gangrena evolueaz foarte rar spre vindecare iar
ulceraiile care apar dup escare se vindec foarte lent.
Tratamentul este profilactic i curativ:
- Tratamentul profilactic const n msuri de protecie a persoanelor
expuse timp ndelungat la frig i umezeal: mbrcminte i nclminte adecvat,
alimentaie corespunztoare, vitaminizare etc.
- Tratamentul curativ este general i local. Local, se interzic masajul i
frecia pe zonele afectate, renclzirea zonei degerate se face treptat ntr-o baie cu
ap nclzit pn la 400C, timp de 20-30 minute; dac este cazul se aplic
pansamente cu antiseptice, deschiderea i debridarea coleciilor purulente i
necrotice. Tratamentul general impune: tratarea ocului, anticuagulante,
antispastice, antibioterapie, profilaxie antitetanic. Amputaiile se practic mai
trziu (dup 2-3 luni), cnd demarcaia este definitiv.

11. Traumatisme
11.1. Traumatisme cranio-cerebrale acute
11.1.1. Clasificare
Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra
extremitii cefalice cu interesare, att a coninutului (creier, nervi, dura mater) ct
i a conintorului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cnd trec de dura
mater. Gravitatea lor depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor cerebrale.
1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriaii, plgi,
hematoame ale scalpului.
Plgile scalpului pot fi: contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau
multiple i pot interesa parial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb
spontan n 10--14 zile sau se evacuiaz prin puncie sau incizie.
2. Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau
complexe:
Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractur
penetrant) sau chiar i creierul (plgi cranio-cerebrale).
Tratamentul lor const n ndeprtarea fragmentelor osoase desprinse,
ndeprtarea esutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater i a scalpului.
Diagnosticul paraclinic se stabilete pe baza radiografiei bazei
craniului i a tomografiei computerizat.
Tratamentul lor mai include i profilaxia infeciei prin antibioterapie,
vaccin antitetanic i amendarea fistulei LCR prin puncii lombare evacuatorii.
3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care
trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).
4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi:
a) Primare, cnd sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor
depinznd de sediul traumatismului i de dimensiunile leziunii:
- comoia cerebral, care const n pierderea reversibil a
contiinei;
- contuzia cerebral, care poate fi neles ca o echimoz a
creierului cu localizare i ntindere variabil;
- dilacerarea cerebral, cnd esuturile cerebrale sunt zdrobite,
are loc pierderea ireversibil a contiinei.
Diagnosticul se stabilete prin tomografie computerizat i RMN

Tratamentul chirurgical n general nu este necesar, n cazul

hematoamelor intracraniene este ns necesar evacuarea hematomului.
b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin ocul determinat
de micarea creierului n interiorul cutiei craniene. Pot aprea sub toate
formele: comoie, contuzie, dilacerare.
11.1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice
Hematoamele intracraniene pot fi:
1. Hematom extradural, care se formeaz ntre dura-mater i cutia
cranian. El se produce prin ruperea unei artere meningiene i d tulburri
neurologice prin mrire n dimensiune i comprimare a creierului. Diagnosticul se
stabilete prin arteriografia carotidian, radiografie cranian i tomografie
computerizat. Tratamentul const n evacuarea hematomului.
2. Hematom subdural, care se formeaz ntre dura-mater i creier, cu
tendin rapid de cretere i cu efecte majore. El reprezint o urgen chirurgical
pentru c poate duce la moarte prin compresie cerebral.
3. Hematom intracerebral, care se localizeaz n interiorul creierului
prin ruperea unui vas arterial ce irig creierul. El produce hematom intracranian
prin creterea n volum. n hematoamele mici tratamentul este conservator, n
hematoamele mari, compresive este obligatorie intervenia chirurgical pentru
evacuare.
4 Meningita seroas, localizat bilateral fronto-temporal, const n
tulburri de circulaie a LCR n ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR
n spaiul subdural. Diagnosticul se stabilete prin arteriografie carotidian i
tomografie computerizat. Tratamentul este conservator n formele fr
hipertensiune intracranian sau chirurgical, cnd sunt semne de hipertensiune.
5.Tromboza carotidian posttraumatic, este una din cauzele de
agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia sever secundar.
6. Fistula carotido-cavernoas, apare uneori dup un traumatism
cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian n segmental intracavernos.

