Sunteți pe pagina 1din 2

Anexa nr.

CERERE DE NREGISTRARE/MODIFICARE A
DOMICILIULUI

050

FISCAL AL CONTRIBUABILULUI

Nr de operator de date
cu caracter personal
759

I. FELUL CERERII
1. CERERE DE NREGISTRARE
2. CERERE DE MODIFICARE

II. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI


1. Nume, prenume/ Denumire
2. Cod de identificare fiscal
3. Domiciliul/Sediul social/Locul de desfurare efectiv a activitii principale
Jude

Localitate

Sector

Strada
Et.

Nr.
Ap.

Cod potal

Bloc

Sc.

Detalii adres
ara

Telefon

Fax

E-mail

4. Codul CAEN al obiectului principal de activitate

III. DOMICILIUL FISCAL ACTUAL AL CONTRIBUABILULUI*


Jude

Localitate

Strada
Et.

Sector
Nr.

Ap.

Cod potal

Bloc

Sc.

Detalii adres
elefon

Fax

E-mail

IV. ADRESA UNDE URMEAZ A SE STABILI NOUL DOMICILIU FISCAL AL CONTRIBUABILULUI


Jude

Localitate

Strada
Et.

Sector
Nr.

Ap.

Cod potal
Fax

Bloc

Detalii adres
Telefon
E-mail

V. REPREZENTARE PRIN:
mputernicit
Nr. act mputernicire

Reprezentant legal

Reprezentant fiscal
Data

Date de identificare
DENUMIRE/NUME, PRENUME

* ) Se completeaz n cazul n care domiciliul fiscal actual difer de domiciliu/sediu social.

Sc.

DOMICILIUL FISCAL
Jude

Localitate

Sector

Strada
Et.

Nr.
Ap.

Cod potal

Fax

Bloc

Sc.

Telefon
E-mail

COD DE IDENTIFICARE FISCAL

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt
corecte i complete
Numele persoanei care face declaraia
Funcia
Semntura
Data

Se completeaz de personalul organului fiscal


Denumire organ fiscal
Numr nregistrare
Numele i prenumele persoanei care a verificat
Numr legitimaie

Cod 14.13.04.16

Dat nregistrare