11.2. Traumatisme toracice

11.2.1. Clasificarea traumatismelot toracice
Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a
viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar
s fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice
i tulburrile fiziopatologice. De aceea n traumatismele toracice sunt trei
clasificri:
I. Clasificarea anatomic:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fr perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace
sau pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav);
- cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n
funcie de integritatea tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice nchise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin
arm alb sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi:
- nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n
cavitatea pleural;
- penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant
ptrunde n cavitatea pleural i care pot fi:
Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase
mari);
Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n:
- Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau
ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardiocirculatorie, insuficien respiratorie).

11.2.2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii,
astfel:
a)- Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul
hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a
frecvenei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a
coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar
mobilizarea se va face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebromedular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i
se evaluiaz micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter
venos central pentru a msura presiunea venoas central (PVC), se instituie
tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul
sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza
pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost
agentul vulnerabil; se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste
examine urmrind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace.
11.2.3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice:
1) Obstrucia cilor respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de
aer i este tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o
compres se cur cavitatea bucal i orofaringian;
- dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal;
-dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic
cricotiroidotomia, care este o manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau
traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n

cavitatea pleural. Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea
pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (n special a venelor cave), scderea
ntoarcerii venoase i a debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare
hipersonoritate n partea cu pneumotorax, absena murmurului vesicular,
hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul const n:
- introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus
ntr-un flacon cu ap, pn nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou
coaste n cel puin dou locuri diferite.
Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca
rezultat hipoventilaia alveolar, urmat de hipoxie i hipercapnie.
Tratamentul const n:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu
fixatoare externe sau osteosintez prin tije sau broe subiri;
- intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea
pleural.
Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic
(hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii reci); insuficien respiratorie;
matitate pulmonar la percuie; absena murmurului vesicular; opacifiere a
hemitoracelui la radiografie.
Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului,
prin incizie costal sau pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este necesar
hemostaza chirurgical prin toracotomie.
5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment
sau lob pulmonar de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai
umple cu aer, rmnnd o zon inert.
Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i
radiologic prin zon de matitate.
Tratamentul const n:
- gimnastic medical cu micri ample;
- intubaie orotraheal

- ventilaie cu presiune uor crescut.

6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea
arborelui traheo-bronic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i
toracic (bule de gaz ptrund n esutul celular subcutanat).
Tratamentul const n:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu
scop de oprire a fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice.
7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic:
a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece
diafragma particip la respiraie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea
abdominal n cavitatea toracic; matitate la percuie; zgomote hidroaerice n
torace; diminuarea murmurului vesicular.
b) n rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric;
laparotomie; pleurotomie minim; sutura chirurgical a diafragmei.
11.3. Traumatisme abdominale
11.3.1. Definiie i clasificare
Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor
abdominale sau ale pereilor abdominali produse de ageni traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi:
a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact;
b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi:
- nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal;
- penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea
peritoneal. Acestea pot fi:
fr leziuni viscerale;
cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe
parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau
organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.
Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor
de foc. Plgile produse de arme albe se caracterizeaz prin
seciuni relative regulate ale esuturilor, apar de regul n urma

unor lovituri din fa, sunt plasate pe partea stng a corpului i

sunt frecvent situate n partea superioar a abdomenului. Plgile
produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse
sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite.
11.3.2. Examinarea traumatizatului abdominal
Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are
urmtoarele etape:
- investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA);
- se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de
producere a accidentului i a agentului traumatic;
- se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu
bombri, tumefacie, contractur muscular;
- ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena
peristaltismului intestinal;
- tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri.
Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii
importante examinarea efectuat. Ea const n:
- recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului,
HLG pentru detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na +, K+,
Cl-);
- radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a
absenei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru
stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;
- radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord
costal stng (ruptur de splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat);
- puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se
vedea culoarea lichidului extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei
sngelui n abdomen;
- ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau
hepatice, leziuni renale sau pancreatice;
- se completeaz cu investigaii CT;
- arteriografie selectiv;
- urografie.

11.3.3. Sindroame clinice

La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar
manifestri clinice prin:
sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau
retroperitoneal) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare,
transpiraii reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n leziunile
sngernde;
sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un
organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a deversat
coninutul n aceasta. Clinic se manifest prin aprare i contracie
muscular, durere intens;
sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de
hemoragie intern cu cele de peritonit;
sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor
segmente ale corpului ce poteneaz i amplific simptomatologia
abdominal.
Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale
cu manifestri clinice trzii. Acestea sunt:
Hemoragie intern n doi timpi:
se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;
se rupe hematomul provocnd hemoragie intern.
Peritonit n doi timpi:
- necroz peritoneal;
- deversarea lichidului.
Ruperea sau dezinseria mezenteriului, care conduce la necroz,
perforare i peritonit n doi timpi;
Ocluzie intestinal n doi timpi, care const n ruperea
mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstiiale, trangulare,
ocluzie intestinal prin eventraia posttraumatic sau herniere
intern;
Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sngerare mic,
supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr,
durere);

Pancreatita acut posttraumatic, cnd pancreasul este zdrobit,

pacientul are durere foarte mare n bar, grea, vrsturi, aprare
muscular, creterea amilazelor din snge i urin.
11.3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale

Tratamentul traumatismelor abdominale const n:

reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i snge;
reechilibrare hidroelectrolitic;
oprirea hemoragiei chirurgical n urgen;
se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice:
calmarea durerii;
profilaxie antitetanic;
n cazul indicaiilor operatorii, tratamentul chirurgical const din
incizie xifoombilical mare pentru explorare, recoltare de lichid
intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiv, lavaj
abundent a cavitii peritoneale cu lsarea tuburilor de dren.
11.4. Politraumatismele

Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n urma unor

accidente de natur mecanic, termic sau electric i caracterizate prin leziuni
multiple ce afecteaz organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puin dou)
ale organismului.
Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul
traumatismelor. Dup statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz
de deces (dup bolile cardio-vasculare i cancere). n timp de pace, cele mai
frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele
de munc, accidentele sportive i cataclismele.
Politraumatizaii se pot clasifica n:
1) Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de
stop cardio-respirator;
2) Politraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 12 ore pentru investigaii;
3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea
diagnosticului.

Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor:

I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn
la unitatea spitaliceasc, va consta din:
- evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii);
-controlul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale
voletului costal i evacuarea unui pneumotorax;
- resuscitarea cardiac n stop cardiac;
- abord venos periferic sau central;
- hemostaz temporar cu garou sau cordon;
- transportul ct mai rapid la spital.
II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital:
- reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic;
- completarea hemostazei;
- examen clinic i paraclinic complet;
- montarea unei linii venoase sigure;
- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin,
amilaz, glicemie, ionogram, grupa sangvin i Rh);
- radiografii multiple n funcie de zona traumatismului;
- ecografii sau CT;
- puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor
abdominale;
- vaccin ATPA.
Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului,
astfel:
a) intervenia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea
pacientului din starea de oc hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte
intervenii;
b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investigaiile
paraclinice, se va efectua intervenia chirurgical cu caracter complet care rezolv
diagnosticarea complet a cauzei i a leziunilor care au rezultat.

12. ocul
12.1. Tipuri de oc, tabloul clinic
ocul este un sindrom fiziopatologic sever caracterizat prin scderea
fluxului tisular de snge oxigenat sub nivelul critic desfurrii normale a
proceselor metabolice celulare.
Greeala cea mai mare i frecvent n terapia ocului este
nenelegerea evoluiei sale fizice, stadiale, de oc compensat (nemanifestat clinic)
i oc decompensat; nerecunoaterea agresiunilor i leziunilor capabile s duc la
decompensare, ateptarea pasiv, lipsa de msuri terapeutice precoce i eficace n
faza compensat nemanifestat clinic, ntrzierea condamnabil pn la
prbuirea tensiunii arteriale (colaps) i a metabolismului tisular, aprute mai
devreme sau mai trziu n funcie de reactivitatea accidentatului i gradul
leziunilor. Tratamentul ocului trebuie nceput la locul accidentului, se continu n
timpul transportului i la primirea n unitatea sanitar. Puncia unei vene,
recoltarea sngelui pentru grup sangvin, montarea unei perfuzii macromoleculare,
oxigenarea i sedarea accidentatului trebuie instituite naintea apariiei
simptomatologiei clasice a ocului.
Strile de oc pot fi declanate de cele mai variate cauze: traumatisme
de toate tipurile (mecanice, fizice, chimice, termice, radiante .a.), hemoragii,
deshidratri, inflamaii, intoxicaii, infecii severe, denutriie grav, cauze
psihogene.
Variantele etiopatogenice principale ale ocului:
- ocul hipovolemic se caracterizeaz prin scderea volumului sangvin,
scderea presiunii sangvine, scderea debitului cardiac, scderea consumului de
O2, creterea frecvenei cardiace i a rezistenei vasculare periferice. El apare n
urma unei: hemoragii, a unui traumatism, o arsur, ocluzie intestinal,
deshidratare.
- ocul cardiogen se caracterizeaz prin hipoperfuzie tisular generat
de scderea debitului cardiac printr-o afeciune a cordului, ca de exemplu: infarctul
miocardic, ruptura septului interventricular, anevrism ventricular, cardiopatie,
miocardit, tumori cardiace.
- ocul septic se caracterizeaz printr-o suferin tisular hipoxic
cauzat de prezena n snge a germenilor patogeni (Gram-pozitivi, Gram-negativi,
richei sau virui) care produc o stare septic cu temperatur peste 38 0C sau sub
360C

- ocul anafilactic este o reacie acut a organismului la o substan

strin la care bolnavul este anterior sensibilizat (injectarea de medicamente,
administrarea unor produse de snge sau de plasm, nepturi de insecte,
injectarea de substane de contrast).
Elementul comun tuturor variantelor este suferina de oxigen la nivel
celular datorat urmtoarelor cauze: hipoxie stagnant, perfuzie tisular
inadecvat, flux sangvin inadecvat, volum sangvin insuficient, cantitate
insuficient de hemoglobin, suferin metabolic celular.
Tabloul clinic este diferit n funcie de tipul ocului, astfel:
- la ocul hipovolemic: hipotensiunea arterial conduce la tahicardie,
polipnee, extremiti reci, cianotice, absena pulsului capilar, oligurie; presiunea
venoas central este sczut; insuficien renal acut; alterarea strii de
contien (anxietate, agitaie, apatie sau somnolen);
- la ocul cardiogen: hipotensiune arterial, tahicardie, extremiti reci,
puls capilar absent, tegumente cianotice, marmorate, presiunea venoas central
crescut, oligurie, agitaie sau letargie;
- la ocul septic se disting dou faze:
a) n faza hiperdinamic: debitul cardiac este normal; tegumentele
calde i colorate, gradientul de temperatur este normal; bolnavul este ns
tahicardic, polipneic, TA are tendina de scdere i senzoriul este alterat;
b) n faza hipodinamic, tabloul devine asemntor cu cel de la
ocul hipo-volemic: hipotensiune marcat, tahicardie, extremiti reci, cianotice,
absena pulsului capilar, oligo-anurie, confuzie .a.
- la ocul anafilactic: senzaie de slbiciune, prurit, rigiditate toracic,
tuse, crampe abdominale, dup 10-30 minute de la expunerea la alergen apare
hipotensiune brutal, tahicardie, urmat uneori de oprirea cordului, dispnee
expiratorie, vrsturi sau diaree i o reacie cutanat i mucos generalizat.
12.2. Tratamentul ocului
Tratamentul ocului hipovolemic const n:
- refacerea agresiv a volumului circulant;
- realizarea hemostazei;
- ventilaie i oxigenoterapie (IOT);
- resuscitare circulatorie (perfuzie i resuscitare cardiac);

- terapie cu lichide: cristaloizi (soluii saline hipertone) i coloizi

(snge, plasm proaspt, Dextran, Haemacel);
- monitorizarea urmtorilor parametri: TA, PVC, diureza, respiraia,
puls, temperatura;
- medicaie inotropic: pentru perioada de transport, n absena
soluiilor perfuzabile se poate utiliza un vasoconstricor
(Noradrenalin), cardiotonic (Digoxin, catecolaminice), Adrenalina
sau Dopamina;
- corectarea dezechilibrelor electrolitice i acido-bazice (soluii alcaline
de NaHCO3);
- tratamentul insuficienei de organ, astfel: instalarea insuficienei
renale acute impune tratament cu diuretice (furosemid sau manitol).
Tratamentul ocului cardiogen are ca obiectiv refacerea debitului
cardiac i a presiunii de perfuzie pentru ameliorarea oxigenrii
miocardului, prin:
- terapia cu lichide (soluii coloide sau snge);
- tratament medicamentos prin administrare de inotropice
(adrenalina,
nor-adrenalina,
dopamina,
izoprenalina)
i
vasodilatatoare (nitroglicerina, captoprilul, salbutamolul);
- monitorizare prin: ECG, TA, AV, PVC;
- administrarea de oxigen, corectarea acidozei metabolice cu soluii
alcaline, corectarea dezechilibrelor ionice prin restabilirea
potasiului;
- tratament etiologic, de ex. n cazul infarctului miocardic se poate
aplica revascularizarea miocardului prin terapia trombolitic,
angioplastie sau by-pass coronarian;
- asistarea mecanic a circulaiei, se realizeaz cu balonul intraaortic de contrapulsaie (introdus prin artera femural).
Tratamentul ocului septic urmrete asigurarea suportului
hemodinamic i metabolic, combaterea suferinelor de organ i
eradicarea focarului septic prin:
- suport hemodinamic. Pentru creterea aportului de oxigen se
impune: creterea debitului cardiac prin administrare de lichid i
medicaie inotropic, creterea coninutului n oxigen al sngelui
arterial;
- terapie volemic cu lichide oncotic active i administrarea de
coloizi;

monitorizare: PVC, TA, AV, ECG;

medicaie inotropic i vasoconstrictoare: se recomand la nceput
Dopamin urmat de Dobutamin (adrenalin sau noradrenalin);
- oxigenoterapie (pe masc facial) i ventilaie mecanic;
- corectarea tulburrilor metabolice: acidoza lactic impune
corectarea cu soluii alcaline, hiperglicemia necesit tamponare cu
soluii glucozate;
- suportul nutritiv. ocul septic dezvolt o stare hipercatabolic care
impune asigurarea unui aport caloric ridicat (se prefer alimentaia
pe sond);
- tratamentul etiologic are ca obiectiv combaterea infeciei cu
antibiotice i eradicarea focarelor septice. Antibioticul va fi ales pe
baza examenului bacteriologic i a antibiogramei.
Tratamentul ocului anafilactic const n:
- administrarea de adrenalin i de oxigen;
- administrarea de coloizi (plasm) n cantiti mari i n ritm rapid;
- resuscitarea cardio-respiratorie;
- administrare de oxigen prin masc facial iar n prezena edemului
laringian se impune intubaia endotraheal;
- tratamentul insuficienelor de organ (bronhospasm, obstrucie
laringian) necesit intubaia traheii sau dezobstrucia cu
adrenalin, aminofilin i corticoizi;
- tratamentul etiologic const n eliminarea cauzei i administrarea
de antihistaminice.